Ruolo attuale dell’ecocardiografia nella terapia di resincronizzazione cardiaca

www.elsevier.com/locate/jcecho

Disponibile online all’indirizzo www.sciencedirect.com

graphy 21 (2011) 166–178
Journal of Cardiovascular Echo
Rassegna

Ruolo attuale dell’ecocardiografia nella terapia

di resincronizzazione cardiaca

Donato Mele a,*, Luigi Ascione b, Pio Caso c, Vincenzo Manuppelli d,Alfonso R. Martiniello c, Carmelo Nipote e

a UO Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ferrarab UO Cardiologia, Ospedale S. Maria di Loreto, Napoli

c UO Cardiologia, Azienda Ospedaliera Monaldi, Napolid Cardiologia Universitaria, Ospedali Riuniti, Foggia

e UO Cardiologia, Policlinico Universitario G. Martino, Messina

Ricevuto il 13 settembre 2011; accettato il 20 settembre 2011; disponibile online il 3 novembre 2011

Riassunto

Obiettivi: Gli studi PROSPECT e SMART-AV hanno messo in discussione l’utilita dell’ecocardiografia nella terapia di risincronizzazione

cardiaca (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT). Obiettivo di questo lavoro e verificare se studi successivi hanno fornito evidenze per un

rilancio dell’ecocardiografia nei processi decisionali della CRT.

Conclusioni: Recenti studi monocentrici e multicentrici (STAR, MUSIC, TARGET) mostrano che l’ecocardiografia speckle tracking fornisce

indici di dissincronia meccanica capaci di predire la risposta alla CRT e consente di guidare il posizionamento dell’elettrodo ventricolare sinistro.

Inoltre l’ecocardiografia tridimensionale permette una valutazione accurata e riproducibile dell’inversione del rimodellamento ventricolare sinistro

indotto dalla CRT. Pertanto, l’ecocardiografia e utile prima e dopo l’impianto di un pacemaker biventricolare.

# 2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ecocardiografia; Ecocardiografia speckle tracking; Cardiac resynchronization therapy; Scompenso cardiaco; Dissincronia cardiaca.

Abstract: Current role of echocardiography for cardiac resynchronization therapy

Objectives: The PROSPECTand SMART-AV trials have questioned the usefulness of echocardiography in cardiac resynchronization therapy. The

objective of this review is to verify whether subsequent studies provided new evidence for use of echocardiography in the decision-making

processes of CRT.

Conclusions: The most recent monocentric and multicentric studies (STAR, MUSIC, TARGET) show that speckle tracking echocardiography

provides indices of mechanical dyssynchrony which can predict response to CRT and also allows optimal placement of the left ventricular lead. In

addition, three-dimensional echocardiography is accurate and reproducible for evaluation of left ventricular reverse remodeling induced by CRT.

Thus, echocardiography is useful before and after implantation of a biventricular pacemaker.

# 2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Published by Elsevier Srl. All rights reserved.

Key words: Echocardiography; Speckle tracking echocardiography; Cardiac resynchronization therapy; Heart failure; Cardiac dyssynchrony.

1. Introduzione

Le recenti linee guida europee1 sulle indicazioni alla terapia

di risincronizzazione cardiaca (Cardiac Resynchronization

Therapy, CRT) pongono oggi questo trattamento in classe IA

per due categorie di pazienti: quelli con scompenso cardiaco

avanzato (classe NYHA III-IV) e durata del QRS > 120 ms e

* Corrispondenza.

E-mail: [email protected] (D. Mele).

2211-4122/$ – see front matter # 2011 Societa Italiana di Ecografia Cardiovasco

doi:10.1016/j.jcecho.2011.09.006

quelli con scompenso cardiaco lieve (classe NYHA II) e durata

del QRS > 150 ms. In entrambi i casi i pazienti, per essere

eleggibili alla CRT, devono essere in ritmo sinusale, avere una

frazione di eiezione ventricolare sinistra � 35% e persistenza

dei sintomi (dispnea da sforzo intenso o lieve) nonostante la

terapia medica ottimizzata. L’ecocardiografia non e diretta-

mente menzionata nelle linee guida europee come metodica

essenziale nell’ambito della CRT, ma essa puo essere utile sotto

molti aspetti, anche se i risultati di alcuni studi, come il

PROSPECT2 e lo SMART-AV3, sembrano apparentemente

ridimensionarne il ruolo.

lare. Pubblicato da Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/22114122

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcecho.2011.09.006

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcecho.2011.09.006

D. Mele et al. / Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 166–178 167

Lo scopo di questa rassegna e chiarire, allo stato attuale,

l’utilita dell’ecocardiografia nella CRT, tentando una sintesi

che tenga conto sia delle esigenze della pratica clinica sia delle

indicazioni fornite dalle societa scientifiche nei documenti

di indirizzo. Al momento tali documenti sono: a livello

internazionale, le raccomandazioni dell’American Society of

Echocardiography (ASE)4 e, nel nostro Paese, le linee guida

della Societa Italiana di Ecocardiografia (SIEC)5 e il position

paper dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiosti-

molazione (AIAC) sul ruolo delle tecniche di imaging nella

CRT6. Al fine di evitare inutili sovrapposizioni con tali

documenti non saranno trattati, in questa sede, aspetti

strettamente tecnici (cioe come effettuare acquisizioni e misure

per il calcolo dei vari parametri di funzione e dissincronia

ventricolare), mentre si cerchera di chiarire in che modo

l’ecocardiografia possa essere inserita nell’intero percorso

gestionale della CRT, dalle indicazioni per l’impianto al

follow-up.

2. Valutazione delle indicazioni all’impianto

Le attuali indicazioni alla CRT per un paziente con

scompenso cardiaco in terapia medica ottimizzata prevedono,

oltre alla valutazione clinica (classe NYHA) ed elettrocardio-

grafica (durata del QRS), anche il calcolo della frazione di

eiezione1. Cio puo essere effettuato impiegando varie tecniche di

imaging, ma certamente l’ecocardiografia e la metodica piu

utilizzata a questo scopo. In genere si applicano la tecnica

bidimensionale (2D) e l’approccio basato sulla regola di

Simpson biplanare, anche se oggi in molti centri si sta

diffondendo sempre piu l’ecocardiografia tridimensionale (3D).

Le attuali linee guida europee1, a differenza delle

precedenti7, non richiedono, come criterio per l’impianto, la

presenza di dilatazione ventricolare sinistra, per cui la

valutazione del volume ventricolare non e necessaria a questo

scopo. Cio non toglie, tuttavia, che tale valutazione debba

essere effettuata nella maniera piu accurata possibile, poiche la

riduzione del volume ventricolare costituisce uno dei modi per

valutare la risposta alla CRT, come sara chiarito piu avanti.

L’ecocardiografia 3D e, al momento, la metodica ultrasonora

piu accurata per il calcolo del volume ventricolare sinistro8,

pertanto il suo uso a questo scopo va incoraggiato.

Nel contesto dell’esame ecocardiografico iniziale il riscon-

tro di un’eventuale insufficienza mitralica richiede la precisa

caratterizzazione del rigurgito. Innanzi tutto, va chiarito il

meccanismo dell’insufficienza, funzionale e/o organica, in

quanto solo un’insufficienza funzionale potra rispondere

positivamente alla CRT9,10; inoltre l’entita del rigurgito va

quantificata, anche per effettuare confronti affidabili durante il

follow-up. E evidente che un’insufficienza mitralica severa a

genesi mista o prevalentemente organica difficilmente sara

corretta dalla CRT e continuera a condizionare la prognosi

del paziente indipendentemente dalla risincronizzazione

ventricolare.

Anche per quanto riguarda la dissincronia meccanica le

attuali linee guida europee non prevedono l’uso delle tecniche

di imaging cardiaco per indicare la CRT1. Riteniamo, tuttavia,

che vi siano alcune situazioni nelle quali la dissincronia

meccanica valutata mediante ecocardiografia puo essere

utilizzata, come supporto alla dissincronia elettrica, per

indicare l’impianto di un pacemaker biventricolare:

� q
uando la durata del QRS e intermedia (120-150 ms);
� q
uando la morfologia del QRS non e a blocco di branca
sinistra.

In questi casi, infatti, le evidenze di efficacia della CRT, sulla

base dei risultati dei grandi trial clinici, sono minori, se non

addirittura contrastanti11,12.

Un caso particolare e quello dei pazienti con scompenso

avanzato (classe NYHA III-IV) eleggibili alla CRT secondo i

criteri delle linee guida internazionali a eccezione della durata

del QRS (< 120 ms). Come riportato in una recente survey

europea sulla CRT13, circa il 9% dei pazienti con scompenso

cardiaco viene sottoposto a questa terapia in presenza di QRS

‘‘stretto’’. In tali pazienti, gia in terapia farmacologica

massimale, l’evidenza di dissincronia meccanica nel ventricolo

sinistro, potenzialmente correggibile mediante stimolazione

biventricolare, potrebbe giustificare l’uso della CRT, in accordo

con il paziente, come ulteriore chance terapeutica per il

controllo della sintomatologia. Uno studio randomizzato in

corso, denominato Echo-CRT (http://clinicaltrials.gov/ct2/

show/NCT00683696), aiutera a capire il reale ruolo

dell’ecocardiografia nei pazienti con durata del QRS< 130 ms.

Infine, riteniamo che, allo stato attuale, la mancanza di

dissincronia meccanica non debba essere utilizzata per negare

la CRT quando vi e indicazione a questa terapia sulla base dei

criteri delle linee guida internazionali, poiche non vi sono

trial randomizzati che possano giustificare un approccio diverso

rispetto alle linee guida. Cio e sostenuto anche dalle

raccomandazioni dell’ASE4, dalle linee guida della SIEC5 e

dal position paper dell’AIAC6. Tuttavia, occorre anche

considerare che il recente studio STAR14, discusso piu in

dettaglio successivamente, ha mostrato come la mancanza di

dissincronia meccanica, in presenza delle indicazioni standard

alla CRT, sia un indicatore di cattiva prognosi dopo l’impianto

del device.

3. Quale indice di dissincronia meccanica?

Com’e noto, fino a oggi sono stati proposti numerosi indici

di dissincronia meccanica caratterizzati da un diverso

significato fisiopatologico (dissincronia atrio-ventricolare,

interventricolare, intraventricolare), da un diverso livello

tecnologico necessario per la loro valutazione (ecocardiografia

M-mode, 2D, 3D, Doppler tissutale, ecocardiografia speckle

tracking ecc.) e da una diversa riproducibilita 4,5. Tutto cio

ha portato a quella che e stata definita la ‘‘torre di Babele’’

della dissincronia15, cioe una situazione di grande difficolta

nella scelta, fra i tanti disponibili, di un indice di dissincronia

meccanica effettivamente applicabile nella pratica clinica.

Lo studio PROSPECT2 ha cercato di risolvere questo

problema confrontando 12 indici di dissincronia ottenibili con

l’ecocardiografia convenzionale e il Doppler tissutale (Doppler

Tissue Imaging, DTI) per stabilire quale fosse il migliore, ma i

risultati sono stati negativi: infatti nessun indice, fra quelli

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00683696

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00683696

D. Mele et al. / Journal of Cardiovascular Echography 21 (2011) 166–178168

valutati, e risultato in grado di predire il successo della CRT

meglio dell’elettrocardiogramma (ECG). Inoltre, la fattibilita e

la riproducibilita di alcuni indici sono risultate molto limitate.

Per esempio, per quanto riguarda l’indice M-mode Septal-to-

Posterior Wall Motion Delay (SPWMD) la fattibilita e risultata

pari al 72% e la variabilita interosservatore pari al 72,1%2.

Anche gli indici basati sul DTI sono risultati deludenti: per

l’indice di Yu (noto anche come Ts-SD o Tv-SD) sono state

osservate una fattibilita del 50% e una variabilita interosserva-

tore del 33,7%, mentre per il cosiddetto ‘‘ritardo setto-laterale’’

la fattibilita e stata 67% e la variabilita interosservatore del

31,9%2.

Questi risultati hanno avuto, com’era prevedibile, un

impatto forte sulla comunita cardiologica internazionale,

determinando un netto ridimensionamento del ruolo degli

indici di dissincronia meccanica per la selezione dei pazienti da

candidare a CRT, soprattutto per quanto riguarda i parametri

basati sull’analisi delle velocita miocardiche mediante DTI.

Tuttavia occorre considerare che lo studio PROSPECT e stato

ampiamente criticato in relazione a numerosi aspetti metodo-

logici16–18. Riteniamo utile, pertanto, riassumere di seguito le

caratteristiche e i limiti principali di questo studio.

4. Limiti dello studio PROSPECT

Lo studio PROSPECT e un trial prospettico, multicentrico,

non randomizzato che ha coinvolto 53 centri in Europa,

Stati Uniti e Hong Kong ed e stato condotto su un campione di

426 pazienti sottoposti a impianto di pacemaker biventricolare

sulla base delle indicazioni standard alla CRT. La risposta e

stata valutata dopo 6 mesi di trattamento. Dei due end-point

prefissati, uno era la riduzione del volume telesistolico (VTS)

del ventricolo sinistro� 15% e l’altro il raggiungimento di uno

score clinico composito. Lo studio prevedeva la raccolta delle

immagini ecocardiografiche e color-TDI in ogni centro e la

successiva analisi in 3 diversi core-lab.

Una prima critica allo studio riguarda la selezione dei

pazienti, una parte dei quali, sulla base dei valori di frazione di

eiezione ricalcolati dai core-lab, non avrebbe dovuto essere

arruolata. In effetti, il valore medio di frazione di eiezione

riportato dai vari centri era 23,6 � 7%, mentre quello dei core-

lab era 29,3� 10%. In altri termini, il 20,2% dei pazienti aveva,

in base alle valutazioni dei core-lab, una frazione di eiezione

> 35%, non rispettava, cioe, i criteri di inclusione nello studio.

Inoltre, il 37,8% dei pazienti aveva un diametro telediastolico

del ventricolo sinistro< 65 mm, cioe solo una lieve dilatazione

ventricolare. Ovviamente, com’e stato notato17, non ci si

aspetta che ventricoli non dilatati o solo lievemente dilatati

vadano incontro a inversione del rimodellamento ventricolare,

cioe a significativa riduzione del VTS, durante CRT.

Un secondo aspetto critico si riferisce alla selezione dei

centri partecipanti allo studio. Questi erano tutti centri con

elevato volume di impianti di pacemaker e, pertanto, selezionati

sulla base della loro esperienza in CRT16. I centri, invece,

avrebbero dovuto essere selezionati anche tenendo conto

dell’esperienza ecocardiografica degli operatori (soprattutto

nell’uso del DTI e nella valutazione della dissincronia

meccanica) per assicurare l’invio di immagini acquisite

appropriatamente, oltre che in base alla disponibilita di

adeguate apparecchiature ecocardiografiche. Purtroppo questi

fattori non sono stati considerati, anzi, come sara detto piu

avanti, la tecnologia utilizzata e risultata, in una parte

consistente dei casi, inadatta alle valutazioni previste dallo

studio e il training degli operatori insufficiente.

Un terzo limite riguarda la qualita delle immagini raccolte,

sia color-TDI sia ecocardiografiche, risultata inadeguata in

un’elevata percentuale di pazienti, anche per il calcolo del VTS,

effettuato solo in 286 pazienti su 426 e gravato da un’alta

variabilita interosservatore, pari al 14,5%, cioe sostanzialmente

simile al cut-off utilizzato per definire come positiva la risposta

alla CRT (variazione � 15%). Le ragioni di tutto cio possono

essere ricondotte agli operatori e alle apparecchiature, come

prima accennato.

Per quanto concerne gli operatori, il protocollo dello studio

prevedeva solo un minimo training ecocardiografico della

durata di un giorno. E nota, invece, la necessita di una ‘‘learning

curve’’ per la valutazione della dissincronia meccanica basata sia

su conoscenze teoriche sia sulla pratica applicativa delle varie

tecniche di imaging ultrasonoro e soprattutto del color-DTI.

Inoltre, non era previsto un costante controllo di qualita delle

immagini ecocardiografiche durante il corso dello studio da parte

dei core-lab e cio ha certamente favorito, nonostante il minimo

training iniziale degli operatori, la raccolta di immagini giudicate

successivamente non utilizzabili.

Relativamente alle apparecchiature, gli ecocardiografi

utilizzati appartenevano ad aziende diverse: 37% General

Electrics, 50% Philips, 12% Siemens e 1% Aloka. Nel 40% dei

casi tali apparecchi sono stati giudicati obsoleti e incapaci di

acquisire immagini color-TDI ed ecocardiografiche di buona

qualita16. Inoltre, tutti i dati DTI relativi agli ecocardiografi

Siemens sono stati esclusi dall’analisi a causa di immagini

subottimali. Anche i software utilizzati per l’analisi off-line

delle immagini e il calcolo degli indici di dissincronia

appartenevano ad aziende diverse. Occorre considerare che,

quando lo studio PROSPECT e incominciato, lo sviluppo

tecnologico di tali software era in una fase relativamente

iniziale, soprattutto per quanto riguarda la valutazione DTI

della dissincronia, e che tutte le aziende hanno successivamente

introdotto miglioramenti per ridurre la variabilita dell’analisi.

Infine, bisogna considerare alcuni aspetti metodologici

relativi al DTI. Innanzi tutto, non risulta che il frame rate delle

immagini color-DTI sia stato standardizzato in fase di

acquisizione, e cio costituisce un limite importante trattandosi

di un fattore cruciale per l’accuratezza delle curve di velocita

estratte off-line. In secondo luogo non e descritto, ne nel

protocollo dello studio19 ne nello studio finale2, com’e stata

standardizzata l’analisi del color-DTI. Anche questo e un

fattore rilevante, considerando che i pattern DTI sono variabili e

possono essere difficili da interpretare. Per esempio, rivestono

grande importanza la grandezza e il posizionamento della

regione di interesse nel miocardio ventricolare, cosı come i

criteri utilizzati per scegliere la velocita di picco quando vi sono

piu picchi (di ampiezza uguale o diversa) oppure picchi che si

verificano prima e dopo l’apertura della valvola aortica oppure,


ancora, velocita sistoliche molto basse durante la fase eiettiva.

Talvolta l’analisi aggiuntiva dello strain miocardico consente di

identificare il picco corretto di velocita o di spostamento, come

dimostra l’esperienza di alcuni autori20.

Indicazioni sul modo in cui effettuare acquisizioni e misure

utilizzando il DTI sono state riportate in dettaglio nelle recenti

linee guida SIEC, a cui si rimanda5. Qui va sottolineato che la

complessita del color-DTI rende necessaria un’analisi preven-

tiva della variabilita nel calcolo degli indici di dissincronia in

ogni core-lab: nello studio PROSPECT, invece, tale variabilita

non e stata validata prima dello studio, cosı che essa e stata

interpretata, dopo la pubblicazione, come un fallimento della

tecnica ecocardiografica.

Quali sono le conseguenze dei limiti sopra descritti? La

prima considerazione e che i core-lab di studi multicentrici

basati su tecnologie diagnostiche devono risiedere in centri che

abbiano preventivamente testato la loro riproducibilita nell’uso

non solo di quelle specifiche tecnologie ma anche degli

specifici parametri applicati nello studio. Puo essere interes-

sante citare, a questo proposito, una recente esperienza italiana

nell’ambito dell’ecocardiografia che si e sviluppata proprio a

causa dei limiti dello studio PROSPECT21.

La seconda considerazione e che lo studio PROSPECT,

contrariamente a quanto alcuni affermano18, non sancisce

affatto la fine dell’ecocardiografia per la valutazione della

dissincronia meccanica in funzione della CRT, ma evidenzia

piuttosto l’importanza di un diverso approccio al problema per

quanto riguarda sia la metodologia da seguire in uno studio

multicentrico sia la scelta degli indici di dissincronia da

utilizzare. In questo senso lo studio PROSPECT e stato

considerato ‘‘a study of laboratory error rather than a test of a

hypothesis’’16 e ha aperto la strada a nuovi studi nel settore.

5. Quali indici di dissincronia dopo lo studio

PROSPECT?

Dopo la pubblicazione dello studio PROSPECT la ricerca

ecocardiografica e continuata, soprattutto grazie a due diversi

approcci allo studio della dissincronia ventricolare: lo strain

imaging e l’ecocardiografia 3D. Anche se a tutt’oggi mancano

ampi studi prospettici, randomizzati e controllati basati sull’uso

di tali tecniche, riteniamo che dal complesso degli studi

osservazionali finora pubblicati, prevalentemente monocentrici

ma anche multicentrici, si possano estrarre linee di indirizzo sul

modo in cui affrontare attualmente lo studio della dissincronia

meccanica.

5.1. Strain imaging

Alcuni studi iniziali hanno valutato la deformazione

miocardica utilizzando lo strain rate imaging, una tecnica di

post-processing del color-DTI22–24. In questi studi sono stati

esaminati vari parametri di dissincronia radiale e longitudinale

del ventricolo sinistro che hanno mostrato una capacita

predittiva di tali parametri nei confronti della risposta alla

CRT22–24. In genere i parametri basati sullo strain miocardico

sono risultati piu accurati rispetto a quelli basati sulle velocita

miocardiche24–28 poiche, essenzialmente, non sono influenzati

ne dai movimenti passivi di segmenti o pareti ventricolari ne dai

movimenti traslazionali del cuore in toto. Altri autori, tuttavia,

hanno riportato risultati diversi29. In ogni caso, i parametri

ottenuti mediante strain Doppler risentono inevitabilmente dei

limiti generali del DTI e in particolare di quelli legati all’angolo

di insonicazione. Cio li rende poco adatti all’applicazione

clinica, pur mantenendo la loro validita in un setting di ricerca.

Per tale ragione questi parametri non sono entrati nella pratica

ecocardiografica per la valutazione della dissincronia cardiaca.

Allo stato attuale lo studio della deformazione miocardica

viene effettuato utilizzando l’ecocardiografia speckle tracking,

che si basa sull’analisi delle immagini ecocardiografiche in

scala di grigio. Con l’impiego di questa tecnica sono stati

proposti vari indici di dissincronia, alcuni dei quali simili a

quelli valutati mediante strain Doppler e altri del tutto nuovi30.

Un indice che merita interesse soprattutto per la sua relativa

semplicita e l’indice di dissincronia radiale medio-ventricolare

proposto inizialmente da Suffoletto et al.31 e successivamente

validato da Delgado et al.32. Questo indice viene calcolato nella

sezione asse corto del ventricolo sinistro a livello dei muscoli

papillari e definito come la differenza fra il picco di strain

radiale piu precoce e piu tardivo relativamente ai sei segmenti

standard di tale sezione (ovvero come la differenza fra il picco

dello strain del setto anteriore e della parete posteriore). Un cut-

off � 130 ms e risultato in grado di predire il successo della

CRT nei pazienti con QRS sia largo, cioe > 120-130 ms14,31,32,

sia ‘‘borderline’’, cioe compreso fra 100 e 130 ms33.

Fra i vari studi che hanno utilizzato l’indice di dissincronia

radiale medio-ventricolare va citato soprattutto lo studio STAR,

trial prospettico e multicentrico (ma non randomizzato),

condotto su 132 pazienti consecutivi seguiti per un follow-

up medio di 2,1 � 1,5 anni14. Questo trial fornisce alcune

importanti informazioni su tale indice:

� la
fattibilita e pari all’87%, dunque buona;
� le
variabilita intra e interosservatore sono pari, rispettiva-
mente, al 17 � 14% e al 10 � 6%, inferiori a quelle degli

indici basati sul DTI e sull’ecocardiografia M-mode valutati

nello studio PROSPECT;

� l’
indice mantiene la sua capacita predittiva anche quando
questa e corretta per l’eziologia ischemica dello scompenso e

per la durata del QRS;

� l’
indice aumenta la sua capacita predittiva se associato alla
valutazione della dissincronia radiale valutata nel piano

trasverso della sezione apicale 4 camere;

� in
fine, tale indice sembra avere migliore capacita predittiva
rispetto alla dissincronia circonferenziale e longitudinale.

Poiche quest’ultima osservazione e stata riportata anche in un

altro studio che ha utilizzato un diverso tipo di software e di

ecocardiografo32, l’indice di strain radiale medio-ventricolare

sembra essere indipendente dai sistemi impiegati per il calcolo

dello strain miocardico e dunque, sotto questo aspetto,

affidabile.

In definitiva, l’indice di strain radiale medio-ventricolare

possiede, a nostro avviso, le caratteristiche per poter essere

suggerito, al momento attuale, per la valutazione quantitativa

della dissincronia ventricolare sinistra nella pratica clinica, ma


a condizione di poter ottenere un corretto taglio asse corto e

un’adeguata qualita delle immagini.

Un altro indice basato sull’ecocardiografia speckle tracking

e il cosiddetto Strain Delay Index (SDI)34, definito come la

somma delle differenze fra lo strain longitudinale massimo e

quello telesistolico a livello di 16 segmenti ventricolari. Questo

indice ha un livello di complessita superiore rispetto ai

precedenti, ma ha mostrato, in uno studio prospettico e

multicentrico recentemente pubblicato (lo studio MUSIC)35, di

predire il successo della CRT dopo 6 mesi di trattamento in

pazienti con durata del QRS superiore e inferiore a 130 ms. Il

valore di cut-off predittivo di inversione del rimodellamento

ventricolare sinistro e risultato > 25% e la variabilita

interosservatore pari al 6%.

5.2. Ecocardiografia 3D

Un altro indice ecocardiografico non valutato nello studio

PROSPECT e il cosiddetto Systolic Dyssynchrony Index (SDI),

ottenibile mediante ecocardiografia 3D36 (questo indice ha la

stessa abbreviazione dello SDI speckle tracking, con il quale

non va confuso). In uno studio retrospettivo recentemente

pubblicato37, l’indice SDI 3D e risultato sia predittivo della

risposta clinica ed ecocardiografica alla CRT con un cut-off

ottimale del 10,4% sia riproducibile in due diversi laboratori di

ecocardiografia con una variabilita del 7,6%. Anche questo

indice appare oggi di grande interesse ma necessita, a nostro

avviso, di ulteriore validazione in studi prospettici e

multicentrici.

6. Esiste ancora un ruolo per l’ecocardiografia

convenzionale?

Utilizzando l’ecocardiografia convenzionale e possibile, in

presenza di blocco di branca sinistra, riconoscere visivamente il

tipico movimento anomalo del setto (definito ‘‘septal flash’’ o

‘‘bounce’’ settale) che consiste in un’oscillazione settale rapida

sinistra-destra durante la fase iniziale della sistole38–40. Questo

fenomeno meccanico puo essere osservato o sulle immagini

bidimensionali nella sezione apicale 4 camere (setto inferiore)

o sulle tracce M-mode ottenute nella sezione parasternale asse

corto (setto anteriore). La presenza di tale fenomeno in

presenza di blocco di branca sinistra conferma la dissincronia

meccanica ma, ovviamente, non aggiunge nulla alle indicazioni

alla CRT. Al contrario, sono possibili casi in cui, nonostante la

presenza di un blocco di branca sinistra, il ‘‘bounce’’ settale non

si osserva. In questi casi, a nostro parere, appare giustificato

utilizzare un indice quantitativo di dissincronia meccanica

come supporto al dato elettrocardiografico per l’indicazione

alla CRT.

7. Dissincronia o discoordinazione?

Alcuni studi suggeriscono che la presenza di discoordina-

zione meccanica del ventricolo sinistro prima dell’impianto di

un pacemaker biventricolare sia un predittore migliore di

inversione del rimodellamento ventricolare dopo CRT rispetto

alla dissincronia meccanica41,42. Il razionale di questo

approccio si basa sul concetto che un’efficiente meccanica

cardiaca dipende dalla coordinazione della contrazione dei

segmenti del ventricolo sinistro, piuttosto che dalle differenze

regionali nel tempo di inizio o di picco della contrazione. Il

ruolo della discoordinazione meccanica del ventricolo sinistro e

stato valutato, utilizzando l’ecocardiografia speckle tracking, in

uno studio condotto su 62 pazienti candidati a CRT43: e stato

osservato che la presenza, sul piano trasverso della sezione

apicale 4 camere, di una contrazione discoordinata del setto e

della parete laterale per il 50% circa dell’intero ciclo cardiaco

e un predittore indipendente di rimodellamento ventricolare

dopo CRT43. La valutazione della discoordinazione meccanica

del ventricolo sinistro come alternativa alla dissincronia riveste

certamente interesse soprattutto per le possibilita di studio

offerte dall’ecocardiografia speckle tracking, ma e necessario

disporre, a questo riguardo, di maggiori informazioni.

8. Identificazione dei potenziali ‘‘responder’’

E noto che il 30-40% dei pazienti sottoposti a CRT sulla base

dei criteri delle linee guida non risponde a questa terapia

(la percentuale varia a seconda di come viene definita la

risposta). Tale percentuale di mancata risposta vale sia per i

pazienti in classe NYHA III-IV44 sia per quelli in classe NYHA

II45. La CRT, inoltre, non e priva di complicanze. La survey

europea sulla CRT gia citata ha stimato che le complicanze

periprocedurali (legate, cioe, all’impianto) siano circa l’11%

e quelle legate al device circa il 4%13. Infine, occorre

considerare che le risorse sanitarie oggi disponibili sono

limitate e vanno utilizzate in modo attento. Sulla base di tali

considerazioni e evidente l’importanza di identificare in modo

preciso i pazienti che, oltre ad avere l’indicazione all’impianto

di un pacemaker biventricolare, hanno anche un’elevata

probabilita di risposta. A questo scopo l’ecocardiografia puo

svolgere un ruolo rilevante, potendo fornire una serie di

informazioni utili per prevedere se la CRT sara o non sara

efficace.

I fattori che, oltre alla dissincronia ventricolare, esercitano

un ruolo significativo nel condizionare la risposta alla CRT

sono essenzialmente riconducibili al substrato miocardico della

cardiopatia. Tale substrato e valutabile, nel ventricolo sinistro,

sostanzialmente in base ai seguenti criteri: estensione del

tessuto cicatriziale transmurale (‘‘scar burden’’), soprattutto

nelle forme postinfartuali; riserva contrattile globale; caratteri-

stiche della zona di pacing.

8.1. Scar burden miocardico

Anche se il tessuto cicatriziale e valutato nel modo migliore

mediante risonanza magnetica con contrasto utilizzando la

tecnica del delayed enhancement46, questo approccio non e

proponibile per un’applicazione estensiva a tutti i pazienti

candidati alla CRT, soprattutto nella realta italiana in cui sono

ancora limitati sia i centri dotati di cardiorisonanza sia gli

accessi a tale esame. L’ecocardiografia puo valutare lo scar

burden miocardico in modo affidabile se la qualita delle


immagini e adeguata. La valutazione si basa sulla misura dello

spessore telediastolico dei segmenti miocardici cicatriziali, che

appaiono assottigliati, iperifrangenti e acinetici o discinetici.

Questo tipo di analisi ecocardiografica e stato impiegato con

successo nella cardiopatia ischemica47–50 e recentemente anche

per predire la risposta alla CRT51,52. Trattandosi di una

valutazione a riposo, essa puo essere effettuata nell’ambito

dell’esame ecocardiografico di routine. I pazienti con immagini

ecocardiografiche di qualita insufficiente possono essere

sottoposti a ecocardiografia tridimensionale con contrasto53

oppure inviati allo studio di cardiorisonanza. Ulteriori studi,

tuttavia, sono necessari per chiarire se la presenza di un ampio

scar burden possa costituire una controindicazione alla CRT54.

Un parametro di funzione globale del ventricolo sinistro che

ha mostrato una correlazione con lo scar burden totale valutato

mediante cardiorisonanza in pazienti sottoposti a CRT e il

cosiddetto Global Longitudinal Strain (GLS), il cui calcolo

viene effettuato utilizzando l’ecocardiografia speckle tracking

2D55,56. Questo parametro ha mostrato di essere in grado di

predire il successo della CRT57–59. In particolare, un valore di

GLS < –12% e risultato associato, in modo indipendente

rispetto alla dissincronia ventricolare, a una mancata risposta

alla CRT57.

8.2. Riserva contrattile globale

Molti lavori pubblicati negli ultimi anni suggeriscono

l’importanza di questa valutazione, effettuata in condizioni di

stress, per caratterizzare il paziente con maggiori probabilita di

risposta alla CRT60–72. In effetti, la CRT non ha un effetto

inotropo diretto ma determina indirettamente, attraverso la

risincronizzazione, un aumento della forza di contrazione:

pertanto, il presupposto per il suo successo e che il miocardio

ventricolare sinistro abbia una riserva contrattile che consenta

una risposta positiva una volta attivato il processo di

risincronizzazione. La ricerca della riserva contrattile puo

essere effettuata con l’esame eco-dobutamina a basse dosi e

anche con l’esercizio66.

Tabella 1

Sito ventricolare sinistro con il maggior ritardo contrattile all’ecocardiografia spec

Autore Tipo di studio Tipo di

Suffoletto et al., 200631 Non randomizzato Radiale

van Bommel et al., 201179 Non randomizzato Radiale

Khan et al., dati presentati85 Randomizzato Radiale

Becker et al., 200776 Non randomizzato Circonfer

8.3. Caratteristiche della zona di pacing

Il primo aspetto da considerare riguarda l’identificazione del

segmento miocardico con il maggiore ritardo elettromeccanico.

Tale segmento e in genere localizzato a livello della parete

postero-laterale del ventricolo sinistro (Tab. 1) ma, in una quota

non trascurabile di pazienti, la localizzazione varia notevolmente

e pertanto va ricercata nel singolo paziente. La concordanza fra

sito con maggiore ritardo elettromeccanico e sito di pacing

determina una migliore risposta alla CRT in termini di variazione

immediata73,74, a medio75 e a lungo termine31,76,77, dei volumi e

della frazione di eiezione del ventricolo sinistro e un’inversione

del rimodellamento ventricolare dopo 6-10 mesi di tratta-

mento76,78. Il riconoscimento del segmento miocardico con il

maggiore ritardo elettromeccanico puo essere effettuato con

varie tecniche ma, analogamente a quanto suggerito per lo studio

della dissincronia, l’ecocardiografia speckle tracking e al

momento la metodica da preferire31,76,79.

Il secondo aspetto riguarda le caratteristiche strutturali e

funzionali del segmento miocardico da stimolare. Vari studi

hanno infatti documentato che la stimolazione di una cicatrice

transmurale, o comunque di un segmento con scarsa capacita

contrattile residua, condiziona negativamente la risposta

alla CRT. Il riconoscimento dei segmenti cicatriziali non vitali

puo essere effettuato mediante ecocardiografia convenzionale

(misurando lo spessore telediastolico della parete miocardica

acinetica e iperifrangente)80 o utilizzando l’ecocardiografia

speckle tracking63,81–85 (Tab. 2). Anche l’ecocardiografia

da stress con dobutamina a bassa dose puo essere impiegata a

questo scopo, accoppiata63 o meno86 all’ecocardiografia speckle

tracking.

Fra i vari studi sull’argomento merita un approfondimento il

recente studio TARGET85. Si tratta di un trial prospettico,

randomizzato e controllato, che ha coinvolto due centri e ha

valutato l’ipotesi che il posizionamento dell’elettrodo ven-

tricolare sinistro guidato dall’ecocardiografia comporti un

migliore outcome rispetto al posizionamento non guidato. La

zona ottimale di pacing nel ventricolo sinistro e stata valutata

kle tracking.

strain Sito con maggiore ritardo Tipo di valutazione

Laterale 31%

Posteriore 31%

Postero-laterale 28%

Antero-laterale 11%

Riposo

Laterale 27%

Posteriore 26%

Inferiore 20%

Altri siti 27%

Riposo

Posteriore 38%

Laterale 30%

Inferiore 13%

Altri siti 29%

Riposo

enziale Laterale 45%

Posteriore 15%

Inferiore 6%

Altri siti 34%

Riposo

Tabella 2

Valutazione di vitalita nel sito di pacing ventricolare sinistro mediante ecocardiografia speckle tracking.

Autore Tipo di studio Tipo di strain Valore di cut-off Tipo di valutazione

Ypenburg et al., 200763 Non randomizzato Radiale " 6 � 5% (responder) vs # 1 � 4%

(non responder)

Dobutamina

Khan et al., 201082 Non randomizzato Radiale 10% Riposo

Delgado et al., 201181 Non randomizzato Radiale 16,5% Riposo

Khan et al., dati presentati85 Randomizzato Radiale 10% Riposo

Becker et al., 201183 Non randomizzato Circonferenziale –11,1% Riposo

Norisada et al., 201084 Non randomizzato Longitudinale –7,8% Riposo


mediante ecocardiografia speckle tracking in 220 pazienti da

sottoporre a CRT e definita come quella piu ritardata e con

strain radiale > 10%85. Lo studio ha evidenziato una maggiore

riduzione del VTS ventricolare sinistro, un maggior effetto

sui parametri clinici e un migliore outcome dopo 6 mesi di

terapia nel gruppo di pazienti con posizionamento guidato

dell’elettrodo85.

Vi sono numerosi aspetti da sottolineare riguardo a questo

studio. Innanzi tutto, si tratta del primo trial randomizzato e

controllato sul posizionamento dei cateteri stimolatori per il

ventricolo sinistro guidato da una tecnica di imaging e in

particolare dall’ecocardiografia speckle tracking. In secondo

luogo, lo studio dimostra che tale approccio e ampiamente

fattibile. Dei 247 pazienti inizialmente considerati, infatti,

27 (10,9%) sono stati esclusi a causa di immagini ecocardio-

grafiche inadeguate per applicare la tecnica speckle tracking,

che quindi e stata utilizzata nell’89,1% dei pazienti.

Questa percentuale e simile, peraltro, all’87% di fattibilita

dell’ecocardiografia speckle tracking riscontrata nello studio

STAR ed e ben superiore a quella della tecnica M-mode e degli

indici basati sul DTI riportata nel PROSPECT14. In terzo luogo,

il protocollo dello studio ha il merito di definire il sito ottimale

di pacing combinando due criteri, il maggiore ritardo contrattile

regionale e la presenza di conservata vitalita, che la letteratura

precedente ha valutato separatamente. Infine, va riportato che

all’analisi multivariata anche la dissincronia miocardica

preimpianto, valutata con l’indice di dissincronia radiale

medio-ventricolare, era un predittore indipendente di successo

della CRT.

Riteniamo che i risultati di questo studio siano di grande

rilevanza e confermino che l’ecocardiografia puo attualmente

svolgere un ruolo importante nella caratterizzazione dei

pazienti da sottoporre a CRT.

9. Identificazione dei potenziali ‘‘super-responder’’

Alcuni pazienti trattati con CRT recuperano uno stato

funzionale pressoche normale (classe NYHA I-II) e una

normale frazione di eiezione (� 50%). Tali pazienti sono

definiti ‘‘hyper-responders’’ o ‘‘super-responders’’87,88. Alcuni

autori hanno osservato che lo strain globale longitudinale

valutato mediante ecocardiografia speckle tracking puo

identificare tali pazienti utilizzando un cut-off � –12%88.

Si tratta, ovviamente, di osservazioni preliminari che necessi-

tano di ulteriori conferme.

10. Ottimizzazione del pacing

L’ottimizzazione del pacing riguarda sia l’intervallo AV

(ritardo di attivazione atrio-ventricolare) sia l’intervallo VV

(ritardo di attivazione dei due ventricoli) con lo scopo di

realizzare il migliore riempimento e quindi la massima gittata

sistolica del ventricolo sinistro.

10.1. Ottimizzazione dell’intervallo AV

Sono stati proposti numerosi metodi Doppler per l’ottimiz-

zazione dell’intervallo AV. In genere si utilizza il Doppler

pulsed wave (PW) transmitralico, basandosi sul concetto che le

alterazioni dell’intervallo AV determinano una variazione

diretta del tempo di riempimento ventricolare. La descrizione

dei vari metodi esula dagli scopi del presente lavoro e si

rimanda, pertanto, alla letteratura di riferimento4,89. In questa

sede riteniamo sufficiente ricordare i metodi suggeriti

dall’ASE, e cioe: il cosiddetto metodo ‘‘iterativo’’, che consiste

nel ripetere la misura del tempo di riempimento ventricolare

sulla traccia Doppler PW a intervalli AV progressivamente

decrescenti di 20 ms a partire da un intervallo AV lungo (per

esempio di 200 ms); il metodo di Ritter, che utilizza invece una

formula4,89.

L’ottimizzazione dell’intervallo AV andrebbe eseguita sia

durante il pacing atrio-ventricolare (stimolazione DDD: attivita

atriale stimolata) sia durante il pacing ventricolare guidato dal

sensing atriale (stimolazione atrio-guidata o VDD: attivita

atriale spontanea). La necessita della doppia ottimizzazione

discende dal fatto che nel singolo paziente l’intervallo AV

ottimale stabilito in modalita DDD potrebbe non coincidere con

quello ottimale in modalita VDD: infatti, la conduzione AV

spontanea (modalita VDD) puo risultare diversa, a seconda del

tempo di conduzione dello stimolo nativo negli atri, da quella

artificiale (modalita DDD).

Recentemente lo studio SMART-AV3 ha messo in discus-

sione l’utilita dell’ottimizzazione dell’intervallo AV nella CRT,

sostenendo la programmazione di un intervallo AV fisso di

120 ms. Questo studio e i suoi limiti sono stati discussi in

dettaglio in una recente revisione, a cui si rimanda90. In attesa di

ulteriori studi, riteniamo che al momento, anche nel caso di


utilizzazione di un intervallo AV fisso, cioe non ottimizzato, sia

utile comunque verificare mediante Doppler transmitralico la

meccanica atrio-ventricolare dopo l’impostazione di tale

intervallo: infatti, com’e noto, si hanno effetti emodinamici

sfavorevoli quando l’intervallo AV e troppo lungo o troppo

corto ed e stato osservato che l’intervallo ottimale e in media

compreso fra 97 � 27 ms e 148 � 17 ms, con ampio range nei

singoli studi della letteratura, il che sottolinea la necessita

di una programmazione individualizzata e non uguale per

tutti i pazienti89. Riteniamo, inoltre, che l’ottimizzazione

dell’intervallo AV vada sempre effettuata in caso di mancata

risposta alla CRT.

10.2. Ottimizzazione dell’intervallo VV

L’ottimizzazione dell’intervallo VV consiste nel determi-

nare sia la sequenza sia il ritardo di contrazione dei due

ventricoli. La sequenza ottimale di contrazione ventricolare

varia notevolmente da paziente a paziente: la scelta della

sequenza di attivazione, pertanto, va individualizzata. La durata

ottimale del ritardo VV puo essere stabilita utilizzando tecniche

ultrasonore di diversa complessita: in genere i metodi basati sul

Doppler convenzionale (transaortico e transmitralico) sono di

piu facile impiego e andrebbero favoriti (in particolare il

metodo transaortico), mentre quelli che impiegano gli indici di

dissincronia non sono consigliabili perche possono portare a

risultati diversi a seconda dell’indice di dissincronia scelto.

Anche se la superiorita del pacing biventricolare sequenziale

nei confronti di quello simultaneo non e ancora stata

chiaramente dimostrata in cronico, riteniamo che l’ottimizza-

zione dell’intervallo VV vada effettuata soprattutto in alcune

situazioni critiche (come, per esempio, l’evidenza di stimola-

zione di una cicatrice nel ventricolo sinistro, la riduzione

dell’insufficienza mitralica funzionale ottenuta mediante

risincronizzazione dei muscoli papillari, l’evidenza di discor-

danza tra sito stimolato e sito con maggiore ritardo contrattile).

Come nel caso dell’intervallo AV, riteniamo inoltre che

l’ottimizzazione dell’intervallo VV vada sempre effettuata in

caso di mancata risposta alla CRT.

11. Valutazione della risposta alla CRT

La risposta alla CRT puo essere valutata nella pratica clinica

utilizzando end-point clinici come la classe funzionale NYHA,

il punteggio di qualita di vita e la capacita di esercizio espressa

dal 6-minute walking test. Questo tipo di valutazione, tuttavia, e

soggettiva e puo essere inaffidabile a causa dell’effetto placebo

indotto dalla CRT. Non va dimenticato, infatti, che il 40% circa

dei pazienti randomizzati a placebo in vari studi riferisce una

riduzione dei sintomi91,92.

L’ecocardiografia puo certamente aiutare nella valutazione

degli effetti della CRT impiegando parametri oggettivi.

Una prima possibilita e valutare il miglioramento della

frazione di eiezione. Nella maggior parte degli studi che hanno

applicato questo parametro, tuttavia, i cambiamenti di frazione

di eiezione sono risultati modesti, in genere nell’ordine di un

miglioramento medio del 4-5%.

Un altro modo per valutare la risposta alla CRT e lo studio

del rimodellamento ventricolare attraverso il calcolo del VTS

del ventricolo sinistro: una diminuzione del 10-15% del VTS,

infatti, sembra essere rappresentativa di un efficace effetto

biologico della CRT e predittivo di outcome a lungo termine93.

Va tenuto presente che la soglia del 10-15% di riduzione del

VTS ventricolare sinistro e arbitraria, scelta per non cadere nei

limiti di errore dell’ecocardiografia 2D. A questo proposito va

ricordato che lo studio PROSPECT ha riportato una variabilita

interosservatore nella stima del VTS del 14,5%2. L’uso

dell’ecocardiografia 3D per il calcolo dei volumi ventricolari

potrebbe consentire di utilizzare una soglia piu bassa (5-10% di

variazione), ma al momento non vi sono studi che abbiano usato

questo approccio.

Alcuni clinici non ritengono necessario dimostrare una

riduzione del VTS ventricolare sinistro per definire la risposta

alla CRT, ma considerano gia sufficiente, per dimostrare il

successo di tale terapia, la mancata progressione del

rimodellamento ventricolare, vedendo in cio un arresto del

processo biologico che sostiene la dilatazione e disfunzione

del ventricolo sinistro. Anche in questo caso, pero, appare

necessario disporre di tecniche che siano in grado di valutare il

volume ventricolare in modo molto preciso e riproducibile, cosı

da garantire che l’assenza di variazioni volumetriche signifi-

cative sia reale.

Occorre precisare che, se si utilizza l’inversione del

rimodellamento ventricolare per definire la risposta alla

CRT, e necessario adottare alcune cautele. Va considerato,

innanzi tutto, che non vi sono evidenze sufficienti per sostenere

che l’inversione del rimodellamento determini necessariamente

un aumento della sopravvivenza a lungo termine. Infatti,

anche se l’inversione del rimodellamento e un mediatore

importante di miglioramento della sopravvivenza nello

scompenso cardiaco e sembra essere associata con la risposta

alla CRT93,94, una riduzione del 9,5% del VTS ventricolare

sinistro ha una sensibilita e specificita solo del 70% nel predire

la mortalita; inoltre, com’e noto, e possibile un beneficio sulla

sopravvivenza dovuto alla rivascolarizzazione miocardica

anche in assenza di inversione del rimodellamento95.

Infine, alcuni ricercatori hanno proposto di utilizzare la

dissincronia meccanica del ventricolo sinistro per definire la

risposta alla CRT. Tuttavia, anche se i cambiamenti di

dissincronia sono stati proposti come conditio sine qua non

della risposta alla CRT96, l’effetto di tale terapia potrebbe

verificarsi attraverso altri meccanismi97–99. Inoltre, la riduzione

della dissincronia ventricolare, al contrario dell’inversione del

rimodellamento, e un effetto legato direttamente al pacing piu

che alla risposta biologica innescata dalla CRT.

12. Conclusioni e prospettive future

Negli ultimi anni il ruolo dell’ecocardiografia nei processi

decisionali della CRT e stato affrontato in numerosi studi clinici

con risultati talvolta contrastanti. Per esempio, considerando,

i cinque trial multicentrici piu rilevanti finora pubblicati

(alcuni randomizzati, altri no), emerge un ruolo negativo

dell’ecocardiografia nel PROSPECT e nello SMART-AV e un


ruolo chiaramente positivo nello STAR, nel TARGET e nel

MUSIC. In effetti, se e vero che lo studio PROSPECT ha

ridimensionato il ruolo della dissincronia meccanica valutata

mediante ecocardiografia convenzionale e DTI nel predire il

successo della CRT, e altrettanto vero che gli studi STAR,

TARGET e MUSIC hanno mostrato come l’ecocardiografia

speckle tracking non solo sia efficace nella quantificazione

della dissincronia meccanica in ambito clinico, ma fornisca

indici dotati di capacita predittiva della risposta alla CRT e

consenta anche di guidare il posizionamento dell’elettrodo

ventricolare sinistro. Pertanto riteniamo che, sulla base del

complesso degli studi scientifici attualmente disponibili, il

problema non sia se l’ecocardiografia possa essere utile nella

CRT, bensı come e quando applicarla, cioe quale tecnica

ultrasonora scegliere, con quale finalita e per la valutazione di

quale parametro prima e dopo l’impianto del risincronizzatore.

Il problema puo essere risolto, secondo noi, sulla scorta delle

seguenti considerazioni riassuntive.

� I
l paziente candidato a CRT sulla base dei criteri classici
delle linee guida internazionali deve innanzi tutto essere

sottoposto a un esame ecocardiografico completo. La

valutazione del volume e della frazione di eiezione del

ventricolo sinistro e essenziale e andrebbe effettuata

utilizzando l’ecocardiografia 3D, se disponibile; in mancanza

di tale tecnica il metodo da usare e quello di Simpson

biplanare, mentre l’uso dell’approccio monoplanare

andrebbe scoraggiato. L’esame dovrebbe anche prevedere

lo studio della funzione diastolica, del ventricolo destro, la

stima della pressione sistolica arteriosa polmonare, se

possibile, e la valutazione di un’eventuale insufficienza

mitralica. Quest’ultima andrebbe inquadrata dal punto di

vista fisiopatologico (come funzionale e/o organica), per

stabilire la possibilita di risposta alla CRT, e adeguatamente

quantificata. Inoltre, soprattutto nelle forme ischemiche

andrebbe tentata, se la qualita delle immagini lo consente,

una valutazione dello scar burden totale con la misura degli

spessori parietali dei segmenti infartuati acinetici e iperi-

frangenti oppure una valutazione del GLS mediante

ecocardiografia speckle tracking. Infine, soprattutto nei casi

dubbi, in quelli con scar burden totale o GLS borderline e

anche in quelli con funzione sistolica ventricolare sinistra

particolarmente depressa, andrebbe considerata la possibilita

di valutare la riserva contrattile globale del ventricolo sinistro

mediante eco-stress con dobutamina a bassa dose. Questo test

consente anche di valutare il comportamento di un’eventuale

insufficienza mitralica coesistente. Il complesso di tali

informazioni e in grado di caratterizzare in modo adeguato,

a nostro avviso, il paziente candidato a CRT dal punto di vista

della funzione ventricolare sinistra e del sottostante substrato

miocardico.

� L
e informazioni ottenute con l’ecocardiografia devono essere
integrate con i dati elettrocardiografici, e cioe con la

morfologia e la durata del QRS. Riteniamo che, in caso di

QRS di durata intermedia (120-150 ms) e/o di morfologia

diversa dal blocco di branca sinistra, la presenza di

dissincronia meccanica costituisca un fattore in grado di

rinforzare l’indicazione alla CRT. Se il septal flash e ben

evidente, non c’e necessariamente bisogno di quantificare

ulteriormente la dissincronia ventricolare; invece, in assenza

di septal flash (situazione peraltro probabile proprio in

assenza di blocco di branca sinistra o in presenza di QRS

‘‘intermedio’’), lo studio della dissincronia richiede un

approccio diverso. In questo caso l’indice di dissincronia

radiale medio-ventricolare, ottenibile mediante ecocardio-

grafia speckle tracking, sembra, al momento, un approccio

suggeribile sulla base della relativa semplicita dell’indice,

della sua fattibilita e dei dati di predittivita della risposta

pubblicati a suo favore.

� N
ei pazienti con indicazione stabilita va identificato il sito
ottimale di stimolazione nel ventricolo sinistro, definibile

come la zona con il maggiore ritardo meccanico che presenta

preservata vitalita. Anche in questo caso l’ecocardiografia

speckle tracking sembra essere la tecnica con il maggior

numero di dati a favore, in particolare per quanto riguarda

l’uso dello strain radiale. Questa valutazione andrebbe anche

accompagnata, a nostro avviso, dallo studio del sistema

venoso coronarico per verificare la raggiungibilita per via

transvenosa della sede ottimale di pacing. A questo scopo

l’esame di riferimento e la coronaro-TC. In effetti, studi

recenti mostrano che lo studio TC delle vene coronariche

eseguito prima dell’impianto non solo e in grado di guidare la

scelta della modalita di impianto del pacemaker biventrico-

lare (convenzionale o epicardica)100, ma consente anche una

riduzione del tempo complessivo di impianto nonche una

riduzione nell’uso del contrasto e della fluoroscopia101.

Riteniamo che queste considerazioni siano molto rilevanti

soprattutto per quei clinici che non accettano di prescrivere la

coronaro-TC per evitare l’eccessiva esposizione a radiazioni

ionizzanti a pazienti destinati a riceverne una dose

significativa durante la procedura di impianto.

� D
opo l’impianto va effettuata la programmazione degli
intervalli AV e VV. Riteniamo che l’ecocardiografia costitui-

sca un’opportunita da sfruttare per ottimizzare, dopo

l’impianto o comunque in predimissione, la stimolazione

atrio-biventricolare mediante l’uso del Doppler pulsato

convenzionale. Nel caso in cui si scelga, invece, di utilizzare

un intervallo AV fisso, riteniamo comunque opportuno che

venga verificata, subito dopo la programmazione, la

meccanica AV attraverso il Doppler pulsato transmitralico.

L’ottimizzazione dell’intervallo AV e VV e indispensabile in

caso di mancata risposta alla CRT.

Infine, per quanto riguarda le prospettive future, riteniamo

che esse siano in relazione soprattutto allo sviluppo

dell’ecocardiografia 3D real-time, applicata in particolare alla

tecnica speckle tracking102,103. In effetti, gia oggi l’ecocardio-

grafia 3D consente di quantificare in modo accurato parametri

come il volume, la frazione di eiezione, la funzione regionale,

la vitalita e la dissincronia del ventricolo sinistro e di ottenere

tutte queste informazioni in relazione allo stesso battito

cardiaco; in futuro, tuttavia, cio potra essere possibile anche

con una maggiore risoluzione temporale e spaziale. L’uso del

contrasto, inoltre, potrebbe consentire l’applicazione della

tecnica anche a pazienti giudicati poco adatti a causa di una

qualita subottimale delle immagini.


L’approccio offerto dall’ecocardiografia 3D real-time e di

tipo ‘‘one stop-shop’’, un approccio che ha i presupposti, a

nostro avviso, per facilitare e semplificare la valutazione del

paziente con scompenso cardiaco e quindi per consolidare il

ruolo dell’ecocardiografia nell’ambito della CRT. Tale approc-

cio, ovviamente, necessita di validazione in studi specifici, ma

crediamo che cio costituisca una nuova opportunita per un

rilancio in generale della metodica ecocardiografica nei

processi decisionali della cardiologia clinica.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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Ruolo attuale dell’ecocardiografia nella terapia di resincronizzazione cardiaca

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