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PATOLOGIA E CHIRURGIA

Aspetti pratici

Tiziana Rusca FaddaIstituto Cantonale di Patologia

Locarno

OCL,28.9.2007

Argomenti TrattatiArgomenti Trattati

•destino del materiale inviato per esame istologico• come viene processato il materiale in esame• attività dell’Istituto di Patologia• modalità e tempi di refertazione• problemi dovuti a manipolazione dei tessuti inviati• difficoltà legate a insufficiente comunicazione• standardizzazione delle modalità di comunicazione• condizioni ideali di invio dei prelievi

Istituto Cantonale di Patologiadi Locarno

(Icp)• L’Icp, considerato dalla Federazione

dei medici svizzeri di categoria A (livello universitario), è preposto alla formazione di laboratoristi medici, di studenti in medicina e di specialisti in anatomia patologica e in citopatologia. Ospita accademici per il conseguimento di tesi di dottorato.

I settori di attività dell’Icp, che impiega circa 60 collaboratori,

sono:

• Servizio di biopsie e necroscopie• Centro di citologia • Laboratorio di diagnostica molecolare• Registro Cantonale dei Tumori• Didattica

Autopsie mediche

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1983 1993 2000 2001 2002 2003 2004

Analisi istopatologiche

12000

13000

14000

15000

16000

17000

18000

19000

20000

1983

1993

1994

1995

1996

1997

1998

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2000

2001

2002

2003

2004

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• Annualmente l’Icp ha una mole di lavoro di circa:

• Circa 20.000 pazienti per esami istologici

• Circa 30.000 pazienti per esami citologici

• Circa 40 autopsie annue

Da dove proviene il materiale da analizzare

• Ospedali regionali ( Locarno, 2 a Lugano, Bellinzona, Mendrisio, Acquarossa, Faido, Cevio)

• Cliniche private

• Studi medici

Come arrivano i materiali in patologia?

• Tramite il corriere della patologia• Per posta• Con ambulanza o autotrasporto veloce

(prosecur, taxi, ecc)

Citologia: analisi di singole cellule

- Punzioni all’ago fine (seno, tiroide, )- Esami di liquidi organici contenenti

cellule libere esfoliate- Escreato, brossage, aspirati

- Laboratorio dedicato - Patologi specialisti, spesso eseguono gli aspirati

personalmente

ISTOLOGIA

Esame di BIOPSIE= prelievi di tessuto della grandezza di

almeno 3 mm

MATERIALE MATERIALE Ricevuto per Ricevuto per

analisianalisi::

• BIOPSIE ESCISIONALI• BIOPSIE INCISIONALI• BIOPSIE ENDOSCOPICHE • PRODOTTI DI EXERESI OPERATORIA• AGOSPIRATI• LIQUIDI ORGANICI PER ESAME CITOLOGICO

TUTTI QUESTI POSSONO ESSERE :• di routine• urgenti• estemporanei (intraoperatori)

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Tempi di refertazione

• Almeno 6 ore dall’entrata del materiale per le piccole biopsie (in giornata)

• 1 giorno per i prodotti di operazione • da 2 a 5 giorni in casi particolari ulteriori

indagini di immunologia, Fish, biologia molecolare)

1.Controllo del numero del preparatoe del nome del paziente sulcontenitore ed il formulario

2.Fissazione in formalina del preparato

3.Descrizione del preparato (evtl. foto)

4.Campionamento del preparato

Fissazione Adeguata

• Formalina tamponata 4%, adatta a quasi tutti i campioni da analizzare

• Alcool 95% (etanolo), ideale per es. per i materiali di raschiamento

• Soluzione di Bouin, raccomandata per le biopsie testicolari

• Per esami estemporanei: nessun fissativo!!

Condizioni determinanti per la fissazione

• Idonea capacità Tampone (neutro, pH 6-8 )

• Penetrazione (ottima x Formalina e alcool)

• Volume (10:1, o ev. sostituzione a intervalli)

• Temperatura ( +alta=fissazione+veloce)

• Concentrazione ( x formalina 4%)

• Intervallo di tempo (+ breve possibile)

Fissazione in formalina del preparato

La qualità della fissazione è decisiva per l’analisi

Formalina penetra 1mm / 1ora (prima ora)1mm / 3ore (ore successive)

Rapporto volume biopsia/formalina =1/10

Descrizione del preparato deve esserebreve e chiara

Localizzazione anatomica

Orientamento

Marcature da parte del chirurgo

Lesione

Bordi

Distanza tra lesione e margine di resezione

evtl. foto

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• Usare sempre recipienti proporzionati al materiale da analizzare, per consentire il mantenimento della forma e una corretta fissazione

Recipienti

Colecisti di 9x4 cm in provetta di 2,5x8 cm

ERRORE!!

Processazione del materialeall’Istituto di Patologia:

�Ore 6.30:smistamento posta con controllo dati�registrazione

�Selezione del materiale (piccole biopsie/preparati operatori)

� Esame macroscopico

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I tessuti ricevuti in patologia devono essere accompagnati da esaurienti informazioni sul paziente, sulla storia clinica e da descrizione del sito di origine.

•Ogni prelievo deve essere elencato e identificato sul modulo di richiesta e sul contenitore in modo molto chiaro.

•Un patologo esamina il materiale pervenuto ed effettua il campionamento macroscopico.

Campione arrivato senza il nome sul contenitore:

ERRORE!!

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2 campioni in 2 contenitori idonei, entrambi descritti sul formulario di accompagnamento in modo chiaro

Richieste di difficile lettura, con notizie cliniche spesso incomplete, talora con errori nei dati e spesso con inchiostro lavato dai liquidi fissativi fuoriusciti dai contenitori (non indicati pennarelli o stilografiche!)

ERRORE!!

1.Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario

2.Fissazione in formalina del preparato

3.Descrizione del preparato (evtl. foto)

4.Campionamento del preparato

Controllo del numero del preparato e del nome del paziente sul contenitore ed il formulario

Informazioni contenute nel formulario:

• Nome e cognome• Numero d‘accettazione• Nome del medico richiedente• Data d‘accettazione• Organo• Tipo di prelievo/biopsia• Informazioni cliniche rilevanti• Precedenti diagnosi

Dall’esame macroscopico del preparato operatorio alla

classificazione:

• Dimensioni tumorali, colore, aspetto dei margini, necrosi

• Capsula• Invasione dei tessuti o organi adiacenti• Invasioni vascolari o linfatiche• Stato del tessuto sano circostante• Linfonodi

Descrizione e campionamento del preparatosono essenziali per

diagnosi

classificazione (TNM) e stadiazione

e quindi per un‘adeguata terapia e prognosi

Campionamento di pezzi operatoriMammella

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Campione operatorio di tumore mammario per esame istologico

Quando si sospetta la malignità il campione da analizzare viene colorato con inchiostro per marcare i margini, anche con diversi colori se necessario: tale inchiostro permane dopo nelle sezioni istologiche permettendo di identificare i veri margini chirurgici

NON TAGLIARE QUINDI NE INCIDERE MAI I NON TAGLIARE QUINDI NE INCIDERE MAI I CAMPIONI IN SALA OPERATORIACAMPIONI IN SALA OPERATORIA!!

Campionamento di pezzi operatoriMacroscopia

Campionamento del preparato

Scopo del campionamento è quello di permettere l’analisi delle parti più rappresentative della biopsia, mantenendo però la una visione globale

Campionamento di pezzi operatoriMammella

Campionamento del preparato

lateralemediale

craniale

caudale

Mammella sinistra

Dopo la fissazione ulteriore (c.ca1 ora) in formalina, il tessuto deve essere “processato”, ovvero disidratato con una serie di alcooli (da 70% a 95%) e poi imbevuti di una sostanza mescolabile con la paraffina (xyleni). Tale procedimento avviene mediante apparecchio automatico computerizzato

Ore 10.00-12.00: inclusione delle biopsie in blocchi di paraffina, operazione delicata fatta a mano: i prelievi devono essere allineati o correttamente orientati nella paraffina liquida.

La paraffina, la cui densità è simile a quella dei tessuti, permette sezioni di 3-10 microns.

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Allestimento con microtomi di sezioni adatte ad essere messe su un vetrino

Un processo inverso ora permetterà di allontanare la paraffina dal tessuto e di sostituirla con coloranti solubili in acqua:

con un percorso analogo al precedente, ma inverso, dagli

xileni agli alcools fino all’acqua: infine si colorano di routine con ematossilina e

eosina, nonché con le colorazioni speciali adatte a

ciascun caso

Prima di essere colorati i vetrini sono “deparaffinati”

Copertura delle fettine colorate a mano (con vetrino coprioggetti)

o a macchina (film in plastica)

Colite?

Epatopatia ?

Malignità?

• Paziente ha avuto uncarcinoma prostatico, Gleason 8, pT3, due anniprima

• Medico non raggiungibile• Confronto con precedenti,

immunoistochimica

16.30

Essenziale per una buona valutazione dei margini:

-orientamento-descrizione macroscopica e microscopica dei margini-distanza e tipo di tumore (in situ ed invasivo) in relazioneai margini

Margini positivi necessitano di riescissione

Multipli margini positivi possono necessitare di mastectomia

Carcinoma dellamammella – Margini di resezione

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Carcinoma lobulare in situ

TumorectomiaRT

ControlliEvtl. terapia ormonale Mastectomia Tumorectomia

Carcinoma duttale in situ

Mammella – Carcinoma in situ

Carcinoma duttale in situ

Tumorectomia

Mammella – Carcinoma duttale in situ

TumorectomiaRT

Mastectomia

Stadio I, IIA, IIB

TumorectomiaAscella

MastectomiaAscella

RTChemio/Ormonale

RTChemio/Ormonale

RTOrmonale

Ormonale

Mammella – Carcinoma invasivo

LN negativiTumore < 5cmMargine < 1mm

LN negativiTumore < 5cmMargine � 1mm

Stadio IIIA, IIIB, IIIC

Mastectomia/TumorectomiaAscella

RT

Chemio

ChemioRT

Chemio/Ormonale

Mammella – Carcinoma invasivo

risposta senza risposta

Carcinoma dellaMammella – TNM

Carcinoma della mammella – Stadiazione

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Silverstein MJ et al., NEJM. 340:1455-1461

Margine a � 10 mm

Margine a �1, <10 mm

Margine a < 1 mm

Mammella – Carcinoma duttale in situ e margini Campionamento di pezzi operatori

• Con la descrizione del pezzo operatorio èessenziale per la formulazione della diagnosie della stadiazione (TNM)e quindi per una adeguata terapia e prognosi

• Passaggio indispensabile tra chirurgia e diagnosi al microscopio

14 mesi dopo il paziente si presenta con una progressionedel carcinoma refrattario a tutte leterapie convenzionali. Determinazione di c-erbB2 e EGFR

Esami estemporanei intraoperatori

• Vengono eseguiti quando è necessario rispondere con urgenza durante l’intervento chirurgico:

OCCORRE:• Annunciare telefonicamente nome del p.,

dati clinici, quesiti, ora di arrivo del materiale da analizzare

• Inviare materiale “naturale” , ossia senza liquidi fissativi

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Esame estemporaneo intraoperatorio

• Il linfonodo (o i linfonodi) vengono tagliati a metà se +grandi di 0,5 cm, congelati a -22°, rapidamente tagliati in sezioni ultrasottili e colorati

•Fasi successive:•osservazione al microscopio•diagnosi estemporanea•comunicazione via telefono alla sala operatoria

Successivamente:

• Processazione del linfonodo in totalità, come di routine• Diagnosi definitiva

Per capirsi meglio:

• Dati clinici e di laboratorio (biopsie epatiche!)• Radiografie (indispendabili per le biopsie

ossee)• Eventuali disegni e ragguagli chirurgici• Fotografie• Elenco preciso del materiale inviato• Evitare sigle e abbreviazioni• Corrispondenza notizie/materiale

Controlli di qualità• Società svizzera di tecnici di istopatologia• UK NAQAS• Partecipazione attiva a „tumor board“• Consulti settimanali con ematologi IOSI• Formazioni interne ed esterne• Società svizzera di patologia

(linfomi, midolli ossei, epatopatologia, patologia pediatrica, ginecopatologia, patologia polmonare, tumori parti molli, melanomi)

• Società svizzera di patologia molecolare• Ricerca clinica• Registro dei tumori• Accreditamento

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Patologia ?

• E‘ una disciplina clinica• Riveste un ruolo centrale, in particolare

per la gestione di pazienti affetti da tumorimaligni (30% della popolazione)

• Non è un laboratorio di analisi• Si differenzia nettamente dalla medicina

legale