SALA ELIO Venerdì 27 Maggio 2005 : Podium Presentation

Deiscenze anastomotiche nella Chirurgia Oncologica del Retto:

prevenzione e nuove metodiche di protezione

Scuola Speciale A.C.O.i. di Colonproctologia : Dott. A. Caraglia

XXIV CONGRESSO NAZIONALE XXIV CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.A.C.O.I.

Montecatini Terme 25-28 Maggio Montecatini Terme 25-28 Maggio 20052005

Introduzione

Progressi nella cura chirurgica del carcinoma colorettale:

1) migliorate conoscenze anatomo - fisiologiche

2) introduzione delle terapie integrate : CHT + RT neoadiuvanti.

3) rivoluzione nei processi di dissezione

4) incremento indicazioni all’esecuzione di interventi restaurativi

Incidenza leakage nei pz. operati di resezione anteriore del retto

(T.M.E. + N.S.)KARANJA BJS 1994 M-Leak 11 % (24 / 219 pz.)

R-Leak 6.4% (14/219 pz.)

24 M- Leaks e 13/14 R- Leaks

anastomosi < 6 cm. dal M.A.

FAZIO JAmColl Surg 1997 2,9 % (29 /1014 pz.)

anastomosi < 7 cm. 7,7 % (22/ 284 pz.)

RULLIER BJS 1998 12 % (32/272 pz.)

anastomosi < 5 cm. 19 %

LAW & CHU Am J Sur 2000 19,2 %

(38 / 196 pz.)

DELFRARI 2002 1 – 19 %

(media dalla letteratura)

Definizione e classificazione clinica

Il termine “leakage” (di derivazione anglosassone), definisce una filtrazione di gas e/o feci tra le agraffes metalliche della

linea di sutura in corrispondenza dell’anastomosi.

Si distinguono : 1) Leakage clinico 2) Leakage

radiologico

Definizione e classificazione clinica

Leakage Clinico

1) Evidenza di peritonite circoscritta (pelvica), o diffusa associata a dolore addominale continuo, febbre,leucocitosi o stato di shock.

2) Conferma con le tecniche di imaging

[Rx addome in bianco (falce d’aria sub- frenica), Clisma opaco con Gastrografin o T.C. addome e pelvi con m.d.c.: ascesso pelvico],

3) Eventuale conferma intraoperatoria durante il reintervento.

Definizione e classificazione clinica

Leakage Radiologico

Identificato al timing di chiusura della stomia, quando di routine viene effettuato l’Rx clisma trans- stomale e viene evidenziata una fuga in pelvi di mezzo di contrasto.

Chirurgia Paziente

Tipo intervento Età

Segmento colico utilizzato Sesso ++

Pouch colica Obesità

Livello anastomosi ++ BPCO +

Stomia protettiva ++ T.N.M.

Drenaggio pelvico Livello tumore

Durata intervento CHT + RT ++

Esperienza chirurgo Toilette intestinale +

Fattori di rischio

Metodiche di protezione

Scopi principali :

Derivare all’esterno transito fecale

Diminuire rischio infezione raccolte pelviche

Detendere dal gas il colon e l’anastomosi

Proteggere l’anastomosi se presenti fattori di rischio intraoperatori

Metodiche di protezione

• Pouch Colica a J (6 cm.)• drenaggio pelvico: Manutenzione!!!

Omentoplastica perianastomotica • Ciecostomia (il passato ?) • Colostomia escludente• Ileostomia escludente iliaca dx • Tubo transanale o protesi

endoluminale : “Coloshield” • Wash- out colico intraoperatorio +

Drenaggio capillare transanale + “Ghost ilestomy” (il

futuro ?)

Preparazione del lembo omentale per la protezione anastomotica.

Schema di confezionamento di ileostomia escludente con “loop”.

Un tubo corrugato sterile per anestesia è introdotto nel canale anale, alla base dell’appendice è inserito un tubo Nelaton o un catetere Foley, da cui si instilla soluzione fisiologica. L’effluente è raccolto fuori dal campo operatorio. La modifica prevede di far defluire 3 lt. prima dell’anastomosi e 2 lt. dopo.

Metodiche di protezione : vantaggi delle stomie

Diminuzione percentuale leakage

Minore gravità quadro clinico

delle complicanze !!!!

Processo riparativo più protetto !!!!

Prevenzione disfunzioni anali !!!!

Metodiche di protezione : svantaggi delle stomie

Morbidità : confezionamento e chiusuraCosti sociali : ospedalizzazione

prolungataChiusura chirurgica : quindi secondo

interventoDiscomfort psicologico per il paziente

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi

Complicanze specifiche della cecostomia :Infezione della feritaLaparocele peristomaleFistola cronica colo- cutaneaSepsi Prolungamento durata drenaggio Svantaggi specifici : Non decomprime l’anastomosi; non devia in sicurezza il transito delle feci all’esterno.

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi

Confezionamento

in caso di pz. obeso difficile creare l’ileostomia.

Chiusura nelle ileostomie più frequente disparità di calibro tra le anse afferente ed efferente.

Fattori biologici

nelle colostomie maggiore possibilità di infezione ferita a causa

di effluente fecale con elevatissima carica

batterica.

Complicanze specifiche

crisi sub- occlusive subentranti prima della chiusura nelle

ileostomie.

Difetto fasciale ampio nelle colostomie, possibili ernie parastomali o laparoceli post-op.

Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi

Omentoplastica Tubo trans anale

Non influisce sulla incidenza del leakage.

Contiene la severità del quadro clinico.

Simile percentuale di incidenza leakage e morbidità;

Elevato discomfort;

Decubito

Meccanismo patogenetico della protezione nel wash- out

Rallentamento della peristalsi verso l’anastomosi

Diminuzione stress meccanico sulla parete e sull’anastomosi

Abbattimento carica batterica

Miglioramento perfusione parietale

Lavaggio colico intraoperatorio e

drenaggio capillare transanale : meccanismo patogenetico di

protezioneLavaggio Colico Intraoperatorio

Carica batterica

Peristalsi

Drenaggio Capillare Transanale

Pressione endoluminale

Lavaggio colico intraoperatorio e

drenaggio capillare transanale : metodiTecnica Intraoperatoria (durata in minuti : 15 – 40)

1) Infusione transappendicolare o transmoncone (se pz. appendicectomizzato), di circa 3 Lt. di Soluzione Fisiologica a 37° C prima della sezione del viscere, e di 2 Lt. dopo l’anastomosi.

2) Posizionamento di Drenaggio Capillare Transanale siliconato (tipo Penrose), lasciato a dimora sino alla canalizzazione ai gas.

Conclusioni

Pouch Colica : Resezione anteriore ultra-bassa per <

rischio di raccolta potenzialmente infettabile; funzione reservoir;per miglior vascolarizzazione dell’apice laterale

Drenaggio/i Tubulare Pelvico(Silastic; J-P; BD):

Monitoraggio quali- quantitativo essudati reflui dagli spazi perianastomotici e dalla piccola pelvi; possibilità di diagnosi precoce e quindi trattamento iniziale (antibiotico terapia, lavaggi sterili)

Conclusioni

Stomia comunque di routine : • quando sussistono particolari

problemi tecnici all’atto della preparazione della anastomosi

• quando il paziente ha dei fattori di rischio che possono compromettere la tenuta dell’anastomosi stessa e mettere a rischio la prognosi “quoad vitam” e “quoad valetudinem”.

Conclusioni

Wash-out + D.C.T. + ghost ileostomy

Il futuro ?..., MA :Preparazione e screening pz. tenendo

conto fattori di rischio;Tecnica perfetta : T.M.E. + N.S. + campo

esangue + rispetto della metodicità e dei tempi;

Studi multicentrici e randomizzati sempre più ampi per dimostrare utilità, efficacia e convenienza per i pazienti