RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE

Prot. N. di Gara

Gruppo Classe

CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORECognome - Nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

Città - CAP

Nazione

Codice Fiscale

Telefono

e-mail

Licenza n. Cat. Cat.

Tessera ACI n.

Patente n.

Scuderia Lic. n.

CARATTERISTICHE DELLA VETTURA - CAR CHARACTERISTICSMarcaMake

ModelloModel

TargaPlate

Gruppo / ClasseGroup / Class

CilindrataCapacity

Passaporto TecnicoTechnical Passport

N° TelaioChassis Number

N°. fiche omologazioneHomologation form n°.

Nome PreparatoreTuner’s Name

Licenza n° Licence n°

Nome NoleggiatoreRenter’s Name

Licenza n° Licence n°

Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ………………………………………

MODULO DOMANDA ISCRIZIONE - ENTRY FORM

TASSA D’ISCRIZIONE CON PUBBLICITA’ DELL’ORGANIZZATORE

Trofeo Rally Nazionale1°Zona Coeff .1,5 Campionato Piemonte e Valle d’Aosta

Manifestazione Nazionale di regolarità aperta a tutte le vetture che corrispondono all’annesso “J” al Codice Sportivo Internazionale (anno 2014) per i gruppo: Gruppo N (tutte le classi) - Gruppo A (tutte le classi con esclusione delle WRC) - Gruppo R (tutte le classi) - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo)-Super 1600 (per queste vetture sarà possibile utilizzare degli "errata" scaduti, senza penalità) - A8 - K11 - RGT con omologazione FIA (senza possibilità di acquisire punteggio per i Titoli) - Racing StartInoltre sono ammesse in coda al rally n. 15 Autostoriche e n. 15 Autoclassiche periodo J2 (dal 1986 al 1990).Domanda d’iscrizione al <<29° RALLY CITTA’ DI TORINO>>, che si disputerà nei giorni 16 - 17 maggio 2014. Apertura iscrizioni: Mercoledì 16 aprile 2014 – Chiusura iscrizioni giovedì 8 maggio 2014.

16 – 17 maggio 2014

RACING START € 280,00 -IVA 22% € 61,60 - Totale € 341,60

N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 (K10) - R1A - R1B € 320,00 -IVA 22% € 70.40 - Totale € 390,40

N3 - A7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C - RGT € 385,00 -IVA 22% € 84,70 - Totale € 469,70

A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) € 450,00 -IVA 22% € 99,00 - Totale € 549,00

VETTURE STORICHE E CLASSICHE FINO A 1300 C.C. € 320,00 -IVA 22% € 70,40 - Totale € 390,40 VETTURE STORICHE E CLASSICHE FINO A 2000 C.C. € 385,00 -IVA 22% € 84,70 - Totale € 469,70 VETTURE STORICHE E CLASSICHE OLTRE 2000 C.C. € 450,00 -IVA 22% € 99,00 - Totale € 549,00 Per gli equipaggi interamente under 23 la tassa di iscrizione è ridotta del 50% Concorrenti persone giuridiche maggiorazione del 20% -Tassa iscrizione senza pubblicità dell’organizzatore: maggiorazione del 50%

La domanda d’iscrizione dovrà essere accompagnata dalla relativa tassa:gli assegni o i bonifici dovranno essere intestati a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI. CODICE IBAN: IT 06C0608530 3600 0000 0022162 - CODICE BIC: CASRIT22 - Banca CR ASTI Ag. ChieriLa domanda dovrà pervenire, entro il 8 maggio 2014, tramite allegati di posta elettronica a: info@rallyteameventi.it oppure tramite assicurata postale, corriere da inviare a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax 011 2748627 N.B. – La domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sarà considerata valida.

ASSEGNO BANCARIO / BONIFICO N. EURO

Data ____________________ Firma del Concorrente _________________________________

DATI PER LA FATTURAZIONERagione Sociale ______________________________________________________________________________

Indirizzo____________________________________________________CAP_________Città _______________

P. IVA ________________________________ Tel. ___________________________________________________

Migliori Risultati Anno Gara Classifica Generale Classe

Annotazioni per ordine di partenza:

INFORMAZIONE PER IL PARCO ASSISTENZARESPONSABILE TEAM: TEL.: MEZZO / TIPO: LUNGHEZZA:DIMENSIONI DELLA TENDA/VERANDA:ASSISTENZA UNIFICATA A:

Con l’iscrizione, il concorrente dichiara, per se e per i propri conduttori, mandatari o incaricati di riconoscere ed accettare le disposizioni della N.S. 11. del Regolamento Particolare di gara, del Codice e del RSN, impegnandosi a rispettarle e farle rispettare.Dichiara in particolare di conoscere ed osservare l’Art. 7 quater del RSN.In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttore prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d’iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art. 13 della legge richiamata.I sottoscritti Concorrenti e Conduttori dichiarano di impegnarsi ad utilizzare secondo la normativa vigente, durante la competizione di cui trattasi, l'abbigliamento protettivo omologato rispondente alle Norme F.I.A. 8856 - 2000 ed un casco omologato secondo le specifiche F.I.A., esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la C.S.A.I. da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.

Il sottoscritto concorrente dichiara per se e per i propri Conduttori di conoscere il codice sportivo internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue norme supplementari) il Regolamento particolare di gara, di accettarle senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti.

Firma Concorrente……………………………………Firma 1° Conduttore…………………………….Firma 2° Conduttore……………………

INFORMAZIONI PER L’ORDINE DI PARTENZA RISULTATI DEL PRIMO CONDUTTORE

A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax 011 2748627 – e-mail: info@rallyteameventi.it