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GLOMERULONEFRITI

Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Presidio Ospedaliero S. Maria del P. Incurabili

S.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi

EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI

EMAZIE NELLE URINE.

In condizioni fisiologiche un soggetto sano elimina

con le urine circa 1-2 emazie per campo

microscopico.

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EMATURIA

MACROSCOPICAo

MACROEMATURIA

MICROSCOPICAo

MICROEMATURIA

MACROEMATURIA = emissione di urine di

colore rosso

Il colore delle urine

✓ non dipende dall’entità dell’ematuria

✓ può essere indicativo dell’origine

dell’ematuria:

rosso scuro renerosso vivo basse vie urinarie

Macroematuria Emoglobinuria

Mioglobinuria Pseudoematuria

(Pigmenti biliari, urati, porfirine, farmaci)

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MICROEMATURIA = reperto di laboratorio

(urine di aspetto normale)Esame delle urine

Aspetto limpido

Colore giallo paglierino

Peso specifico 1020

pH acido

PROTEINE assenti

Glucosio assente

Chetoni assenti

Bilirubina assenti

Urobilinogeno assente

EMOGLOBINA + o presente

Nitriti assenti

Sedimento

EMAZIE > 2-3 per campo

Leucociti assenti

Cellule rare

Cristalli assenti

Cilindri assenti

Metodi per valutare la presenza di microematuria:

➢ STRISCE REATTIVE

Molto sensibile ma poco specifico

➢ SEDIMENTO URINARIO

Molto sensibile e molto specifico

EMATURIA

TRANSITORIA PERSISTENTE

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EMATURIA TRANSITORIA

✓ è un riscontro abbastanza frequente

cause febbre esercizio fisico traumi

✓ di norma ha scarso significato clinico, soprattutto

se non è associata ad altri segni o sintomi

✓ può rappresentare l’unica manifestazione di una

neoplasia delle vie urinarie

EMATURIA PERSISTENTEpresente in più di 2 esami praticati

correttamente con 2-3 gg di intervallo

di origine

GLOMERULARE

di origine

NON-GLOMERULARE

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GLOMERULARE NON-

GLOMERULARE

Colore Rosso scuro

(Coca cola)

Rosso vivo

(lavatura carne)

Aspetto delle emazie Dismorfico Non dismorfico

Cilindri Presenti Assenti

Proteinuria > 500 mg/die < 500 mg/die

Sintomatologiaassociata

Ipertensione, GFR,

edemi

Dolore, leucocituria,

disturbi della

minzione

Cause di ematuria di origine glomerulare

• Glomerulonefriti primitiveGN a depositi mesangiali di IgAGN acuta post-infettivaGN membrano-proliferativa

• Glomerulonefriti secondarieGN lupica

CrioglobulinemiaVasculiti

• Sindrome di Alport

• Malattia delle membrane sottili

• Malattie cistiche del rene

• Microematuria persistente isolata

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Cause di ematuria di origine non-glomerulare

➢ RENALI

NefrolitiasiPielonefriteNeoplasieMalattie cisticheNecrosi papillareTraumi

➢ URETERALI

LitiasiNeoplasieStenosiTraumi

➢ VESCICALI

CistitiNeoplasieTraumi e Corpi estraneiCause iatrogene

(Cateterismo, Ciclofosfamide,Radiazioni, ecc.)

➢ URETRALI

LitiasiUretritiStenosi

➢ PROSTATICHE

NeoplasieProstatiti

➢ SISTEMICHE

Malattie emorragicheFlogosi o neoplasie organi adiacentiFarmaci

Età < 50 aa

Anamnesi, Esame obiettivo, Esami laboratorio

Colica renale Familiarità per

nefropatie

Manifestazioni sistemiche e/o respiratorieProteinuria

Ipertensione

Piuria

PollachiuriaDisuria

Urinocoltura

EMATURIA

NON-GLOMERULARE GLOMERULARE

ISOLATA PERSISTENTERipetere esame urine

Febbre, Traumi,

Esercizio fisico

Età > 50 aa

Ecografia e Cistoscopia

EcografiaUrografia

EcografiaBiopsia

Ecografia

NEOPLASIA I.V.U. NEFROLITIASI GLOMERULONEFRITI NEFROPATIE EREDITARIE

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In condizioni fisiologiche:

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✓ l’ultrafiltrato glomerulare contiene una elevata

quantità di proteine, prevalentemente a basso PM.

✓ tali proteine vengono quasi completamente

riassorbite a livello tubulare

CON LE URINE VENGONO ESCRETI

CIRCA 150 mg/24 ore DI PROTEINE

PROTEINURIA

PROTEINURIA = ESCREZIONE URINARIA DI

PROTEINE > 150 mg/24hh.

In caso di: febbre

esercizio fisico

ortostatismo

è possibile osservare un incremento della proteinuria

transitorio e di modesta entità, NON PATOLOGICO

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Metodi per determinare la proteinuria

• STISCE REATTIVE (V.N.= assente)

Dosaggio semi-quantitativoSensibile per l’albuminaPoco sensibile per le altre proteine

• DOSAGGIO QUANTITATIVO

SU RACCOLTE TEMPORIZZATE (V.N.= 150 mg/24h)

SUL CAMPIONE ESTEMPORANEO (V.N.= 0,1-0,3)(rapporto Proteinuria/Creatininuria)

Metodi turbidimetrico o colorimetrico

Molto sensibile

• DOSAGGIO DI SINGOLE PROTEINE

Microalbuminuria (RIA)

IgG, Transferrina, 2microglobulina, ecc. (Nefelometrico)

MICROALBUMINURIA

ESCREZIONE URINARIA DI ALBUMINA

Dosata con metodo radioimmunologico

V.N.= 30-300 mg/24h N.B.:tali valori sono inferiori alla soglia

20-30 g/min di sensibilità dei metodi quantitativi

La MICROALBUMINURIA è un marker di:

➢ DANNO RENALEin pazienti con Ipertensione o Diabete

➢ DANNO ENDOTELIALE

➢ RISCHIO CARDIO-VASCOLARE

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PROTEINURIA

IPERAFFLUSSOTUBULAREGLOMERULARE

GLOMERULARE TUBULARE DA

IPERAFFLUSSO

Causa Alterazione della

barriera glomerulare

Danno tubulo-

interstiziale

Elevata concentrazione

plasmatica di una

proteina patologica

Patogenesi Aumento della

permeabilità

glomerulare alle

proteine

Incapacità di

riassorbire le proteine

normalmente filtrate

Filtrazione glomerulare

superiore alle capacità di

riassorbimento del

tubulo

Proteine escrete

Albumina

Proteine ad alto PM

(IgG, Transferrina)

Proteine a basso PM

(2microglobulina,

lisozima)

Proteina patologica

(Catene K o )

Patologia Glomerulopatie Nefriti tubulo-

interstiziali

Paraproteinemie

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PROTEINURIA GLOMERULARE

una delle principali manifestazioni cliniche del danno

della barriera glomerulare che si realizza in caso di:

GLOMERULONEFRITI

NEFROPATIA DIABETICA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

AMILOIDOSI

GESTOSI

RIGETTO ACUTO

Noxa patogena

SCLEROSI RENALE

Prolif. Fibroblasti

Proteinuria

Permeabilità Glomerulare

Sintesi Collageno IV

Popolazione Nefronica

Rilascio nell’Interstizio Citochine e Fatt. crescita

Ipertrofia Cellule Tubulari

Ipertensione Glomerulare

Riass.Tubulare Proteine

Fibrogenesi

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SINDROMI GLOMERULARI

➢ ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI

➢ SINDROME NEFRITICA

➢ GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

➢ SINDROME NEFROSICA

ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI

✓ Proteinuria < 1,0-1,5 g/24h isolata o associata a

microematuria

✓ Funzione renale nella norma

✓ Assenza di sintomatologia

✓ Talora ipertensione arteriosa

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SINDROME NEFRITICA

Insorgenza acuta di:

✓ Ematuria macroscopica

✓ Proteinuria < 3g/24h

✓ Riduzione del filtrato glomerulare

✓ Contrazione della diuresi (talora fino all’oligo-anuria)

✓ Ipertensione arteriosa

SINDROME NEFROSICA

✓ Proteinuria > 3g/24h

✓ Ipoalbuminemia e Disproteinemia

✓ Edema generalizzato

✓ Dislipidemia (Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia)

COMPLICANZE: Ipovolemia, Trombosi, Infezioni

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GLOMERULONEFRITI (GN):

gruppo di patologie di tipo infiammatorio,

eterogeneo per patogenesi, quadro istologico

manifestazioni cliniche e prognosi, che

interessano prevalentemente o

esclusivamente i glomeruli renali,

bilateralmente

PATOGENESI DELLE GN

✓ Non completamente nota

✓ Ruolo determinante di meccanismi immunologici

MECCANISMI PRIMARI = innescano il processo flogistico

➢ UMORALI

Anticorpi anti-membrana basale glomerulare

Immunocomplessi - Formati “in situ”

- Circolanti

➢ CELLULARI

MECCANISMI SECONDARI = responsabili danno glomerulare

(Complemento, Sist. coagulazione, Leucociti, Piastrine, Citochine, ecc.)

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PATOGENESI DELLE GN

DIAGNOSI

SOSPETTO DANNO GLOMERULARE

• Ematuria di origine glomerulare• Proteinuria isolata persistente• S. Nefritica• S. Nefrosica• IRA di rapida insorgenza e di origine non chiara

ANAMNESI

ES. OBIETTIVO

ESAMI di LABORATORIO: routine, IgG-A-M, C3-C4,

Autoanticorpi

ECOGRAFIA RENALE

BIOPSIA RENALE

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BIOPSIA RENALE

Scopi: ➢ definizione della DIAGNOSI

➢ valutazione della PROGNOSI

➢ scelta della TERAPIA

ASSOLUTE➢ Diatesi emorragica

➢ Pz monorene

➢ Reni “piccoli”

➢ Anomalie di posizione

➢ Grave obesità

➢ Pz non collaborante

RELATIVE➢ Ipertensione

arteriosa

➢ Ipotensione

➢ Malattie cistiche

➢ Tumori renali

➢ Idronefrosi

➢ Pielonefrite

Controindicazioni:

Complicanze:

Ematuria, Ematoma perirenale, Fistole A-V,

Morte (< 0.1 % dei casi)

Glomerulo otticamente normale

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Proliferazione mesangiale

Proliferazione epiteliale

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Proliferazione endoteliale -Essudazione

Depositi sottoepiteliali –Ispessimento membrana basale

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Depositi sottoendoteliali

Area di necrosi

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Area di ialinosi - Sclerosi glomerulare

GLOMERULONEFRITI

PRIMITIVE

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CLASSIFICAZIONI

…in base alla patogenesi

➢ GN PRIMITIVE = lesioni glomerulari isolate

➢ GN SECONDARIE = lesioni glomerulari dovute ad

altra patologia ben definita

…in base all’estensione del danno

➢ FOCALE = solo alcuni glomeruli

➢ DIFFUSA = tutti (o quasi) i glomeruli

➢ SEGMENTALE = solo una parte di ciascun glomerulo

➢ GLOBALE = glomerulo intero

Le GN Primitive

si dividono in base a criteri istopatologici in:

PROLIFERATIVE

➢ GN Proliferativa essudativa

diffusa (post-infettiva)

➢ GN a depositi mesangiali di IgA

(di Berger)

➢ GN Proliferativa extracapillare

(Rapidamente progressiva)

➢ GN Membrano-proliferativa

NON PROLIFERATIVE

➢ GN a lesioni minime

➢ Glomerulosclerosi focale e

segmentale

➢ GN Membranosa

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GN Proliferativa essudativa diffusa (post-infettiva)

Istologia M O Volume dei glomeruli;

Ipercellularità x proliferazione endocapillare e mesangiale

x infiltrati di cellule infiammatorie

I F Depositi sub-epiteliali e mesangiali di IgG e C3

M E Grossi depositi sub-epiteliali (Humps)

Clinica S. Nefritica che insorge dopo 7-10 gg dall’infezione alle vie

aeree o in altra sede.

Esami di lab. C3 (per 3-8 sett.)

Prognosi Buona in età infantile; nell’adulto nel 50% dei casi evolve

verso IRC

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GN a depositi mesangiali di IgA (GN di Berger)

Istologia M O Proliferazione mesangiale segmentale e focale con aumento

della matrice. Nelle forme più gravi: aree di sclerosi,

necrosi fibrinoide o semilune

I F Depositi mesangiali diffusi (anche nei glomeruli

apparentemente indenni) di IgA e C3 e, talora, di IgG e

IgM.

Clinica Episodi di macroematuria ricorrenti (di solito dopo 1-2 gg

da un episodio infettivo); microematuria persistente;

proteinuria di entità variabile. Talora, ipertensione

arteriosa.

Esami di lab. IgA sieriche (nel 50% dei casi), C3 e C4 nella norma

Prognosi 20-50% dei casi: IRC dopo 20 anni.

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GN proliferativa extra-capillare

(GN rapidamente progressiva)

Istologia MO Proliferazione epiteliale con semilune > del 50% dei glomeruli

Nel Tipo II proliferazione endotelialie

IF Tipo I: depositi lineari di IgG (a fumo di sigaretta) lungo MB

Tipo II: depositi sub-endoteliali e mesangiali di IgG e C3

Tipo III: negativa

Clinica Rapido deterioramento della funzione renale con oligo-anuria.

Proteinuria variabile, talora ematuria.

Esami di lab. C3 nel Tipo II; ANCA + nel Tipo III

Prognosi Rapida evoluzione verso l’uremia in caso di scarsa risposta alla

terapia

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GN Membrano-proliferativa

Istologia MO Tipo I: Proliferazione mesangiale con ispessimento parete

capillare con aspetto “a binario”.

Tipo II: Proliferazione mesangiale; Diffuso ispessimento MB

con aspetto “festonato”.

IF Tipo I: Depositi sub-endoteliali di C3, IgG, IgM, C4 e C1q

Tipo II: C3 lineari lungo MB e granulari nel mesangio

Clinica Variabile: S. Nefrosica o Nefritica (+ freq. Tipo II)

Esami di lab. In entrambe C3 persistente. Nel Tipo I C4

Prognosi Evoluzione verso l’uremia soprattutto nel Tipo II

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GN a lesioni minime

Istologia MO Normale. Talora, lieve proliferazione mesangiale

IF Negativa

ME Fusione dei pedicelli

Clinica S. Nefrosica

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Buona in caso di risposta alla terapia immunosoppressiva

(90% dei casi)

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Glomerulosclerosi Focale

Istologia MO Sclerosi segmentaria

Proliferazione mesangiale < 20-50 % dei glomeruli

Aderenze flocculo-capsulari

IF Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi

Clinica S. Nefrosica. Talora, microematuria e ipertensione

arteriosa

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Lenta progressione verso l’uremia; possibili remissioni

spontanee più o meno durature

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GN Membranosa

Istologia IF Depositi sub-epiteliali di IgG e C3

I

Stadio

M.O. Normale

II

Stadio

M.O. Ispessimento della MB con estroflessioni (spikes)

interposte tra i depositi subepiteliali

III

Stadio

M.O. MB ispessita con aspetto “a catenella”

IV

Stadio

M.O. MB notevolmente ispessita

Clinica S. Nefrosica

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Frequenti remissioni spontanee con possibili ricadute.

Evoluzione verso l’uremia o persistenza della

proteinuria

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