L’anziano un utente che cambia: L’anziano un utente che cambia: nuovo approccio terapeutico/assistenziale nuovo approccio terapeutico/assistenziale

per casi ad alta complessità sanitariaper casi ad alta complessità sanitariain in residenzialitàresidenzialità e/o a domicilio.e/o a domicilio.

La gestione del paziente anziano: La gestione del paziente anziano: presentazione di un caso clinicopresentazione di un caso clinico

Savona, 2 - 12 ottobre 2006

Maurizio BarberoMaurizio Barbero

Unire l’impegno quotidiano Unire l’impegno quotidiano degli operatori sanitari degli operatori sanitari

per per miglioraremigliorare l’assistenza al paziente l’assistenza al paziente e per e per finalizzarefinalizzare ad un unico scopo le cure ad un unico scopo le cure

offerte, è diventato ormai uno degli indici di offerte, è diventato ormai uno degli indici di qualità più marcati, in cui le risorse umane qualità più marcati, in cui le risorse umane

agiscono e si impegnano in un medesimo agiscono e si impegnano in un medesimo progetto che, in questo contesto, progetto che, in questo contesto,

è il recupero del paziente anziano.è il recupero del paziente anziano.

E’ di fondamentale importanza, E’ di fondamentale importanza, per il raggiungimento di questi obiettivi per il raggiungimento di questi obiettivi

terapeutici, una modalità comune di lavoro terapeutici, una modalità comune di lavoro tra figure professionali in cui il medico, tra figure professionali in cui il medico,

l’infermiere, il terapista della riabilitazione l’infermiere, il terapista della riabilitazione e l’OSS rappresentano certamente e l’OSS rappresentano certamente

gli strumenti operativi.gli strumenti operativi.

Il nursing, Il nursing, soprattutto in campo soprattutto in campo geriatricogeriatrico, ,

ha compiuto negli ultimi anni ha compiuto negli ultimi anni enormi passi in avanti verso enormi passi in avanti verso

un miglioramento della qualità di vita un miglioramento della qualità di vita della persona anziana. della persona anziana.

Bisogna ancora ricordare sempre Bisogna ancora ricordare sempre che il paziente che arriva in una RSA che il paziente che arriva in una RSA

è un individuo che ha subito un trauma è un individuo che ha subito un trauma che ha alterato il suo bisogno di sicurezza: che ha alterato il suo bisogno di sicurezza:

egli si sente “egli si sente “defraudatodefraudato” della libertà, ” della libertà, ha paura di soffrire, di non riacquistare il ha paura di soffrire, di non riacquistare il suo stato di salute precedente, ha paura di suo stato di salute precedente, ha paura di restare invalido per sempre e/o di morire.restare invalido per sempre e/o di morire.

Il nursing Il nursing deve puntare al successo dell’opera deve puntare al successo dell’opera

prestata facendo perno prestata facendo perno sulla partecipazione attiva del paziente sulla partecipazione attiva del paziente

in tutte le fasi per ottenere in tutte le fasi per ottenere il massimo recupero funzionale..il massimo recupero funzionale..

13 marzo 200_13 marzo 200_

A.M. maschio, 59 anniA.M. maschio, 59 anniLa moglie lo rinviene a terra accanto al La moglie lo rinviene a terra accanto al letto privo di coscienza.letto privo di coscienza.Trasportato in PS si evidenzia Trasportato in PS si evidenzia emiparesiemiparesi dxdxRicoverato in reparto medicoRicoverato in reparto medico

AnamnesiAnamnesiI dati I dati anamnesticianamnestici sono raccolti dalla mogliesono raccolti dalla moglie

Buon Buon bevitore di vinobevitore di vino, portatore di , portatore di epatopatiaepatopatiacronica cronica etanolicaetanolicaDa molti anni Da molti anni artrite artrite psoriasicapsoriasica e gottosae gottosaIpertensioneIpertensione arteriosa con cardiopatia arteriosa con cardiopatia ipertensivaipertensivaNel 2001 ricovero per Nel 2001 ricovero per SincopeSincope. Riscontro . Riscontro ECGraficoECGrafico di BAV II°di BAV II°--III° e posizionamento di III° e posizionamento di PM definitivoPM definitivo. Riscontro . Riscontro EcograficoEcografico di di dilatazione ventricolo dilatazione ventricolo sxsx con con ipocinesiaipocinesia parietaleparietalee e insufficienza insufficienza mitroaorticamitroaortica..

Nel maggio 2002 Nel maggio 2002 IdropneumotoraceIdropneumotorace dxdxNel luglio 2002 Nel luglio 2002 Gastroenterite acutaGastroenterite acuta, , insufficienza renale acuta insufficienza renale acuta prerenaleprerenale in in IRC IRC di grado lieve.di grado lieve.Nel dicembre 2002 Nel dicembre 2002 EPAEPANel febbraio 2003 Nel febbraio 2003 EPAEPA e e Herpes Herpes zoosterzoosterpubico e pubico e penienopenieno

13 marzo13 marzo –– P.S.P.S. -- Consulenza neurologicaConsulenza neurologica: : Paziente vigile. Afasia espressiva ed Paziente vigile. Afasia espressiva ed emiparesiemiparesi destra destra fbcfbc più accentuata all’arto più accentuata all’arto inferiore…inferiore…...Domani.Domani ripete Tac cranio. Da ripete Tac cranio. Da rivedere nel pomeriggio. Non disponibili rivedere nel pomeriggio. Non disponibili posti letto in Neurologia. Il paziente deve posti letto in Neurologia. Il paziente deve essere sottoposto al più presto ad essere sottoposto al più presto ad ecodopplerecodoppler TSA.TSA.

13 marzo13 marzo –– P.S.P.S. -- TC cerebrale senza MDCTC cerebrale senza MDC: L’esame : L’esame TC eseguito in condizioni di urgenza è alterato per TC eseguito in condizioni di urgenza è alterato per artefatti da artefatti da movimento…movimento….per quanto apprezzabile .per quanto apprezzabile non alterazioni non alterazioni tomodensitometrichetomodensitometriche riferibili a riferibili a sanguinamentosanguinamento parenchimaleparenchimale o o periencefalico…periencefalico… non non linee di fratture della teca cranica.linee di fratture della teca cranica.

15 marzo15 marzo –– MedMed.. -- TC cerebrale senza MDCTC cerebrale senza MDC: Al : Al controllo attuale si apprezza vasta disomogenea area controllo attuale si apprezza vasta disomogenea area ischemicaischemica temporotemporo--parietoparieto--frontalefrontale sinistra sinistra caratterizzata … da minima componente emorragica; caratterizzata … da minima componente emorragica; la lesione determina netto effetto massa sulle strutture la lesione determina netto effetto massa sulle strutture della linea mediana che appaiono deviate della linea mediana che appaiono deviate controlateralmentecontrolateralmente..

17 marzo17 marzo –– MedMed.. -- EcodopplerEcodoppler TSATSA: Assi : Assi carotideicarotidei pervi…ateromasiapervi…ateromasia diffusa con diffusa con placche lungo le carotidi placche lungo le carotidi comuni…incomuni…inparticolare a particolare a dxdx si rileva placca … a si rileva placca … a manicotto che determina stenosi lieve … di manicotto che determina stenosi lieve … di scarso rilievo scarso rilievo emodinamicoemodinamico ……

17 marzo17 marzo -- MedMed.. -- Consulenza NeurologicaConsulenza Neurologica: : paziente vigile, afasia mista paziente vigile, afasia mista (prevalentemente espressiva). Emiplegia (prevalentemente espressiva). Emiplegia flaccida flaccida fbcfbc dxdx. . BabinskiBabinski a a dxdx. Presa visione . Presa visione del risultato TC di controllo (lesione del risultato TC di controllo (lesione ischemicaischemica emisferica emisferica sxsx, parzialmente , parzialmente infarcita) si consiglia … valutazione infarcita) si consiglia … valutazione logopedicalogopedica e e fisiatricafisiatrica per programma per programma trattamento riabilitativo. Eventuale trattamento riabilitativo. Eventuale rivalutazione a distanza.rivalutazione a distanza.

24 marzo24 marzo -- MedMed.. -- Esame Esame neuropsicologiconeuropsicologico: L’esame : L’esame è stato svolto per quanto possibile presso il letto del è stato svolto per quanto possibile presso il letto del paziente ed ha evidenziato: paziente ed ha evidenziato: Eloquio gravemente ridotto e caratterizzato da Eloquio gravemente ridotto e caratterizzato da stereotipie iterative e rare espressioni di tipo stereotipie iterative e rare espressioni di tipo automatico.automatico.Ripetizione gravemente compromessaRipetizione gravemente compromessaComprensione limitata a brevi ordini sempliciComprensione limitata a brevi ordini sempliciMarcata aprassia Marcata aprassia ideomotoriaideomotoriaAprassia Aprassia buccobucco--linguolinguo--faccialefacciale

Si mette il paziente in Si mette il paziente in tarttamentotarttamento logopedicologopedico..

26 marzo26 marzo –– MedMed.. -- Consulenza Consulenza FisiatricaFisiatrica: : paziente vigile con afasia globale, emiplegia paziente vigile con afasia globale, emiplegia dxdx flaccida. Sensibilità mal valutabile. flaccida. Sensibilità mal valutabile. Insufficiente il controllo Insufficiente il controllo posturaleposturale del del tronco. Programma: rieducazione tronco. Programma: rieducazione neuromotorianeuromotoria emilatoemilato dxdx al letto e al letto e facilitazione al recupero della posizione facilitazione al recupero della posizione seduta. Rivalutazione seduta. Rivalutazione prognosticaprognosticariabilitativa fra 10 gg.riabilitativa fra 10 gg.

Durante la degenzaDurante la degenza::PolmonitePolmonite nosocomiale nosocomiale dxdxRecidiva di Recidiva di Herpes Herpes ZoosterZooster pubico e pubico e penienopenienoGastroenterite Gastroenterite acutaacutaIRAIRA da disidratazioneda disidratazioneAnemizzazioneAnemizzazione normocromicanormocromica normocitanormocita di di NDD trattata con NDD trattata con emotrasfusioniemotrasfusioniRitenzione acuta d’urinaRitenzione acuta d’urina da stenosi uretrale da stenosi uretrale e catetere a permanenzae catetere a permanenza

12 maggio12 maggio –– MedMed.. -- Consulenza Consulenza FisiatricaFisiatrica: : paziente vigile, afasico, in scadenti paziente vigile, afasico, in scadenti condizioni generali. All’E.O. nessun condizioni generali. All’E.O. nessun movimento volontario movimento volontario segmentariosegmentario su su comando verbale né su imitazione. Ciò a 60 comando verbale né su imitazione. Ciò a 60 giorni dall’ictus … Pertanto non si giorni dall’ictus … Pertanto non si autorizza il trasferimento al reparto di autorizza il trasferimento al reparto di riabilitazione intensiva e si consiglia riabilitazione intensiva e si consiglia ricovero in RSA …..ricovero in RSA …..

6 maggio 20066 maggio 2006 –– DimessoDimesso

6 maggio 20066 maggio 2006 –– Ricovero in reparto medicoRicovero in reparto medico

20 maggio 200620 maggio 2006 –– Dimesso e trasferito c/o Dimesso e trasferito c/o RSA RSA VarazzeVarazze

20 maggio 200620 maggio 2006 –– Ricovero in RSARicovero in RSAAll’ingresso paziente afasico. Emiplegia All’ingresso paziente afasico. Emiplegia sxsx con con ipertonoipertono. Il paziente riesce a ruotare verso . Il paziente riesce a ruotare verso dxdx, , non riesce a raggiungere la posizione seduta, non riesce a raggiungere la posizione seduta, ma riesce a mantenerla per brevi periodima riesce a mantenerla per brevi periodi

Predisposizione di progetto:Predisposizione di progetto:A breve termine A breve termine

Stabilizzazione del quadro clinico Stabilizzazione del quadro clinico Passaggio letto carrozzina assistitoPassaggio letto carrozzina assistito

A medio termineA medio termineDeambulazione con tripode e assistenzaDeambulazione con tripode e assistenzaRientro a domicilio Rientro a domicilio

Gestione clinica e terapeuticaGestione clinica e terapeuticaNursing assistenziale Nursing assistenziale Trattamento di riabilitazione motoria: Trattamento di riabilitazione motoria: 3737seduteseduteTrattamento di riabilitazione Trattamento di riabilitazione logopedicalogopedica: : 12 12 sedutesedute

TMBTMB21 maggio21 maggio31 luglio31 luglio

TinettiTinetti21 maggio21 maggio31 luglio31 luglio

03 Giugno03 Giugno -- Esame Esame neuropsicologiconeuropsicologico: paziente : paziente con discreta iniziativa comunicativa. Presenti con discreta iniziativa comunicativa. Presenti espressioni in contesto di situazione (forme di espressioni in contesto di situazione (forme di saluto, intercalari..). Presenti espressioni saluto, intercalari..). Presenti espressioni automatiche su richiesta (numeri). Discreto automatiche su richiesta (numeri). Discreto utilizzo corneale mimicoutilizzo corneale mimico--gestuale. Linguaggio gestuale. Linguaggio spontaneo caratterizzato da stereotipie spontaneo caratterizzato da stereotipie iterative. Denominazione possibile con iterative. Denominazione possibile con facilitazioni. Presenti perseverazioni verbali e facilitazioni. Presenti perseverazioni verbali e parafasie parafasie fonemichefonemiche. Migliore la ripetizione. . Migliore la ripetizione. Discreta comprensione per ordini semplici. Discreta comprensione per ordini semplici. Discreto riconoscimento parole scritte. Discreto riconoscimento parole scritte. Scrittura possibile solo su copia.Scrittura possibile solo su copia.

24 luglio24 luglio -- Esame Esame neuropsicologiconeuropsicologico: : produzione parole con uso cartellino. produzione parole con uso cartellino. Composizione parole da lettere mobili. Composizione parole da lettere mobili. Comprensione per descrizione. Comprensione per descrizione. Esecuzione ordini semplici.Esecuzione ordini semplici.

17 luglio17 luglio –– Consulenza Consulenza FisiatricaFisiatrica: ho visto il : ho visto il sig. sig. M.AM.A. per emiplegia . per emiplegia dxdx. Nulla all’ASD. . Nulla all’ASD. I movimenti residui dell’AID sono di origine I movimenti residui dell’AID sono di origine automatica e non corticale automatica e non corticale pura…pura…. . Consiglio mantenimento al domicilio.Consiglio mantenimento al domicilio.

02 agosto02 agosto –– Dimissione verso il domicilioDimissione verso il domicilio dopo dopo 72 giorni di degenza. 72 giorni di degenza.

Paziente sempre afasico. Migliorati gli Paziente sempre afasico. Migliorati gli spostamenti nel letto. Il paziente necessita di spostamenti nel letto. Il paziente necessita di aiuto per raggiungere la posizione seduta. aiuto per raggiungere la posizione seduta. Si verticalizza in autonomia. Può deambulare Si verticalizza in autonomia. Può deambulare con tripode e sorveglianza. con tripode e sorveglianza. E’ stata attivata ADI per prosecuzione E’ stata attivata ADI per prosecuzione trattamento riabilitativo motorio e trattamento riabilitativo motorio e logopedicologopedico..

Grazie Grazie per l’attenzioneper l’attenzione