Sandullo Antonino

PREVENZIONE DEL CARCINOMA DEL COLON RETTO

RUOLO E RUOLO E COMPITI DEL MMGCOMPITI DEL MMG

ILCCR rappresenta la 3ILCCR rappresenta la 3°° neoplasia a > incidenza in EUROPAneoplasia a > incidenza in EUROPA(258.038 nuovi casi nel 2000:138.000 M(258.038 nuovi casi nel 2000:138.000 M--135.000 F) ed ITALIA 135.000 F) ed ITALIA 22°°causacausa di di mortemorte per Caper Canelle nelle donnedonne (dopo il Ca(dopo il Ca--mammella)mammella)

nellnell’’uomouomo (dopo il Ca(dopo il Ca-- polmone)polmone)

LL’’incidenza incidenza èè in progressivo aumentoin progressivo aumento

Varia nelle diverse regioniVaria nelle diverse regioniTrieste Trieste 30 casi/a.30 casi/a. Ragusa Ragusa 11,8/11,8/casi/a 100.000 ab.casi/a 100.000 ab.

ITALIAITALIA 30.000 casi/a. 30.000 casi/a. ““ 53 53 nuovi casi/a.100.000 nuovi casi/a.100.000 abab””DONNEDONNE 20/casi 20/casi UOMINIUOMINI 35/casi su 100.000 ab.35/casi su 100.000 ab.

MMG 1000MMG 1000--15001500 pzpz incidenza 1incidenza 1--1,5 nuovi casi/a1,5 nuovi casi/a

La La mortalitmortalitàà èè in progressivo in progressivo aumentoaumento nonostante nonostante i progressi diagnostici e terapeuticii progressi diagnostici e terapeutici

EE’’> nel Sud> nel Sud

ItaliaItalia 18.000 decessi/anno18.000 decessi/anno

La probabilitLa probabilitàà di ammalarsi > progressivamentedi ammalarsi > progressivamentecon lcon l’’etetàà

LL’’insorgenza insorgenza si verificasi verificadopo 50dopo 50--55a55a.(pop. gen.senza FR).(pop. gen.senza FR)prima 40a. prima 40a. in pres. di FR (in pres. di FR (FAPFAP--HNPCCHNPCC))

StruttureScreening

Stadio avanzato

Proiezioni future ipotizzano un ulteriore Proiezioni future ipotizzano un ulteriore incremento incremento ““big killerbig killer””da qui lada qui la necessitanecessita di avviare azioni di avviare azioni di di prevenzione prevenzione PP--SS a livello di Sanita livello di Sanitàà PubblicaPubblicaattraverso attraverso test test di Screening di efficaciadi Screening di efficaciadocumentatadocumentata (FOBT(FOBT--ENDSCOPIA) ENDSCOPIA)

Come si faCome si fa

CaCa della Mammella della Mammella (Mammografia ogni anno dai (Mammografia ogni anno dai 50 50 –– 69 anni)69 anni)

Ca della Cervice Ca della Cervice (PapTest ogni 3 anni a partire da(PapTest ogni 3 anni a partire da25 anni) 25 anni)

IL CCR SI IL CCR SI PUOPUO’’ PREVENIRE: PREVENIRE: tre caratteristiche specifichetre caratteristiche specifiche

F.R. ambientali documentatiF.R. ambientali documentatiFamiliaritFamiliaritààBase geneticaBase genetica

Esistono chiare evidenze che la riduzione Esistono chiare evidenze che la riduzione della mortalitdella mortalitàà può essere ottenuta può essere ottenuta attraverso attraverso ll’’identificazioneidentificazione e il trattamento e il trattamento della della neoplasianeoplasia nello stadionello stadio precoce precoce e e soprattutto con lsoprattutto con l’’asportazione dei polipi asportazione dei polipi adenomatosiadenomatosi (P.S.)(P.S.)

La maggior parte dei CCR sono La maggior parte dei CCR sono AdenocaAdenoca..e sono il e sono il risultato della trasformazionerisultato della trasformazione di un di un polipo polipo adenomatosoadenomatoso attraverso la sequenzaattraverso la sequenza

ADENOMAADENOMA--CARCINOMACARCINOMA

IN UN PERIODO CHE VARIA TRA 10 E 15 ANNIIN UN PERIODO CHE VARIA TRA 10 E 15 ANNI

La sopravvivenzaLa sopravvivenza a 5 anni a 5 anni èè correlata allo correlata allo stadiostadio della neoplasia:della neoplasia:90%90% S.AS.A DukesDukes5050--60% S.B60% S.B ““35% S.C35% S.C ““3% S.D3% S.D ““

GGran parte del ritardo diagnosticoran parte del ritardo diagnosticocorrisponde al tempo intercorso tra la corrisponde al tempo intercorso tra la prima visita e la diagnosi.prima visita e la diagnosi.

EE’’ necessario migliorare il necessario migliorare il coordinamento tra i coordinamento tra i diversi ambiti assistenziali interessatidiversi ambiti assistenziali interessati

EE’’ acquisizione recente che lo sviluppo, la acquisizione recente che lo sviluppo, la crescita e la trasformazione maligna dei polipi crescita e la trasformazione maligna dei polipi adenomatosiadenomatosi sono associate allsono associate all’’accumulo di accumulo di

alterazioni di alterazioni di protoncogeniprotoncogeni (k(k--ras, ras, cc--mycmyc, , srcsrc),),geni geni oncosoppressorioncosoppressori ((apcapc, p53), p53)

geni riparatori del DNAgeni riparatori del DNA

Tali alterazioni genetiche, quando ereditate, Tali alterazioni genetiche, quando ereditate, predispongono allpredispongono all’’insorgenza di CCR ereditariinsorgenza di CCR ereditari

Fattori ambientaliFattori ambientali alteranoalterano,nel corso della vita,il ,nel corso della vita,il DNADNAdelle cellule epiteliali della mucosa intestinale, delle cellule epiteliali della mucosa intestinale, inducendoinducendo o sostenendo la o sostenendo la progressione tumoraleprogressione tumorale

OBIETTIVO ATTUALE EOBIETTIVO ATTUALE E’’ RIDURRE RIDURRE LL’’INCIDENZA E LA INCIDENZA E LA MORTALlTAMORTALlTA’’ATTRAVERSO VARIE STRATEGIE ATTRAVERSO VARIE STRATEGIE

CHE VEDONO NEL MMG LCHE VEDONO NEL MMG L’’ATTORE PRINCIPALEATTORE PRINCIPALE

La specificitLa specificitàà del modello assistenziale del modello assistenziale ““globaleglobale--olisticoolistico--continuativocontinuativo--radicatoradicato nel territorionel territorioindirizzato alle personeindirizzato alle persone””fornito dal MMG che fornito dal MMG che conosce lconosce l’’ambiente, il contestoambiente, il contestosociale e familiare,sociale e familiare, lo rende il soggetto pilo rende il soggetto piùù idoneo a idoneo a svolgere: svolgere:

PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIADIAGNOSI PRECOCE DIAGNOSI PRECOCE SORVEGLIANZA DEI SOGGETTI A RISCHIO ELEVATOSORVEGLIANZA DEI SOGGETTI A RISCHIO ELEVATOINFORMAZIONE DELLA POPOLAZIONEINFORMAZIONE DELLA POPOLAZIONE

PREVENZIONE PRIMARIAPREVENZIONE PRIMARIAOBIETTIVOOBIETTIVO

identificazione e modificazione FR ambientali:identificazione e modificazione FR ambientali:soprappeso: soprappeso: obesitobesitààsedentarietsedentarietàà -- fumo? alcol?fumo? alcol?dieta ipercaloricadieta ipercaloricaconsumo di carni animali e carni consumo di carni animali e carni ““rosserosse””

Le insufficienti e discordanti informazioni che Le insufficienti e discordanti informazioni che provengono dagli studi epidemiologici non provengono dagli studi epidemiologici non permettono ancora di strutturare interventi di permettono ancora di strutturare interventi di P.PP.P

””INFORMAREINFORMARE sui regimi dietetici che possono ridurne lsui regimi dietetici che possono ridurne l’’incidenzaincidenzaconsumo carni rosseconsumo carni rosse””ManzoManzo””-- grassi animaligrassi animaliconsumo fibre,scorie,frutta,cereali e legumiconsumo fibre,scorie,frutta,cereali e legumi

PROMUOVEREPROMUOVERE la dieta Mediterranea la dieta Mediterranea DARE RACCOMADAZIONI DARE RACCOMADAZIONI susu

““ LYFE STYELELYFE STYELE””del peso del peso attivitattivitàà fisicafisica

DIVULGARE ILDIVULGARE IL”” CODICE EUROPEOCODICE EUROPEO CONTRO IL CANCROCONTRO IL CANCRO””particolare attenzione alle norme alimentari particolare attenzione alle norme alimentari 1111°°raccomandazioneraccomandazione

QUESTA QUESTA ATTIVITAATTIVITA’’ SVOLTA IN MODOSVOLTA IN MODOMETODICOMETODICO--CAPILLARE CAPILLARE –– CONTINUATIVOCONTINUATIVONel medio Nel medio -- lungo periodo potrebbe modificarne llungo periodo potrebbe modificarne l’’incidenzaincidenza

PP PP ATTUALMENTE,ATTUALMENTE,èè possibile dare generici consigli di possibile dare generici consigli di igiene alimentare igiene alimentare ““COUNSELLING ALIMENTARECOUNSELLING ALIMENTARE””

PPPPEE’’ necessario che IL necessario che IL M.M.G.M.M.G. acquisisca una acquisisca una formazione specificaformazione specifica su questi temi a partire su questi temi a partire dalla dalla ridefinizioneridefinizione della della centralitcentralitàà del suo del suo ruoloruoloCollabori Collabori con le ASL, le associazioni di con le ASL, le associazioni di volontariato per combattere i modelli volontariato per combattere i modelli ““fuorviantifuorvianti”” in tema di alimentazione prodotti in tema di alimentazione prodotti da altre fonti di da altre fonti di ““pseudopseudo-- informazioneinformazione””

PPPPLL’’effetto preventivoeffetto preventivo delle delle vitamine antiossidantivitamine antiossidanti :A,C,E, Selenio( :A,C,E, Selenio( prolifprolif cellcell. . risp.imm.risp.imm. -- attiv.antiossattiv.antioss.)Acido .)Acido folicofolico( ( demetilademetila. DNA). DNA)VitVit D( D( prolif.cellprolif.cell) ) dimostrato in alcuni studi dimostrato in alcuni studi èè ancora da stabilire definitivamenteancora da stabilire definitivamente

EE’’ stato confermatostato confermato ll’’effetto protettivoeffetto protettivo dei dei FANS:( FANS:( apoptosiapoptosineoangiogenesineoangiogenesi –– PG)PG)

Tuttavia gli Tuttavia gli effetti indesideratieffetti indesiderati non permettononon permettono, al momento , al momento attuale, attuale, di raccomandarlidi raccomandarli nella prevenzione del nella prevenzione del CCRCCR

PREVENZIONE SECONDARIAPREVENZIONE SECONDARIAll’’identificazioneidentificazione e e ll’’asportazioneasportazione endoscopica endoscopica dei dei

polipipolipi adenomatosiadenomatosi interrompe la sequenza interrompe la sequenza ADENOMAADENOMA--CARCINOMACARCINOMA

Questa Questa èè la pila piùù efficace prevenzione del CCRefficace prevenzione del CCRStudi multicentrici controllati permettono di affermare che Studi multicentrici controllati permettono di affermare che ll’’asportazione asportazione di tutti gli adenomi di tutti gli adenomi riduce lriduce l’’incidenzaincidenza attesa di attesa di CCR CCR delldell’’80 80 –– 90%90%

NonNon’è’è scientificamente nscientificamente nèè eticamente giustificato sottoporre eticamente giustificato sottoporre indiscriminatamente tutti i indiscriminatamente tutti i pzpz a screeninga screening

EE’’ altamente raccomandato farlo nelle famiglie a rischioaltamente raccomandato farlo nelle famiglie a rischio

PSPSMMGMMG deve attivaredeve attivare le consulenze specifiche le consulenze specifiche

necessarie alla definizione del caso sospetto e necessarie alla definizione del caso sospetto e collaborare con lo specialistacollaborare con lo specialista durante tutta la durante tutta la fase diagnosticafase diagnostica

EE’’ compito del MMG:compito del MMG:informareinformare e e supportaresupportare il paz. i familiari durante il paz. i familiari durante la fase diagnostica la fase diagnostica predisporre predisporre gli esami propedeutici alle indagini gli esami propedeutici alle indagini da effettuareda effettuareDareDare informazioni onesteinformazioni oneste, equilibrate sui , equilibrate sui benefici e rischi di ogni indagine propostabenefici e rischi di ogni indagine proposta

PSPSInformare il Informare il pzpz sulle modalitsulle modalitàà di esecuzione degli di esecuzione degli esami esami ““suggerendo le modalitsuggerendo le modalitàà di preparazionedi preparazione””(toilette (toilette intestestinaleintestestinale) ) AssicurarsiAssicurarsi che il che il pzpz comprenda e attui correttamentecomprenda e attui correttamente

Dare informazioni sulla Diagnosi e PrognosiDare informazioni sulla Diagnosi e Prognosi““modulandoli per ogni singolo modulandoli per ogni singolo pzpz”” tenendo conto tenendo conto della sensibilitdella sensibilitàà,del desiderio o meno di sapere e ,del desiderio o meno di sapere e della capacitdella capacitàà di comprenderedi comprendere

LINGUAGGIO : SEMPLICE E CHIAROLINGUAGGIO : SEMPLICE E CHIARO

In caso di In caso di prognosi severaprognosi severa il il ““MMGMMG deve dire quel deve dire quel tanto di verittanto di verità”à” che il che il pzpz vuole conoscere e che vuole conoscere e che èèin grado di comprenderein grado di comprendere““modulando nei modi e nei tempi lmodulando nei modi e nei tempi l’’informazioneinformazione””

II MMGMMG, cos, cosìì come gli come gli specialistispecialisti,,devono devono conoscereconoscere e sapere e sapere

applicare le applicare le tecniche tecniche specifiche specifiche per comunicareper comunicare le cattive notizie le cattive notizie ““breakingbreaking bad newsbad news””

Diagnosi Diagnosi ““ PrecocePrecoce””IL MMGIL MMG in presenza di sintomi in presenza di sintomi ““di allarmedi allarme”” suggestivi suggestivi

per CCR e/o polipi, anche sulla base della per CCR e/o polipi, anche sulla base della conoscenza della storia familiareconoscenza della storia familiare

PRESCRIVEPRESCRIVE gli accertamenti necessari per identificare gli accertamenti necessari per identificare la neoplasia in tempo utile per una terapia efficacela neoplasia in tempo utile per una terapia efficace

SINTOMI DI ALLARMESINTOMI DI ALLARMERettorragiaRettorragiaPresenza di sangue e muco nelle feciPresenza di sangue e muco nelle feciTenesmoTenesmoDefecazione in piDefecazione in piùù tempi ravvicinati tempi ravvicinati Stipsi di recente insorgenzaStipsi di recente insorgenzaSenso di incompleta evacuazioneSenso di incompleta evacuazione

Questi Questi sintomisintomi, non caratterizzano solo le , non caratterizzano solo le neoplasie,ma possono essere neoplasie,ma possono essere indicativiindicativi di di altre patologiealtre patologie, di tipo infiammatorio o , di tipo infiammatorio o funzionale, per le quali deve esser sempre funzionale, per le quali deve esser sempre prevista la D.Dprevista la D.D

Test DiagnosticiTest Diagnostici ::-- Esplorazione digitoEsplorazione digito-- rettalerettale-- ColonscopiaColonscopia-- RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia + + clismaclisma opaco d.c opaco d.c (se non (se non èè possibile possibile pancolonscopiapancolonscopia))

PSPSIl Il MMG sceglieMMG sceglie la metodica la metodica pipiùù adeguataadeguata e e realizzabile, tenendo conto delle problematiche realizzabile, tenendo conto delle problematiche connesse allconnesse all’’esecuzione dellesecuzione dell’’esame e delle esame e delle preferenze del pazientepreferenze del paziente

Un editorialista del N.E.J. affermaUn editorialista del N.E.J. afferma“…“…ridefinire come migliore test quello che ridefinire come migliore test quello che il paz. ha intenzione di fare, può salvare il il paz. ha intenzione di fare, può salvare il maggior numero di vitemaggior numero di vite””

PSPoiché i 2/3 CCR si sviluppa nel tratto retto-colon èconsigliabileconsigliabile che il MMgSottoponga Sottoponga sempre il pz nel sospetto di ca. adesplorazione rettaleesplorazione rettale:In grado di fare diagnosi nel 10 – 15% dei casi.

EDAR: Facile di esecuzioneFacile di esecuzioneAssenza di controindicazioniAssenza di controindicazioniAssenza di effetti collaterali Assenza di effetti collaterali

Dovrebbe essere eseguita 1 volta l’anno in tutti i paz. > 50 anni

Sorveglianza soggetti a rischio elevato Sorveglianza soggetti a rischio elevato per per CaCrCaCr

”” MEDICINA DMEDICINA D’’ INIZIATIVAINIZIATIVA””nei componenti dei nuclei familiari a rischionei componenti dei nuclei familiari a rischioLL’’ informazione e la promozioneinformazione e la promozione dello screening dello screening ““nel nucleo nel nucleo

familiare colpitofamiliare colpito”” èè ll’’azione azione preventivapreventiva pipiùù importante importante che può e deve svolgere il MMGche può e deve svolgere il MMG

Spetta al MMGSpetta al MMG la capacitala capacita’’ di di cogliere cogliere allall’’interno di alcuni nuclei interno di alcuni nuclei familiari, le familiari, le condizioni di allarmecondizioni di allarme per una patologia neoplastica per una patologia neoplastica colocolo--rettale ad andamento ereditario:rettale ad andamento ereditario:

-- Almeno tre parenti con Almeno tre parenti con CaCa -- HNPCC correlato HNPCC correlato -- Uno dei pazienti Uno dei pazienti èè parente di 1parente di 1°°grado degli altri 2grado degli altri 2-- CCR in due generazioni successive senza salti CCR in due generazioni successive senza salti -- Insorgenza di ca. in uno o piInsorgenza di ca. in uno o piùù familiari < dei 50afamiliari < dei 50a(Criteri di Amsterdam)(Criteri di Amsterdam)

-- Prevalenza di CCR a localizzazione Prevalenza di CCR a localizzazione dxdx ::Con sviluppo di piCon sviluppo di piùù tumori HNPCC tumori HNPCC -- correlati sincroni o correlati sincroni o metacronimetacroni< di 45 a. < di 45 a. -- AssociazioneAssociazione nello stesso nello stesso pzpz o in 1 parente di 1o in 1 parente di 1°° grado di CCR e/o grado di CCR e/o adenomi con adenomi con CaCa stomaco, ovaie, stomaco, ovaie, endometrioendometrio, app. urogenitale, app. urogenitaleCaCa endometrioendometrio < di 45 a.< di 45 a.-- Adenomi < di 40 a.Adenomi < di 40 a.

Criteri di Amsterdam II proposti dall’ICGHNPCC (International

Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis ColorectalCancer)

Criteri di Bethesda per la diagnosi di Hereditary non PolyposisColorectal Cancer (HNPCC)

ILMMgILMMg èè ll’’unico professionista, che unico professionista, che può garantirepuò garantire azione mirata di screening che raggiunga tutti i componentidella famiglia

-- spiegare spiegare all’intero nucleo familiare la necessitàdell’indagine, fornendo le evidenze scientifiche che supportano l’utilità in funzione di un possibile rischio attuale o futuro.

-- VigilareVigilare che venga eseguita da tutti i familiari a rischio potenziale

- Monitorare e attenzionareMonitorare e attenzionare segni e sintomi indicativi di possibile insorgenza di nuovi casi nei familiari

InformareInformare correttamente correttamente sulla sulla utilitautilita’’,,efficacia e limiti efficacia e limiti di di ogni singola metodicaogni singola metodica per contrastare le richieste per contrastare le richieste improprie indotte dai improprie indotte dai ““MEDIAMEDIA”” e da iniziative locali e da iniziative locali che su piccola scala , suggeriscono o promuovono che su piccola scala , suggeriscono o promuovono screening di dubbia screening di dubbia utilitautilita’’

ChiarireChiarire con i con i prescrittoriprescrittori, il , il pzpz, e i suoi familiari , e i suoi familiari che iche imarcatori neoplasticimarcatori neoplastici (CEA, CA 19(CEA, CA 19--9) 9) non hannonon hannoalcuna alcuna utilitutilitàà in fase di screening, per in fase di screening, per contrastarecontrastarell’’incremento del loro incremento del loro uso impropriouso improprio al di fuori di al di fuori di qualsiasi indicazione di letteratura accreditata qualsiasi indicazione di letteratura accreditata

RISCHIO FAMILIARERISCHIO FAMILIARE Soggetti con due o piSoggetti con due o piùù parenti di 1parenti di 1°° gradogrado(genitori, fratelli e figli) affetti da CCR e/o polipi(genitori, fratelli e figli) affetti da CCR e/o polipi

PERSONALEPERSONALEE

ColonscopiaColonscopia..daidai 40a o < 10a40a o < 10adelldell’’etetàà del caso pidel caso piùù giovanegiovane

ColonscopiaColonscopia..daidai 50a 0gni 10 a50a 0gni 10 a

PoliposiPoliposi adenomatosaadenomatosa familiarefamiliare ((mutaz.APCmutaz.APC))

ColonscopiaColonscopia.. a 12a 12--16 a.16 a. sese NEG.NEG. ogni 2ogni 2--33 a fino a 40a fino a 40--45 a45 a..Screening Ca. Gastrico EGDS ogni 6 mesi – 4a.?

CCR ereditario non su CCR ereditario non su poliposipoliposi: HNPCC: HNPCC (MSH2(MSH2--MLH1MLH1--PMS2PMS2--MSH6)MSH6)

--““FAPFAP””

““SdrSdr di di LynchLynch””--

ColonscopiaColonscopia.. a 25 aa 25 a. . o 5o 5 a primaa prima delldell’’etetàà del parente+ giovane alla diagnosidel parente+ giovane alla diagnosi, , ogni 1ogni 1--2 a. 2 a.

per tutta la vita per tutta la vita ScreeningScreening.ca.ca endometrioendometrio dai 25 dai 25 –– 35 a. 35 a. VabraVabra o ecografia o ecografia perbicaperbica??

Il MMG deveIl MMG deve CONSIGLIARECONSIGLIARE per ciascuna condizioneper ciascuna condizione-- ll’’iter diagnosticoiter diagnostico, , terapeutico eterapeutico e di sorveglianzadi sorveglianza pipiùù appropriatoappropriato-- Inviare Inviare pressopresso centri specializzaticentri specializzati per lo screening geneticoper lo screening genetico

- -

--Pazienti con lunga storia di estesa colite ulcerosa Pazienti con lunga storia di estesa colite ulcerosa colon colon scopiascopia ogni 3 anni per sorprendere displasia,ogni 3 anni per sorprendere displasia,indicatore di rischio per CCRindicatore di rischio per CCR

-- Pazienti giPazienti giàà operati CCR e/o polipi operati CCR e/o polipi adenomatosiadenomatosiColon Colon scopiascopia dopo 1 anno dalldopo 1 anno dall’’intervento: se normale, intervento: se normale, successiva successiva colonscopiacolonscopia ogni 3 anni.ogni 3 anni.

- Non esistono indicaioni chiare per la malattia di Chron

SCREENING L’75 % dei nuovi casi, si riscontra in soggetti asintomatici ed in assenza di conosciuti fattori di rischio

L’incidenza aumenta con l’età:pertanto ai soggetti di eta’ > a 50 a. dovrebbe essere proposto lo screening con l’obiettivo di identificare individui con carcinoma o adenomi

TEST DI SCREENINGTEST DI SCREENINGRicerca Sangue Occulto nelle Feci Ricerca Sangue Occulto nelle Feci annualmenteannualmente (FOBT)(FOBT) ( su tre defecazioni ( su tre defecazioni consecutiveconsecutive))riduce dal 33riduce dal 33 –– 50% la mortalit50% la mortalitààSe PositivoSe Positivo :: ColonscopiaColonscopia, in alternativa, in alternativaRettosigmoidoscopia + Rettosigmoidoscopia + clismaclisma opaco a opaco a dcdc

Con il test Con il test ““HemoccultHemoccult”” studi studi randomizzatirandomizzati hanno hanno dimostrato una dimostrato una riduzioneriduzione di di mortalitmortalitàà tra il tra il 15 15 --33%33%

Test negativo non esclude la neoplasia Test negativo non esclude la neoplasia

Rettosigmoidoscopia ogni 5 anni

comporta una diminuz. della mortalità del 40 -50%poichè tale esame esplora solo parzialmente il grosso intestino (sigma)il 70% dei polipi adenomatosi 40 -65% dei CaCR sono identificabili Polipi evidenziati possono essere asportati endosc.

Deve essere sempre consigliata l’esplorazione di tutto il colon, con ColonscopiaColonscopia, per escludere altre proliferazioni nei distretti non esplorati.

FOBT annuale + R.S ogni 5 anniQuesta strategia aumenta in percentuale il riconoscimento di lesioni neoplastiche

Rettosigmodoscopia 1 sola volta nella vita tra 55 – 64 anni : in coso di sperimentazioe

ClismaClisma opaco a doppio contrasto ogni 5 opaco a doppio contrasto ogni 5 --10 anni10 anninon non èè un valido test di screening :un valido test di screening :

-- puòpuò non evidenziare piccoli polipi non evidenziare piccoli polipi -- non permettenon permette ll’’esecuzione di biopsie, nesecuzione di biopsie, néé

ll’’asportazione di polipiasportazione di polipi-- Falsi positiviFalsi positivi dovute a feci dovute a feci adeseadese alla mucosa oalla mucosa o

IrregolaritIrregolaritàà non tumorali.non tumorali.

Nei casi dubbi Nei casi dubbi èè sempre indicata la sempre indicata la colonscopiacolonscopia::*6 *6 --10% dei 10% dei clismiclismi inadeguati ( scarsa capacitinadeguati ( scarsa capacitàà tecnica tecnica delldell’’esaminatore, insufficiente toilette intestinale, esaminatore, insufficiente toilette intestinale, peculiaritpeculiaritàà anatomiche)anatomiche)

ColonscopiaColonscopia ogni 10 anni nei pazienti di etogni 10 anni nei pazienti di etàà > > 50 a.50 a. asintomaticiasintomatici e non ad alto rischioe non ad alto rischioElevata Elevata sensibilitasensibilita’’ e specificite specificitàà

PermettePermette la visualizzazione di tutta la mucosa del colon la visualizzazione di tutta la mucosa del colon fino alfino al cecocecoPuòPuò individuare tumore e polipiindividuare tumore e polipiConsenteConsente ll’’identificazioneidentificazione-- asportazione di tutti i polipi asportazione di tutti i polipi PossibilitPossibilitàà di eseguire le biopsiedi eseguire le biopsie

GoldGold--standard: standard: consente screeningconsente screening--diagnosidiagnosi--terapiaterapia

SvantaggiSvantaggi : : Preparazione Preparazione Disagio per il paz Disagio per il paz Potenziali complicanze (1/4Potenziali complicanze (1/4--5 mila esami) 5 mila esami) CostiCosti --Carenza struttureCarenza strutture

CompitoCompito del MMGdel MMG parteciparepartecipare ai progetti di ai progetti di screening qualificati secondo criteri e metodiche screening qualificati secondo criteri e metodiche accreditate, facilitando laccreditate, facilitando l’’arruolamento dei pazientiarruolamento dei pazienti

Se però si considera il Se però si considera il lungo effetto protettivolungo effetto protettivo e le l’’alta alta sensibilitsensibilitàà la la colonscopiacolonscopia ogni 10 anniogni 10 anni può essere considerata può essere considerata il il pipiùù efficace test di screening.efficace test di screening.

Futuri test di screening :Futuri test di screening :ColonscopiaColonscopia Virtuale con TC spirale o RMVirtuale con TC spirale o RMaffidabilitaffidabilitàà variabile: variabile: nn°°elevato di falsi+elevato di falsi+((massarellimassarelli di feci) di feci) falsifalsi-- (lesioni 1 cm.) costi elevati,scarsa tollerabilit(lesioni 1 cm.) costi elevati,scarsa tollerabilitàà

Screening MolecolareScreening Molecolare sui precursori dellasui precursori dellamalattia malattia preinvasivapreinvasiva nelle fecinelle feci (DNA(DNA--FECALEFECALE))

Allo statoAllo stato attuale attuale esistono esistono i presupposti per i presupposti per screening di massascreening di massa

La normativa Europea, il PSN 2003La normativa Europea, il PSN 2003--5, Agenzia per S.S.N,5, Agenzia per S.S.N,C.O.N. includono nei LEAC.O.N. includono nei LEA ““LO SCREENING CON FOBTLO SCREENING CON FOBT””In Italia si stanno sviluppando In Italia si stanno sviluppando a macchia di leopardo a macchia di leopardo GiaGia’’ in in 11 Regioni11 Regioni sono attivi programmi di S.di Massasono attivi programmi di S.di Massa

CriticitCriticitàà:: COMPLIANCE?? (ben contattati)COMPLIANCE?? (ben contattati)

COMPLIANCE DIVERSA NELLE DIVERSE REGIONICOMPLIANCE DIVERSA NELLE DIVERSE REGIONI::NORD 40%, CENTRO 31%, SUD 24% NORD 40%, CENTRO 31%, SUD 24% (N.C.I R.ELENA RO)(N.C.I R.ELENA RO)

SCREENING PROMOSSI SCREENING PROMOSSI DAGLI OSPEDALIERIDAGLI OSPEDALIERI

FOBTFOBT (2948 PZ 50(2948 PZ 50--74 A) 74 A) COMPLIANCE 62%COMPLIANCE 62%

(0sp.Aosta)(0sp.Aosta)(R.S (R.S (1200 PZ 60 A) (1200 PZ 60 A)

COMPLIANCE 47%COMPLIANCE 47%(OSP. S .BONIFACIO VR)(OSP. S .BONIFACIO VR)

COLONSC.COLONSC.(PZ 210155A)(PZ 210155A)COMPLIANCE 30%COMPLIANCE 30%(OSP. BOLZANO)(OSP. BOLZANO)

SCREENING PROMOSSI DAISCREENING PROMOSSI DAIMMGMMG (CONEGLIANO VENETO)(CONEGLIANO VENETO)

FOBTFOBT( PZ 51000 50( PZ 51000 50--69 A) 69 A) COMPLIANCE 73 %COMPLIANCE 73 %

38000 PZ : (7 %) +)38000 PZ : (7 %) +)2000 COLONSCOPIE 6 % CACR 2000 COLONSCOPIE 6 % CACR 48,6 % POLIPI48,6 % POLIPI--ADENOMI ASPORTATIADENOMI ASPORTATIRIDUZIONE INCIDENZA ATTESA RIDUZIONE INCIDENZA ATTESA

7676--90%90%

300 MILA EURO INVESTITI 300 MILA EURO INVESTITI CONSENTIRANNO UN RISPARMIO CONSENTIRANNO UN RISPARMIO DI CIRCA 3 MILIONI DI EURO DI CIRCA 3 MILIONI DI EURO

INF0RMAZIONE DELLA POPOLAZIONE INF0RMAZIONE DELLA POPOLAZIONE Oggi la Oggi la popolazionepopolazione èè predispostapredisposta a sottoporsi a a sottoporsi a screening sescreening se adeguatamenteadeguatamente informatainformata dal proprio dal proprio medico di famigliamedico di famigliaUna Una ricerca ricerca SNAMIDSNAMID--IEOIEO DIMOSTRADIMOSTRA

che il che il MMGMMG èè riconosciuto riconosciuto dai dai pzpz come come ll’’interlocutore principaleinterlocutore principale nel campo della nel campo della prevenzprevenz. . MMG figura molto rilevante 52%MMG figura molto rilevante 52% -- rilevante 25%rilevante 25%Specialista molto rilevante 35%Specialista molto rilevante 35% -- rilevante 22%rilevante 22%

Questi dati indicano Questi dati indicano che il MMGche il MMG devedeve accrescereaccrescere il il proprio proprio impegnoimpegno nellnell’’educazione sanitaria e educazione sanitaria e nellnell’’informazioneinformazione ai cittadiniai cittadiniMEDICINA DI INIZITIVAMEDICINA DI INIZITIVAattivare tutti i mezzi di comunicazione:attivare tutti i mezzi di comunicazione:sala di attesa, tv locali, diffusione di materiale sala di attesa, tv locali, diffusione di materiale

educazionaleeducazionale, incontri , incontri -- dibattiti condibattiti con la cittadinanzala cittadinanzaMEDICINA DI OPPORTUNITAMEDICINA DI OPPORTUNITA’’viene contattato in 1 anno da 75% dei viene contattato in 1 anno da 75% dei pzpz--inin 5 anni dal 100%5 anni dal 100%llll nn°° medio di medio di contatticontatti ll’’anno anno èè di circa di circa 88--9 9 UTILI PER INFORMARE IL CITTADINO:UTILI PER INFORMARE IL CITTADINO:

Sul Rischio di CCRSul Rischio di CCR e e stile di vitastile di vitaSullSull’’importanza dei Sintomi di Allarmeimportanza dei Sintomi di AllarmeSul Rischio di FamiliaritSul Rischio di FamiliaritààSulle varie strategie di ScreeningSulle varie strategie di ScreeningSulla loro validitSulla loro validitàà per la diagnosi Precoceper la diagnosi PrecoceChe il Che il CaCrCaCr si può preveniresi può prevenirepartecipando ai programmi di screening e partecipando ai programmi di screening e seguendo i consigli sulla prevenzioneseguendo i consigli sulla prevenzione

CONCLUSIONICONCLUSIONILa P.S è sicuramente efficaceNell’attesa di campagne di “Screening”il MMG può iniziare -P.P “counseling alimentare”-PS sui soggetti a rischio maggiore attraverso la ricerca del rischio nei propi archivi-Iniziare un Case-Finding sulla popolazione over 50 con un test di comprovata efficacia e di facile esecuzione (FOBT)