Stefano Maria Mezzopera

Responsabile Unit Clinical Risk Management Aon Group Italy

Risk Management in sanità

Mantova 16 aprile 2009

Questionario iniziale

Questo questionario non serve a creare un’effimera graduatoria

tra i migliori ed i peggiori, serve principalmente a verificare in

tempi molto contenuti le risposte dei singoli da armonizzare nel

gruppo.

Vi preghiamo di svolgerlo in silenzio e rapidamente

Gli Uni

Gli Altri

La complessità delle azioni messe in campo dagli operatori sanitari richiede un

adeguato sistema di controllo per impedire che si producano danni e lesioni.

Gestire i rischi significa predisporre procedure ed individuare in modo chiaro

ruoli e responsabilità di tutti i soggetti che operano nella struttura sanitaria.

“Niente può essere lasciato al caso quando è in gioco la vita delle

persone”

Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale:

Tribunale per i diritti del malato, ANAAO - ASSOMED, FIMMG, FIASO

LOMBARDIA

Regione Lombardia Con Circolare n. 46/SAN del 27/12/2004 la

Direzione Generale dell'Assessorato Sanità della Regione

Lombardia ha previsto l'avvio in tutte le aziende di un progetto di

risk management in merito al rischio sanitario.

Tre OBIETTIVI:

1. Mappatura rischi RCT/O (entro 28/02/05 e 15/07/05)

2. Funzione di risk Management

a) Coordinatore (entro 30/03/05)

b) Comitato ristretto (entro 31/10/05)

c) Progetto di Risk Management (entro 30/06/05)

3. Migliorare il rapporto struttura/paziente

Italia e America: due sistemi diversi

America Rapporto Professionale

Italia Rapporto Dipendente ex art. 2049

Il nostro modello Italiano

Anno 2000 fonte ANIA settore sanità

Rapporto tra premi pagati e sinistri liquidati e riservati:

1 a 3

Il problema dei risarcimenti assicurativi

Causa 1 L’eccesso di aspettative……

Causa 2 Problemi economici……

Causa 3 Carenza strutturali……

Effetto La medicina difensiva……

Che cosa è il Risk Management?

La gestione del Rischio

Una serie di attività finalizzate alla:

• prevenzione degli errori

• diminuzione degli eventi avversi

quindi, all’eccellenza del servizio

Ricerca del colpevole:

punizione, ma l’evento può riproporsi

Intervenire sulle cause:

analisi dell’interazione tra i fattori umani, organizzativi,

tecnologici, sociali e culturali

Rispetto ad un evento avverso

(…)

20%

80%

Responsabile

Organizzazione

Rispetto ad un evento avverso

Malpractice o…….

…..organizzazione??!!

Barriera naturale

danno

errori

La teoria di James Reason

1 - Operare sugli effetti

2 - Operare sulle cause

Due filosofie di intervento

Un sistema per diminuire le controversie legali

“OPERARE SUGLI EFFETTI”

L’impostazione più diffusa

Un sistema che include strategie per ridurre l’incidenza degli

eventi avversi e per migliorare la qualità delle cure prestate

La nostra idea

“OPERARE SULLE CAUSE”

L’amministrazione

I° Livello Acquisizione ed analisi di tutti i dati mediante i quali si potrà

analizzare e valutare il rischio.

II° Livello Implementazione di strutture di Risk Management interne all’azienda

e formazione del relativo personale per l’analisi e segnalazione dell’evento

potenzialmente avverso e la gestione dei sinistri.

III° Livello Attività di controllo dei nuovi protocolli posti in essere e di quelli

modificati, verifica della reportistica e dei benchmark dei rischi inizialmente

valutati.

Un Piano Operativo già funzionante di Clinical Risk Management previsto in tre livelli

Molti processi ritenuti “normali” una volta analizzati appaiono discontinui,

parziali e poco sicuri.

L’usualità di un sistema anche ben funzionante non rappresenta una

certezza scientifica e per questo va normata attraverso un protocollo

accettato e condiviso.

La Prima Parte del Progetto di Clinical Risk ManagementI dati e perchè

Nel laboratorio per dialisi una flebo-killer di

benzina ( Il Tempo 30 dicembre 2003)

LATINA — Nove ottobre. Errore fatale nel centro di dialisi «Rendial».

Al termine della seduta, per uno scambio di flaconi, viene iniettata

benzina a Maria Caponi, 78enne di Sabaudia, morta dopo poche ore

d’agonia.

Come potrebbe essere strutturato il vostro

“Ufficio per la gestione del rischio”?

Lavori di gruppo

L’ Errore come evento avverso, la prevedibilità

la frequenza e l’incidenza.

Errata credenza religiosa

Atto inopportuno.

Ciò che è sbagliato, inesatto, scorretto; sproposito

Vagabondaggio, peregrinazione

Atto ed effetto dell’errare, dello sviarsi, dell’allontanarsi dal bene, dal

conveniente; sbaglio, colpa, peccato.

Errore

il peccato come evento avverso, la prevedibilità

la frequenza e l’incidenza.

Avvenimento, fatto che è accaduto o che potrà accadere

Evento

Che si oppone, contrario

Avverso

Prendere in considerazione come possibile .

Vedere in anticipo il futuro; presagire, indovinare.

Prevedibilità

L’essere frequente; il ripetersi continuo di un’azione, l’accadere di

una cosa a brevi intervalli di tempo.

Il numero delle volte che un fatto o un fenomeno si ripete.

Il numero di cicli compiuti nell’unità di tempo da una grandezza

variabile periodicamente.

Il frequentare, l’essere assiduo

Affluenza di persone

Frequenza

Lasciare una profonda traccia, far sentire il proprio influsso

Il manifestarsi di un fenomeno e la sua frequenza

L’angolo formato dalla normale alla superficie di riflessione con il

raggio incidente

Effettiva diminuzione patrimoniale causata dall’imposta

L’incidere, il cader sopra, di un raggio luninoso, etc

Incidenza

L’individuazione del singolo processo

L’analisi delle interrelazioni con gli altri

Il processo a monte come “fornitore” e il processo a valle come “cliente”

L’attenzione posta alla qualità per il “cliente”

La conoscenza delle variabili essenziali

La consapevolezza delle sorgenti di disturbo

R.C.A. ed il diagramma di Ishikawa

Il P D C A

Il circuito di feed back

La ricerca delle difettosità

Le variabili essenziali

Prendiamo ad esempio il processo vitale di un essere umano. In questo processo

la temperatura del corpo è una variabile essenziale. Se questa temperatura

supera i 42-43 gradi, dopo poco tempo il processo cessa di funzionare .

In un processo di una qualsiasi unità organizzativa le variabili essenziali sono:

•variabili essenziali del processo;

•variabili essenziali dell’output.

Così come succede per la temperatura del corpo, i valori che queste variabili

essenziali assumono sono di fondamentale importanza per il processo.

Le sorgenti di disturbo

Sappiamo che in una persona il virus dell’influenza può portare la

temperatura anche a 40 gradi. Cos’è il virus dell’influenza per l’organismo

umano? Una sorgente di disturbo. Non si può studiare un processo senza

prendere in considerazione le sorgenti di disturbo. Nei processi che vengono

realizzati in azienda le sorgenti di disturbo sono innumerevoli e sono proprio

loro le cause delle variazioni delle variabili essenziali.

Formazione del personale

Paziente

Descrizione evento

Inquadramento assesment

paziente

Attrezzaturee strumenti

Competenza del personale

Carenza diinformazioni

Linee guida procedure

Carenza di comunicazione

Sicurezza

R.C.A. ed il diagramma di Ishikawa

Lavori di gruppo

Ricerchiamo 9 variabili essenziali nella vostra U.O.

e le sorgenti di disturbo che più spesso le attivano

Per gestire un processo l’uomo deve innanzitutto progettare e

costruire il regolatore.

Il Regolatore

Il regolatore costituisce l’insieme di parti che servono a mantenere il

processo e, per esso, le variabili essenziali nelle condizioni volute pur in

presenza delle azioni di disturbo.

CheckAct

DoPlan

Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act

Se le relazioni causa/effetto costituiscono l’essenza della gestione, il

PDCA, o "ruota di Deming", è il processo con cui la gestione prende

forma.

Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act

La rappresentazione schematica in quattro settori circolari ha dato al

metodo il nome dedicato ad Edwards Deming, che nel 1946

introdusse in Giappone il controllo di qualità.

PLAN questa fase consiste nell’identificare il problema, nell’analizzarlo,

nell’individuare le cause reali, nel definire e pianificare le azioni correttive. Il

problem setting appartiene a questa fase.

DO che consiste nel preparare e applicare le azioni pianificate, a livello di test. Il

problem solving appartiene a questa fase.

ACT consiste nello standardizzare e consolidare se il check è stato positivo,

introducendo le modifiche nel ciclo produttivo, oppure nel preparare un nuovo

ciclo PDCA se il check ha rilevato nuovi inconvenienti.

Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act

CHECK è la fase in cui si verificano i risultati delle azioni intraprese,

confrontandoli con gli obiettivi attesi.

Il professore Ishikawa ha affermato che l’essenza della qualità totale

consiste nelle applicazioni ripetute del processo PDCA fino a quando un

obiettivo non è stato raggiunto.

Applicando più e più volte il PDCA nulla è impossibile.

Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act

L’applicazione di un concetto che ha rivoluzionato il modo di intendere

la qualità è alla base dell’analisi dei processi con un’intuizione di una

semplicità disarmante:

Spostare il “controllo” prima dell’”azione”

Il P.D.C.A.: Plan Do Check Act

• Soggettivo• Oggettivo• Reattivo• Proattivo

Il modello

1. Che è proprio del soggetto individuale e dipende dal suo modo di sentire e

di pensare o dalle sue condizioni psicologiche, e quindi non è valido per

tutti gli altri individui: impressioni, convinzioni soggettive

2. (gramm.) che concerne il soggetto: proposizione soggettiva, che funge da

soggetto di un'altra proposizione

3. (filos.) che esiste soltanto in funzione di un'attività dell'io, del pensiero

4. (psicol.) che si basa sull'introspezione: metodo soggettivo

L’analisi SOGGETTIVA

1. che concerne o che ha per fondamento la realtà per sé stessa, l'oggetto;

che si presenta come oggetto: dati oggettivi; realtà oggettiva

2. obiettivo, imparziale, spassionato: dare un giudizio oggettivo

3. nei fatti; in base a dati di fatto

4. con imparzialità, spassionatamente

5. (gramm.) in funzione di complemento oggetto.

L’analisi OGGETTIVA

1. che ha capacità di reagire; che si riferisce a reazione: forze reattive;

fenomeni reattivi | circuito reattivo, (elettr.) caratterizzato da un elevato

grado di reattanza

2. (chim.) sostanza che ha la proprietà di reagire al contatto con un'altra o

altre

3. (psicol.) prova a cui viene sottoposto un individuo per studiare le sue

caratteristiche psicologiche; test

Il concetto REATTIVO

1. der. di ‘attivo’ con ‘pro-’, cfr. ingl. ‘proactive’]

2. sociol., econ., di azione, comportamento, provvedimento in grado di

prevenire e anticipare le moderne problematiche sociali /

3. tecn., estens., di strumento o mezzo tecnologico, che permette di

raggiungere tale scopo

4. di qualcuno che agisce in anticipo per prevenire futuri problemi, bisogni e

cambiamenti.

5. DER. proattivamente.»

Il concetto PROATTIVO

Lavori di gruppo

Come sarebbe strutturato, ora il vostro

“Ufficio per la gestione del rischio”?

“Il concetto di evento dannoso”

Evento Potenzialmente Dannoso

Il nostro Sistema

Evento DannosoEvento Dannoso

La Teoria anglosassone

Il Quasi Evento

Evento Potenzialmente Dannoso

Il concetto di Evento Dannoso

1Denuncia

10 Danni Gravi

290Danni Lievi

3.000 Eventi potenzialmente avversi senza

danno al paziente

300.000 Eventi potenzialmente avversi

La proporzione di Heinrich

“Il circuito di Feed Back”

Evento pot. dannoso rilevazione

Azione corretta

Effettore

Decisore

Memoria

Sensore

Ottimizzazionesistemica

Il circuito di Feed Back

La teoria

Evento pot. dannoso rilevazione

Azione corretta

Effettore

U.O.

DecisoreU.R.M

Memoria(Data Base)

Sensore

U.O.

Informazionealle altre u.o.

Il circuito di Feed Back

La realtà aziendale

Scambio di farmaco infermiera

Farmaco corretto

Applicazione nuovo

protocollo

Ufficio centrale riskmanagement

Archivio eventi

Referente riskmanagement

Applicazione delnuovo protocollo a tutta la struttura.

Il circuito di Feed Back

Un caso pratico

Sbaglia fiala e anziana muore a Bologna: infermiera indagata

BOLOGNA (4 mar. 2004) - E' indagata con l'accusa di omicidio colposo

l'infermiera professionale di una casa di cura di Bologna che lunedì sera, per

errore, ha iniettato la fiala sbagliata ad un'anziana paziente in condizioni di

salute critiche, che è morta poco dopo. L'infermiera, che aveva subito avvertito

la direzione sanitaria, ha confermato la propria responsabilità nell’ interrogatorio

reso davanti al Pm. "Ha ammesso la propria responsabilità - ha spiegato il

difensore della donna, e ha ricostruito quello che è stato un errore, un fatto

totalmente involontario". L'infermiera avrebbe dovuto iniettare cloruro di

sodio, mentre ha erroneamente preso la fiala del cloruro di potassio,

solitamente usato per le fleboclisi, diluito in 250 o 500 millilitri di soluzione.

A trarre in inganno l'infermiera, descritta come molto preparata dai colleghi e

che lavora nella clinica da circa due anni e mezzo, forse sarebbe stata la fretta

per l'operazione e la scritta "cloruro" sulla fiala.

Numerazione Interna

Codice Evento (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 1)

Presidio/Distretto

Unità Operativa/Ubicazione

Danni apparenti a Cose - Persone - Entrambe - Evento Potenzialmente Dannoso

Data Accadimento alle ore

Data Rilevamento

Nome del danneggiato

Oggetto o persona danneggiato

Presente all’evento per il seguente motivo (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 2)

Personale interno presente all’evento

Terzi presenti all’evento

Procedure eventualmente messe in atto

Tipologia evento (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 3)

Descrizione analitica dell’evento

Attrezzatura coinvolta

Sistemi di controllo presenti

Erano attivati SI NO

Hanno funzionato SI NO

Redattore del modello

Qualifica (Inserire necessariamente una delle voci indicate nella nota n. 4)

Note__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA N.1BIANCOVERDEGIALLOROSSO

NOTA N.2ALTRODIPENDENTE AZIENDADIPENDENTE U.O.ESTRANEOFORNITOREPAZIENTESCONOSCIUTOUTENTE ESTERNOVISITATORE PAZIENTE

NOTA N.3ALTRO CADUTA ACCIDENTALECONSEGUENZA ATTO CHIRURGICOCONSEGUENZA ATTO MEDICOCONSEGUENZA ERRORE ANALISI STRUMENTALECONSEGUENZA ERRORE DIAGNOSTICODANNO AI FABBRICATIDANNO ALLE STRUTTUREERRATA IDENTIFICAZIONE PAZIENTEERRATA TRASCRIZIONE DATIERRORE DI LATOERRORE FARMACOLOGICOERRORE INFERMIERISTICOEVENTO ACCIDENTALEFUGAFURTOINFEZIONE NOSOCOMIALEMALFUNZIONAMENTO DISPOSITIVI MEDICIMALPRACTICEPROVETTA SPORCA DI SANGUESCAMBIO FARMACISCAMBIO REFERTISMARRIMENTO OGGETTISOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA FARMACISOSPETTA REAZIONE AVVERSA DA TRASFUSIONE

NOTA N.4AFDALTRODIRETTOREDIRIGENTERESPONSABILE RISK MANAGEMENTUFFICIO RISK MANAGEMENT

il Software

Se arriva in tempo si chiama educazione,

se arriva tardi è terapia.

Vivian King

Stefano Maria Mezzopera

Responsabile Unit Clinical Risk Management Aon Group Italy

Grazie per l’attenzione…