I Edizione Giornate di Studio 29 Gennaio 2016 Sala Convegni – Comune di Raiano (AQ)

RISPETTIVE COMPETENZE DELLE FIGURE PROFESSIONALI

CHE INTERVENGONO

NEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

Vittorio Sconci

PL - ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE POLIZIA

LOCALE D'ITALIA

COMUNE DI RAIANO UNIONE TERRE DEI PELIGNI POLIZIA LOCALE

PL – POLIZIA LOCALE COMITATO REGIONALE

ABRUZZO

TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI

Si deve intendere per:

I Trattamenti Sanitari sono tutti quegli atti che l’esercente una

professione sanitaria compie su una persona allo scopo di tutelare la

salute;

Gli Accertamenti Sanitari sono quelle attività a carattere diagnostico che

costituiscono un momento preliminare – conoscitivo volto a formulare la

diagnosi e/o ad individuare la più idonea terapia;

Le Procedure di tipo Obbligatorio, ASO e TSO, sono possibili solo

quando il dovere di intervenire a beneficio del paziente, è giudicato

prevalente sul dovere di rispettare il diritto alla libertà del cittadino.

LA PERSONA È UN PORTATORE DI DIRITTO ALLA TUTELA DELLA SALUTE FISICA E

PSICHICA

Art. 32 della Costituzione

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli

indigenti”

“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento

sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in

nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona

umana

Gli accerttamenti e i trattamenti sanitari sono di

norma volontari quindi basati sul consenso.

I provvedimenti obbligatori per disposizione di

legge devono rispettare la dignità della persona

e garantire i suoi diritti;

CONSENSO

IL BENE DELLA VITA, DELLA SALUTE E DELL’INTEGRITÀ

FISICA E PSICHICA SONO OGGETTO DEI DIRITTI DELLA

PERSONA; SI TRATTA DI DIRITTI NATURALI ESSENZIALI E

QUINDI ASSOLUTI E COME TALI INDISPONIBILI,

IRRINUNCIABILI, NON TRASMISSIBILI, NON ESPROPIABILI

PER ESSERE RITENUTO VALIDO IL CONSENSO DEVE ESSERE:

Personale: cioè espresso direttamente dal paziente (fatta eccezione per i

minori e per i soggetti inabilitati o interdetti)

Libero e spontaneo: cioè riflette la capacità di esprimere la propria volontà

coscientemente e liberamente, con una scelta non condizionata o vincolata

Informato: il paziente deve comprendere la sua malattia, il significato

dell’utilità delle cure, ma anche gli effetti indesiderati

Attuale: il consenso riguarda l’intervento proposto e non ha valore

continuativo

Manifesto: non è implicitamente acquisito con l’assenza di dissenso o con

tacita disponibilità.

Assenso e consenso

Il Consenso non coincide con l’Assenso cioè

con il semplice benestare, acconsentire passivo

a qualcosa

Il Consenso richiede un incontro di volontà, di

alleanze e di partecipazione attiva

Il Consenso informato è una decisione

condivisa all’interno di una relazione di cura

fondata sulla fiducia e sulla chiarezza comunicativa.

TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI PER DISPOSIZIONE DI LEGGE

POSSONO ESSERE COATTIVI E NON COATTIVI

La legge, disciplina i casi in cui accertamenti e trattamenti

sanitari devono essere effettuati, a prescindere dal consenso o da

un esplicito dissenso del cittadino.

In tutti i casi previsti dalla legge, la tutela della salute individuale

si integra con un impegno di tutela sociale; pertanto il trattamento

sanitario è imposto ad una persona non solo nel suo esclusivo

interesse, ma anche per tutelare la salute della collettività.

ASO E TSO PRESCINDONO DAL CONSENSO DELL’AVENTE DIRITTO?

NO! Salvo i casi di stato di neccessità (art. 54 C. P,) e di trattamenti sanitari

obbligatori coercitivi per legge.

L’ASO e il TSO prescindono dal consenso dell’avente diritto, solo se la

finalità perseguita è la « tutela della salute collettiva», questa non dovrà mai

essere disgiunta dall’intersse primario del bene «salute» costituzionalmente

garantito (Art. 32 Cost.) e dal rispetto del principio dell’inviolabilità della

libertà individuale (Art, 13)

Stato di necessità

Art. 54 Codice Penale (stato di necessità):

“Non è punibile chiunque compie azioni che

altrimenti si configurerebbero come reato, nella

necessità di salvare sé o altri da pericolo attuale

di danno grave alla persona non diversamente

ovviabile, purché l’intervento sia proporzionato

al pericolo”

ASO NON COATTIVI

Sono eseguiti mediante visite cliniche ed esami strumentali o di laboratorio allo

scopo di dimostrare l’esistenza di requisiti di idoneità a determinate attività

Visite obbligatorie per i lavoratori addetti ad attività rischiose;

Visite periodiche periodiche per controllare e tutelare lo stato di salute dei

lavoratori;

Visite per i soggetti che fanno sport e non;

Accertamenti HIV per i donatori di sangue e di emoderivati (DM 30/12/1992),

per i donatori di sperma (Circol. 27/04/1987, n. 19), per donatori tessutali,

organi e midollo osseo (Circol. 10/04/1992, n. 19);

Accertamento dello stato di ebrezza da alcool e da sostanze stupefacenti ai

sensi del Codice della Strada,

TSO NON COATTIVI

Sono non coattivi tutti quei TSO nei quali l’obbligo di sottoporsi al trattamento non può

essere imposto con l’intervento della forza pubblica ma è sanzionato solo indirettamente

(es. chi non si vaccina non può accedere alle scuole, ai luoghi di lavoro).

Sono TSO non coattivi

Quelli imposti al lavoratore al fine di ridurre l’inabilità permanente al lavoro (Art. 87-89

del DPR n. 1124 del 30/06/1995);

Le vaccinazioni obbligatorie (Corte Costituzionale, sentenze n. 307/1990, n. 132/1992 e

n. 258/1994);

Gli accertamenti di ebrezza alcolica o da stupefacenti (Art. 186-187 del D,L. n. 285 del

30/04/1992).

TSO COATTIVI

La procedura dei TSO coattivi è stabilita dagli Art, 33 e 34 della legge n. 833/1978.

Sono TSO coattivi imposti per legge

Malattie mentali (legge n. 180/1978), in base all’Art. 34 della legge 833/78;

Malattie veneree in fase contagiosa (Art. 6 della legge 837/1956), per le quali è fatto obbligo al

venereopatico che rifiuti le cure di sottoporsi a trattamento radicale e ad altre misure idonee ad

evitare il contagio incluso il ricovero ospedaliero, fino alla scomparsa delle manifestazioni

contagiose;

Malattie infettive e diffusive (D.M. del 05/07/1975 e Art. 253 TULS n. 1265 del 27/07/1934)

MALATTIA MENTALE

Di norma la cura dei disturbi mentali è volontaria e si basa

sul consenso;

I disturbi mentali possono determinare assenza di

consapevolezza di malattia e, sulla base di rappresentazioni e

valutazioni gravemente alterate, vengono rifiutati interventi

sanitari necessari ed urgenti;

Ciò rende possibile i TSO.

TSO PER MALATTIA MENTALE

Il TSO costituisce l’estremo mezzo per rendere effettivo

il diritto alla salute di un individuo con

una grave patologia psichica di cui non è consapevole

E’’ interesse della collettività non come “difesa

sociale” ma come recupero dell’individuo alla collettività

Deve essere sempre accompagnato alla ricerca

del consenso di chi vi è obbligato

1978: FRANCO BASAGLIA

Legge 180 del 13 maggio 1978

“Accertamenti e trattamenti sanitari

volontari e obbligatori” (legge Basaglia)

poi inclusa nella legge 833 del 23/12/1978

“Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”

LEGGE 833/78 ART. 33 “NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI”.

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di

cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato

possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti

sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della

dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto

possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli

accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con

provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta

motivata di un medico.

CONDIZIONI PER IL TSO LEGGE 833/78 ART. 34: “ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE”.

Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che

le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se:

esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici,

se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e

se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare

tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

Chiarimenti in merito all’esecuzione del TSO:

Il TSO deve essere attivato solo in presenza di alterazioni

psichiche, intendendo con ciò i disturbi mentali gravi “primari “

in soggetti con stato di coscienza non alterato.

Schizofrenia

Disturbi dell’umore

Gravi disturbi della personalità

NO negli stati confusionali

Condizioni che non richiedono

TSO

Esistono condizioni che, presentandosi urgenti e complesse, non

richiedono l'attivazione delle procedure di TSO in quanto la persona è

incapace di esprimersi rispetto alla proposta di Cura.

Priorità è la tutela della salute delle persona.

Gravi compromissione dello stato di coscienza e

impossibilità ad esprimere/negare il consenso

(traumi, intossicazioni, delirium, demenze)

Chiarimenti in merito all’esecuzione del TSO:

Il TSO non può essere attivato in presenza di un quadro

“secondario”:

Demenza

Droghe

Alcool

Infezioni cerebrali

Vasculopatie cerebrali

Procedura

La figura professionale che può proporre il TSO

è solo il Medico;

Quindi grande attenzione alla persona, alla famiglia, al

contesto;

Professionalità, responsabilità;

Principi etici e alla tutela dei diritti.

Procedura

Il Medico (abilitato alla professione) visita la persona e

se sussistono le tre condizioni di legge prepara una

documento di Proposta Motivata di TSO (in triplice

copia con firma autografa)

Un secondo Medico (dell’Azienda Sanitaria Locale)

della struttura pubblica visita la persona e redige il

documento di Convalida della proposta (in triplice

copia con firma autografa).

Sono Medici della struttura pubblica anche i MMG.

PLS, Servizi di Continuità Assistenziale.

LEGGE 833/78 ART. 34, CONTINUA.

Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario

obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve

essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al

terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della

unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione

a quanto previsto nel presente comma.

LEGGE 833/78 ART. 35: “PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE”. PRIMO COMMA

Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario

obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore

dalla convalida…. deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero,

tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il

comune.

Procedura

I documenti di Proposta e Convalida vengono

recapitati per tramite della Polizia Municipale al

Sindaco (in qualità di Autorità Sanitaria)

Il sindaco emette l’Ordinanza di TSO

Il TSO viene eseguito dallla Polizia Municipale di

concerto con il Personale Sanitario fino al

ricovero. Trasporto (in genere in ambulanza)

Il ricovero può avvenire solo nei Servizi

Psichiatrici di Diagnosi e Cura

LEGGE 833/78 ART. 35: SECONDO COMMA

Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore,

assunte le informazioni e disposti gli eventuali

accertamenti, provvede con decreto motivato a

convalidare o non convalidare il provvedimento e

ne dà comunicazione al sindaco.

LEGGE 833/78 ART. 35: TERZO COMMA

Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è

disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza

dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo

comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra

il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo

comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini

stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero

dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.

Motivazioni

La motivazione non può limitarsi alla diagnosi e alla

valutazione della gravità del caso, ma deve riportare gli

elementi raccolti a prova della sussistenza delle

condizioni dalla legge per il TSO. E’ opportuno, per il

TSO in degenza ospedaliera, (ma anche per l’ASO e per

il TSO extraospedaliero), che siano documentati gli

interventi fatti “per assicurare il consenso e la

partecipazione da parte di chi vi è obbligato”.

Anche per far fronte a eventuali contestazioni e ricorsi

all’autorità amministrativa e al Tribunale

Sicurezza

Collaborazione continuativa fra sanitari e polizia

municipale.

Se, prima o nel corso dell’esecuzione del TSO vi

sono turbative o pericoli per l’incolumità delle

persone (compreso chi vi è sottoposto) o

dell’ordine pubblico potranno essere attivate, di

solito dalla Polizia Municipale, le Forze

dell’Ordine (Carabinieri, Polizia ecc.) e potranno

essere attivati anche altri (Vigili del fuoco ecc)

DURATA LEGGE 833/78

ART. 35: QUARTO COMMA

Nei casi in cui il TSO debba protrarsi oltre il settimo giorno …il

sanitario responsabile del servizio … è tenuto a formulare, in

tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il

ricovero, …indicando la ulteriore durata presumibile del

trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto

a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato

che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che

richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì

la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il

trattamento stesso.

Procedura.. Garanzie

L’ordinanza di TSO va notificata alla persona che vi è

sottoposta che conserva tutti i diritti civili e politici (compreso

quello di comunicare).

Deve essere accompagnato sempre dalla ricerca del consenso.

Rispetto della dignità della Persona.

Il TSO non viene annotato in nessun documento, né nel

casellario e non comporta la perdita della patente ecc..

Procedura: garanzie

Il Sindaco entro 48 ore invia l’ordinanza al Giudice Tutelare.

Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le

informazioni e gli eventuali accertamenti, provvede con

Decreto motivato a convalidare (o non) il provvedimento del

Sindaco

Garanzie

Procedura complessa: Medico proponente - Medico convalidante

della struttura pubblica.

Sindaco - Giudice Tutelare

Il Giudice Tutelare può adottare provvedimenti urgenti per

amministrare il patrimonio della Persona.

Chi è sottoposto a TSO e chiunque vi abbia interesse può

proporre ricorso contro il TSO al Tribunale competente per

territorio.. Il Tribunale decide entro 30 giorni.

Garanzie e limiti

I CSM operano per ridurre il ricorso ai TSO sviluppando le

iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti

organici tra servizi e comunità.

Limite della norma: non sempre urgenza e

necessità di interventi obbligatori coincidono.

Pressioni della famiglia e del contesto.

Posizione di responsabilità del medico che è tenuto ad attenersi

alla legge

Se l’ordinanza non viene eseguita

In caso di mancata esecuzione di un ASO o TSO entro 48

ore dalla emissione della ordinanza del sindaco (ad

esempio perché il paziente è irreperibile) ne va data

comunicazione al sindaco stesso e il provvedimento

decade. Va rinnovata la richiesta di ASO o TSO, se

ritenuto ancora necessario..

Non si può effettuare il TSO

Il TSO non può essere utilizzato per obbligare la persona

ad effettuare interventi diagnostici e terapeutici per altre patologie

internistiche o chirurgiche anche se indicate/prescritte dai medici.

Anche se con alto rapporto benefici/rischi.

In questi casi, molto complessi, può essere necessario/opportuno

coinvolgere il magistrato

TSO extraospedaliero

Se sussistono le prime due condizioni per il TSO

ma non la terza (sussistono le condizioni e circostanze

per attuare idonei e tempestivi interventi extraospedalieri)

può essere proposto il TSO extrapsedaliero che

di solito viene utilizzato solo per l’effettuazione

di terapie depot di pazienti in cura ai CSM.

E’ prevista la stessa procedura del TSO in regime

di ricovero. E’ eccezionale e di solito viene

utilizzato nei Centri di Salute Mentale

Limiti

Attualmente non esistono provvedimenti legali che obbligano

la persona con disturbi mentali a Seguire le cure a domicilio.

Consenso!!

Non rientra nelle competenze dei medici e degli Psichiatri la

protezione dei familiari rispetto a conviventi violenti.

Secondo l’Art 342 bis e ter del Codice Civile il Giudice può

disporre l’allontanamento della persona violenta, l’inibizione a

frequentare determinati luoghi ecc.

L’Accertamento Sanitario Obligattorio (ASO)

Quando si ha il fondato sospetto della presenza della prima condizione di

legge prevista per potere intervenire in forma obbligatoria (alterazioni

psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti), ai sensi di legge

(180/78 e 833/78) e che l'approfondimento diagnostico necessario non viene

accettato dal paziente. E’ un intervento eccezionale e va sempre preceduto e

accompagnato dalla ricerca del consenso (strategie di aggancio). Può essere

disposto dal medico che ritiene indispensabile e urgente la valutazione

psichiatrica.

MODULO RICHIESTA ASO AL SINDACO

DEL COMUNE DI _____________ .

RICHIESTA DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO

DOTT. ……………………….

MEDICO CHIRURGO.

VIA

CITTA‘

CERTIFICO CHE IN DATA ....... … ….. HO VISITATO / HO TENTATO DI VISITARE SENZA PERÒ RIUSCIRVI PER I SEGUENTI MOTIVI

…………………………………………………….

IL SIGNOR ……………………………………………………………………..

IN BASE AI DATI IN MIO POSSESSO HO RAGIONE DI RITENERE CHE IL PAZIENTE SOFFRA PER UN DISTURBO PSICHICO.

VISTO CHE NON INTENDE ACCETTARE UNA VISITA PSICHIATRICA PROPONGO PERTANTO ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO DA

ATTUARSI IL PRIMA POSSIBILE DA PARTE DI MEDICO PSICHIATRA DELLA STRUTTURA PUBBLICA.

…………./ ………………..

LUOGO E DATA

…………………………………

FIRMA

Procedura ASO

La proposta di ASO può essere effettuata dal medico che ha

constatato la presenza delle condizioni sopracitate e previste

dalla legge. Ai fini della emissione della ordinanza di ASO

da parte del Sindaco occorre la sola certificazione medica di

proposta, in triplice copia, contenente le motivazioni

dettagliate che sostengono la richiesta di tale provvedimento e

la sede ove effettuarlo.

Procedura ASO

Consultarsi sempre con lo psichiatra o il medico

del PS prima di definire la sede dell’ASO.

La procedura è la stessa del TSO.

Ordinanza del Sindaco

Polizia Municipale e personale sanitario accompagnano la

persona nel luogo stabilito per la visita e deve assicurare la

sua presenza fino al termine della stessa.

Procedura ASO

La legge prevede che l’ASO non possa avvenire in regime

di ricovero. Può essere effettato presso il Pronto Soccorso,

il Centro di Salute Mentale, Ambulatorio ecc..

L’esito dell’ASO può essere diverso:

restituzione al Medico di Medicina Generale,

presa in cura al CSM,

il ricovero volontario,

il TSO.

L’esito dell’ASO va comunicato al Sindaco

Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di

A.S.O. e T.S.O.?

Una precisa e specifica funzione di vigilanza sulla corretta esecuzione del

provvedimento di ordinanza del sindaco inoltre eventuali funzioni di supporto e

ausiliarie quali:

acquisizione delle certificazioni presso le strutture sanitarie e consegna delle

stesse al sindaco per la predisposizione dell’ordinanza;

individuazione di persone (parenti, amici del malato) idonee a dare informazioni

o ad ottenere il suo consenso al trattamento in virtù del rapporto fiduciario

esistente con lo stesso;

richiesta di intervento e di informazione del medico curante;

Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di

A.S.O. e T.S.O.?

raccolta di notizie sul paziente relative a potenziali situazioni di

pericolo per la sua condotta violenta o per l’ambiente in cui si trova,

o per il possesso di animali pericolosi, armi ecc.

ricerca del malato, finalizzata al raggiungimento dello stesso;

allontanamento di curiosi o persone che potrebbero nuocere alla

buona riuscita dell’intervento per attriti esistenti con il paziente;

dialogo con il malato e persuasione dello stesso al fine di ricercarne

il consenso e la collaborazione;

informazione corretta al paziente mediante notificazione

dell’ordinanza.

Quali funzioni svolge la polizia locale in caso

di A.S.O. e T.S.O.?

Un’eventuale funzione coercitiva che diviene inevitabile e doverosa

allorquando l’interessato manifesti uno dei seguenti comportamenti:

persistente resistenza, attiva o passiva, all’accompagnamento presso

il luogo di destinazione, prima del trasporto o durante lo stesso;

tentativo di fuga, o di barricarsi in casa, per sottrarsi al provvedimento;

tentativo di aggressione fisica verso il personale intervenuto, sia esso

sanitario o di polizia locale, o verso altre persone presenti all’esecuzione

dell’ordinanza;

tentativo di danneggiamento di cose proprie o altrui

GRAZIE!