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RIPETIZIONE ARGOMENTI DIAGNOSTICA PARTENDO DA ALCUNE DOMANDE D’ESAME

Rottura della milza Può essere secondaria a traumi penetranti o non penetranti oppure spontanea. Prima si fa ECO, poi si confronta l’ECO con la stabilità emodinamica:

o con ECO negativa e stabilità non si procede oltre; o con ECO positiva e stabilità si tiene sotto stretto monitoraggio ECO e TC; o ogni volta che si trova instabilità emodinamica si fa TC con MdC.

ECO e TC con MdC sono sempre indicate nel follow-up per scongiurare una rottura tardiva della milza, che si deve sempre sospettare quando una sintomatologia in via di risoluzione peggiora all’improvviso. Malattia di Caroli Malattia cistica dell’albero biliare caratterizzata da cisti multiple delle vie biliari intraepatiche di grosse dimensioni: all’interno della classificazione di Todani delle malattie cistiche dell’albero biliare fa parte del tipo V (tipo I dà dilatazione cistica del coledoco; tipo II dà presenza di un diverticolo sovraduodenale nella via biliare primitiva; tipo III dà dilatazione cistica della porzione terminale del coledoco; tipo IV dà dilatazioni cistiche multiple delle vie biliari intra/extraepatiche o delle sole extraepatiche). Si utilizza l’ECO e la colangioRM, la prima serve ad evidenziare lesioni ipoecogene cistiche, la seconda permette lo studio dell’albero biliare e l’eventuale presenza di comunicazioni tra le pareti cistiche e l’albero biliare e l’esame della giunzione pancreatico-coledocica. Apofisite della tibia

Conosciuta anche come malattia di Osgood-Schlatter, è una osteocondrosi (processo necroticodegenerativo ad eziologia incerta) che interessa il nucleo di ossificazione tibiale anteriore. Normalmente si scopre nella seconda decade di vita dei giovani maschi che praticano sport con dolore al quadricipite. Si indaga tramite RX e RM: all’RX si succedono i caratteristici quattro stadi delle osteocondrosi (I: nessuna evidenza o allargamento della rima articolare; II: aspetto metallizzato per addensamento del nucleo epifisario dovuto alla necrosi; III: aspetto tigrato per la frammentazione del nucleo che porta a zone più radiotrasparenti e zone più radiopache; IV risoluzione della malattia oppure deformazione), all’RM si evidenzia l’edema osseo. Si può anche fare una scintigrafia ossea che, nella prima fase della malattia, può evidenziare aree ipocaptanti “fredde” che, in caso di risoluzione, ridiventano ipercaptanti “calde”. Fistola retto-vaginale

È una delle complicanze del Morbo di Crohn, si può indagare o con ECO endoanale 3D oppure, meglio, con RM con bobina endorettale. È differente dalla fistola perianale, che origina da un ascesso perianale che cronicizza. Iter diagnostico disfagia Se il paziente riferisce disfagia esofagea ingravescente prima ai solidi e poi ai liquidi si sospetta una patologia organica dell’esofago e si pratica EGDS, se non è praticabile si fa un esofagografia a doppio contrasto. Se il paziente riferisce disfagia paradossa si sospetta una patologia funzionale e si pratica una videofluoromanometria che conferisce sia il dato motorio dell’esofago che le pressioni che si sviluppano nel condotto. A quest’esame si può anche associare una scintigrafia con 99Tc solfurocolloidale, che acquisisce una sequenza continua di immagini e permette uno studio funzionale dell’esofago e della porzione craniale dello stomaco.

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Enterocele Rappresenta la discesa nel cavo di Douglas di un’ansa intestinale con la relativa porzione di omento, che va a porsi dietro la parete vaginale posteriore e davanti alla parete rettale anteriore: può essere dovuta a indebolimento dei muscoli pelvici o può avere causa iatrogena, dopo chirurgia ginecologica. Fattori di rischio sono la multiparità, il sovrappeso, età, menopausa (gli estrogeni, in diminuzione in questa fase della vita, tengono un maggior tono muscolare pelvico), chirurgia pelvica. La sintomatologia può presentarsi con senso di pesantezza nella regione vaginale, rapporti sessuali dolorosi (dispareunia), dolore al rachide lombosacrale durante la stazione eretta, sanguinamento vaginale da ulcerazione della parete vaginale. La diagnostica deve prima escludere una patologia funzionale del retto con pancolonscopia o RX con MdC, poi si fa defecografia (per studiare l’interessamento dell’enterocele nello svuotamento dell’ampolla) ed ECO endocavitaria (elevata sensibilità e specificità, dato che durante l’ECO la paziente viene

sottoposta alla manovra di Valsalva e si nota una vivace peristalsi), successivamente RM (per esplorare meglio tutta la regione pelvica). Anomalie congenite delle vie biliari Sono rappresentate dalle anomalie cistiche e dall’atresia delle vie biliari. Le prime si classificano in cinque gruppi secondo Todani e si studiano con ECO e colangio-RM. L’atresia delle vie biliari è l’occlusione congenita di un dotto naturale (definizione di atresia) che porta a colangiopatia sclerosante e successivamente ad ittero ostruttivo: all’ECO si evidenzia un fegato iperecogeno e la biforcazione portale iperecogena per fibrosi (segno del cordone triangolare); successivamente si fa RM con tecnica colangiografica, che serve a studiare il parenchima della regione e a cercare eventuali tratti pervi e non sclerotici, nozione utile ai fini dell’intervento a cui sottoporre il paziente. Ernie diaframmatiche Dislocazione di visceri addominali in cavità toracica. Possono essere iatali (se coinvolgono lo iato esofageo) o non iatali; si possono classificare anche in congenite e acquisite e le congenite si dividono in embrionali (prima dell’8° settimana, quando torace e addome sono ancora in continuazione, sono ernie senza sacco) e fetali (dopo l’8° settimana, quando torace e addome hanno le loro sierose, perciò sono ernie con sacco), mentre le acquisiste sono traumatiche o iatrogene. Le congenite sono:

o le posterolaterali di Bochdalek, ernie embrionali, solitamente localizzate a sinistra, perché a destra il fegato impedisce la risalita dei visceri. Se la porta è piccola passa il grasso sottodiaframmatico, altrimenti anse intestinali di sinistra e meno frequentemente stomaco e milza. Si studiano prima con RX e poi con TC, che rivela il forame erniario, cui si può associare un MdC per evidenziare sofferenza vascolare.

o le anteriori di Morgagni-Larrey, ernie fetali, che si realizzano di solito a

destra, dato che a sinistra l’ostacolo è rappresentato dal pericardio, possono finire con l’erniazione dell’omento e del colon trasverso. Si procede prima con RX, che può far apprezzare la scomparsa della marginale cardiaca (problema di diagnosi differenziale con cisti pericardica) e poi con la TC.

Le traumatiche si studiano con RX in primo livello e TC, ma meglio RM, in secondo livello. Meccanismi di continenza dell’esofago Cardias; angolo di His tra margine sinistro della porzione diaframmatica dell’esofago e grande curvatura dello stomaco, si muove insieme al pilastro destro del diaframma tramite una giuntura legamentosa conosciuta come laccio di Allison; collare di Helvetius rappresentato dalle fibre muscolari gastriche; valvola di Von Gubaroff rappresentata dal rilievo sotto la mucosa che separa lo stomaco dall’esofago.

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Ernie iatali Ernie diaframmatiche la cui porta erniaria è lo iato esofageo del diaframma. Ne esistono di vari tipi:

o I o da scivolamento: le più frequenti, con risalita di cardias e fondo gastrico nel mediastino con scomparsa dell’angolo di His e RGE. Si studiano con RX a doppio contrasto, che evidenzia giunzione cardiale al di sopra del diaframma e reperimento dell’anello B (unico caso in cui si può apprezzare) che corrisponde alla linea Z in endoscopia; esofago terminale sottile e flessuoso; riduzione dell’ernia in stazione eretta; tasca erniaria nel mediastino posteriore.

o II o da rotolamento: ernia solo il fondo gastrico, non si ha RGE ma la sintomatologia deriva dalla compressione sul polmone. Si studiano con RX a doppio contrasto, che evidenzia giunzione cardiale e angolo di His in sede; impossibilità di riduzione in stazione eretta; tasca erniaria nel mediastino postero-

laterale. o III o miste. o IV o da esofago corto.

Calcolo ureterale Oggi si preferisce sottoporre il paziente con sospetta calcolosi a TC spirale multislice senza MdC, che ha come vantaggi sensibilità, rapidità di esecuzione, diagnosi differenziale con i fleboliti (impossibile da stabilire con RX), accuratezza dimensionale del calcolo, possibilità di fare diagnosi differenziale con altre cause di dolore al fianco, possibilità di valutare trattamenti terapeutici. È caduta in disuso la combinazione RX+ECO ed esami come urografia discendente e scintigrafia renale sequenziale si usano solo per il follow-up per controllare lo stato dei reni e delle vie escretrici. Ernie del pavimento pelvico Ne esistono di due tipi: ischiatiche e perineali. Le ischiatiche derivano da un impegno del peritoneo endopelvico che supera il grande o il piccolo forame ischiatico e, oltre alla sierosa, possono contenere intestino tenue, sigma, tuba e ovaio: si può fare diagnosi con la radiologia tradizionale ma è più indicata la RM per poter visualizzare bene l’impegno erniario in toto. Le perineali sono delle evenienze rare e possono essere sulla linea mediana o laterale: quelle sulla linea mediana portano in avanti l’ampolla rettale o la vagina, configurando un edrocele o un elitrocele; quelle sulla linea laterale dipendono da spazi presenti a livello del muscolo elevatore dell’ano e/o ischiococcigeo, che normalmente rappresentano uno spazio virtuale. Anche nei casi di ernia perineale si può procedere con la diagnostica tradizionale, ma si preferisce sottoporre il paziente a RM. Infarto polmonare Area di inappropriato apporto ematico del circolo polmonare a decorso prevalentemente

acuto che non permette la creazione di circoli collaterali con le regioni tributate dalla circolazione sistemica. All’RX si può vedere un segno caratteristico, la gobba di Hampton, un’opacità in sede medio-basale con la base rivolta verso la pleura e l’apice verso l’ilo, in cui non è presente broncogramma aereo, il che fa da diagnosi differenziale con la polmonite. Embolia polmonare Incuneamento di un trombo di varia natura in un’arteria del circolo polmonare. In caso di scompenso sinistro, può esitare in infarto polmonare. Spesso è una complicanza di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori ed è una tromboembolia polmonare, soprattutto in pazienti con deficit di coagulazione su base genetica, chirurgia recente, gravidanza, obesità, uso di contraccettivi orali, immobilizzazione prolungata o mixoma atriale destro. L’approccio al paziente embolico consta di un RX al torace e di una

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valutazione del D-dimero (indice di trombofilia). L’RX può rivelare aree di ipoperfusione ischemica con ipertrasparenza (segno di Westermark), dilatazione dell’arteria polmonare in sede ilare, versamento pleurico reattivo. Se l’esame del torace è negativo ma il D-dimero è superiore a 300 si procede con una angioTC, per ricercare la precisa localizzazione dell’embolo, che si presenta come una mancanza di opacizzazione dell’area interessata. Aneurisma dell’aorta addominale Tipo più frequente di aneurisma, molto diffuso nella popolazione maschile dopo i 60-70 anni. Nella maggior parte dei casi sono aterosclerotici, più difficilmente traumatici o infettivi, e tendono a localizzarsi al di sotto dell’arteria renale, coinvolgendo le iliache nel 20% dei casi. Sia lo screening che l’esame di primo livello si effettuano con ECO-color-Doppler, che permette di visualizzare quantità e velocità del flusso ematico: in caso di aneurisma si ha un’immagine a bandiera coreana, per la compresenza di flussi vorticosi

in entrambi i sensi. Questa metodica inizia con la raccolta di scansioni TC, cui si applica la metodica color-Doppler, ma ha come limiti l’incapacità di identificare i limiti superiore e inferiore e il rapporto dell’aneurisma con arterie renali e iliache a causa del meteorismo. Esami di secondo livello perciò sono l’angio-Tc spirale con o senza MdC e l’angioRM: la prima si focalizza su una regione di interesse dove si osserva il passaggio del MdC e permette anche l’identificazione di trombi parietali; la seconda è sovrapponibile alla prima ma ha come vantaggi l’assenza di radiazioni ionizzanti, la multiplanarità e l’utilizzo di un MdC meno nefrotossico, ma non permette di visualizzare trombi parietali né di essere utilizzata in urgenza a causa dei tempi lunghi. In situazioni di emergenza, a causa della rapidità di esecuzione della metodica, si può effettuare anche un ECO-color-Doppler trans-esofageo. Criteri dimensionali per definire un’aorta normale, ectasica e aneurismatica Si definisce normale un’aorta addominale che ha diametro inferiore a 2 cm, ectasica se il diametro è tra 2 e 3 cm e aneurismatica se il diametro supera i 3 cm. Dissecazione aortica Condizione in cui l’intima si scolla dalla media ed il sangue passa attraverso una breccia d’entrata che può presentare o meno un foro d’uscita tramite il quale il sangue si riversa nell’arteria. Si viene a creare un lume vero e un lume falso e le dissecazioni sono classificate, secondo Stanford, in tipo A (se interessano l’aorta ascendente) e tipo B (se non la interessano), che differiscono per approccio terapeutico e mortalità. Volvolo Torsione assiale di un segmento intestinale sul proprio meso, più frequentemente a livello del sigma, della valvola ileo-ciecale e meno frequentemente a livello digiuno-ileale. Segni radiologici sono il chicco di caffè e l’inversione del vaso alla TC. Può evolvere verso

una sintomatologia di ileo meccanico da strangolamento e si indaga come un ileo. Massa espansiva nel mediastino anterosuperiore Può essere dovuta a linfomi, timomi, linfadenomegalie metastatiche, disgerminomi benigni (cisti dermoidi, teratomi maturi) o maligni (seminomi e teratomi maligni), ernie diaframmatiche di MorgagniLarrey, aneurismi aorta toracica. Esame di primo livello è RX torace in proiezione LL per vedere a che livello si trova la massa e avere un’idea di massima dell’eziologia, successivamente si procede con una TC con MdC per avere dei parametri di densità, vascolarizzazione e rapporti con le strutture viciniori. Per la stadiazione di un linfoma si ricorre anche a PET-FDG. Tumore del rene con stadiazione

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Patologia benigna o maligna, le forme benigne sono l’adenoma e l’angiomiolipoma, le forme maligne sono il carcinoma (negli istotipi a cellule chiare, papillare, cromofobo, dei dotti collettori, sarcomatoide), il tumore di Wilms (infantile) e il carcinoma uroteliale. La diagnosi di incidentaloma avviene di solito dopo controllo ECO che riconosce masse superiori a 2 cm di diametro: indagini di secondo livello sono la TC spirale multistrato con metodica contrastografica seriata per visualizzare la fase arteriosa, la nefrografica e la tardiva del MdC. Questa metodica è necessaria per la stadiazione, dato che consente di verificare se l’estensione del tumore arrivi fino alla fascia di Gerota o se la superi, stabilendo così i parametri T3 e T4. In caso di patologia infantile o di paziente che non tollera i MdC si può optare per una RM. Acalasia Disordine motorio dell’esofago con incompleto rilascio del cardias e peristalsi ridotta o assente. Ci possono essere primitive o secondarie a Chagas, disturbi neurologici o

neoplasie. La malattia distingue una fase iniziale (disfagia paradossa e dolore toracico simil-anginoso), una di compenso (la sintomatologia scompare, ma si presentano eruttazioni, RGE, alitosi) e una di scompenso (peggioramento della sintomatologia, odinofagia, rigurgito disfagia grave). La diagnosi non prevede RX, bensì videofluoromanometria, la cui componente videofluoroscopica in fase iniziale apprezza un restringimento modesto della porzione terminale, in fase di compenso un aumento di dimensioni del tratto pre-cardiale dell’esofago al di sotto di 6 cm di diametro, in fase di scompenso il corpo esofageo enormemente dilatato (dolicomegaesofago, superiore a 6cm di diametro) e la parte terminale estremamente sottile con aspetto a coda di topo. La componente manometrica dell’esame rivela inadeguato rilassamento cardiale e peristalsi affievolita o comunque non efficace. Infarto colico L’infarto colico può insorgere in genere per ostruzione arteriosclerotica della mesenterica inferiore e/o dei suoi rami e satelliti oppure a causa di una tromboangioite di Buerger. Si visualizza con il processo diagnostico degli ilei. Gli infarti intestinali in genere possono derivare da occlusione arteriosa, venosa, da ipoafflusso o da complicanze di altre malattie: la diagnostica per immagini si avvale di RX, ECO e TC con MdC. Per la TC con MdC si devono refertare reperti di vaso, di ansa e di meso, che variano nel contesto dei vari tipi di infarto: reperti di vaso possono essere trombi arteriosi in infarto arterioso, trombi venosi in infarto venoso, nessun segno per l’ipoafflusso; reperti di ansa possono essere le anse papiracee nell’infarto arterioso e in quello da ipoafflusso e le anse ispessite nel venoso; reperti di meso possono essere il meso non ingorgato nell’arterioso e da ipoafflusso e il meso ingorgato nel venoso. La tempistica della diagnosi è fondamentale e riconosce quattro tempi: infarto appena avvenuto (fase 1 o dell’allarme), infarto da non più di 12 ore (fase 2 o del sospetto), infarto da più di 12 ore (fase 3 o della diagnosi precoce), infarto da molto tempo (fase 4 o della diagnosi tardiva).

Percorso diagnostico nelle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

1. RX addome per escludere un megacolon tossico 2. Rettosigmoidoscopia con prelievi bioptici/pancolonscopia 3. enteroTC/enteroRM 4. scintigrafia con leucociti marcati

K colon retto: limiti e possibilità dell’ecografia, stadiazione (esami per definire parametri T, N e M) Il CRC si diagnostica tramite pancolonscopia con prelievi bioptici o tramite clisma del colon a doppio contrasto. Nella stadiazione l’ECO è utile per distinguere lo stato delle diverse tonache del retto e poter preparare il miglior approccio chirurgico a seconda del loro coinvolgimento, mentre i limiti sono rappresentati dall’essere una metodica

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operatore dipendente, dalla difficoltà di esaminare in toto masse voluminose e nell’attraversare strutture contenenti aria. Per il parametro T nella stadiazione ci si può avvalere di TC multistrato con MdC, RM o anche di ECO endorettale, per il parametro N di ECO, per il parametro M di PET-FDG. Se c'è una calcolosi coledocica cosa chiedi? Esami di laboratorio (bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e γGT), seguiti da ECO epatica per studiare la via biliare. In presenza di positività all’ECO si procede con ERCP con fini terapeutici, se è rimasto solo il sospetto si procede con una colangio-RM, dove i calcoli si visualizzano come formazioni ovalari ipointense Colecistite acuta Può essere esito dell’incuneamento di un calcolo, di diabete mellito o di nutrizione parenterale protratta. Si presenta con febbre, segno di Murphy positivo (indice e medio

sulla 10° costa destra, se il paziente durante l’inspirazione, per il fastidio della pressione, smette bruscamente di respirare il segno è positivo), dolore in epigastrio e ipocondrio destro da più di 6 ore. Si indaga con ECO, che rivela calcolosi, ispessimento delle pareti della colecisti che appaiono ipervascolarizzate al color-Doppler, segno di Murphy ecografico (dolore al punto di Murphy evocato dalla sonda); in alternativa o in presenza di complicanze, come la rottura, si può optare per una TC con MdC. Ileo biliare È una occlusione meccanica dell’intestino riconducibile alla fuoriuscita dalla colecisti di un calcolo di dimensioni superiori a 2,5 cm a livello del duodeno, che tende a procedere fino alla valvola ileo-cecale, dove si ferma e dà la sintomatologia. Si procede all’iter diagnostico caratteristico dell’ileo. Approccio al timoma La maggior parte dei timomi è benigna, solo il 10-15% è maligno. In entrambi i casi si procede prima con una TC o una RM, che ne valutino le dimensioni, i margini e gli eventuali segni di infiltrazione. Se persiste dubbio sul tipo di lesione si procede con una agobiopsia TC-guidata. Com'è lo iato esofageo? Muscolare non tendineo GIST Tumori sarcomatoidi che originano dalle cellule interstiziali di Cajal e che possono disseminarsi lungo tutto il tubo digerente: per tale motivo si può praticare RX con MdC baritato, ECO, endoscopia, colonscopia, TC/RM con MdC ed infine PET. Alla scoperta della patologia si fa seguire una biopsia.

Differenza tra enteroclisi ed enterografia del tenue Nell’enteroclisi il MdC si somministra tramite sondino naso-digiunale, nell’enterografia si somministra per os. Drenaggio linfatico dell’endometrio Ci sono essenzialmente tre vie: ai linfonodi paraortici, attraverso il legamento infundibolo-pelvico; ai linfonodi otturatori, iliaci interni, iliaci esterni e iliaci comuni, attraverso il legamento largo ed i parametri; ai linfonodi inguinali, attraverso il legamento rotondo. Di regola le stazioni linfonodali coinvolte sono primariamente quelle pelviche, mentre quelle paraaortiche sono raramente coinvolte come unica manifestazione di diffusione linfonodale. Per poter studiare i linfonodi in genere l’esame di primo livello,

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soprattutto per quelli superficiali, è l’ECO, mentre gli esami di secondo livello sono quelli TC/RM. Approccio al nodulo polmonare Per quanto riguarda le tecniche da utilizzare in caso di coin lesion, bisogna considerare che l'Rx ha un margine di errore elevatissimo per i noduli piccoli, dell'ordine dei 3-5mm, e spesso questi si trovano dietro l'opacità cardiaca e quindi non sono visibili e si preferisce utilizzare la TC ad alta risoluzione. La broncoscopia ha una sensibilità che va dal 20 all'80% in base alle dimensioni, sede (prossima o meno all'albero bronchiale) e selezione della popolazione studiata. Nel caso in cui il nodulo sia periferico, si utilizza la FNAB transtoracica che caratterizza il 95% dei prelievi periferici. Si distinguono tre gruppi di pazienti e tre diversi iter diagnostici:

o BASSO RISCHIO: meno di 45 anni, non fumatore, nodulo regolare, di dimensioni inferiori ai 15mm e con calcificazioni grossolane. In questo

paziente si farà uno stretto follow up con TC ad alta risoluzione: il timing ottimale del follow up è di 1 volta ogni 3 mesi per il primo anno, ogni 6 mesi per il secondo, poi ogni anno. La PET viene evitata per le esigue dimensioni del nodulo. Lo stesso discorso vale per la FNAB. Il paziente è generalmente asintomatico, ma se ha un'anamnesi patologica remota positiva per cancro al colon, potrebbe trattarsi di metastasi.

o RISCHIO INTERMEDIO: età compresa tra i 45 e 60 anni, fumatore, nodulo di dimensioni comprese tra i 15 e 22mm a margini lobulati. Si procede con la PET, se risultasse positiva (SUV alto > 15) allora si farebbe una valutazione istologica tramite FNAB: questo permetterà di annoverare il paziente tra i soggetti a rischio alto o basso.

o ALTO RISCHIO: soggetto anziano, fumatore, nodulo di dimensioni superiori ai 22mm a margini irregolari. Si approccia con una metodica invasiva per caratterizzarlo: videotoracoscopia o chirurgia a cielo aperto. La PET servirà successivamente per la stadiazione TNM.

Litiasi biliare I calcoli possono essere a base di colesterolo o di bilirubinato di calcio: il calcio è presente in tutti i calcoli, ma essi diventano radiopachi se la sua quantità supera il 4% del totale. I calcoli colestrinici derivano da aumento del colesterolo nella bile, i calcoli pigmentari derivano da aumento di bilirubina indiretta, dipendente da ipersecrezione epatica diretta o deficit di glucuronazione (Crigler-Najjar). Nella maggior parte dei casi i calcoli tendono ad indovarsi nella colecisti e a rimanere asintomatici. L’esame di primo livello è l’ECO, che può dimostrare la presenza di calcoli in colecisti, o di fango (sotto forma di echi sottili in colecisti), o di masse più o meno diffuse (sludge balls), fino a rendere il parenchima dell’organo simile a quello del fegato. Un esame di secondo livello è la colangioRM con MdC.

Pancreatite acuta Condizione morbosa grave, caratterizzata da un’importantissima complicanza, la presenza di raccolte fluide dopo le prime 48 ore di malattia nel 50% dei casi, che possono disporsi nello spazio pararenale anteriore oppure nelle riflessioni peritoneali posteriori. Si distinguono due tipi di pancreatite acuta, quella edematosa, meno grave, e quella necrotico-emorragica. Un esame di primo livello è l’RX, che dà solo segni indiretti: l’ansa sentinella, cioè la distensione di un’ansa digiunale, e il segno del colon mozzato, cioè la scomparsa nel radiogramma della flessura colica di sinistra. A causa delle diffuse raccolte di gas l’ECO trova poco impiego in questa patologia, molto più usate la TC e la RM soprattutto per lo studio delle raccolte fluide intra/extraparenchimali: in questo senso la RM, benché parimenti affidabile rispetto alla TC, discrimina meglio le raccolte fluide da necrosi delle pseudocisti e ha come unico limite rispetto ad essa il maggior

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tempo di acquisizione delle immagini. Uno degli score diagnostici laboratoristici più utilizzati è lo score APACHE II, che tiene conto di tre parametri: età, variabili fisiologiche (elettroliti, coma, EGA, pressione arteriosa media, temperatura e frequenze cardiaca e respiratoria) e presenza di malattie croniche (insufficienza d’organo, immunodeficienza, paziente in urgenza). Maggiore è il punteggio minore è la probabilità di sopravvivenza: a causa dei lunghi tempi di attesa per la raccolta di tutti i dati, l’APACHE II viene usato in terapia intensiva ed è stato sviluppato uno score più rapidamente ottenibile, l’APACHE III. Defecografia È un esame di radiologia tradizionale con MdC, con il quale si studia la funzione evacuatoria in pazienti con stipsi o dischezia. Si introduce solfato di bario ad alta densità nell’ano del paziente e lo si fa sedere su una sedia radiotrasparente per poter prendere dei radiogrammi seriati in proiezione LL. Spesso la si abbina ad altri tre esami in

un’unica entero-cisto-colpo-defecografia. Classificazione delle fistole Si classificano a seconda del loro tragitto in uno schema secondo Parks: tipo A superficiali, tipo B intersfinteriche, tipo C trans-sfinteriche, tipo D sovrasfinteriche, tipo E extrasfinteriche. Lesioni del menisco Si studiano attraverso la RM, a causa della multiplanarità e multiparametricità, preferenzialmente attraverso un piano sagittale (quindi ortogonalmente al menisco per cercarne eventuali soluzioni di continuità) e in sequenze T1 pesate (dato che la sostituzione fibrosa rende le aree lesionate iperintense). Metrorragia Sanguinamento vaginale al di fuori del periodo mestruale. Le cause più frequenti prima della menopausa sono adenomiosi e leiomioma, mentre dopo è il carcinoma dell’endometrio. La metrorragia si studia tramite ECO transvaginale, più utile della transaddominale a causa dell’utilizzo di sonde a più alta frequenza, che permettono lo studio di foci lesionali dell’endometrio anche di piccole dimensioni. Adenomiosi Presenza di endometrio funzionante nello spessore del miometrio, che si presenta con infertilità, dolore pelvico, dismenorrea, metrorragia. Esame di primo livello è l’ECO transvaginale, per i motivi di cui sopra, poi si possono associare ECO-TC e color-Doppler per studiare, rispettivamente, i margini e la vascolarizzazione. La condizione di adenomiosi va in diagnosi differenziale con la leiomatosi, che ha la medesima presentazione con queste tecniche, perciò si rende necessaria la RM come esame

dirimente, dato che nelle sequenze T2 pesate le lesioni dell’adenomiosi sono iperintense, mentre quelle della leiomatosi sono ipointense in tutte le sequenze. Infarto intestinale Grave condizione data da un ipoafflusso sanguigno distrettuale, più frequentemente localizzato al tenue a causa della mancanza di giunzioni anastomotiche che rendono meno adattabile questo tratto alle condizioni di ischemia. Esistono infarti arteriosi, venosi, senza occlusione vascolare e da complicanza di altre patologie (tipo volvolo). La gestione del paziente con sospetto infarto intestinale deve essere rapida, impiegando al massimo 5-6 ore, e deve consistere in: Rx in AP e LL, ECO, TC con MdC endovena idrosolubile, che deve andare a cercare reperti vaso, di ansa e di meso.

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Addome acuto

È una condizione di emergenza che necessita (nell'immediatezza o meno) dell'intervento di un chirurgo, caratterizzata da difesa addominale, dolore importante e condizioni scadenti, che possono sfociare nello shock. Un quadro simile richiede una gestione rapida ma puntuale del paziente. La diagnosi consiste in una serie di analisi laboratoristiche, strumentali e radiologiche. L’iter diagnostico radiologico si compone di Rx diretta dell’addome in posizione clino e ortostatismo, cui si può affiancare anche Rx torace, esami radiologici contrastografici, fondamentale l’ecografia e, nel caso di dubbi persistenti, si può aggiungere una TC senza MdC. In un secondo momento si può passare ad esami strumentali quali l’EGDS o la colonscopia. Ileo meccanico Condizione in cui c'è il blocco del transito intestinale, generalmente associata ad un quadro clinico di addome acuto: si possono dividere quattro fasi successive (ileo riflesso

spastico, ipotonico, meccanico, paralitico) e nella fase di ileo meccanico si apprezzano pareti sottili con anse verticalizzate, stasi liquida, incremento del calibro luminale e valvole conniventi ispessite. Da questa fase in poi sarà possibile evidenziare i livelli idroaerei, che progressivamente daranno il caratteristico aspetto a corona di rosario o a scala a pioli (dati da una pallina di aria compresa tra due pliche). Le indagini che sono previste in questa condizione sono un Rx in AP e LL e un’Ecofast, che viene condotta per evidenziare la presenza di liquido all'interno di alcuni recessi, quali il cavo peritoneale del Douglas, che in ortostatismo è più declive, e il cavo epatorenale di Morrison, che è più declive in clinostatismo. Solitamente si evitano al paziente le radiazioni ionizzanti da TC, a meno che non si sospetti volvolo o infarto intestinale. L’ECO permette di classificare l’ileo come semplice (pliche e pareti sottili senza liquido tra le anse. Permette un qualsiasi trattamento clinico e ha una mortalità del 3%), scompensato (pliche e pareti sottili, presenza di liquido al di fuori delle anse, visualizzato come triangolino ipoecogeno. Si renderà necessario un trattamento chirurgico, ma la mortalità si aggira comunque intorno al 3%) o complicato (le anse presenteranno delle pareti ispessite, evidenti anche all'Rx, con reperto di liquido tra le anse che passerà da citrino, chiaro e sieroso, ad emorragico. Se il trattamento non viene instaurato tempestivamente, l'ansa va in necrosi con successivo ileo paralitico, perforazione e morte per peritonite con pneumoperitoneo. In questi casi, la mortalità sale al 20%). Reflusso vescico uretrale Rappresenta la più comune causa di idronefrosi prenatale ed è causa di molte infezioni del tratto urinario sia nel bambino che nell’adulto. Se non diagnosticato evolve nella nefropatia da reflusso. Cause di questa condizione possono essere cicatrici renali o altre cause acquisite a carico della funzionalità vescicale e/o uretrale ed esistono soggetti a rischio, come i soggetti portatori di malformazioni dell’apparato urinario, i bambini con ritardo di crescita e coloro che sono soggetti a infezioni ricorrenti del tratto urinario. Ci

sono tre metodiche per lo studio del reflusso e la più importante è la cistouretrografia minzionale (VCUG), che rappresenta anche l’esame di elezione per questa condizione e che distingue l’entità del reflusso in:

o 1° grado: interessa la porzione inferiore dell’uretere senza dilatazione; o 2° grado: raggiunge il bacinetto ed i calici senza dilatarli; o 3° grado: fino alla pelvi con eventuale tortuosità dell’uretere, con modesta

dilatazione delle vie escretrici superiore ma con calici di aspetto normale; o 4° grado: dilatazione moderata di uretere, bacinetto e di alcuni calici con

arrotondamento dei fornici caliciali; o 5° grado: notevole dilatazione di uretere, bacinetto e calici con scomparsa della

concavità dei calici, uretere estremamente dilatato e tortuoso.

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Esistono altri due esami, non di primo livello, che permettono uno studio morfologico e funzionale della condizione: il primo è l’ urosonografia con MdC (VUS), il secondo è la cistoscintigrafia diretta (DRVC). Cardiopatia ischemica Condizione morbosa caratterizzata da un’insufficiente apporto di ossigeno rispetto ai bisogni del tessuto cardiaco, nella maggior parte dei casi dovuta a patologia aterosclerotica. Da essa derivano due quadri, quello della placca stabile, che dà segno di sé solamente quando il suo grado di ostruzione è ≥ 50%, e quella instabile, che normalmente si associa ad un esordio più brusco. Per la gestione del paziente ischemico esistono molte metodiche che, per essere usate correttamente, vanno assegnate alla giusta categoria di soggetti:

o nel caso di paziente a rischio medio si opta per una Gated-SPECT con traccianti di perfusione o per una ECOstress (meno sensibile della prima nel

riconoscimento di aree di ipoperfusione in condizioni di stress, ma più indicato nel tracciare aree con profili che virano verso il metabolismo anaerobio) o per una coronaro-TC;

o nel caso di paziente con patologia già nota si devono andare a valutare la perfusione e la funzione ventricolare, che si possono studiare sia con una RM che con una Gated-SPECT con traccianti di perfusione;

o nel caso di paziente con disfunzione contrattile di origine ischemica si va a valutare la vitalità miocardica, che, se ancora presente, favorisce il buon esito di interventi di rivascolarizzazione coronarica. Essa si può studiare tramite Gated-SPECT con traccianti di perfusione, PET e RM;

o nel caso di paziente con dolore toracico acuto con basso-medio rischio di derivazione da sindrome coronarica acuta si studia il paziente con angio-TC coronarica, che permette di escludere l’embolia polmonare, la dissezione aortica e la stenosi coronarica.

Diametro del coledoco normale e patologico il coledoco ha un diametro inferiore ai 6 mm, che aumenta con l’età e raggiunge i 10 mm dopo colecistectomia. In condizioni di normalità è da ritenersi patologico un coledoco di diametro superiore agli 8-10 mm. Com’è costituito il disco intervertebrale Si possono riconoscere due parti: il nucleo polposo, situato al centro, di consistenza gelatinosa e colore giallognolo, è costituito da mucopolisaccaridi fortemente igroscopici e ha lo scopo di rispondere alle sollecitazioni delle forze agenti sulla colonna e di distribuirle in modo uniforme alla struttura circostante, l’anulus fibroso, che rappresenta una solida e concentrica impalcatura periferica, le cui fibre sono disposte in strati che si incrociano tra loro. Ha lo scopo di contenere e proteggere il nucleo centrale e conferisce

al disco grande resistenza alla compressione. Diagnosi ernia cervicale l’indagine d’elezione è la RM, che consente di valutare anche il livello di erniazione del disco e permette di riconoscere il rigonfiamento discale (in cui l’anulus rimane intatto), la protrusione discale (in cui il nucleo si incunea in una fissurazione dell’anulus ma non supera le fibre esterne) e l’ernia propriamente detta (in cui le fibre esterne vengono superate). Scoliosi È un dismorfismo tridimensionale incurabile della colonna vertebrale, congenito o acquisito, con una dimostrata associazione genica a disfunzione del recettore per gli estrogeni. La diagnosi si fa ottenendo informazioni mediante esame radiografico, che

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permette di dimostrare sede e fulcro della curvatura primaria e di quelle secondarie compensatorie; entità della curvatura, la cui deviazione angolare viene misurata con il metodo di Cobb, tramite il quale si individuano le vertebre poste alle estremità prossimale e distale della curva scoliotica, si tracciano due linee passanti per il bordo superiore della vertebra prossimale e per il bordo inferiore di quella distale, si tracciano le perpendicolari a queste due linee e l’angolo acuto risultante dall’intersezione delle due perpendicolari sarà l’angolo di Cobb; grado di rotazione dei corpi vertebrali, dimostrato dallo spostamento delle apofisi spinose; alterazioni della forma dei corpi vertebrali (il più comune è l’aspetto trapezoidale); entità della deformazione secondaria della gabbia toracica, che spiega le possibili complicanze respiratorie; età del rachide, valutabile tramite il test di Risser, che misura il grado di ossificazione della cresta iliaca per stabilire l’età ossea (considerato che non sempre coincide con quella anagrafica) del paziente: il razionale di questo test sta nel fatto che la prognosi evolutiva della malattia è in funzione all’attività residua delle cartilagini di accrescimento dei corpi vertebrali.

Iter diagnostico di un paziente in trattamento con improvviso 150 di glicemia In primo luogo si devono escludere cause iatrogene o metaboliche se non indagate prima, per cui si deve valutare l’ipotesi di un’insorgenza di diabete metasteroideo e/o Cushing. Successivamente si deve pensare a un NET-GEP secernente glucagone, quindi un carcinoma ben differenziato alla coda del pancreas: per questo si indaga con RM al pancreas (non colangio-RM, dato che è un tumore localizzato alla coda del pancreas). Carcinoma vescicale, diagnosi e stadiazione Patologia neoplastica maligna che ha diretta correlazione con il fumo di sigaretta e con la pregressa schistosomiasi e che insorge, nella maggior parte dei casi, in pazienti maschi di età superiore ai 65 anni. La diagnosi si avvale, oltre che dell’anamnesi, della visita urologica con prova dei tre bicchieri e della citologia vescicale, dell’ECO e della cistoscopia con biopsie. Quest’indagine permette di identificare la neoplasia, caratterizzarne l’istotipo e il grading e valutarne il grado di infiltrazione parietale. La stadiazione si effettua prevalentemente tramite RM o TC [ATTENZIONE! Del Viscovo vuole sapere che non si fa RM ma ECO per differenziare la muscularis mucosae dalla muscolare] Displasia aritmogena del ventricolo destro La cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro è una malattia primitiva del miocardio caratterizzata dalla presenza di alterazioni strutturali e funzionali del ventricolo destro e da uno stato di instabilità elettrica con aritmie ipercinetiche ventricolari anche maggiori ed a rischio di morte improvvisa. La comparsa di dilatazione e di atrofia miocardica progressiva diffusa o segmentaria a livello ventricolare destro, con sostituzione adiposa o fibroadiposa, favorisce la comparsa di circuiti di rientro che sono

all’origine delle aritmie ventricolari. La prevalenza della malattia varia da 1/1000 fino a 1/5000 soggetti nella popolazione generale. La manifestazione clinica più comune è la presenza di alterazioni strutturali e dinamiche del ventricolo destro e di aritmie ventricolari che variano dall’extrasistolia complessa fino alle tachiaritmie ventricolari maggiori, sostenute o non sostenute. Le aritmie ventricolari, che originano dalla parete ventricolare destra, possono essere asintomatiche o essere avvertite come cardiopalmo o causa di sincope e morte improvvisa. Le dimensioni e la funzione ventricolare destra possono essere valutate con varie modalità di imaging che comprendono l’ecocardiogramma, l’angiografia, la risonanza magnetica cardiaca (CMR) e la tomografia computerizzata. Secondi i criteri della Task Force la presenza di severa dilatazione e/o perdita di funzione ventricolare destra rappresenta un criterio diagnostico maggiore. La ventricolografia destra è stata in

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passato considerata il gold standard per la diagnosi con una alta specificità, attorno al 90%. L’ecocardiogramma si è progressivamente dimostrato un’indagine non invasiva facile e sicura nella valutazione dei pazienti con sospetta malattia e nello screening dei familiari. I limiti principali dell’ecocardiografia comprendono il fatto che non è sempre possibile ottenere proiezioni adeguate e non vi sono criteri oggettivi e condivisi per una valutazione precisa delle dimensioni e della funzione del ventricolo destro. Le nuove tecnologie ecocardiografiche, come ad esempio l’ecocardiografia tridimensionale e il Doppler tissutale, potranno aiutare a superare questi limiti. Con la disponibilità e lo sviluppo degli studi di risonanza magnetica, il ricorso a questa metodica è andato via aumentando con un ruolo progressivamente sempre più importante nella diagnostica. La CMR permette di ottenere immagini eccellenti del ventricolo destro e può essere utilizzata per misurare il volume, la funzione ventricolare, la massa ventricolare e l’ispessimento della parete. Permette inoltre di dimostrare la sostituzione miocardica fibroadiposa tanto da considerare oggi questa tecnica il gold standard per l’imaging del ventricolo destro.

Nodulo mammario I noduli mammari possono essere di natura benigna (in genere in donne con meno di 40 anni in assenza di familiarità) o maligna (normalmente più frequenti dopo i 50 anni). La valutazione del nodulo mammario deve tenere conto dell’età della paziente, per cui in pazienti giovani si preferisce approcciare con un’ECO, che permette di distinguere lesioni cistiche, semplici (contenuto anecogeno, rinforzo parietale posteriore, margini netti, sempre benigne, non si devono mai asportare) o complesse (componenti endocistiche, vanno sempre studiate più approfonditamente), e lesioni solide (all’ECO non si può distinguere tra benignità e malignità di queste lesioni): in caso di esiti dubbi si può procedere con una RM, mentre, se si sospetta malignità, si effettua una mammografia con FNAB o CNB. Nelle pazienti di età superiore ai 40 anni si procede con una mammografia, a seguito della quale, se si sono trovati criteri indicativi di malignità (calcificazioni, opacità stellate, distorsioni del parenchima), si avvia la paziente verso FNAB o CNB, mentre, se i reperti sono indicativi di benignità, si indirizza la paziente verso un esame ECO. Cause extraintestinali di addome acuto Infezioni delle vie urinarie (3%); malattie ginecologiche come la salpingite acuta, la rottura di cisti ovarica, la torsione ovarica e la gravidanza ectopica (nel complesso ammontano al 3%); pancreatite acuta (2%); neoplasie (2%); colica renale (2%); cause vascolari (1%). Causa di pneumoretroperitoneo, che indagine fai e cosa vedi Possono essere cause di pneumoretroperitoneo manovre iatrogene o perforazioni a più livelli del foglietto parietale posteriore del peritoneo. Si indaga con esame Rx e si può apprezzare gas nello spazio pararenale anteriore, nello spazio pararenale posteriore, nello

spazio perirenale, nello spazio iliaco inferiore o nello spazio perivasale mediano. Adenoma epatico (aspetti ecografici e diagnosi differenziale con un nodulo iperplastico) Neoplasia benigna del fegato con cellule tumorali ben differenziate e fittamente stipate, normalmente decorre con carattere asintomatico ma può dar luogo a sanguinamenti. All’ECO si mostra come una lesione nodulare a struttura solida, ipo/iper-ecogena. La diagnosi differenziale con il nodulo iperplastico su esame ECO è difficile, dato che non frequentemente il nodulo mostra con un aspetto stellato a ruota di carro, che è peraltro la stessa lesione evidenziabile tramite TC con scansioni dinamiche eseguite dopo somministrazione di MdC iodato idrosolubile uroangiografico. Alla RM con MdC epatospecifici l’adenoma appare ipointenso nelle sequenze T1-pesate e iperintenso nelle T2-pesate, il nodulo rimane isointenso. Laddove si scelga di effettuare una scintigrafia

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epatosplenica con 99Tc-solfuro colloidale si noterà che, a differenza del nodulo, l’adenoma non capta i traccianti. Indagine di medicina nucleare indicata per un angioma epatico Scintigrafia epatica con globuli rossi marcati con 99Tc-pertecnetato, che, a causa della spiccata vascolarizzazione dell’angioma, si accumulano abbondantemente rendendo la lesione ipercaptante. Melanoma Si può studiare con esame ECO, che permette la diagnosi differenziale con angiomi e granulomi; alla TC appare come massa solida e non calcifica con marcato potenziamento dopo MdC; alla RM si mostra come lesione solida, moderatamente iperintensa in T1 e ipointensa in T2, in relazione alla melanina e alle eventuali microemorragie al suo interno. Se si procede alla tecnica del linfonodo sentinella si può anche effettuare

linfoscintigrafia. La stadiazione segue il sistema di classificazione TNM, che prevede: T - sono dati dei numeri (da 0 a 4) basati sullo spessore del tumore. Al tumore può inoltre essere assegnata la lettera “a” o “b” a seconda della lacerazione e della conta mitotica.

o TX: il tumore non può essere valutato. o T0: nessuna evidenza di cancro. o Tis: melanoma “in situ”, significa che il tumore si trova ancora della parte più

esterna della pelle e non è cresciuto penetrando gli altri strati, e, in più, non mostra nessun segno di diffusione.

o T1: lo spessore del tumore primario è minore di 1.01 mm e inoltre: o T1a: non c’è lacerazione e la conta mitotica è minore di 1mm2. o T1b: c’è lacerazione e l’indice mitotico è uguale o maggiore di 1mm2.

o T2: lo spessore del tumore primario è tra 1.01 mm e 2.0 mm ed inoltre: o T2a: non c’è lacerazione. o T2b: c’è lacerazione.

o T3: lo spessore del tumore primario è tra 2.01 mm e 4.0 mm e inoltre: o T3a: non c’è lacerazione. o T3b: c’è lacerazione.

o T4: lo spessore del tumore primario è maggiore di 4.01 mm e inoltre: o T4a: non c’è lacerazione. o T4b: c’è lacerazione.

N - Questo parametro indica se il melanoma si è mosso dalla sede primaria fino ai linfonodi vicinali. Le cellule melanomatose che si trovano lungo i vasi linfatici ma ancora non sono entrati nei linfonodi sono chiamate metastasi in transito o metastasi satellite. Il numero dei linfonodi ai quali il cancro si è diffuso è molto importante. Più linfonodi sono stati infettati, più alto è il rischio. Il cancro si diffonde usando i vasi linfatici che

connettono i linfonodi. Di solito il primo posto dove il cancro si diffonde è il linfonodo più vicino al tumore primario, ovvero il linfonodo sentinella.

o NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati. o N0: non c’è evidenza di diffusione ai linfonodi. o N1: il melanoma si è diffuso ad 1 linfonodo e inoltre:

o N1a: il medico non può “sentire” il cancro sui linfonodi ma può vedere le cellule quando si preleva un campione e lo si osserva al microscopio.

o N1b: Il medico può “sentire” il tumore nel linfonodo o lo può vedere con un ecografo.

o N2: il melanoma si è diffuso a 2 o 3 linfonodi e inoltre: o N2a: il medico non può “sentire” il cancro sui linfonodi ma può vedere le

cellule quando si preleva un campione e lo si osserva al microscopio.

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o N2b: Il medico può “sentire” il tumore nel linfonodo o lo può vedere anche con un ecografo.

o N2c: il medico può individuare metastasi in transito o satellite senza la presenza di linfonodi con metastasi.

o N3: ciascuna delle seguenti condizioni: o Il melanoma si è diffuso a 4 linfonodi o più. o 2 o più linfonodi appaiono legati insieme (chiamati linfonodi fusi). o Si nota la presenza di metastasi in transito o satellite, e qualsiasi numero di

linfonodi può esserne affetto. M - Si hanno informazioni circa il fatto se il melanoma si è diffuso a siti distali del corpo, e dove. La gravità del tumore dipende da dove si è diffuso o ha metastatizzato. Nel melanoma, le metastasi possono essere trovate nelle pelle, sotto la pelle o in organi quali il polmone, fegato o cervello. Le metastasi possono essere trovate nei linfonodi collocati oltre la zona del tumore primario: sono chiamati linfonodi distali. La ricerca delle

eventuali metastasi viene effettuata tramite TC total body o MX: metastasi distali non possono essere valutate. o M0: il melanoma non si è diffuso ad altri siti. o M1a: il melanoma si è diffuso al di fuori della regione da dove era partito ad altre

parti della pelle, sotto la pelle, e a ciascuno dei linfonodi distali. o M1b: il melanoma si è diffuso ai polmoni. o M1c: il melanoma si è diffuso ad altri organi interni al corpo al di fuori dei

polmoni, e il livello di LDH è normale OPPURE c’è una diffusione a qualsiasi sito distale e il livello di LDH è elevato.

Traumi del ginocchio Il paziente con trauma al ginocchio deve essere sottoposto a Rx per escludere il rischio di frattura, oltre a questo non ci sono altri campi di impiego per la radiografia tradizionale, che viene sostituita da RM, che permette di riconoscere lesioni meniscali e legamentose, identificare versamenti intra-articolari molto utili nei traumi a carico del crociato anteriore, visualizzare fratture occulte localizzate nella spongiosa. Laddove ci sia coinvolgimento dei tessuti molli periarticolari si può anche sottoporre il paziente a ECO, in modo da evidenziare eventuali raccolte e valutare la pervietà dei vasi poplitei (tramite Color-Doppler).