Rome Rome RehabilitationRehabilitation2013 · CASO CASO 2 M.V. a. 462 M.V. a. 46 •12 gennaio...

CASI CLINICI CONTROVERSI CASI CLINICI CONTROVERSI IN IN PAZIENTI POSTPAZIENTI POST--COMATOSICOMATOSI

Rome Rome RehabilitationRehabilitation 20132013

Anna MazzucchiAnna MazzucchiCoordinamentoCoordinamento CentriCentri di di RiabilitazioneRiabilitazione per GCAper GCA

FondazioneFondazione Don Carlo Gnocchi, Don Carlo Gnocchi, onlusonlus

CASO 1 CASO 1 E. L.E. L.

Trauma CranioTrauma Cranio-- EEncefaliconcefalicoPERIODOPERIODO2001 2001 -- 20032003

Trauma CranioTrauma Cranio-- EEncefaliconcefalico

Caso L.E. a. 21 Caso L.E. a. 21

•• 77 SettembreSettembre 20012001 incidenteincidente stradale,stradale,LELE èè alal volante,volante, autoauto controcontro paracarro,paracarro,sbalzatosbalzato fuorifuori dalladalla vetturavettura attraversoattraversoilil parabrezzaparabrezza anterioreanteriore (senza(senza cintura)cintura);;ilil parabrezzaparabrezza anterioreanteriore (senza(senza cintura)cintura);;comacoma immediatoimmediato;; soccorsosoccorso dopodopo 3030’,’,trasportatotrasportato ee intubatointubato dopodopo circacirca 4545’’ ininospedaleospedale didi zonazona privoprivo didi NCHNCH eerianimazionerianimazione..

Caso L.E. Caso L.E.

•• TAC encefaloTAC encefalo: frattura occipitale destra : frattura occipitale destra estesa al estesa al basicranicobasicranico, falda ematica e , falda ematica e pneumoencefalo cerebellare, pneumoencefalo cerebellare, focolai lacerofocolai lacero--contusivi multipli contusivi multipli frontofronto--basali bilaterali, basali bilaterali, contusivi multipli contusivi multipli frontofronto--basali bilaterali, basali bilaterali, temporo polare destro e temporo polare destro e frontofronto--temporale temporale sinistro;sinistro; micromicro--iperintensitàiperintensità petecchiale del petecchiale del tronco, ESA diffusa tronco, ESA diffusa sopratentorialesopratentoriale e e interemisferica, interemisferica, edema cerebrale diffuso edema cerebrale diffuso sottotentorialesottotentoriale, , 44°°ventricolo e cisterne pontoventricolo e cisterne ponto--mesencefaliche mesencefaliche ipovisualizzabiliipovisualizzabili (Marshall 6)(Marshall 6)

Caso L.E. Caso L.E.

••TTrasferito in ospedale con NCH rasferito in ospedale con NCH ((GCS 3)GCS 3); sottoposto ; sottoposto a craniectomia a craniectomia decompressiva decompressiva bifrontalebifrontale conconasportazione di vasto ematoma asportazione di vasto ematoma decompressiva decompressiva bifrontalebifrontale conconasportazione di vasto ematoma asportazione di vasto ematoma bifrontalebifrontale e e resezione dei lobi resezione dei lobi frontali contusifrontali contusi

CIÒ CHE È MEGLIO PER IL PAZIENTE…CIÒ CHE È MEGLIO PER IL PAZIENTE…

La Craniectomia La Craniectomia DDecompressiva ecompressiva bbifrontaleifrontale era necessaria?era necessaria?

Bifrontal single bone removal With duraplasty used for frontal contusions and diffuse injury with intractable ICP

Published studies about Decompressive Craniectomies

?

1960 1970 1980 1990 2000 2010

The effects on ICPThe effects on ICP

�� Brain Brain shiftshift afterafter decompressivedecompressive craniectomycraniectomy

Munch E. Management of Severe Traumatic Brain Injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery 2000; 47:315–23.

� The visibility of the mesencephaliic cisterns improved significantly aftercraniectomy ( p=0.001)

� The overall decrease of the midline shift after decompression was -3,2±±±±6,4mm (median -4 mm; p =0.001)

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

"There is NO EVIDENCE to support the

routine use of secondary DC to REDUCE

UNFAVOURABLE OUTCOME in adults

with severe TBI and refractory high ICP"

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

"...non-randomized trials and controlled trials with

historical controls involving adults, suggest that

DC may be a useful option when maximal

medical treatment has failed to control ICP".

CIO’ CHE E’ MEGLIO PER IL PAZIENTE

LA DECISIONE DI EFFETTUARE LALA DECISIONE DI EFFETTUARE LA

RESEZIONE RESEZIONE BILATERALEBILATERALERESEZIONE RESEZIONE BILATERALEBILATERALEDEI LOBI FONTALIDEI LOBI FONTALI

E’E’ STATA LA MIGLIORE?STATA LA MIGLIORE?

Comparison of craniotomy and Comparison of craniotomy and craniectomycraniectomy in patients with in patients with acute subdural acute subdural haematomahaematoma..

WoertgenWoertgen CC, , RothoerlRothoerl RDRD, , SchebeschSchebesch KMKM, , Albert RAlbert R. . Department of Neurosurgery, University of Regensburg, GermanyDepartment of Neurosurgery, University of Regensburg, Germany

ClinClin NeurosurgNeurosurg , 2006 , 2006

••……thethe vvaluealue ofof earlyearly decompressivedecompressive craniectomycraniectomy ininpatientspatients withwith acuteacute subduralsubdural haematomahaematoma isis stillstill underunderdebatedebate..

••DueDue toto thethe higherhigher incidenceincidence ofof signssigns ofof herniationherniation forfor patientspatients••DueDue toto thethe higherhigher incidenceincidence ofof signssigns ofof herniationherniation forfor patientspatientsinin thethe craniectomycraniectomy group,group, thethe MORTALITYMORTALITY RATERATE inin thisthis groupgroupwaswas higherhigher thanthan thatthat inin thethe craniotomycraniotomy groupgroup ((5353%% vsvs.. 3232..33%%))..

••ThereThere waswas NONO SIGNIFICANTSIGNIFICANT DIFFERENCEDIFFERENCE ininOUTCOMEOUTCOME betweenbetween thethe twotwo groupsgroups..

••..DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY DID NOT SEEM TOHAVE A THERAPEUTIC ADVANTAGE OVER CRANIOTOMYIN TRAUMATIC ACUTE SUBDURAL HAEMATOMA.

Caso L.E. Caso L.E.

••Rianimazione 14 gg + 60 gg Rianimazione 14 gg + 60 gg in altro in altro ospedaleospedale

••Ottobre 2001Ottobre 2001: sottoposto a : sottoposto a drenaggio drenaggio liquorale liquorale esterno per idrocefalo, esterno per idrocefalo, non non liquorale liquorale esterno per idrocefalo, esterno per idrocefalo, non non inserita valvola VPinserita valvola VP

••Novembre 2001Novembre 2001: trasferito in reparto : trasferito in reparto di di riabilitazione intensiva riabilitazione intensiva dove dove rimane 8 mesirimane 8 mesi

Caso L.E. Caso L.E.

•• EONEON: vigile, tetraparesi spastico: vigile, tetraparesi spastico--rigida , rigida , pronuncia qualche parola isolata su pronuncia qualche parola isolata su sollecitazione, esegue sollecitazione, esegue ordini semplici in ordini semplici in modo incostantemodo incostante (LCF 2(LCF 2--3)3); ; modo incostantemodo incostante (LCF 2(LCF 2--3)3); ;

•• Presenta Presenta crisi convulsivecrisi convulsive: inserito : inserito topiramatotopiramato e e fenobarbitalefenobarbitale

•• FFebbraio 2002 ebbraio 2002 cranioplastica cranioplastica bifrontalebifrontale; ; in seguito in seguito non produce più parolenon produce più parole

Levels Levels ofof CognitiveCognitive FunctioningFunctioning(LCF)(LCF)

LivelloLivello I: I: nessunanessuna rispostarisposta ((ComaComa))LivelloLivello 2: 2: rispostarisposta generalizzatageneralizzata (SV)(SV)LivelloLivello 3: 3: rispostarisposta localizzatalocalizzata (SMC)(SMC)LivelloLivello 3: 3: rispostarisposta localizzatalocalizzata (SMC)(SMC)LivelloLivello 4: 4: confusoconfuso--agitatoagitatoLivelloLivello 5: 5: confusoconfuso inappropriatoinappropriatoLivelloLivello 6: 6: confusoconfuso appropriatoappropriatoLivelloLivello 7: 7: automaticoautomatico--appropriatoappropriatoLivelloLivello 8: 8: finalizzatofinalizzato--appropriatoappropriato

Punteggio alla scala

Level of Cognitive Functioning(LCF)

NON SEMPRE E’ COME SEMBRANON SEMPRE E’ COME SEMBRA

(LCF)

••SSettembre 2002: (LCF2) ettembre 2002: (LCF2) posizionata posizionata valvola di derivazione VPvalvola di derivazione VP:: un po’ un po’ meno rigido, un po’ meno lento, meno rigido, un po’ meno lento,

Caso L.E. Caso L.E.

meno rigido, un po’ meno lento, meno rigido, un po’ meno lento, risponde più spesso agli ordini e risponde più spesso agli ordini e domande domande (LCF3)(LCF3)

••Torna a domicilio Torna a domicilio prosegue prosegue trattamento riabilitativo; trattamento riabilitativo; nnon varia.on varia.

Caso L.E. Caso L.E. •• Aprile 2003 Aprile 2003 secondo ricovero in riabilitazione secondo ricovero in riabilitazione

intensiva (altra struttura)intensiva (altra struttura)

•• EON:EON: Contatto oculare per pochi secondi, Contatto oculare per pochi secondi, esplora ambiente in modo incompleto, solo vs esplora ambiente in modo incompleto, solo vs sinistra e su stimoli acustici ambientali, sinistra e su stimoli acustici ambientali, sinistra e su stimoli acustici ambientali, sinistra e su stimoli acustici ambientali, marcata inerzia, ecolalia, marcata inerzia, ecolalia, (LCF3)(LCF3)

•• Compare “Compare “stato di assenzastato di assenza” con crisi subentranti” con crisi subentranti, , più più volte modificata terapia : volte modificata terapia : carbamazepinacarbamazepina, , valproatovalproato, , topiramatotopiramato; con l’aggiunta di ; con l’aggiunta di clonazepam le crisi si arrestanoclonazepam le crisi si arrestano..

Caso L.E. Caso L.E. •• EEG marzo 2003EEG marzo 2003: attività di fondo instabile, 8: attività di fondo instabile, 8--9 9

c/sec che migliora in seguito a stimoli acustici e c/sec che migliora in seguito a stimoli acustici e tattili, frammista attività theta nelle regioni tattili, frammista attività theta nelle regioni parietoparieto--centrali > a dx; Iperpnea centrali > a dx; Iperpnea n.en.e.; SLI senza effetto.; SLI senza effetto

•• Conclusioni sofferenza cerebrale diffusa di lieve Conclusioni sofferenza cerebrale diffusa di lieve •• Conclusioni sofferenza cerebrale diffusa di lieve Conclusioni sofferenza cerebrale diffusa di lieve entità, assenza di attività parossisticaentità, assenza di attività parossistica

•• EEG luglio 2004EEG luglio 2004: ritmo di fondo 9: ritmo di fondo 9--10 c/sec. 10 c/sec. Tracciato abbastanza organizzato, simmetrico, Tracciato abbastanza organizzato, simmetrico, commisto ad attività 6commisto ad attività 6--7 c/sec prevalente nelle 7 c/sec prevalente nelle regioni regioni parietoparieto--temporali; Iperpnea e SLI temporali; Iperpnea e SLI ininfluenti.ininfluenti.

•• Conclusioni EEG NEI LIMITI DELLA NORMAConclusioni EEG NEI LIMITI DELLA NORMA

••TAC TAC cerebrale di controllo giugno cerebrale di controllo giugno 20032003: : grave riduzione dei lobi grave riduzione dei lobi frontali, frontali, scarsa atrofia corticalescarsa atrofia corticale, ,

Caso L.E. Caso L.E.

frontali, frontali, scarsa atrofia corticalescarsa atrofia corticale, , incremento incremento dei ventricoli frontali e dei ventricoli frontali e laterali, laterali, valvola VP in valvola VP in sede e sede e funzionante funzionante

Caso L.E. Caso L.E.

Gennaio 2004 Visita foniatrica Gennaio 2004 Visita foniatrica

•• attività velare e prassie fonatorie discrete attività velare e prassie fonatorie discrete con buon supporto diaframmatico al con buon supporto diaframmatico al con buon supporto diaframmatico al con buon supporto diaframmatico al coordinamento coordinamento pneumofonicopneumofonico; ;

•• difficoltà di difficoltà di processamentoprocessamento dei comandi dei comandi motori con deficit motori con deficit attentivoattentivo e lunghe latenze e lunghe latenze di esecuzionedi esecuzione

Febbraio 2004 Febbraio 2004 ::consulenza neurologicaconsulenza neurologica--NRiabilNRiabil

La madre vuole una conferma della diagnosi di La madre vuole una conferma della diagnosi di stato vegetativo stato vegetativo ––di minima coscienza (LCF2di minima coscienza (LCF2--3) 3) •• EONEON: : vvigile, sta seduto in carrozzina, controlla igile, sta seduto in carrozzina, controlla

Caso L.E. Caso L.E.

•• EONEON: : vvigile, sta seduto in carrozzina, controlla igile, sta seduto in carrozzina, controlla il tronco incostantemente, capo il tronco incostantemente, capo flesso in avanti, flesso in avanti, sollecitato fissa gli occhi dell’esaminatore per sollecitato fissa gli occhi dell’esaminatore per più di 10 sec., movimenti coniugati OO più di 10 sec., movimenti coniugati OO accennati, ridotta convergenza; accennati, ridotta convergenza;

•• esegue ordini semplici con estrema lentezza esegue ordini semplici con estrema lentezza

•• AASS AASS rigidirigidi, ma mobilizzabili , ma mobilizzabili spontaneamente, spontaneamente, graspinggrasping bilaterale; bilaterale;

•• AAII AAII possono essere flessi ed estesi possono essere flessi ed estesi

Caso L.E. Caso L.E.

•• AAII AAII possono essere flessi ed estesi possono essere flessi ed estesi spontaneamente con estrema spontaneamente con estrema lentezza su lentezza su richiestarichiesta

•• Sta in piedi sostenuto, reazioni di Sta in piedi sostenuto, reazioni di raddrizzamento presenti, non avvia la raddrizzamento presenti, non avvia la marcia spontaneamente, spostando il marcia spontaneamente, spostando il baricentro avvia il passobaricentro avvia il passo

••Funzioni cognitive inesplorabili, ride Funzioni cognitive inesplorabili, ride con voce sonora con voce sonora alle battute.alle battute.

••conclusioneconclusione: : rigidità diffusa rigidità diffusa di tipo di tipo

Caso L.E. Caso L.E.

••conclusioneconclusione: : rigidità diffusa rigidità diffusa di tipo di tipo misto, marcata misto, marcata acinesia acinesia frontale, frontale, mutismo mutismo acinetico.acinetico.

CASO 1 CASO 1 L. E.L. E.


PERIODOPERIODO2004 2004 -- 20132013


Caso L.E. Caso L.E.

•• OttobreOttobre--dicembre 2004dicembre 2004: presa in carico : presa in carico riabilitativoriabilitativo--osservazionale ambulatoriale osservazionale ambulatoriale intensiva; EON come già descritto; intensiva; EON come già descritto; probabile probabile presenza di cefalea in corrispondenza presenza di cefalea in corrispondenza presenza di cefalea in corrispondenza presenza di cefalea in corrispondenza dell’opercolo.dell’opercolo.

•• Inizia terapia conInizia terapia con bromocriptinabromocriptina a dosaggio a dosaggio progressivamente aumentato fino 12 compresse progressivamente aumentato fino 12 compresse die: 30 mgdie: 30 mg), ridotto dosaggio clonazepam, ), ridotto dosaggio clonazepam, aumentato dosaggio aumentato dosaggio carbidopacarbidopa, altri farmaci , altri farmaci invariatiinvariati

Caso L.E. Caso L.E. •• Dopo 2 mesi Dopo 2 mesi : : miglioratimigliorati collaborazione, controllo collaborazione, controllo

di capo e tronco, spostamenti col tronco; spinge la di capo e tronco, spostamenti col tronco; spinge la carrozzina coi piedi, esplora tutto lo spazio, afferra carrozzina coi piedi, esplora tutto lo spazio, afferra e e rilascia gli oggetti spontaneamente, deambula rilascia gli oggetti spontaneamente, deambula lentamente con doppio appoggio (deambulatore con lentamente con doppio appoggio (deambulatore con appoggio antibrachiale) e un supervisore appoggio antibrachiale) e un supervisore ((LCF4)LCF4)appoggio antibrachiale) e un supervisore appoggio antibrachiale) e un supervisore ((LCF4)LCF4)

•• Incremento della partecipazione e miglioramento dei Incremento della partecipazione e miglioramento dei tempi di reazione e tenuta tempi di reazione e tenuta attentivaattentiva; voce più sonora, ; voce più sonora, denomina oggetti comuni, legge parole e numeri per denomina oggetti comuni, legge parole e numeri per scelta multipla, produce alcune formule e commenti scelta multipla, produce alcune formule e commenti automatici contestualizzati, usa si/no in modo automatici contestualizzati, usa si/no in modo correttocorretto

CASO L.E.CASO L.E.•• Aprile 2006 breve ricovero a InnsbruckAprile 2006 breve ricovero a Innsbruck: :

•• EEG nei limiti della normaEEG nei limiti della norma•• PEV PEV

•• PESS: discreta funzionalità bilateralePESS: discreta funzionalità bilaterale•• PESS: discreta funzionalità bilateralePESS: discreta funzionalità bilaterale•• TMS: niente di significativamente alterato TMS: niente di significativamente alterato

nelle due modalità ADM e TAnelle due modalità ADM e TAConsulenza NeurochirurgicaConsulenza Neurochirurgica: suggerisce : suggerisce riposizionamento dell’opercolo riposizionamento dell’opercolo bifrontalebifrontaleConclusioni: sindrome frontale con massiva Conclusioni: sindrome frontale con massiva acinesia, amimia e riflessi primitiviacinesia, amimia e riflessi primitivi

CASO L.E.CASO L.E.

•• Tra il 2007 e il 2010 Tra il 2007 e il 2010 vari ricoveri in strutture vari ricoveri in strutture riabilitative italiane ed estere su iniziativa della riabilitative italiane ed estere su iniziativa della madremadre, , sottoposto anche a due cicli di sottoposto anche a due cicli di lokomatlokomat

•• migliorati il controllo del tronco e l’autonomia del migliorati il controllo del tronco e l’autonomia del cammino (usa il cammino (usa il rolletorrolletor con moderato aiuto); con moderato aiuto); LCF5LCF5cammino (usa il cammino (usa il rolletorrolletor con moderato aiuto); con moderato aiuto); LCF5LCF5

•• EEG 2008EEG 2008: : buona la riorganizzazione dell’attività di buona la riorganizzazione dell’attività di fondo bilateralmentefondo bilateralmente, anomalie lente , anomalie lente bifrontalibifrontali, non , non aspetti epilettiformiaspetti epilettiformi

•• TAC 2008TAC 2008: sovrapponibile a parte «aumento lieve : sovrapponibile a parte «aumento lieve della marcata dilatazione del sistema ventricolare della marcata dilatazione del sistema ventricolare sovra e sovra e sottotentorialesottotentoriale»»

28 gennaio 2008

CASO L.E.CASO L.E.•• 20102010: il : il quadro quadro clinicoclinico--funzionale appare funzionale appare

ormai ormai stabilizzatostabilizzato. .

•• La La famiglia famiglia pone pone pressantemente il quesito pressantemente il quesito sulla possibile interferenza dell’opercolo sulla possibile interferenza dell’opercolo malposizionatomalposizionatomalposizionatomalposizionato

•• PParere NCHarere NCH: opercolo non agganciato, : opercolo non agganciato, per per eliminare eventuali compressioni secondarie eliminare eventuali compressioni secondarie sull’encefalosull’encefalo si decide di programmare una si decide di programmare una cranioplasticacranioplastica con un opercolo in con un opercolo in idrossipatiteidrossipatite

Legal DisclaimerLegal Disclaimer

CASO L.E.CASO L.E.•• Intervento di Intervento di cranioplasticacranioplastica : : opercolo opercolo

autologo completamente staccato dalla restante autologo completamente staccato dalla restante teca cranica, posizionamento del nuovo teca cranica, posizionamento del nuovo opercolo benopercolo ben riuscito; infezione cerebrale postriuscito; infezione cerebrale post--chirurgica regredita in una settimanachirurgica regredita in una settimanachirurgica regredita in una settimanachirurgica regredita in una settimana

•• Sul piano clinico Sul piano clinico peggioramento del peggioramento del comportamentocomportamento (totale inerzia, scomparsa (totale inerzia, scomparsa reazioni emotive, mutacico, non mastica, reazioni emotive, mutacico, non mastica, deglutisce lentamente, scialorrea, totale deglutisce lentamente, scialorrea, totale regressione della motilità spontanea)regressione della motilità spontanea)

CASO L.E.CASO L.E.•• Maggio 2011Maggio 2011: per 18 mesi situazione clinica più o : per 18 mesi situazione clinica più o

meno invariata che documenta un sostanziale meno invariata che documenta un sostanziale peggioramento clinicopeggioramento clinico: abulia, adinamia, inerzia, : abulia, adinamia, inerzia, mutismo, non masticazione, difficoltà di deglutizione mutismo, non masticazione, difficoltà di deglutizione con scialorrea, LE orienta lo sguardo vs sinistra ma con scialorrea, LE orienta lo sguardo vs sinistra ma non insegue, non esegue ordini, non allontana gli arti non insegue, non esegue ordini, non allontana gli arti non insegue, non esegue ordini, non allontana gli arti non insegue, non esegue ordini, non allontana gli arti alla nocicezione: alla nocicezione: LCF 2? MUTISMO ACINETICO ?LCF 2? MUTISMO ACINETICO ?

•• scomparsa della cefalea scomparsa della cefalea , riduzione della terapia , riduzione della terapia anticonvulsivante senza ricomparsa delle crisi anticonvulsivante senza ricomparsa delle crisi comiziali; comiziali; scomparsa della componente di scomparsa della componente di ipertonoipertonospasticospastico; eliminato ; eliminato baclofenebaclofene

•• EEGEEG: privo di anomalie degne di nota: privo di anomalie degne di nota

Eseguite due TAC di controllo: non variazioniEseguite due TAC di controllo: non variazioni

Esiti di cranioplastica bifrontale con raccolta ematica subdurale cronica bifrontale in convessità, esiti malacici sovra e sottotentoriali,

dilatazione del sistema ventricolare, derivazione nel corno frontale destro


CASO L.E.CASO L.E.

•• 20112011--22 comparsa di comparsa di crisi distoniche con crisi distoniche con opistotono, rotazione dello sguardo vs opistotono, rotazione dello sguardo vs sinistra, mimica “allarmata” e midriasisinistra, mimica “allarmata” e midriasi: : numerose nella giornata e di durata numerose nella giornata e di durata numerose nella giornata e di durata numerose nella giornata e di durata prolungata (anche un’ora) a circa due ore dalla prolungata (anche un’ora) a circa due ore dalla somministrazione dei farmaci dopaminergici; somministrazione dei farmaci dopaminergici; SOVRACCARICO DI DOPAMINERGICI?SOVRACCARICO DI DOPAMINERGICI?

•• Riduzione della Riduzione della bromocriptinabromocriptina (lentamente da (lentamente da 30 a 0 mg) e della 30 a 0 mg) e della carbidopacarbidopa (da 750 a 500 mg)(da 750 a 500 mg)

CASO L.E.CASO L.E.•• 20122012--3: 3: Riduzione progressiva degli episodi Riduzione progressiva degli episodi

distonici fino alla loro scomparsadistonici fino alla loro scomparsa, , •• Peggioramento della partecipazione ambientale, Peggioramento della partecipazione ambientale,

Ripristino di 7.5 Ripristino di 7.5 mmg di g di bromocriptinabromocriptina; ridotta del ; ridotta del 50% la terapia con 50% la terapia con carbidopacarbidopa, aggiunto 300 mg di , aggiunto 300 mg di 50% la terapia con 50% la terapia con carbidopacarbidopa, aggiunto 300 mg di , aggiunto 300 mg di triesifenidiletriesifenidile (per scialorrea e disfagia)(per scialorrea e disfagia)

•• Recupero della masticazione e della deglutizione, Recupero della masticazione e della deglutizione, scialorrea scomparsa, vocalizza e ride con buona scialorrea scomparsa, vocalizza e ride con buona mimicamimica

•• Stabilizzazione del quadro clinicoStabilizzazione del quadro clinico, con ricomparsa , con ricomparsa di alcune reazioni emotive e della partecipazione; di alcune reazioni emotive e della partecipazione; permane grave acinesia permane grave acinesia LCF 3LCF 3--44

CASO L.E.: CASO L.E.: i quesiti rompicapoi quesiti rompicapo

•• Quale influenza hanno avuto sul quadro clinico successivo la Quale influenza hanno avuto sul quadro clinico successivo la ampia ampia craniectomia craniectomia decompressiva decompressiva bifrontalebifrontale associata allaassociata allalobotomia lobotomia bifrontalebifrontale eseguita in acuto? eseguita in acuto? Erano entrambe Erano entrambe necessarie?necessarie?necessarie?necessarie?

•• LL’opercolo ’opercolo malposizionatomalposizionato rimasto in sede per quasi 10 rimasto in sede per quasi 10 anni ha anni ha avuto influenza sul decorso clinico? avuto influenza sul decorso clinico?

•• L’intervento tardivo di L’intervento tardivo di cranioplastica cranioplastica ha avuto ha avuto influenza influenza sul sul quadro quadro clinico? clinico?

•• Quale Quale è stata l’influenza sul quadro clinico dei è stata l’influenza sul quadro clinico dei farmaci farmaci dopaminergicidopaminergici? ?

•• Quale influenza ha avuto il pressante Quale influenza ha avuto il pressante comportamento comportamento della della madre madre sulle varie decisionisulle varie decisioni? ?

CASO 2CASO 2M.V.M.V.

LESIONE CEREBROVASCOLARELESIONE CEREBROVASCOLARE

PERIODOPERIODOgennaiogennaio 20082008--settembresettembre 20092009

CASO CASO 2 M.V. a. 462 M.V. a. 46

•• 12 gennaio 200812 gennaio 2008, in pieno benessere senza , in pieno benessere senza cause predisponenti, accusa cefalea, vomito a cause predisponenti, accusa cefalea, vomito a getto, getto, ENTRA IN COMAENTRA IN COMA. TAC cerebrale: . TAC cerebrale: ampia area lesionale FTP con notevole edema ampia area lesionale FTP con notevole edema ampia area lesionale FTP con notevole edema ampia area lesionale FTP con notevole edema perilesionaleperilesionale ed effetto massaed effetto massa, , shiftshiftcontrolaterale di 10controlaterale di 10--11 cm, effetto massa anche 11 cm, effetto massa anche sul peduncolo cerebrale omolaterale, sul peduncolo cerebrale omolaterale, obliterazione della cisterna obliterazione della cisterna perimesencefalicaperimesencefalica..

CASO 2 M.V.CASO 2 M.V.

•• 18 gennaio 18 gennaio intervento neurochirurgico intervento neurochirurgico per sospetta per sospetta neoplasia; neoplasia; esame istologico: necrosi ischemica acutaesame istologico: necrosi ischemica acuta

•• 19 gennaio19 gennaio: terapia antiedemigena, si risveglia : terapia antiedemigena, si risveglia iniziano gli accertamenti clinici; AGF negativa per iniziano gli accertamenti clinici; AGF negativa per patologia dei vasi arteriosipatologia dei vasi arteriosipatologia dei vasi arteriosipatologia dei vasi arteriosi

•• 3 marzo3 marzo: : improvvisoimprovviso abbassamento del livello di abbassamento del livello di coscienza e COMAcoscienza e COMA

•• TAC cerebrale : TAC cerebrale : incremento volumetrico della lesione incremento volumetrico della lesione FTP destraFTP destra coinvolge le strutture profonde coinvolge le strutture profonde dell’emisfero destro: dell’emisfero destro: n.lenticolaren.lenticolare, capsula interna, , capsula interna, talamo, insula; area di aspetto emorragico temporale talamo, insula; area di aspetto emorragico temporale corticocortico--sottocorticalesottocorticale


•• 2 aprile 2 aprile -- EONEON: : emiparesi con emiparesi con emipoestesiaemipoestesia sinistra, sinistra, neglectneglect personale e personale e peripersonaleperipersonale, diplopia, , diplopia, emianopsia omonima sinistra, marcia molto incertaemianopsia omonima sinistra, marcia molto incerta

•• RMNRMN: riduzione delle dimensioni della lesione FPT : riduzione delle dimensioni della lesione FPT •• RMNRMN: riduzione delle dimensioni della lesione FPT : riduzione delle dimensioni della lesione FPT destra, residui destra, residui emosideriniciemosiderinici perilesionaliperilesionali

•• EEGEEG: : marcata sofferenza emisferica destramarcata sofferenza emisferica destra•• Negatività per focolai infettivi, negativo pattern Negatività per focolai infettivi, negativo pattern

anticorpale, indici di emostasi nella norma, anticorpale, indici di emostasi nella norma, EcoTSAEcoTSA e e cuore negativocuore negativo

NeglectNeglect PPeripersonaleeripersonale


•• 1717 maggiomaggio:: indagineindagine neuropsicologicaneuropsicologica:: buonbuon livellolivellocognitivocognitivo generale,generale, ancheanche sese inferioreinferiore alal presumibilepresumibilelivellolivello premorbosopremorboso ((QIVQIV 108108;; QIPQIP 9191)) difficoltàdifficoltàattentiveattentive didi gradogrado lieve,lieve, difficoltàdifficoltà didi elaborazioneelaborazionedeldel materialemateriale visuovisuo--spazialespaziale didi gradogrado moderato,moderato,attentiveattentive didi gradogrado lieve,lieve, difficoltàdifficoltà didi elaborazioneelaborazionedeldel materialemateriale visuovisuo--spazialespaziale didi gradogrado moderato,moderato,regreditoregredito neglectneglect personalepersonale ee periperi--personalepersonale;; nonnonnecessitanecessita didi riabilitazioneriabilitazione cognitiva,cognitiva, consigliataconsigliatapsicoterapiapsicoterapia didi sostegnosostegno perper altoalto livellolivello didi ansiaansia..

nneglecteglect peripersonaleperipersonale ridotto ridotto non scomparsonon scomparso


•• Giugno 2008 Giugno 2008 consulenza neurologicaconsulenza neurologica: : consigliatoconsigliato ricovero ricovero Rep.InfettiviRep.Infettivi di altra sede di altra sede per approfondimentiper approfondimenti

•• Diagnosi Diagnosi cerebritecerebrite con con vasculitevasculite settica da settica da •• Diagnosi Diagnosi cerebritecerebrite con con vasculitevasculite settica da settica da ProteusProteus MirabilisMirabilis, possibile partenza da , possibile partenza da focolaio infettivo focolaio infettivo dentario dentario effettuata terapia effettuata terapia antibiotica multipla, avulsione antibiotica multipla, avulsione dentaria, dentaria, prescritta prescritta per un anno terapia con per un anno terapia con cotrimosazolocotrimosazolo..

CASO 2 M.V.CASO 2 M.V.•• Novembre 2008Novembre 2008: controllo neurologico: affaticabile, : controllo neurologico: affaticabile,

ansioso, insonne, irritabile, sfugge il lavoro, ansioso, insonne, irritabile, sfugge il lavoro, linguaggio nella norma, memoria nella norma; buon linguaggio nella norma, memoria nella norma; buon recupero motilità e forza; persiste recupero motilità e forza; persiste ipoipo--anestesia anestesia sinistra, emianopsia sinistrasinistra, emianopsia sinistra

•• Riferisce Riferisce ipoipo--anestesia dolorosa al piede sinistro e, anestesia dolorosa al piede sinistro e, •• Riferisce Riferisce ipoipo--anestesia dolorosa al piede sinistro e, anestesia dolorosa al piede sinistro e, in minor grado, anche al restante in minor grado, anche al restante emicorpoemicorpo: : inizia inizia terapia con terapia con gabapentingabapentin inefficace, si suggerisce inefficace, si suggerisce lamotriginalamotrigina

•• RMN:RMN: migliorata area lesionale circoscritta alle migliorata area lesionale circoscritta alle sedi più anteriori; EEG migliorato; sedi più anteriori; EEG migliorato;

•• campo visivo: emianopsia sinistra completacampo visivo: emianopsia sinistra completa

Emianopsia Omonima SinistraEmianopsia Omonima Sinistra


•• Controllo neuropsicologicoControllo neuropsicologico: inefficienza : inefficienza nella elaborazione a diversi livelli delle nella elaborazione a diversi livelli delle informazioni informazioni visuovisuo--spaziali (spaziali (attentivoattentivo, , mnesico, strategico, esecutivo, logicomnesico, strategico, esecutivo, logico--mnesico, strategico, esecutivo, logicomnesico, strategico, esecutivo, logico--sequenziale); migliorato sequenziale); migliorato QIP: 101QIP: 101; forte ; forte condizionamento nel suo lavoro.condizionamento nel suo lavoro.

•• Persiste forte componente ansiosa.Persiste forte componente ansiosa.


•• Gennaio Gennaio -- Giugno 2009Giugno 2009

•• RMNRMN: esiti atrofico: esiti atrofico--cicatriziali temporocicatriziali temporo--parietali a destra con dilatazione ventricolo parietali a destra con dilatazione ventricolo omolaterale; quadro stabilizzatoomolaterale; quadro stabilizzatoomolaterale; quadro stabilizzatoomolaterale; quadro stabilizzato

•• EEGEEG: anomalie temporali destre, non aspetti : anomalie temporali destre, non aspetti irritativoirritativo-- parossisticiparossistici

•• Esegue riabilitazione del CVEsegue riabilitazione del CV--neglectneglect con con netto miglioramento del quadro funzionalenetto miglioramento del quadro funzionale

CASO 2 M.V.CASO 2 M.V.11°°°°°°°°esempio di «fattore familiare»esempio di «fattore familiare»•• Luglio 2009Luglio 2009: si sottopone : si sottopone a manipolazioni emisoma

sinistra e stimolazioni elettriche che producono un che producono un netto aumento delle netto aumento delle disestesiedisestesie dolorosedolorose

•• Scopro che Scopro che non ha mai assunto la non ha mai assunto la lamotriginalamotrigina, , •• Scopro che Scopro che non ha mai assunto la non ha mai assunto la lamotriginalamotrigina, , scrivo al medico di base e spiego che il cervello scrivo al medico di base e spiego che il cervello “memorizza” il dolore se non lo si contrasta; “memorizza” il dolore se non lo si contrasta; assumerà assumerà fenilidantoinafenilidantoina per 2 mesi per poi ritornare per 2 mesi per poi ritornare al al gabapentingabapentin

•• In seguito emergerà che la moglie si è opposta In seguito emergerà che la moglie si è opposta all’uso dei farmaci preferendo le elettrostimolazioniall’uso dei farmaci preferendo le elettrostimolazioni


SECONDA LESIONE SECONDA LESIONE CEREBROVASCOLARECEREBROVASCOLARE

PERIODOPERIODOottobreottobre 2009 2009 –– giugnogiugno 20122012


•• 30 ottobre 200930 ottobre 2009: presenta disturbi del linguaggio, : presenta disturbi del linguaggio, febbre, cefalea e vomito a getto; ricovero: febbre, cefalea e vomito a getto; ricovero: lesione lesione vascolare emisferica temporovascolare emisferica temporo--parietale sinistra parietale sinistra corticocortico--sottocorticale sottocorticale con sbandamento della linea con sbandamento della linea corticocortico--sottocorticale sottocorticale con sbandamento della linea con sbandamento della linea mediana e compressione del trigono e 3mediana e compressione del trigono e 3°°ventricoloventricolo

•• Presenta “Presenta “afasia di afasia di WernickeWernicke con grave deficit di con grave deficit di comprensionecomprensione” ” e aggravamento del e aggravamento del deficit deficit campimetricocampimetrico che ora è bilateralmente compromessoche ora è bilateralmente compromesso

•• Ricovero in ambiente specialistico neurologico: Ricovero in ambiente specialistico neurologico: ripetute RMN e ripetute RMN e AngioRMAngioRM venosa e arteriosa venosa e arteriosa (negative); EEG crisi elettro(negative); EEG crisi elettro--clinica emisferica sinistraclinica emisferica sinistra


•• terapia antivirale e antiedemigena;terapia antivirale e antiedemigena;

•• Novembre 2009Novembre 2009: ricovero Rep. Infettivi: ricovero Rep. Infettivi: terapia : terapia antibiotica e steroidea ad alte dosi. Indagini varie su antibiotica e steroidea ad alte dosi. Indagini varie su liquor, immunitarie e genetiche. Biopsia cerebrale. liquor, immunitarie e genetiche. Biopsia cerebrale. liquor, immunitarie e genetiche. Biopsia cerebrale. liquor, immunitarie e genetiche. Biopsia cerebrale. Escluse patologie demielinizzanti, emboliche, Escluse patologie demielinizzanti, emboliche, vasculopatichevasculopatiche, genetiche, genetiche

•• Diagnosi: evento ischemicoDiagnosi: evento ischemico--emorragico, probabile emorragico, probabile cerebritecerebrite necrotizzante da necrotizzante da vasculitevasculite ; inizia terapia ; inizia terapia immunosopressivaimmunosopressiva


•• Febbraio 2010Febbraio 2010: : ricovero per attacco di panico ricovero per attacco di panico con disturbi comportamentali e intensa con disturbi comportamentali e intensa sudorazione, ossessiva richiesta di tornare a sudorazione, ossessiva richiesta di tornare a casa. casa. PRESCRITTI PSICOFARMACI A DOSI PRESCRITTI PSICOFARMACI A DOSI casa. casa. PRESCRITTI PSICOFARMACI A DOSI PRESCRITTI PSICOFARMACI A DOSI ELEVATE ELEVATE (400 mg di (400 mg di quietapinaquietapina e 10 mg di e 10 mg di lorazepamlorazepam) ) aumentati gli anticomizialiaumentati gli anticomiziali ((acac. . vvalproicoalproico 1000 mg)1000 mg)


•• Marzo 2010Marzo 2010: inizia trattamento : inizia trattamento riabilitativo cognitivo (afasia) presso riabilitativo cognitivo (afasia) presso struttura DHstruttura DHstruttura DHstruttura DH

•• CV: riduzione bilateraleCV: riduzione bilaterale


•• Giugno 2010Giugno 2010: Richiesta consulenza neurologica, : Richiesta consulenza neurologica, neuropsicologica e riabilitativa: autonomo nelle ADL neuropsicologica e riabilitativa: autonomo nelle ADL e nelle IADL, molto collaborante, attento e orientato e nelle IADL, molto collaborante, attento e orientato nello spazio anche esterno, nello spazio anche esterno, migliorato il linguaggiomigliorato il linguaggio: : nello spazio anche esterno, nello spazio anche esterno, migliorato il linguaggiomigliorato il linguaggio: : si si eprimeeprime con frasi brevi, evidenti anomie, rare con frasi brevi, evidenti anomie, rare parafasie fonemiche e verbali, lettura buona (legge il parafasie fonemiche e verbali, lettura buona (legge il giornale), scrive bene con pochi errori, memoria giornale), scrive bene con pochi errori, memoria sufficientesufficiente, fa capire che “non sente”, fa capire che “non sente”

•• Diagnosi : afasia con prevalente compromissione Diagnosi : afasia con prevalente compromissione lessicale associata ad agnosia acustica verbalelessicale associata ad agnosia acustica verbale

SORDITÀ VERBALESORDITÀ VERBALE

Può essere considerata una Può essere considerata una versione ristretta della forma versione ristretta della forma di di WernickeWernicke in cui linguaggio, in cui linguaggio, scrittura e lettura sono scrittura e lettura sono normali normali o poco compromessi o poco compromessi ed ed esiste un deficit uditivo esiste un deficit uditivo ed ed esiste un deficit uditivo esiste un deficit uditivo marcato che marcato che compromette compromette comprensione e ripetizionecomprensione e ripetizione..

La sordità riguarda stimoli La sordità riguarda stimoli linguistici, ma non i toni puri linguistici, ma non i toni puri ed è possibile interpretare ed è possibile interpretare suoni non suoni non verbali.verbali.

6767

SylvianFissure

Medial Temporal

Right hemisphere

CortecciaCorteccia UditivaUditiva PrimariaPrimaria e e SSecondariaecondaria

Superior Temporal Gyrus

Superior Temporal Sulcus

Temporal Gyrus

Heschl’s gyrus (primary AC)

planum temporale (nonprimary AC)

planum polare(nonprimary AC)

Scala WAIS Scala WAIS -- RR


•• Si inizia Si inizia decalagedecalage degli psicofarmacidegli psicofarmaci: : quietapinaquietapina nel nel corso di 6 mesi, ridotto corso di 6 mesi, ridotto lorazepamlorazepam a 2.5 mg, a 2.5 mg, valproatovalproatoa 900 mg a 900 mg con miglioramento generale delle funzioni con miglioramento generale delle funzioni cognitivecognitive

•• tornato al lavoro tornato al lavoro legge riviste e documenti, va sui legge riviste e documenti, va sui •• tornato al lavoro tornato al lavoro legge riviste e documenti, va sui legge riviste e documenti, va sui cantieri dei lavori già iniziati, si fa capire, scrive e cantieri dei lavori già iniziati, si fa capire, scrive e chiede che gli si scriva quello che non capiscechiede che gli si scriva quello che non capisce

•• Prosegue Prosegue riabilitazione cognitiva “miratariabilitazione cognitiva “mirata” (disturbo ” (disturbo del lessico e agnosia verbale)del lessico e agnosia verbale)

•• Inizia a manifestare sentimenti di Inizia a manifestare sentimenti di frustrazione e frustrazione e perdita di ruolo familiareperdita di ruolo familiare

CASO 2 M.V.CASO 2 M.V.•• Miglioramento clinico progressivo nel 2011 Miglioramento clinico progressivo nel 2011

fino a giugno 2012fino a giugno 2012: si esprime correttamente e : si esprime correttamente e comprende la maggior parte di quanto gli si comprende la maggior parte di quanto gli si dice, raramente si devono scrivere parole dice, raramente si devono scrivere parole isolate (a bassa frequenza d’uso che non isolate (a bassa frequenza d’uso che non isolate (a bassa frequenza d’uso che non isolate (a bassa frequenza d’uso che non “riconosce”), tornato in ufficio collabora con “riconosce”), tornato in ufficio collabora con il suo staff di cui è entrata a far parte anche la il suo staff di cui è entrata a far parte anche la mogliemoglie

•• EEGEEG: modeste anomalie lente in sede bitemporale: modeste anomalie lente in sede bitemporale

•• CVCV recupero componente CV di destrarecupero componente CV di destra

Emianopsia Omonima sinistraEmianopsia Omonima sinistratotale recupero CV di destratotale recupero CV di destra


LESIONE CEREBROVASCOLARE LESIONE CEREBROVASCOLARE E DOLORE TALAMICOE DOLORE TALAMICO

PERIODOPERIODOluglio 2012 luglio 2012 –– giugno 2013giugno 2013

LINEE GUIDA LINEE GUIDA CORRETTAMENTE APPLICATE CORRETTAMENTE APPLICATE MA LA DIAGNOSI CLINICA E’ MA LA DIAGNOSI CLINICA E’

CORRETTA?CORRETTA?CORRETTA?CORRETTA?

E SECONDO ESEMPIO DEL E SECONDO ESEMPIO DEL «FATTORE FAMILIARI»«FATTORE FAMILIARI»


•• 15 Luglio 2012: inizia forte dolore al piede sinistro 15 Luglio 2012: inizia forte dolore al piede sinistro dopo apparente contatto con un grosso sasso; dopo apparente contatto con un grosso sasso; eecografia del piede: cografia del piede: diagnosi modesta diagnosi modesta fascitefascite; ; ffisiatraisiatrainfiltra il piede e prescrive antinfiammatori e plantare infiltra il piede e prescrive antinfiammatori e plantare Peggiora:Peggiora: il dolore si irradia nei giorni successivi a il dolore si irradia nei giorni successivi a Peggiora:Peggiora: il dolore si irradia nei giorni successivi a il dolore si irradia nei giorni successivi a tutto l’arto inferiore sinistro (tutto l’arto inferiore sinistro (MdBMdB prosegue prosegue antinfiammatorio); antinfiammatorio);

•• PeggioraPeggiora: si reca al P.S.: : si reca al P.S.: neurologoneurologo iinterpreta dolore nterpreta dolore come periferico, RMN piede negativa; come periferico, RMN piede negativa; cambiacambiaantinfiammatorio aggiunge antinfiammatorio aggiunge pregabalinpregabalin e integratoree integratore

•• PeggioraPeggiora: in Terapia Antalgica (: in Terapia Antalgica (anestesistaanestesista) lo ) lo sottopone ad sottopone ad infiltrazione del nervo sciaticoinfiltrazione del nervo sciatico

CASO 2 M.V.CASO 2 M.V.•• PeggioraPeggiora: : anestesistaanestesista lo sottopone a lo sottopone a infiltrazione infiltrazione

continua del n. sciatico con catetere posto in continua del n. sciatico con catetere posto in situ; situ; RMN RMN cerebrale invariatacerebrale invariata

•• PeggioraPeggiora: non riesce più a camminare né a caricare : non riesce più a camminare né a caricare l’arto; il l’arto; il dolore coinvolge tutto l’emisoma sinistro dolore coinvolge tutto l’emisoma sinistro fino fino al volto: al volto: avviata terapia con morfina (avviata terapia con morfina (JurnistaJurnista) per ) per ososal volto: al volto: avviata terapia con morfina (avviata terapia con morfina (JurnistaJurnista) per ) per osos

•• PeggioraPeggiora: il dolore diventa insopportabile, si : il dolore diventa insopportabile, si manifesta con frequenti manifesta con frequenti crisi improvvise “a marcia” (dal crisi improvvise “a marcia” (dal piede il dolore risale fino al viso) piede il dolore risale fino al viso) di alcuni minuti; MV di alcuni minuti; MV diventa irascibile, urla, scalcia, picchia sui muri e sul diventa irascibile, urla, scalcia, picchia sui muri e sul tavolo, non dorme più, peggiorato il linguaggio e la tavolo, non dorme più, peggiorato il linguaggio e la comprensione: comprensione: aumentata dose di morfina, aggiunto aumentata dose di morfina, aggiunto antidepressivo, raddoppiata dose ansiolitico e antidepressivo, raddoppiata dose ansiolitico e pregabalinpregabalin


•• PeggioraPeggiora: : psichiatrapsichiatra inserisce inserisce antipsicotico antipsicotico atipico atipico ((olanzapinaolanzapina); );

•• Peggiora:Peggiora: neurologoneurologo dopo 10 gg dopo 10 gg raddoppia la dose di raddoppia la dose di antipsicoticoantipsicotico e e suggerisce ricovero in psichiatria, con suggerisce ricovero in psichiatria, con TSO se occorreTSO se occorreTSO se occorreTSO se occorre

•• 10 Dicembre 10 Dicembre LA MOGLIE LA MOGLIE si spaventa e contatta altro si spaventa e contatta altro neurologo per sapere quale sia il reparto più idoneo neurologo per sapere quale sia il reparto più idoneo per un ricovero; chiesto immediato controllo.per un ricovero; chiesto immediato controllo.

•• Stendo una relazione “a Chi concerne” molto dura: Stendo una relazione “a Chi concerne” molto dura: nessuno tra i Colleghi ha pensato ad un dolore nessuno tra i Colleghi ha pensato ad un dolore “centrale” nonostante la storia clinica“centrale” nonostante la storia clinica


•• Tra dicembre 2012 e marzo 2013Tra dicembre 2012 e marzo 2013: : si avvia si avvia decalagedecalage e e shiftshift farmacologico ( farmacologico ( è la seconda volta!è la seconda volta!))

•• Eliminata la Eliminata la mofinamofina (in 15gg): migliora nettamente (in 15gg): migliora nettamente il comportamento e scompaiono le “crisi” dolorose il comportamento e scompaiono le “crisi” dolorose (morfina è convulsivante!)(morfina è convulsivante!)(morfina è convulsivante!)(morfina è convulsivante!)

•• Sostituito l’antidepressivo Sostituito l’antidepressivo con con amitriptilinaamitriptilina (in circa (in circa 1 mese) si alza la soglia di tolleranza al dolore1 mese) si alza la soglia di tolleranza al dolore

•• DDopo un mese opo un mese avvio della riduzione del dosaggio avvio della riduzione del dosaggio dell’dell’olanzapinaolanzapina; sospesa nel corso del mese ; sospesa nel corso del mese successivo senza successivo senza reboundrebound comportamentalicomportamentali


•• Tra dicembre 2012 e marzo 2013: (continua)Tra dicembre 2012 e marzo 2013: (continua)••Aumentato il dosaggio Aumentato il dosaggio delladella carbamazepinacarbamazepina

e e aggiuntaaggiunta la la fenilidantoinafenilidantoina: il dolore si : il dolore si riduce nettamente e progressivamente riduce nettamente e progressivamente e e aggiuntaaggiunta la la fenilidantoinafenilidantoina: il dolore si : il dolore si riduce nettamente e progressivamente riduce nettamente e progressivamente ((applicata la scala del dolore a ogni controlloapplicata la scala del dolore a ogni controllo): ):

••DDa marzo a marzo ridotto del 50% il dosaggio del ridotto del 50% il dosaggio del pregabalinpregabalin, , ad aprile tentativo di ad aprile tentativo di sospensione, dolore peggiora, ripristinato a sospensione, dolore peggiora, ripristinato a 75 mg75 mg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala Numerica ColorimetricaScala Numerica Colorimetrica

Inizialmente MV riferisce un dolore con score di 10 che diventa «30» durante le crisi dolorose

Settimanalmente scende di circa 1 punto fino ad un minimo di 3-5 secondo l’attività;

le crisi dolorose scompaiono dopo 1 mese


••AprileAprile--giugno 2013giugno 2013: :

•• permane permane un po’ di dolore al piede, sopportabile, che un po’ di dolore al piede, sopportabile, che si accentua solo quando MV esagera negli esercizi si accentua solo quando MV esagera negli esercizi autogestiti di rinforzo muscolareautogestiti di rinforzo muscolare

•• Vengono eseguiti esercizi anche autogestiti di Vengono eseguiti esercizi anche autogestiti di •• Vengono eseguiti esercizi anche autogestiti di Vengono eseguiti esercizi anche autogestiti di rinforzo muscolare dell’arto inferiore sinistro che è rinforzo muscolare dell’arto inferiore sinistro che è diventato ipotrofico e ipostenico (da non uso)diventato ipotrofico e ipostenico (da non uso)

•• Il comportamento si è riportato ai livelli di giugno Il comportamento si è riportato ai livelli di giugno 2012, come pure il linguaggio e la “comprensione”2012, come pure il linguaggio e la “comprensione”

•• Il tono dell’umore è decisamente buono, come pure Il tono dell’umore è decisamente buono, come pure la collaborazione e la motivazionela collaborazione e la motivazione

CASO M.V.: CASO M.V.: i quesiti rompicapoi quesiti rompicapo

•• Ha avuto influenza sul quadro clinico la incertezza Ha avuto influenza sul quadro clinico la incertezza iniziale nella iniziale nella diagnosi eziopatogeneticadiagnosi eziopatogenetica? ? E’ possibileE’ possibile

•• Ha avuto influenza sul quadro clinico ilHa avuto influenza sul quadro clinico il ritardo nella ritardo nella diagnosi di agnosia verbalediagnosi di agnosia verbale? ? Probabilmente nessuna, Probabilmente nessuna, diagnosi di agnosia verbalediagnosi di agnosia verbale? ? Probabilmente nessuna, Probabilmente nessuna, se non reazione psicopatologicase non reazione psicopatologica

•• Ha Ha avuto influenza sul avuto influenza sul quadro clinico il quadro clinico il comportamento delle mogliecomportamento delle moglie? ? Probabilmente sìProbabilmente sì

•• Ha avuto influenza il ritardo nella diagnosi eziologica Ha avuto influenza il ritardo nella diagnosi eziologica del dolore talamico e la scelta dei del dolore talamico e la scelta dei farmacifarmaciantidolorificiantidolorifici? ? Sicuramente sì, fortunatamente Sicuramente sì, fortunatamente transitoriatransitoria

ggrazie per l’attenzionerazie per l’attenzione

Rome Rome RehabilitationRehabilitation2013 · CASO CASO 2 M.V. a. 462 M.V. a. 46 •12 gennaio...

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