SCHEMA DI DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALLA SELEZIONE

PARCO TECNOLOGICO PADANO SELEZIONE SAFE&SMARTVIA EINSTEIN – LOC. CASCINA CODAZZA

26900 LODI

Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla selezione per titoli e colloquio a n. 13 borse di studio per la frequenza di un Corso di Formazione sul tema “Formazione di nuove professionalità smart per la sicurezza delle filiere agro-alimentari” da svolgersi presso le sedi dei partner di progetto e presso altre strutture formative coinvolte nel progetto.

Cognome:_____________________________________________________________Nome:______________________________________________________________________

Data di nascita:______________________________________________________Luogo di nascita:_________________________________________________________

Cittadinanza:_________________________________________________________Codice fiscale:____________________________________________________________

Recapito (cui indirizzare comunicazioni relative alla selezione):Via:____________________________________________________________________________________________________________________n.:____________________________

Comune:____________________________________________________________________________Prov.:____________________________C.A.P.:_______________________

Telefono fisso: __________________________________Cellulare:_________________________________________Fax:___________________________________________

E-mail:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diploma di Laurea in:_____________________________________________________________________________________________________________________________

Conseguito il:_________________________________________________Con la votazione di:________________________________________________________________

Presso:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Titolo della tesi:____________________________________________________________________________________________________________________________________

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Obiettivo realizzativo per il quale si presenta la domanda (è obbligatorio selezionare al massimo un Obiettivo realizzativo):Ricercatori esperti in qualita e sicurezza del sistema agroalimentareRicercatori esperti nello sviluppo di metodologie preventive qualificanti l’industria agroalimentare Project Manager esperti nella gestione e sviluppo di progetti innovativi nell’ambito della qualita e della sicurezza del sistema agroalimentare

Lingue straniere conosciute: ottimo buono medio

1._____________________________ Parlata: Livello: Ascoltata: Livello: Letta: Livello:

2._____________________________ Parlata: Livello: Ascoltata: Livello: Letta: Livello:

3._____________________________ Parlata: Livello: Ascoltata: Livello: Letta: Livello:

Il sottoscritto dichiara inoltre sotto la propria personale responsabilità: a) di non aver riportato condanne penali e di non avere pendenze; b) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento del recapito indicato sulla domanda di

ammissione.

Il sottoscritto autorizza Fondazione Parco Tecnologico Padano e Tecnoalimenti S.C.p.A. al trattamento dei dati personali, ai sensi della Legge 31.12.1996, n° 675, per finalità esclusivamente inerenti l’espletamento delle attività di selezione dei formandi.Il sottoscritto dichiara di essere disponibile al trasferimento ed alla permanenza continuativa presso le strutture di Formazione per l’intera durata dell’iter formativo.

Si allega alla presente domanda:1. copia di un documento di identità in corso di validità e copia del codice fiscale;2. copia del certificato di laurea, nel quale sono indicate le votazioni riportate nei singoli esami di profitto, la votazione

dell’esame di laurea e la data di quest’ultimo; 3. breve riassunto della tesi di laurea;4. elenco delle pubblicazioni;5. curriculum vitae et studiorum;6. altro __________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Data:______________________________________________Firma:_____________________________________