Salute e Sviluppo n. 66 - febbraio 2013

febbraio 2013/ n° 66

rivista quadrimestraledi cooperazione e politicasanitaria internazionalefebbraio 2013— n°66

Poste italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonam

ento Postale - D.L. 353/2003

(convertito in Legge 27/02/2004 n° 46) art. 1, com

ma 1, NE/PD

LA NOTIZIA

SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13 ⁄ mEDici coN l’africa cuamm

We are the 99%

L’economia di mercato, in mancanza del ruolo regolatore dello Stato, produce quello che è sotto gliocchi di tutti: la terribile crescita delle diseguaglianze sociali espressa dallo slogan che campeggiavanelle manifestazioni di Occupy Wall Street: “We are the 99%”. Il 99% è la stragrande maggioranzadella popolazione che soffre le conseguenza della crisi – con la diminuzione del reddito, spesso conla perdita del posto di lavoro, dell’assicurazione sanitaria e anche della casa – e il restante 1% che vivein un’altra realtà, aumentando la propria ricchezza e il proprio benessere.

Dal libro di Joseph E. Stiglitz, premio Nobel per l’economia, The price of inequality, 2012.

FIGURA / INCREMENTO DEL REDDITO DELL’1% E DELLO 0,1% DELLA POPOLAZIONE PIÙ RICCA, CONFRONTATO CON QUELLO DEL 90% MENORICCO. USA. 1979-2007

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1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Bottom 90%

Top 1,0%

Top 0,1%

-2%

87%

56%

7% 5%

224%190%

324%

390%

Fonte: Economic Policy Institute analysis of data from Piketty and Saez (2010).

PAG. 2PRIMA LE MAMME E I BAMBINI: I PRIMI PASSITesto di / don Dante Carraro

PAG. 3UNIVERSAL HEALTH COVERAGETesto di / Gavino Maciocco

DIALOGO

PAG. 6IL PROGRAMMA “PRIMA LE MAMME E I BAMBINI” Testo di / Giovanni Putoto, Andrea Atzori, Fabio Manenti, Donata Dalla Riva, Calistus Wilunda

APPROFONDENDO

PAG. 18IL GLOBAL BURDEN OF DISEASE(GBD). QUESTO SCONOSCIUTOTesto di / Gavino Maciocco

PAG. 19TRAINING OF TRAINERS (TOT) E OLTRETesto di / Chiara Di Benedetto e Chiara Cavagna

RASSEGNA

DIRETTORE

Gavino Maciocco

COMITATO DI REDAZIONE

Maria Rosaria Acquaro, Andrea Atzori, Dante Carraro, Adriano Cattaneo, Donata Dalla Riva, Silvio Donà, Serena Foresi, Fabio Manenti, Luigi Mazzucato, Giovanni Putoto, Angelo Stefanini, Anna Talami

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Anna Talami

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Medici con l’Africa Cuamm

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SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13 ⁄ 1⁄ mEDici coN l’africa cuamm

INDEX

Illustrazione di copertina di Ramon Pezzarini.Continuare a prendersi cura di mamme e bambini in Africa,accompagnandoli nel cammino della gravidanza, del parto, della nascita. È la scelta che Medici con l’Africa Cuamm ha fatto da tempo e ha ribadito nel 2012 con il programma “Prima le mamme e i bambini”, i cui primi risultatisono illustrati in questo numero speciale della rivista.

PAG. 7QUALITÀ: VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTI Testo di / Giorgio Tamburlini

PAG. 10MISURARE L’EQUITÀ: L’UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARITesto di / Maria Castiglioni con Calistus Wilunda, Giovanni Putoto e Fabio Manenti

PAG. 13LA COPERTURA DEI SERVIZI DI EMERGENZA Testo di / Calistus Wilunda, Giovanni Putoto, Andrea Atzori, Fabio Manenti, Donata Dalla Riva

ESPERIENZE DAL CAMPO

PAG. 16UN ECOGRAFO IN AFRICATesto di / Maria Rosaria Acquaro, Sara Bignulin, Dario Cappello, Antonio Davide Ciringione, Valentina Gambino, Stefano Parlamento, Samantha Pegoraro

PAG. 17UN CAMMEO DI DIGNITÀTesto di / Fabrizia del Greco e Raffaella Marino

FORUM

2 ⁄ SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13

Eravamo in 500 a Roma, arrivati da ogni parte d’Italia. Studenti e giovani medici, volontari e medici rientrati, istituzioni pub-bliche e di Chiesa, università e fondazioni. Un esercito silenzioso di gente coesa e appassionata raccolta per ribadire ilproprio impegno: garantire l’accesso gratuito al parto sicuro e alla cura del neonato. “Prima le mamme e i bambini” è ilnome del programma e la parola d’ordine di un intervento che coinvolge 4 ospedali, 22 centri di salute periferici e si rivolgea una popolazione di 1.300.000 abitanti negli ospedali e nei distretti di riferimento di Chiulo in Angola, Wolisso in Etiopia,Aber in Uganda, Tosamaganga in Tanzania. La strategia ruota intorno all’intrapartum care e in particolare all’assistenza alleemergenze ostetriche e neonatali, considerate indicatori (proxy) del funzionamento del sistema sanitario.Gli inglesi la chiamano accountability, ossia rendere conto di quello che si fa. In Italia siamo più abituati alle promessescritte sulla sabbia piuttosto che a dare conto di cosa e quanto si realizzi. Per questo abbiamo deciso di dare evidenza pub-blicamente di quanto finora ottenuto, dimostrando di meritarci la fiducia e l’aiuto che riceviamo. Durante la prima an-nualità del programma, l’impegno preso prevedeva di assistere almeno 16.000 parti: ne abbiamo assistiti oltre 20.000,garantendo 1.544 cesarei e 46.073 visite prenatali. Inoltre abbiamo:

definito gli accordi con le autorità sanitarie, pubbliche e private, con le quali collaboriamo;ridotto le barriere finanziarie e geografiche di accesso alle strutture sanitarie. Sono stati aboliti, infatti, i costi a caricodelle donne per le emergenze ostetriche che richiedono il taglio cesareo e per l’attivazione dei servizi di trasporto, conambulanza gratuita, dai centri di salute di primo livello all’ospedale, per i parti complicati;avviato diverse collaborazioni con partner nazionali e internazionali per qualificare gli interventi attraverso ricercheoperative.

Per capire bene la situazione di partenza sono state realizzate delle indagini sulla performance del sistema sanitario di-strettuale. Siamo partiti dal campo, da quello che si fa, introducendo metodi e strumenti innovativi di analisi e studio. Inparticolare abbiamo affrontato la sfida su tre grandi piani, quello della copertura, quello della qualità e quello dell’equità,come verrà descritto e approfondito negli articoli di questo numero. Con copertura intendiamo la capacità del sistema difornire le prestazioni materne e neonatali di emergenza, ed è stata studiata in termini di disponibilità, accessibilità geo-grafica, utilizzo dei servizi esistenti. La qualità dell’assistenza è stata investigata in termini di qualità percepita dalla pa-ziente e dall’operatore sanitario, ma anche qualità tecnica e professionale e qualità organizzativa. L’equità, invece, hapermesso di misurare il profilo socio-economico delle donne che usufruiscono dei servizi della maternità ospedaliera eterritoriale. Solo migliorando tutte queste tre aree di intervento, infatti, possiamo raggiungere risultati efficaci.Come utilizzare al meglio le evidenze per migliorare le pratiche professionali e le politiche sanitarie in termini di copertura,qualità ed equità delle prestazioni materne e neonatali? Ma anche, come adattare gli attuali strumenti di ricerca e di rac-colta dati, in gran parte complessi e costosi, alla realtà delle cure primarie nei distretti africani dove semplicità, scarse risorse e sostenibilità rappresentano le sfide quotidiane? Di tutto questo abbiamo discusso il 15 dicembre, insieme a re-ferenti del mondo sanitario e istituzionale. Tra loro c’era anche il ministro della Sanità ugandese, dott.ssa Christine Ondoa,una donna, medico e pediatra, che ha lavorato vari anni fianco a fianco con i nostri volontari nell’ospedale regionale diArua (West Nile) e che, con il suo messaggio e la sua presenza, ha riaffermato la volontà politica dell’Uganda di porre alprimo posto accessibilità ed equità delle cure materne, neonatali e infantili.Non solo. Con la Conferenza dei Rettori abbiamo sottoscritto un impegno reciproco per favorire studenti e giovani spe-cializzandi verso l’Africa. Sempre più oggi la formazione professionale richiede serietà e dedizione assieme ad aperturaverso le nuove frontiere in un mondo che, come la salute, ormai è globalizzato. Medici con l’Africa Cuamm su questo vuoleessere in prima fila.Il programma è solo all’inizio e saranno necessari sforzi ulteriori per garantire sia la qualità delle prestazioni, con miglio-ramenti infrastrutturali e di capacità del personale locale, sia il sostegno dei costi del servizio perché continui ad esseregratuito. Abbiamo bisogno del contributo, umano e professionale, di tutti.

PRIMA LE MAMME E I BAMBINI: I PRIMI PASSIRisultati, innovazione e ricerca: sono le tre parole chiave dei primi passi mossi dal programmache mette al centro la salute di mamme e bambini. Il 15 dicembre 2012 a Roma, all’Auditoriumdell’Università Cattolica del Sacro Cuore è stato presentato il lavoro svolto fin qui e annunciati i prossimi obiettivi.

tESto Di ⁄ DoN DaNtE carraro ⁄ DirEttorE Di mEDici coN l’africa cuamm

⁄ mEDici coN l’africa cuamm

DIALOGO

SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13 ⁄ 3

La questione della copertura sanitaria universale (Universal Health Coverage - Uhc) è tornata al centro del dibattito poli-tico internazionale ed è stata oggetto di una sessione dell’Assemblea generale delle Nazioni Unite. Riportiamo di seguitoalcuni passi del documento conclusivo di questo importante evento, approvato il 6 dicembre 2012 1. L’Assemblea generalericonosce:

l’importanza della Uhc nei sistemi sanitari nazionali, specialmente attraverso i meccanismi di assistenza sanitaria di base e diprotezione sociale, per fornire l’accesso ai servizi sanitari a tutti e in particolare ai segmenti più poveri della popolazione; (…)che la Uhc implica che tutte le persone abbiano accesso senza discriminazioni all’insieme dei servizi preventivi, curativi eriabilitativi, definiti nazionalmente, e ai farmaci essenziali, sicuri, economici, efficaci e di qualità, con la garanzia che l’usodi questi servizi non espone i pazienti – particolarmente i gruppi più poveri e vulnerabili – alla sofferenza economica; (…)quindi gli Stati Membri devono far sì che i sistemi di finanziamento della sanità impediscano il pagamento diretto delleprestazioni da parte dei pazienti e introducano sistemi di pre-pagamento e di distribuzione del rischio per evitare spese ca-tastrofiche a causa delle cure mediche e il conseguente impoverimento delle famiglie; (…)il bisogno di continuare a promuovere, istituire o rafforzare politiche nazionali multi settoriali e piani per la prevenzione eil controllo delle malattie croniche e di applicare tali politiche e programmi.

Non deve stupire il pieno consenso a tale risoluzione da parte del rappresentante americano, Joan Prince, che ha sostenutoche «l’espansione della copertura sanitaria è stata uno dei punti fondamentali della politica americana e una priorità del pre-sidente Obama perché è fondamentale che tutte le persone abbiano pari accesso all’assistenza. Da questo punto di vista lariforma “Affordable Care Act” contiene numerosi provvedimenti per garantire l’assistenza sanitaria a trenta milioni di personeattualmente prive di copertura. Sta ai governi raccogliere la sfida di muoversi verso la copertura universale, particolarmenteper i paesi a basso reddito che diventeranno a medio reddito entro il 2030»2. L’approvazione della risoluzione dell’Assembleadelle Nazioni Unite rappresenta secondo Lancet l’inizio di una nuova fase in cui la Uhc diventa l’obiettivo chiave della saluteglobale. «In tutto il mondo – si legge nell’editoriale – ogni anno circa 150 milioni di persone affrontano spese sanitarie cata-strofiche a causa dei pagamenti diretti delle prestazioni, mentre 100 milioni sono trascinate al di sotto della linea di povertà.Nella misura in cui le persone sono coperte da meccanismi di distribuzione del rischio e di prepagamento, si riduce anche ilnumero di coloro che vanno incontro a danni finanziari causati dalle malattie. Un sistematico approccio verso la Uhc può avereun effetto trasformativo nella battaglia contro la povertà, la fame e la malattia»3. Lancet aveva già dedicato a Uhc una serie dieditoriali e di papernel settembre 2012. In uno di questi si sottolinea l’importanza della Uhc nel miglioramento della salute dellapopolazione, in particolare della salute materno-infantile4. Uno studio, per esempio, ha rilevato la riduzione del 7,9% dellamortalità dei bambini al di sotto di cinque anni in risposta al 10% di incremento della spesa sanitaria pubblica pro-capite,mentre nessun effetto è stato osservato dall’aumento della spesa sanitaria privata5. «Uhc si trova all’intersezione della poli-tica sociale con la politica economica – scrive Julio Frenk, già ministro della Sanità messicano –. L’introduzione di riforme chepromuovono la copertura universale non è soltanto una cosa buona sul piano etico; è anche un’idea brillante per raggiungerela prosperità economica. Questo è uno dei modi più potenti per combattere la povertà. Uhc, quindi, è in grado di mantenereuna grande promessa: il focus sull’incremento dell’accesso a servizi di alta qualità con la protezione finanziaria che integra po-litica sociale ed economica, in un modo che – se fatto bene – può portare benefici alle società in tutto il mondo»6.

tESto Di ⁄ GaviNo maciocco ⁄ DipartimENto Di SaNitÀ pubblica, uNivErSitÀ Di firENZE

DIALOGO

UNIVERSAL HEALTH COVERAGE


L’Assemblea generale delle Nazioni Unite rilancia l’obiettivo di Alma Ata: la salute per tutti. L’approvazione della risoluzione dell’Assemblea rappresenta secondo Lancet l’inizio di una nuovafase in cui la Uhc diventa l’obiettivo chiave della salute globale. Sta ai governi raccogliere la sfida di muoversi verso la copertura universale, particolarmente per i paesi a basso reddito.

NOTE

1United Nations. General Assembly, Global health and foreign policy,A/67/L.36, 6 December 2012.2United Nations. General Assembly, Adopting Consensus Text, GeneralAssembly Encourages Member States to Plan, Pursue Transition of NationalHealth Care Systems towards Universal Coverage, 12 December 2012.3Vega J., Universal health coverage: the post-2015 development agenda,

Lancet 2013; 381;179-80. 4Moreno-Serra R., Smith P.C., Does progress towards universal healthcoverage improve population health? Lancet 2012; 380:917-23. 5Moreno-Serra R., Smith P.C., The effects of health coverage on populationoutcomes: a country-level panel data analysis. Results for Development InstituteWorking Paper. Washington, DC: Results for Development Institute, 2011.6 Frenk J., De Ferranti D., Universal health coverage: good health, goodeconomics, Lancet 2012; 380:862-3.

MALI, RICONQUISTATA GAO

Dei bambini giocano davanti allo sta-dio di Gao in Mali. Una parvenza dinormalità in un paese dilaniato dallaguerra. Città di 80mila abitanti, Gao èstata riconquistata lo scorso 27 gen-naio dai soldati francesi e dall’esercitodel Mali, dopo che era caduta nellemani degli estremisti islamici che neavevano fatto una sorta di quartier ge-nerale. I media francesi hanno scrittoche si tratta della «prima grande vitto-ria» dell’operazione “Serval”, che è co-minciata l’11 gennaio scorso e chefinora ha impegnato 3.700 militari fran-cesi, 2.500 dei quali in Mali.

rEutErS / JoE pENNEy

Medici con l’Africa Cuamm ha iniziato nel 2012 il programma quinquennale “Prima le mamme e i bambini” in quattro di-stretti sanitari in Angola, Etiopia, Uganda e Tanzania. L’obiettivo è contribuire a ridurre la mortalità materna, fetale e neona-tale garantendo l’accesso gratuito al parto sicuro e la cura del neonato. La strategia ruota attorno all’intrapartum care e, inparticolare, all’assistenza alle emergenze ostetriche e neonatali 1. Gli interventi sono finalizzati al miglioramento della co-pertura, qualità ed equità di queste prestazioni. Perché quest’approccio multidimensionale? In Africa, le strategie elaborate a livello internazionale e le evidenze più recenti sollecitano i politici e i professionisti dellasalute a non focalizzarsi solo sulla copertura. L’aumento dell’utilizzo dei servizi sanitari per le donne e i bambini degli ultimianni non si è tradotto in una riduzione corrispondente della mortalità materna e neonatale2. I motivi che stanno alla base diquesta discrepanza sono due: il divario crescente tra i gruppi sociali più ricchi e quelli più poveri (equity gap)3, specie per ilparto assistito, e il divario sulla qualità tecnica delle prestazioni rispetto alle evidenze e agli standard attesi (quality gap)4. Vada sé che un limite a tutto ciò è dovuto anche alla mancanza o all’inadeguatezza di strumenti idonei per misurare queste tredimensioni in un sistema sanitario decentrato come il distretto (data gap). Per queste ragioni, il programma ha adottato unapproccio multidimensionale utilizzando metodi e strumenti innovativi di valutazione, avvalendosi di esperti. Sotto si ripor-tano i dati di contesto delle tre sedi dell’intervento del programma5. A seguire s’illustrano obiettivi, metodi e risultati delleindagini realizzate su copertura, qualità ed equità.

Etiopia: MM (mortalità materna) 676 x100.000, MN (mortalità neonatale) 31 x 1.000;Natimortalità: 25,6 x 1.000; personale sa-nitario 2,4 x 10.000; spesa sanitaria pro-ca-pite: 42$ (PPP - Purchasing power parity/parità del potere di acquisto). Distretti di Wolisso, Goro e Wonchi: popo-lazione totale 372.478 abitanti; 14.170 partiattesi; tasso di copertura 20%. Strutturesanitarie complessive: 10. Assistite dal pro-gramma: 7 maternità periferiche e 1 ospe-dale Wolisso della Conferenza episcopaleetiope (200 posti letto). Numero di ostetri-che: 29. Personale espatriato di Medici conl’Africa Cuamm: 1 chirurgo, 1 pediatra, 1 me-dico di salute pubblica. Garantiti presso ildistretto: trasporto e gestione delle emer-genze ostetriche gratuiti, equipaggiamento,farmaci, formazione del personale locale.

Uganda: MM (mortalità materna) 438 x100.000; MN (mortalità neonatale) 26 x 1.000;Natimortalità 25 x 1.000; personale sanita-rio 14,3 ogni 10.000 persone; spesa sanita-ria pro-capite: 118$ PPP - Purchasing powerparity/parità del potere di acquisto). Distretto di Oyam: popolazione totale378.900 abitanti. 18.000 i parti attesi, circa;tasso di copertura, 42%. Strutture sanitariecomplessive: 22. Assistite dal programma: 6maternità periferiche e 1 ospedale, Aberdella Diocesi di Lira (200 posti letto). Nu-mero di ostetriche di base: 37. Personaleespatriato di Medici con l’Africa Cuamm: 1 chirurgo e 1 pediatra. Garantiti presso ildistretto: trasporto e gestione delle emer-genze ostetriche gratuiti, equipaggiamen to,farmaci, formazione del personale lo cale.

Tanzania: MM (mortalità materna) 458 x100.000; MN (mortalità neonatale) 25 x1.000; Natimortalità 25,6 x 1.000; personalesanitario 37 ogni 10.000 persone; spesa sa-nitaria pro-capite: 73$ (PPP - Purchasingpower parity/parità del potere di acquisto).Distretto rurale di Iringa: popolazione to-tale 274.417 abitanti. 8.500 i parti attesi, circa;tasso di copertura 90%. Strutture sanitariecomplessive: 70. Assistite dal programma: 6maternità periferiche e 1 ospedale, quello diTosamaganga, della Diocesi di Iringa (160posti letto). Numero di ostetriche di base: 83.Personale espatriato di Medici con l’AfricaCuamm: 1 internista, 1 pediatra, 1 medico disalute pubblica. Garantiti presso il distretto:trasporto e gestione delle emergenze oste-triche gratuiti, equipaggiamento, farmaci,formazione del personale locale.

IL PROGRAMMA “PRIMA LE MAMME E I BAMBINI”L’obiettivo è contribuire a ridurre la mortalità materna, fetale e neonatale garantendo l’accessogratuito al parto sicuro e la cura del neonato, in quattro distretti sanitari in Angola, Etiopia,Uganda e Tanzania. Perché? Perché tante donne e troppi bambini in Africa ancora muoiono a causa di una mancata assistenza qualificata durante il parto. tESto Di ⁄ GiovaNNi putoto, aNDrEa atZori, fabio maNENti, DoNata Dalla riva, caliStuS WiluNDa ⁄ mEDici coN l’africa cuamm

APPROFONDENDO

NOTE

1 Pattison R. et al., Stillbirths: how can health systems deliver for mothersand babies? Lancet, 2011 May 7;377(9777):1610-23.2Who/Unicef (2012),Countdown to 2015: building a future for women andchildren: the 2012 report. Washington, DC: World Health Organization/Unicef.3 Victora C.G., Barros A.J.D., Axelson H., Bhutta Z.A., Chopra M., et al.(2012), How changes in coverage affect equity in maternal and childhealth interventions in 35 Countdown to 2015 countries: an analysis of national

surveys. Lancet 380: 1149-56. doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61427-5.4 Graham W.J., McCaw-Binns A., Munjanja S. (2013), TranslatingCoverage Gains into Health Gains for All Women and Children: The QualityCare Opportunity. PLoS Med 10(1): e1001368.doi:10.1371/journal.pmed.1001368.5 I dati nazionali di mortalità e i dati relativi alle risorse umane efinanziarie sono tratti da documenti Dhs più recenti e da World HealthStatistics, 2012, Who Geneva. In Angola, il programma è iniziato ma leanalisi sulla copertura, qualità ed equità saranno realizzate nel 2013.

6 ⁄ SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13 ⁄ mEDici coN l’africa cuamm


QUALITÀ: VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTI I risultati di questa ricerca dimostrano l’urgenza di affiancare un’attenzione specifica per la qualitàaccanto alle strategie per aumentare accesso ed equità. Carenze di personale, apparecchiature e farmaci,che pure esistono, non giustificano carenze che sono imputabili a fattori organizzativi, di formazione e culturali affrontabili con le risorse e le prerogative dello staff dirigente.

tESto Di ⁄ GiorGio tamburliNi ⁄ cENtro pEr la SalutE DEl bambiNo-oNluS ED EuropEaN School for matErNal NEoNatal chilD aND aDolEScENt hEalth, triEStE


L’interesse per la dimensione della qualità si è imposto tardiva-mente all’attenzione della comunità internazionale e delle stesseOng. Per decadi l’accento è stato posto sull’accesso alle cure. Ep-pure, accedere a servizi che non forniscono cure appropriate nonsolo è inutile, ma è anche controproducente: per eventuali danniiatrogeni, per gli inevitabili costi diretti e indiretti sostenuti sia dallapopolazione sia dal sistema, e per il pregiudizio che deriva dallapercezione di cattiva qualità. I primi approcci sistematici alla valu-tazione e al miglioramento della qualità delle cure risalgono a pocopiù di un decennio fa per quanto riguarda le cure pediatriche, adanni ancora più recenti per le cure materne e neonatali 1-4 . Questo contributo descrive obiettivi, metodi e primi risultati dellacomponente “qualità” del progetto “Prima le mamme e i bambini”,relativamente agli interventi negli ospedali di Aber (Uganda) Tosa-maganga (Tanzania) e Wolisso (Etiopia) tra l’agosto e l’ottobre2012. Obiettivi di questa prima fase sono stati: effettuare una va-lutazione baseline sistematica della qualità delle cure materne eneonatali e, contestualmente, fornire indicazioni utili alla defini-zione di piani d’azione finalizzati al loro miglioramento.

L’approccio è stato quello sviluppato dall’Oms in collaborazionecon il Centro collaboratore per la salute materno-infantile pressol’Irccs Burlo Garofolo di Trieste. I materiali e i metodi sono reperi-bili sul sito del Department for Child and Adolescent Health del-l’Oms di Ginevra per le cure pediatriche5 e sul sito MakingPregnancy Safer dell’Ufficio Europeo dell’Oms6. In breve, si tratta di una valutazione dei diversi aspetti delle cure(servizi di supporto, disponibilità di farmaci, apparecchiature, casemanagement di tutte le principali situazioni, dal parto fisiologicoalle complicanze ostetriche, dal neonato normale al neonato dibasso peso o patologico), rispetto a standard internazionali 7-9

adattati al contesto. Gli item da valutare riguardano soprattutto ledimensioni della sicurezza e dell’efficacia, ma toccano anche aspettirelativi ai diritti di donne e bambini alla cura rispettosa, secondo unadefinizione di qualità comprensiva di tutti questi aspetti. La valutazione del grado di corrispondenza agli standard viene

LA QUALITÀ

STRUMENTI E METODOLOGIA

AREE VALUTATE

ACCESSO ALLE CURE OSPEDALIERE

DATI STATISTICI

DISPONIBILITÀ DI FARMACI

DISPONIBILITÀ EQUIPAGGIAMENTI E MATERIALI MONOUSO

SUPPORTO DIAGNOSTICO DEL LABORATORIO

INFRASTRUTTURE

REPARTO DI MATERNITÀ

REPARTO DI NEONATOLOGIA

ASSISTENZA AL PARTO NORMALE

TAGLIO CESAREO

GESTIONE DELLE COMPLICANZE MATERNE

ASSISTENZA AL NEONATO NON COMPLICATO

CURE DEL NEONATO CON COMPLICANZE

GESTIONE EMERGENZE

CONTROLLO INFEZIONI E ASSISTENZA AL PAZIENTE

MONITORAGGIO E FOLLOW UP (MADRI)

LINEE GUIDA E PROCESSI DI AUDITING

TABELLA / ITEM DELLA VALUTAZIONE DELLE CURE

fatta sulla base di cinque fonti di informazione: visita ai servizi ereparti, esame dei casi ricoverati, esame di un adeguato cam-pione di cartelle cliniche (decessi e patologie maggiori), intervi-ste a personale medico e infermieristico, interviste alle madri. Lavalutazione viene espressa in un punteggio per ogni item checontribuisce a un punteggio medio per ognuna delle 17 aree(parto normale, complicanze ecc.) e che va da 0 a 3, dove 3 in-dica la situazione ottimale e 0 una situazione di grave carenzasanitaria. La valutazione viene svolta da un teammultidisciplinare di esperti(un ostetrico-ginecologo, una ostetrica, un neonatologo-pediatrae una infermiera pediatrica). Al termine della valutazione, che ri-chiede in media quattro giorni e viene svolta in collaborazione con


il personale dei vari servizi e reparti, i risultati e relativi suggeri-menti vengono esposti e discussi in una riunione alla presenza ditutto lo staff, dirigente e non. Su questa base viene poi sviluppato,entro 1-2 mesi, un piano con le azioni ritenute fattibili nell’ambitodelle risorse esistenti e dell’autonomia dello staff dirigenziale, re-sponsabili e scadenzea. La presenza di almeno uno dei valutatoriin tutte e tre le sedi assicura la comparabilità delle valutazioni.

Le figure 1, 2 e 3 illustrano i punteggi finali nelle principali aree2.Gli elementi principali che emergono sono: a) la necessità di lavo-rare molto per assicurare a donne e bambini un parto e una nascitadove i rischi siano ridotti al minimo e i diritti a privacy, informazionee cure siano rispettati; b) il fatto che i gappiù importanti risiedano, inalmeno due delle sedi, in cure neonatali, gestione delle emergenze emonitoraggio; c) come in precedenti studi 1, 2, 10, le carenze di per-sonale, apparecchiature e farmaci, che pure esistono, non giusti-ficano carenze che sono invece imputabili a fattori organizzativi,di formazione e culturali affrontabili con le risorse e le preroga-tive dello staff dirigente; d) le difficoltà di accesso, che influen-zano fortemente lo stato in cui madri e bambini giungono (o nongiungono affatto) all’ospedale costituiscono una criticità comune.

I risultati di questa prima fase di lavoro dimostrano l’urgenza diaffiancare un’attenzione specifica per la qualità accanto alle stra-tegie per aumentare accesso ed equità. Alle indicazioni di agirelungo queste tre direttrici adottate ormai dalle maggiori agenzie

RISULTATI

DISCUSSIONE

1,4dati statistici

2disponibilità di farmaci

1,25disponibilità equipaggiamenti e materiale monouso

1supporto diagnostico del laboratorio

1infrastrutture

1,25reparto di maternità

0,6reparto di neonatologia

1,3assistenzaal parto normale

1,6taglio cesareo

1,57gestione delle complicanze materne

1,3assistenza al neonato non complicato

0,9cure del neonato con complicanze

1,52gestione emergenze1,9

1,6monitoraggio e follow up

0,9linee guida e processi di auditing

1,4accesso alle cure ospedaliere Ospedale

di Aber Uganda

controllo infezioni e assistenza al paziente

1,17dati statistici

2,4disponibilità di farmaci


2,66supporto diagnostico del laboratorio

1infrastrutture

1reparto di maternità


0,88

1,1taglio cesareo

1gestione delle complicanze materne

0,3


1,5gestione emergenze

0,75monitoraggio e follow up(madri)

0,5linee guida e processi di auditing

Ospedale diTosamagangaTanzania

1,75controllo infezioni e assistenza al paziente

assistenzaal parto normale

assistenza al neonato non complicato

1accesso alle cure ospedaliere

2,5dati statistici

3disponibilità di farmaci


2,7supporto diagnostico del laboratorio

3infrastrutture

2,2reparto di maternità


2,7

2,9taglio cesareo

2,8gestione delle complicanze materne

2,5


2,5gestione emergenze1,9

2,25monitoraggio e follow up

2linee guida e processi di auditing

1,5accesso alle cure ospedaliere Ospedale

di WolissoEtiopia

controllo infezioni e assistenza al paziente

assistenzaal parto normale

assistenza al neonato non complicato

1 Strumento utilizzato Assessment tool for the quality of hospitalcare for mothers, newborn and child, WHO 2009.

sostanziali miglioramenti neces -sari per evitare seri rischi per lasalute delle donne e del neonato.

0 - 0,9miglioramenti necessari perevitare rischi per la salute delledonne e del neonato.

1 - 1,9miglioramenti necessari perminimizzare ulteriormentepotenziali rischi per la salutenel pieno rispetto della dignitàe dei diritti delle donne e deineonati.

2 - 3

FIGURE 1, 2, 3 / QUALITÀ DEI SERVIZI DI SALUTE MATERNA E NEONATALENEGLI OSPEDALI DI ABER (UGANDA), TOSAMAGANGA (TANZANIA), WOLISSO(ETIOPIA) 1


internazionali, non corrispondono ancora progetti concreti e attivisul campo, quindi il progetto di Medici con l’Africa Cuamm si ponecome modello possibile. La situazione si presenta molto diversa nelle tre sedi, per le diffe-renti caratteristiche dei sistemi sanitari, per l’opera dei governi eper la dirigenza dei tre ospedali negli ultimi anni. È il caso di sotto-lineare che a Wolisso era già stata effettuata una simile valutazionenel 2010, rispetto alla quale vi sono stati sensibili miglioramenti, inparticolare nelle cure neonatali. Come già discusso altrove 10, l’approccio descritto richiede pro-fessionisti con esperienza nei campi oggetto di valutazione, ingrado di: a) identificare problemi nella qualità delle cure che al-trimenti non vengono colti; b) interagire in modo costruttivo, epercepito come autorevole e competente, con lo staff. La consapevolezza dei problemi, e delle loro cause, è la chiave delsuccesso e richiede quindi un atteggiamento non inquisitorio,sempre orientato al superamento degli ostacoli. Altrove tale ap-proccio ha consentito di ottenere miglioramenti significativi dellaqualità delle cure nel giro di 12 mesi9, 10. Nel caso del progetto diMedici con l’Africa Cuamm, una valutazione di follow-up è stataprevista a distanza di 18 mesi. Tutto a posto, dunque? Niente af-fatto. Esistono diversi aspetti critici che richiedono di essere af-frontati:

l’identificazione di adeguati indicatori per monitorare i pro-gressi. Questi dovranno poter essere calcolati senza grandisforzi aggiuntivi, essere capaci di descrivere aspetti rilevantirispetto ai problemi identificati, essere sensibili al cambia-mento. Garantire questi requisiti non è facile. Ad esempio, iclassici indicatori di mortalità sono soggetti a limiti di nume-rosità degli eventi (come per la mortalità materna), alla grandeinfluenza del case mix (vedi percentuale dei cesarei), ma, adesempio, la mortalità neonatale per classi di peso e per epoca(intrapartum, prime 24 ore) è molto significativa e sensibilealla qualità delle cure. Indicatori di processo quali la compila-zione corretta del partogramma o la gestione attiva della terzafase del travaglio, sono significativi ma richiedono un esame

campione delle cartelle da parte di operatori esperti. Un gruppodi lavoro è all’opera per produrre un set di indicatori di qualitàutilizzabili per il monitoraggio.La traduzione di documenti internazionali o nazionali in pro-tocolli operativi adattati ai servizi, la loro diffusione e uti-lizzo, a partire dalla formazione curricolare. Si tratta di com pitonon semplice, che può richiedere assistenza tecnica esterna,ma che non può prescindere da un coinvolgimento dello staff.L’adozione di strategie per motivare al cambiamento.L’esperienza insegna che il cambiamento è fortemente dipen-dente dall’esistenza di adeguata leadership, a livello di ospe-dale o di singoli servizi, fattore questo soggetto a due limiti: ilforte turn-over, soprattutto, ma non solo, degli espatriati, e ilfatto che la leadership è qualità abbastanza rara. Peraltro, unodegli obiettivi delle valutazioni è quello di scovare e attivare ri-sorse umane che spesso attendono proprio uno stimolo e unaguida per mettersi in moto. La motivazione è un aspetto cen-trale e occorre identificare strategie adatte al contesto, abi-tualmente una combinazione di motivazioni professionali edeconomiche (argomento complesso la cui trattazione richiedeuno spazio ad hoc). L’identificazione di forze trainanti. Nel progetto descritto sonocostituite dallo staff di Medici con l’Africa Cuamm ma, per daresostenibilità e significato al progetto, è necessario identifi-carne delle altre tra le organizzazioni professionali locali, le au-torità nazionali o locali.

Da come verranno affrontati questi nodi dipenderà il successodella componente “qualità” del progetto, dimensione particolar-mente complessa, ma come abbiamo visto di grande importanza,e la capacità di documentare adeguatamente i risultati e quindi diacquisire valore emblematico.

Le valutazioni sono state effettuate da Giorgio Tamburlini con Alberta Bacci, FabioUxa, Gianfranco Gori, Valentina Ciardelli, Paola Stillo, Marina Daniele. GiorgioTamburlini ha coordinato il lavoro in collaborazione con Giovanni Putoto e i teamlocali del Cuamm (Bruno Turri - Aber, Gaetano Azzimonti - Tosamaganga, MassimoMaroli e Marina Trivelli - Wolisso).

NOTE E BIBLIOGRAFIA

a Quando le valutazioni riguardano più ospedali di uno stesso paese, su committenzadel ministero della Salute, un secondo elenco di azioni raccomandate vienepresentato al ministero e comprende azioni di sistema che richiedono normalmenteun intervento centrale (legislazione e normativa, curricula formativi, allocazione dirisorse umane e strutturali, equipaggiamento e farmaci, sistema informativo ecc.).

1 Nolan T., Angos P., Cunha A.J., Pierce N., Tamburlini G. et al., Quality of hospital care for seriously ill children in less developed countries. Lancet. 2001;357(9250):106-110.2 Duke T., Keshishiyan E.,Kuttumuratova A., Ostergren M., Ryumina I., Stasii E.,Weber M.W., Tamburlini G., Quality of hospital care for children in Kazakhstan,Republic of Moldova, and Russia: systematic observational assessment. Lancet,2006; 367:919-92.3 Ronsmans C., Graham W. J.,Maternal mortality: who, when,where, and why,Lancet, 2006: 368: 1189-2000.4 Van den Broek N, Graham W., Quality of care for maternal and newborn health:the neglected agenda. Brit J Obst Gyn 2009; 116 (1):18-21.

5Who, Improving the Quality of Hospital Care at First Referral Level. Geneva,Switzerland: World Health Organization/Department of Child and AdolescentHealth and Development; 2001.6Who Regional Office for Europe, Making Pregnancy Safer - Assessment tool for the quality of hospital care for mothers and newborn babies,http://www.euro.who.int/pregnancy7Who Impac: Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a guide for midwives and doctors, 2003, http://www.who.int/reproductive-health/impac/index.html8Who Impac: Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, andmidwives, 2003, http://www.who.int/reproductive-health/publications/mnp/index.html9Who Impac: Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide foressential practice. 2006, http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/924159084x/en/10 Tamburlini G., Siupsinskas G., Bacci A., Maternal and Neonatal Care QualityAssessment Working Group. Quality of maternal and neonatal care in Albania,Turkmenistan and Kazakhstan: a systematic, standard-based, participatoryassessment. PLoS One. 2011;6(12):e28763. Epub 2011 Dec 22.


MISURARE L’EQUITÀ: L’UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI È necessario misurare il gradiente sociale nell’accesso ai servizi sanitari. Questo è molto elevato nei paesi più poveri a causa delle barriere geografiche, culturali e finanziarie. La ricerca mostra in modoinequivocabile le diseguaglianze nell’utilizzo dei servizi di salute materna e neonatale, segnalandoun’allerta sociale.

tESto Di ⁄ maria caStiGlioNi ⁄ DipartimENto Di StatiStica - uNivErSitÀ Di paDovacoN ⁄ caliStuS WiluNDa, GiovaNNi putoto E fabio maNENti ⁄ mEDici coN l’africa cuamm


pia, 35/50 euro ad Aber in Uganda, 20/30 euro a Tosamaganga,Tanzania. Non sono stati misurati i costi indiretti (es. trasporto, cibo,mancato guadagno) delle pazienti.

La misurazione del gradiente socio-economico delle donne parto-rienti in strutture ospedaliere si è ispirata al metodo sviluppato daPitchfort in Bangladesh5. Si è proceduto attraverso: a) la costruzionedi un indice di ricchezza; b) l’uso dell’indice per la costruzione delquestionario da somministrare alle donne in dimissione dalle ma-ternità degli ospedali e dei centri sanitari oggetto dell’indagine; c) lacomparazione dei risultati con la popolazione di riferimento. La se-lezione delle variabili sociali ed economiche si è basata sui Demo-graphic Health Survey (Dhs) più recenti dell’Etiopia (2011), Uganda(2011) e Tanzania (2010)6. Dapprima si è selezionato il gruppo didonne in età riproduttiva che avevano partorito ed erano residentinella regione. Ottenuta la serie dei dati socio-economici di questogruppo, incluso il livello di istruzione, sono state scelte cinque o sei va-riabili che differenziavano, in modo significativo, i livelli socio-econo-

MATERIALI E METODI

L’equità è uno dei parametri più importanti per valutare la perfor-mance di un sistema sanitario1. Aumentare il tasso di copertura equindi l’utilizzo dei servizi materni non significa comunque ridurreautomaticamente le diseguaglianze e neppure la mortalità2. InAfrica, nonostante un aumento dell’utilizzo dei servizi materni einfantili, le donne povere ne risultano escluse a causa della pre-senza di barriere geografiche, finanziarie e culturali. Per monitorarela fruizione dei servizi di emergenza ostetrica da parte dei poveriè necessario misurarne il profilo socio-economico3. Esistono deiproblemi in proposito: le strutture sanitarie non raccolgono questidati nel sistema informativo di routinementre gli strumenti esistentisono troppo complessi e poco pratici per essere usati in contestiassistenziali4. Sono necessari strumenti statistici semplici, ma ri-gorosi. Questo contributo descrive obiettivi, metodi e primi risultatidella misurazione della componente “equità” del progetto “Primale mamme e i bambini” di Medici con l’Africa Cuamm. Questa mi-surazione è stata fatta prima della rimozione delle tariffe ospeda-liere (user fees)e quindi dei costi diretti per le emergenze ostetriche(taglio cesareo), rispettivamente pari a: 8/10 euro a Wolisso in Etio-

INTRODUZIONE

VARIABILE MODALITÀ DI RISPOSTA PUNTEGGIOGREZZO

PUNTEGGIORISCALATO PESO PUNTEGGIO

PONDERATO

MATERIALE DEL TETTOPAGLIA 1 0,00 6 0,00

METALLO 2 1,00 6,00

MATERIALE DELLE PARETI

CANNE 1 0,00 5 0,00

TERRA 2 0,25 1,25

MATTONI NON COTTI 3 0,50 2,50

MATTONI COTTI/FANGO 4 0,75 3,75

CEMENTO 5 1,00 5,00

HA LA TAVOLA?NO 1 0,00 4 0,00

SÌ 2 1,00 4,00

HA UN LETTO?NO 1 0,00 3 0,00

SÌ 2 1,00 3,00

HA LA RADIO?NO 1 0,00 2 0,00

SÌ 2 1,00 2,00

LIVELLO DI ISTRUZIONE

NESSUNA ISTRUZIONE 1 0,00 1 0,00

NON HA COMPLETATO L’ISTRUZIONE PRIMARIA 2 0,25 0,25

HA COMPLETATO L’ISTRUZIONE PRIMARIA 3 0,50 0,50

TABELLA 1 / PUNTEGGI GREZZI E PONDERATI DELLE VARIABILI SOCIO-ECONOMICHE DI RICCHEZZA SELEZIONATE PER LA COSTRUZIONE DELL’INDICATORE. IL CASO ETIOPE


mici delle donne, tra cui: le caratteristiche del tetto dell’abitazione, iltipo di latrina, il livello di istruzione della donna, la proprietà di un ta-volo e di una radio. Alle risposte è stato assegnato un valore com-preso tra 0 e 1, crescente con l’aumentare del livello di benessere.L’indice di ricchezza è stato ottenuto sommando le risposte datedalle donne, dando importanza maggiore alle variabili più significa-tive (vedi tabella 1). La validazione dello strumento è stata realiz-zata applicando l’analisi delle componenti principali e la kappa analisi.La prima ha permesso di elaborare un indice composito di ricchezzapatrimoniale utilizzando tutte le variabili del Dhs, definito come goldstandard. La seconda ha dimostrato un elevato grado di concordanzatra l’indice semplificato calcolato sulle variabili selezionate e l’indicegold standard. Applicando tali indici compositi alle variabili selezio-nate, si sono definiti gli intervalli-limite di ogni quintile delle donnenella popolazione incluse nel Dhs di riferimento. In questo modo èpossibile suddividere le donne che hanno partorito, residenti nei di-stretti, in cinque gruppi di uguale numerosità (20% delle donne), incui il primo è costituito dalle donne più povere e così via fino al gruppodi quelle più ricche. Le stesse variabili selezionate, insieme ai dati ana-grafici e di residenza, sono state inserite in un questionario, testato esomministrato a tutte le donne dimesse dal reparto di ostetricia deitre ospedali interessati e dei 7 centri di salute del distretto di Oyam(Uganda). Se ci fosse equità nell’accesso, anche tra queste donne,dovremmo trovare il 20% di donne molto povere, il 20% di donneche vivono in condizioni leggermente migliori, fino all’ultimo gruppo,quello più ricco, a cui dovrebbe appartenere l’ultimo 20% di utenti. In totale, tra il 2011/2012 sono stati raccolti 3.864 questionari in unperiodo medio di sei mesi. Alla raccolta hanno contribuito 21 per-sone del posto e l’Università di Nkozi in Uganda. L’analisi dei dati èstata realizzata con il software statistico Spss Versione 6, con il sup-porto del Dipartimento di Statistica dell’Università di Padova.

In figura 1 è riportata la proporzione di donne ricoverate rispettiva-mente nei centri di salute del distretto di Oyam (Uganda) e negliospedali di Aber, Tosamaganga e Wolisso, classificate secondo il li-vello di benessere socio-economico loro e delle loro famiglie. Evi-dente la fortissima concentrazione di utenti nel gruppo delle personepiù abbienti: più di tre quarti in Uganda e più della metà in Etiopia.I centri di salute del distretto di Oyam in Uganda riescono ad acco-gliere anche una buona percentuale di persone che appartengono al

RISULTATI

quarto gruppo di ricchezza. La situazione è un po’ meno sbilanciatain Tanzania, dove tra le ricoverate in ospedale vi sono anche donnecon un livello di benessere intermedio. Ovunque sono davvero pochele donne che appartengono al gruppo più povero della popolazione.

Metodo. Il questionario per la raccolta delle informazioni è agile eveloce da compilare e il calcolo dell’indice è semplice e può esserericavato anche a livello locale, presso ogni servizio. Delinea un “pro-filo di equità” e permette l’identificazione dei sottogruppi di donneche utilizzano e che non utilizzano i servizi materni. Può essere in-tegrato nel sistema informativo locale e usato con frequenza an-nuale. Ha dei limiti perché misura l’utilizzo dei servizi materni, manon identifica con precisione i determinanti del mancato accessocome ad es. distanza, povertà, conoscenza, lingua, religione ecc. cherichiedono altre analisi, soprattutto di tipo qualitativo7. Non misurai costi indiretti delle prestazioni a carico delle famiglie. Contenuto. L’indice di ricchezza calcolato per i servizi ospedalieri inUganda, Tanzania ed Etiopia mostra, in modo inequivocabile, le dise-guaglianze nell’utilizzo dei servizi di salute materna e neonatale, se-gnalando un’allerta sociale. In realtà è in linea con i profili nazionali econsente di monitorare, nel tempo, gli effetti della riduzione parzialedelle barriere finanziarie avviate nel progetto come l’eliminazione deiticket ospedalieri e la gratuità dei costi di trasporto dell’ambulanza.Rappresenta un’importante base di discussione con le comunità, leautorità sanitarie locali e i donatori per valutare anche altri approccidi raggiungimento dei poveri (es. targeting individuale o geografico)con strategie finanziarie innovative di recente introduzione8.

RISULTATI: CONSIDERAZIONI DI METODO E CONTENUTO

NOTE

1World Health Organization (2000), World Health Report 2000, Health systems:Improving performance. Who, Geneva.2 Victora C.G., Barros A.J.D., Axelson H., Bhutta Z.A., Chopra M., et al. (2012),How changes in coverage affect equity in maternal and child health interventions in 35 Countdown to 2015 countries: an analysis of national surveys. Lancet 380:1149- 56. doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61427-5.3 Csdh (2008), Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on SocialDeterminants of Health. Geneva, World Health Organization.4 Nolen L.B., Braveman P., Dachs N., Delgado I., Gakidou E., Moser K., Rolfe L.,

Vega J., Zarowsky C., Strengthening health information systems to address healthequity challenges. Bull World Health Organ 2005, 83:597-603.5 Pitchforth E., Teijlingen vE., Graham W. & Fitzmaurice A. (2007), Developmentof a proxy wealth index for women utilizing emergency obstetrics care inBangladesh. Health Policy Plan 22, 311-319.6 www.measuredhs.com7Wilunda C. et al., Measuring equity in access to emergency obstetric care atWolisso Hospital in Oromiya, Ethiopia, International Journal of Equity in Health. In attesa di pubblicazione.8De Brouwere et al., Access to maternal and perinatal health services: lessons fromsuccessful and less successful examples of improving access to safe delivery andcare of the newbornTropical Medicine and International Health, 2010; 8: 901-909.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

905 - più ricchi4

321 - più poveri

EtiopiaTanzaniaUganda OspedaleUganda Centri salute

FIGURA 1 / PROFILO SOCIO-ECONOMICO DELLE DONNE CHE HANNO PARTORITONEL 2012 NEI CENTRI DI SALUTE DEL DISTRETTO DI OYAM (UGANDA), NELL’OSPE -DALE DI ABER (UGANDA), DI TOSAMAGANGA (TANZANIA), DI WOLISSO (ETIOPIA)

TANZANIA, CONFERENZA SULLA SALUTE MATERNA

Oltre 900 esperti del settore sanita-rio, provenienti da 70 paesi diversi, sisono riuniti lo scorso gennaio in unaConferenza mondiale sulla salute ma-terna e la qualità dei servizi sanitari inTanzania dove ancora 454 mammeogni 10.000 nati perdono la vita.«Stiamo formando il nostro personale,abbiamo migliorato la sensibilizzazio nesulle visite prenatali e posso assicu-rarvi che siamo decisi a ridurre la mor-talità materna – ha detto il ministrodella Sanità tanzano, Seif SuleimanRashid –. Le cifre di adesso sono inac-cettabili». Speriamo che non sianosolo parole.

rEutErS / Jiro oSE


Indicatore 1: disponibilità di strutture BemOC/CemOC.Tutti gli ospedali esaminati erogano le 8 prestazioni essenziali. Nes-suna delle 18 unità periferiche garantisce le 6 prestazioni di base.Le criticità riguardano il parto vaginale assistito con ventosa o for-cipe, totalmente assente, e la somministrazione di anticonvulsivi,assente in 13 unità su 18. L’Etiopia ha il gap più elevato in termini dimancate prestazioni di base per centro sanitario. Le ragioni dellemancate prestazioni, riportate come più frequenti, sono state: l’ap-provvigionamento inadeguato di farmaci e la fornitura di equipag-giamenti; l’assenza di casi clinici tali da giustificare la prestazione; laformazione insufficiente; altri problemi legati alle risorse umane.Vedi figura 1.

Indicatore 2: distribuzione geografica di strutture BemOC/CemOC. Nessuno dei distretti esaminati soddisfa gli standard Un che preve-dono almeno 5 unità sanitarie (1 CemOC e 4 BemOC) per 500.000abitanti. L’accessibilità geografica alle unità è stata studiata attra-verso l’applicazione dei sistemi informativi di georeferenza spaziale(Gis). I dati sulle distanze e tempi di percorribilità saranno elaborati in unprossimo futuro.

Indicatore 3: proporzione di tutti i parti che avvengono nelle strut-ture competenti per le emergenze ostetriche.

Nei distretti etiopi il tasso di copertura è del 20%, i 2/3 di tutti i partiavvengono nell’ospedale di Wolisso; nel distretto ugandese il tasso dicopertura è del 42%, 1/3 di tutti i parti avviene nell’ospedale di Aber;in quello tanzano il tasso di copertura è del 90%, 1/6 dei parti av-viene nell’ospedale di Tosamaganga.

Indicatore 4: proporzione di complicanze ostetriche trattate ri-spetto a quelle attese.

Secondo gli standard internazionali, tutte le complicanze ostetricheattese (15%) dovrebbero essere trattate nei centri sanitari qualificati.Il calcolo di questo indicatore si è rivelato impraticabile. Molti registrinon riportavano il tipo di complicanza ostetrica.

Indicatore 5: proporzione di parti con taglio cesareo rispetto a tuttii parti attesi.

I valori soglia Who per il cesareo variano dal 5 al 15% di tutti i parti. Ildistretto di Iringa rientra negli standard previsti (7,6%). Gli altri di-stretti sono al di sotto del limite minimo: 2,3% (Uganda) e del 2,4%(Etiopia). L’indicazione clinica dei cesarei non è valutata da questoindicatore e neppure la mobilità territoriale delle pazienti.

RISULTATI

La strategia per ridurre di ¾ la mortalità materna, di ½ la mortalitàfetale e di ¼ quella neonatale è basata sull’assistenza qualificata alparto e sul trattamento delle emergenze ostetriche e neonatali 1. Le strutture sanitarie che forniscono quest’assistenza sono distintetra due livelli. Il primo, Basic emergency Obstetric Care-BemOC, eroga 6 prestazioniessenziali: la somministrazione parenterale di antibiotici, di ossito-cina e di anticonvulsivi; la rimozione di materiale del concepimento;la rimozione manuale della placenta; la rianimazione neonatale conmaschera e pallone ambu. Il secondo, Comprehensive emergencyObstetric Care-CemOC, include il taglio cesareo e la trasfusione disangue. L’efficacia di queste prestazioni è dimostrata da studi quasisperimentali, osservazionali ed ecologici2. La misurazione della disponibilità, utilizzo e qualità di queste presta-zioni è basata su otto indicatori di processo, detti Un indicators3. Questo contributo descrive obiettivi, metodi e primi risultati della mi-surazione della componente “copertura” del progetto “Prima le mammee i bambini” di Medici con l’Africa Cuamm, relativamente agli interventieffettuati nei distretti di Wolisso, Goro e Wonchi (Etiopia), Oyam(Uganda), Iringa Rural (Tanzania).

Lo strumento utilizzato è stato il “Need assessment of emergencyand neonatal care” della Columbia University4. Utilizza questionari organizzati in 9 moduli che riguardano l’unità sa-nitaria e le sue condizioni infrastrutturali; le risorse umane; farmaci,gli equipaggiamenti e rifornimenti; il sistema informativo; le presta-zioni essenziali standard (signal functions) realizzate nell’ultimo tri-mestre; l’uso del partogramma; le conoscenze e le competenze delpersonale; la revisione del taglio cesareo; la revisione dei casi di mor-talità materna. Tra maggio e novembre del 2012 sono stati esaminati 3 ospedali, 18centri sanitari provvisti di maternità e intervistati 170 operatori. La preparazione del protocollo è stata fatta a Padova, la raccolta deidati è stata condotta in loco con le autorità locali. In Uganda, è statacoinvolta l’Università di Nkozi. L’elaborazione completa dei dati è an-cora in corso.

INTRODUZIONE

STRUMENTI E METODOLOGIA

LA COPERTURA DEI SERVIZI DI EMERGENZAAl centro dell’attenzione il parto e l’assistenza al neonato in tre diverse realtà africane, utilizzando un rigoroso sistema di valutazione della disponibilità, utilizzo e qualità dei servizi di emergenza ostetrica e neonatale. Tra maggio e novembre del 2012 sono stati esaminati 3 ospedali, 18 centri sanitari provvisti di maternità e intervistati 170 operatori. Da qui parte la sfida per il miglioramento.

tESto Di ⁄ caliStuS WiluNDa, GiovaNNi putoto, aNDrEa atZori, fabio maNENti, DoNata Dalla riva ⁄ mEDici coN l’africa cuamm



1somministrazione parenterale di antibiotici

5rianimazione neonatale con maschera e pallone ambu6

somministrazione parenterale di anticonvulsivi

7parto vaginale assistito con ventosa o forcipe

8trasfusione di sangue

9taglio cesareo

2somministrazione parenterale di ossitocina

4rimozione manuale della placenta

3rimozione di materiale ritenuto del concepimento

Distretto di Iringa DC, Tanzania

Ospedale di TosamagangaCentro di salute 1 Centro di salute 2 Centro di salute 3Centro di salute 4 Centro di salute 5 Centro di salute 6

Distretto di Oyam, Uganda






9taglio cesareo




Ospedale di AberCentro di salute 1 Centro di salute 2 Centro di salute 3Centro di salute 4 Centro di salute 5 Centro di salute 6

Distretti di Wolisso, Goro, Wonchi Etiopia






9taglio cesareo




Ospedale di WolissoCentro di salute 1 Centro di salute 2 Centro di salute 3Centro di salute 4 Centro di salute 5 Centro di salute 6

servizio disponibile

servizio non disponibile

prestazioni 1–7essenziali per servizi ostetrici e neonatali di base/BEmOC,Basic Emergency, Obstetric Care

prestazioni 1–9essenziali per servizi comprensivi ostetrici e neonatali/CEmOC,Comprehensive Emergency, Obstetric Care

FIGURA 1 / PRESTAZIONI ESSENZIALI PER LE EMERGENZE OSTETRICHE E NEONATALI IN TANZANIA, UGANDA, ETIOPIA


NOTE

1 Pattinson R. et al., Stillbirths: how can health systems deliver for mothers andbabies?, Lancet, 2011, Published Online April 14, 2011DOI:10.1016/ S0140-6736(10)62306-9.2 Kongnyuy E., Hofman J., van den Broek N., Ensuring effective EssentialObstetric Care in resource poor settings. Bjog 2009; 116 (Suppl. 1):41-47.3Who, Unicef, Unfpa, Amdd. Monitoring Emergency Obstetric Care: a Handbook.Geneva: WHO; 2009.4 Needs Assessment of Emergency of Obstetric and Neonatal care: Data collection modules.http://amddprogram.org/d/content/needs-assessments5 Using coverage of skilled attendance at birth helps to categorize different

settings into three ‘‘health system contexts”, providing a framework forassessment of priority MNCH interventions in local contexts: Low health systemcontext (skilled attendance, 30%), Middle health system context (skilledattendance 30-60%), and High health system context (skilled attendance,60%). Citato da Rudan I. et al. (2010), Evidence-Based Priority Setting for HealthCare and Research: Tools to Support Policy in Maternal, Neonatal, and ChildHealth in Africa. PLoS Med 7(7): e1000308. doi:10.1371/journal.pmed.10003086 Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Who, Unicef, Unfpa and The WorldBank estimates, 2012.7 Gabrysch S., Civitelli G., Edmond K.M., Mathai M., Ali M., et al. (2012), NewSignal Functions to Measure the Ability of Health Facilities to Provide Routine andEmergency Newborn Care. PLoS Med 9(11): e1001340.doi:10.1371/journal.pmed.1001340.

Indicatore 6: tasso di mortalità materna da cause dirette (il tasso misura la mortalità ospedaliera, poiché non sono disponibilii dati per i centri di salute periferici). Questo indicatore misura indi-rettamente la qualità dell’assistenza ostetrica. Lo standardminimo è<1%. L’ospedale di Wolisso ha un valore dello 0,4%; Tosamagangadello 0,6%; Aber dell’1,5%.

Indicatore 7: tasso di mortalità fetale (fresh stillbirth) e neonatale pre-coce (<24h).

Anche questi sono indicatori indiretti della qualità dell’assistenzaostetrica. Non esistono standard di riferimento. A causa dell’inaffi-dabilità dei dati locali è stato calcolato un unico indicatore delle mortifetali e neonatali precoci prima della dimissione della madre. Aber(2,8%) e Tosamaganga (2,4%) sono coerenti con le valutazioni sullaqualità ospedaliera, che hanno documentato problemi per l’assi-stenza materna e neonatale, mentre Wolisso si attesta all’1,1%.

Indicatore 8: tasso di mortalità materna da cause indirette(il tasso misura la mortalità ospedaliera, poiché non sono disponibilii dati per i centri di salute periferici). Segnala la presenza di patologienon ostetriche, pre-esistenti la gravidanza o insorte durante la stessa.Wolisso: 20%; Aber: 33,3%; Tosamaganga: 66%. Una possibile spie-gazione di questi dati è l’influenza dell’Hiv/Aids. A Wolisso la siero-prevalenza Hiv è del 2%; 11% Aber e 5% a Tosamaganga. Dato che lemorti materne non ostetriche non vengono sempre registrate cometali, il dato è probabilmente sottostimato.

Il contesto sanitario varia molto5. In Etiopia c’è un low health system.L’80% delle donne partorisce a casa, pochi i parti assistiti nel territorio,congestionato l’ospedale di Wolisso. In Uganda, si ha un middle healthsystem. La metà circa delle donne partorisce nelle strutture sanitarie. InTanzania, c’è un high health system. Il 90% circa dei parti è istituzionale,disseminato in oltre 70 centri sanitari con volumi e qualità bassi. In definitiva, in tutti i contesti analizzati i sistemi sanitari decentrati, perquanto diversi, non funzionano. La mortalità materna continua a esserealta e non mostra riduzioni significative nel tempo6. Il caso della Tanza-nia è significativo. Lo strumento di valutazione fornisce un’istantanea dei gap del si-stema sanitario nel rispondere ai bisogni delle emergenze ostetrichee neonatali. I dati raccolti rappresentano una base line survey per mo-nitorare i progressi del progetto. La sua efficacia dipende dalla dispo-nibilità e affidabilità dei dati. Ha dei limiti7. Necessita di strumenti piùspecifici e sensibili per misurare la qualità ospedaliera e l’equità. Le de-cisioni operative devono essere prese nell’ambito della programma-zione sanitaria tra il team governativo del distretto e il managementdell’ospedale diocesano. Servirebbero anche decisioni politiche. Purtroppo le agende interna-zionali e locali non sempre collimano, nonostante gli slogan.

DISCUSSIONE


Dopo molti anni spesi per la crescita del Wolisso Project 1, comestudenti del Sism abbiamo deciso di intraprendere un progettopiù complesso, in cui farci promotori dell’inserimento di uno stru-mento medico specialistico in un centro di salute africano. Nellospecifico, l’idea è stata quella di dotare un ospedale di Medici conl’Africa Cuamm di un ecografo e delle competenze di base per ilsuo uso. Presentiamo di seguito il processo seguito, sofferman-doci sulle criticità incontrate, che hanno fatto sì che l’intervento,ad oggi, non abbia ancora conseguito i risultati sperati. La prima fase ha visto la definizione degli obiettivi del progetto edelle conseguenti attività concrete per realizzarlo.

Obiettivo 1. Rendere disponibile e operativo un ecografo all’ospe-dale di Tosamaganga, in Tanzania.A questo riguardo, innanzitutto, abbiamo messo a fuoco la ne-cessità di reperire i fondi per l’acquisto e il trasporto dell’eco-grafo, ma anche per la sua successiva manutenzione, in grado digarantire una prestazione di qualità nel tempo. Abbiamo poi sta-bilito, come indicatore di efficacia dell’attività, la “misura” del nu-mero di esami realizzati e il resoconto sulla manutenzione dellamacchina.

Obiettivo 2. Formare medici ed health assistents per insegnareloro a usare l’ecografo.Abbiamo definito di conseguenza un possibile programma di for-mazione: 25 ore di lezione frontale sulle basi teoriche dell’eco-grafia addominale e toracica e supportate da attività praticaecografica con l’affiancamento di una specialista durante l’atti-vità clinica. A seguire, è stata prevista un’attività di verifica suquanto appreso. Anche in questo caso, indicatori del raggiungi-mento dell’obiettivo sono la valutazione da parte dei formatori delnumero e appropriatezza degli esami realizzati, la capacità del-l’esame ecografico di modificare le scelte cliniche correttamente.

Obiettivo 3. Rendere disponibile al pubblico un rapporto di valu-tazione del progetto, con particolare attenzione ai finanziatori delprogetto.Ciò si concretizza attraverso la realizzazione di un database cli-nico degli esami effettuati, un’analisi dei dati, la definizione dieventuali protocolli di studio (studi clinici, tesi), dei report di va-lutazione e incontri con i finanziatori per presentare i risultati. In-dicatori del buon andamento dell’attività sono il numero diprotocolli e di valutazioni prodotti.

UN ECOGRAFO IN AFRICAUn’idea che diventa progetto: inviare un ecografo a Tosamaganga e formare personale locale perché lo utilizzi. L’aver sottovalutato la complessità del contesto e la distanza dalla realtà italiana a cui siamoabituati hanno dato, purtroppo, dei primi risultati negativi. Una lezione da apprendere per rilanciare la proposta in modo più efficace.

tESto Di ⁄ maria roSaria acquaro, Sara biGNuliN, Dario cappEllo, aNtoNio DaviDE ciriNGioNE, valENtiNa GambiNo, StEfaNo parlamENto, SamaNtha pEGoraro ⁄ StuDENti Di mEDiciNa SiSm

FORUM

Obiettivo 4. Promuovere la diffusione dei risultati raggiunti e sen-sibilizzare gli studenti di medicina, i medici, ma anche altre cate-gorie della società civile, alle problematiche della salute nei Paesiin via di sviluppo.L’obiettivo prende forma concreta attraverso incontri all’internodelle facoltà di Medicina e la presentazione del progetto in tuttele attività di promozione realizzate dal Sism. Per misurare l’effi-cacia di questo punto abbiamo stabilito di “misurare” il numero distudenti, giovani medici e cittadini raggiunti dalle iniziative.

Grazie a due speciali finanziatori abbiamo raccolto i circa 7.000euro con cui coprire l’acquisto dell’ecografo e il costo dei viaggi.Siamo partiti a febbraio 2012 e ci siamo rimboccati le manicheper la formazione di medici ed health officers. Abbiamo lasciatosul campo un registro per raccogliere tutti gli esami svolti esiamo ripartiti. Una volta tornati, a settembre 2012, per la rac-colta dei dati e la valutazione del progetto, la situazione del pro-getto ecografia a Tosamaganga era questa: le ecografie presenti,a registro, erano 30 (in 6 mesi). Poche, sebbene non tutte le eco-grafie fatte fossero state segnalate. Non avendo quindi abbastanza dati da analizzare, abbiamo cer-cato di razionalizzare aspetti positivi e negativi del progetto finoad allora2.

Rispetto all’obiettivo 1: POSITIVO: ecografo in buone condizioni, funzionante.NEGATIVO: gel per ecografie finito circa un mese prima del no-stro arrivo senza che l’organizzazione dell’ospedale avesse prov-visto all’approvvigionamento.

Rispetto all’obiettivo 2:POSITIVO: a registro eseguite 30 ecografie (22 addominali, 8 to-raciche), tutte definite “impattanti” sulle decisioni cliniche. I mediciformati dicono di averne fatte di più, ma di non averle registratetutte.POSITIVO: i medici formati sono in grado di riconoscere i quadripatognomonici spiegati al corso.NEGATIVO: ecografie eseguite soprattutto su quesiti diagnosticitroppo difficili (con errore).NEGATIVO: metodologia sottoutilizzata nella pratica quotidianae sui quesiti semplici (target principale del corso) e conseguentealto tasso di errore sulle diagnosi differenziali più comuni.NEGATIVO: medici poco disponibili ad upgrade.


NEGATIVO: imminente trasferimento in altro ospedale di alcunidei medici formati.Il bilancio di questa prima fase del progetto è negativo e dipendedall’aver sottovalutato la complessità del contesto in cui ci vole-vamo inserire, molto distante dalla realtà italiana a cui siamo abi-tuati. Diversi sono i motivi: da un lato, la scarsa motivazione delpersonale medico formato, forse non sufficientemente consape-vole ancora dei vantaggi dell’uso dello strumento, nonostante laformazione fornita; d’altro lato la scarsa sensibilizzazione dellasocietà circostante, che si rivolge ancora troppo poco ai centri disalute per accedere a una visita ecografica. Questi due aspettisono cruciali per attuare una buona pratica poiché permettono diavere, sul campo, collaboratori sanitari responsabilizzati e utenticonsapevoli. Vogliamo considerare questo insuccesso una “falsa” partenza: cisiamo perciò rimboccati nuovamente le maniche e, una volta indi-viduato un nuovo medico interessato all’apprendimento dell’eco-grafia, abbiamo iniziato un nuovo ciclo di lezioni e di affiancamentoin reparto, che si è concluso alla fine di settembre 2012. Il nuovomonitoraggio dei dati avverrà nel 2013. Abbiamo cercato di tenere in considerazione gli aspetti umani eculturali africani e riteniamo un fattore positivo il fatto che il nuovomedico tanzano attualmente formato è motivato, ha dato provadi tenere in modo particolare alla “good clinical practice”, resteràa lungo nell’ospedale di Tosamaganga e ha a disposizione tutte lelezioni svolte e i testi di ecografia. Inoltre, l’ecografo è attualmentea disposizione anche di una neonatologa italiana da poco presentenell’ospedale.Al di là delle difficoltà, l’esperienza ci ha lasciato la fortissima vo-glia di capire a fondo i problemi della realtà africana, con la spe-ranza di poterli superare; i consigli di buoni maestri, che “delbattersi con l’Africa” ne hanno fatto una ragione di vita, e il loroesempio, che apre orizzonti prima impensabili per la nostra stradaancora da farsi; e infine la sensazione di far parte, nel nostro pic-colo, di qualcosa di infinitamente grande e bello.

Qui la vita, più che altrove, è ciclica, l’ospedale è il fulcro di unoscambio di energia vitale tra ciò che viene alla luce e ciò che inpunta di piedi se ne va. Dopo settimane trascorse nel DeliveryWard, porta privilegiata e protetta d’ingresso nel mondo, dovebasta sedersi tra i lamenti sommessi e dignitosi delle donne intravaglio per venire sorpresi dalla vita che arriva, e che sembravolere proprio le tue mani come primo appiglio a cui aggrap-parsi ancor prima di aver aperto gli occhi, abbiamo scopertoanche la morte. Sbucavano da un accesso laterale dell’ospedale di Tosama-ganga due portantini che trasportavano una barella copertada un telo bianco. A seguirli due Masai e noi, spettatori incu-riositi. Oltre il cortile di una casa e un campo di sterpaglie, eccouno scarno cimitero di piccoli tumuli. Un capannello di gentesconosciuta, una fossa poco profonda scavata con martellanticolpi di badile, il corpo minuto avvolto in teli quadrettati cherapidamente scivolava dentro, un laccio a tenere le caviglie ac-cavallate, un altro laccio a stringere il collo. E poi lei. Avrà avutootto anni, nel momento in cui la madre veniva seppellita da-vanti ai suoi occhi. Imperturbabile, compostissima, avvolta nelmantello di stoffa rossa dei Masai, ai piedi dei sandali di cuoioimpolverati, stretta tra le braccia una tanichetta di plasticabianca. Un cammeo di dignità che si stagliava nell’aria bol-lente, rarefatta e fumosa, mentre il vento trasportava l’odoredei cumuli di sterpaglie ardenti in lontananza. Ci fissava im-mobile e olimpica più del cielo, che benevolo e azzurrissimoabbracciava senza alcuna distinzione quel piccolo funerale, ibambini schiamazzanti che pochi metri più in là rincorrevanoun pallone, un nugolo di placide capre al pascolo. Con i suoiocchi grandi e senza lacrime, mentre suo padre cedeva alpianto rifugiandosi sotto un alberello spoglio, lei pareva rac-contare che tutta quella vita nascente che ci faceva gioire ognigiorno aveva la sua contropartita, perché era giusto così, per-ché in Africa si impara sin da piccoli, dalla maestosa natura,che la vita è un cammino, a piedi nudi, nella terra rossa, tra ilnascere e il morire.

UN CAMMEO DI DIGNITÀUna lezione di vita e di morte appresa da unabambina masai di 8 anni. Anche questa è l’Africa,dove si impara presto che la vita è un cammino, a piedi nudi, tra il nascere e il morire.

tESto Di ⁄ fabriZia DEl GrEco E raffaElla mariNo

NOTE

1www.wolissoproject.org2 Ovviamente rispetto agli obiettivi 3 e 4 non possiamo trarre alcuna conclusionepoiché il progetto non è arrivato all’implementazione di quel tipo di attività.


Con la pubblicazione del reportdella Banca mondiale “World Deve-lopment Report 1993. Investing in health” il paradigma di misuradi salute della popolazione, che fino ad allora teneva in conside-razione prevalentemente la mortalità, cambiò radicalmente. Fuinfatti sviluppato un nuovo indicatore, il Global Burden of Disease(Gbd), la cui unità di misura è il Disability Adjusted Life Years(DALYs). L’obiettivo era quello di sostituire i tradizionali indica-tori di salute della popolazione (speranza di vita, incidenza, pre-valenza, etc.), con uno più sintetico e informativo in grado dimigliorare la definizione dello stato di salute di una popolazionee delle priorità riguardanti il finanziamento e l’organizzazione deiservizi sanitari. Nel misurare il peso delle malattie sulla salute di una popolazione,il Gbd combina:

le perdite di anni per morte prematura, definite come diffe-renza tra gli anni alla morte e la speranza di vita dei paesi abassa mortalità (85 anni per le donne, 80 anni per gli uomini);le perdite di anni di vita in buona salute a causa della morbi-lità/disabilità.

L’innovazione principale risiedeva nell’identificazione di una nuovamisura del “peso” di ciascuna specifica condizione e fattore di ri-schio (DALYs) che somma l’effetto degli anni persi per morte pre-matura (Years of Life Lost, YLL) con quello degli anni vissuti condisabilità (Years Lived with Disability, YLD), attribuendo agli annipassati in condizioni fisiche non ottimali un quoziente di disabi-lità compreso tra 0 e 1. Il prodotto di tale quoziente e del tempo passato in questa con-dizione equivarranno, quindi, agli anni di vita effettivamente persiper morte prematura (ad es. 30 anni vissuti con una disabilitàmotoria valutata con un quoziente di 0,2 equivalgono a 6 YLDanni di vita persi).

Per quanto arbitrario e discutibile, e criticato per la grande quantità

IL DALYS È QUINDI ESPRESSO DALLA SOMMA: YLL + YLD

RASSEGNA

IL GLOBAL BURDEN OF DISEASE (GBD). QUESTO SCONOSCIUTONel misurare il peso delle malattie sulla salute di una popolazione, il Global Burden of Disease (Gdb)combina le perdite di anni per morte prematura e le perdite di anni di vita in buona salute a causa della morbilità/disabilità.

tESto Di ⁄ GaviNo maciocco ⁄ DipartimENto Di SaNitÀ pubblica, uNivErSitÀ Di firENZE

BIBLIOGRAFIA

1 Murray C.J.L., Vos T., Lozano R., et al., Disability-adjusted life years (DALYs) for291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for theGlobal Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380(9859):2197-223.

2 Tamburlini G., Monasta L., Il nuovo Global Burden of Disease study: cosa c’è dinuovo? http://www.saluteinternazionale.info/2012/12/il-nuovo-global-burden-of-disease-study-cosa-ce-di-nuovo/

di assunzioni e di estrapolazioni necessarie, con conseguenti mar-gini di incertezza più o meno ampi per ogni stima, il metodo restatuttavia il primo tentativo di stima comparata della dimensione deiproblemi, che tenga conto anche della dimensione “disabilità” e nonsolo degli indicatori di mortalità o di incidenza e prevalenza. È statoquindi poi utilizzato dall’Oms, ma non solo, per valutare l’impatto didiversi fattori, ad esempio l’inquinamento, o il tabacco. Ed è servitoa mettere in evidenza le grandi disparità nell’uso delle risorse: adesempio a rimarcare il fatto che la gran parte degli investimenti in ri-cerca non sono orientati alle patologie che hanno “peso” maggiore ovengono impiegate nei paesi dove il “peso” complessivo delle malat-tia è minore.Il primo Global Burden of Disease Study ha quindi stimolato studi disettore, o in aree geografiche specifiche, diventando uno strumento(a dire la verità più spesso citato che veramente utilizzato) a disposi-zione di governi, agenzie internazionali e Ong per definire le priorità diricerca e di intervento.

Un nuovo studio del 2010 ha rivisto alcuni dei metodi e ha quindi ri-calcolato le stime relative al 1990 e al 2005 in precedenza prodotte.Una delle innovazioni più importanti riguarda la stima del quozientedi disabilità, originariamente definito da esperti per consenso, e oradefinito sulla base di survey in diversi gruppi di popolazione in conte-sti culturali differenti e quindi con valori diversi attribuiti a diversecondizioni di disabilità/malattia.Una seconda innovazione riguarda l’utilizzo di una base di informa-zione più ampia comprendente non solo revisioni sistematiche delleevidenze, già esistenti e in molti casi commissionate ad hoc, maanche rapporti, statistiche correnti e “letteratura grigia”.Il numero delle condizioni considerate è salito a 291, il numero di se-quele a 1.160, quello dei fattori di rischio a 67. Per ciascuno di questisono stati prodotti i “pesi” in termini di DALYs, YLL e YLD, ricalcolati itrend tra il 1990, il 2005 e il 2010, e definite le proiezioni per il 2030.Il tutto per 21 regioni che ricoprono l’intero globo, per 20 gruppi dietà (dalla prima settimana di vita agli 80 e più anni) e naturalmenteper uomini e donne.


Un docente non insegna soltanto, spesso impara. Anzi, per inse-gnare e “costruire conoscenza”, l’apertura a dialogo e cambia-mento sono necessarie. È così che i Training of Trainers – ToT, cioèformazioni di formatori – prevedono per chi normalmente insegnadei veri e propri laboratori di confronto e condivisione, sia sul frontedei contenuti sia su quello delle metodologie didattiche. Si tratta di uno strumento ormai piuttosto diffuso nel settore edu-cativo e che rientra tra le attività di punta del progetto Equal op-portunities for health: action for development, guidato da Medicicon l’Africa Cuamm in partnership con 18 università e istituzioni diItalia, Polonia, Lettonia, Bulgaria, Romania, Ungheria e Malta evolto a diffondere il paradigma della Salute globale 1.Nel quadro del progetto, in ognuno dei sette paesi si svolge un ToTall’anno rivolto a formatori di provenienza sia accademica sia pro-fessionale. Il numero di partecipanti è di norma piuttosto ridotto(di solito entro i 50) per la necessità di confronto in gruppi e la du-rata di ogni ToT che è di circa 2 giorni. Medici con l’Africa Cuamm organizzò il primo ToT nel 2008, sup-portato da una prima edizione del progetto Equal opportunities forhealth. Da allora i ToT organizzati in Italia sono stati 4 (nel 2008,2010, 2011, 2012). In questa sede ci soffermeremo in particolaresull’ultima esperienza, svoltasi a Firenze il 22 e 23 novembre 2012in stretta collaborazione con il Dipartimento di Igiene dell’Univer-sità e implementata grazie a Riisg, la Rete italiana per l’insegna-mento della Salute globale2.Il ToT fiorentino, a cui hanno partecipato 48 persone, è stato il piùarticolato di quelli condotti finora perché ha previsto un ampio la-voro di costruzione ex-ante e un lavoro altrettanto consistente divalutazione ex-post. I partecipanti hanno preso parte a una video-conferenza prima del ToT, che ha permesso di stabilire l’esperienzaformativa di ognuno. Sono state di conseguenza costruite le gior-nate alternando brevi presentazioni seminariali a molta formazionenon tradizionale: racconto di esperienze sia da parte di docenti siadi studenti, analisi di un case study sulla cooperazione sanitaria in-ternazionale per individuare i determinanti sociali della salute, mar-ket place – ovvero uno scambio a gruppi ristretti – su contenuti,obiettivi e didattica, buzz group – cioè un rapido confronto a cop-

LA FORMAZIONE DEI FORMATORI

TRAINING OF TRAINERS (ToT) E OLTREDalla formazione alla public awareness. Il ToT fiorentino, a cui hanno partecipato 48 persone, è stato il piùarticolato di quelli condotti finora perché ha previsto un ampio lavoro di costruzione ex-ante e un lavoroaltrettanto consistente di valutazione ex-post.

tESto Di ⁄ chiara Di bENEDEtto E chiara cavaGNa ⁄ mEDici coN l’africa cuamm

NOTE

1 Per maggiori informazioni sul progetto Equal opportunities for health: action fordevelopment si vedano http://www.cuamm.org/equal-opportunities-for-health e

pie – sul tema delle metodologie didattiche, simulazioni di corsi inSalute globale per studenti universitari o per dipendenti regionali.Metodologie didattiche e contenuti procedevano in maniera per-fettamente sinergica all’interno dell’aula di lavoro, a dimostrazioneche per una formazione davvero efficace contenuti e metodologienon si possono scindere.

Per dare maggiore risonanza alla riflessione sulla Salute globale eallargare la discussione anche alla società civile, da due anni si èdeciso di affiancare al ToT una terza giornata di lavori aperta alpubblico. Questa ha preso la forma di una conferenza, sempre aFirenze con il supporto della Regione Toscana e dedicata al rap-porto tra crisi economica e sistemi sanitari europei. I relatori sonostati Allison Pollock del Queen Mary University of London, Ange-lica Velkova dell’Università di Pleven in Bulgaria, Angelo Stefaninidel Centro di Studi internazionali dell’Università di Bologna, Ga-vino Maciocco dell’Università di Firenze. La partecipazione è stataampia, circa 125 persone, e ha dato vita a un dibattito costruttivoche è uscito dal terreno didattico per mostrare le connessioni fortitra economia e sanità e l’interesse anche dei “non addetti ai lavori”.

I ToT non sono solo un’esperienza italiana. In un’ottica di condivi-sione del concetto di Salute globale – inteso spesso diversamenteda paese a paese a causa di processi storici e politici molto distanti– nel mese di maggio 2012 è stata organizzata all’Università diRiga, in Lettonia, il primo ToT internazionale, in cui docenti e for-matori dei sette paesi hanno condiviso e messo in gioco le propriecompetenze e pratiche per arrivare a definire un terreno di lavorocomune. Una comune intesa della Salute globale e una condivi-sione di approcci metodologici può essere senza dubbio conside-rata una delle buone pratiche implementate con il progetto Equalopportunities for health.

DALLA FORMAZIONE ALLA PUBLIC AWARENESS

LA CONDIVISONE DELL’ESPERIENZA: DALL’ITALIA ALL’EUROPA

www.educationglobalhealth.eu 2 http://www.educationglobalhealth.eu/it/chi-siamo/riisg

20 ⁄ SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13

Nata nel 1950, Medici con l’Africa Cuamm è la prima ong in campo sanitario riconosciuta in Italia (in base alla Legge della cooperazione del 1972) e la più grande organizzazione italiana per la promozione e la tutela della salute delle popolazioni africane.Realizza progetti a lungo termine in un’ottica di sviluppo, intervenendo con questo approccio anche in situazioni di emergenza, per garantire servizi di qualità accessibili a tutti.

In 60 anni di storia:1.330 sono le persone inviate nei progetti: di queste 367 sono ripartite una o più volte. Il totale complessivo degli invii è stato quindi di 1.908;4.330 gli anni di servizio effettuati, con una media di 3 anni per ciascuna persona inviata;950 gli studenti ospitati nel collegio;279 i medici veneti partiti in quasi 60 anni;211 gli ospedali serviti;40 i paesi d’intervento;150 i programmi principali realizzati in collaborazione con il ministero degli Affari Esteri e varie agenzie internazionali.

Oggi siamo presenti in Angola, Etiopia, Mozambico, Sierra Leone, Sud Sudan, Tanzania, Uganda con:80 operatori: 47 medici, 4 paramedici, 29 amministrativi e logisti37 progetti di cooperazione principali e un centinaio di micro-realizzazioni di supporto, con i quali appoggia:• 15 ospedali• 25 distretti (per attività di sanità pubblica, assistenza materno-infantile, lotta all’Aids, tubercolosi e malaria, formazione)

• 3 centri di riabilitazione motoria• 4 scuole infermieri• 3 università (in Uganda, Mozambico ed Etiopia).

Medici con l’Africa Cuamm è attiva da anni nella realizzazione di progetti e nella costruzione di network su scala europea, con l’obiettivo di sensibilizzare l’opinione pubblica sul tema dell’equità di accesso alle cure e ai sistemi sanitari. In particolare,dal 2011 al 2014 è capofila del progetto europeo “Equal opportunities for health: action for development”, a cui lavora con altre18 organizzazioni partner di 7 paesi europei: università, associazioni studentesche, organizzazioni non governative di Italia,Polonia, Lettonia, Bulgaria, Romania, Malta, Ungheria lavorano assieme per dare spazio e voce alla formazione in Saluteglobale e promuovere maggiore consapevolezza delle relazioni tra la salute e lo sviluppo, sia individuale sia collettivo.

Sostieni e partecipa al nostro impegno in Africa, attraverso una di queste modalità:• c/c postale n. 17101353 intestato a Medici con l’Africa Cuamm• bonifico bancario IBAN IT 91 H 05018 12101 000000107890 presso Banca Popolare Etica Padova• carta di credito telefonando allo 049.8751279• online:www.mediciconlafrica.org• 5x1000: con la tua firma e il nostro codice fiscale 00677540288Medici con l’Africa Cuamm è onlus ong. Le offerte inviate sono quindi deducibili nella dichiarazione dei redditi, allegandola ricevuta dell’offerta eseguita.

SALUTE E SVILUPPO offre studi, ricerche e documentazione unici nel panorama editoriale italiano. La nostra pubblicazione ha bisogno dell’appoggio di tutti i lettori e amici di Medici con l’Africa Cuamm.

STORIA

AVVISO AI LETTORI

IN EUROPA

IN AFRICA

MEDICI CON L’AFRICA CUAMM


L’AFRICA DEI BISOGNI

Con 15 euro puoi assicurare il trasporto in ambulanza a una donna in travaglio.Con 25 euro garantisci una cura nella prevenzione della trasmissione dell’Hiv da madre a figlio.Con 40 euro dai un parto assistito a una mamma.Con 80 euro finanzi un corso di formazione di una settimana per un’ostetrica.

SIERRA LEONESUD SUDAN ETIOPIAUGANDATANZANIAANGOLAMOZAMBICO

per portare cura e aiuto a queste donne e ai loro piccoli.Aiutaci in questa che è una guerra dimenticata e silenziosa.

OGNI ANNO NELL’AFRICA A SUD DEL SAHARA:

4,5 milioni di bambini muoiono prima di aver compiuto cinque anni, per malattie prevenibili e curabili a basso costo;1,2 milioni di neonati muoiono nel primo mese di vita per mancanza di cure;265 mila donne perdono la vita per cause legate alla gravidanza e al parto.

SalutE E Sviluppo 66 ⁄ fEbbraio 13⁄ mEDici coN l’africa cuamm

Medici con l’Africa Cuamm si impegna in

rivista quadrimestraledi cooperazione e politicasanitaria internazionalefebbraio 2013— n°66www.mediciconlafrica.org

Questa pubblicazione è stata prodotta con il supporto dell’Unione Europea. La responsabilità dei contenuti è esclusivamente di Medici con l’Africa Cuamm e non esprime in alcun modo il punto di vista dell’Unione Europea.

Salute e Sviluppo n. 66 - febbraio 2013

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