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Atti dell’incontroOrganizzazione dei servizisul territorioCastello di Casiglio, 3-4 novembre 2011

S A L U T Em a r z O 2 0 1 2

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aBC… Salute è un’associazione culturale senza fini di lucro costituita nel 2002 con l’obiettivo di diffondere la cultura della salute come bene irrinunciabile a livello individuale e collettivo. L’associazione riunisce esperti delle diverse discipline della sanità, operatori della salute (medici, infermieri, farmacisti, tecnici…), che rappresentano diverse professionalità e competenze in gioco.Uno degli obiettivi di aBC… Salute è creare un forum aperto a tutti, nell’interesse esclusivo del malato: per questo organizza incontri di lavoro ed eventi culturali, per informare, con la competenza di tecnici della salute e della sanità, ma con una visione il più possibile disinteressata, che pone al centro l’uomo e le sue necessità. Scopo di questi incontri, a cui partecipano sempre esperti del settore, è evidenziare i problemi e le domande ancora senza risposta, trovare dei perché alle situazioni in atto, e soprattutto formulare ipotesi e proposte di soluzioni concrete che abbiano reali possibilità di attuazione.

S A L U T E

Leonardo La Pietra, direttore sanitario dell’Istituto Europeo di

Oncologia e presidente della SIMM, attivo sostenitore delle iniziative

di ABC… Salute, si è spento il 22 dicembre, poche settimane dopo

aver partecipato a questo incontro.

I n d I C e

3 Introduzione

5 La situazione attuale

8 Alcune esperienze nel mondo

10 Alcune esperienze in Italia

12 Interviste in coro

16 Gruppi di lavoro e proposte

21 Sintesi finale delle proposte

23 Conclusioni

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Introduzione

m a u r I z I O m a u r I prESidEnTE ABC... SALUTE

Anche questo 2° Summit per la Salute, come il primo, tenutosi un anno fa, si è proposto

di “Affrontare le sfide del futuro” per migliorare la sanità a vantaggio di tutti, nello stile

che ormai è diventato tradizionale di ABC… Salute: analizzare i diversi aspetti della sanità

dal punto di vista del cittadino, ma soprattutto cercare di avanzare proposte concrete,

da sottoporre a chi poi deve effettivamente gestire l’organizzazione del sistema. Alcune

considerazioni e proposte emerse dall’incontro dell’anno scorso, in cui ci siamo concentrati

sui percorsi di cura e in particolare su “Chi accompagna il malato fuori e dentro l’ospedale”,

hanno per esempio già trovato ascolto a livello della Regione Lombardia.

Speriamo quindi che anche il lavoro di quest’anno, con cui vogliamo uscire dai confini

dell’ospedale, guardando all’organizzazione dell’assistenza sul territorio, abbia un impatto

visibile sulla salute dei cittadini.

La situazione dell’assistenza sul territorio infatti è attualmente un coacervo di monadi

isolate, più che un sistema organizzato, senza collaborazione e integrazione tra le diverse

parti. È questo mancato coordinamento, più ancora dei limiti delle singole strutture, a

impedire la funzionalità del sistema.

Tutti sono ormai d’accordo sulla necessità di spostare al territorio parte dell’attività

svolta negli ospedali, a cui andrebbero

riservati interventi e trattamenti complessi.

Ciò appare ancora più urgente alla luce

dell’invecchiamento della popolazione e del

conseguente prevalere di patologie croniche

rispetto alle acute.

Per riflettere su questo tema e,

soprattutto, trovare soluzioni innovative e

concrete, abbiamo chiesto l’intervento di

importanti esponenti della Sanità (Leonardo

La Pietra, presidente SIMM) e della politica

lombarda (Maria Pia Garavaglia, senatrice

della Repubblica ed ex ministro della Sanità,

Luciano Bresciani, assessore alla Sanità

della Regione Lombardia, e Carlo Lucchina, Direttore Generale Sanità Regione Lombardia).

Abbiamo esaminato le iniziative innovative già in atto in Lombardia grazie al sistema

delle cooperative e all’introduzione dei CReG, e in alcune realtà locali come l’ASL di Brescia;

abbiamo cercato spunti di riflessione in esperienze internazionali come quella del Kaiser

Permanente negli Stati Uniti o delle Case della Salute in Spagna, con la variante dei trust in

atto in Catalogna.

S A L U T E

Castello di Casiglio 3-4 novembre 2011 14

La nuova medicina suddivide i compiti: diagnosi al territorio, terapie e prestazioni complesse all’ospedale.La medicina diagnostica si separerà dalla medicina terapeutica in due percorsi differenti

La nuova medicina: due percorsi differenti

MEDICINA DI OGGI

Diagnostica TerapeuticaDiffusa in modo capillare sul territorio

Concentrata in centri ospedalieri tecnologicamente avanzati

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Infine, a tre gruppi di lavoro è stato chiesto di affrontare tre aspetti cruciali

dell’organizzazione sul territorio: la medicina generale, con la possibile creazione di

centri diagnostici e la fornitura di cure a domicilio, cercando di integrare la funzione delle

farmacie; la continuità assistenziale, con i rapporti tra ospedale e territorio, valutando il

ruolo della guardia medica, dei servizi di urgenza e del 118; le modalità di organizzazione e

l’uso delle più moderne tecnologie per favorire l’integrazione.

Da questo lavoro collettivo emergeranno diverse proposte concrete per rendere

più semplice, integrato, efficiente e fruibile il sistema, proposte grazie alle quali questo

momento di innegabile crisi, economica ma non solo, possa tradursi nell’opportunità di un

cambiamento.

L e O n a r d O L a P I e t r a dirETTorE SAniTArio dELL’iSTiTUTo EUropEo di onCoLogiA di MiLAno

La Pietra descrive la formula dell’incontro, basata su una mezza giornata introduttiva e

un’altra mezza giornata dedicata al vero e proprio workshop.

Sebbene i lavori si svolgano in Lombardia e abbiano un taglio un po’“lombardocentrico”,

anche questa volta si è tuttavia cercato di allargare lo sguardo alla realtà nazionale e

internazionale, soprattutto nell’ottica di imparare dagli altri.

A questo sforzo dà grande sostegno la Società Italiana dei Medici Manager, che ha

impostato tutta la sua attività su quattro linee d’azione, fondamentali anche nell’ottica dei

rapporti tra ospedale e territorio:

1. Valutazione

2. Accountability

3. Cambiamento

4. Leadership.

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m a u r I z I O m a u r I prESidEnTE ABC... SALUTE

S A L U T E

Non si può negare che l’organizzazione at-tuale dell’assistenza sanitaria sul territorio sia molto carente:• non c’è distribuzione dei compiti tra i di-

versi attori;• l’insieme non è un sistema coordinato e in-

tegrato;• i servizi sono “atomizzati”, sono monadi

che non comunicano tra loro.

Occorre quindi passare da un insieme non coeso, un coacervo magmatico, a un sistema in cui l’azione di uno dei componenti si riflet-ta in azioni e cambiamenti degli altri.

I cambiamenti demografici già in atto im-pongono di spostare sul territorio la diagno-stica più semplice, che non richiede tecnolo-gie troppo avanzate e costose, e l’assistenza dei malati cronici o subacuti.

Il carico delle patologie croniche infatti va aumentando con l’incremento dell’età me-dia della popolazione.

Da un lato l’ospedale non è in grado di so-stenere economicamente un carico crescente di questa entità, dall’altro il tipo di assisten-za che può fornire non risponde alle esigen-ze del cittadino.

Alla luce di questa situazione, i fabbisogni

La situazione: perché occorre un cambiamento

Percentuale di popolazione con età dai 65 anni in suGiapponeSud CoreaGermania

CinaStati Uniti

India

Africa

Fonte: United nations, World Population Prospects 2006 revision, Medium Variant

Proiezione futura delle cause di morte nel mondo, in milioni

TumoriCardiopatia ischemica

Ictus

Cause perinataliHIV/AIDS

standard nel settore sanitario definiti dal DLGS 6 maggio 2011, n. 68 confermano che la spe-sa sanitaria delle diverse regioni dovrà essere suddivisa secondo le seguenti percentuali:• 5% per l’assistenza sanitaria preventiva

(ambiente di vita e di lavoro); • 51% per l’assistenza distrettuale;• 44% per quella ospedaliera.

Anche negli ospedali, d’altra parte, negli ultimi anni, la spesa per le attività di ricovero è scesa rispetto a quella attribuibile ad attivi-tà ambulatoriali o di altro tipo.

Davanti all’esigenza di spostare al di fuo-ri dell’ambiente nosocomiale diagnosi e assi-stenza subacuta e cronica, lasciando all’ospe-dale terapie e prestazioni complesse, è anche evidente che l’attuale organizzazione sul ter-ritorio non è adeguata a fronteggiare la si-tuazione.

• Non si è ancora realizzata la rivoluzione copernicana che pone il cittadino al cen-tro e fa della soddisfazione dei suoi biso-gni e delle sue richieste l’obiettivo primo.

• Si punta più a guarire in ospedale che non a evitare le malattie e promuovere la sa-lute sul territorio.

Invecchiamento, una sfida globale Mortalità, proiezione cause principali

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• Si utilizzano spesso impropriamente tec-nologie non necessarie o si ripetono pre-stazioni inutili e non si ricorre a nuove so-luzioni tecnologiche e gestionali, spesso meno costose, a parità di risultato.

• La distinzione tra soggetto acquirente e soggetto fornitore non è attuata per tutti i tipi di prestazione: questo porta ad attivi-tà in cui il controllato è anche il controllore (o il giocatore è anche arbitro), con eviden-te calo del livello di prestazioni e qualità.

• I sistemi di pagamento applicano logiche diverse per ospedale e territorio: caso trat-tato (DRG) per i ricoveri, tariffa per le pre-stazioni ambulatoriali, quota capitaria per i mmg, piè di lista (o a bilancio) per presta-

zioni direttamente prodotte della ASL o da sue articolazioni, ecc.

• Il rapporto di convenzione dei mmg con retribuzione a quota capitaria è ambiguo e superato e manca di incentivi e di premi all’imprenditorialità e al miglioramento.

• Non è totalmente attuata (a parità di inte-resse pubblico tutelato e con eguaglianza di doveri, di diritti, di risorse e di control-li), la parità come fornitori di prestazio-ni tra soggetti privati e pubblici.

In questo labirinto, che ben descrive la molteplicità, la complessità e i mille meandri dei servizi sul territorio, i cittadini si perdo-no e finiscono così per rivolgersi (spesso im-propriamente) all’ospedale, che bene o ma-

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Il coacervo magmatico della situazione attuale

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Federalismo e scelte strategiche per la salute

maria Pia Garavaglia, senatrice della repubblica ed ex ministro della Sanità, ha ripercorso gli effetti dei diversi provvedimenti legislativi degli ultimi anni in sanità, con particolare attenzione ai temi del federalismo, che non ha pienamente risposto alle aspettative di chi sperava potesse essere un efficace strumento per ridurre la spesa. L’attuale crisi economica non permetterà certo di aumentare gli investimenti. Anzi, ci aspettano ulteriori tagli. ora, se è facile ridurre i costi dei farmaci o introdurre i ticket sulla diagnostica, per cambiare la cultura e la mentalità occorre trovare altre strade, anche attraverso una adeguata informazione, perché la prevenzione non sia solo oggetto di campagne di medicalizzazione, ma diventi strumento di salute per tutti.

organizzazione dei servizi sul territorionella vision della regione Lombardia

Luciano Bresciani, assessore alla Sanità della regione Lombardia, ha illustrato le modalità con cui questa regione ha deciso di rispondere alla necessità di uscire dalla logica ospedale-centrica, non solo affidando al territorio, e in particolare ai medici di famiglia, la gestione dei malati cronici (per esempio attraverso il progetto Creg) ma individuando anche una fascia intermedia di assistenza, quella dei subacuti, in strutture territoriali di primo e secondo livello, a cui dovrebbe fare riferimento anche l’assistenza domiciliare 24 h. il tutto in un’ottica in cui il Sistema sanitario è leva e vettore di produzione di risorse, non solo di costi.

Guarda l’intervento di Luciano Bresciani

Guarda l’intervento di Maria Pia Garavaglia

le (spesso impropriamente) una risposta al-meno la dà.

Sebbene singolarmente alcuni servizi sia-no buoni, globalmente non possono essere definiti tali perché, mancando di coordina-mento e collaborazione, non svolgono al me-glio la loro funzione sprecando risorse, tem-po e professionalità. In particolare, non è adeguata la collaborazione tra mmg e ospe-dale e con la guardia medica. L’ospedale spes-

so sembra in contrapposizione con gli altri servizi, mentre dovrebbe farne parte. Manca poi l’indispensabile collegamento tra i servizi di assistenza sociale e sanitaria; gli operato-ri si parlano poco e si conoscono raramente.

Infine non è chiaramente comprensibi-le il ruolo di alcuni servizi extraospedalie-ri, per esempio i Distretti, un’entità di cui la maggior parte dei cittadini nemmeno cono-sce l’esistenza.

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Kaiser Permanente (uSa)

Kaiser Permanente è un erogatore priva-to di servizi sanitari, che svolge la maggior parte della sua attività in California, ma è presente anche in altre zone degli Stati Uniti.

Attraverso il pagamento di una consi-stente quota assicurativa mensile, gli assistiti acquisiscono il diritto a un’assi-stenza qualificata e rapida, che risponde alle loro richieste in media entro le 24 ore.

I medici generalisti si fanno carico di risolvere il problema del paziente, che in quanto pagante è considerato un cliente da soddisfare a ogni costo, per cui il rappor-to medico-paziente è molto valorizzato.

La maggior parte dei medici riceve uno stipendio fisso mensile, variabile per specia-lizzazione e anzianità, integrato da eventuali straordinari o gratifiche di varia natura.

I medici sono assistiti nel loro lavoro da

Alcune esperienze dal mondo

un imponente sistema di cartelle cliniche elettroniche, che si è rivelato prezioso an-che per definire programmi di prevenzione e per raccogliere dati a fini statistici ed epide-miologici, e sono supportati nel loro lavoro da personale infermieristico specializza-to, che funziona anche come filtro.

Punti di forza:• Soddisfazione del paziente• Prontezza della risposta• Attività di prevenzione

Punti di debolezza:• Forte carico sul medico• Alti costi che non tutti si possono

permettere

Case della salute (Spagna)

Caratteristiche del modello spagnolo di assistenza primaria sono le cosiddette Case della salute, o Centri di assistenza prima-ria, (Centre d’atenció primària, CAP), inseriti in Aree di Sanità di Base (ABS), unità territo-riali di organizzazione sanitaria dotate di un ospedale di riferimento.

Nei Centri di assistenza primaria, distan-ti da qualsiasi residenza al massimo 15 minu-ti, operano le Èquipe di assistenza primaria

(Equipo de Atencion Primaria, EAP), costitu-ite da medici di medicina generale, pediatri, personale infermieristico e amministrativo, con la presenza integrata di assistenti socia-li, ostetriche e fisioterapisti. I centri ospitano inoltre servizi specialistici come odontoiatria, cardiologia, ginecologia, pediatria, fisiatria e oculistica e così via. Oltre che delle cure pri-marie in senso stretto si occupano delle at-tività di prevenzione e promozione della

9 S A L U T E

salute e dell’assistenza domiciliare. Hanno un centro prelievi, uno amministrativo e per le prenotazioni e dispongono di un pronto soccorso ambulatoriale integrato di primo li-vello, attivo 24 ore su 24.

Tutti i membri del team multidisciplinare sono dipendenti dello Stato e ricevono un salario fisso a cui si aggiunge una quota ca-pitaria variabile (pari a circa il 15% del tota-le), che tiene conto della natura della popola-zione, della sua densità e della percentuale di popolazione di età superiore ai 65 anni.

Il modello catalano

A Barcellona e nelle aree circostanti, a questo modello si affianca quello nato dalla libera iniziativa di alcuni medici di medicina generale, gestito autonomamente in forma di trust, che sembra avere i migliori risultati in termini di qualità e gestione della spesa.

Il Cat Salut ( Servizio Català de la Salut), nato in Catalogna nel 1991, ha consolidato negli anni un sistema misto di salute e ha in-tegrato la rete ospedaliera con quella delle cure primarie: i medici ospedalieri parteci-pano alle EAP e anche all’assistenza domici-liare dei pazienti inclusi in progetti di ospe-dalizzazione domiciliare. Alcuni centri possiedono servizi di radiologia ed ecografia di primo livello.

L’accesso è semplice e facilitato da un call center a numero unico per tutta Bar-cellona, o via internet. È invece diretto e im-mediato l’accesso per le urgenze, che ven-gono gestite a turno dai medici delle cure primarie.

I medici lavorano a turni di sette ore (8-15 e 14-21), equamente suddivise in attività am-bulatoriale routinaria, visite ambulatoriali

urgenti e visite domiciliari. Durante le visi-te ambulatoriali, della durata di 7 minuti circa, il medico non riceve telefonate, a cui viene dedicato solo uno spazio orario dalle 8 alle 8.30. Le richieste di visite domiciliari afferiscono direttamente al call center e solo successivamente sono vagliate dal medico.

I PAC sono aperti dalle ore 8 alle ore 21. Dalle 14 alle 15 tutti i medici sono presen-ti assieme nel centro per attività di audit, sessioni cliniche e riunioni. Prima di essere visitato dal proprio medico il paziente viene valutato dall’infermiera di riferimento che si trova nello studio contiguo al medico.

Tutti i membri delle EAP di tutti i PAC ca-talani utilizzano lo stesso sistema informa-tico, sono in rete e hanno libero accesso alla cartella di ciascun paziente e a tutti i referti specialistici. La cartella clinica viene compi-lata con estrema cura e con criteri comuni ben codificati in modo che ciascun profes-sionista possa accedervi senza difficoltà ed in qualsiasi momento. Esiste inoltre un si-stema di ricetta elettronica che consente ai pazienti di ritirare direttamente in farmacia (anche le farmacie sono in rete) i farmaci prescritti dal medico.

Punti di forza:• Continuità assistenziale• Prontezza della risposta• Facilità di accesso• Semplicità del sistema

Punti di debolezza:• Visite in media di soli 7 minuti• Mancanza di un rapporto personale

medico-paziente

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Alcune esperienze in Italia

A partire dal 1994, per cercare di rispon-dere all’esigenza di migliorare l’assistenza sul territorio, 5.000 medici, pari a circa il 10 per cento dei medici italiani, si sono associati in cooperative, soluzione che consente, a prez-zi vantaggiosi, l’organizzazione dei servizi attraverso la condivisione delle sedi, delle at-trezzature, del sistema informativo, del per-sonale amministrativo e infermieristico.

L’attività si svolge presso Centri di servizi che ospitano sia medici di famiglia sia specia-listi, contrastando così la scarsa interattivi-tà tra medico di famiglia e specialista che è uno dei punti deboli delle cure primarie in Italia, tanto da compromettere spesso l’ap-propriatezza delle prestazioni e creare pro-blemi di sostenibilità.

Indispensabile è un buon sistema infor-mativo, che colleghi tra loro i medici dell’as-sistenza primaria e specialistica ambulatoria-le. Per avere ricadute positive sulla salute es-so deve da un lato gestire le attività di diagno-si e cura in modo integrato e in tempo reale e dall’altro raccogliere e analizzare gli indicato-

ri di processo e di esito di medici di famiglia e specialisti. Le cooperative sono in grado di ge-stire progetti territoriali e di orientare posi-tivamente istituzioni e mercato, favoriscono la partecipazione dei medici a progetti di gover-no clinico, indipendentemente dagli strumenti tecnologici, nella totale interoperabilità e ga-rantiscono equità e qualità ai cittadini.

Uno studio dell’Istituto Regionale di Ricer-ca della Lombardia (IReR) condotto nel 2008 ha dimostrato il gradimento e la funzionalità di questo modello, che permette di garanti-re una continuità assistenziale di qualità sul territorio senza i costi proibitivi del model-lo Kaiser Permanente né i tempi ristretti a di-sposizione del rapporto tra medico e pazien-te, come richiesto da quello spagnolo.

Non c’è quindi nulla da inventare: le for-me associative complesse nella gestione delle cure primarie, promosse dal Consorzio sani-tà della Regione Lombardia, risultano essere il modello più idoneo alla governance di una popolazione sempre più anziana e affetta da più patologie croniche.

associazionismo cooperativo: non c’è nulla da inventare?

La sfida dei CreG alla medicina generale

Nel 2010, attraverso le ASL di Milano e di Legnano, Regione Lombardia ha promosso un nuovo progetto per verificare i vantaggi di un modello di presa in carico complessiva tra la medicina generale in collaborazione

con la specialistica dei malati affetti da pa-tologie croniche rilevanti. Il modello è stato ribattezzato CReG: mutuando il modello dei DRG ospedalieri si individua un solo sog-getto gestore, che attraverso competenze

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e strumenti specifici, dettagliati nel bando di affidamento, a fronte di un’unica tariffa onnicomprensiva, si faccia carico di tutte le esigenze del paziente. A marzo 2011 la Regio-ne ha quindi indetto un primo bando rivolto ai medici di medicina generale per affidare la gestione dei malati cronici attraverso questo modello amministrativo e gestionale.

Al bando hanno risposto quattro coopera-tive aderenti al CO.S. che hanno cominciato ad adeguarsi sviluppando complessi e ser-vizi e scegliendo collaborazioni con partner tecnologici di alto profilo, per raggiungere

nel più breve tempo possibile gli standard operativi richiesti dal bando.

Come ogni innovazione anche questa presenta le sue criticità (congruità delle ta-riffe, definizione dei criteri di inclusione dei pazienti cronici, apertura a provider esterni alla medicina generale, tempistica e rischio di impresa per la cooperativa), ma è una sfida davanti alla quale la medicina generale non si può tirare indietro: le difficoltà andranno affrontate e superate in itinere, con spirito di collaborazione, insieme a tutti gli altri prota-gonisti.

L’esperienza dell’ASL di Brescia

Su un territorio di circa 240.000 abitanti e 42 comuni si è sperimentata una forma innovativa di assistenza definita Servizio distrettuale di Assistenza residenziale (SdAre): si tratta di posti letto messi a disposizione dalla struttura ospedaliera ma gestiti clinicamente a domicilio dal mmg, con la collaborazione del distretto socio sanitario. Scopo dell’iniziativa era di definire piani assistenziali per pazienti con bisogni complessi, di solito anziani fragili, in modo da evitare ricoveri inappropriati, oppure per seguire a domicilio malati che dopo la dimissione richiedono ancora un monitoraggio intensivo, pur senza l’utilizzo di tecnologie avanzate. A decidere se il paziente ha le caratteristiche per essere accolto in questo progetto è il mmg, che fa la valutazione clinica e lo segue a domicilio. Quando il curante è assente, interviene in caso di necessità il medico di continuità assistenziale della postazione vicina: il distretto, insieme al mmg, garantisce la continuità nel passaggio di consegne.il distretto supervisiona poi tutta l’organizzazione dell’attività e attraverso l’unità di continuità assistenziale definisce il piano assistenziale al momento dell’ammissione, ma cura anche il momento delicato della dimissione.La struttura ospedaliera mette a disposizione i posti letto, l’assistenza infermieristica, l’assistenza alberghiera igienico-sanitaria, l’assistenza strumentale di base e le eventuali consulenze specialistiche che sono erogabili all’interno del presidio.

Durata della sperimentazione 5 anni

Episodi di ricovero 380 circa

Giornate di degenza 7.800 circa

Indice di saturazione dei posti letto 85%

Mmg che hanno utilizzato il servizio

64%, indipendentemente dalla vicinanza al presidio ma in relazione alle esigenze del paziente

Guarda l’intervista ad Augusto Olivetti, Direttore Direzione Gestionale Distrettuale n° 5Azienda Sanitaria Locale, Brescia

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Interviste in coro

Al “botta e risposta”, condotto da Roberto Satolli – cui hanno partecipato alti esponenti dell’industria farmaceutica, tecnologica e informatica e di aziende che operano nella realtà delle terapie domiciliari e della teleme-dicina –, sono state poste due domande:

Dallo specifico angolo di visuale del suo settore, quale pensa possa essere l’intervento organizzativo prioritarioda attuare nel sistema dell’assistenza sul territorio per migliorare la continuità di cura?

SerGIO dOmPé, Presidente Dompé Farma-ceutici, Milano ha presentato il punto di vista delle case farmaceutiche, che devono adeguarsi a una nuova realtà in cui le risorse economiche sono sempre più limitate men-tre cambiano le esigenze delle persone, che hanno maggiore aspettativa e qualità di vita. Le idee sono tante, ma il difficile è realizzar-le in un Paese malato di democrazia, dove anche quando ci si mette d’accordo su un provvedimento, la strada per attuarlo è irta di difficoltà burocratiche e culturali.

OnOfrIO PaLOmBeLLa, Direttore Rapporti Isti-tuzionali Regionali GlaxoSmithKline, Verona

Dal punto di vista organizzativo, per parla-re di continuità tra ospedale e territorio, con particolare attenzione alla presa in carico delle malattie croniche, occorre soprattutto mettere i dati amministrativi e clinici al centro delle de-cisioni. Poiché una patologia cronica richiede diversi tipi di interventi, l’altro tema fonda-mentale è l’interdisciplinarietà: questi due elementi vanno messi insieme in un processo già noto ma da potenziare e portare a sistema, l’audit clinico. Lo abbiamo sperimentato in 50 ASL in Italia, con tutte le differenze organizza-tive che esistono nelle diverse regioni, dove la nostra azienda ha promosso un audit clinico in medicina generale sulle BPCO. Spesso il mondo organizzativo e quello clinico – e in

quest’ambito quello della medicina generale e della specialistica – sembrano non comunica-re: con la nostra esperienza abbiamo invece dimostrato che, incrociando i dati ammini-strativi con quelli clinici, senza contrapporli tra loro, si possono definire insieme gli indi-catori, i golden standard, eventuali percorsi di miglioramento ed eventuali modifiche. In questo modo si ottengono integrazione multi professionale, oggettivazione delle scelte, va-lutazione e decisioni non individuali, ma per il bene comune.

CarLO CamnaSIO, Presidente Philips Italia, Milano

Si possono vanificare tutti i progressi della tecnologia se il pubblico non usufruisce delle possibilità che gli si offrono. Per questo occor-re lavorare intorno alla persona in tutto il ciclo, dalla diagnosi alle cure, dalla prevenzione al follow-up: ci vorrebbero da un lato molte strutture poliambulatoriali sul territorio per tutta la diagnostica semplice (mammografia, radiografie, esami del sangue), anche con mac-chinari meno evoluti e dall’altro pochi centri di altissima eccellenza in cui concentrare le apparecchiature più sofisticate e costose come TC, PET e RM, e addirittura sistemi ibridi in cui queste tecnologie sono collegate tra di loro e con strumenti di cura. Tutto questo però può funzionare solo se tutti i dati raccolti possono essere messi in rete tra loro.

SandrO m. de POLI, Presidente GE Italia, Milano

Oltre a spostare la diagnostica sul terri-torio, riservando all’ospedale l’atto clinico complesso, è importante anche utilizzare meglio le apparecchiature, che in certe aree del paese sono sottoutilizzate e smettano di funzionare alle 3 del pomeriggio. Non usan-dole, non si cambiano mai, e ciò va anche a scapito del cittadino, che si ritrova a eseguire un esame con tecnologie obsolete.

Ma la diagnostica deve essere anche spo-stata verso i mmg: occorre aiutare questa

1.

13 S A L U T E

categoria a giocare un ruolo più importante nel sistema, anche dotandola di strumenti di diagnostica semplice come gli ecografi portatili, in modo da non obbligare il citta-dino ad andare in ospedale per ogni minimo accertamento. In tal modo si può far meglio, spendendo meno, con tempi di accesso molto più rapidi.

federICO GOLLa, Amministratore Delegato Siemens Italia, Milano

La priorità assoluta è organizzare per pro-cessi anche la sanità sul territorio, così come avviene ormai in tutti gli altri settori produttivi: in questo caso non si tratta solo di mancanza di fondi ma di visione, come dimostrano alcuni progetti naufragati sulle resistenze di alcuni dei diretti interessati, come i medici di fami-glia. Il limite non viene dalla tecnologia, che oggi offre ogni tipo di prodotto, di qualunque livello, a qualunque prezzo, per qualunque esi-genza, ma la mancanza di un’organizzazione per processi in rete che da un lato renda la sanità più efficace, ma dall’altro abbia anche un criterio di sostenibilità economica da cui non si può più prescindere.

faBIO rOSSI, Direttore Vendite Noemalife, Bologna

Oggi che il grande pubblico ha familiarità con tecnologie elettroniche molto sofisticate, si aspetta di trovarle anche quando si ap-proccia alla sanità. D’altra parte, per portare l’informatica nell’ospedale e nel territorio ci vogliono sistemi semplici, con livelli di ergo-nomia che li rendano facilmente utilizzabili anche da chi non è completamente familia-re. Occorre inoltre aumentare la fruibilità dell’informazione, in modo da poter accedere ai dati dove e quando servono. Infine bisogna garantire la condivisione delle informazioni. Per esempio la cartella clinica dell’ospedale deve poter essere portata sul territorio. Inol-tre stiamo lavorando su reti di laboratorio, di oncologia o per la gestione della TAO che anche in un contesto di crisi economica permettano di razionalizzare le risorse.

CLaudIO franzOnI, Amministratore Delegato Innovation, Milano

Colpisce in sanità l’assoluta mancanza di struttura, il fatto di non lavorare per proces-si. Se questa modalità di lavoro non è un’abi-tudine, deve essere un po’ forzata dal sistema.

L’informatico non è colui che promuove l’in-novazione ma che la consente: l’informatica permette di lavorare per processi, ma richie-de anche un cambiamento culturale, che in alcuni ospedali sta avvenendo, ma con una certa difficoltà. Negli Stati Uniti chiunque usa iCloud e con il suo telefono cellulare trasmette e riceve informazioni sui suoi esami o sulla sua situazione clinica in maniera rapida e sicura; in Italia purtroppo siamo ancora lontani da questo tipo di visione.

LuCIana BevILaCqua, Direttore Sanitario Tel-bios, Milano

La telemedicina aggiunge una modalità ulteriore di erogare le prestazioni sanitarie e dare consulenze, anche se il paziente non è fisicamente presente, sotto forma di un’orga-nizzazione virtuale. In Italia la telemedicina ha ancora una posizione marginale, perché non ci sono ancora normative che le garan-tiscano lo stesso ruolo delle altre prestazioni, anche se entro il 2011 una Commissione ministeriale dovrebbe risolvere la questione per rispondere agli obblighi imposti dalla Comunità Europea. Altrove, oltre dieci anni di sperimentazioni dimostrano l’efficacia di questo approccio su vari fronti: dalla telera-diologia, per cui il radiologo può leggere la lastra fatta in reparto senza muoversi da casa o dare un consulto a distanza, al telemoni-toraggio, con cui tramite vari strumenti, già certificati, si può seguire un paziente nelle 24 ore ed essere preallertati rispetto a eventi cri-tici. Per esempio, nel caso di uno scompenso cardiaco, non occorre aspettare che il malato vada in edema polmonare. Il malato riceve ogni giorno un sms che gli ricorda di pesarsi sulla bilancia di casa e richiede il valore regi-strato, che torna al medico il quale può dare indicazioni al riguardo. All’estero queste mo-dalità sono già consuete, da noi le resistenze vengono soprattutto dai medici. Ci sono tanti progetti, ma non riescono mai a tradursi in un cambiamento di sistema.

faBIO LIntaS, Responsabile Medico Life Cure, Sapio Life, Monza

L’Assistenza domiciliare deve essere inte-grata, non disintegrata come oggi; occorre parlare di analisi dei bisogni e di appro-priatezza, sburocratizzare il gergo anche nell’ambito dell’assistenza domiciliare, con un referente unico che possa fare da collet-tore e che possa facilmente essere identifi-

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cato, sorvegliato e verificato anche da terzi. La continuità assistenziale va poi intesa

nel senso migliore, usando i professionisti dell’ospedale a garanzia e supporto del ter-ritorio, in modo da tenere un profilo alto anche fuori dall’ospedale. La continuità delle

Qual è la proposta pratica prioritaria che farebbe, per quanto compete al suo settore, per migliorare la salute dei singoli e della collettività?

OnOfrIO PaLOmBeLLa, Direttore Rapporti Isti-tuzionali Regionali GlaxoSmithKline, Verona

Restando sempre sulla scia delle patologie croniche, che resta un punto cruciale, la cosa che mi sembra più importante è che i farmaci messi a disposizione dall’industria siano usati correttamente, che cioè i pazienti vi aderisca-no con la miglior compliance possibile.

Da un lato le possibilità tecnologiche che già esistono devono essere messe a disposizio-ne, per cui insieme ai dati del paziente, su una tessera sanitaria così come su una chiavetta USB, ci possa essere il suo piano terapeuti-co, in modo che ovunque vada, a qualunque struttura si rivolga, li abbia sempre con sé. Dall’altro i mezzi che già ci sono permettono di verificare che ci sia una continua aderenza alla terapia: ciò va a vantaggio del malato, che trae maggiore beneficio dalla cura, ma anche dell’azienda, che preferisce un minor numero di pazienti trattati in maniera continuativa piuttosto che una prescrizione occasionale.

CarLO CamnaSIO, Presidente Philips Italia, Milano

Una proposta molto specifica, tra tante che si potrebbero avanzare, è quella di valutare in maniera adeguata i disturbi del sonno, trascu-rati soprattutto in Italia. Rispetto all’estero i pazienti trattati sono solo uno su 5. Non è una cosa da poco perché una crescente mole di

2.

cure significa anche avvalersi di tutte le tec-nologie a disposizione ma in maniera integra-ta, con un’analisi del rapporto costo-benefici sul risultato atteso, non solo con un’analisi a piè di lista, tenendo conto anche del valore aggiunto che l’assistenza domiciliare porta.

studi sta dimostrando che i disturbi del sonno hanno importanti conseguenze sugli incidenti stradali, le malattie cardiovascolari eccetera.

Per esempio, per l’apnea ostruttiva nottur-na noi abbiamo messo a punto un analizzato-re portatile della qualità del sonno, che sem-plifica la diagnosi, ma anche apparecchiature atte a garantire il flusso d’aria ottimale nella respirazione durante la notte.

SandrO m. de POLI, Presidente GE Italia, Milano

In sanità vengono fatti investimenti strut-turali miliardari per mettere in piedi sistemi che non comunicano tra loro anche in regio-ni vicine: invece bisogna arrivare ad avere disponibilità delle informazioni sulla rete e accessibilità a queste informazioni da qualun-que parte del mondo. In altre parole, occorre semplicemente inserire una logica di sistema fin dal momento dell’investimento iniziale.

federICO GOLLa, Amministratore Delegato Siemens Italia, Milano

Negli ultimi anni, con la prevenzione, gli screening, la diagnosi precoce, l’assistenza domiciliare e così via, è cambiato il modo di fare medicina, ma il modo di fare sanità pur-troppo no. L’allungamento della vita media della popolazione può essere un’opportunità o un disastro: in termini concreti occorre applicare tutte le opportunità che la medicina oggi offre in termini di prevenzione, dia-gnosi e quindi terapia precoce, implemen-tando al massimo il dualismo tra medicina del territorio e medicina critica, l’unica che dovrà rimanere all’interno degli ospedali.

15 S A L U T E

faBIO rOSSI, Direttore Vendite Noemalife, Bologna

Appropriatezza e integrazione delle infor-mazioni sono due ambiti in cui noi informatici possiamo dare un contributo significativo. Sotto l’aspetto dell’appropriatezza, attra-verso sistemi MR possiamo garantire che tutti i prescrittori e gli erogatori della cura trovino in un unico sito tutte le informazioni che servono per un determinato paziente e le caratteristiche delle cure che gli devono essere somministrate. Per quanto riguarda l’integrazione delle informazioni , dobbiamo continuare in questa direzione, anche per monitorare tutto il percorso del paziente: una procedura che, per fare un esempio, può aiu-tare anche a seguire e tenere sotto controllo eventuali infezioni ospedaliere.

CLaudIO franzOnI, Amministratore Delegato Innovation, Milano

Tra tante tecnologie vorrei fermarmi su una che stiamo sperimentando su un territo-rio particolare come quello della Val d’Aosta, dove ci sono circa 115.000 persone, la metà delle quali non vivono nel capoluogo ma de-vono fare riferimento all’Ospedale di Aosta, affrontando un viaggio in macchina anche di due ore, per eseguire ogni esame e ritirare ogni referto e che spesso, per avere una se-conda opinione, si rivolgono ad altri grossi centri in Lombardia o in Piemonte.

Per queste esigenze di portabilità dei dati abbiamo pensato e realizzato un sistema di fascicolo sanitario elettronico personale su chiavetta USB, il quale viene alimentato dal fascicolo sanitario elettronico regionale e dal sistema di refertazione online dell’ospedale, con firma a valenza legale. È uno strumento che si può facilmente portare con sé dal me-dico di famiglia o da uno specialista in Italia o all’estero, come se fosse un faldone cartaceo; è concepito in maniera da non richiedere l’installazione di alcun software e predispo-

sto perché vi si inseriscano facilmente piani terapeutici relativi agli stili di vita. Dal punto di vista della privacy è un oggetto personale, più facile da gestire, che bypassa le norma-tive. Non sarà una soluzione definitiva, ma può essere un ponte per cominciare subito a diffondere e condividere le informazioni.

LuCIana BevILaCqua, Direttore Sanitario Tel-bios, Milano

Una assoluta priorità è a mio parere cam-biare il ruolo del paziente, che è esposto a una mole di informazioni troppo spesso prodotte dal marketing. Invece bisogna dargli notizie corrette, che gli possono essere trasmesse facilmente con gli strumenti a nostra dispo-sizione. Questa educazione dei pazienti, per la quale non è mai troppo tardi, serve anche a sostenere la compliance di cui si parlava prima: esistono meccanismi che permettono di sapere a distanza se la scatoletta dei far-maci è stata aperta, altri sistemi tracciano la autogestione del farmaco,ma se i malati per primi, attraverso un’adeguata educazione, non condividono le scelte terapeutiche, c’è poco che la tecnologia possa fare.

faBIO LIntaS, Responsabile Medico Life Cure, Sapio Life, Monza

Anche nell’assistenza domiciliare ci sono sprechi che derivano dall’inappropriatezza delle cure, per esempio quando a un pa-ziente si continuano a somministrare inde-finitamente le stesse percentuali di ossigeno indicate all’atto della dimissione. Appropria-tezza significa risparmio. Allo stesso modo anche attivare una remunerazione per pa-tologie, che valorizzi il percorso nell’ambito territoriale, permette di recuperare risorse da impiegare per potenziare l’assistenza ter-ritoriale. Questa, a sua volta, non fosse altro che per il risparmio del servizio alberghiero, fa risparmiare risorse da distribuire per im-plementare tutte le altre tecnologie.

16

Tre gruppi hanno lavorato su altrettanti aspetti cruciali dell’assistenza sul territorio:

• 1° GruPPO: Medicina generale, centri dia-gnostici, cure a domicilio e farmacie

• 2° GruPPO: Continuità assistenziale, rap-porti ospedale e territorio, guardia medi-ca, urgenza e 118

• 3° GruPPO: Organizzazione e tecnologie per l’integrazione: Dossier e Servizi In-formatici, ICT, Telemedicina, SSIS.

A tutti è stato chiesto di discutere su alcuni aspetti generali e su altri punti specifici nel proprio ambito. Ciascun gruppo è stato ar-ricchito dal contributo dei partecipanti, con la presenza di un tutor/facilitatore e di un porta-voce che ha poi riportato a tutta l’assemblea i risultati della discussione più ristretta. Sui punti generali sottoposti alla riflessione di tutti i gruppi si è trovata una certa unanimità:

1. Appare evidente che, sebbene alcuni servizi sul territorio possano funzionare anche bene, globalmente manca un’integrazione che li renda davvero efficienti.

2. A questa integrazione è indispensabile ag-giungere quella tra i servizi sociali e sanitari.

3. Occorre semplificare e rendere leggibile il sistema per facilitare i percorsi di cura.

4. La scarsa collaborazione tra medicina generale e ospedale è senza dubbio uno dei punti deboli del sistema.

5. Bisognerà separare le funzioni, lasciando il più possibile la diagnostica al territorio e riservare all’ospedale terapie e interventi complessi.

6. Potrebbe essere utile che i Comuni in-viassero loro rappresentanti nei consigli d’amministrazione delle ASL e delle Aziende ospedaliere.

7. Soprattutto alla luce delle trasformazioni demografiche in corso, è auspicabile che si prosegua nel trend di distribuire percentuali maggiori di risorse al resto del territorio rispetto all’ospedale.

1° GruPPO

medicina generale, centri diagnostici, cure a domicilio e farmaciePortavoce: Paolo SprianoTutor/facilitatore: Anna Gullotti

Domande specifiche poste al Gruppo:

•Idistretticosasono?Servonocosìcomesono?

•CReGePDTAfunzionanosulterritorio?Inchemodoorganizzarsipergestirli?

•Ècorrettoilrapportodilavoroinconven-zionedeimmg?Omancadiincentiviediorganizzazione?

•Ènecessariocheimmglavorinoingrup-pi coordinati, con maggiori tecnologie e ICT?CheognimmgabbiaunecografoeunteleECG?

Il gruppo ha concentrato la propria ri-flessione sui quattro elementi che gli sono stati proposti (medicina generale, centri diagnostici, cure a domicilio e farmacie), ponendosi però, prima di questo, una do-manda iniziale.

•Lacronicitàèl’unicatematicaperilterri-torio?

La questione della cronicità ha dato il via alla riflessione: l’ospedale tratta pazienti e patologie specifiche, mentre la medicina generale si occuperebbe solo dei cronici. In realtà andrebbe rivista la logica, da ospedale-territorio a territorio-ospedale. Dobbiamo evitare sul territorio la cronicità, promuovere la salute, facendo una medicina della perso-na, non del malato.

Intervenendo sui fattori di rischio più co-muni si possono ottenere risultati significativi nei confronti di tutte le patologie più impor-tanti (diabete, infarto, ictus e cancro).

Gruppi di lavoro e proposte

17 S A L U T E

medICIna GeneraLe

Il medico di medicina generale deve essere medico della persona, promotore della salute e manager delle risorse, non della malattia, facendo da filtro in modo che all’ospedale ar-rivi solo ciò che deve veramente arrivare. Per fare questo occorre innovare in termini di:• Organizzazione• Cultura• Tecnologia

Per la sua posizione il mmg è inoltre nella posizione ideale per diventare catalizzatore del sistema socio-sanitario. Non c’è dubbio che il medico in solo, una realtà ancora forte nel nostro Paese, debba organizzarsi su un livello di complessità maggiore, ispirandosi a varie esperienze già testate di vario tipo: non esistono infatti modelli universali ma esempi flessibili e riproducibili. Perché tale complessi-tà sia percepita come qualità occorre però che risponda ad alcuni requisiti:

1. nei confronti dei pazienti• deve garantire assistenza almeno per 12h;• deve offrire risposte tempestive;• deve essere in contiguità fisica (non solo

continuità assistenziale) con gli altri servizi e con l’ospedale.

2. nei confronti del medico stesso• deve essere in collaborazione con gli altri

servizi;• deve usare la tecnologia necessaria per

migliorare le sue performance;• deve migliorare la professione (audit, indi-

catori, confronto con altri professionisti);• deve permettere di gestire meglio il rap-

porto medico-paziente attraverso la conti-nuità assistenziale.

CentrI dIaGnOStICI

I centri diagnostici sono per noi il filtro sul territorio per una complessità intermedia di cure, diagnosi e terapie non complesse, cui si potrebbe trasferire molto del lavoro dell’ospedale se si ridisegnasse il sistema. In questo caso i centri dovrebbero ovviamente avere una forte interazione con i mmg, cui permetterebbero di risolvere una serie di vin-coli di accreditamento e di remunerazione.

Cure a dOmICILIO

L’assistenza domiciliare deve essere ri-

un modello organizzativo possibile per le cure primarie

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organizzata rispetto al sistema di cure. Gli infermieri non dovrebbero essere semplice-mente spostati dagli ospedali al territorio, e qui lavorare come farebbero in ospedale. Occorre definire una nuova figura di infer-miere territoriale che per ruolo, competenze e modalità organizzative e lavorative deve avere caratteristiche diverse.

Le criticità sono:• sui flussi informativi;• sulla comunicazione;• sulle tariffe;• su che cosa viene erogato.

farmaCIeLe farmacie stanno subendo un’evoluzione

notevole del loro ruolo in questo momento. Sono sicuramente promotrici della salute, hanno un impatto forte sui problemi nutri-

zionali, gli è stato riconosciuto un ruolo nella cronicità e negli screening. La domanda è però se siano in grado di svolgere queste funzioni e con quale appropriatezza. A nostro parere devono comunque rientrare nel siste-ma che si sta riorganizzando.

In conclusione bisogna creare alleanze for-ti tra i diversi attori del sistema e i pazienti. Ci deve poi essere una regia forte che coordini e che dia strumenti di efficacia e di efficienza. In quest’ottica la leadership medica, attraverso formazione, audit, valutazione e insindaca-bilità dell’atto prescrittivo, potrebbe trovare un nuovo ruolo, fondamentale nel contesto di riorganizzazione delle cure primarie. L’immagine che segue illustra una possibile proposta, apparentemente complessa ma razionale, che dà risposte ed è funzionale a far crescere il sistema.

Portavoce: Giuseppe Genduso Tutor/facilitatore: Valentina Bettamio

Domande specifiche poste al Gruppo:

•Servelaguardiamedica?

• I mmg potrebbero fare attività per duemezzegiornate la settimananell’ospedalediriferimento?

•ImmgpotrebberoorganizzareattivitàpericodicibianchieverdidavantiaiPSdegliospedali?

•Si potrebbero mandare gli specialistidell’ospedaleancheneiCentriDiagnostici?(ecosìmuovereunmedicosanoinvecedimolticittadinimalati?)

•Comesviluppareiltutorospedalieroesulterritoriodanoipropostonel2010?

La rISPOSta ad aLCune dOmande:

GuardIa medICa

La percezione degli utenti è che la guardia medica non risponda ai bisogni espressi dalla popolazione e anche per questo forse non è utilizzata in maniera appropriata: se si riorga-nizzasse il sistema assicurando la continuità, la guardia medica come la conosciamo oggi non servirebbe più.

Si potrebbe invece prevedere un’unicità di carriera, con i medici di famiglia che lavora-no insieme a quelli della guardia medica, con una graduatoria unica per accedere alle cure primarie. Ed è questa una prospettiva che

2° GruPPO:

Continuità assistenziale, rapporti ospedale e territorio, guardia medica, urgenza e 118

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potrebbe valere anche per i medici specialisti ambulatoriali, purché siano gerarchizzate le strutture e chiariti i percorsi.

Si potrebbero poi riconvertire le strutture ospedaliere più piccole presenti sul territorio in punti di assistenza cui far svolgere tutte le attività di pronto intervento, 24 ore su 24, strutturando i mmg con quelli della guardia medica.

La guardia medica dovrebbe poi essere integrata nella rete dell’emergenza: il 118 dovrebbe diventare il numero unico di rife-rimento per il cittadino.

attIvItÀ deI mmG neGLI OSPedaLI

Non è indispensabile una presenza fisica del medico di famiglia in ospedale, ma deve esserci una condivisione delle informazioni soprattutto per la gestione delle cronicità, e la

possibilità di una second opinion in un’ottica di gestione in rete. Più che con i reparti di degenza è indispensabile un collegamento del mmg con i centri specialistici, così come tra le varie strutture esistenti, rilocalizzando molte funzioni oggi presenti negli ospedali per acuti, attraverso un decentramento or-mai improcrastinabile.

attIvItÀ deI mmG Per I COdICI BIanCHI e verdI PreSSO I PS

Non bisogna cadere nell’equivoco che i co-dici bianchi o verdi siano tutti inappropriati: è giusto che all’esordio di un problema ci si rivolga all’ospedale, mentre bisogna cercare di trattenere sul territorio le riacutizzazioni e i problemi della cronicità. Fondamentale è, a questo riguardo, l’educazione sanitaria del cittadino per un uso corretto dei servizi.

S A L U T E

Portavoce: Nadio DelaiTutor/facilitatore: Andrea Silenzi

Domande specifiche poste al Gruppo:

•Peripazienticronicipuòessereutileunmonitoraggioadistanzaconbiosensorieuncallcenterdiriferimento?

•Nonsipotrebbeusarelatelemedicinaperirefertididiagnosidiimaging?

•Servonoattrezzaturedialtolivello/profilosulterritorioobastanoquellelow-cost?

•Saràutileladiagnosticapointofcaredinuovetecnologiesenzaprelievi(punturadalditoosaliva)?

•Qualesaràl’evoluzionedelleattivitàdilaboratorio?edelladiagnosticaperimmagini?editerapieradiantiavanzate?

•Èpossibileingegnerizzareiservizisulterritorio?Sesì,come?

3° GruPPO:

Organizzazione e tecnologie per l’integrazione: dossier e servizi Informatici, ICt, telemedicina, SSIS

La tecnologia non manca, ma bisogna farla entrare nel sistema, soprattutto per favorire le giunzioni all’interno del territorio, all’interno

dell’ospedale, e tra ospedale e territorio, in una situazione di crisi economica in cui non si può pensare di aumentare la spesa. Occorre

20

entrare nella logica che “less is more”, anzi, “less must be more”.

Partendo da ciò che già c’è, si deve cer-care di condividere la cultura complementa-re alla propria: chi offre tecnologia deve an-che spiegare come introdurla nell’organiz-zazione e chi la chiede deve spiegare bene le sue esigenze, per ottenere quello che ser-ve davvero.

È importante cominciare a usare le tecno-logie più semplici, quando non ne servono di più complesse. Il telefono per esempio è lar-gamente usato da tutti, mentre solo il 9 per cento degli ultrasessantenni ha dimestichez-za con la rete.

Partendo da questi presupposti di base, è stata avanzata una serie di proposte:

1. Check up delle “giunzioni” mancanti o deboli, all’interno del territorio, all’inter-no dell’ospedale e tra le due realtà;

2. Attenzione a 3-5 “processi tipo” da re-ingegnerizzare (“Cittadella della fragilità”

come ambito di sperimentazione), inizian-do dagli esempi più semplici;

3. Farmacia virtuale, che integra il processo evolutivo del sistema farmacia con gli al-tri soggetti di diagnosi, cura e assistenza, semplificando per esempio la prescrizione ripetuta di terapie croniche;

4. Sperimentazione dell’empowerment in-trecciato tra i diversi protagonisti dell’atto sanitario (paziente-medici-professioni sanitarie-organizzazione-tecnologia)

5. Informazione medico-sanitaria assistita e certificata per il paziente

6. Modellistica semplificata dell’uso della tecnologia sui tre aspetti chiave:

a. Testa (crescita su formazione e orien-tamento)

b. Corpo (presidio di giunzioni chiave = processi emblematici)

c. Coda (valutazione da parte di un en-te terzo).

21

Generali

• Passare dalla cultura della separazione “a canne d’organo” a quella della collabora-zione-integrazione, dal coacervo mag-matico di monadi a un sistema reattivo agli stimoli e alle azioni in modo coordinato.

• Passare dall’ottica della centralità degli ad-detti a quella paziente-centrica, che mira a soddisfare i bisogni degli utilizzatori.

• Puntare al potenziamento (con maggiori finanziamenti) del territorio e alla selezio-ne per appropriatezza delle prestazioni in ospedale.

• Abolire i distretti: se la gente non sa nem-meno cosa sono, è segno che il loro ruolo non ha risposto alle esigenze.

• Semplificare e rendere chiaro e leggibile il sistema, basandolo su 4 pilastri:

1. Centri di cure primarie (MMG organizza-ti in gruppo e con aumentate tecnologie)

2. Centri diagnostici specialistici avanzati (diffusi sul territorio, anche adiacenti a ospedali o centri di cure primarie);

3. Ospedali per acuti ad alta tecnologia e assistenza;

4. “Quarto pilastro” che unitariamente e co-ordinatamente agli altri tratta tutto ciò che non è ricompreso nei primi tre, compresi gli aspetti di assistenza sociale da inte-

Sintesi finale delle proposte

S A L U T E

22

grare con quella sanitaria (lungodegenze, riabilitazioni, RSA, assistenza diurna, assistenza a domicilio, area del disagio, tossicodipendenze, assistenza psichiatri-ca, ecc.).

Ai quattro pilastri si affiancano le reti di supporto del sistema: 118, farmacie, siste-ma informatico e volontariato.

In quest’ottica occorre creare il quarto pilastro come sistema di presidio territoriale per rendere univoca e coordinata l’attività sul territorio, oggi troppo frammentata e illeggi-bile. Dovrebbe essere un’entità organizzata a sé stante che eroga le prestazioni acquistate dalla ASL. In tal modo si possono separare acquirenti e fornitori (o giocatori e arbitro). Il soggetto fornitore può essere pubblico o privato, con gli stessi diritti e doveri a parità di interesse pubblico tutelato.

• Fare integrazione socio-sanitaria: creare lo sportello unico intelligente (PUA = Punto unico di accesso) per tutti i servizi socio-sanitari gestiti dal quarto pilastro: in tal modo si potrebbero organizzare per ognuno le cure ambulatoriali e sul terri-torio necessarie attraverso un percorso adeguato, analogamente a quanto avviene in ospedale, ma senza l’onere delle spese alberghiere perché il malato sta a casa sua.

• Abolire la duplicazione degli assessora-ti regionali e farne uno per sanità e servizi sociali integrato.

• Dare potere di rappresentanza ai comu-ni e alle rappresentanze di categoria (sindacati? associazioni di cittadini? Vo-lontariato?) nei CdA delle ASL.

• Superando la convenzione dei mmg pensare a un nuovo contratto, col tempo anche di dipendenza, con minimo garanti-to in base alle scelte e forte incentivazione

sui risultati in senso di outcome e di gra-dimento dagli assistiti.

• Organizzarsi in Centri di salute di primo li-vello (medici, infermieri, tecnici, personale di front desk e segretariale), simili a quelli esistenti in Spagna, ove possibile affiancati a Centri Diagnostici avanzati.

Continuità assistenziale, rapporti tra ospedale e territorio, guardia medica, urgenza, 118• Creare Centri diagnostici il più possibile

vicino alle residenze e solo in piccola parte adiacenti agli ospedali.

• Organizzare un primo filtro da parte dei mmg davanti ai Pronto soccorso.

• Collegare emergenza e territorio attraverso un numero unico che coordina guardia medica e 118.

• Collegare dimissioni e territorio anche attraverso un’assistenza domiciliare più integrata e letti ospedalieri gestiti a domicilio dai mmg.

Organizzazione e tecnologie per l’integrazione• Usare informatica e telemedicina per

fare andare i servizi al cittadino e non il cittadino ai servizi.

• Organizzare prenotazioni e prestazioni (come nel resto dei servizi commerciali).

• Lavorare sulle giunzioni tra i soggetti del sistema.

• Aumentare la portabilità dei dati, cari-candoli dal fascicolo sanitario elettronico regionale su chiavetta USB da consegnare al paziente.

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a L e S S a n d r a m a S S e I rESponSABiLE dELL’UniTà orgAnizzATiVA progrAMMAzionE E SViLUppo piAni dELLA rEgionE LoMBArdiA

sintetizza in conclusione situazione generale, proposte emerse dal Summit e strategie della Regione Lombardia

Il finanziamento che anche quest’anno arriverà a livello nazionale sarà in proporzione

decrescente, per cui si dovrà agire sui fabbisogni gestionali e organizzativi del sistema.

Come è stato detto anche nel corso del convegno, il sistema regionale lombardo è

all’avanguardia ma ci sono ancora tanti margini di miglioramento e razionalizzazione per

recuperare risorse necessarie per il cambiamento. Nel periodo 1997-2005, per esempio,

moltissima attenzione è stata data alle strutture e agli accreditamenti, ma nello scenario

attuale è venuto il momento di puntare su integrazione e innovazione.

Occorre raccogliere l’esperienza delle reti di professionisti e servizi, nelle quali è emerso

il tema dei percorsi, per facilitare l’accesso, aumentare l’appropriatezza, misurare l’efficacia

della cura, e soprattutto prendere in carico un malato nella sua totalità.

Nelle nuove regole c’è molta enfasi sul fatto che la Regione deve passare dal governo

dell’erogazione delle prestazioni al governo degli attori in causa, pazienti, associazioni,

professionisti, società scientifiche, ma anche comuni, farmacie, ASL, insomma, tutte le

figure coinvolte. Le reti, attraverso un cammino per fasi, dovranno consolidarsi non solo

per affiliare i pazienti ma anche i centri. La rete dell’urgenza-emergenza si integrerà per

esempio con quella della continuità di cure, nel rispetto delle reciproche competenze.

Per quanto riguarda il pronto soccorso, forse è inutile insistere perché i cittadini si

rivolgano ad altre strutture, se lì si sentono più rassicurate: meglio piuttosto prevedere due

percorsi alternativi negli stessi punti di pronto soccorso, in modo che si possano affrontare

i codici bianchi e verdi senza compromettere l’assistenza ai pazienti che richiedono cure più

urgenti.

Oltre alla rete dell’urgenza emergenza anche la rete oncologica, cardiologica e

cerebrovascolare sono pronte a fare questo salto di riorganizzazione.

Si apre quindi uno scenario in cui i processi assistenziali scombinano gli attuali assetti

organizzativi: si tratta di governare i percorsi e non più la struttura, e questo anche grazie al

fascicolo sanitario elettronico che ci permette di conoscere esattamente tutte le prestazioni

erogate e il loro costo per ogni paziente.

Conclusioni

S A L U T E

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m a u r I z I O m a u r I prESidEnTE ABC... SALUTE

Chiude i lavori e lancia una proposta per quelli futuri

Il dibattito in questi due giorni ha aperto un vaso di Pandora: sono emerse molte proposte

concrete e fattibili fin da subito per rispondere alle carenze della continuità assistenziale e

dell’assistenza sanitaria sul territorio.

Da molti interventi è emersa anche un’attenzione alla sostenibilità economica di queste

scelte. Non potendo contare su un aumento degli investimenti, anzi, andando incontro a

ulteriori tagli, è fondamentale evitare gli sprechi. Molte delle proposte vanno esattamente in

questa direzione, prospettando una funzionalità del sistema che, oltre a essere più efficiente

e vicina al cittadino, consenta anche di ridurre i costi. In questo senso la crisi, come spesso

si dice, può diventare un’opportunità.

Sono state poi avanzate ipotesi provocatorie, che richiedono il coraggio di scelte

rivoluzionarie, come l’abolizione di strutture dalla funzione poco chiara come i distretti e il

ripensamento delle guardie mediche.

Le modalità di retribuzione dei medici e dei servizi vanno egualmente riviste, sulla scia di

quel che già accade negli ospedali, dove, da quando ci sono i DRG, l’efficienza è aumentata.

Le esperienze presentate nel corso dei lavori mostrano comunque come esistano già in

Italia, e soprattutto in Lombardia, progetti che vanno nella giusta direzione. La difficoltà, e

l’impegno dei decisori, dovrebbero trasformare questi casi isolati in un sistema.

Il punto critico al centro della discussione è stata senz’altro l’esigenza di lavorare sulle

giunzioni che rendono poco organico il sistema: su questo punto vorremmo lanciare

la riflessione del prossimo Summit 2012, che potrebbe quindi ruotare su Integrazione,

innovazione e facilitazione delle giunzioni.

S A L U T E