Ritardo di crescita staturo-ponderale:diagnosi e presa in carico

C. Bouvattier

Il ritardo nella crescita della statura è una frequente causa di richiesta di intervento del pediatra. È definitoda una statura inferiore a -2 DS o da un rallentamento della velocità di crescita. L’analisi del ritardo dicrescita viene eseguito partendo dalla curva staturo-ponderale. Lo studio del paziente avviene attraversol’acquisizione dell’anamnesi e degli elementi clinici, oltre che di indagini biochimiche e radiologichemirate. La diagnosi più frequente è la piccola statura di origine idiopatica, ma rimane una diagnosi diesclusione. La ricerca eziologica ha come scopo l’eliminazione dei ritardi staturali primitivi (carenzadell’ormone della crescita, patologie ipotalamo-ipofisarie) e secondari (malattie tipiche dell’infanzia,malattie delle ossa, malattie dell’apparato digerente). Il cariotipo deve essere sempre determinato nellefemmine con statura inferiore a -2 DS, per ricercare una sindrome di Turner. Ogni discontinuità dellavelocità di crescita impone l’esecuzione di un’imaging cerebrale. La terapia richiede il trattamento dellamalattia primaria, quando è possibile, e la somministrazione dell’ormone della crescita sintetico in casiappropriati.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Velocità di crescita; Craniofaringioma; Sindrome di Turner; Ritardo di crescita intrauterina;Ormone della crescita

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Diagnostica clinica 1Precedenti familiari 1Precedenti perinatali 2Curva della crescita staturo-ponderale 2Dati anamnestici 2Esame obiettivo 2

¶ Indagini paracliniche 2Valutazione della maturazione ossea 3Valutazione della funzione somatotropa: prove di stimolazionedel GH, dosaggio del IGF1 e del IGFBP3 3Restante bilancio ormonale 4Parametri biologici (malnutrizione, malassorbimento,tubulopatie) 4Cariotipo 4Radiografie dello scheletro 4

¶ Eziologia dei ritardi di crescita della statura 4Cause organiche non endocrine 4Cause endocrine 4Cause non organiche 5

¶ Trattamento 5

¶ In pratica 5

■ IntroduzioneLa piccola statura è un frequente motivo di consultazione del

pediatra. Per statura piccola si intende una statura inferiore al

3° percentile o a - 2 deviazioni standard (DS) in funzionedell’età, e riguarda, per definizione, il 2,5% dei bambininormali. La statura del 95% dei bambini sani è compresa tra -2 DS e + 2 DS, e corrisponde ad una statura dell’adulto com-presa tra 151 e 174 cm nelle donne e 163 e 187 cm negliuomini. La brutta percezione psicologica associata alla staturapiccola, presente nella società attuale, conduce parecchi genitoria consultare i medici per ritardi di statura di importanzasecondaria. L’atteggiamento per giungere a una diagnosi, difronte ai bambini di piccola statura, deve essere quello divalutare tutte le possibilità. Infatti l’obiettivo principale è didistinguere i ritardi staturali patologici primari o secondari,spesso suscettibili di un trattamento, dagli estremi della crescitanormale, e di rilevare le gravi malattie tipiche dell’infanzia. Lecurve di riferimento francesi sono quelle di Sempé e Pédron,che sono riportate in modo semplificato nel libretto della salute.

■ Diagnostica clinica

Anamnesi ed esame obiettivo orientano verso eziologieprecise e condizionano le indagini cliniche.

Precedenti familiari (Tabella 1)

La statura dei genitori consente di definire la statura «target»(Tabella 2). Piccole stature familiari richiamano una staturapiccola per costituzione o una patologia genetica (carenzadell’ormone della crescita [GH], ipotiroidismo, malattia ossea...).Pubertà tardive orientano verso un semplice ritardo nellosviluppo o un deficit gonadotropo.

¶ I – 3-0740

1Trattato di Medicina Akos

Precedenti perinatali (Tabella 3)

Il peso, la statura e la circonferenza cranica, riportati altermine della gravidanza, devono essere accuratamente regis-trati. Il ritardo di crescita intrauterina (RCIU) o l’ipotrofiapossono essere secondarie a una patologia materna (intossica-zione, tabagismo...) o placentare (tossiemia gravidica...).L’esistenza di un’ipoglicemia neonatale, un ittero neonataleprolungato, un micropene, richiamano una diagnosi di ipopi-tuitarismo congenito. L’assenza di malattie sistemiche è unelemento negativo importante.

Curva della crescita staturo-ponderale(Tabella 4) [1]

La sua preparazione è indispensabile. La misura della staturadel bambino deve essere espressa in DS su una curva di crescita,annotando tutti i punti nel libretto della salute sopra citato. Lavelocità di crescita calcolata su un anno consente di differen-ziare il ritardo di crescita dalla crescita normale, di rilevare irallentamenti della velocità di crescita, confrontando altresìl’evoluzione del peso e della statura. Un bambino è di piccolastatura se la sua statura è inferiore a - 2 DS sulla sua curva dicrescita, in rapporto alla sua statura target o se la sua velocitàdi crescita è inferiore a 4 cm/anno.

Ogni interruzione della crescita fa temere un deficit somato-tropo secondario a un tumore ipofisario, che va confermatorapidamente da una risonanza magnetica (RMN) cerebrale. Ilpiù frequente è il craniofaringioma. Quando il rallentamentodella velocità di crescita è progressivo, sono possibili un deficitsomatotropo, una malattia ossea costituzionale, una sindromedi Turner, nelle bambine, un pseudo-ipoparatiroidismo o unamalattia cronica.

Dati anamnestici (Tabella 5)

Nell’anamnesi iniziale vanno precisati: il livello di scolarità,l’esistenza di di sintomi funzionali (disturbi digestivi, poliuro-polidipsie, cefalee,..) eventuali malattie croniche, i trattamentidi lungo corso (corticoterapia,..).

Esame obiettivo (Tabelle 6, 7, 8)

Va valutato in modo particolare, oltre all’esame clinicogenerale, lo sviluppo pubertario e lo stato nutrizionale. Si trattadi individuare l’esistenza di anomalie morfologiche (anomaliedella linea mediana, dismorfie facciali, anomalie degli arti edelle estremità).

■ Indagini paraclinichePer quanto riguarda le indagini paracliniche, vanno distinte

schematicamente più situazioni:• il ritardo di crescita è dovuto un’affezione cronica conosciuta,

trattata o non trattata. L’intervento medico deve andare nella

Tabella 1.Orientamento diagnostico in funzione dei precedenti familiari.

Piccole stature familiari

Piccola statura costituzionale o familiare

Malattia ossea costituzionale

Deficit di GH d’origine genetica

Pubertà familiari tardive

Ritardo semplice di crescita e di pubertà

Precedenti di anosmia o impuberismo

Deficit gonadotropo

Difficoltà socioeconomiche

Malnutrizione

Tabella 2.Statura target.

Statura target = Statura del padre (cm)+ Statura della madre (cm)+ 13 (semaschio) -13 (se femmina) / 2

Tabella 3.Orientamento diagnostico in funzione dei precedenti perinatali.

Ritardo di crescita intrauterina (TN e/o PN<- 2 DS)

Gravidanza

- tossiemia gravidica

- intossicazione materna

- infezioni (rosolia, citomegalovirus)

Displasie scheletriche

Malattie metaboliche

Anomalie cromosomiche

Sindromi polimalformative

Ittero prolungato, ipoglicemie neonatali, micropene

Deficit somatotropo o panipopituitarismo

Tabella 4.Orientamento diagnostico in funzione della curva di crescita.

Velocità di crescita regolare: piccola statura ma su una DS di crescitastabile

Piccola statura idiopatica o di costituzione (frequente ma diagnosi diesclusione)

Displasie scheletriche

RCIU senza recupero

Diminuzione della velocità di crescita

Discontinua: tumore ipofisario (craniofaringioma)

Diminuzione progressiva: deficit somatotropo, ipotiroidismo, malattiecroniche, malassorbimento, malnutrizione, Turner, displasie scheletri-che, ipercortisolismo iatrogeno

Rallentamento della velocità di crescita prima dello sviluppo: ritardosemplice di crescita e di pubertà semplice

Ritardo ponderale > ritardo di statura

Cause nutrizionali

Ritardo di statura e obesità

Ipercortisolismo

Pseudoipoparatiroidismo

Sindrome di Willi-Prader

Tabella 5.Orientamento diagnostico in funzione di sintomi funzionali.

Cefalee, vomito: tumori cerebrali

Disturbi digestivi: anoressia mentale, malattia celiaca, malattia di Crohn

Poliuropolidipsie: diabete insipido centrale o nefrogenico, diabeteinsulino-dipendente

Tabella 6.Orientamento diagnostico in funzione dell’esame obiettivo.

Aspetto denutrito: cause nutrizionali

Impianto dei capelli basso, ipertelorismo, epicanto, ptosi, collo palmato,pterygium colli, torace a «scudo», cubitus valgus: sindrome di Turner

Anomalie nei segmenti articolari: displasie scheletriche

Obesità, eritrosi facciale: Cushing

Gozzo: ipotiroidismo

Bozze frontali, infossamento nasale, palato ogivale: deficit somatotropo

Coloboma dell’iride, palatoschisi, micropene: anomalia della linea me-diana con deficit somatotropo

Ritardo o anticipo della pubertà: ritardo semplice di crescita e di pu-bertà, pubertà precoce

Sindromi dismorfiche con RCIU: Cornelia de Lange, Silver-Russel

Obesità, ritardo mentale, ipogonadismo: Willi-Prader, Laurence-Moon-Bardet-Biedl, pseudo-ipoparatiroidismo

I – 3-0740 ¶ Ritardo di crescita staturo-ponderale: diagnosi e presa in carico

2 Trattato di Medicina Akos

direzione di migliorare la cura della malattia in questione perminimizzare le ripercussioni della malattia sulla crescita;

• il ritardo di crescita è grave (statura <- 3 DS, velocità dicrescita molto rallentata, segnali clinici evocatori). È possibileporre una diagnosi di una malattia endocrina o di escluderla.Alcune diagnosi vanno ricercate anche in assenza di elementiclinici evocatori;

• il ritardo di crescita è moderato (- 2 DS); ciò è un sintomo dialcune malattie organiche non messe in evidenza. Questisono i ritardi di crescita più frequenti (piccole staturefamiliari, RCIU, ritardi semplici di crescita e di pubertà).Ogni interruzione della crescita deve essere indagata, sistema-

ticamente, con un imaging cerebrale.

Valutazione della maturazione osseaL’età ossea va valutata con una radiografia della mano e del

polso sinistro visti frontalmente, confrontandole con le radio-grafie di riferimento dell’atlante di Greulich e Pyle [2]. Ciò hascarso valore diagnostico e prognostico prima della pubertà.

L’età ossea è spesso vicina all’età cronologica nelle piccolestature costituzionali, nelle malattie ossee costituzionali e nelleanomalie cromosomiche con ritardo di statura. Classicamente èinferiore all’età cronologica nei casi di deficit somatotropo,ipotiroidismo, malattie croniche, ritardi semplici di crescita e disviluppo.

Una crescita normale richiede anzitutto un sistema endocrino(Tabella 9) e uno scheletro normali.

Valutazione della funzione somatotropa:prove di stimolazione del GH, dosaggiodel IGF1 e del IGFBP3 [3]

Queste indagini sono indicate:• nel periodo neonatale di fronte a ipoglicemie, ittero prolun-

gato, micropene (verga di lunghezza <3 cm), dopo la valuta-zione della funzione tiroidea (T4L, «thyroid stimulatinghormone» [TSH]) e corticotropa (test al Synactène®);

• nell’infanzia, quando la velocità di crescita è rallentata• nell’adolescenza, di fronte a un ritardo di crescita e di

sviluppo della pubertà.Gli stimoli farmacologici del GH più utilizzati sono l’ornitina,

l’ipoglicemia insulinica associata all’arginina e il glucagoneassociato ai betabloccanti. Il deficit nell’ormone della crescita èconfermato quando il picco di GH è inferiore a 5 ng/ml o25 µU/ml. Questi test sono affidabili per la diagnosi di deficittotale di GH ma poco sensibili e poco specifici negli altri casi(deficit parziale, deficit di GH funzionale nei ritardi di sviluppoe nei bambini sovrappeso...). Il limite di queste prove è dovutoal loro carattere non fisiologico, alla scelta arbitraria del valoresoglia pari a 10 ng/ml, alla disparità delle misure dipendentidalla tecnica radiologica utilizzata, alla loro scarsa riproducibilitàe alla dipendenza della risposta dall’età, dallo stadio di sviluppodella pubertà o dallo stato nutrizionale. Nonostante tutte questecriticità, questi test sono la base per la diagnosi del deficit diGH.

Il dosaggio del «insulin-like growth factor 1» (IGF1) consente dimigliorare la sensibilità e la specificità della diagnosi del deficitdi GH. L’IGF1 è una molecola sintetizzata dagli epatociti esecreta nel flusso sanguigno in risposta alla stimolazione di GH,l’IGF1 è un fattore di crescita in cui i principali bersagli sono lecartilagini di coniugazione. La sua principale proteina ditrasporto (dal fegato verso i tessuti), l’IGFBP3, è sintetizzataanch’essa sotto il controllo del GH, e può essere dosata.L’IGF1 e la BP3 devono essere interpretati in funzione dell’etàdel bambino e del suo stato nutrizionale.

Tabella 7.Crescita e pubertà normali.

Statura (cm) Peso (kg) Circonferenzacranica (cm)

Nascita 50 3,4 35

12 mesi 75 10 47

2 anni 85 12 49

4 anni 100 16 51

Dai 4 anni fino alla pubertà: +5-6 cm/anno, +2-3 kg/anno

Periodo prepubertario: rallentamento fisiologico della velocità di cres-cita: 4-5 cm/anno

Pubertà nelle femmine: età media 11,5 anni

- primo segno: sviluppo dei seni

- menarca 2 anni più tardi

- incremento di statura medio: 24 cm

- statura finale media: 163 cm

Pubertà nei maschi: età media 12,5 anni

- primo segno: aumento del volume dei testicoli

- incremento di statura medio: 27 cm

- statura finale media: 175 cm

Indicatori di fine della crescita

- velocità di crescita < 2 cm/anno

- età ossea > 15 anni (femmine), > 16 anni (maschi)

Tabella 8.Stadi della pubertà secondo Tanner.

Sono tenuti in considerazione tre parametri:

P: pelosità del pube

G: sviluppo degli organi genitali esterni nei maschi

S: sviluppo dei seni nelle femmine

P1: assenza di peli nel pube

P2: qualche pelo lungo sul pube alla radice della verga o sulle grandi lab-bra

P3: pelosità pubica sopra la sinfisi pubica

P4: pelo pubico folto

P5: pelo pubico adulto

S1: mancanza di sviluppo dei seni

S2: noduli palpabili sotto la mammella

S3: l’aureola s’allarga, le mammelle crescono

S4: Il seno si sviluppa

S5: Seni della femmina adulta

G1: Lunghezza dei testicoli < 25 mm, verga infantile

G2: Aumento del volume dei testicoli >25×35 mm, sviluppo dello scroto

G3, G4: Sviluppo della verga e della dimensione dei testicoli

G5: Sviluppo maturo degli organi genitali esterni

Tabella 9.Fattori ormonali della crescita postnatale.

Ormone della crescita (GH)

Sintetizzato e secreto dalle cellule somatotrope dell’ipofisi anteriore

Catena polipeptidica di 191 residui di aminoacidi

Secrezione pulsatile, essenzialmente notturna, controllata da due fattoriipotalamici il GRF o GHRH e la somatostatina

Si lega a un recettore epatico specifico per indurre la sintesi di IGF1

Insulin like growth factor (IGF1)

Fattore essenziale della crescita postnatale

Agisce direttamente sulla cartilagine di crescita

Ormoni tiroidei (T4, T3)

Indispensabili per lo sviluppo del sistema nervoso centrale nei primi2 anni di vita

Azione sulla crescita e sulla maturazione ossea

Steroidi sessuali (estradiolo e testosterone)

Accelerano la velocità di crescita nella pubertà aumentando la secre-zione di GH e di IGF1 con un’azione diretta sulle cartilagini di crescita

Gli estrogeni saldano le cartilagini di crescita

Glucocorticoidi (cortisolo)

Il loro eccesso inibisce la crescita

Ritardo di crescita staturo-ponderale: diagnosi e presa in carico ¶ I – 3-0740

3Trattato di Medicina Akos

Restante bilancio ormonaleT4L, TSH, cortisolo 8 h.

Parametri biologici (malnutrizione,malassorbimento, tubulopatie)

Emocromo, reticolociti, velocità di sedimentazione (VES),proteina C reattiva (PCR), a1-glicoproteina acida, ionogrammasanguigno, calcemia, fosforoemia, fosfatasi alcalina, ferritina,anticorpi della malattia celiaca.

CariotipoConsente, in particolar modo, la diagnosi di sindrome di

Turner.

Radiografie dello scheletroLe seguenti radiografie: bacino frontale, rachide lombare

frontale e di profilo, braccia e avambraccia di fronte e di profilo,sono sufficienti per dare una diagnosi di displasia scheletrica.

■ Eziologia dei ritardi di crescitadella statura

Cause organiche non endocrine

Malattie della digestione, malnutrizione(Tabella 10) [4]

Nell’infanzia, la malattia celiaca può essere asintomatica e haeffetto sulla crescita staturo-ponderale. Un’anemia da carenzamarziale fa sospettare un malassorbimento. La presenza dianticorpi antigliadina, reticolina, endomisio, cercati sistemati-camente, permettono di porre diagnosi che viene confermatadalle biopsie duodenali. La sua terapia è basata sulla prescrizionedi un regime alimentare senza glutine. Un morbo di Crohn puòessere diagnosticato di fronte a una sindrome infiammatoriaassociata o non a disturbi digestivi talvolta molto moderati.

L’anoressia e le carenze di apporto alimentare condizionanola crescita. La curva staturale mette in evidenza un deficitponderale generalmente più importante del ritardo della statura.I test di stimolazione del GH sono inutili quando è evidentel’origine nutrizionale o digestiva: le concentrazioni di IGF1 e diIGFBP3 sono basse.

Malattie croniche non digestive

Tutte le malattie croniche influenzano la crescita, perchéimplicano un aumento del metabolismo basale e spesso un’ano-ressia. Va ricercata sempre una malattia renale anche in assenzadi segni clinici: insufficienza renale (ionogramma sanguigno),

tubulopatie, sindrome di Bartter (ionogramma sanguigno eurinario, proteinuria, rapporto calciuria/creatininuria) Tra lealtre cause ci sono le malattie polmonari croniche (asma,mucoviscidosi, corticoterapia sistemica o per inalazione), leencefalopatie croniche, le cardiopatie congenite, le anemieemolitiche congenite e le malattie metaboliche ereditarie.

Cause costituzionali genetiche

Malattie ossee (acondroplasia, ipocondrplsia,displasia spondiloepifisaria, picnodisostosi,) [5]

Queste malattie vanno indagate quando si rilevano delleanomalie di proporzione dei segmenti ossei, quando vi sono deiprecedenti familiari di stature molto piccole o di ritardo dicrescita (acondroplasia, picnodisostosi). La diagnosi è basatasulle radiografie dello scheletro. L’acondroplasia e l’ipocondro-plasia sono causate da mutazioni del recettore del fattore dicrescita fibroblastico FGFR3.

Malattie sindromiche dell’infanzia

Il ritardo staturale è molto frequente in questo vasto gruppodi malattie che si associano sovente a un ritardo mentale e auna sindrome polimalformativa (sindrome di Noonan, Smith-Lemli-Opitz, Siver-Russel, Prader-Willi,..).

Dovrà essere eseguito un cariotipo ad alta risoluzione.

Sindrome di Turner (Tabella 11) [6]

La sua frequenza è di 1/2.500 femmine nate. Il fenotipoclinico raramente è completo. Una volta su due è presente unRCIU. La velocità di crescita può essere normale fino a 2-3 annie in seguito diminuire. La statura finale senza terapie si collocatra 142 e 147 cm, a seconda dei Paesi. L’impuberismo è secon-dario a una disgenesi gonadica (80%). Nel periodo neonatale enell’età abituale della pubertà, le gonadotropine sono elevate. Lasindrome di Turner può comprendere una cardiopatia (coarta-zione aortica, stenosi dell’arteria polmonare), spesso riscontratanel periodo neonatale. Le otiti sono frequenti e in parteresponsabili di sordità. Lo sviluppo psicomotorio è normalesalvo nei casi dei piccoli cromosomi X ad anello, in cui èfrequente un ritardo mentale. La diagnosi è confermata dalcariotipo: molto spesso si riscontra un monosoma X (50%), manon sono rari i mosaici (15%), le anomalie di struttura dell’X(30%) e la presenza di materiale Y (5%).

Ogni statura inferiore a - 2 DS riscontrata in una bambina,qualunque sia la sua età, richiede l’esecuzione di un cariotipo.

Cause endocrine

Ipotiroidismo

Congenito o acquisito, se non trattato, provoca un ritardodella crescita e della maturazione ossea. Gli ipotiroidismi

Tabella 10.Cause nutrinuzionali nei ritardi di crescita.

Carenze di apporto

Malnutrizione

Anoressia mentale

Anoressia da malattie croniche

Malattia celiaca

Anticorpi antigrandina, antireticolina, antiendomisio positivi. La loronegatività elimina la possibile diagnosi.

Atrofia dei villi nella biopsia dodenale

Morbo di Crohn

Velocità di sedimentazione, proteina C reattiva, a1-glicoproteina acidaelevati

Colonscopia e biopsie

Mucoviscidosi

Test del sudore

Tabella 11.Fenotipo classico della sindrome di Turner.

Ritardo staturale 99%

Impuberismo 80%

RCIU 60%

Ptosi, epicanto, ipertelorismo

Impianto delle orecchie basso

Collo corto, pterygium colli

Torace largo, mammelle distanti

Cubitus valgus

4° metacarpo corto

Nevi pigmentati

Frequenti otiti con sordità mista

Coartazione dell’aorta

Reni a «ferro di cavallo»

I – 3-0740 ¶ Ritardo di crescita staturo-ponderale: diagnosi e presa in carico

4 Trattato di Medicina Akos

congeniti sono evidenziati, dal 1978, attraverso il dosaggio concarta assorbente del TSH a 3 giorni di vita. Questi dosaggi sonoeccezionali nell’infanzia, nei casi di bambini non diagnosticati.Negli ipotiroidismi periferici (tiroidite di Hashimoto), la ricercadi un gozzo completa l’esame clinico. L’ipotiroidismo è asinto-matico nel corso della crescita. Gli anticorpi antitiroidei,antitireoglobuline e antiperossidasi sono positivi. Il dosaggio diT4 libero consente la diagnosi di ipotiroidismo, il TSH è elevatonell’ipotiroidismo periferico, normale o basso nell’ipotiroidismod’origine centrale, in generale associato a deficit ipofisarimultipli.

Ipercortisolismi endogeni o iatrogeni

La sindrome di Cushing nell’infanzia è eccezionale. Deveessere presa in considerazione nel caso di aumento di peso inun bambino in cui la velocità di crescita staturale tende adiminuire. Si associa a irsutismo, amiotrofia e acne. Le diagnosiè spesso tardiva. Il cortisolo urinario libero è elevato; siaccompagna alla scomparsa del ciclo circadiano del cortisolosanguigno e all’assenza di inibizione del cortisolo con ilDectancyl®. L’ipercortisolismo è di origine centrale (adenomaipofisario all’ormone adrenocorticotropo [ACTH]) o periferica(tumore surrenalici).

Gli ipercortisolismi iatrogeni sono quelli più frequentinell’infanzia. Il ritardo di crescita compare per basse dosi diterapia cortisonica orale. Il recupero dipende dalla posologia edalla durata del trattamento.

Ipopituitarismi (Tabella 12) [7]

Il deficit di GH si manifesta differentemente con l’età delbambino, con l’eziologia del deficit (congenito o acquisito), conla sua intensità e l’eventuale associazione ad altri deficitipofisiari. Sebbene questo sia, raramente, causa di un ritardostaturale severo (meno del 10% dei casi, frequenza stimatacompresa tra 1/30.000 e 1/40.000 bambini), questa diagnosideve essere posta con certezza per le conseguenze terapeuticheche implica. Il termine di deficit di GH dovrebbe essere riservatoai bambini portatori di anomalie del gene del GH e agliipopituitarismi congeniti o acquisiti.

Nel periodo neonatale, un ittero prolungato, ipoglicemie chemettono in gioco la prognosi neurologica (secondarie al deficitin GH qualche volta associato a un deficit corticotropo), un

micropene inducono a ricercare un deficit ipofisario congenito.Il rallentamento della velocità di crescita sovente non è visibilefino ai 18 mesi. La RMN mette spesso in evidenza una interru-zione della ghiandola pituitaria, un’ipoplasia ipofisaria e unapostipofisi ectopica.

Nell’infanzia, il ritardo staturale si instaura più o menorapidamente.

La diagnosi è basata sulla valutazione dei tassi plasmatici:• del GH. I tassi basali non hanno valore. La diagnosi si basa

sulle indagini dinamiche sopra descritte. È confermato da unpicco di GH inferiore a 10 ng/ml o 25 µg/ml al momento deitest di stimolazione. Un picco di GH>10 ng/ml invalida ladiagnosi;

• dell’IGF1 e dell’IGFBP3, che sono bassi..Le altre funzioni ipofisarie sono valutate sistematicamente

(T4L, TSH, cortisolo, prolattina, «follicle stimulating hormone»[FSH] e «luteinizing hormone» [LH] nel periodo neonatale o se ilbambino è nella pubertà). Le cause di deficit somatotropo sononumerose (più di 50!). Le principali sono riassunte nellaTabella 8.

L’ipopituitarismo acquisito si manifesta con un rallentamentodella velocità di crescita e dei segnali associati (diabete insipido,cefalee, disturbi alla vista). È indicata l’esecuzione d’urgenza diuna RMN. Il craniofaringioma è il tumore più frequentementeriscontrato nell’infanzia.

Ritardo di crescita intra-uterina [8]

Viene definito con una statura alla nascita <- 2 DS per l’etàgestazionale (curve di Usher e NcLean). In circa l’80% dei casi,la statura si normalizza nei 2 anni che seguono la nascita. Dopoi 3 anni, le possibilità di recupero diventano scarse e il bambinoresterà piccolo. Lo sviluppo puberale inizia ad una età normale.Questo insieme eterogeneo raggruppa bambini portatori dianomalie cromosomiche, di sindromi malformative o chehanno sofferto nell’utero per una patologia materna o fetale.

Ritardo semplice di crescita e di pubertàÈ una causa frequente del ritardo di crescita, soprattutto nei

maschi, ma è anche una diagnosi di esclusione. La curva dicrescita è in linea generale normale fino a 8-10 anni, successi-vamente si riduce e si attesta tra - 2 e - 3 DS. La pubertà èritardata (> 13 anni nelle femmine, >14 anni nei maschi). L’etàossea è in generale molto inferiore all’età staturale. Si riscon-trano precedenti familiari durante l’anamnesi iniziale. Talediagnosi è una diagnosi di esclusione di cause organiche diritardo di crescita. Questa situazione, spesso vissuta male sulpiano psicologico, richiede qualche volta, oltre a una regolaresorveglianza, la somministrazione di piccole dosi di steroidisessuali.

Cause non organicheLa piccola statura «costituzionale» riguarda per definizione il

2,5% dei bambini normali. L’esame clinico è normale. Lavelocità di crescita, spesso normale per l’età e per livello distatura è concorde con quello dei genitori. La normalità deldosaggio di IGF1 e le radiografie dello scheletro escludono lapossibilità di patologie organiche.

■ TrattamentoDipende dall’eziologia della piccola statura. Il GH biosintetico

viene attualmente proposto nel caso di deficit di GH, nellasindrome di Turner, nel RCIU e nell’insufficienza renale cronica.

■ In praticaTutti i ritardi di crescita superiori a - 2 DS devono essere

indagati con attenzione, come anche i rallentamenti dellavelocità di crescita.

Ogni prognosi staturale deve essere comunicata ai genitori eal bambino con molta attenzione. La previsione della statura da

Tabella 12.Cause di deficit di GH o di resistenza al GH.

Malformative

Con anomalie della linea mediana: palatoschisi, unico incisivo centrale

Con anomalie cerebrali: oloprosencefalia, agenesi settale, displasiasetto-ottica, idroencefalia, ciste aracnoide

Genetiche

Deficit isolati di GH: delezioni o mutazioni del gene del GH

Deficit ipofisario multiplo dovuto a mutazioni dei fattori di trascrizionecoinvolti nella morfogenesi ipofisaria (anomalia del gene pit1, Prop1,Hesx3)

Resistenza al GHRH

Resistenza al GH: sindrome di Laron (mutazione del recettore del GH)

Malattie ipotalamiche o ipofisarie acquisite

Tumori ipotalamo-ipofisari: craniofaringioma, disgerminoma, adenoma

Tumori cerebrali distanti dalla regione ipotalamo-ipofisaria: glioma, as-trocitoma, medulloblastoma

Deficit secondari al trattamento di malattie maligne extracraniche (irra-diazione cranica): leucemia, linfomi

Istiocitosi, sarcoidosi, ipofisite linfocitaria

Idiopatica

Deficit «funzionale» transitorio peripubertario. La somministrazione disteroidi sessuali a piccole dosi permette qualche volta di normalizzare larisposta del GH ai test farmacologici.

Ritardo di crescita staturo-ponderale: diagnosi e presa in carico ¶ I – 3-0740

5Trattato di Medicina Akos

adulto dovrebbe basarsi sulla statura del bambino, la statura allanascita, le stature dei genitori e il grado di maturazione osseadel suo scheletro. Il metodo più utilizzato è quello di Bayley ePinneau, che consente un calcolo previsionale utilizzando l’etàossea [9]. Queste tavole di calcolo non tengono conto né dellastatura alla nascita né della statura dei genitori. Anche se sonostate scritte più di 30 anni fa, restano molto utilizzate per laloro semplicità. È necessario fare attenzione a dare previsionisulla statura, che può essere messa in discussione da un eventomaggiore nella crescita del bambino come l’età in cui inizia lasua pubertà, facendo attenzione a dare false speranze o numeriprecisi, soprattutto prima dell’inizio dello sviluppo.

■ Riferimenti bibliografici[1] Sempé M, Pedron G, Roy-Pernot MP. Auxiologie, méthode et séquen-

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C. Bouvattier (c.bouvattier@svp.aphp.fr).Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bouvattier C. Ritardo di crescita staturo-ponderale: diagnosi e presa in carico. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 3-0740, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it

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