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    PSICOLOGIA CLINICA 2

    SARA PEREZ MUOZ

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    TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (EA)

    Los intentos ms remotos de comprender cientficamente la DP se deben aHipcratesmelancola (desequilibrios bilis negra)

    El cambio conceptual lo proporciona Kraepelinlocura maniacodepresivo (esmuy amplio ya que encuadra todos los cuadros de excesos de afectividad)

    Kahlbaumciclotimia-distimia

    Leonardseparacin de los trastornos afectivos en bipolares y monopolares

    CONCEPTOS GENERALES

    La DP como sntoma (sentirse triste) est presente en la mayor parte de los

    cuadros psicopatolgicos y en otras condiciones mdicas, sin que por elloconstituya un sndrome, por lo tanto no se puede usar el estado de nimocomo nico criterio.

    No est clara la DP normal o patolgica, algunos defienden que se trata de

    un continuo ( cuantitativas) otros que son cualitativamente .

    CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS ANMICOS

    1Dicotomas descriptivas

    Endgena-reactiva. El debate se origin por la contraposicin entre causaspsicolgicas (Freud) frente a causas biolgicas (Kraepelin). Pero esta etiolgica no tiene ningn apoyo emprico, ya que en ambas se presentanfactores estresantes ambientales en la misma intensidad, por lo que la existenciade precipitantes psicosociales es irrelevante. En realidad, cuando los clnicosemplean tal , lo que hacen es distinguir 2 subtipos de DP que difieren en

    sntomas, pero no en su etiologa:1. DP endgenas llamadas melanclicas, son aquellas con mayorsintomatologa vegetativa y ms sntomas graves, como el suicidio, yms recurrentes. Tiene una razonable validez si nos atenemos a este

    patrn especfico de sntomas.2. DP reactivasexiste escaso apoyo emprico que justifique el trmino,

    por lo que se entre DP endgenas y DP no endgenas

    Psictica-neurtica

    se ha desaconsejado el uso de esta dicotomaclasificatoria, debido a su imprecisin, se demostr que bajo esa distincin

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    simplemente subyace una distribucin unimodal basada en la gravedadsintomatolgica. Actualmente se usa el trmino psictico para aquellostrastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones.

    Bipolar-unipolares una descriptiva y sintomatolgica y no asume ningunahiptesis.

    T. DEPRESIVOS T. BIPOLARESCaractersticas personales y familiares

    Historia de mana o hipomanaHistoria familiarRiesgo de T. anmicos en familiaresExistencia de 2 o 3 generacionesfamiliares con historia de T. anmicosPersonalidad premrbida especial

    NoUnipolarMs bajo

    InfrecuenteNo

    SiUnipolar y bipolarMs alto

    FrecuenteCiclotimia?

    Obsesiva?Epidemiologia

    % sobre el total TEAEdad media de comienzoMujeres/hombresPrevalencia vital total (Espaa)MujeresHombresPrevalencia 12 meses (Espaa)Mujeres hombres

    Incidencia anualMujeresHombres

    90%35 aos2/114%18%9%4%6%

    3%175/100.000 habs.250/100.000 habs.100/100.000 habs.

    10%20 aos1/12-4%--------

    --30/100.000 habs.30/100.000 habs.30/100.000 habs

    Historia natural

    N medio de episodios vitalesDuracin media del episodio (meses)% recadas a lo largo de la vidaCronicidad mediaFracaso matrimonial

    Episodios postpartoRiesgo de suicidio

    4-5875%30%10-15%

    Menos frecuenteMenos comnmenor

    8-9490%25%

    Ms frecuenteMs comnmayor

    Respuesta teraputica

    Terapia cognitivo-conductualTricclidos

    Litio

    BuenaBuena

    Sin efecto agudo, aunque deefecto profilctico en casos

    especiales

    BuenaMenos buena, puedecambiar a hipomana

    Efecto antidepresivomoderado, pero intenso

    efecto antimaniaco; buenefecto profilctico

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    Primaria-secundarialos cuadros en los que el TEA existe aisladamente, sinla presencia actual o pasada de otro cuadro al afectivo, se les denomina

    Primarios. Por el contrario, los trastornos anmicos secundarios, hacenreferencia a pacientes con un trastorno mdico o psiquitrico preexistente

    diferente a la DP o Mana.Se asume que, las personas con trastornos primarios puros:1. Estn mejor que los secundarios entre episodios.2. Tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (excepto el caso de

    alcoholismo).3. Las terapias son ms directas (el los secundarios son simultneas, de

    ambos trastornos)

    LA CLASIFICACION DEL DSM IV

    Las novedades con respecto al DSM- III-R son:

    1. Se incorporan los TEA debido a EF y a sustancias.2. Se incorpora la Bipolar I y II, adems la definicin de hipomana se hace ms

    precisa y clara.3. Se aade T. Bipolar I con episodio nico de mana.

    TRASTORNOS DEPRESIVOS

    SINTOMAS DEPRESIVOS

    1. Sntomasanmicos: la tristezaes el sntoma anmico por excelencia, otros sonabatimiento, infelicidad, a veces puede ser tambin la irritabilidad, sensacin devaco o nerviosismo, incluso en los casos graves algunos afirman ser incapaz detener ningn sentimiento, la incapacidad para llorar indica una mayor gravedad.Otro aspecto importante es la de las emociones + y capacidad de disfrute con

    las cosas normales de la vida (anhedonia).2. Sntomas motivacionales y conductuales (triple A: abulia, apata, anhedonia):

    estado general de inhibicin en el que se hallan. La apata y la falta demotivacin son sntomas psicolgicos muy importantes que suelen estarconectados adems con pensamientos negativos de desesperanza, falta decontrol, etc. Levantarse, ir a trabajar, tomar decisiones, pueden convertirse entareas casi imposibles. En su forma ms graveretardopsicomotor, en casosextremos se puede llegar al estupor depresivo que consiste en mutismo y

    parlisis motora casi totales, muy similar al estupor catatnico.

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    3. Sntomas cognitivos: la memoria, la atencin la capacidad de concentracinpueden llegar a resentirse drsticamente. Elpensamientocirculary rumiativoesuna caracterstica especialmente ligada a la depresin. Adems de los dficitsformales, el contenido de las cogniciones tambin est afectado (distorsiones).

    4. Sntomas fsicos: losproblemasdesueoafectan al 70%-80% de los pacientes,otros sntomas son la fatiga, prdida del apetito, de la actividad y deseosexual, etc.

    5. Sntomas interpersonales: deterioro de las relaciones con los dems. Esta reapuede ser un foco de inters en el futuro, puesto que un funcionamientointerpersonal inadecuado ha mostradopredecir un peor curso de la DP.

    SNTOMAS MANIACOS

    El sntoma principal es la expansividad anmica y cognitiva (descontrol odesbordamiento), acompaado de otros sntomas opuestos a los de la DP, as comoalgunos similares (sueo, apetito, concentracin)

    1. Sntomas anmicos: la mana es uno de lospocos trastornos egosintnicos(junto con algunos de personalidad), en concreto nos referimos al EA que eselevado, eufrico, irritable o expansivo, con alegra desbordante que inunda al

    paciente y puede llevar a explosiones de ira y furia. Se siente omnipotente,presenta una gran labilidad, pasando de la alegra al llanto.

    2.

    Sntomas motivacionales y conductuales: se siente llena de energa, no tieneganas de dormir y no puede pararse, puede hablar sin parar, se implica enmuchas actividades. La capacidad crtica est anulada, no se prevn riesgos yapenas hay control de impulsos. El componente de desinhibicin es importante.

    3. Sntomas cognitivos: su pensamiento y lenguaje se acelera, resultando muydifcil concentrarse e n algn aspecto. La atencin est afectada, mostrando granDistraibilidad, en cuanto al contenido la autoestima crece tanto que puede llegara acompaarse de ideas delirantes generalmente congruentes con el EA.

    4. Sntomas fsicos: insomnio de conciliacin, aumento apetito, incremento delumbral de fatiga, etc.

    5.

    Sntomas interpersonales: se vuelven entrometidos, colricos, controladores,no toleran que se les contradiga ni demorar acciones, pueden cometeragresiones. Por lo tanto las relaciones suelen estar muy afectadas.

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    CLASIFICACION

    EPISODIOS

    Los trastornos que tienen como caracterstica principal la alteracin del humor. Elconcepto clave es el de episodio afectivo, stos no tienen asignados cdigos y no

    pueden diagnosticarse como entidades independientes, pero sirven como fundamento aldiagnstico de los trastornos. En cambio la CIEpermite el diagnstico por episodios,siendo esta la categora oportuna cuando solo se ha producido uno, mientras que sereserva el trmino trastorno para cuando se han producido varios episodios (al menos 2)

    EPISODIOSAFECTIVOS

    Episodio Depresivo mayorEpisodio maniacoEpisodio mixtoEpisodio hipomaniaco

    TRASTORNOS

    DEPRESIVOS(unipolares)

    T. depresivo mayor

    T. DistmicoT. depresivo no especificado

    TRASTORNOSBIPOLARES(presencia de

    sntomas maniacos con o sin historiade episodios depresivos)

    T. bipolar IT. bipolar IIT. ciclotmicoT. bipolar no especificado

    OTROS TRASTORNOS

    DEL ESTADO NIMO

    TEA debido a (indicar EF)

    TEA inducido por sustanciasTEA no especificado

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    CRITERIOS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

    A. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, querepresentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe de ser (1)estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad de placer.

    Nota: no incluir los sntomas que son claramente debidos a una EF o las ideas delirantes o alucinaciones nocongruentes con el EA.

    (1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propiosujeto (se siente triste o vacio) o la observacin realizada de otros (llanto). Nota: ennios/adolescentes el EA puede ser irritable.

    (2)acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, lamayor parte del da, casi cada da (segn el sujeto u otros)

    (3)

    Prdida importante de peso sin hacer rgimen o

    de peso (cambio de ms del 5% en 1 mes),o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: en nios hay que valorar el fracaso enlograr losde peso esperables.

    (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da

    (5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no merassensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

    (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da

    (7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi

    cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

    (8) de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea unaatribucin subjetiva o una observacin ajena)

    (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrentesin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

    B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto

    C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o deotras reas importantes de la actividad del sujeto

    D. Los sntomas no son debidos a las efectos fisiolgicos directos de un EF mdica o de unasustancia

    E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten durantems de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupacionesmrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

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    CRITERIOS EPISODIO MANIACO

    A. Un periodo diferenciado de un EA anormal y persistentemente elevado,

    expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si esnecesaria la hospitalizacin)

    B. Durante el periodo de alteracin del EA han persistido 3 o ms de los siguientessntomas (4 si el EA es solo irritable) y ha habido en un grado significativo:

    (1)Autoestima exagerada o grandiosidad(2)de la necesidad de dormir (se siente descansado tras 3 horas de sueo)(3)Ms hablador de lo habitual o verborreico(4)Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado(5)Distraibilidad (la atencin se desva demasiado fcilmente hacia EE

    externos banales o irrelevantes)(6) de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los

    estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora(7)Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial

    para producir consecuencias graves ( enzarzarse en compras irrefrenables,indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)

    C. Los sntomas no cumplen los criterios para episodio mixto

    D. La alteracin del EA es suficientemente grave como para provocar deteriorolaboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con losdems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a unomismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.

    E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un aEF mdica.

    Nota: los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por untratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar I.

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    CRITERIOS EPISODIO MIXTO

    A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio

    depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos unperiodo de una semana.

    B. La alteracin del EA es suficientemente grave como para provocar deteriorolaboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con losdems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a unomismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.

    C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un aEF mdica.

    Nota: los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por untratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar I.

    CRITERIOS EPISODIO HIPOMANIACO

    A. Un periodo diferenciado durante el que el EA e persistentemente elevado,expansivo o irritable, durante al menos 4 das y que es claramente diferente delEA habitual

    B. IGUAL QUE EPISODIO MANIACO

    C. Este episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no escaracterstico del sujeto cuando est asintomtico.

    D. La alteracin del EA y el cambio de actividad son observables por los dems.

    E.

    El episodio no es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral osocial importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.

    F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia o un aEF mdica.

    Nota: los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados porun tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como bipolar II.

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    TRASTORNOS

    CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (EPISODIO NICO)

    A. presencia de un nico episodio depresivo mayor.

    B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastornoesquizoafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un T, SQZF, un T. Delirante o un T.psictico no especificado.

    C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o uno hipomaniaco.Nota: esta exclusin no es aplicable si los 3 episodios son inducidos por sustancias odebido a una EF mdica.

    Codificarel estado actual o ms reciente:LeveModeradoGrave sin sntomas psicticosGrave con sntomas psicticosEn remisin parcial/totalNo especificado

    Especificar(para episodio actual o ms reciente)CrnicoCon sntomas catatnicosCon sntomas melanclicos

    Con sntomas atpicosDe inicio en el posparto

    CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (RECIDIVANTE)

    A. Presencia de 2 o ms episodios depresivos mayores.

    Nota: para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2meses seguidos en los que no se cumple los criterios para un episodio depresivo mayor

    B. IGUAL QUE EPISODIO NICOC. IGUAL QUE EPISODIO NICO

    Codificarel estado actual o ms reciente: IGUALQUEEPISODIONICOEspecificar(para episodio actual o ms reciente)IGUALQUEEPISODIONICO

    Especificar:Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica)Con patrn estacional

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    CRITERIOS TRASTORNO DISTIMICO

    A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de losdas, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos.Nota: en nios/adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debeser al menos de 1 ao.

    B. Presencia, mientras est deprimido, de 2 o ms de los siguientes sntomas:

    (1) Prdida o aumento de apetito(2) Insomnio o hipersomnia(3) Falta de energa o fatiga(4) Baja autoestima(5) Dificultades para concentrarse o tomar decisiones(6) Sentimientos de desesperanza

    C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios/adolescentes) de la alteracin, el sujetono ha estado sin sntomas de los criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

    D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de laalteracin (1 ao en); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presenciade un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisinparcial.

    Nota: Antes de la aparicin del episodio Distmico pudo haber un episodio depresivo mayorprevio que ha remitido totalmente (ningn sntoma durante 2 meses). Adems, tras los 2primeros aos (1 ao) de trastorno Distmico, puede haber episodios de TDM superpuestos,

    en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodiodepresivo mayor.

    E. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco, y nuca se han cumplidolos criterios para el trastorno ciclotmico.

    F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicticocrnico, como son la SQZ o el trastorno delirante.

    G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a unaEF mdica.

    H.

    Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o deotras reas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar si:Iniciotemprano: antes de los 21 aosIniciotardo: a los 21 aos o despus.

    Especificar: (para los ltimos 2 aos del T. Distmico)Consntomasatpicos

    CIE 10:lo clasifica junto con ciclotimia: T. afectivos persistentes

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    La fundamental con el TDM es que la sintomatologa es menos grave pero ms

    sostenida en el tiempo, si se admite la posibilidad de un agravamiento llegando asatisfacer los criterios de DP despus de los 2 aos del tras torno Distmico, a estacombinacin se le conoce comoDepresinDoble.

    CRITERIOS TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

    Trastorno disfrico menstrual: los sntomas se presentaron con regularidad durante la ltimasemana de la fase lutenica (remitiendo a los pocos das del inicio de la menstruacin) en la mayorade los ciclos menstruales del ltimo ao.

    Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de los sntomas depresivos pero conmenos de 5 sntomas exigidos.

    Trastorno depresivo breve recidivante: duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan almenos 1 vez al mes durante 12 meses.

    Trastorno depresivo pospsictico en la SQZ: un episodio DM que se presenta en la fase residualde la SQZ.

    Un episodio DM superpuesto a un T. Delirante, a un T. Psictico no especificado o en la faseactiva SQZ

    Casos que el clnico ha llegado a la conclusin, pero es incapaz de determinar si es debido a unaEF, es primario o por sustancias.

    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MANIACO NICO)

    A. Presencia de un nico episodio maniaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.

    Nota: la recidivida se define como un cambio en la polaridad desde la DP, o como un intervalo de al menos 2meses sin sntomas maniacos.

    B.

    El episodio maniaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno SQZafectivo y noest superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T. psictico noespecificado.

    Codificarel estado del episodio actual o ms reciente:Leve/moderado/grave sin sntomas psicticosGrave con sntomas psicticosEn remisin parcial/ remisin total

    Especificarsi:Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto

    Especificar (para el episodio actual o ms reciente):Con sntomas catatnico /inicio posparto

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    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE HIPOMANIACO)

    A. Actualmente o el ms reciente es un episodio hipomaniaco

    B.

    Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o uno mixto.

    C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deteriorosocial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

    D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de untrastorno SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. deliranteo un T. psictico no especificado.

    Especificar:

    Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional (solo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores)Con ciclos rpidos

    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MANIACO)

    A. Actualmente o el ms reciente es un episodio maniaco

    B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, uno maniaco o unomixto.

    C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deteriorosocial, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

    D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de untrastorno SQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. deliranteo un T. psictico no especificado.

    Codificarel estado del episodio actual o ms reciente:Leve/moderado/grave sin sntomas psicticosGrave con sntomas psicticosEn remisin parcial/ remisin total

    Especificar (para el episodio actual o ms reciente):Con sntomas catatnicoinicio posparto

    Especificar:Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional(solo es aplicable al patrn de los episodios depresivosmayores)Con ciclos rpidos

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    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE MIXTO)

    A.

    Actualmente o el ms reciente es un episodio mixto.

    B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, uno maniaco o unomixto.

    C. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastornoSQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante

    D. o un T. psictico no especificado.

    Especificar (para el episodio actual o ms reciente):Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin

    Con sntomas catatnicoinicio posparto

    Especificar:Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional(solo es aplicable al patrn de los episodios depresivosmayores)Con ciclos rpidos

    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE DEPRESIVO)

    A. Actualmente o el ms reciente es un episodio depresivo

    B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o uno mixto.

    C. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastornoSQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T.psictico no especificado.

    Codificarel estado del episodio actual o ms reciente:Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos

    Grave con sntomas psicticosEn remisin parcial/ remisin total

    Especificar (para el episodio actual o ms reciente):CrnicoCon sntomas catatnicoCon sntomas melanclicosCon sntomas atpicosinicio posparto

    Especificar:Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional(solo es aplicable al patrn de los episodios depresivosmayores)Con ciclos rpidos

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    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR I (EPISODIO MAS RECIENTE NO ESPECIFICADO)

    A. Actualmente o en el episodio ms reciente se cumplen los criterios, excepto en la duracin,para un episodio maniaco, uno hipomaniaco, un episodio mixto o uno depresivo mayor.

    B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maniaco o uno mixto.

    C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

    D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastornoSQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T.psictico no especificado.

    E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de unasustancia ni a una EF mdica.

    Especificar:Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional(solo es aplicable al patrn de los episodios depresivosmayores)Con ciclos rpidos

    CRITERIOS TRASTORNO BIPOLAR II

    A. Presencia o historia de 1 o ms episodios depresivos mayores

    B. Presencia o historia de un episodio hipomaniaco

    C.

    No ha habido ningn episodio maniaco ni un episodio mixto

    D. Los episodios afectivos del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastornoSQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o un T.psictico no especificado.

    E. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

    Especificar el episodio actual o ms reciente:HipomaniacoDepresivo

    Especificar (solo para EDM actual o ms reciente solo si el ms reciente es episodio afectivo):Especificaciones de gravedad/psicosis/remisinCrnicoCon sntomas catatnicosCon sntomas melanclicosCon sntomas atpicosDe inicio posparto

    Especificar:Especificaciones del curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisodica)Con patrn estacional(solo es aplicable al patrn de los episodios depresivosmayores)Con ciclos rpidos

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    CRITERIOS TRASTORNO CICLOTMICO

    A. Presencia durante al menos 2 aos, de numerosos periodos de sntomas hipomaniacos ynumerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para unepisodio depresivo mayor Nota: en nios/adolescentes la duracin debe ser al menosde 1 ao.

    B. Durante los primeros 2 aos de la alteracin, el sujeto no se ha presentado ningnepisodio depresivo mayor, episodio maniaco o episodio mixto.

    C. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de laalteracin (1 ao en); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presenciade un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisinparcial.

    Nota: despus de los 2 aos iniciales del trastorno Distmico (1 ao nios/adolescentes), puede haberepisodios maniacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnosticaranambos trastornos, el ciclotmico y el bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso sediagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el bipolar II).

    D. Los sntomas del criterio A y B no se explica mejor por la presencia de un trastornoSQZafectivo y no est superpuesto a una SQZ, un trastorno SQZF, un T. delirante o unT. psictico no especificado.

    E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a unaEF mdica.

    F.

    Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o deotras reas importantes de la actividad del individuo.

    TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

    1.

    Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas maniacos y sntomas depresivos queno cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio maniaco o uno depresivomayor.

    2. Episodios hipomaniacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.

    3. Un episodio maniaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una SQZ residual oun trastorno psictico no especificado.

    4. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastornobipolar, pero es incapaz de determinar si es primario, por EF o sustancias.

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    ESPECIFICACIONES

    1Para los episodios

    Gravedad/Psicosis/Remisin: leve-moderado-grave sin sntomas psicticos-grave con sntomas psicticos. (los sntomas psicticos pueden ser congruentescon el EA y no serlo lo que indicara mayor gravedad):

    1. Ligeroexisten pocos sntomas ms que los mnimos requeridos, y el deteriorosocial/laboral existe pero es pequeo

    2. Moderadodeterioro social/laboral moderado3. Grave no psicticopresencia de bastantes sntomas, ms de los requeridos y

    existencia de un marcado deterioro social/laboral e interpersonal

    4.

    Concaractersticas psicticasexisten delirios o alucinaciones5. En remisin parcialalgunos sntomas o ninguno en los 2 meses6. En remisin totala partir de 2 meses sin sntomas

    Lo ms interesante de esta valoracin es:

    1. El trmino psictico se reserva nicamente a un aspecto sintomatolgico.2. La gravedad viene determinada ms por el ajuste psicosocial que por la

    intensidad de los sntomas.3. El DSM propone que un episodio depresivo mayor puede tener caractersticas de

    melancola (aunque hay dudas razonables sobre su validez). solo implica unmayor componente de sntomas vegetativos y anhedonia (no mayor gravedad nicausa diferente).

    Crnico : cuando la duracin es superior a 2 aos (para EDM dentro de untrastorno un o bipolar)

    Tipos:

    TIPO CATATNICO

    El cuadro clnico est dominado por al menos 2 de los siguientes sntomas:

    (1) Inmovilidad motora manifestada por cataplexia (incluida la flexibilidad crea) o estupor(2) Actividad motora excesiva ( carece de propsito y no est influida por EE externos)(3)Negativismo extremo (resistencia inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una

    postura rgida en contra de los intentos de ser movido)(4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas

    extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientosestereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

    (5) Ecolalia o ecopraxia

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    TIPO MELANCLICO (SOMTICO EN LA CIE 10)

    A. Presencia de uno o ms de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave delepisodio actual:

    (1)

    Prdida del placer en todas o casi todas las actividades(2) Falta de reactividad a los EE habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni

    siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno)

    B. Tres o ms de los siguientes sntomas:

    (1) Una cualidad distintiva del EA depresivo (se experimenta de forma distinta del tipode sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido)

    (2) La DP es habitualmente peor por la maana(3) Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual)(4) Enlentecimiento o agitacin psicomotores)

    (5)

    Anorexia significativa o prdida de peso(6) Culpabilidad excesiva o inapropiada

    Los pacientes tipo melanclico responden bien al tratamiento con frmacos triciclicos yTEC, los signos ms caractersticos: vegetativos y anhedonia

    TIPO ATPICA

    A. Reactividad del EA (el EA mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmentepositivas)

    B. Dos o ms de los siguientes sntomas:

    (1) Aumento significativo del peso o apetito(2) Hipersomnia(3) Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)(4) Patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a

    episodios de alteracin del EA) que provoca un deterioro social o laboralsignificativo

    C.

    En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos nicatatnicos

    Caracterstico en mujeres y jvenes, presentan elevada ansiedad y responden mejor altto tipo IMAO, suelen tener tendencia a un curso crnico

    INICIO POSPARTO

    Inicio del episodio en las primeras 4 semanas del posparto

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    2Curso

    Especialmente en relacin con aquellos trastornos que implican cronicidad y/orecurrencia. Las principales son:

    Curso longitudinal: se aplica al trastorno depresivo mayor recidivante y lostrastornos bipolar I y II, alude a un intervalo entre los episodios afectivos msrecientes, existiendo 2 posibilidades:

    1. Con recuperacin interpisdica total. Si se logra una remisin total entrelos 2 episodios afectivos ms recientes

    2. Sin recuperacin interpisdica total: si no se logra una remisin totalentre los 2 episodios afectivos ms recientes

    Con patrn estacional:1. ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los EDM

    del trastorno y una determinada poca del ao (no incluir los casosdonde hay estresores estacionales)2. las remisiones totales tambin se dan en una determinada poca del ao3. en los ltimos 2 aos ha habido 2 EDM que han demostrado la relacin

    temporal definida en los criterios anteriores, y no ha habido EDM noestacionales en el mismo periodo

    4. los EDM estacionales descritos antes tienen que ser sustancialmente msnumerosos que los EDM no estacionales presentados a lo largo de lavida del sujeto

    Ciclos rpidos: al menos 4 episodios de alteracin del EA en los 12 mesesprevios que cumplen los criterios para un EDM, maniaco, mixto o hipomaniaco(los episodios estn delimitados por una remisin total o parcial durante almenos 2 meses o por un cambio a un episodio de polaridad opuesta), larespuesta al tto es peor por eso se aconseja anticonvulsionantes, un 20% sonmujeres

    Respuesta al ttoReduccin de mas de un 50% de la gravedad de sntomasrespecto a la lnea base

    Remisin parcialSntomas menores pero aun presentes, no se cumplen criteriosdiagnsticos y han transcurrido menos de 2 meses desde elultimo episodio

    Remisin totalCese de sntomas significativos durante al menos los 2 mesesltimos

    Recuperacin Remisin mantenida durante >6 mesesRecaida Reaparicin de sintomatologa durante el periodo de remisinRecurrencia Aparicin de sntomas de un nuevo episodio

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    CIE 10

    Los denomina trastornos del humor (afectivos).

    Posibilita la realizacin del diagnostico por episodios, la inclusin de la distimiay ciclotimia en un mismo grupo en base a sus caractersticas comunes de cursoTrastornos del humor persistentes.

    Ausencia de entre Trastorno bipolar I y II.

    Para el TDM recidivante exige la presencia de un periodo libre de sntomassignificativos de por lo menos 2 meses entre estos episodios, mientras que elDSM requiere un intervalo como mnimo de 2 meses consecutivos, en que no secumpla la totalidad de criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor.

    Para el trastorno Distmico exige que el EA depresivo se acompae de 3 de unalista de 11 sntomas. Limita la coexistencia de episodios DM a ninguno o muy

    pocos y especifica que el T. Distmico puede aparecer justo despus de un

    episodio DM sin que medie un periodo de remisin total

    CLASIFICACIONES EMPIRICAS (hacia el DSM V)

    Dado el excesivo solapamiento entre categoras, han surgido voces crticas que aboganpor medidas dimensionales y metodologa multivariada. Los hallazgos que ofrecen estosestudios son:

    1. No hay una diferencia cualitativa entre la DP en muestras clnicas y la DP en lapoblacin general, hay un continuo de gravedad de sntomas.

    2.

    La gravedad de la DP parece una funcin relativamente lineal de los sntomas yno de agrupaciones particulares.3. Algunos trastornos de AD (TAG y TEP) encajan mejor dentro del espectro de

    los problemas de los Trastornos del EA que de los de AD.4. Estos resultados son muy homogneos transculturalmente.

    La propuesta es que emerge un grupo comn de trastornos emocionales que incluyeproblemas de AD y DP:

    TRASTORNOSEMOCIONALES

    BIPOLARES

    MALESTAR

    MIEDO

    BPI BPII TC DP TD TAG TEP

    PANICO AGF F F

    Disforia/intrusin/evitacin/hiperactivacion

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    EPIDEMIOLOGIA

    1Trastornos depresivos mayores

    El 90% de los TEA son unipolares frente al 10% de los bipolares, siendo los mscomunes despus del abuso de sustancias y los trastornos de AD.

    El estudio ESEMED encuentra que la prevalencia de DP en un rango de 12meses es del 4,25%. Si nos referimos a la prevalencia vital 14%.

    La cifra es el doble en mujeres que en hombres existiendo evidenciatranscultural.

    En medios urbanos es 2 veces ms frecuente que en los rurales.

    Los antecedentes familiares estn ms presentes entre aquellos con comienzotemprano (20 aos) que entre los de comienzo tardo (40 aos).

    Los estudios apuntan a un de las tasas de DP y de suicidio de manera regular,ya que el comienzo se produce cada vez a edades ms tempranas.

    El curso es muy variable, aunque la mayora se recuperan en 1 o 2 aos, el 15%presenta un curso crnico.

    Los factores de riesgo hacia la cronificacin son:1. Tardar en buscar tto2. Nivel socioeconmico bajo3. Las personas que padecen un episodio con sntomas psicticos y

    especialmente si son incongruentes, se recuperan ms lentamente.

    La DP es un trastorno con una alta frecuencia de recurrencia, los meses demayor riesgo son los primeras tras un episodio siendo de un 30% la tasa derecadas. Las personas con un trastorno recurrente suelen tener historia familiarde DP a de las personas que presentan un episodio nico.

    FACTORESLA PROBABILIDAD DE RECADAS EN LA DP

    Historia de episodios maniacos o hipomaniacosAntecedentes de cronicidad previa (tardado mucho para tto)Mayor nmero de episodios previosMayor gravedad del episodio inicialMala respuesta al tratamiento agudoComienzo tardo del primer episodioMayor edad actualPocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodioPresencia de estresores psicosociales crnicosPresencia de distorsiones cognitivas no tratadasLas depresiones secundarias tiene peor pronstico

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    El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta, los quemueren por suicidio llegan al 15%

    Las tasas de muerte en sujetos con TDM de ms de 55 aos hasta llegar a

    cuadriplicarse. Los sujetos ingresados en residencias geritricas con TDM pueden tener un

    mayor riesgo de muerte el 1 ao.

    Los sujetos con TDM que visitan medicina general tienen ms dolor y ms EF yuna peor actividad fsica, social y personal.

    Hasta un 20%-25% de los sujetos con determinadas EF crnicas presentarn unTDM a lo largo del curso de su EF. Si lo hay, el tto de la EF es ms complejo yel pronstico menos favorable.

    El mayor riesgo de recada est en los primeros meses despus de recuperarse de

    un episodio depresivo. El primer ao constituye un periodo de alto riesgo, pero amedida que pasa el tiempo la probabilidad disminuye.

    Un aspecto interesante para la planificacin del tto y evaluacin es que losepisodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos y menos ligados a factoresestresantes, lo que ha sido interpretado como un fenmenos de Kindling osensibilizacin (mnimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones deepisodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables).

    2Trastorno Distmico

    La distmia es ms frecuente en los grupos de mayor edad y es el doble defrecuente en solteros que en casados y en mujeres que en hombres.

    Los sntomas ms frecuentes son:1. Sentimientos de incompetencia2. Perdida generalizada de inters o placer3. Aislamiento social4.

    Sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado5. Sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva6. Descenso de la actividad, la eficiencia o la productividad

    Los sntomas vegetativos parecen ser menos frecuentes que en los sujetos conDPM

    Puede ir asociado a TLP, TPH, TPN, TPE, TPD.

    El curso es que en la DP, el inicio de la distimia suele ser insidioso y ms

    precoz, en la mitad de los casos el debut es antes de los 21 aos, lo que se asociacon una mayor cronicidad, un peor pronstico (muchos llegan a cumplir los

    criterios para una DP doble) y una mayor probabilidad de antecedentesfamiliares.

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    3Trastorno bipolar

    La prevalencia a lo largo de la vida es del 2,5 al 4%, en el caso del T. bipolar Ies del 1%.

    La edad de comienzo es temprana, en torno a los 20 aos, si bien se busca ttoaos ms tarde.

    La tasa no vara en funcin del sexo, as como tampoco de la edad de inicio. Lanica VV afectada por el sexo es la forma de inicio, ms frecuente comoepisodio DP en mujeres y maniaco en hombres.

    El factor de riesgo ms poderoso es tener antecedentes familiares.

    Parece existir una frontera importante entre T. unipolares y bipolares, que semuestra en hechos como que en el 50% de los familiares de primera lnea de un

    bipolar, la probabilidad de padecer un trastorno bipolar o unipolar es alta,mientras que en el caso de familiares unipolares, la mayor probabilidad slo lo

    es para T. unipolares. Existe mayor tasa de recurrencia que en los T. unipolares.

    Los T. bipolares suelen comenzar antes que el TDM (sobre los 20 aos) ademsde comenzar de forma ms aguda.

    En promedio, las personas con un T. bipolar sufren ms episodios durante suvida que las personas con un T. unipolar, si bien tales episodios suelen ser msgraves. La recuperacin completa es muy infrecuente en los bipolares.

    Una complicacin frecuente es el suicidio, que suele realizarse durante losepisodios depresivos.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPM

    Trastornos anmicos debidos a sustancias o EF. Como guapara la causa (sies por EF):

    1. Simultaneidad(el sndrome y la EF aparecen simultneamente)

    2.

    Correspondencia (las mejoras o empeoramientos en el sndrome sereflejan en las mejoras/empeoramientos de la EF y viceversa)3. Ha de existir la posibilidad de que el trastorno orgnico influya en los

    sistemas de neurotransmisin implicados en la patogenia de lostrastornos afectivos.

    T. de AD. Es un problema ya que la AD subjetiva est presente en un 70-80%de los casos, merece resaltar la frecuencia con que surgen los sntomasobsesivos en los sndromes depresivos, tanto es as que el EA de ha propuestocomo un VV mediadora del TOC. Hay que fijarse en 2 aspectos:

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    1. Cronologa (cual fue primero)2. Importancia de la sintomatologa (cul de los 2 diagnsticos es ms

    relevante clnicamente, pues al mejorar por el tto el primero lo har elsegundo)

    SQZ. Los episodios de DP que se superponen a un T. psictico debendiagnosticarse segn el DSM como TDP no especificados (para la CIE seria DP

    posSQZ).

    T. SQZafectivo. En este son ms frecuentes la presencia de alucinaciones ydelirios no congruentes con el EA, as como los trastornos formales del

    pensamiento.

    T. de ajuste Reacciones normales de duelo.No puede diagnosticarse de TDPM salvo que la

    duracin sea superior a 2 meses o exista gran interferencia.

    Demencias.Hay que de las pseudodemencias, lo suele dar la respuesta al ttomediante antidepresivos, la existencia de episodios previos y los antecedentesfamiliares.

    T.del sueo.

    T. sexuales.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS T. BIPOLARES

    T. anmicos debidos a EF/sustancias

    T. SQZ o SQZafectivo T. personalidad. En el caso de la ciclotimia, especialmente los que se

    caracterizan por la existencia de variaciones del humor como el THP, TLP,TAP.

    SUICIDIO

    Es la complicacin ms grave en los TEA. La idea de suicidio siempre debe valorarse yen caso de que exista debe ser el primer objetivo teraputico.

    La autolisis ha sido asociada a una del nivel de serotonina en el sistema nervioso. Lossuicidios consumados son 4-5 veces ms probables en varones aunque las mujeresrealizan ms intentos.

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    FACTORES DE RIESGO

    1. Gnero masculino

    2.

    Mayor de 40 aos3. Historia de tentativas previaso deseos comunicados de suicidio

    4. Historia familiar de suicidio consumado5. Consumo de sustancias6. Impulsividad7. Desesperanza

    En general suele considerarse que el T. bipolar es el que ms riego tiene. Bobesencuentra que la mortalidad atribuible al suicidio en poblacin EEUU ha sido estimadaen torno al:

    1. 20% en bipolares2. 15-18% en alcoholismo3. 15% en DP4. 10% en SQZ5. 5-10% en T. personalidad

    PSICOBIOLOGIA DE LA DP

    En la explicacin del origen de la DP predominan los modelos de vulnerabilidad-estrs.

    1MODELOS BIOLOGICOS

    En los pacientes DP graves se asocian mltiples alteraciones en los sistemas

    neuroqumico, neuroendocrino y neurofisiolgico, mientras que en los casos de distimiay DP menos grave no presentan disfunciones biolgicas.

    Existe acuerdo en la importancia de la influencia gentica en los trastornos depresivos,para alcanzar estas conclusiones se ha recurrido a 3estrategias:

    1. Los estudios con familiares2. Estudios de adopcin3. Estudios con gemelos (69% mono frente al 13% dicigticos)

    Algunos han sugerido que la vulnerabilidad no sea especfica para los trastornos del EA

    sino que sea una predisposicin ms general que incluya los TEA y los TAD.

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    DEFECTOS DE LA NEUROTRANSMISION EN LA DP

    de la sntesisde la liberacin sinpticaHipersensibilidad del autorreceptor presinapticoHiposensibilidad del receptor postsinapticoExcesiva recaptacin presinapticaActividad enzimtica

    Hiptesis noradrenrgica

    Es la ms aceptada. La DP vendra asociada a una deficiencia funcional denoradrenalina en las sinapsis cerebrales. Esta afirmacin se basa en la

    psicofarmacologa: (noradrenalina impidiendo su degradacin)

    IMAO

    Antidepresivos tricclicos

    La privacin del sueo REM tiene efectos antidepresivos, debido a un de lasensibilidad de los receptores noradrenrgicos (mayor tasa de disparo de la neurona)

    Hiptesis serotoninrgica

    Se ha asociado bajo niveles de serotonina con la etiologa de los TEA. Se ha observadoque la mitad de los pacientes aquejados de DP recuperan sus niveles de serotoninanormales tras el episodio, mientras que aquellos que no lo hacen tras la mejora tienenmayor probabilidad de padecer nuevos episodios.

    Una en la dieta de triptfano se asocia a mayores recadas. La serotonina se ocupa de

    regular nuestras conductas emocionales. Si los niveles son se acta de forma msimpulsiva y los estados del nimo fluctan ms ampliamente.

    La hiptesis permisiva de la serotonina plantea que el dficit funcional de laserotonina favorece que otros neurotransmisores oscilen ms ampliamente, propiciandola alteracin del EA:

    Tambin existe un dficit funcional catecolaminrgico (nora)EA depresivo

    Si el funcionamiento catecolaminrgico es altohipomana o mana.

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    5HT

    T. del Estado de nimo

    NA NA

    DEPRESIN MANIA

    Hiptesis colinrgica (Janowsky)

    Estudios experimentales han puesto de relieve que un de la actividad colinrgicapodra subyacer a la DP. La acetilcolina es un importante neurotransmisor en el sistemalmbico, se demostr la importancia del equilibrio colinrgico-noradrenrgico en la DPy, sobre todo, en la mana.

    DPpredominio de la actividad colinergica

    MNpredominio de la actividad NA

    ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y NEUROPSICOLOGICAS

    Lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda

    EEG muestra un asimetra en la actividad de ambos lados de las zonas prefrontales

    Los deprimidos muestranactividad en el HI y en el HD

    actividad HD puede subyacer a los sntomas de AD y de emocin

    actividad HI se relaciona con una en las emociones + y Cd que buscan EEgratificantes

    En neuroimagen funcional las personas con DP tienen un metabolismo en el cortexprefrontal orbital, orbitolateral y ventrolateral y una hipoactivacin en reasprefrontales dorsolaterales, medial y subcallosa

    La corteza cingulada anterior muestra nivelesde activacin en personas con DP

    DP prolongada se asocia con menor volumen del hipocampo (atrofia celular)

    Mayor activacin de la amgdala (nica estructura que correlaciona con intensidad delos sntomas)

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    Endocrinologa

    Los estudios se han centrado en el eje hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA), y enconcreto en la hormona cortisol cuya actividad est regulada por la NA y la 5-HT.

    En la DP se ha observado una de la secrecin de cortisol (hipercortisolemia) durantetodo el da, desapareciendo las fluctuaciones circadianas que son habituales. En los DPsi se les administra CRH apenas se observan cambios, lo que la de la EF de Cushing

    en la que se observa unde ACTH.

    1. El test de supresin de la dexametasona es una prueba que mediante feedbacknegativo inhibe la secrecin de cortisol, en sujetos normales la inhibicin

    perdura entre 24-48 horas, en los DP es menor. Posteriormente se encontr queesto no era especfico para la DP, sino que tambin ocurra en otras alteracionescomo la AD, lo que sugiere que la no supresin de cortisol podra ser un

    indicador no especfico de malestar mental generalizado, por lo tanto no es unaprueba fiable totalmente ya que presenta tanto falsos negativos como positivos.

    El otro sistema importante es el hipotlamo-pituitaria-tiroides. Las personas conhipotiroidismo tienen tendencia a la DP.

    Por ltimo, diversos estudios encuentran una disregulacin en la secrecin de lahormona del crecimiento.

    Los ritmos circadianos y el sueo

    1. Menor latencia del sueo REM2. Mayor cantidad de sueo REM3. Menor cantidad de sueo profundo (fases 3 y 4)

    Tambin se han encontrado otros desajustes como son:

    1.

    Temperatura corporal2. Propensin al sueo REM3. Produccin de cortisol4. Produccin de hormona estimuladora del tiroides5. Trastorno afectivo estacional (reaccin a la cantidad de luz que hay en su

    entorno)6. Mltiples despertares nocturnos y despertar precoz, en algunos casos

    dificultades para conciliar el sueo

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    MODELOS PSICOLOGICOS

    PSICODINMICOS

    Abraham

    Freud

    CONDUCTUALESFersterLewinsonhCostello

    T

    C

    OGNITIVAS

    PIBeck: T cognitivaTeasdale: Hiptesis Activacin Diferencial

    COGNITIVOS-SOCIALESSeligman: Indefensin Aprendida (IA)Abramson, Seligman, Teasdale:T Reformulada IANolen-Hoeksema: T estilos de respuestaAbransom: T Desesperanza

    COGNITIVOS-CONDUCTUALES Rehm: AutocontrolLewinsonh: Autofocalizacin

    INTERPERSONALES CoyneGotlib

    MODELOS PSICODINAMICOS

    Regreso a la etapa oral (interiorizacin del sujeto, ira hacia el interior)

    Freud diferencia (2 tipos de DP) entre melancola (reacciones depresivas) y porotro lado las debidas a la prdida de un ser querido (duelo)

    Los modelos actuales se acercan a los cognitivos, planteando la existencia deprdidas tempranas que vuelven al sujeto muy sensible a las sensaciones deabandono, plantean un factor de ditesis y un factor de estrs

    MODELOS CONDUCTUALES

    Con ligeras matizaciones las teoras conductuales enfatizan la idea original de Skinner

    (CO) caracterstica de la DP, es unageneralizada en la frecuencia de conductas.

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    1Ferster(primer modelo conductual)

    La principal caracterstica de la DP es la reducida frecuencia de conductas reforzadaspositivamente que sirven para controlar el medio, mientras que, por el contrario, seproduce un exceso de conductas de evitacin o escape ante EE aversivos. 4 procesos

    que podran explicar la patologa depresiva:

    1. Cambios inesperados, sbitos y rpidos en el medio (prdidas de refuerzos o EE)2. Programas de refuerzo de gran coste, que requieren grandes cambios de

    conducta para producir consecuencias en el medio.3. Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de

    espirales patolgicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca unareduccin de conductas, lo que supone, a su vez, una mala adaptacin al medioy, por ende, un menor nmero de refuerzos positivos que a su vez producira unanueva reduccin conductual.

    4.

    Repertorios de observacin limitados que llevaran a los depresivos adistorsionar la realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones.

    2Lewinsonh

    La DP es una respuesta a la prdida o falta de refuerzos positivos contingente a laconducta. Un reforzamiento insuficiente en los principales dominios vitales conducira aun EA deprimido y a una en el nmero de conductas, siendo los fenmenos

    primarios de la DP. Otros sntomas son la baja autoestima y la desesperanza, que serianla consecuencia lgica de la reduccin en el nivel de actividad.

    La prdida o falta de refuerzos positivos contingente a la conducta constituye la causasuficiente para la DP que, a su vez, puede deberse a:

    1. Ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente2. Falta de HHSS para obtener el reforzamiento de un ambiente3. Incapacidad de disfrutar de los reforzadores disponibles

    Seala factores mantenedores de la DP:

    1. La conducta depresiva provoca refuerzo social positivo por parte de laspersonas de su entorno. (corto plazo)

    2. La conducta depresiva llegara a ser aversiva para esas otras personas, las cualesempezaran a evitar al sujeto deprimido. (a largo plazo)

    3Costello

    El rasgo ms caracterstico es la prdida de inters general por el medio que les rodea.Esto se explica por una prdida general de la efectividad de los reforzadores que

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    constituye, pues, la causa suficiente y necesaria para la DP. Los factores principales deesa prdida seran:

    1. Cambios endgenos bioqumicos y neurofisiolgicos2. La prdida de uno o varios de los EE condicionados o EE discriminativos de una

    cadena conductual que conducen al reforzador

    MODELOS COGNITIVOS

    Estas teoras comparten el mismo supuesto: ciertos procesos cognitivos juegan un papelfundamental en el inicio, curso o la remisin de la DP. Tres tipos de teoras:

    T PI

    T cognitivo-sociales

    T cognitivo-conductuales

    1T PI

    Utilizan constructos tericos derivados de la psicologa experimental cognitiva comoelementos centrales en su conceptuacin de la DP. Todas estas Ts se adscriben a lametfora del hombre como sistema de PI: en un entorno continuamente cambiante quedemanda capacidades adaptativas, el individuo construye activamente la realidadmediante la seleccin, codificacin, almacenamiento y recuperacin de la informacin

    presente en el medio.

    Beck

    En los trastornos depresivos existe una distorsino sesgosistemticoenelPI(en lossucesos que implican una prdida o privacin). Mostrando lo que se conoce la triadacognitiva: una visin negativa del yo, del mundo y del futuro. Este procesamientosesgado es lo que conduce al resto de los sntomas de la DP.

    Cualquiera que sea la etiologa, este tipo de procesamiento distorsionado es una parteintrnseca del sndrome depresivo y funciona como factor de mantenimiento de la DP.

    Concibe el PI distorsionado como un factor prximo de la DP (aunque no nico) dedesencadenamiento y mantenimiento de los restantes sntomas depresivos.

    Entre todas las causas distantes que pueden provocar ese PI distorsionado, la T afirmaque en muchos casos de DP no endgena la etiologa tendra que ver con la interaccinde 3 factores:

    1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado deciertas clases de experiencias, actitudes que condicionan la construccin de larealidad.

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    2. Una alta valoracin subjetiva de la importancia de esas experiencias que resultade la estructura de personalidad del individuo.

    3. La ocurrencia de un estresor especfico a los anteriores factores, es decir, unsuceso considerado importante y que incide directamente sobre las actitudesdisfuncionales del sujeto.

    Beck usa el formalismo de los esquemas (estructuras funcionales de representacionesrelativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior) para explicar cmolas actitudes o creencias disfuncionales estn representadas mentalmente y afectan al PI.

    Los EE consistentes con los esquemas se elaboran y codifican mientras que lainformacin inconsistente se ignora y olvida.

    Los esquemas disfuncionales depresgenos (EDD), que se forman por experienciastempranas, se de los esquemas de las personas normales tanto en su estructura

    (rgidos, impermeables y concretos) como en el contenido de la informacin quealmacenan.

    Los esquemas depresgenos son la ditesis cognitiva (factor de vulnerabilidad), puedenpermanecer latentes durante mucho tiempo antes de que se activen por un suceso.

    El tipo de estresor que puede activar los EDD tambin viene determinado por

    individuales en la estructura de la personalidad (los rasgos de personalidad sonesquemas de orden jerrquico superior). Propone 2 dimensiones de personalidad:

    1. Sociotropa (consideracin muy de las relaciones interpersonales, dependencia social a la hora de juzgar la propia vala): factor dependiente

    2. Autonoma (independencia, libertad de accin, vida privada yautodeterminacin): Factor logro

    Este planteamiento es similar al psicoanaltico:

    1. DP anaclitica o dependiente (sociotropia)2. DP narcisista, introyectiva o dominante (autonoma)

    ERROR COGNITIVO DEFINICIN

    Inferencias arbitrariasProceso de llegar a una conclusin sin evidencia que la apoye ocon evidencia contraria a la conclusin.

    Abstraccin selectiva

    Valoracin de una experiencia centrndose en un detalleespecfico fuera de su contexto e ignorando otros elementos ms

    relevantes de la situacin.

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    Generalizacin excesiva

    Proceso de extraer una conclusin o elaborar una regla general apartir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto asituaciones relacionadas con el hecho en cuestin como norelacionadas.

    Magnificacin/minimizacin Errores cometidos al evaluar la magnitud o la significacin de unacontecimientoosu significacin.

    Personalizacin Tendencia y facilidad para atribuirse sucesos externos sin basefirme para realizar esta conexin.

    Pensamiento dicotmico(absolutista)

    Clasificar las experiencias en una o dos categoras opuestas,

    seleccionando las categoras del extremo negativo para describirsea s mismo.

    Los errores cognitivos (PI distorsionada porque es guiada por los EDD) conducen altipo de cogniciones que forman la triada cognitiva negativa (TCN). A de los esquemas

    o actitudes disfuncionales estas cogniciones tienen correlatos directamente observables(conscientes), se expresan:

    1. Pensamientos o imgenes voluntarias2. Pensamientos automticos negativos (PAN)

    La TCN es la que Beck considera como parte intrnseca de la DP y como factor causalprximo que mantiene el trastorno. Esta triada implica:

    1. Visin negativa de s mismo (intil indeseable, culpable de todo)

    2.

    Visin negativa del mundo (demandas excesivas, mundo desprovisto de inters,alegra, etc.)

    3. Visin negativa del futuro (no se pueden modificar las cosas negativas)

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    VULNERABILIDAD ESTRES

    Esquema

    DepresgenoSucesoVitalNegativo

    Distorsiones

    Cognitivas Realidad

    Triada cognitiva

    Sntomas

    Depresivos

    Teasdale (Hiptesis de la activacin diferencial)

    Desarrollo su teora a partir de:

    1. T de Beck2. Modelo redes asociativas de Bower

    Es un modelo de vulnerabilidad-estrs (= Beck) en el que se asume que el tipo deacontecimientos que va a la postre provoca una DP clnica en algunos sujetos, es capazde producir al menos un EA deprimido transitorio o leve en la mayora de las personas.

    La fuente original de la DP no importa mucho, sino que el factor clnico que determinasi un EA deprimido inicial ser transitorio, o por el contrario, se intensificar hastaconvertirse en una DP , es el establecimiento del circulo vicioso basado en una relacinrecprocamente reforzantes entre el EA deprimido (nodo depresivo) y procesamientocognitivo negativo (nodos cognitivos). La probabilidad de que este crculo se establezcadepende de si los nodos cognitivos activados tras la activacin inicial del nododepresivo suponen la interpretacin de los sucesos que le ocurren como altamenteaversivos e incontrolables. Esas interpretaciones depresgenas, a su vez, estn enfuncin de individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria:

    1. Disponibilidad (experiencias de aprendizaje vividas)2. Accesibilidad (facilidad, experimentar esas experiencias repetidamente)

    La clave de la DP son los constructos cognitivos activados una vez que el individuo estdeprimido. Como en la T de Beck, este tipo de interpretaciones y autoevaluacionesnegativas, que equivalen a la TCN, son las que moderan el papel de los factoresambientales. Sin embargo. A de Beck que propone que tales interpretaciones y

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    autoevaluaciones cognitivas se producen cuando el sujeto encuentra un sucesoestresante que est relacionado con sus esquemas cognitivos de vulnerabilidad(autonmicos o sociotrpicos), Teasdale no cree que el emparejamiento entre tipo desuceso y tipo de nodos cognitivos sea un requisito necesario para la DP.

    Recientemente ha modificado su hiptesis incluyendo conceptos como el Kindling(activacin inducida propagada) y sensibilizacin para explicar la mayor susceptibilidada la recurrencia de episodios depresivos de los sujetos con una historia previa de DP.

    2..Ts cognitivo-sociales

    La teora de la desesperanza merece especial atencin, su precursor original fue la IA,un modelo cognitivo-conductual nacida de los estudios experimentales sobreaprendizaje animal.

    T de la indefensin aprendida (IA)

    En sus experimentos, los animales, ante situaciones incontrolables, Seligman descubrique desarrollaban un patrn de conductas y de cambios neuroqumicos semejantes a losdeprimidos. Fenmeno al que se llam desamparo o IA.

    Ofrece una explicacin cognitiva, propone que esas conductas se desarrollan slocuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situacin aversiva en laque se encuentra. Aplic este modelo a la conducta humana y postul que la perdida

    percibida de control sobre el ambiente o expectativa de incontrolabilidad (aprendizajepor parte del individuo de que existe una independencia entre sus respuestas y lasconsecuencias ambientales) es causa suficiente de la aparicin de una reaccindepresiva, y que tal expectativa es fruto de cualquiera de los siguientes factores:

    1.

    Historia de fracasos en el manejo de situaciones2. Historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no haya permitido

    que la persona aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar elambiente

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    T reformulada de la IA

    La IA presentaba, al menos, 4 problemas:

    1. No explica la baja autoestima

    2.

    No explica la autoinculpacin de los sujetos de sus fallos3. La cronicidad y generalidad de los dficits depresivos4. EA deprimido como sntoma de la DP

    Para resolver estas deficiencias Abramson y su equipo incluyen las atribuciones que elsujeto hace de esas situaciones incontrolables (la exposicin a estas no basta por ssola):

    1. Atribucin de la falta de control a factores internos (autoestima)

    2.

    Atribuir la falta de control a factores estables ( en situaciones futuras tampoco secontrolarla DP se extendera en el tiempo)

    3. Atribuir la falta de control a factores globales ( no control en otras situacionestampocogeneralizacin)

    Sealaron la presencia de un factor de vulnerabilidad cognitiva a la DP. Este estiloatribucional depresgeno (pesimista) estara presente en las personas proclives a la DP,

    pero no en otros individuos.

    Por qu suspend el examen final?

    GRADO INTERNA (personal) EXTERNA (universal)

    ESTABLE INESTABLE ESTABLE INESTABLE

    GLOBAL Soy poco IG Estaba agotada Los exmenestipo test son unaautentica lotera

    Tengo el profesorms hueso

    ESPECFICO No soy nadabueno enmates

    Estaba harta deestudiar mates

    Los exmenestipo test de matesson una autentica

    lotera

    Puso un examenmuy difcil estavez, mucho ms

    que el parcial

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    La T desesperanza (vulnerabilidad-estrs)

    Deficiencias de la T reformulada de la IA:

    1. No presenta una T explcitamente articulada de la DP

    2.

    No incorpora los hallazgos de la PSP descriptiva sobre la heterogeneidad DP3. No incorpora descubrimientos significativos de la PS social, personalidad ycognitiva

    Postula una nueva categora nosolgica de los trastornos depresivos DP pordesesperanza. La causa suficiente y prxima para que aparezca este tipo de DP es la

    desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado comomuy importante unida a sentimientos de indefensin sobre la posibilidad de cambiar la

    probabilidad de ocurrencia de ese suceso. Aun siendo la indefensin un elementonecesario para desarrollar desesperanza, es sta la clave causal de la DP. (2 deficiencia)

    Se explica como un modelo de vulnerabilidad-ditesis (1 deficiencia), a de la T de laIA no se habla de sucesos incontrolados sino sucesos vitales negativos. Cuando lossucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como muyimportantes, la probabilidad de desarrollo de los sntomas depresivos es mayor. Siadems de la estabilidad-globalidad interviene la internalidad, la desesperanza puedeacompaarse, aunque no necesariamente, de una autoestima. Por lo tanto son laglobalidad-estabilidad lo que determinan el alcanza de la desesperanza.

    Importancia de la informacin situacional (psicologa social) a la hora de determinar el

    tipo de atribuciones, un suceso negativo es: en consenso, en consistencia, endistintividad, favorece una explicacin atribucional que conduce a la desesperanza.Adems de la informacin atribucional, las individuales en cuanto a poseer un estilo

    atribucional depresgeno o no contribuyen como factor de vulnerabilidad. (3deficiencia)

    Adems de las atribuciones, se plante que la desesperanza puede ser producto de lasconclusiones a que una persona llega (puede hacer atribuciones externa- inestable-especifica y llegar a la desesperanza), tambin se plantea la posibilidad de que otrosfactores (falta apoyo) sean antecedentes de la desesperanza. No incluye sntomas del

    tipo de distorsiones (interpretacin) de Beck en la DP por desesperanza, los procesosatribucionales negativos son sesgados, pero no necesariamente distorsionados (suantecesora si). La razn es el fenmeno de realismo depresivo.

    Plantean mecanismos de inmunizacin: estilo atribucional inespecfico-inestable

    Alloy y Mineka han propuesto una ampliacin del modelo de desesperacin paraexplicar la comorbilidad de los TEA (desesperado) y AD (indefenso)

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    La T de los estilos de respuesta

    Explica los factores del curso de la DP (no su origen). Aquellas personas que presentenrespuestas rumiativas (focalizan la atencin en los sntomas depresivos y en lasrespectivas implicaciones) sufrirn ms tiempo y con mayor intensidad los sntomas

    depresivos que aquellas personas que sean capaces de distraerse de los mismos. Ademspostulas que las personas tienen estilos de respuesta ante la DP:

    1. Estilo de respuesta rumiativo2. Pensamientos de distraccin (salir con los amigos, etc.)

    Propones mecanismos psicolgicos que explicaran el efecto del estilo rumiativo (seaprende durante la infancia) en la exacerbacin o mantenimiento de los sntomasdepresivos:

    1.

    generacin de soluciones efectivas a los problemas.2. Intensifican los efectos del EA deprimido sobre las cogniciones (circulo vicioso)3. Interfieren la puesta en marcha de conductas instrumentales (salir, aficciones)4. el efecto beneficioso que el apoyo social tiene sobre la DP.

    3Ts conductuales-cognitivas

    Se centran ms en la varianza personal de la interaccin Persona X Situacin e incluyenprocesos cognitivos, e incluso estructuras cognitivas, en su conceptuacin de la DP.

    T autocontrol de Rehm (aprendizaje social)

    Intenta integrar elementos de teoras (Beck, Lewinshon, Seligman) dentro del marcodel modelo de Kanfer. Describe el control de la conducta a travs de un proceso de 3

    fases que conforma un bucle de retroalimentacin:

    1. Autoobservacin (atencin a las conductas relevantes y al ambiente)2. Autoevaluacin( se compara la informacin anterior con un criterio o estndar

    interno para el comportamiento que se quiere lograr, se realiza un juicio sobre laadecuacin de la conducta a la meta a lograr, atribucin interna)

    3. Autorreforzamiento(autoadministracin de refuerzos +o ).

    La DP es consecuencia de la prdida de una fuente de reforzamiento externa, por lotanto, el control de la conducta es importante. Se puede concebir como un modelo de

    ditesis-estrs: un dficit en el repertorio de conductas de autocontrol (en cualquiera de

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    las 3 fases) que se adquieren en el proceso de socializacin de la persona y parecenconstituir rasgos ms o menos estables.

    T de la Autofocalizacin de Lewinsonh

    Los factores ambientales son los responsables primarios de la DP, aunque habrafactores cognitivos que mediaran los efectos del ambiente. La principal VV mediadorasera unde la autoconciencia (atencin hacia s mismo en lugar de hacia el ambiente).

    Los acontecimientos o estresores (A) inician el proceso depresgeno en tanto en cuantointerrumpen importantes patrones adaptativos de conducta del sujeto y ste no es capazde desarrollar otros patrones conductuales que reemplacen los anteriores (B), lo que

    tiene como resultado una reaccin emocional negativa o EA deprimido (B) cuyaintensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupcinde la conducta cotidiana. Se asume que dicha interrupcin y el malestar que generaestn relacionados con la DP en la medida que conducen a un desequilibrio negativo enla calidad de las interacciones de la persona con el ambiente, este desequilibrio seconcreta, como en su anterior teora conductual, en una del reforzamiento + y en unen la tasa de experiencias aversivas (C), y el fracaso en su prevencin se debe tanto afactores ambientales como disposicionales (G), todo ello desencadena un estado deautoconciencia (D).

    CARACTERISTICAS DE VULNERABILIDAD

    1. Ser mujer2. Tener 20-40 aos3. Historia previa de dp4. Tener pocas habilidades de afrontamiento

    Sensibilidada los sucesos aversivos5. Ser pobre6. tendencia a la autoconciencia7. Tenerautoestima8. Tener unumbral para la activacin de autoesquemas depresgenos9. Dependencia interpersonal10.Tener nios menores de 7 aos

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    FACTORES PROTECTORES CONTRA LA DP

    1. Autopercibirse como poseedor de una competencia social

    2.

    Experimentar unafrecuencia de sucesos positivos3. Disponer de una persona ntima y cercana a la que poder confiarse

    Ts INTERPERSONALES (sociales: Sullivan, Palo Alto, T general de sistemas)

    CoyneLa DP es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales lossujetos solan obtener apoyo, y que la respuesta de las personas significativas de suentorno sirve para mantener o exacerbar los sntomas depresivos (= Lewinsonh).

    Gotlib

    La cadena causal que conduce a un episodio depresivo se inicia con un estresor ( C), lagravedad de este estresor depende de circunstancias externas (B), pero tambin de laexistencia de ciertos factores de vulnerabilidad (D), estos factores D pueden ser:

    1. Interpersonales (tipo de apoyo, cohesin familiar, relaciones familiares)2. Intrapersonales (cognitivos)3. Conductuales (HHSS de afrontamiento)

    La adquisicin de esos factores de vulnerabilidad es fruto de experiencias familiaresadversas durante la infancia y a estilos desadaptativos de crianza.

    Una vez que la DP se ha iniciado, 2 factores convergen en su exacerbacin omantenimiento:

    1.

    Interpersonal (= Coney)2. Sesgo cognitivo

    TRATAMIENTO

    TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

    Estn los tto clsicos en los que se incluyen:

    1. Antidepresivos heterclitos

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    2. IMAO3. ISRS

    Y otros sobre los ISRS (sus efectos se han relacionado con la desensibilizacin,adaptacin o regulacin a la baja de los receptores presinpticos) y otros nuevos

    antidepresivos refirindose a los inhibidores reversibles de la MAO.

    Entre los clsicos figuran los antidepresivos tricclicos (3-4 semanas para que aparezcauna respuesta completa, ejercen su mayor efecto en la desregulacin de la NA, aunquetambin los hacen sobre la serotonina), de los que la imipramina y la amitriptilina hanllegado a ser el tto estndar o de referencia respecto del que medir nuevos tto, fueranfarmacolgicos o psicolgicos, figuran tambin entre los clsicos los IMAO cuyaeficacia ms reconocida es en la DP atpica y en la DP crnica. El litio interesa sobretodo en la DP bipolar.

    Entre los nuevos frmacos estn los inhibidores reversibles de la MAO de eficaciacomparable a los clsicos con la ventaja que tenga la reversibilidad de su accin, siendode sealar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la DP melanclica. Los ISRS(fluoxetina a travs de la marca comercial Prozac), tienen la ventaja sobre los clsicosde tener menos efectos secundarios, aunque otras revisiones han venido a decir que losISRS (inhibicin de la recaptacion de la serotonina aumentando temporalmente losniveles de serotonina en el receptor) pueden ser menos efectivos que los antidepresivostricclicos.

    Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a la DP mayor y despus

    de 6 semanas de tto, mientras que la eficacia del placebo, que siempre viene a establecerla lnea sobre la que tienen que sobresalir los psicofrmacos, sera del orden del 30%.

    Se recomienda una menor dosis en pacientes como:

    Nios y ancianos

    Con antecedentes de respuesta a dosis reducidas

    Pacientes predispuestos a efectos anticolinergicos

    Pacientes con sndrome orgnico cerebral

    El tto farmacolgico que se va a iniciar debe contemplar las siguientes posibles fases:

    1. Fase aguda: los 2 primeros meses, el objetivo es la remisin completa de lossntomas (6-12 semanas)

    2. Fase de continuacin: aunque los sntomas hayan desaparecido se mantiene ladosis para mantener la remisin de los sntomas, evitando las recadas, eltrastorno sigue presente aunque se haya suprimido la sintomatologa, el tto se

    prolonga al menos 4-5 meses despus de conseguir la remisin completa de lossntomas. Hasta que se considera que el episodio afectivo est completamente

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    superado (recuperacin) lo que suele considerarse que ocurre 6 meses despusde la remisin. (3-12 meses)

    3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al paciente de nuevos episodiosdepresivos o recurrencias (prevencin o profilaxis), el tiempo mnimo ser de 3aos, aunque en algunos casos es recomendable prolongarlo toda la vida, paraesta fase es preciso que se cumplan los siguientes criterios: (1 ao o ms)

    a) Existencia de 3 o ms episodios depresivos previosb) Existencia de 2 o ms episodios depresivos previos y:

    (1)Historia familiar de trastorno afectivo(2)Edad de inicio avanzada (ms de 65 aos)(3)Ciclador rpido(4)DP doble, psictica, resistente o persistente

    (5)

    Comorbilidad con AD o abuso de sustancias

    Las conclusiones son que no hay certeza acerca de si algunos antidepresivos tienen unaeficacia superior, y en segundo lugar, podra parecer que los frmacos de diseodeberan ser especficos de los trastornos para los que fueron preparados, pero lo ciertoes ms bien lo contrario. (Serendipidad)

    1Terapia electro-convulsiva (TEC)

    Su indicacin principal es en la DP, y en concreto en la DP endgena. Si bien losantidepresivos constituyen el tto de eleccin, la TEC es recomendada cuando:

    1. La DP es resistente al tto farmacolgico2. En DP delirantes3. En aquella que requieren un alivio inmediato de los sntomas por riesgo de

    suicidio

    4.

    Circunstancias en las que no se pueden emplear los frmacos por efectoscolaterales irreversibles (como embarazadas)

    5. En pacientes geritricos puede ser ms seguro que los antidepresivos

    Est contraindicada en:

    1. Sndrome de hipertensin intracraneal2. Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de evolucin

    Su complicacin ms frecuente es la prdida de memoria (tanto antergrada como

    retrgrada). ltimamente se ha propuesto un mtodo alternativo, estimulacinmagntica transcraneal.

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    TRATAMIENTOS PSICOLGICOS PARA LA DP

    EFICAZ (1) PROBABLEMENTEEFICAZ (2)

    FASEEXPERIMENTAL (3)

    Terapia de Conducta Terapia sistmica

    Terapia Cognitiva Psicoterapia psicodinmica

    Terapia Interpersonal

    Farmacoterapia

    TERAPIA DE CONDUCTA

    1Formulacin conductual de la DP

    Lewinsonh la DP se define en trminos de baja tasa de reforzamiento positivocontingente a la conducta y/o tasa alta de contingencias aversivas. Por su parte, lasconductas depresivas estaran mantenidas por el contexto social (atencin, compasin,etc.)

    La situacin depresiva se debera, principalmente a 3 condiciones:1. Deficiencias en el repertorio conductual/habilidades2. Carencia de reforzadores potenciales3. de la capacidad de la persona para disfrutar experiencias positivas o por la

    sensibilizacin a eventos negativos

    El esquema elaborado es el siguiente:

    La DP tendra su antecedente (A) en las condiciones sealadas, dando lugar a ladisrupcin de los patrones de conducta adaptativa (B), de manera que se importantes

    fuentes de asuntos valiosos y/o las experiencias desagradables (C). La consiguientereaccin emocional llevara a una autoconciencia, hacindose notable la discrepanciarespecto de los criterios de valor (D), lo que la disforia y los dems sntomasconductuales, cognitivos y emocionales de la DP (E). este estado de cosas no hara sinomantener y exacerbar la condicin depresiva, realimentando la inoperancia, dejando dehacer porque nada merece la pena y nada parece interesante porque tampoco se hacenada (F).

    Una revisin de los componentes principales de los ttos conductuales de la DP:

    1.

    Intervencionesambientales(cambios ambientales y manejo de contingencias)

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    2. EnttoenHH(mtodos de cambio por uno mismo, HHSS, relajacin, manejo deestrs)

    3. HHcognitivas(del pensamiento negativo,del pensamiento positivo)

    Estos procedimientos se encuadran dentro de 3 categoras:

    1. Procedimientos destinados a cambiar las condiciones ambientales (entornoempobrecido o muy aversivo)

    2. Procedimientos de adiestramientos en HH3. Procedimientos destinados a mejorar la calidad y cantidad de las relaciones

    interpersonales (asercin, estilo interpersonal de la conducta expresiva, actividadsocial)

    2Programa de actividades agradables

    El objetivo es el de actividades agradables y la de eventos desagradables, consisteen un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad ycalidad de las interacciones del paciente, mediante un conjunto de estrategias queincluyen:

    Entrenamiento asertivo

    Relajacin

    Toma de decisiones

    Solucin de problemas

    Comunicacin Manejo del tiempo

    En un estudio se ha mostrado igual de efectivo que combinada con la medicacin. Noha llegado a ser una terapia con nombre propio, por lo tanto no se ha estudiado sueficacia en correspondencia con su importancia. Este programa constituye uncomponente bsico del curso para el afrontamiento de la DP de Lewinsonh y de laTerapia cognitiva de Beck (activacin conductual, en un estudio se demuestra que igualde eficaz como la terapia completa).

    3Entrenamiento en HHSS

    Se dirige a mejorar 3 clases de conductas en los distintos mbitos d ellas relacionessociales:

    Asercin negativa (defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses,a la vez que se es considerado con los dems).

    Asercin positiva (expresin de sentimientos positivos hacia otros)

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    Habilidades conversacionales

    Su eficacia es superior en los estudios realizados que otros ttos, es interesante aadirque la eficacia encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, seha mostrado tambin eficaz en el tto agudo de la distimia en relacin con el placebo y

    en un nivel comparable a la medicacin.

    4Curso para el afrontamiento de la DP (CAD)

    Programa altamente estructurado, de 12 sesiones con 2 ms de apoyo (al mes y a los 6

    meses).

    Se concibe como un tto psicoeducativo en el que el terapeuta hace el papel de instructoro lder y los participantes son, ms bien, participantes de un curso de aprendizaje que

    pacientes receptores de un tto.

    Los contenidos del programa son multimodales, pero el ncleo est:

    1. Programacin de actividades agradables2. Entrenamiento en HHSS3. Modificacin de cogniciones ( estrategias de la terapia de Beck)4. Planes de vida (valores personales, metas)

    La investigacin del CAD se ha centrado, adems de en la eficacia, en la intervencincon adolescentes, incluyendo la prevencin. Los estudios han demostrado su eficacia enel tto de la DP, si bien el programa fue elaborado para adultos, en la prctica el CAD secaracteriza por su aplicacin a una variedad de poblaciones, entre la que destaca laadolescencia. Entre los avales empricos figuran 3 estudios que muestran su eficacia enadultos con DPM, tanto aplicado en grupo como individual y con una aplicacin demnimo contacto. Las VV que mejor predicen los resultados son:

    1.

    Menor nivel de DP inicial2. Mejor funcionamiento social3. Dominio percibido sobre los eventos4. Precepcin positiva de cohesin grupal

    5Terapia de autocontrol

    Rehm asume que la DP se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la

    conducta de uno mismo. El modelo 3 momentos de autocontrol:

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    1. Autoseguimiento2. Autoevaluacin3. Autorrefuerzo

    A pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tto de referencia. Puede ser porque la

    eficacia no se deba a la contribucin conjunta de los componentes que definen elmodelo, puesto que uno de ellos sin los otros produce los mismos resultados, nitampoco a la especificidad de objetivos en funcin de la mayor deficiencia de los

    participantes, ya que la eficacia es igual en todos los casos.

    6Terapia de solucin de problemas

    Relaciona la DP con la ineficacia en solucin de problemas, la DP perece relacionada

    con la deficiencia en los distintos pasos que se suponen necesarios para unafrontamiento eficaz. La DP ocurrira ante situaciones problemticas, de modo que si noson resueltas traeran como consecuencia la baja tasa de reforzamiento positivo. 4objetivos:

    1. Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales que pudieran serantecedentes de la DP

    2. Minimizar el impacto de los sntomas depresivos sobre los intentos de solucin3. Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solucin en el afrontamiento de la

    situacin problemtica

    4.

    Ensear habilidades generales cara a futuros problemas.5. Despus se aplica los 5 pasos de la SP

    7Terapia conductual de pareja

    Trata la DP en el contexto de una interaccin interpersonal, o dicho de otra manera,sita la DP en la relacin de la persona deprimida con las otras personas que forman

    parte de su mbito familiar (y en particular su cnyuge). La discordia de pareja y DP sedan juntas a menudo. En una revisin se confirma esta asociacin entre la insatisfaccinmarital y los sntomas depresivos. El dilema para el clnico cuando se encuentre conambas condiciones, vendr dada por un anlisis funcional, que determinar la prioridad,y en caso de no poder establecer la causalidad, la eleccin sera la terapia de pareja parala DP.

    En un estudio: (parejas con la mujer deprimida y problemas maritales)

    La terapia conductual de pareja (TCP) fue tan eficaz como la terapia cognitiva(TC) individual enla sintomatologa depresiva.

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    La terapia conductual de pareja fue ms eficaz que la cognitiva en mejorar lasatisfaccin marital (hace ver que el efecto de la terapia sobre la DP estamediado por la insatisfaccin marital)

    Estudio (parejas con ambas condiciones (A) y pareja solo con DP (B):

    Tanto la TCP y la TC fueron igual de eficaces en el alivio de los sntomas DP(siendo la conductual la nica que mejor los problemas maritales)

    Pero cuando la pareja no tena problemas, la TC fue ms eficaz que laconductual en aliviar los sntomas DP.

    La T. de pareja sera la eleccin cuando se presenta a la vez DP y discordia marital.

    TERAPIAS DE CONDUCTA PARA LA DP

    BIEN ESTABLECIDOS1. P. actividades agradables (Lewinsonh)/Activacin conductual (Jacobson, Gortner)2. Entto en HHSS (Hersen, Mclean)3. Curso de afrontamiento para la DP (Lewinsonh)4. Terapia de autocontrol (Rehm)5. T. solucin de problemas (Nezu, Arean)6. T. conductual de pareja (Jacobson, Beach)

    FASE EXPERIMENTAL1. T. de aceptacin y compromiso (Hayes)2. Psicoterapia analtica-funcional (Kohlenberg)

    3.

    Sistema de anlisis cognitivo-conductual de psicoterapia (McCullough)

    2Terapia cognitiva

    Tiene el gran mrito de ser un tto diseado especficamente para la DP, se ha hecho unnombre, como tto psicolgico, en el mbito psiquitrico y ha llegado a ser una terapiade referencia para cualquier otra que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobretodo, por su inclusin en el influyente estudio de NIMH.

    1Formulacin cognitiva de la DP

    Al igual que la conductual, dispone de un planteamiento completo de la DP (T,evaluacin y procedimiento). Configura una teora articulada sobre 3 componentes:

    1. Triada cognitiva (determina el resto de sntomas depresivos)2. Estructura hipottica (esquemas que son aprendidos en la infancia) que da lugar

    a dicho sesgo cognitivo depresgeno3. Activacin disfuncional de los esquemaserrores cognitivos

    Beck plantea algunos elementos bsicos como: