COVID-19: REVIEW DELLA LETTERATURA E FOCUS SULL’ETA’ PEDIATRICA - 5

I medici in formazione specialistica della Clinica Pediatrica di Udine: Biasotti V., Bonanni M., Dagri A, Di Siena A, Ferrari M.E., Liguoro I., Losasso A., Molaro M., Pandullo M., Pividori S., Ria T., Tonin G.

SARS-CoV-2 per immagini

RADIOGRAFIA DEL TORACE

Non esistono dati in letteratura per quanto riguarda la sensibilità della radiografia del torace, che si presume sia inferiore a quella della TC. Il quadro radiografico varia in base alla gravità del caso; nell’ articolo di Silverstein et al (1) si evidenziano infiltrati irregolari peribroncovascolari e opacità mal definite in tutti i campi polmonari. Poiché i casi pediatrici COVID-19 positivi sono tendenzialmente lievi, la radiografia del torace può non essere in grado di evidenziare la presenza di alterazioni.

Figura 1 1.William Kyle Silverstein, Lynfa Stroud, Graham Edward Cleghorn, Jerome Allen Leis. First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia Ferbr 29, Lancet 2020; 395: 734

TC DEL TORACE

Le immagini TC sembrano avere una buona sensibilità anche nei pazienti asintomatici. Shi et al.(2)

in uno studio retrospettivo su 81 pazienti COVID-19 positivi dimostrano come sia possibile rilevare

delle alterazioni polmonari alle immagini TC anche nelle fasi asintomatiche. Questo dato viene

confermato anche dallo studio di Inui et al.(3) che ha preso in esame le immagini TC di 112 pazienti

COVID-19 positivi, che hanno documentato alterazioni nel 54% dei casi asintomatici.

In entrambi gli studi si evidenzia un quadro caratterizzato da alterazioni bilaterali, periferiche, mal

definite a vetro smerigliato che interessano soprattutto i campi inferiori destri.

Come già evidenziato da Zhu et al.(4) esaminando 6 pazienti affetti da COVID-19, al follow-up

radiologico le immagini TC hanno un carattere evolutivo e tendono a migrare: si assorbono le

lesioni iniziali e compaiono nuove lesioni.

Nelle varie fasi della malattia vengono descritti i seguenti reperti (2):

nella fase subclinica/asintomatica il quadro è prevalentemente unilaterale (60%), multifocale

(53%), con alterazioni a vetro smerigliato (93%);

nelle prime due settimane dall’insorgenza dei sintomi le lesioni si distribuiscono bilateralmente

e le opacità a vetro smerigliato diminuiscono gradualmente; contestualmente si osserva un

aumento degli addensamenti e di un pattern misto; in questa fase è possibile il riscontro di

versamento pleurico e

linfoadenopatie; durante la

seconda settimana compaiono

un pattern reticolare associato

a bronchiolectasie ed un

ispessi-mento irregolare

interlobare o settale.

dalla terza settimana

dall’insorgenza dei sintomi si

ha una prevalenza di

addensamenti e pattern misto;

l’aspetto a vetro smerigliato si

riduce; sono tipici di questa

fase la comparsa di

bronchiolectasie, l’ispessi-

mento della pleura ed il

versamento pleurico.

Figura 2 2.Heshui Shi, Xiaoyu Han, Nanchuan Jiang, Yukun Cao, Osamah Alwalid, Jin Gu, Yanqing Fan, Chuansheng Zheng Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. February 24 , Lancet Infect Dis 2020

Figura 3 2.Heshui Shi, Xiaoyu Han, Nanchuan Jiang, Yukun Cao, Osamah Alwalid, Jin Gu, Yanqing Fan, Chuansheng Zheng Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. February 24 , Lancet Infect Dis 2020

Xia et al.(5) esaminando 20 casi pediatrici hanno dimostrato come le lesioni polmonari alla TC siano simili a quelle degli adulti e nella maggior parte dei casi l’interessamento sia di grado lieve. A differenza degli adulti, nel 50% dei pazienti pediatrici viene riscontrato un addensamento con un alone (“halo sign”). Le immagini TC devono essere differenziate da quelle determinate da altri patogeni: gli adenovirus tendono a dare lesioni polmonari con densità maggiore e più addensamenti polmonari rispetto a lesioni subpleuriche; l’RSV e i virus parainfluenzali danno lesioni che sono distribuite maggiormente lungo l’albero bronchiale. Tuttavia c’è un’ampia area di sovrapposizione tra le caratterische dei reperti data dai vari patogeni, oltretutto in più nel 40%.(5) dei casi esaminati l’infezione da COVID-19 si sovrappone ad altre infezioni.

Figura 4 5. Wei Xia, Jianbo Shao, Yu Guo, Xuehua Peng, Zhen Li, Daoyu Hu Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. 26 Febr, Pediatric Pulmunology 2020

ECOGRAFIA POLMONARE

Secondo gli autori Huang et al.(6) le lesioni polmonari possono essere individuate precocemente tramite ecografia polmonare visto che l’infezione da SARS-CoV-2 inizia a livello degli alveoli terminali che sono a contatto con la pleura. L’ecografia polmonare inoltre offre i seguenti vantaggi: è una metodica al letto dei pazienti, che non devono essere mobilizzati e trasportati

come nel caso di esecuzione di TC, riducendo quindi il rischio di diffusione del virus ; inoltre è utile per esaminare i pazienti che non possono essere spostati;

fornisce immagini in tempo-reale e dinamiche; può essere ripetuta facilmente permettendo un miglior monitoraggio ; guida le scelte terapeutiche nel setting di terapia intensiva; solo una parte dello strumento entra in contatto con il paziente, per cui questa

parte può essere facilmente disinfettata; bassi costi; non esposizione a radiazioni

Huang (6) e Peng (7) individuano i seguenti aspetti ultrasonografici tramite valutazione con sonda lineare (3-17Hz) e convessa (1-8 Hz) di due gruppi diversi di 20 pazienti affetti da COVID-19: localizzazione delle lesioni soprattutto ai campi posteriori di entrambi i polmoni , in

particolare ai campi inferiori;

Linee B focali, multifocali o coalescenti subpleuriche, queste tendono ad essere fisse a differenza delle linee B da edema cardiogenico;

Figura 5 6.Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

Linea pleurica irregolare, ispessita e discontinua;

Figura 6 Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

lesioni subleuriche irregolari e addensamenti con aspetto variabile: piccoli multifocali, non-translobari, translobari con occasionali broncrogrammi aerei mobili;

tessuti interstiziali ispessiti e edema, versamento pleurico localizzato intorno alle lesioni;

Figura 9 Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

ridotta perfusione delle lesioni al color doppler secondario alla rapida progressione della malattia che non permette lo sviluppo rapido della microvascolarizzazione tipica dei quadri infiammatori;

Figura 10 Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

Figura 8 Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

Figura 7 Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020. (FREE ACCESS)

comparsa di linee A nella fase di recupero.

La TC rimane superiore all’ecografia polmonare nella valutazione delle lesioni che non entrano in contatto con la pleura e nelle lesioni apicali. Buonsenso et al. 8 in un articolo apparso in Lancet Respiratory Medicine propongono di sostituire l’auscultazione del torace con la valutazione ecografica del polmone al fine di ridurre il rischio di diffusione dell’epidemia all’interno degli ospedali. Nell’articolo viene descritta la procedura per la valutazione ultrasonografica del bambino affetto da COVID-19 attraverso l’utilizzo di uno strumento portatile composto da una sonda wireless e da un tablet: Il tablet e la sonda vengono infilati in due sacchetti di plastica monouso; Pediatra ed assistente entrano nella stanza di isolamento; Il pediatra esegue l’ecografia mentre l’assistente tiene in mano il tablet salvando le

immagini e non toccando né il paziente né altri oggetti nella stanza; Alla fine della procedura, in un’area dedicata, la sonda e il tablet vengono fatti scivolare

fuori dai sacchetti su degli asciugamani puliti ed in seguito vengono sterilizzati . BIBLIOGRAFIA

1. William Kyle Silverstein, Lynfa Stroud, Graham Edward Cleghorn, Jerome Allen Leis First imported case of 2019 novel coronavirus in Canada, presenting as mild pneumonia Ferbr 29, Lancet 2020; 395: 734

2. Heshui Shi, Xiaoyu Han, Nanchuan Jiang, Yukun Cao, Osamah Alwalid, Jin Gu, Yanqing Fan, Chuansheng Zheng Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. February 24 , Lancet Infect Dis 2020

3. Shohei Inui, Akira Fujikawa, Motoyuki Jitsu, Naoaki Kunishima,Sadahiro Watanabe, Yuhi Suzuki, Satoshi Umeda, Yasuhide Uwabe, Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Mar 17, Radiology: Cardiothoracic imaging 2020

4. Zhu Y, Liu Y, Li Z, Kuang J, Li X, Yang Y, et al. Clinical and CT imaging features of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19). 26 Febr, J Infect 2020;

5. Wei Xia, Jianbo Shao, Yu Guo, Xuehua Peng, Zhen Li, Daoyu Hu Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. 26 Febr, Pediatric Pulmunology 2020

6. Huang et al. A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19) February 26, 2020.

7. Qian‑Yi Peng1, Xiao‑Ting Wang2*, Li‑Na Zhang1* and Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG) Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. 12 Mar, Intensive care Med 2020.

8. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med. 2020 Mar 20. pii: S2213-2600(20)30120-X. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30120-X.