Documento pubblicato per esplicita richiesta del suo autore,sul sito www.infermieristica.135.it, il documento e’ liberamente scaricabile ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione senza l’esplicita autorizzazione del suo autore

1

RUOLO DELL'INFERMIERE IN FASE POST-OPERATORIA IN CHIRURGIA TORACICA Di Silvio Simeone

L'assistenza post-operatoria risulta di fondamentale importanza onde prevenire o

affrontare le eventuali complicazioni. L'assistenza và modificandosi col trascorrere

dei giorni di degenza post-operatoria (sempre che il paziente non sia inviato in

rianimazione) diminuendo lentamente d'intensità, ma senza mai trascurare o mettere a

repentaglio la vita del paziente.

E' importante monitorare la frequenza cardiaca ed il ritmo cardiaco attraverso

l'ascultazione e l'esame elettrocardiografico, perché, dopo chirurgia toracica e/o

cardiaca, possono comunemente verificarsi episodi di aritmia. Le aritmie possono

verificarsi in qualsiasi momento, ma frequentemente sono notate tra la seconda e la

sesta giornata post-operatoria. L'incidenza di tali aritmie aumenta nei pazienti oltre i

cinquanta anni d'età ed in coloro che sono sottoposti a pneumonectomia o chirurgia

esofagea.

Nell'immediato post-operatorio può essere mantenuta una linea arteriosa per

permettere frequenti monitoraggi dell'emogasanalisi, degli elettroliti sierici, dei valori

di emoglobina, dell'ematocrito e della pressione arteriosa. La pressione venosa

centrale può essere monitorata per scoprire precocemente segni di disturbi del volume

dei liquidi.

Sulla base dei dati d'accertamento, e seguendo le tappe fondamentali del processo di

nursing, le principali "diagnosi infermieristiche" post-operatorie possono includere:

• Alterazione degli scambi gassosi;

• Innefficacie liberazione delle vie aeree;

• Dolore;

• Nutrizione alterata;

• Scarsa autonomia terapeutica

E' sulla base di tali diagnosi che l'infermiere pianifica ed esegue il suo lavoro, oltre

naturalmente ad assicurare i suoi compiti oramai secolari : l'esecuzione della terapia.

Documento pubblicato per esplicita richiesta del suo autore,sul sito www.infermieristica.135.it, il documento e’ liberamente scaricabile ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione senza l’esplicita autorizzazione del suo autore

2

I principali obbiettivi per il paziente possono quindi includere il miglioramento dello

scambio gassoso e della respirazione, quello della liberazione delle vie respiratorie, il

sollievo dal dolore e l'educazione del paziente ad una corretta autoassistenza.

Gli interventi infermieristici possono essere riassunti nel seguente protocollo

d'assistenza, che frequentemente è applicato in un qualsiasi reparto di chirurgia

toracica.

Il giorno dell'intervento chirurgico, al rientro del paziente dalla sala operatoria,

posizioniamo il paziente seduto a 90°;si rilevano e annotano sulla cartella

infermieristica data ed ora d'arrivo del paziente in reparto. La rilevazione della

frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria viene

effettuata ogni ora per le prime sei ore, successivamente ogni tre ore. Polso e

pressione arteriosa possono esserci utili per evidenziare eventuali aritmie che possono

condurre ad un infarto. La frequenza cardiaca ha un range di normalità che si aggira

tra i sessanta ed i cento battiti per minuto (60-100 bpm); naturalmente tale range varia

in basa al soggetto. Qui è utile un confronto con i valori di base d'entrata, cioè con i

valori che il soggetto aveva al momento del suo ricovero in ospedale. Per quanto

riguarda i valori di normalità della pressione arteriosa, questa varia:

P.A. sistolica , la cosiddetta massima, varia tra i centodieci ed i centoquaranta

millimetri di mercurio(110-140mmHg), mentre la diastolica, ovvero la minima, tra i

sessanta e novanta millimetri di mercurio(60-90mmHg).

In genere la frequenza cardiaca è sempre correlata alla pressione arteriosa, ecco

perché questi sono i due parametri fondamentali per una prima e rapida diagnosi di

shock. Il controllo della frequenza respiratoria è utile per evidenziare eventuale

dispnea. Un adulto ha circa sedici(16) atti respiratori per minuto, un bambino

qualcuno in più.

E' importante annotare, già dal rientro dalla sala operatoria, i livelli dei drenaggi

toracici, per evidenziare eventuali emorragie in cavo residuo; occorre annotare anche

il livello del sondino nasogastrico e del catetere urinario, per effettuare una corretta

valutazione del bilancio-idrioelettrolitico. Infatti vengono eseguiti anche alcuni esami

Documento pubblicato per esplicita richiesta del suo autore,sul sito www.infermieristica.135.it, il documento e’ liberamente scaricabile ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione senza l’esplicita autorizzazione del suo autore

3

biochimici, quali l'ematocrito, gli elettroliti ematici ed urinari, uricemia, glicemia ed

altri esami di routine. Sempre in questa fase eseguiremo un emogasanalisi ed una

radiografia toracica di controllo. L'infermiere , non dimentichiamoci, assicura una

corretta igiene al paziente per evitare l'insorgere di infezioni; inoltre assicura la

somministrazione della terapia farmacologica del caso indicata dal medico.

Il primo giorno post-operatorio, salvo la comparsa complicazioni nella giornata

precedente, il controllo dei parametri vitali viene eseguito ogni quattro ore,

includendo il controllo della diuresi, del bilancio idro-elettrolitico, e dei livelli dei

drenaggi. Se possibile è utile far sedere il paziente in poltrona. A letto posizionare

sempre il paziente a 90° sul fianco. Per ciò che concerne le posizioni sul fianco si

devono rispettare dei criteri differenti a seconda del tipo di intervento chirurgico

effettuato:

• Paziente sul fianco non operato negli interventi di lobectomia, resezione del

bronco principale. Ciò per permettere un drenaggio bronchiale ottimale ed una

migliore espansione del parenchima residuo;

• Paziente posizionato sul fianco operato solo negli interventi di pneumonectomia,

per permettere la migliore funzionalità al polmone sano; inoltre, con tale posizione, in

caso di deiscenza non si avrà l'inondazione dello stesso.

Le posizioni sul fianco devono essere di tre volte al giorno per due ore ogni volta.

In tale prima giornata, salvo diversa indicazione o necessità, è possibile togliere sia il

sondino nasogastrico che il catetere vescicale.

In seconda giornata è già possibile far deambulare il paziente.

Nella terza giornata di degenza post-operatoria possiamo far iniziare al paziente

un'alimentazione regolare e la ginnastica respiratoria; può inoltre esserci l'indicazione

alla rimozione dei drenaggi.

Se il paziente rientra in reparto dopo una permanenza in una rianimazione,

inizieremo la sua sorveglianza come se si trattasse del secondo giorno di degenza

post-operatoria, indipendentemente dal compito reale.

Documento pubblicato per esplicita richiesta del suo autore,sul sito www.infermieristica.135.it, il documento e’ liberamente scaricabile ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione senza l’esplicita autorizzazione del suo autore

4

E' lampante il fatto che l'assistenza infermieristica post operatoria non si basi solo

sull'osservazione locale, ma su un'osservazione generale del paziente e del contesto

che lo circonda. Il personale infermieristico deve saper apprezzare il grado di

ingombro bronchiale: sia ascoltando la respirazione del paziente, sia applicando il

fonendo-stetoscopio sul torace del malato. Inoltre l'infermiere deve saper sia

prevenire che trattare tale ingombro tracheo-bronchiale. La prevenzione può essere

effettuata grazie al drenaggio posturale ed alla fisioterapia respiratoria, anche se il

drenaggio posturale è impossibile nell'immediato post-operatorio. E' superfluo dire

che tutto il personale infermieristico deve saper effettuare l'aspirazione delle

eventuali secrezioni.

I pazienti che accusano dolori post-operatori, non respirano a fondo e corrono il

rischio di polmoniti. Per ovviare a queste complicanza, nei primi giorni di degenza

post-operatoria, verranno prescritti farmaci antalgici. E' opportuno sapere che gli

interventi toracici sono quelli che provocano dolore più acuto. Elemento

importantissimo è che tali farmaci vengano somministrati prima che si inizi la

ginnastica respiratoria.

La terapia per flebboclisi, orientata a seconda del tipo di operazione eseguita ed allo

stato del malato, è solitamente prescritta per i primi due o tre giorni con lo scopo di

reintegrare le perdite. La trasfusione di sangue viene prescritta in dipendenza della

quantità di sangue persa dal paziente durante l'operazione; generalmente tale

reinfusione è eseguita in concomitanza con l'operazione.

Generalmente la terapia farmacologica si basa su:

• Antibiotici, per prevenire o curare le infezioni;

• Glucosidi cardiotropi, per sostenere l'azione cardiaca;

• Due o tre volte al giorno vengono eseguite inalazioni con farmaci espettoranti. A

tal proposito è consigliato un vaporizzatore per umidificare l'aria della stanza di

degenza.

Fintanto che al malato vengono somministrate fleboclisi, i farmaci necessari possono

essere inoculati per via endovenosa.

Documento pubblicato per esplicita richiesta del suo autore,sul sito www.infermieristica.135.it, il documento e’ liberamente scaricabile ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione senza l’esplicita autorizzazione del suo autore

5

Per ciò che concerne l'alimentazione, questa dipende molto dallo stato fisico del

paziente. Sin quando i liquidi vengono somministrati per fleboclisi, si può limitare

l'alimentazione orale. Successivamente sarà necessario passare ad un'alimentazione

ricca di liquidi e calorie, controllando il ripristino dell'attività intestinale.

Oggigiorno si tenta di ridurre i costi ospedalieri, soprattutto riducendo al minimo

indispensabile i giorni di degenza dei pazienti. Ciò ha promosso la cultura

dell'assistenza infermieristica domiciliare.

Tuttavia vi sono alcune manovre che, se adeguatamente insegnate al paziente o ad i

suoi familiari, possono essere eseguite in piena autonomia. Compito del personale

infermieristico non è solo quello di trasmettere la praticità di tali manovre, ma è

anche quello di spiegarne l'utilità. Inoltre l'infermiere deve spiegare i segni ed i

sintomi che dovranno essere riferiti al medico. I principali sono:

• Cambiamenti dello stato respiratorio, dispnea, febbre o stati confusionali;

• Sanguinamento od altro drenaggio dall'incisione chirurgica

• Aumento del dolore toracico.

Inoltre è di vitale importanza insegnare il rispetto delle misure di sicurezza in caso

dell'ossigenoterapia domiciliare. L'infermiere enfatizza l'importanza di aumentare gli

esercizi di riabilitazione, ma contemporaneamente spiega al paziente alcuni limiti.

La valutazione dei risultati attesi è la fase finale del processo di nursing, e questa

deve essere effettuata sia che la terapia domiciliare sia praticata dall'infermiere sia

che la esegua il paziente stesso.