SANITA’ PUBBLICA E ERRORI

Quali sono gli Quali sono gli attori coinvoltiattori coinvolti? ?

E ... quale specifico E ... quale specifico ruoloruolo hanno i hanno i

sanitari nella gestione dell’errore?sanitari nella gestione dell’errore?

Esito di una azione che non raggiunge i

risultati che erano stati prefissati

Evento Avverso

Raramente vengono indagate le cause sottostanti, come, per esempio, un sovraccarico di lavoro nel reparto nel quale l’incidente si è verificato.

un operatore sanitario

che ammette un grave

errore non ha certo la

comprensione ed il conforto

dei colleghi e dei parenti

del paziente.

“le cose vanno per il verso giusto se sono ben pianificate, e gli sbagli invece succedono quando le cose sono lasciate andare per se stesse”.

L’85% dei errori sono derivati da difetti nei sistemi organizzativi e non da incompetenza degli operatori.

Una ricerca americana afferma che il 20% di errori deriva da orari di lavoro innaturali

(pubblicata da Accident Analisys and Prevention)

Ricerca effettuata dalla ASL 11 di Empoli Il 55% delle segnalazioni di errore è relativo al

trattamento dei pazienti da parte del personale infermieristico

Nel 61% dei casi vi è stata una trascrizione errata della terapia

Nel 15% una preparazione non corretta del paziente per gli esami diagnostici

Nel 13% cadute accidentali

Nel 6% prelievi ematici non eseguiti

Nel 5% smarrimento delle provette

Ministero della SaluteDIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA

UFFICIO III

Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella

Eventi Sentinella

Evento avverso di particolare gravità, Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema

Il principio su cui si basano è che tali eventi non dovrebbero verificarsi e il loro verificarsi èindice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi migliorativi.

LISTA EVENTI SENTINELLA•Procedura in paziente sbagliato;

•Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);

•Suicidio in paziente ricoverato;

•Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;

•Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO ;

•Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci;

•Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;•Abuso su paziente ricoverato;

•Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita;• Altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema

RISCHIO CLINICO DA FARMACO

Evento avverso da farmaco

Errore di terapia

Si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un uso inappropriato del farmaco o a pericolo per il pz

Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla sanità italiana rivelano che:Su 8.000.000 di persone ricoverate ogni anno, 340.000(circa il 4%) sono dimesse dall’ospedale con danni dovuti ad errori di terapia

Vengono riconosciuti 5 categorie di errore:

Errore di prescrizione

Errore di trascrizione/interpretazione

Errore di distribuzione

Errore di preparazione

Errore di somministrazione

Come garantire una terapia sicura al paziente

Raccomandazioni:

Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato

Introduzione dei codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco

Sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse

Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata dei

farmaci endovena

Collaborazione diretta del farmacista con i medici prescrittori e con

gli infermieri

Segnalazione degli erroritrasfusionali

Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensivaPer evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre, da parte di due operatori, che:

• nome e cognome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta;

• il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, corrisponda al gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere.

Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportunochiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamenteprima di effettuare la trasfusione.

Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire un ambiente che renda facile la comunicazione e che si crei un buon

clima di lavoro

Raccomandazione n. 1, Aprile 2005

Gli errori che più frequentemente si associano all’uso improprio di KCL sono:

•Scambio di fiala

•Mancata diluizione

•Non corretta preparazione del prodotto da infondere

•Errata identificazione del paziente

Conservazione delle soluzioni concentrate di KCL ed altre soluzione ed elevato contenuto di K

Prescrizione delle soluzioni contenenti K

Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K

Raccamandazione n. 2, luglio 2006

Il materiale più frequentemente ritenuto è rappresentato

da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, lame da bisturi, pinze o loro parti

Il materiale estraneo ritenuto può determinare ampio spettro di esiti clinici che variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, quali perforazione intestinale, sepsi , danno d’organo

sino alla morte;Si stima un tasso di mortalità compresa tra l’11%

e il 35%

FORMAZIONE INTEGRAZIONE

Procedure

Protocolli

Linee guida

Schema di comportamentopredefinito che si rivolge

a professionisti o ad operatori predefiniti

Situazione assistenziale

Situazione organizzativa

Fornire indicazioni di comportamento validate e piuttosto rigide in situazioni definite

e in contesti specifici (lasciano un margine di discrezionalità professionale limitato)

Il riconoscimento sociale delle professioni dipende dal comportamento dei professionisti.

Documentazione infermieristica e qualitàLa qualità per essere espressa, valutata, confrontata, modificata, deve poter essere misurata.

Per farlo è necessario disporre di dati attendibili, la cui provenienza può essere ricondotta a fonti diverse e differentemente caratterizzate.

Tra queste, la Documentazione infermieristica assume un peso indiscutibilmente significativo

Bisogna capire come e quando cambiare i contenuti - le modalità – ed i tempi del loro lavoro

Quasi tutti pensiamo di sapere in che cosa siamo bravi !

Capita di fermarsi a pensare in che cosa non siamo bravi ? No !

Non possiamo più costruire la nostra competenza individuale senza conoscere il gap che esiste tra questi due punti .

Senza sapere quali sono le lacune da colmare .

E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione.

E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva.deriva.

[ F. Kavaler e A.D. Spiegel ][ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]

Clinical GovernanceClinical Governance

Risk Risk ManagementManagement

Responsabilità Responsabilità professionaleprofessionale

Maggiore efficacia della programmazioneMaggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioniEfficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorseEfficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni, orientate al clienteElevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard di responsabilità nell’organizzazioneElevato standard di responsabilità nell’organizzazione Creatività e innovazione organizzativaCreatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitivaMiglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dell’organizzazioneMiglioramento del morale dell’organizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettiviFlessibilità nella gestione degli obiettivi

[ [ Australian / New Zealand StandardAustralian / New Zealand Standard Risk Management AS/NZS 4360:1999Risk Management AS/NZS 4360:1999 ] ]

Incident Reporting

Screening e Revisione cartelle cliniche

Uso di dati amministrativi (SDO)

Gestione dei reclami e dei risarcimenti

IDENTIFICAZIONERISCHIO

FMEA – FMECA

Root cause analysis

ANALISI RISCHIO

Gli strumenti del ‘rischio clinico’

Metodica standardizzata di segnalazione Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, spontanea di eventi indesiderati,

finalizzata alla rilevazione di criticità del finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema o delle procedure sistema o delle procedure

Incident ReportingIncident Reporting

esistono sistemi di incident reporting obbligatori: -segnalazione di eventi avversi da farmaci o da dispositivi medici

Incident ReportingIncident Reporting[ classificazione degli eventi da segnalare ][ classificazione degli eventi da segnalare ]

Adverse Adverse eventsevents

Eventi che causano: morte, Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoriadisabilità, sofferenza transitoria

Es.: reazione anafilattica a un Es.: reazione anafilattica a un farmacofarmaco

No harm No harm eventsevents

Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato un lesiva, ma che non ha causato un dannodanno

Es.: somministrazione di Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenzasenza alcuna conseguenza

Near Near missesmisses

Procedura potenzialmente Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che si lesiva, interrotta prima che si concretizzi il dannoconcretizzi il danno

Es.: rilevazione di un errore Es.: rilevazione di un errore di prescrizione, prima della di prescrizione, prima della somministrazione di un somministrazione di un farmacofarmaco

Incident ReportingIncident Reporting[ ostacoli alla realizzazione ][ ostacoli alla realizzazione ]

Percezione della procedura:Percezione della procedura:

a)a) riservatezza della segnalazione (?)riservatezza della segnalazione (?)

b)b) sanzioni disciplinari (?)sanzioni disciplinari (?)

Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati.dovrebbero essere segnalati.

[ American College of Surgeons ][ American College of Surgeons ]

a) a) riservatezzariservatezza

Il report non deve essere inserito nella cartella Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati all’utenteclinica o in documenti destinati all’utente[ Garante Privacy, [ Garante Privacy, 3 settembre 19993 settembre 1999: “: “Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]l.n. 675/96 e l.n. 241/90” ]

b) b) responsabilitàresponsabilità

Deve essere garantita l’impunità dell’estensoreDeve essere garantita l’impunità dell’estensore

Incident ReportingIncident Reporting Risk ManagerRisk Manager

elementi “anagrafici” dove, quando, a

chi,

è occorso l’evento

elementi “oggettivi descrittivi”

descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti

elementi di valutazione dell’evento

stima esito evento

stima rischio futuro

incremento dei costi

attività intraprese

lezioni apprese

Gestione del caso

Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda)

Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi)

Referente di Risk management aziendale(classifica gli eventi per

tipologia e cause e li registra nel database)

ASR-RER(invia report aggregati alle Aziende/

Case di cura)

Analisi delle cause e

proposte di migliorament

o

(GRUPPO DI RISK

MANAGEMENT

AZIENDALE )

NS5%

Medico in formaz.

1%

Infermiere29%

Medico65%

Anestesia

Medici anestesisti 65%

Infermieri di SO 29%

Medico in formazione 1%

Non segnalato 5%

Ospedali privati

Medici 16%

Infermieri 74%

Tecnico 1%

Medico in form. 0,5%

Altro 6%

Non segnalato 2,5%

Incident Reporting generale Ospedali privati – AIOP - Report Febbraio 2005

DirettoriDistretti Socio - Sanitari

Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento

Servizi

Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento

Chirurgico

ResponsabileServizi Infermieristici

SegreteriaAmministrativa

eInformatica

DirigenteUfficio Legale

Dirigente Responsabile RMdel Dipartimento

Internistico

UNITA’ AZIENDALEGestione Rischio Clinico

Responsabile Medico-legale Aziendale

Identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e delle loro cause:

Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro) Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti,

nuove procedure) Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed

infermieri, mancanza di continuità…) Attivazione-proposta di soluzioni Formazione specifica/aggiornamento

Dagli errori bisogna imparareDagli errori bisogna imparare

K. Popper