1

Le cadute nell’anziano

Roberto De Gesu

Le cadute rappresentano un evento frequente negli anziani, siano essi al loro domicilio o durante i ricoveri ospedalieri, sia nei servizi residenziali

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La frequenza delle cadute aumenta con l’età ed è maggiore nelle donne fino ai 75 anni

A 70 anni l’incidenza annuale di cadute in anziani che vivono in comunità è del 25%, a 75 anni è del 35%, dopo gli 80 anni aumenta al 40%

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Il 5% degli anziani tende a cadere ripetutamente; il 45% degli anziani in istituto cade almeno una volta all’anno

L’incidenza, la gravità delle lesioni e la mortalità aumentano in modo esponenziale con l’età

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La frequenza delle cadute aumenta ulteriormente nei soggetti dementi: il 75% circa di tali soggetti va incontro ad un episodio di cadute almeno una volta nel corso della malattia

Le cadute sono più frequenti:

•nel primo pomeriggio•in bagno•nell’alzarsi dal letto•non sempre si associano a fratture

5

Il 10-20% di chi cade va incontro a gravi conseguenze. Spesso si hanno complicanze che richiedono l’ospedalizzazione con un peggioramento del quadro clinico globale

6

7

8

L’uso di psicofarmaci

Nell’anziano la prescrizione di psicofarmaci è un atto estremamente complesso e delicato in quanto deve tenere in considerazione non solo la malattia e/o malattie, ma anche il malato,la polifarmacoterapia,le condizioni socio-ambientali (mod.Nardi R.,Cavazzuti F.,1991; Woodhouse K.,1998, SchwartzJ.B.,1999; De Gesu R. 2005)

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Long-term use of benzodiazepines in a Swedish community: an eight-year

follow-up, (D.Isacson et al., J ClinEpidemiol, 1992)

il 45% dei pz di età compresa fra i 75-84 anni utilizzavano benzodiazepine

continuativamente da almeno 8 anni…

Benzodiazepines with different half-life and falling in a hospitalized population:The GIFA

study.Gruppo di farmacovigilanza nell’Anziano (A.Passaro et al. J Cliin Epidemiol 2000)

……..these findings suggest that BZD with short and very short half-life are an important and independent risk factor for falls and their

prescription to elderly hospitalized patientsshould be carefully evaluated…….

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Oltre alle complicanze immediate, come le fratture o il trauma cranico, bisogna tener conto anche di quelle legate alla immobilizzazione che consegue a tali episodi: trombosi venose, infezioni delle basse vie respiratorie, I.V.U.i, rigidità articolari, ulcere da pressione

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In seguito ad una caduta si può instaurare una cascata di eventi negativi e complicanze significative

Le conseguenze possono essere suddivise in 4 tipi:•cliniche: fratture, lesioni ai tessuti molli, ematomi, ferite lacero-contuse•sociali: isolamento, istituzionalizzazione•funzionali: immobilizzazione, diminuita articolarità•psicologiche: perdita di sicurezza, depressione, paura di cadere

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L’obiettivo resta quello di ridurre il rischio di cadute senza compromettere la mobilità e la dipendenza dell’anziano

Una valutazione specifica del rischio caduta, associata ad interventi mirati, ha un significato preventivo e terapeutico per i soggetti soprattutto quelli istituzionalizzati

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Se si considerano gli effetti che l’invecchiamento esercita sull’andatura, si può notare come la deambulazione sia caratterizzata da passi più brevi, da un minor sollevamento dei piedi da terra e da una maggior durata dell’appoggio del piede sul terreno

In particolare gli uomini tendono a camminare con i piedi più scostati per allargare la base di appoggio, leggermente inclinati in avanti e con le braccia staccate dal tronco per migliorare l’equilibrio

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Le donne, invece, presentano una andatura più spesso oscillante a base d’appoggio ristretta

Con l’invecchiamento, inoltre, aumenta l’intensità delle oscillazioni che un soggetto presenta mantenendo la stazione eretta

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Tutto ciò perché il mantenimento di quest’ultima e la deambulazione sono attività complesse che richiedono una cooperazione tra il sistema nervoso ed il sistema muscolo-scheletrico

E’ necessaria una corretta percezione degli impulsi propriocettivi, visivi e vestibolari

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I soggetti più mobili e ad andatura piùrapida tendono a cadere in avanti con conseguente rischio di frattura del polso

Invece i soggetti poco mobili e ad andatura lenta, come i grandi vecchi, tendono ad afflosciarsi a gamba ripiegata con conseguente rischio di frattura del collo femorale

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Douglas P.K. ,1994

Caduta laterale

Afflosciarsi a gamba ripiegata

Caduta in avanti

Soggeti poco mobili, come gli anziani più deboli

Soggetti più mobili ad andatura più rapida

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Classificazione, percentuali e caratteristiche Classificazione, percentuali e caratteristiche delle cadute nelldelle cadute nell ’’anzianoanziano JAGS 44, 156 JAGS 44, 156 –– 60, 199660, 1996

Il soggetto non sa riferire le Il soggetto non sa riferire le caratteristiche della cadutacaratteristiche della caduta

12122626Non Non classificabileclassificabile

Cadute da posizione non Cadute da posizione non ortostaticaortostatica -- ad esempio cadute ad esempio cadute dal letto o dalla sedia, azzardidal letto o dalla sedia, azzardi

--1010Non Non bipedalebipedale

Dovute a difetto di equilibrio o Dovute a difetto di equilibrio o altri fattori e patologie dipendenti altri fattori e patologie dipendenti dal soggetto, accasciamentodal soggetto, accasciamento

--3434IntrinsecaIntrinseca

Scivolate, Scivolate, inciampamentiinciampamenti e altre e altre cadute dovute a cause esterne al cadute dovute a cause esterne al soggettosoggetto

88883030EstrinsecaEstrinseca

OutdoorOutdoorIndoorIndoorCaratteristicheCaratteristiche

PercentualePercentualeTipo di cadutaTipo di caduta

PredictorsPredictors of of fallsfalls amongamong elderlyelderly peoplepeopleResultsResults of of twotwo populationpopulation --basedbased studiesstudies ..

Analisi multivariata per ottenere il massimo potere Analisi multivariata per ottenere il massimo potere predittivo con tre soli fattori di rischio:predittivo con tre soli fattori di rischio:

1.1. Debolezza muscolare arti inferioriDebolezza muscolare arti inferiori2.2. Equilibrio instabileEquilibrio instabile3.3. > > 4 farmaci4 farmaci

ArchArch InternIntern MedMed 1989; 149, 16281989; 149, 1628--16331633

100%100%

Tre fattori di rischioTre fattori di rischio

12%12%

Nessun fattore di Nessun fattore di rischiorischio

Rischio di Rischio di caduta adcaduta adun announ anno

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Rischio di cadute : equilibrio9.Sedendosi

- poco sicuro, non valuta bene le distanze, cade sulla sedia 0- si aiuta con le braccia e non ha un movimento controllato 1- sicuro, movimento controllato 2

il modello è in grado di predire l’87% degli anziani che non cadranno ed il 78% di quelli che cadranno (Bonati et al. 1998)

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•• i soggetti maggiormente a rischio di caduta con i soggetti maggiormente a rischio di caduta con conseguenze conseguenze fratturativefratturative presentano:presentano: RRRR–– malattia di Parkinsonmalattia di Parkinson 9.49.4–– uso di farmaci sedativouso di farmaci sedativo --ipnotici longipnotici long --actingacting 5.25.2–– impairment visivoimpairment visivo 5.15.1–– impairment cognitivo severoimpairment cognitivo severo 2.62.6–– ridotto indice di massa corporearidotto indice di massa corporea 2.12.1–– dipendenza nelle ADL e nei trasferimentidipendenza nelle ADL e nei trasferimenti 1.91.9–– pregresso pregresso strokestroke 1.71.7

•• Le cadute piLe cadute pi ùù pericolose avvengono * :pericolose avvengono * :–– di lato, con impatto sul grande trocanteredi lato, con impatto sul grande trocantere 4.34.3–– con impatto su superficie duracon impatto su superficie dura 2.82.8–– da posizione eretta o da poco pida posizione eretta o da poco pi ùù in altoin alto 2.42.4–– con inefficacia della risposta con inefficacia della risposta estensoriaestensoria 1.71.7

di protezione delldi protezione dell ’’arto superiorearto superiore

Come selezionare i soggetti a rischio?Come selezionare i soggetti a rischio?

JAGS 45, 739, 1997JAGS 45, 739, 1997 N N Engl Engl J J Med Med 324, 1302, 1991.324, 1302, 1991.

21

La valutazione dell’ambiente……… .

22

Come correggere Come correggere i fattori di rischio ambientali i fattori di rischio ambientali

Fattore di rischio Correzione possibile

Bagno Sostituire i portasciugamani con maniglie antisdrucciolo, rialzare il sedile delle toilette, posizionare maniglie antisdrucciolo di appoggio vicino alla vasca e alla toilette

Letti L’altezza giusta dal suolo è di 45 cm

Sedie Scegliere l’altezza del sedile in modo che le ginocchia siano piegate a 90°

Scaffali Posizionare all’altezza giusta: tra la vita e gli occhi

S caf al

JAGS 47, 1397JAGS 47, 1397 --1402, 19991402, 1999

23

Come correggereCome correggerei fattori di rischio ambientalii fattori di rischio ambientaliFattore di rischio Correzione possibile

Pavimenti Evitare di tenere le superfici bagnate od eccessivamente lucidate, fissare tappeti e scendiletti con dispositivi antisdrucciolo

Luci Rendere gli interruttori accessibili; scegliere luci di potenza adeguata, evitare i riflessi e gli abbagliamenti

Scale Tenere ben illuminate, posizionare strisce antisdrucciolo sui bordi dei gradini e luci notturne, assicurare la presenza di corrimani

Sc af a l

JAGS 47, 1397JAGS 47, 1397 --1402, 19991402, 1999

Valutazione funzionale dell’equilibrio e

dell’andatura…..ed interventi

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SCALA DI VALUTAZIONE DELL'EQUILIBRIO E DELL'ANDATURA

Si inclina o s c ivo ladalla s edia 0 Es itante o più tenta tivi 0

E' s tabile e s icuro 1 Nes s una es itazio ne 1

E' incapace s enzaa iuto

0Durante il pas s o ilpie de dx no ns upera il piede s in

0

Deve aiuta rs i co n lebraccia

1Durante il pas s o il pie de dxs upera il piede s in

1

Si a lza s enza aiuta rs ico n le bracc ia

2Il p ie de dx non s i a lzaco mple tamente dal pavimento

0

E' incapace s enzaa iuto

0Il p ie de dx s i alza co mple tamente dal pavimento

1

Capace ma richiedepiù di un tenta tivo

1Durante il pas s o ilpie de s in no ns upera il piede dx

0

Capace a l primotenta tivo

2Durante il pas s o il pie de s ins upera il piede dx

1

Ins tabile : vacillao s cillazioni dellebraccia

0Il p ie de s in no n s i a lzaco mple tamente dal pavimento

0

Stabile co n l'aus iliodi un bas to ne o a ltro

1Il p ie de s in s i a lzaco mple tamente dal pavimento

1

Stabile s enza aus ili 2

Ins tabile ,muo ve ipiedi,o s c illazio ni deltro nco

0

Stabile a bas e larga : imalleo li media lidis tano più di 5 cm

1

Stabile a bas e s tre tta 2

Ins tabile 0

Stabile 1 Inte rro tto o ppure dis co ntinuo 0

Co minc ia a cade re 0 Co ntinuo 1

Os c illa ma s i riprendeda s o lo

1Marca ta deviazio ne

0

Stabile 2 Lieve deviazio ne o us o di aus ili 1

A pas s i dis co ntinui 0 Nes s una deviazio ne 2

A pas s i co ntinui 1 Marca ta o s c illazio ne o us o di aus ili 0

Ins tabile : s i aggrappa,o s cilla

0

Nes s una o s c illazio ne , ma marca tafles s io ne de lle gino cchia , dellas chiena; allargamento de lle bracciadurante il cammino

1

Stabile1

Nes s una o s c illazio ne, fles s io ne oaus ili

2

Ins icuro : s baglia ladis tanza , cade s ullas edia

0 I ta llo ni s o no s epa ra ti 0

Us a le braccia , ma haun movimentodis continuo

1 1

Sicuro , movimentoco ntinuo 2

To tale To tale

data di nascita

0

Lunghe zza e d a lt e zza de l pa s s o

ANDATURA

Equilib rio ne lla s ta z io ne e re t ta ne i p rim i

5 s e c o nd i

1

Il pas s o dx e s in no n s embrano uguali

Il pas s o dx e s in s embrano uguali

R o m be rg

EQUILIBRIO

In iz io de lla de a mbula zio ne

R o m be rg s e ns ib iliz za t o

Tinetti M. - J. Am.Geriatr. Soc: 34,119,1986

Equilib rio da s e duto

A lza rs i da lla s e d ia

Te nta t iv o d i a lza rs i

S im m e tria de l pa s s o

C o nt inu ità de l pa s s o

T ra ie t to ria

cognome e nome

Equilib rio ne lla s ta zio ne e re t ta pro lung ta

Totale equilibrio +andatura /28

Gira rs i d i 3 6 0°

C a mm inoI talloni quas i s i to ccano durante ilcammino

S e de rs i

Tro nc o

25

26

Douglas P.K,, 1994

Protettori femoraliProtettori femorali•• Sono dei Sono dei cuscinetti imbottiticuscinetti imbottiti da da

posizionare a livello del grande posizionare a livello del grande trocantere, in speciali indumenti trocantere, in speciali indumenti intimi;intimi;

•• Hanno ottenuto una riduzione Hanno ottenuto una riduzione delldell ’’ incidenza di fratture incidenza di fratture femorali del femorali del 56%56% in soggetti in soggetti istituzionalizzatiistituzionalizzati

•• La compliance dLa compliance d ’’uso uso èè però però molto bassa (solo il molto bassa (solo il 24%24% dei dei soggetti li usava regolarmente)soggetti li usava regolarmente)

Lancet Lancet 341, 11, 1993341, 11, 1993

EE’’ richiesto un training dello staff per la corretta i nformazione richiesto un training dello staff per la corretta i nformazione sul loro impiego e sulla loro efficaciasul loro impiego e sulla loro efficacia

27

PreventionPrevention of hip of hip fracturefracture withwith useuse of a hip of a hip protectorprotector

•• Uno studio recente ha testato Uno studio recente ha testato ll ’’efficacia efficacia degli hip protectors in 1801 degli hip protectors in 1801 soggetti ambulatoriali, di etsoggetti ambulatoriali, di et àà media 82 media 82 anni, followanni, follow --up 18 mesi;up 18 mesi;

•• Nel gruppo trattato la riduzione delle Nel gruppo trattato la riduzione delle fratture femorali e dellfratture femorali e dell ’’anca era anca era consistente (RR 0.4); solo il 70% però consistente (RR 0.4); solo il 70% però li indossava al momento della caduta; li indossava al momento della caduta; il RR di frattura femorale in chi li il RR di frattura femorale in chi li portava effettivamente portava effettivamente èè stato stato 0.20.2 ; ; NNT: 41/ 1 anno; 8/ 5 anniNNT: 41/ 1 anno; 8/ 5 anni

La compliance dLa compliance d ’’uso del protettore femorale uso del protettore femorale èè stata del 48 stata del 48 ±± 29%:29%:il 31% degli anziani li ha rifiutati il 31% degli anziani li ha rifiutati NEJM 343, 1506, 2000NEJM 343, 1506, 2000

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Prevenzione cadutePrevenzione cadute•• lo studio FICSIT (lo studio FICSIT ( FrailtyFrailty and and InjuriesInjuries : Cooperative : Cooperative

StudiesStudies of of InterventionIntervention TechniquesTechniques ) ha stabilito che le ) ha stabilito che le strategie di intervento che comportano migliorament o strategie di intervento che comportano migliorament o delldell ’’equilibrio riducono lequilibrio riducono l ’’ incidenza di cadute in modo incidenza di cadute in modo sostanziale;sostanziale;le tecniche coronate da maggior successo sono state :le tecniche coronate da maggior successo sono state :

** ll ’’ intervento multifattoriale di riduzione del rischio di intervento multifattoriale di riduzione del rischio di caduta, che ha ottenuto una riduzione del 31%.caduta, che ha ottenuto una riduzione del 31%.

** il il TaiTai--chi, che ha ridotto il rischio di caduta del 37%chi, che ha ridotto il rischio di caduta del 37%

JAMA 273, 1341, 1995JAMA 273, 1341, 1995

Interventi multifattoriali per prevenire le caduteInterventi multifattoriali per prevenire le cadute : : differenze nei vari setting e forza di raccomandazi onedifferenze nei vari setting e forza di raccomandazi one

Anziani in comunitAnziani in comunit àà•• Training della marciaTraining della marcia BB•• Consigli sullConsigli sull ’’uso degli ausili uso degli ausili BB•• Revisione della terapia Revisione della terapia BB•• Programmi di esercizio fisico Programmi di esercizio fisico BB•• Trattamento della Trattamento della BB

ipotensione posturaleipotensione posturale•• Modificazione dei rischi Modificazione dei rischi CC

ambientaliambientali•• Trattamento di aritmie Trattamento di aritmie DD

e sincopie sincopi

Anziani istituzionalizzatiAnziani istituzionalizzati•• Training della marciaTraining della marcia BB•• Consigli sullConsigli sull ’’uso uso BB

degli ausilidegli ausili•• Revisione della Revisione della BB

terapia terapia •• Programmi di Programmi di BB

educazione dello staffeducazione dello staff

•• Anziani ospedalizzatiAnziani ospedalizzati–– Studi in corsoStudi in corso

JAGS 49, 664, 2001JAGS 49, 664, 2001

29

Intervento multifattorialeIntervento multifattorialeper la prevenzione delle caduteper la prevenzione delle cadute

Esercizi contro resistenzaEsercizi contro resistenzaDifetti nella forza o articolaritDifetti nella forza o articolarit àà di di braccia o gambebraccia o gambe

Esercizi per lEsercizi per l ’’equilibrio, modifiche ambientaliequilibrio, modifiche ambientaliDifetti nei trasferimenti o Difetti nei trasferimenti o nellnell ’’equilibrioequilibrio

Allenamento; uso di ausili del cammino; esercizi pe r Allenamento; uso di ausili del cammino; esercizi pe r ll ’’equilibrio e lequilibrio e l ’’ irrobustimento muscolareirrobustimento muscolareDifetti dellDifetti dell ’’andaturaandatura

Rimozione degli ostacoli, arredamento piRimozione degli ostacoli, arredamento pi ùù stabile; maniglie stabile; maniglie di sicurezza in bagno, corrimani, scale e negli spa zi senza di sicurezza in bagno, corrimani, scale e negli spa zi senza appigliappigli

Rischio ambientale di cadute o Rischio ambientale di cadute o inciampamento inciampamento

Esercizio; adozione di maniglie di sicurezza, rialz are il sedileEsercizio; adozione di maniglie di sicurezza, rialz are il sediledella toilettedella toilette

IncapacitIncapacit àà di raggiungere con di raggiungere con sicurezza la vasca da bagno o la sicurezza la vasca da bagno o la toilettetoilette

Revisione della terapia da parte del medicoRevisione della terapia da parte del medicoUso di 4 o piUso di 4 o pi ùù farmacifarmaci

Educazione allEducazione all ’’uso, uso di mezzi non farmacologiciuso, uso di mezzi non farmacologiciUso di benzodiazepine o altri Uso di benzodiazepine o altri sedativosedativo --ipnoticiipnotici

Spinte alternate dei talloni e della punta del pied e prima di Spinte alternate dei talloni e della punta del pied e prima di alzarsi, serrarsi le mani, alzare la testata del le tto, attenzioalzarsi, serrarsi le mani, alzare la testata del le tto, attenzio ne ne ai farmaciai farmaci

Ipotensione ortostaticaIpotensione ortostatica

InterventoInterventoFattore di rischioFattore di rischio

NEJM 1994, 331: 821NEJM 1994, 331: 821

PreventingPreventing injuriesinjuries in in olderolder people people byby preventingpreventingfallsfalls : : a metaa meta --analysisanalysis of of individualindividual --levellevel datadata

•• Metanalisi di 4 studi su 1016 anziani etMetanalisi di 4 studi su 1016 anziani et àà media 82.3 media 82.3 ±±4.6, 4.6, residenti al proprio domicilio, durata 2 anniresidenti al proprio domicilio, durata 2 anni

•• Programma di esercizi:Programma di esercizi:–– 30 minuti di esercizi di rinforzo muscolare e di 30 minuti di esercizi di rinforzo muscolare e di

training delltraining dell ’’equilibrio, tre volte alla settimana,equilibrio, tre volte alla settimana,–– Camminare per unCamminare per un ’’ora due volte alla settimanaora due volte alla settimana

•• Nel gruppo di intervento le cadute sono diminuite d el Nel gruppo di intervento le cadute sono diminuite d el 35% 35% ((RR 0.8 nel gruppo trattato);RR 0.8 nel gruppo trattato); migliorati equilibrio ed il migliorati equilibrio ed il chairchair --standing teststanding test

•• I risultati sono stati migliori nel gruppo di etI risultati sono stati migliori nel gruppo di et àà > 80 anni > 80 anni che nel gruppo 65 che nel gruppo 65 –– 79; non ci sono state differenze 79; non ci sono state differenze uomouomo --donna; costo 966 $ per caduta prevenutadonna; costo 966 $ per caduta prevenuta

JAGS 50, 905JAGS 50, 905 --911, 2002911, 2002

30

FallFall in in olderolder and and injuriesinjuries preventionprevention people living in people living in residentialresidential care care facilitiesfacilities : a cluster : a cluster randomizedrandomized trialtrial

•• Studio effettuato su 439 istituzionalizzati, etStudio effettuato su 439 istituzionalizzati, et àà media 83 anni, 72% donne, ad media 83 anni, 72% donne, ad alto rischio di caduta; followalto rischio di caduta; follow --up 34 settimaneup 34 settimane

AnnAnn InternIntern MedMed 136, 733136, 733--741, 2002741, 2002

Specie di benzodiazepine, antidepressivi, neurolett ici, diureticSpecie di benzodiazepine, antidepressivi, neurolett ici, diuretic iiRevisione terapiaRevisione terapia

Incontro con lo staff per individuarne le causeIncontro con lo staff per individuarne le causeConferenze postConferenze post --cadutacaduta

Proposti a 47 residenti, accettati da 34Proposti a 47 residenti, accettati da 34Protettori femoraliProtettori femorali

Sostituzione, informazioni sul corretto uso, sostit uzione delle Sostituzione, informazioni sul corretto uso, sostit uzione delle scarpescarpe

AusiliAusili

Rinforzo muscolare, equilibrio, cammino e trasferim entiRinforzo muscolare, equilibrio, cammino e trasferim entiEsercizioEsercizio

Corretta illuminazione, cambio di alcuni mobili, as ciugatura Corretta illuminazione, cambio di alcuni mobili, as ciugatura immediata dei pavimenti bagnatiimmediata dei pavimenti bagnati

Modifiche ambientaliModifiche ambientali

Una sessione unica di 4 ore, sulle cadute e sui lor o fattori di Una sessione unica di 4 ore, sulle cadute e sui lor o fattori di rischiorischio

Educazione dello staffEducazione dello staff

•• Nel gruppo trattato: riduzione del rischio relativo di caduta (RNel gruppo trattato: riduzione del rischio relativo di caduta (R R 0.8 R 0.8 per caduta singola, RR 0.71 per cadute multiple); r iduzione dellper caduta singola, RR 0.71 per cadute multiple); r iduzione dell e e fratture femorali (RR 0.25) ottenuta specialmente g razie agli hifratture femorali (RR 0.25) ottenuta specialmente g razie agli hi p p protectors.protectors.