Modulo 5 Iter diagnostico per la diagnosi delle lesioni ... · in particolare a carico della...

Dental CaDmos | 5/2013

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Modulo 5

Iter diagnostico per la diagnosi delle lesioni radiotrasparenti dei mascellari T. Anedda, L. Serioli, A. Clivio, A. Rossi, M. Chiapasco

dossier

Conoscenze di base1. Anatomia dei mascellari2. Fisiopatologia del tessuto osseo3. Principi di radiologia odontoiatrica

obiettivi1. Descrivere incidenza e caratteristiche delle lesioni radiotrasparenti delle

ossa mascellari.2. Permettere al clinico l’inquadramento diagnostico delle lesioni radiotra-

sparenti dei mascellari, siano esse di reperimento casuale o no.3. Fornire al clinico un “albero decisionale” per la diagnosi differenziale nel

paziente che, all’esame radiografico, presenti lesioni radiotrasparenti a carico dei mascellari.

Punti chiave1. Le indagini radiografiche eseguite di routine dall’odontoiatra permettono

di intercettare la presenza di lesioni osteolitiche a carico dei mascellari.2. È di fondamentale importanza conoscere le caratteristiche cliniche di

una lesione, l’incidenza della lesione stessa e soprattutto come questa lesione si presenti dal punto di vista degli esami strumentali.

3. Uno dei primi passaggi che l’odontoiatra deve compiere per la diagnosi delle lesioni dei mascellari consiste nel valutarne le caratteristiche radio-grafiche, tra cui: localizzazione, forma, numero, alterazione delle strutture adiacenti, omogeneità, margini, dimensioni, presenza di false immagini o artefatti.

4. La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità distingue le lesioni dei mascellari sulla base delle loro caratteristiche istologiche, cliniche e radiografiche.

5. L’ipotesi diagnostica fondata su parametri clinici e radiografici è comun-que presuntiva; solo l’esame istologico consente di porre una diagnosi finale.

6. Se si sospetta una lesione di natura più aggressiva rispetto a quella di una cisti, è sempre indicato eseguire in prima battuta un agoaspirato oppure una biopsia incisionale per valutare preoperatoriamente la natura della lesione stessa. Ciò risulta di estrema importanza perché il trattamento di semplice enucleazione, tipico delle cisti, potrebbe essere assolutamente insufficiente nel caso di una lesione neoplastica vera e propria.

7. Una diagnosi corretta è il presupposto necessario per il corretto tratta-mento delle lesioni osteolitiche dei mascellari: soltanto in questo modo è possibile evitare il rischio di un trattamento non radicale e di una quasi sicura recidiva e/o progressione di malattia.

FarMaCologia odontoiatriCa e aggiornaMenti CliniCi

fad

Iter diagnostico per la diagnosi delle lesioni radiotrasparenti dei mascellari

Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 251 © 2013 lsWR srl. tutti i diritti riservati

dossier

riassuntoobiettivi. Descrivere l’incidenza e le caratteristiche delle lesioni radiotraspa-renti dei mascellari al fine di coadiuvare il clinico nel formulare una corretta ipotesi diagnostica e terapeutica. Materiali e metodi. Viene descritta la classificazione delle lesioni radiotrasparenti dei mascellari, con le loro carat-teristiche cliniche e radiografiche e le relative opzioni terapeutiche. risultati e conclusioni. Le informazioni che il clinico può ottenere da un attento esame clinico e radiografico di un paziente affetto da una lesione osteolitica possono costituire un’utile guida per un corretto percorso diagnostico. La diagnosi clinica e radiografica sarà comunque presuntiva e solo l’esame istologico consentirà di porre una diagnosi precisa.

Parole chiave:• Lesioni osteolitiche• Lesioni radiotrasparenti• Cisti• Tumori• Lesioni infiammatorie

abstract objectives. Describing impact and features of radiolucent lesions of the jaws to help clinicians in their diagnostic overview. Materials and methods. The authors provide the classification of the most common radiolucent lesions of the jaws together with brief indications of the available treatment options. results and conclusions. Clinical and radiographic features of radiolucent lesions can be useful guide to start a correct diagnostic pathway. Clinic and radiographic diagnosis is provisional and only histological exam may supply the final diagnosis.

Key words:• Osteolytic lesions• Radiolucent lesions• Cysts• Tumours• Inflammatory lesions

Chirurgia orale

Iter diagnostico per la diagnosi delle lesioni radiotrasparenti dei mascellariRadiolucent facial jaw lesions: an approach for a diagnostic correct decision tree

T. Aneddaa,*, L. Seriolia, A. Clivioa, A. Rossia, M. Chiapasco

Università degli studi di milano, Dipartimento di medicina, Chirurgia e odontoiatriaClinica odontoiatrica, azienda ospedaliera san Paolo, Unità di Chirurgia orale a medico frequentatore

ricevuto il 5 novembre 2012accettato il1 marzo 2013

*autore di riferimentoTiziana [email protected]

1. Introduzione

le cisti dei mascellari rappresentano la patologia con incidenza

più elevata tra le lesioni radiotrasparenti dei mascellari. spesso

il riscontro di queste lesioni è occasionale, legato all’esecuzione

di indagini radiografiche eseguite dall’odontoiatra per la diagnosi

delle più comuni patologie dentarie; in alcuni casi vengono indivi-

duate lesioni osteolitiche misconosciute anche di notevole entità.

tale riscontro comporta la necessità di formulare un corretto iter

diagnostico clinico e radiografico finalizzato a formulare un’ipo-

tesi terapeutica ragionevole. molto spesso il clinico, avvalendosi

unicamente delle proprie esperienze pregresse, formula un’ipo-

tesi diagnostica errata e di conseguenza un piano di trattamen-

to non congruo. occorre quindi inquadrare in maniera corretta

qualsiasi tipo di lesione osteolitica a carico dei mascellari al fine

di scegliere il trattamento più adeguato e predicibile.

T. Anedda et al.

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appare pertanto di fondamentale importanza conoscere le ca-

ratteristiche cliniche di una lesione, la sua incidenza e soprattutto

come questa lesione si presenti dal punto di vista degli esami

strumentali. l’obiettivo del dossier è fornire al clinico un “albero

decisionale” per l’inquadramento e la gestione del paziente che,

all’esame radiografico, presenti lesioni radiotrasparenti a carico

dei mascellari.

2. Caratteristiche delle lesioni dei mascellari

2.1 Origine embriologica

le ossa mascellari differiscono per vari aspetti dalle altre ossa

dello scheletro a causa della loro origine embriologica: esse in-

fatti derivano per la maggior parte da cellule migrate dalla cresta

neurale (il cosiddetto “ectomesenchima”) e non solo dal meso-

derma; inoltre contengono i denti. sono proprio questi ultimi, o

meglio alcuni loro abbozzi embrionali, a influire sulla formazione

delle lesioni cosiddette “odontogene”; esiste poi una serie di altre

lesioni che interessano i mascellari, ma hanno un’origine diversa

e per questo sono dette “non odontogene” [1].

2.2 Epidemiologia delle lesioni radiotrasparenti

le lesioni a carico dei mascellari vengono in gran parte “scoper-

te” casualmente durante l’esecuzione di esami di screening [2,3].

molti studi segnalano una prevalenza delle lesioni radiotraspa-

renti a carico dei mascellari (più dell’85% di tutte le lesioni) [2,3],

in particolare a carico della mandibola [4,5].

Tabella I lesioni radiotrasparenti: classificazione dell’oMS (2005)

Lesioni cistiche e similcistiche

Cisti odontogene • Cisti dentigera (o cisti follicolare)

• Cisti parodontale laterale

• Cisti eruttiva

• Cisti ghiandolare odontogena (sialo-odontogena)

Cisti odontogene infiammatorie • Cisti radicolare apicale o laterale

• Cisti residua

• Cisti paradentale

Cisti non odontogene • Cisti naso-palatina

Pseudocisti • Cisti o lacuna di Stafne

Tumori odontogeni benigni

Epitelio odontogeno con stroma maturo • Tumore odontogeno cheratocistico

e fibroso senza ectomesenchima odontogeno • Ameloblastoma (o adamantinoma o adamantoblastoma)

• Tumore odontogeno epiteliale calcificante (tumore di Pindborg)

• Tumore odontogeno adenomatoide

Epitelio odontogeno con ectomesenchima odontogeno • Fibroma ameloblastico

con o senza formazione di tessuti duri • Fibrodentinoma ameloblastico

Mesenchima e/o ectomesenchima odontogeno • Fibroma odontogeno

con o senza epitelio odontogeno • Mixoma (mixofibroma odontogeno)

Lesioni correlate all’osso • Displasia fibrosa

• Lesione a cellule giganti centrale

• Cherubismo (o malattia di Jones)

• Cisti ossea aneurismatica

• Cisti ossea semplice

Tumori non odontogeni benigni

• Fibroma desmoplastico

• Osteoma osteoide


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alcuni autori riportano range di frequenza compresi tra il 6% e

il 55% per le lesioni cistiche e tra il 46% e il 94% per le lesio-

ni periapicali [6,7]. In un’analisi retrospettiva su 9.723 pazienti

Koivisto et al. [5] hanno individuato ben 30 tipi differenti di lesio-

ni radiotrasparenti, con le seguenti percentuali: 73% per lesio-

ni cistiche e lesioni periapicali seguite da tumore odontogeno

cheratosico (8,8%), lesione a cellule giganti centrale (1,3%),

ameloblastoma (1,2%) e lesioni metastatiche (< 1%). Gli stessi

autori hanno inoltre evidenziato una maggiore, seppure lieve,

prevalenza a carico del sesso maschile, con l’eccezione della

lesione a cellule giganti centrale.

esistono diverse classificazioni delle possibili lesioni osteolitiche

a carico dei mascellari [2,8]; nel presente lavoro le varie lesio-

ni sono state analizzate in base alla classificazione dei tumori

odontogeni dell’organizzazione mondiale della sanità (oms)

del 2005 [8].

2.3 Inquadramento clinico e radiografico

Di fronte a una lesione dei mascellari si consiglia sempre al

clinico di non sopravvalutare le proprie capacità diagnostiche;

spesso, infatti, sulla base di ipotesi diagnostiche formulate con

superficialità e non sulla scorta di una corretta analisi clinica e

strumentale, si eseguono trattamenti non adeguati alla patolo-

gia riscontrata, con conseguenze anche molto difficili da risol-

vere (recidive, lesioni iatrogene ecc.). È quindi utile non affidarsi

unicamente alla propria esperienza, ma avvalersi di tutti gli stru-

menti a oggi disponibili per ridurre il rischio di errata diagnosi e

di conseguenza di errato trattamento (o non trattamento!).

Un elemento discriminante per l’inquadramento di una lesione

dei mascellari consiste nella densità rispetto all’osso circostan-

te, da valutare al fine di determinare in prima battuta se ci si

trovi di fronte a una lesione osteolitica (quindi radiotrasparente),

a una lesione osteoaddensante (quindi radiopaca) o una lesio-

ne mista.

In letteratura sono presenti differenti classificazioni. angelo Del

Balso [2] ha suddiviso le lesioni che si possono riscontrare ra-

diograficamente in quattro gruppi: a) lesioni radiotrasparenti

ben circoscritte; b) lesioni radiotrasparenti non ben definite;

c) lesioni miste radiopache e radiotrasparenti; d) lesioni radio-

pache.

la più recente classificazione dell’oms [8] distingue le lesioni

sulla base di criteri istoeziopatogenetici ed è a oggi quella mag-

giormente accreditata e utilizzata.

• si può definire radiotrasparente una lesione che, all’esame

radiografico, presenta una densità ossea inferiore rispetto

all’osso sano circostante. I processi patologici che possono

instaurare un quadro di questo tipo possono essere molte-

plici (infettivi, infiammatori, neoplastici, traumatici). si tratta

in ogni caso di lesioni osteolitiche, in cui l’attività dei proces-

si osteoclastici ha sopraffatto quella dei processi osteoge-

netici, esitando nel processo patologico.

• le lesioni radiopache, al contrario, sono caratterizzate da

una maggiore densità radiografica per la presenza al loro

interno di smalto, dentina, cemento, osso di densità accre-

sciuta o per la deposizione di nuovo materiale calcificato o

matrice displastica.

• le lesioni miste contengono elementi radiopachi e radiotra-

sparenti e possono risultare da diversi processi patologici

(presenza di due o più tessuti con diversa densità radiogra-

fica o presenza di tessuti in differenti stadi di maturazione)

[2].

sulla base della classificazione dell’oms [8] (tabb. I-II) si devo-

no eseguire esami clinici e radiografici mirati.

Per quanto riguarda le indagini cliniche, l’odontoiatra deve de-

terminare una serie di fattori fondamentali [9] di seguito elencati.

Tabella II lesioni miste: classificazione dell’oMS (2005)

Tumori odontogeni benigni

Epitelio odontogeno con ectomesenchima • Odonto-ameloblastoma

odontogeno con o senza formazione di tessuti duri • Fibro-odontoma ameloblastico

• Cisti odontogena calcificante

Lesioni correlate all’osso • Fibroma ossificante

• Displasia cemento-ossea

Tumori non odontogeni benigni

• Osteoblastoma

T. Anedda et al.


• Localizzazione della lesione e di eventuali tumefazioni, ar-

rossamenti cutanei o alterazioni del profilo facciale che

possono essere individuati durante l’esame clinico intra ed

extraorale.

• Lesioni sintomatiche/asintomatiche: durante l’esame clini-

co è fondamentale intervistare il paziente riguardo all’insor-

genza e all’evoluzione dei sintomi, per permettere all’odon-

toiatra di acquisire il maggior numero di informazioni sulla

patologia corrente. Per esempio, il tumore odontogeno

cheratocistico si manifesta spesso come lesione asintoma-

tica la cui individuazione avviene in maniera casuale; in casi

molto avanzati, con lesioni di notevoli dimensioni, si può

però verificare l’infezione della lesione o la dislocazione di

elementi dentari adiacenti e quindi la lesione si trasforma da

asintomatica in sintomatica.

• Vitalità degli elementi dentari: si verifica con un normale test

(criospray, cloruro di etile ecc.) ed è assai utile per definire

l’origine odontogena o non odontogena della lesione. Per

esempio, le cisti radicolari sono sempre associate a uno o

più elementi dentari necrotici.

• Alterazioni sensoriali: possono comparire in caso di lesioni

molto estese con compressione dei fasci nervosi sensitivi.

la rimozione della lesione o la sua decompressione (mar-

supializzazione), con mantenimento dell’integrità anatomica

del fascio, porta in genere a restitutio ad integrum. Qualora

invece l’alterazione sensoriale sia associata a una lesione

in rapido accrescimento con segni e sintomi patognomo-

nici di lesione ad alta invasività, è indispensabile intervenire

tempestivamente inviando il paziente presso centri di chi-

rurgia orale o maxillo-facciale oppure eseguendo un esame

bioptico.

• Dislocazione degli elementi dentari: questo segno può as-

sociarsi sia a lesioni cistiche particolarmente estese sia a

lesioni aggressive. spesso le lesioni neoplastiche possono

determinare la dislocazione dei denti o persino il riassorbi-

mento delle radici dentarie coinvolte.

• Tempo di insorgenza dalla lesione: questo parametro può

orientare il clinico sulla rapidità di crescita della lesione,

spesso associata al suo grado di invasività. È perciò impor-

tante chiedere al paziente se è in possesso di esami radio-

grafici pregressi comparabili con quelli attuali; una lesione

presente negli anni senza accrescimenti significativi non

deve porre in allarme il clinico, ma deve essere comunque

indagata.

spesso fenomeni acuti comportano una sintomatologia acuta

associata ai classici segni e sintomi delle patologie infiammato-

rie (rossore, gonfiore, dolore, fuoriuscita di materiale purulento)

e in questo caso il livello di attenzione deve essere relativamen-

te alto; per lesioni asintomatiche ma che si siano accresciute

rapidamente il livello di attenzione deve essere molto elevato

soprattutto se le lesioni cominciano a determinare alterazioni

macroscopiche (parestesie, rizolisi, dislocazioni dentarie, alte-

razioni neuronali). In tutti questi casi, al fine di capire la rapidità

di crescita della lesione, è utile richiedere al paziente se è in

possesso di esami radiografici precedenti per poter così valuta-

re, tramite confronto tra esami uguali eseguiti in tempi differenti,

di quanto e come si sia accresciuta la lesione.

Per quanto riguarda le indagini radiologiche, nella maggior par-

te dei casi la scoperta di una lesione osteolitica avviene in ma-

niera occasionale sulla base di esami radiografici di primo livello

(radiografie endorali, occlusali). Qualora questi tipi di esami ra-

diografici evidenzino la presenza di una lesione misconosciuta

è sempre necessario eseguire una radiografia panoramica, che

costituisce un esame diagnostico di prima scelta e largamente

utilizzato. l’ortopantomografia è l’esame radiografico di base

per definire alcune caratteristiche patognomoniche delle diffe-

renti lesioni. Questo esame però presenta dei limiti, dati dal fat-

to che fornisce un’immagine bidimensionale, con possibile so-

vrapposizione di altre strutture anatomiche e spazi aerei come

i seni paranasali; inoltre non è in grado di valutare il grado di

alterazione della struttura ossea, del riassorbimento delle corti-

cali e l’eventuale stato di salute dei tessuti molli.

Qualora sia necessario è possibile eseguire indagini diagnosti-

che di secondo livello quali la tomografia assiale computerizza-

ta (tC), oggi sempre più spesso sostituita dalla tC cone beam,

e la risonanza magnetica nucleare (Rmn). Questi esami, spes-

so abbinati a software molto raffinati, sono attualmente utilizzati

per lo studio e la valutazione preoperatoria di lesioni benigne e

maligne a carico dei mascellari, in quanto forniscono informa-

zioni assai dettagliate e specifiche.

sulla base di questi esami radiografici l’odontoiatra deve deter-

minare una serie di fattori fondamentali [2,9] di seguito elencati.

• Localizzazione: è estremamente variabile, ma esistono alcuni

casi in cui la sede è tipica e permette una diagnosi quasi cer-

ta anche attraverso il solo esame radiografico. Per esempio,

la cisti del dotto naso-palatino si localizza sempre sulla linea

mediana del mascellare superiore in corrispondenza del fora-

me omonimo, la lacuna di stafne si localizza nella mandibo-


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la posteriore al di sotto del canale alveolare inferiore, la cisti

follicolare si trova sempre in corrispondenza di un elemento

dentario non erotto e la cisti radicolare in corrispondenza di

un apice radicolare di un dente non vitale. nonostante ciò è

buona norma non sottovalutare mai la patologia e procedere

con la massima attenzione in tutte le situazioni. altre lesioni

possono interessare qualsiasi distretto delle ossa mascellari

ma con una maggiore predilezione per certe regioni, come

l’ameloblastoma che si localizza nell’80% dei casi nella man-

dibola posteriore. In altre situazioni, invece, l’assenza di una

sede preferenziale richiede al clinico l’esecuzione di appro-

fondimenti diagnostici.

• Forma: le lesioni dei mascellari appaiono nella maggior

parte dei casi sotto forma uniloculare, più o meno roton-

deggiante o ellissoidale. Possono invece presentarsi come

lesioni multiloculari nei casi, per esempio, di tumore odon-

togeno cheratocistico, ameloblastoma, cisti aneurismatica.

• Numero: le lesioni dei mascellari solitamente sono uniche,

possono tuttavia presentarsi quadri con lesioni multiple

come nei casi delle cisti radicolari collegate a più denti ne-

crotici o dei tumori odontogeni cheratocistici multipli in pa-

zienti affetti da sindrome di Gorlin-Goltz.

• Alterazioni delle strutture adiacenti: le lesioni dei mascellari,

soprattutto se di natura cistica, durante la loro espansione

possono determinare la dislocazione delle strutture anato-

miche adiacenti, ma non la loro erosione. Pertanto, il rias-

sorbimento delle radici dentarie in rapporto con la lesione

deve sempre indurre il sospetto di un’origine più aggressi-

va, quindi di una neoplasia.

• Omogeneità: le lesioni dei mascellari sono in gran parte

(oltre l’85%) radiotrasparenti e presentano un aspetto ab-

bastanza uniforme (soprattutto le lesioni di natura cistica).

la presenza o l’alternanza di aree radiotrasparenti e radio-

pache, oppure la presenza di setti ossei, devono indurre il

sospetto di lesioni non cistiche e forme aggressive come il

tumore odontogeno cheratocistico.

• Margini della lesione: i margini delle lesioni dei mascellari

sono abitualmente netti, ben definiti e delimitati da un orlet-

to sottile, di densità superiore all’osso spugnoso. spesso ci

si può però trovare di fronte a lesioni con margini mal defini-

ti, che devono far sospettare una lesione di altra origine, in

particolare neoplastica.

• Dimensioni: sono molto variabili, da alcuni millimetri come

nel caso di una cisti radicolare all’interessamento di interi

quadranti (ameloblastoma, tumore odontogeno cheratoci-

stico).

• False immagini e artefatti: un’attenta valutazione delle im-

magini radiografiche è indispensabile per escludere la

presenza di false immagini, che possono derivare dalla

sovrapposizione di piani anatomici (sottigliezza delle corti-

cali ossee, esiti di interventi chirurgici guariti con riparazione

connettivale), da artefatti radiografici o da immagini di tra-

sporto.

3. lesioni radiotrasparenti

3.1 Lesioni cistiche e similcistiche

3.1.1 Cisti odontogene

Cisti dentigera (o cisti follicolare). Radiograficamente la cisti

dentigera appare come una lesione radiotrasparente unilo-

culare con margini netti e orletto radiopaco, associata all’ele-

mento dentario non erotto. Ha spesso la tendenza a dislocare

l’elemento non erotto e i denti adiacenti in direzione apicale

(fig. 1a,b). Quando interessa la regione del mascellare supe-

riore, può esservi il coinvolgimento del seno mascellare con

dislocamento della corona parzialmente formata all’interno del

seno [3]. In base al modo in cui il follicolo dentario si espande è

possibile riconoscere tre varianti radiografiche:

• variante centrale: la corona dell’elemento viene circondata

in modo simmetrico dal follicolo;

• variante laterale: il follicolo tende a espandersi soltanto su

un lato della corona;

• variante circonferenziale: l’intero dente appare ricoperto

dalla lesione cistica [10,11] (fig. 1c).

Fondamentale è l’esecuzione della tC per l’approfondimento

diagnostico.

Fra tutte le cisti è la seconda in ordine di frequenza dopo le

cisti radicolari [4]. si tratta di una lesione a lento accrescimento,

quasi sempre asintomatica a meno che non presenti sovrainfe-

zione. Può comparire a qualsiasi età, con un picco d’incidenza

tra la prima e la terza decade di vita, e una lieve predilezione per

il sesso maschile [10,12]. si trova sempre associata alla corona

completamente formata di un dente non erotto, generalmente

un terzo molare (nel 75% dei casi a livello mandibolare) [4,13],

ma può anche presentarsi a carico di canino superiore, terzo

T. Anedda et al.


molare superiore e secondo premolare inferiore [9]. Presenta

un accumulo di fluido tra epitelio dell’organo dello smalto ri-

dotto e lo smalto del dente. l’epitelio che riveste la lesione è

aspecifico, non cheratinizzato [13].

Il trattamento è l’enucleazione chirurgica, associata all’avulsio-

ne dell’elemento incluso se si tratta di un terzo molare. le re-

cidive sono rare.

Cisti parodontale laterale. la cisti parodontale laterale ha l’a-

spetto di una lesione radiotrasparente uniloculare, tonda o

ovoidale con margini ben definiti, localizzata lateralmente a una

radice dentaria e al disopra dell’apice. non si segnala alcun

riassorbimento delle radici contigue. sono riportate in lettera-

tura varianti multiloculari (cisti botrioidi). la sede preferenziale è

la mandibola (75-80% dei casi) soprattutto nella regione com-

presa tra l’incisivo laterale e il secondo premolare; la lesione

appare localizzata lateralmente alla radice di un dente vitale.

Rappresenta meno dell’1% delle cisti odontogene e la maggio-

re incidenza si ha nel corso della quinta-sesta decade di vita,

specie a carico di soggetti di sesso maschile. È una lesione

tipicamente asintomatica e costituisce un reperto riscontrato in

maniera casuale a seguito di radiografie dentali [9,14]. l’epitelio

che la riveste è, anche in questo caso, aspecifico.

Il trattamento prevede l’enucleazione chirurgica. le recidive

sono rare.

Cisti eruttiva. È una forma particolare di cisti dentigera che va a

coinvolgere solo i tessuti molli, localizzata superficialmente alla

corticale ossea che sormonta la corona di un dente in eruzione.

Radiograficamente si evidenzia una radiotrasparenza unilocula-

re che circonda la corona dell’elemento dentario incluso (fig. 2).

l’esame radiografico, unito all’esame clinico, ne permette la

diagnosi.

si riscontra nei bambini di età inferiore a 15 anni soprattutto a

carico degli incisivi superiori. si manifesta in corrispondenza di

elementi decidui o permanenti in fase di eruzione. tendenzial-

mente non richiede alcun trattamento. la lesione deve essere

monitorata nel tempo al fine di valutare se l’eruzione degli ele-

Fig. 1a

Fig. 1c

Fig. 1b

Fig. 1a-c a) ortopantomografia che evidenzia l’elemento 38 incluso, dislocato e associato alla presenza di una lesione radiotrasparente a margini netti e ben definiti. b) Particolare che mostra la dislocazione dell’elemento 38 in direzione apicale. c) ortopantomografia che evidenzia gli elementi 38 e 48 inclusi: l’elemento 38 appare completamente circondato da una lesione osteolitica a margini ben definiti


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menti coinvolti non sia ostacolata o eccessivamente rallentata.

Qualora si evidenzi un accrescimento eccessivo di tale lesione

abbinato a un ritardo patologico dell’elemento dentario coinvol-

to, o la sua progressiva dislocazione, è necessario procedere

chirurgicamente [9].

Cisti ghiandolare odontogena (sialo-odontogena). Recente-

mente questa lesione è rientrata nella classificazione delle cisti

dei mascellari, mentre in precedenza era denominata “carci-

noma centrale muco-epidermoide” [8]. Radiograficamente si

presenta come una lesione radiotrasparente uni o multilocu-

lare a nido d’ape con margini ben definiti e orletto sclerotico

(fig. 3a-d) [9,14]. Colpisce più comunemente gli adulti di mezza

età (età media alla diagnosi: 49 anni) e solo raramente viene

diagnosticata prima dei 20 anni.

Circa l’85% dei casi interessa la mandibola, con una predilezio-

ne per la regione anteriore e la linea mediana [12]. È costituita

Fig. 2

Fig. 2 ortopantomografia che evidenzia i secondi molari inferiori dislocati e associati a una lesione radiotrasparente uniloculare che sormonta la corona di entrambi gli elementi dentari

Fig. 3a

Fig. 3c

Fig. 3b

Fig. 3d

Fig. 3a-d a) Radiografia endorale che evidenzia un’ampia lesione radiotrasparente a livello della sede edentula non correlata al dente adiacente. b-d) le ricostruzioni della tC mostrano la stessa lesione. nelle sezioni radiali è possibile valutarne l’estensione: la mandibola è costituita solamente da un guscio di osso corticale

T. Anedda et al.


da epitelio non cheratinizzato associato a cellule a secrezione

mucosa. È un tipo di lesione localmente aggressiva con ten-

denza alla recidiva nel 30% dei casi; alcuni autori sconsigliano

la semplice escissione chirurgica a favore di una resezione os-

sea [9,14].

3.1.2 Cisti odontogene infiammatorie

Cisti radicolare apicale o laterale. È la più frequente e rappresen-

ta il 50% di tutte le lesioni cistiche odontogene. Generalmente

asintomatica, viene spesso individuata in maniera casuale du-

rante l’esecuzione di esami standard. Quando tali lesioni rag-

giungono dimensioni rilevanti possono determinare la tumefa-

zione delle corticali ossee e/o possono diventare sintomatiche;

la sintomatologia è spesso legata a fenomeni compressivi a

carico delle strutture circostanti (periostio, nervi, denti).

si presentano come lesioni radiotrasparenti tondeggianti dai

contorni delimitati in corrispondenza di un apice radicolare

(fig. 4a). l’infiammazione cronica può creare un’area adiacen-

te di osso denso sclerotico, mentre in lesioni di vecchia data

si può apprezzare un riassorbimento degli apici radicolari [3].

Quando la lesione si espande, spesso la radiotrasparenza inva-

de gli apici dei denti adiacenti [12].

sono meglio conosciute come lesioni periapicali, originano

dal legamento parodontale e si localizzano in corrispondenza

dell’apice di un dente non vitale, spesso interessato da un’am-

pia lesione cariosa, benché possano insorgere anche in seguito

a un trauma.

Il trattamento delle cisti radicolari è rappresentato dalla terapia

canalare del dente all’origine della lesione. Per lesioni di gran-

di dimensioni o quando il trattamento canalare ortogrado non

abbia portato a una risoluzione della lesione, è necessaria l’a-

sportazione chirurgica della lesione associata all’apicectomia

con otturazione retrograda dell’elemento interessato (qualora

l’elemento sia recuperabile e non da estrarre) (fig. 4b,c).

Cisti residua. la cisti residua si presenta come un’area radio-

trasparente a margini netti, circondata da un orletto sclerotico

Fig. 4a

Fig. 4c

Fig. 4b

Fig. 4a-c a) ortopantomografia che evidenzia un’ampia lesione radiotrasparente a margini netti in corrispondenza dell’apice radicolare di 45. b) la radiografia di controllo a un anno dall’intervento mostra la completa riossificazione della cavità. c) la rigenerazione ossea spontanea in seguito all’enucleazione della lesione ha permesso la riabilitazione dell’area edentula mediante protesi implantosupportata


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 259

e localizzata in un’area edentula [13] (fig. 5a-e). alcuni autori

ritengono che questa lesione sia in realtà da classificare come

cisti radicolare o come recidiva di cisti follicolare o radicolare

[9,13]. effettivamente non è sempre facile capire se la lesione

sia stata “dimenticata” dal clinico che abbia estratto i denti di

quella zona o se invece abbia una sua origine propria. secondo

altri autori [13], infatti, avrebbe origine da residui epiteliali dopo

un’incompleta revisione del sito chirurgico postestrattivo o

postapicectomia che a distanza di tempo si organizzano.

la cisti residua costituisce un riscontro radiografico occasiona-

le, a meno che non si manifesti con suppurazione e drenaggio

in corrispondenza dell’alveolo postestrattivo [11]. Il trattamento

consiste in un rientro chirurgico associato a un’accurata revi-

sione chirurgica della cavità residua. la lesione recidiva rara-

mente ed è sufficiente un controllo radiografico a distanza di

un anno.

Cisti paradentale. Radiograficamente questa lesione appare

come un’area radiotrasparente uniloculare a margini netti, omo-

genea, posta lateralmente alla radice di un dente vitale erotto

o parzialmente incluso. È una cisti che origina dall’attivazione

dei residui epiteliali del malassez in seguito a un quadro infiam-

Fig. 5a

Fig. 5c

Fig. 5b

Fig. 5d

Fig. 5e

Fig. 5a-e a) l’ortopantomografia evidenzia un’ampia lesione osteolitica a livello del terzo quadrante. b-e) le sezioni tomografiche mostrano l’estensione della lesione: in queste sezioni la mandibola appare costituita solamente da un sottile strato di osso corticale

T. Anedda et al.


matorio associato a una tasca parodontale [9]. si sviluppa a

livello del margine cervicale e laterale della radice di un dente

vitale, tipicamente in corrispondenza dei terzi molari inferiori.

normalmente è asintomatica, ma in seguito a ripetuti episodi di

pericoronite può infettarsi e causare fuoriuscita di pus al son-

daggio, mobilità del dente coinvolto e tumefazione associata

ad algia delle aree limitrofe [11].

non tende a recidivare dopo trattamento chirurgico, che pre-

vede l’escissione della lesione e l’estrazione dell’elemento den-

tario coinvolto.

3.1.3 Cisti non odontogene

Cisti naso-palatina. la cisti naso-palatina appare come una lesio-

ne radiotrasparente a margini netti con orletto radiopaco, roton-

deggiante o ovoidale, localizzata nella regione interincisiva; nelle

fasi iniziali può essere difficilmente differenziabile da un normale

canale naso-palatino. In caso di sovrapposizione con la spina

nasale anteriore, l’immagine radiografica assume la caratteristica

forma “a cuore di carta da gioco” (fig. 6a-d). Questa lesione pre-

senta un picco d’incidenza tra la quarta e la sesta decade di vita,

con una preferenza per il sesso maschile [9]. origina lungo la linea

di fusione dei processi mascellari, a livello del mascellare ante-

riore; generalmente asintomatica, può diventare sintomatica con

rigonfiamento evidente sul versante vestibolare o rilascio di mate-

riale mucoide nel caso raggiunga dimensioni considerevoli [13].

È importante riconoscere e diagnosticare questo tipo di lesio-

ne per porla in diagnosi differenziale con le cisti radicolari degli

incisivi superiori (che in questo caso risultano negativi al test

di vitalità) e con un normale – talvolta dilatato – canale naso-

Fig. 6a

Fig. 6c

Fig. 6b

Fig. 6d

Fig. 6a-d a,b) l’ortopantomografia evidenzia una lesione radiotrasparente cuoriforme (“a cuore di carta da gioco”) in corrispondenza degli incisivi superiori. c,d) le scansioni radiali della tC mostrano l’estensione della lesione e la compromissione del fascio neurovascolare naso-palatino


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 261

palatino (che non aumenta di dimensioni nel tempo e non è mai

palpabile) [9,12].

3.1.4 Pseudocisti

Cisti o lacuna di Stafne. Questa condizione non patologica in-

teressa lo 0,1-1,3% della popolazione e si presenta come una

lesione radiotrasparente ben circoscritta, di forma ellittica o ro-

tondeggiante, posta al disotto della corticale inferiore del cana-

le vasculo-nervoso alveolare inferiore, anteriormente all’angolo

mandibolare (fig. 7a-c). Denominata anche “cisti ossea statica”,

non è una vera e propria cisti ma una depressione, formata da

osso corticale, sulla superficie linguale della mandibola (fossa

sottomandibolare) [2-4]. In alcuni casi tale lacuna è ospitata dal

lobo accessorio della ghiandola sottomandibolare. non neces-

sita di alcun trattamento [2,4].

3.2 Tumori odontogeni benigni

3.2.1 Epitelio odontogeno con stroma maturo e fibroso

senza ectomesenchima odontogeno

Tumore odontogeno cheratocistico. Questo tumore, oggetto di

riclassificazione nel 2005 [8], può presentarsi come una radio-

trasparenza uniloculare o multiloculare, omogenea, a margini

netti, con orletto radiopaco e talvolta con contorno festona-

to [4,8,9]; alla lesione possono associarsi dislocazione degli

elementi dentari adiacenti, riassorbimento radicolare o ero-

sione delle corticali con invasione dei tessuti molli circostanti

[8,13,14]. nel 40% dei casi è associato alla corona di un dente

non erotto, simulando una cisti follicolare (fig. 8). Il paziente può

riferire dolore, gonfiore o fuoriuscita di materiale purulento dalla

lesione, trisma e parestesia.

Prima dell’ultima classificazione del 2005 redatta dall’oms [8], il

tumore odontogeno cheratocistico rientrava nella classificazio-

ne delle cisti con il nome di cheratocisti, oggi è invece incluso

nella classificazione dei tumori odontogeni benigni. si tratta di

un tumore intraosseo uni o multicistico che origina dalla lamina

dentale e si caratterizza per la presenza di epitelio cheratinizzato

(ortocheratinizzato o paracheratinizzato) e comportamento ag-

gressivo data la sua potenzialità di infiltrare i tessuti circostanti

e l’elevata percentuale di recidiva (tra il 5% e il 62,5%) [4,8,14].

lesioni multiple sono generalmente associate a sindrome del

carcinoma nevoide a cellule basali o sindrome di Gorlin-Goltz.

Fig. 7a

Fig. 7c

Fig. 7b

Fig. 7a-c Difetto o lacuna di stafne. a) l’ortopantomografia evidenzia un’area radiotrasparente localizzata al di sotto del nervo alveolare inferiore. b,c) le scansioni tomografiche mostrano la presenza di una “loggia” ossea al disotto del nervo alveolare inferiore

T. Anedda et al.


Il tumore odontogeno cheratocistico rappresenta circa l’11% di

tutte le lesioni cistiche e può comparire a qualunque età, con un

picco d’incidenza tra la seconda e la quarta decade [8,13] e una

leggera predominanza nel sesso maschile; la localizzazione più

frequente è a livello mandibolare (65-83%), in particolare in corri-

spondenza dell’angolo e del ramo ascendente della mandibola.

la terapia consiste nell’enucleazione chirurgica con courettage

delle pareti ossee abbinato a toccature con acido fissativo ci-

totossico (soluzione di Carnoy); queste toccature vanno evitate

qualora all’interno della cavità residua vi siano strutture nobili

(vasi, nervi).

In caso di recidiva è necessario intervenire in maniera radicale

mediante enucleazione con ampi margini di sicurezza (resezio-

ne ossea comprensiva di circa 1 cm di osso sano).

Per l’approfondimento diagnostico è obbligatoria l’esecuzione

della tC [9].

Ameloblastoma (o adamantinoma o adamantoblastoma). l’a-

spetto radiografico più comune di questo tumore è quello di

una lesione radiotrasparente uniloculare con margini ben defini-

ti e assenza di reazione periostale (indistinguibile da una lesione

cistica), benché non sia rara una presentazione multiloculare

con setti ossei che la compartimentano [9,14] (fig. 9). anche in

questo caso si possono avere dislocazione degli elementi den-

tari adiacenti e riassorbimento radicolare. Quando raggiunge

dimensioni importanti l’ameloblastoma può determinare altera-

zioni sensoriali a carico dei fasci nervosi interessati (parestesia,

anestesia), dislocare o riassorbire elementi dentari, invadere i

tessuti molli.

la localizzazione più frequente è la mandibola posteriore (circa

80% dei casi) ma può presentarsi anche a livello del mascellare

superiore con coinvolgimento del seno (e successivo interessa-

mento intracranico) o essere associato a un elemento dentale

Fig. 8

Fig. 8 ortopantomografia che evidenzia l’elemento 28 incluso e dislocato, associato a una lesione osteolitica uniloculare a margini radiopachi

Fig. 9

Fig. 9 ortopantomografia che evidenzia un’ampia lesione a carico della regione mediana mandibolare: la lesione, che appare separata da setti ossei e si estende da 33 a 43, è associata a dislocazione degli elementi dentari coinvolti


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 263

incluso (in tal caso è indistinguibile da una cisti dentigera) [4,8].

l’indagine standard è costituita dalla radiografia panoramica,

che consente di definire in modo approssimativo, specialmente

a livello mandibolare, le dimensioni e i rapporti con gli elementi

dentari; non fornisce invece informazioni sull’eventuale erosio-

ne delle corticali ossee. Poiché questa lesione deve sempre

essere trattata chirurgicamente, è opportuno eseguire una tC

che consenta di definire meglio i suoi margini, l’eventuale ero-

sione delle corticali ossee e il coinvolgimento dei tessuti molli

limitrofi (ciò è particolarmente valido per gli ameloblastomi del

mascellare superiore, dove la sovrapposizione di numerose

strutture anatomiche e la presenza di spazi pneumatizzati pos-

sono rendere molto difficile l’interpretazione di una semplice

radiografia panoramica) [9].

In alcuni casi si può eseguire la Rmn in quanto può offrire mag-

giori informazioni riguardanti la multilocularità della lesione, il

contenuto, la presenza di setti ossei, lo spessore delle pareti e

le proiezioni papillari [4,8].

È un tumore a lenta crescita, localmente invasivo (diffusione

attraverso gli spazi midollari con tendenza a erodere le corticali)

e può presentare più varianti: solida/multicistica, desmoplasti-

ca, unicistica, extraossea o periferica [8,14]. È uno dei tumori

odontogeni benigni più frequenti (10-18% di tutti i tumori odon-

togeni) con picco d’incidenza tra la terza e la quinta decade

senza predilezione di sesso; le varianti maligne che possono

metastatizzare a distanza sono molto rare [8,13]. asintomatico

nella quasi totalità dei casi, negli stadi avanzati può comportare

rigonfiamento delle corticali, mobilità dentale, malocclusione,

perforazione delle mucose di rivestimento o parestesia da com-

pressione in caso di rapporto con un tronco nervoso sensitivo.

la terapia è rappresentata dall’escissione chirurgica abbinata a

courettage chirurgico della cavità residua e toccature con acido

citotossico fissativo (soluzione di Carnoy). I pazienti devono es-

sere seguiti nel tempo per intercettare eventuali recidive; in tal

caso il trattamento consiste nella resezione chirurgica con 1 cm

di margine di tessuto sano [8]. le lesioni uniloculari nei pazienti

giovani hanno una prognosi migliore con basse percentuali di

recidiva; le lesioni solide, invece, mostrano prognosi decisamen-

te peggiori (tasso di recidiva compreso tra il 50 e il 90%) [9,11].

Tumore odontogeno epiteliale calcificante (tumore di Pindborg).

È una neoplasia benigna a lenta crescita che può manifestar-

si in due forme: intraossea o periferica [8,9]. all’esame radio-

grafico può presentarsi in modi differenti in relazione alla fase

evolutiva: radiotrasparente con margini netti, con aspetto misto

radiopaco e radiotrasparente, oppure come un’area radiopaca

(fig. 10). Vi sono ovviamente tutti i quadri intermedi, costituiti

da spazi radiotrasparenti aventi al loro interno aree radiopache

con aspetto flocculare [9,14]. nel 60% dei casi si localizza a

livello mandibolare ed è frequentemente associato a un dente

ritenuto (spesso un terzo molare).

Rappresenta l’1% di tutti i tumori odontogeni e interessa mag-

giormente i soggetti tra i 30 e i 50 anni, senza predilezione di

sesso [9,14]. Il trattamento prevede l’asportazione chirurgica

ma, considerata l’aggressività locale, se non confinato alle cor-

ticali ossee va trattato in maniera radicale mediante resezione e

ricostruzione ossea immediata o differita [9].

Tumore odontogeno adenomatoide. Rappresenta il 3-7% di

tutti i tumori odontogeni. sebbene questa lesione sia formal-

mente ritenuta una variante dell’ameloblastoma e definita come

adeno-ameloblastoma, le sue caratteristiche cliniche e biolo-

giche permettono di considerarla un’entità a sé stante [8,14].

In circa il 75% dei casi il tumore appare come un’area radiotra-

sparente, uniloculare, che interessa la corona di un dente non

erotto, molto spesso un canino [8,12]. Questa variante follico-

lare è radiograficamente indistinguibile dalla più comune cisti

dentigera.

Fig. 10

Fig. 10 tumore di Pindborg: il curante aveva estratto gli elementi dentari in precedenza trattati endodonticamente in quanto l’errata ipotesi diagnostica da lui formulata era di lesione periapicale a partenza dagli elementi dentari inferiori

T. Anedda et al.


altre volte la lesione non è associata a un dente non erotto, ma

si localizza tra le radici di elementi erotti (variante extrafollicola-

re). le lesioni possono anche apparire completamente radio-

trasparenti, spesso comunque contengono aree radiopache e

tale caratteristica permette di distinguere questo tumore dalla

cisti dentigera [12].

Colpisce giovani tra i 10 e i 19 anni di età, e il sesso femminile

con una frequenza doppia rispetto al sesso maschile. Il tratta-

mento consiste nell’enucleazione della lesione [12,14].

3.2.2 Epitelio odontogeno con ectomesenchima

odontogeno con o senza formazione di tessuti duri

Fibroma ameloblastico. È un tumore raro che radiograficamen-

te si presenta come un’area radiotrasparente a margini ben

definiti, con un tipico orletto sclerotico osseo reattivo, spesso

associata a elementi dentari non erotti [8,12].

Costituisce il 2% dei tumori odontogeni e colpisce soggetti

giovani con massima incidenza nella seconda decade di vita,

Fig. 11a

Fig. 11c

Fig. 11b

Fig. 11a-c a) ortopantomografia che evidenzia una lesione osteolitica mandibolare (zona 34-38) a margini definiti; all’interno della lesione sono presenti aree a diverso stadio di maturazione che appaiono come spot più radiopachi. b,c) alla tC si osserva l’estensione della lesione in senso vestibolo-linguale, associata al rigonfiamento del segmento osseo interessato

senza predilezione di sesso. Clinicamente si manifesta con una

tumefazione. Il trattamento è di tipo conservativo [8,12,14].

Fibrodentinoma ameloblastico. È una lesione rara che si pre-

senta come un’area radiotrasparente ben delimitata con zone

radiopache. Il trattamento è conservativo [8,12,14].

3.2.3 Mesenchima e/o ectomesenchima odontogeno

con o senza epitelio odontogeno

Fibroma odontogeno. Radiograficamente le lesioni più piccole

appaiono come aree radiotrasparenti uniloculari, ben definite,

spesso associate a denti non erotti o dislocati. le lesioni più

ampie tendono a essere multiloculari. molte lesioni hanno un

bordino sclerotico e alcune di esse mostrano aree radiopache

al loro interno [8,12,14].

sono forme assai rare che colpiscono un range d’età ampio,

tra i 4 e gli 80 anni (età media 40 anni), con una leggera predi-

lezione per il sesso femminile [8].


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 265

Dopo l’asportazione il fibroma odontogeno non tende a reci-

divare [12].

Mixoma. Radiograficamente appare come una lesione radio-

trasparente uniloculare o multiloculare, talvolta con aspetto a

“bolle di sapone” o a “nido d’ape”, associata a dislocamento

o riassorbimento delle radici dei denti coinvolti [8,12] e difficil-

mente distinguibile da un ameloblastoma o da una cisti endos-

sea; occasionalmente può presentare una sottile trabecolatura

o residui ossei. I margini della lesione sono generalmente ben

definiti e ispessiti, talvolta scarsamente definiti o diffusi.

la sua frequenza è variabile e compresa fra il 3 e il 20% di tutti

i tumori odontogeni. In molti studi [12] è il più frequente tumo-

re odontogeno dopo l’odontoma e l’ameloblastoma. Il range

d’età varia tra 1 e 73 anni (età media 30 anni) risultando mag-

giormente diagnosticato tra la seconda e la quarta decade di

vita. Colpisce maggiormente il sesso femminile [8]. le lesioni

più piccole possono essere asintomatiche e venire scoperte in

seguito a esami radiografici; le lesioni più ampie sono spesso

associate a espansione ossea senza dolore [9,12]. Il trattamen-

to è chirurgico, ma in considerazione della relativa aggressività

locale può essere consigliabile una resezione del segmento af-

fetto con ampi margini di sicurezza [9].

3.2.4 Lesioni correlate all’osso

Displasia fibrosa. È una lesione a evoluzione similtumorale carat-

terizzata dalla sostituzione di osso midollare normale da parte di

tessuto mesenchimale anormale contenente varietà di tessuto

fibroso, osteoide e osseo [8,14]. la displasia fibrosa si presenta

a livello delle ossa mascellari con tre diversi pattern radiografi-

ci: un’area radiotrasparente (nelle lesioni immature), un aspetto

sclerotico (nelle lesioni mediamente mature) e un aspetto misto

radiotrasparente/radiopaco (nelle lesioni mature) (fig. 11a-c).

Quando le lesioni mature contengono una grande quantità di

tessuto mineralizzato assumono un aspetto “a vetro smerigliato”

[8]. nelle forme avanzate una radiografia occlusale può mostrare

espansione della mandibola e dislocamento superiore del canale

mandibolare, restringimento dello spazio del legamento paro-

dontale e scomparsa della lamina dura [1,14,15].

esistono due diversi tipi di displasia fibrosa: la forma monostati-

ca (che interessa un singolo osso) e la forma polistatica (che in-

teressa due o più ossa). la forma monostatica è la più comune

(80-85% dei casi) e l’interessamento delle ossa mascellari av-

viene in circa il 10-15% dei casi, con un maggior coinvolgimen-

to del mascellare superiore rispetto alla mandibola. Può essere

colpita qualsiasi età, con un picco nella seconda decade di vita

e senza predilezione di sesso [14,16].

Clinicamente si presenta come una tumefazione non dolente

che esita in un’asimmetria facciale. talvolta può comportare

dislocazione degli elementi dentari, malocclusione e raramente

riassorbimento radicolare.

Lesione a cellule giganti centrale. È una lesione benigna ben lo-

calizzata, anche se in rari casi può assumere un comportamen-

to aggressivo. È stata riscontrata soprattutto in donne di età

compresa tra 20 e 30 anni. la localizzazione prevalente è nella

porzione anteriore dei mascellari (fig. 12), più frequentemente

nella mandibola in corrispondenza della linea mediana [8].

Generalmente asintomatica, si presenta come una lesione ra-

diotrasparente uniloculare o multiloculare con margini ben defi-

niti e caratteristici setti intraossei a forma di “onda”. le dimen-

sioni radiografiche variano normalmente da 5 x 5 mm a 10 cm.

le lesioni di piccole dimensioni possono essere confuse con

granulomi periapicali o lesioni cistiche, mentre le forme multilo-

culari possono essere confuse con l’ameloblastoma.

la terapia è costituita dall’enucleazione chirurgica; in caso di

recidiva si procede con un approccio più invasivo.

Fig. 12

Fig. 12 lesione a cellule giganti (particolare di ortopantomografia)

T. Anedda et al.


Cherubismo (o malattia di Jones). È una rara malattia dell’età

pediatrica caratterizzata da tumefazioni bilaterali e simmetriche

a carico dei mascellari, in particolare a livello della mandibola,

che esitano in una deformazione del viso [8,14]. Radiografica-

mente è contraddistinta da lesioni radiotrasparenti ben delimi-

tate, multiloculari con aspetto a bolle di sapone e da assotti-

gliamento della corticale ossea (fig. 13); la forma uniloculare è

più rara [14,17]. si tratta di una forma di displasia ossea dovuta

nella maggior parte dei casi a una mutazione autosomica do-

minante e colpisce prevalentemente il sesso maschile, manife-

standosi generalmente tra i 2 e i 5 anni.

Clinicamente le lesioni mandibolari appaiono non dolenti, con

espansione bilaterale della porzione posteriore della mandibola

interessando gli angoli e i rami ascendenti. In alcuni casi tale

espansione della mandibola può comportare dislocamento de-

gli elementi dentari, impedimento dell’eruzione, masticazione

incongrua, difficoltà nel linguaggio [14].

le lesioni tendono a regredire con l’età andando incontro a

un’involuzione sclerotica. In caso di severi disturbi funzionali si

ricorre all’intervento chirurgico [8,14,17].

Cisti ossea aneurismatica. È una lesione osteolitica benigna,

spesso multilobulata, caratterizzata dalla formazione di aree

ripiene di sangue e separate da setti fibrosi [15]. all’esame

radiografico si evidenzia una lesione radiotrasparente a mar-

gini ben definiti, uniloculare, che in una fase avanzata assume

un aspetto multiloculare “a bolle di sapone” o “ad alveare”

(fig. 14a-d). Il 2% delle cisti ossee aneurismatiche si presenta

a livello delle ossa mascellari [16], con una certa predilezione

per la mandibola posteriore; colpisce prevalentemente sog-

getti giovani (seconda decade di vita), più frequentemente

di sesso femminile [8,13,15]. spesso asintomatica, può ma-

nifestarsi unicamente come un rigonfiamento delle corticali;

in casi più severi può determinare alterazioni dell’occlusione

(malocclusione), dislocamento e perdita degli elementi denta-

ri. alcuni autori associano la sua formazione a un precedente

trauma o a ostruzione venosa; altri la ritengono di origine ne-

oplastica [12,18].

Il trattamento d’elezione è rappresentato dal courettage chirur-

gico (fig. 14e-g); il rischio di recidiva più elevato si ha quando la

lesione invade i tessuti molli [8].

Cisti ossea semplice. nota anche come “cisti emorragica” o

“cisti ossea solitaria”, si presenta come una radiotrasparenza

uniloculare senza espansione delle corticali ossee; il margine

superiore della lesione può essere associato agli apici degli ele-

menti dentari sovrastanti, mostrando quindi un aspetto festo-

nato [8,9].

Interessa soggetti giovani, con un picco d’incidenza nella

seconda decade di vita (70% dei casi) soprattutto nel sesso

maschile. si localizza principalmente nella regione molare-pre-

molare mandibolare; può essere ripiena di sangue o vuota, e

con una parete rivestita da tessuto connettivo lasso oppure del

tutto priva di rivestimento.

l’eziologia è sconosciuta. È spesso asintomatica, costituendo

un reperto casuale in corso di indagini radiografiche dentali di

routine, ma può anche provocare fratture patologiche o dislo-

cazione di elementi dentari [8,13].

Fig. 13

Fig. 13 ortopantomografia delle arcate dentarie che evidenzia ampie lesioni radiotrasparenti multiloculari occupanti entrambi gli angoli e i rami mandibolari. la patologia ha determinato l’assottigliamento delle corticali ossee e il rigonfiamento di entrambi i lati della mandibola


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 267

Fig. 14a

Fig. 14c

Fig. 14e

Fig. 14g

Fig. 14b

Fig. 14d

Fig. 14f

Fig. 14a-g a) ortopantomografia che mostra un’ampia lesione radiotrasparente mandibolare (zona 33-43) uniloculare e a margini ben definiti. b-d) a distanza di tempo si osserva l’evoluzione della lesione, che ora occupa una regione più ampia della mandibola (zona 35-44): le ricostruzioni similpanoramica e le scansioni sagittali della tC evidenziano l’estensione della lesione, il coinvolgimento del fascio neurovascolare alveolare inferiore e dei suoi rami terminali e la multilocularità della lesione stessa. e-g) sezioni similpanoramica e ricostruzioni radiali della tC nelle quali si osserva la completa riossificazione della lesione

T. Anedda et al.


la terapia di questa lesione è rappresentata dal courettage chi-

rurgico.

3.3 Tumori non odontogeni benigni

Fibroma desmoplastico. si tratta di una rara lesione fibrosa che

si presenta a carico dei mascellari. nonostante la sua natura

benigna può avere un comportamento aggressivo, paragona-

bile a quello della fibromatosi dei tessuti molli o del fibrosarcoma

di basso grado [14]. all’esame radiografico appare come una

radiotrasparenza uniloculare (occasionalmente multiloculare)

a margini ben definiti, benché siano riportati casi con aspetto

radiografico mal definito [19,20]; si sviluppa in corrispondenza

degli elementi dentari e può provocare riassorbimento osseo

[9,14,19,20]. Interessa più frequentemente la mandibola, spe-

cialmente a livello dell’angolo e del ramo ascendente [12]. se

coinvolge il mascellare superiore in corrispondenza delle fosse

nasali o del seno mascellare presenta contemporaneamente

un’area radiotrasparente nella compagine del mascellare e

un’area radiopaca nella compagine pneumatizzata.

Colpisce soprattutto soggetti tra la prima e la quinta decade

di vita (dai 12 mesi ai 46 anni), senza predilezione di sesso.

asintomatico nelle fasi iniziali, può portare a una tumefazione

dolente nei casi più avanzati, con espansione ossea e assotti-

gliamento delle corticali. Il trattamento chirurgico è aggressivo

e richiede l’asportazione in blocco con margini di sicurezza in

tessuto sano [9,14].

Osteoma osteoide. È una lesione a lenta crescita ben demar-

cata che predilige le ossa lunghe, mentre la localizzazione a

livello dei mascellari è rara [14,21]. Radiograficamente appare

come un’area radiotrasparente ben circoscritta, circondata da

un bordo sclerotico piuttosto spesso. Può essere presente un

piccolo nido radiopaco. Predilige l’età giovanile, senza prefe-

renze di sesso. Dal punto di vista istologico è molto simile all’o-

steoblastoma; si differenzia per le piccole dimensioni e il grado

di sclerosi periferica reattiva. Il dolore è il sintomo più comune

[14,21,22].

3.4 Lesioni neoplastiche non odontogene

Mieloma multiplo. Pur non rientrando nella classificazione

dell’oms descritta nella tabella I, occorre accennare anche al

mieloma multiplo. si tratta di una neoplasia che origina dalla

proliferazione neoplastica delle plasmacellule che colonizzano

il midollo osseo [14]. le ossa più colpite sono vertebre, coste,

cranio, pelvi e femore, ma occasionalmente può coinvolgere

anche le ossa mascellari [2] nel 30% dei casi [12]. Radiogra-

ficamente le lesioni appaiono come aree multiple di radiotra-

sparenza uni o multiloculari, dai contorni netti e di dimensioni

variabili. Queste lesioni, associate a tumefazione locale, posso-

no portare alla frattura patologica delle ossa interessate [12].

4. lesioni miste

4.1 Tumori odontogeni benigni

4.1.1 Epitelio odontogeno con ectomesenchima

odontogeno con o senza formazione di tessuti duri

Odonto-ameloblastoma. È una lesione molto rara che presenta

le caratteristiche dell’ameloblastoma e dell’odontoma. Radio-

graficamente è ben circoscritta, uniloculare o multiloculare e si

può identificare una certa quantità di materiale radiopaco; molti

casi sono associati a elementi inclusi dislocati.

Interessa allo stesso modo i due mascellari e sono spesso

coinvolte le zone posteriori ai canini. Colpisce di frequente la

mandibola di giovani pazienti [12]. Può associarsi a espansione

ossea, riassorbimento delle radici, dislocamento dei denti e a

volte dolore.

la prognosi e il trattamento sono simili a quelli dell’amelobla-

stoma [8].

Fibro-odontoma ameloblastico. si presenta come un’area ra-

diotrasparente ben circoscritta, uniloculare o multiloculare, con

livelli variabili di radiopacità che dipendono dallo stato di mi-

neralizzazione [8,12,14]. Il materiale calcificato all’interno della

lesione può apparire come piccole radiopacità multiple o come

una massa ossea. È spesso associato a un elemento incluso

che può essere presente ai margini della lesione oppure può

essere coinvolta la sola corona dell’elemento dentario.

alcuni fibro-odontomi ameloblastici contengono solo una pic-

cola quantità di smalto calcificato e matrice dentinale e radio-

graficamente appaiono come lesioni radiotrasparenti [12].

Queste lesioni colpiscono soprattutto pazienti pediatrici tra

gli 8 e i 12 anni, senza predilezione di sesso o sede anatomi-

ca. spesso sono asintomatiche e possono essere riscontrate


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 269

come risultato del fallimento di inclusione di un dente [8]. Il trat-

tamento consiste nel courettage, la prognosi è ottima [12].

Cisti odontogena calcificante. si presenta come una lesione ra-

diotrasparente uniloculare con margini ben definiti. nel 50% dei

casi al suo interno contiene una quantità variabile di materiale

radiopaco [8]. È comune riscontrare riassorbimento e divergen-

za delle radici. In un terzo dei casi è associato un elemento

dentario non erotto.

l’età colpita varia dai 5 ai 92 anni senza predilezione di genere.

Il trattamento più appropriato è l’enucleazione. le recidive sono

rare [8].

4.1.2 Lesioni correlate all’osso

Fibroma ossificante. È una lesione a crescita lenta ma progres-

siva, che probabilmente origina da cellule all’interno del lega-

mento parodontale [1,9,14]; si sviluppa, infatti, quasi esclusiva-

mente nei mascellari in corrispondenza degli elementi dentari.

Radiograficamente presenta aspetti alquanto vari: la densità

radiografica dipende dal suo stato di maturazione e dalla quan-

tità di materiale calcificato prodotto, per cui può apparire come

un’area radiotrasparente uniloculare ben definita e ben circo-

scritta, a volte con orletto sclerotico (le lesioni più immature)

oppure può assumere un aspetto completamente radiopaco

con un solo bordino periferico radiotrasparente o, ancora, può

diventare via via più radiopaca (le lesioni più mature) in base alla

componente fibrosa della lesione [2,3,8,9,12] (fig. 15a,b).

si localizza prevalentemente nella regione molare-premolare

della mandibola, ma può interessare anche il mascellare su-

periore e il seno mascellare. Predilige il sesso femminile e l’età

giovanile, con un picco fra la terza e la quarta decade di vita. si

manifesta come una tumefazione non dolente che nelle forme

più avanzate provoca un’asimmetria facciale.

Il fibroma ossificante risulta molto simile alla displasia fibrosa,

tanto che microscopicamente può essere veramente difficile di-

stinguere le due lesioni; tuttavia il fibroma ossificante è meglio cir-

coscritto e definito, e meglio enucleabile chirurgicamente [8,16].

Displasia cemento-ossea. È probabilmente la più comune le-

sione fibro-ossea riscontrata nella pratica clinica. Da un punto

di vista clinico e radiografico si possono distinguere tre varianti:

focale, periapicale e florida [8]. Queste lesioni hanno un’eziologia

sconosciuta, ma si ipotizza un’origine reattiva o displasica [16].

la variante focale colpisce nel 90% dei casi il sesso femminile

con un’età media di circa 38 anni e una predilezione per la

terza-sesta decade di vita [12]. si localizza soprattutto nella

regione posteriore della mandibola. È tipicamente asintomati-

ca e viene reperita esclusivamente sulla base di esami radio-

grafici presentandosi con un aspetto molto vario, da comple-

tamente radiotrasparente a radiopaca con un sottile bordo

periferico radiotrasparente. le lesioni tendono a essere ben

definite, ma generalmente i margini sono lievemente irregolari

[12].

Fig. 15a

Fig. 15b

Fig. 15a,b a) lesione localizzata a livello del corpo mandibolare sinistro. b) la tC mostra l’aspetto disomogeneo della lesione e il suo accrescimento accompagnato da espansione delle corticali

T. Anedda et al.


la variante periapicale colpisce più frequentemente il sesso

femminile (con un rapporto femmine/maschi che varia da 10:1 a

14:1) e circa il 70% delle pazienti è di pelle nera. È asintomatica

e viene scoperta con esami radiografici effettuati per altri motivi.

Radiograficamente può presentarsi con lesioni singole, ma è più

frequente la forma a lesioni multiple. le lesioni immature appa-

iono come aree radiotrasparenti ben circoscritte e localizzate nel

periapice di un elemento dentario. In questo stadio le lesioni sono

radiograficamente indistinguibili da un granuloma periapicale o

una cisti periapicale, per cui la diagnosi differenziale si basa sulle

caratteristiche cliniche: infatti nella displasia il dente associato a

una lesione radiotrasparente periapicale è vitale, a differenza di

quanto accade nel granuloma periapicale [8,12]. Con il tempo

le lesioni adiacenti spesso si fondono tra loro formando un’area

radiotrasparente che interessa l’apice di diversi denti. Vari studi

radiografici hanno dimostrato che le lesioni tendono a matura-

re nel tempo assumendo un aspetto misto radiotrasparente/

radiopaco. nella fase di maturazione finale le lesioni mostrano

una densa e circoscritta calcificazione circondata da un sottile

margine radiotrasparente. Comunque il legamento parodontale

appare intatto e non si nota anchilosi degli elementi dentari [12].

la diagnosi iniziale si pone fra i 30 e i 50 anni. si localizza soprat-

tutto nella regione periapicale anteriore della mandibola.

la variante florida è caratterizzata da lesioni multiple localizzate

prevalentemente nella regione anteriore e posteriore della man-

dibola. si nota una predilezione per il sesso femminile di razza

nera (più del 90% dei pazienti) e di mezza età. le lesioni mo-

strano una marcata tendenza alla bilateralità e alla simmetria,

e non è inusuale riscontrare lesioni che si estendono in tutti e

quattro i quadranti posteriori. Il paziente è asintomatico e le le-

sioni vengono scoperte in corso di radiografie eseguite per altri

motivi. Radiograficamente le lesioni focali mostrano gli stessi

pattern di maturazione delle precedenti varianti: inizialmente

appaiono come aree radiotrasparenti, ma i seguito assumono

un aspetto misto per poi diventare radiopache con un margine

esterno radiotrasparente; occasionalmente una lesione può di-

ventare quasi completamente radiopaca.

4.2 Tumori non odontogeni benigni

Osteoblastoma. È un tumore benigno estremamente raro (circa

l’1% di tutti i tumori ossei) che si sviluppa tipicamente nelle ossa

lunghe e nelle vertebre, mentre è raro il coinvolgimento delle

ossa mascellari [14,23]. all’esame radiografico le localizzazioni

mascellari appaiono come lesioni radiotrasparenti variamente

definite, che all’interno possono presentare aree calcifiche ra-

diopache. Questa malattia mostra una leggera predilezione per

la regione posteriore del mascellare inferiore. si manifesta in età

giovanile (85% dei casi prima dei 30 anni) e predilige il sesso ma-

schile. le dimensioni variano da 2-4 cm fino a 10 cm. Il sintomo

classico è il dolore che non si risolve con l’assunzione dei normali

antinfiammatori (a differenza dell’osteoma osteoide) [23].

5. lesioni radiotrasparenti scarsamente definite

nel seguito si analizzano brevemente alcuni lesioni che, pur

non appartenendo alla classificazione dell’oms [8], per i loro

aspetti clinici e radiologici possono essere poste in diagnosi

differenziale con alcune patologie osteolitiche.

5.1 Lesioni infiammatorie

5.1.1 Osteomielite acuta

l’osteomielite acuta è una patologia che può derivare dall’e-

stensione di una lesione periapicale non curata oppure da inter-

venti a carico del distretto maxillo-mandibolare (estrazioni den-

tali, chirurgia ortognatica) o, ancora, dalla terapia anticancro

nel distretto testa-collo. Il suo aspetto radiografico risulta dalla

lisi dell’osso midollare da parte degli osteoclasti, con riduzione

della densità ossea del 30-50% che diventa visibile all’esame

radiografico e tomografico in circa 2-3 settimane [4]. si eviden-

ziano inoltre una scarsa densità trabecolare e aree di radiotra-

sparenza focale o multipla con coinvolgimento delle corticali

[2,4]. la tC è l’esame diagnostico di scelta per la valutazione

dell’estensione della patologia [2]. l’osteomielite acuta colpisce

molto più spesso la mandibola rispetto al mascellare superiore,

con una particolare predilezione per il sesso maschile.

la progressione del processo patologico può portare a una

diffusione dell’infezione a livello sottoperiostale e ai tessuti molli

adiacenti, e di conseguenza agli spazi fasciali. la gravità della

patologia è legata alla disseminazione per via ematogena di

batteri, alla virulenza di questi ultimi e alle difese proprie dell’or-

ganismo [2,14]. la sintomatologia algica è imponente, associa-

ta a rialzo febbrile e malessere generale [2,3,14].

Uno dei temi attualmente più dibattuti è l’osteonecrosi asso-

ciata all’assunzione cronica di bifosfonati, che può provocare


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 271

complicanze gravi a livello del cavo orale (fig. 16a-d). tale pro-

cesso, legato alla capacità di questi farmaci di inibire l’attività

degli osteoclasti e di ridurre la vascolarizzazione dell’osso, può

causare un’osteomielite e una successiva esposizione dell’os-

so necrotico dopo procedure odontoiatriche mediamente in-

vasive (estrazioni dentarie, chirurgia implantare). l’insorgenza

della patologia è legata alle condizioni locali e sistemiche del

paziente, alla potenza relativa del farmaco stesso e alla sua

modalità di somministrazione (l’acido zoledronico è associato

a un rischio molto elevato di produrre un’osteonecrosi nel pa-

ziente odontoiatrico) e a fattori demografici [24,25].

Degna di nota è anche l’osteoradionecrosi, oggi riconosciuta

come una delle complicanze più severe della radioterapia del

distretto testa-collo. l’osteoradionecrosi viene definita come

un’area di osso irradiato, esposto e non vitale. tale complican-

za può insorgere spontaneamente (a causa di lesioni parodon-

tali e/o periapicali) o in seguito a traumi o a interventi di chirurgia

estrattiva [26].

5.2 Lesioni neoplastiche non odontogene maligne

5.2.1 Condrosarcoma

Il condrosarcoma è una lesione maligna caratterizzata dalla

formazione di cartilagine a partire da cellule tumorali. appare

come un’area radiotrasparente con margini scarsamente defi-

niti [2,3]; l’area radiotrasparente spesso contiene al suo interno

Fig. 16a

Fig. 16c

Fig. 16b

Fig. 16d

Fig. 16a-d a-d) osteonecrosi da bifosfonati: le scansioni tomografiche evidenziano l’estensione della patologia a livello della midollare mandibolare

T. Anedda et al.


foci radiopachi causati dalla calcificazione o ossificazione della

matrice cartilaginea. alcuni condrosarcomi possono apparire

come masse densamente calcificate con margini periferici irre-

golari, e in taluni casi come aree radiotrasparenti multiloculari,

simulando una lesione benigna.

Il condrosarcoma rappresenta circa il 10% di tutti i tumori primi-

tivi dello scheletro e molto raramente interessa le ossa mascel-

lari; approssimativamente solo l’1-3% dei casi coinvolge la zona

testa-collo, anche se in letteratura alcuni autori [12] sostengono

interessi le ossa mascellari con una frequenza maggiore, pro-

babilmente a causa dei differenti criteri utilizzati dai patologi per

distinguere l’osteosarcoma condroblastico dal condrosarcoma.

si localizza più frequentemente a livello del mascellare superiore

rispetto alla mandibola, nella regione molare-premolare.

Colpisce prevalentemente la popolazione adulta di entrambi i

sessi e di età superiore a 50 anni. Uno studio della mayo Clinic

[12] ha raccolto i dati di 56 pazienti affetti da condrosarcoma

dei mascellari: l’età media era di 41,6 anni, senza predilezione

di sesso; l’interessamento del mascellare superiore rispetto alla

mandibola era di 4:1.

I segni più comuni sono la presenza di tumefazione e dolore;

il condrosarcoma può provocare ostruzione nasale, epistassi,

fotofobia o perdita della vista. Considerata l’aggressività della

lesione il trattamento è chirurgico [12].

5.2.2 Diffusione del tumore primitivo

le neoplasie ossee che originano dai tessuti molli, prevalen-

temente carcinomi squamocellulari, possono invadere l’osso

causandone la distruzione a partenza dalla corticale, la cui con-

tinuità appare quindi interrotta all’esame radiografico.

5.2.3 Lesioni metastatiche

le ossa mascellari sono generalmente considerate un sito non

comune per le metastasi, tuttavia possono essere interessate

più spesso di quanto si riconosca.

le metastasi al mascellare superiore sono rare e oltre l’80% dei

casi interessa la mandibola. l’aspetto radiografico di queste lesio-

ni presenta tre diversi pattern: possono infatti apparire come aree

radiotrasparenti e ben circoscritte, somigliando a una cisti; pos-

sono essere scarsamente definite con un aspetto “moth eaten” e

aree radiotrasparenti multiple di media grandezza; alcuni carcino-

mi, in particolare quelli della prostata e della mammella, possono

inoltre stimolare la formazione di nuovo osso nei siti metastatici

determinando un aspetto radiografico radiopaco o misto [12,15].

Il coinvolgimento dell’alveolo può simulare clinicamente e ra-

diograficamente una patologia parodontale, dal momento che

le lesioni metastatiche possono determinare un allargamento

del legamento parodontale.

I pazienti affetti da localizzazioni metastatiche mascellari sono

in maggioranza adulti, raramente sono interessati i bambini.

le lesioni metastatiche possono comportare diversi sintomi tra cui

dolore, tumefazione, perdita degli elementi dentari e parestesia.

metastasi alla mandibola con interessamento del nervo alveola-

re inferiore possono occasionalmente provocare un caratteristico

tipo di anestesia definito “numb-chin syndrome” in cui si ha perdita

di sensibilità al labbro inferiore e al mento. talvolta i pazienti sono

completamente asintomatici e la diagnosi viene posta solo dopo il

riscontro radiografico delle lesioni o lo studio al microscopio.

Il trattamento dipende dalla malattia primaria ed è di competenza

multidisciplinare (oncologo, chirurgo maxillofacciale, odontoiatra).

6. altre lesioni miste

6.1 Lesioni infiammatorie

6.1.1 Osteomielite cronica

È un’infezione persistente dell’osso causata da un’osteomielite

acuta non trattata o trattata inadeguatamente, ma può anche

essere un processo primario senza un pregresso episodio acu-

to. Radiograficamente si presenta come un’area radiotrasparen-

te scarsamente definita, che spesso contiene sequestri centrali

radiopachi, con un aspetto “a nido d’ape” dovuto all’alternanza

di aree osteolitiche e tessuto necrotico (fig. 17a-f) [2,3]. occa-

sionalmente l’osso circostante può mostrare un’aumentata ra-

diopacità e la corticale può rivelare una significativa iperplasia

periostale osteogenica. Il paziente può presentare tumefazione,

dolore, fuoriuscita di materiale purulento, formazione di seque-

stri, perdita dei denti e fratture patologiche [14,16].

esistono diverse varianti cliniche dell’osteomielite cronica [12].

• l’osteomielite sclerosante diffusa raggruppa a sua volta

tre diverse varianti: l’osteomielite sclerosante diffusa pro-

priamente detta, la tendoperiostite cronica e la sindrome

saPHo (sinovite, acne, pustole, iperostosi e osteite). È

argomento abbastanza dibattuto in letteratura se queste

forme rappresentino varianti del singolo disordine o diffe-

renti processi patologici; risulta comunque importante per il

clinico considerare tutte le possibilità.


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 273

Fig. 17a

Fig. 17c

Fig. 17e

Fig. 17b

Fig. 17d Fig. 17f

Fig. 17a-f a) Ricostruzione similpanoramica della tC: a livello del terzo quadrante si osserva un’area radiotrasparente scarsamente definita con aspetto a nido d’ape. b-f) le ricostruzioni coronali, 3D e radiali della tC evidenziano un’ampia lesione che coinvolge anche la corticale linguale con margini mal definiti

T. Anedda et al.


l’osteomielite sclerosante diffusa propriamente detta si

manifesta quasi esclusivamente in età adulta, senza predi-

lezione di sesso e con una maggiore localizzazione a livello

mandibolare. Radiograficamente all’inizio si osserva una

zona scarsamente definita, osteolitica e osteosclerotica

attorno ai siti d’infezione cronica (periodontiti, pericoroniti,

patologie infiammatorie apicali); successivamente predomi-

na la componente sclerotica, che risulta in diffuse aree di

sclerosi scarsamente circondate da osso non interessato.

tipicamente quest’area è ristretta a un singolo sito, ma può

essere multifocale o estendersi a interi quadranti.

la tendoperiostite cronica colpisce persone di tutte le età

(età media 40 anni) senza predilezione di sesso. I sintomi tipi-

ci sono dolore ricorrente, tumefazione della guancia e trisma.

In molti casi la sclerosi è limitata a un singolo quadrante, lo-

calizzandosi nella regione anteriore dell’angolo mandibolare

e nella porzione posteriore del corpo mandibolare; occasio-

nalmente può interessare la regione anteriore e premolare

della mandibola. Radiograficamente appare costituita da

zone radiotrasparenti all’interno di aree radiopache.

la sindrome SAPHO colpisce generalmente persone di età

inferiore a 60 anni.

• l’osteomielite sclerosante focale si localizza in aree di sclero-

si ossea associata all’apice di un dente con pulpite o necrosi

pulpare. si riscontra tipicamente in bambini e giovani adulti,

ma senza esclusione delle altre età. Colpisce soprattutto l’a-

rea molare-premolare della mandibola, e la polpa dentale del

dente interessato mostra pulpite o necrosi pulpare. la clas-

sica alterazione consiste in una zona generalmente uniforme

con aumento di radiopacità adiacente all’apice di un dente

che mostra un restringimento dello spazio del legamento pa-

rodontale o una lesione infiammatoria apicale. la lesione non

presenta un margine radiotrasparente.

• l’osteomielite cronica suppurativa è un’infezione persisten-

te dell’osso associata ad ascesso, sequestro osseo e rea-

zione periostale. Può originare da un trattamento inadegua-

to dell’osteomielite acuta o da un’infezione lieve che non si

è evoluta nella fase acuta. Radiograficamente si osservano

una perdita della trabecolatura ossea, un aspetto “moth

eaten” in aree singole o multiple di distruzione ossea e/o

formazione di ascesso, e foci di densità aumentata rappre-

sentanti sequestri ossei.

• l’osteomielite con periostite proliferativa (periostite ossifi-

cante) [12] è caratterizzata dalla formazione di nuovo osso

periostale le cui cause possono essere dovute a osteomie-

lite, traumi, cisti e tumori maligni. Colpisce generalmente

bambini e giovani adulti (età media 13 anni) senza predi-

lezione di sesso; si localizza principalmente nella regione

molare e premolare della mandibola. Radiograficamente si

osservano lamine ossee radiopache parallele tra loro al di-

sotto della superficie corticale. le lamine variano da 1 a 12,

e spesso sono presenti zone radiotrasparenti di separazio-

ne tra l’osso corticale originale e l’osso neoformato. all’in-

terno dell’osso neoformato possono esservi aree di piccoli

sequestri o radiotrasparenze osteolitiche.

6.2 Lesioni neoplastiche non odontogene benigne

6.2.1 Osteocondroma

È una delle lesioni più comuni a livello delle ossa lunghe e brevi,

ma rara nelle ossa mascellari. l’età media alla diagnosi è di 40

anni, con una predilezione per il sesso femminile. In circa metà

dei casi le lesioni sono localizzate nel processo coronoide della

mandibola, dove appaiono come un’area di forma regolare o

irregolare di densità variabile contigua alla corticale; anche il

condilo può essere interessato [12].

l’osteocondroma causa difficoltà nell’apertura della bocca e

disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare.

6.3 Lesioni neoplastiche non odontogene maligne

6.3.1 Osteosarcoma (sarcoma osteogenico)

È un tumore maligno delle cellule mesenchimali che producono

osso immaturo o tessuto osteoide, e rappresenta il carcinoma

maligno di origine ossea più comune, a esclusione dei tumori

ematopoietici [14,16].

Circa il 5-8% di tutti i sarcomi osteogenici interessa le ossa

mascellari; colpiscono spesso pazienti adulti di età compresa

fra 30 e 39 anni localizzandosi in ugual modo nel mascella-

re superiore e nella mandibola: i tumori mandibolari sono più

spesso localizzati nella parte posteriore del corpo e nella parte

orizzontale del ramo rispetto al ramo ascendente; i tumori ma-

scellari si localizzano maggiormente nella porzione inferiore ri-

spetto a quella superiore. Radiograficamente l’osteosarcoma si

presenta con un aspetto molto vario: nelle lesioni più giovani si

osserva un allargamento dello spazio parodontale o un’area ra-

diotrasparente intorno a uno o più denti, dovuto all’infiltrazione

del tumore lungo il legamento parodontale. In casi più avanzati


Dental CaDmos | 2013;81(5):251-276 | 275

si evidenzia un’area osteolitica scarsamente circoscritta, osteo-

blastica, o con aspetto misto. Può esservi anche riassorbimen-

to osseo attorno a una radice, che può comportare estrusione

del dente; il riassorbimento radicolare invece è raro.

sebbene le radiografie periapicali, occlusali e panoramica siano

molto importanti per formulare una diagnosi iniziale, la tC si

rivela eccellente per dimostrare l’estensione intramidollare, la

calcificazione del tumore, l’interessamento della corticale e dei

tessuti molli [16].

I sintomi più comuni sono tumefazione e dolore; talora si pos-

sono osservare ostruzione nasale (nel caso di tumori mascella-

ri), perdita degli elementi dentari, parestesia.

6.4 Alterazioni del rimodellamento osseo

6.4.1 Morbo di Paget (osteite deformante)

È una malattia caratterizzata da anomalie nel riassorbimento e

nella deposizione di osso. la causa è sconosciuta ma fattori

infiammatori, genetici ed endocrini possono contribuire all’in-

staurarsi di questo disordine. alcuni studi hanno dimostrato

che il 15-30% dei pazienti ha una storia familiare positiva per la

malattia. le ossa mascellari sono interessate nel 14% dei sog-

getti affetti dal morbo di Paget; la localizzazione predominante

è a livello del mascellare superiore rispetto alla mandibola, e in

questo caso determina un allargamento del terzo medio del

volto fino alla deformità facciale in casi estremi. l’interessa-

mento mascellare può determinare anche ostruzione nasale,

ampliamento dei turbinati, obliterazione dei seni mascellari e

deviazione del setto. In presenza di elementi dentari può esser-

vi dislocazione dei denti.

Radiograficamente negli stadi iniziali si evidenziano una riduzio-

ne di radiopacità dell’osso e un’alterazione della trabecolatura;

durante la fase osteoblastica della malattia si formano macchie

di osso sclerotico che tendono a confluire tra loro, definite “cot-

ton wool” [14,15].

7. Conclusioni

anamnesi, esame obiettivo e analisi delle radiografie forniscono

in molti casi informazioni sufficienti per poter porre una diagnosi

clinica e impostare il piano di trattamento. la diagnosi clinica e

radiografica sarà comunque presuntiva e solo l’esame istologi-

co consentirà di porre una diagnosi precisa.

l’esame istologico viene normalmente effettuato sul pezzo

operatorio dopo la rimozione; se invece si sospetta una lesione

di natura più aggressiva rispetto a quella di una cisti, è sempre

indicato eseguire in prima battuta un agoaspirato, che permet-

te di verificare immediatamente se il contenuto della lesione

sia liquido (tipico delle cisti) o solido (tipico dei tumori), oppure

una biopsia incisionale della lesione, per valutarne preoperato-

riamente la natura. Questo risulta di estrema importanza per-

ché il trattamento di semplice enucleazione, tipico delle cisti,

potrebbe essere assolutamente insufficiente nel caso di una

lesione neoplastica vera e propria, esponendo al rischio di un

trattamento non radicale e di una quasi sicura recidiva e/o pro-

gressione della malattia.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver alcun conflitto di interessi.

Finanziamenti allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzio-

nali per il presente studio.

Bibliografia

1. Slootweg PJ. Lesions of the jaws. Histopathology 2009;54(4):401-18.2. Del Balso AM. Lesions of the jaws. Semin Ultrasound CT MR 1995;16(6):487-512.3. Del Balso AM. An approach to the diagnostic imaging of jaw lesions, dental implants,

and temporomandibular joint. Radiol Clin North Am 1998;36(5):855-90.4. Boeddinghaus R, Whyte A. Current concepts in maxillofacial imaging. Eur J Radiol

2008;66(3):396-418.5. Koivisto T, Bowles WR, Rohrer M. Frequency and distribution of radiolucent jaw lesions:

a restrospective analysis of 9723 cases. J Endod 2012;38(6):729-32.6. Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence,

and treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57(1):82-94.

7. Shrout MK, Hall JM, Hildebolt CE. Differentiation of periapical granulomas and radicular cysts by digital radiometric analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76(3):356-61.

8. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D (eds). World Health Organization Clas-sification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005.

9. Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. II Ed. Milano: Elsevier Masson, 2007.

10. Al Sheddi MA. Odontogenic cysts. A clinicopathological study. Saudi Med J 2012;33(3):304-8.

11. Barone A, Bianchi AE (a cura di). Manuale di chirurgia orale SICOI. Milano: Elsevier Masson, 2011.

12. Neville BW, Damn DD, Allen CM, Bouquot JM. Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd Ed. Philadelphia, PE: WB Saunders, 2002.

13. Bharatha A, Pharoah MJ, Lee L, Tay KY, Keller A, Yu E. Pictorial essay: cysts and cyst-like lesions of the jaws. Can Assoc Radiol J 2010;61(3):133-43.

14. Ficarra G. Manuale di patologia e medicina orale. III Ed. Milano: McGraw-Hill, 2006.

T. Anedda et al.


15. Theodorou SJ, Theodorou DJ, Sartoris DJ. Imaging characteristics of neoplasm and other lesions of the jawbones: Part 1. Odontogenic tumors and tumorlike lesions. Clin Imaging 2007;31(2):114-9.

16. Regezi JA. Odontogenic cysts, odontogenic tumors, fibroosseous, and giant cell lesions of the jaws. Mod Pathol 2002;15(3):331-41.

17. Mehrotra D, Kesarwani A, Nandlal B. Cherubism: case report with review of literature. J Maxillofac Oral Surg 2011;10(1):64-70.

18. Theodorou SJ, Theodorou DJ, Sartoris. Imaging characteristics of neoplasm and other lesions of the jawbones: Part 2. Odontogenic tumor-mimickers and tumor-like lesion. Clin Imaging 2007;31(2):120-6.

19. Hashimoto K, Mase N, Iwai K, Shinoda K, Sairenji E. Desmoplastic fibroma of the maxillary sinus. Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72(1):126-32.

20. Taconis WK, Schutte HE, van der Heul RO. Desmoplastic fibroma of bone: a report of 18 cases. Skeletal Radiol 1994;23(4):283-8.

21. Iyer RS, Chapman T, Chew FS. Pediatric bone imaging: diagnostic imaging of osteoid osteoma. AJR Am J Roentgenol 2012;198(5):1039-52.

22. Laurence N, Epelman M, Markowitz RI, Jaimes C, Jaramillo D, Chauvin NA. Osteoid osteomas: a pain in the night diagnosis. Pediatr Radiol 2012;42(12):1490-501.

23. Bokhari K, Hameed MS, Ajmal M, Togoo RA. Benign osteoblastoma involv-ing maxilla: a case report and review of the literature. Case Rep Dent 2012. doi: 10.1155/2012/351241.

24. Lam DK, Sàndor GK, Holmes HI, Evans AW, Clokie CM. A review of bisphospho-nate-associated osteonecrosis of the jaw and its management. J Can Dent Assoc 2007;73(5):414-22.

25. Sarin J, DeRossi SS, Akintoye SO. Updates on bisphosphonates and potential patho-biology of bisphosphonate-induced jaw osteonecrosis. Oral Dis 2008;14(3):277-85.

26. Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after den-tal extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40(3):229-43.


1. La localizzazione di una lesione radiotrasparente dei mascellari

❏ A non è mai particolarmente utile ai fini diagnostici❏ B è utile ai fini diagnostici, ma solo per le lesioni mandibolari❏ C può essere estremamente utile per la diagnosi, come nel caso

della lacuna di Stafne o della cisti naso-palatina❏ D è sempre utile ai fini diagnostici, in particolare

nei pazienti pediatrici❏ E è patognomonica per molte lesioni odontogene

2. Una cisti dentigera❏ A colpisce solo i pazienti di sesso maschile❏ B è sempre associata a un elemento non erotto❏ C ha tre varianti che si distinguono istologicamente❏ D ha una variante maligna❏ E non richiede trattamento

3. Quale lesione in passato era denominata “carcinoma centrale mucoepidermoide”?

❏ A cisti ghiandolare odontogena❏ B cisti parodontale laterale❏ C cisti eruttiva❏ D cisti follicolare❏ E cisti radicolare

4. È la più frequente lesione radiotrasparente e si presenta come un’area tondeggiante localizzata in corrispondenza di un apice di un elemento non vitale

❏ A ameloblastoma❏ B cisti eruttiva❏ C cisti naso-palatina

❏ D cisti radicolare apicale❏ E fibroma ameloblastico 5. La cisti residua❏ A si localizza in un’area edentula❏ B ha margini netti❏ C è generalmente asintomatica❏ D richiede un trattamento chirurgico❏ E tutte le risposte sono corrette

6. Quale tra le seguenti caratteristiche è tipica della cisti naso-palatina?❏ A ha forma di cuore❏ B è una lesione presente alla nascita❏ C insorge in corrispondenza dei molari inferiori❏ D origina da tessuto tiroideo❏ E si risolve spontaneamente

7. La lacuna di Stafne❏ A è una neoplasia di origine ghiandolare❏ B necessita di una diagnosi istologica❏ C non necessita di alcun trattamento❏ D può interessare entrambi i mascellari❏ E può presentarsi in forma multifocale in alcune sindromi

8. Le lesioni multiple di quale tumore sono associate alla sindrome di Gorlin-Goltz?❏ A fibroma ameloblastico❏ B mixoma❏ C osteosarcoma❏ D tumore di Pindborg❏ E tumore odontogeno cheratocistico

Giovanni Lodi

odontoiatra.Ricercatore presso l’Unità di Patologia e medicina oraledel Dipartimento di medicina, Chirurgia e odontoiatriadell’Università degli studi di milano

Lucia Zannini

Pedagogista.Professore associato in metodologie di formazionedel personale medico e infermieristico, Facoltà di medicinae Chirurgia dell’Università degli studi di milano

modULo 5


fadTesT dI valuTazIone

Attenzione: ogni quesito può avere una sola risposta esatta


9. Qual è la localizzazione più frequente di un ameloblastoma?❏ A fossa canina❏ B processo coronoideo❏ C seno mascellare❏ D sinfisi mentoniera❏ E terzo posteriore del corpo mandibolare

10. Solida/multicistica, desmoplastica, unicistica, periferica: sono le varianti di quale tumore dei mascellari?

❏ A ameloblastoma❏ B cementoblastoma❏ C fibroma odontogeno❏ D mixoma❏ E tumore odontogeno epiteliale calcificante

11. Il tumore di Pindborg❏ A è una neoplasia maligna❏ B è una patologia del bambino❏ C prende il nome da un famoso protesista❏ D si presenta sempre come un’area radiotrasparente a margini netti❏ E nessuna risposta è esatta

12. Il tumore odontogeno adenomatoide è considerato una variante❏ A del tumore di Pindborg❏ B dell’ameloblastoma❏ C dell’osteosarcoma❏ D della cisti radicolare❏ E della lacuna di Stafne

13. Il mixoma è una lesione appartenente❏ A ai tumori maligni odontogeni

❏ B ai tumori non odontogeni benigni❏ C ai tumori odontogeni benigni❏ D alle lesioni cistiche❏ E alle lesioni pseudocistiche

14. Quale tra le seguenti condizioni tende a risolversi spontaneamente con l’età?❏ A cherubismo❏ B fibrodentinoma ameloblastico❏ C fibroma odontogeno❏ D odonto-ameloblastoma❏ E mixoma

15. Quale delle seguenti condizioni si presenta più frequentemente con lesioni multiple localizzate al periapice di elementi dentari e colpisce prevalentemente il sesso femminile?

❏ A la cisti emorragica❏ B la cisti ossea aneurismatica❏ C la variante florida della displasia cemento-ossea❏ D la variante focale della displasia cemento-ossea❏ E la variante periapicale

della displasia cemento-ossea

16. Quale tra i seguenti è un tumore maligno di origine mesenchimale?❏ A adamantinoma❏ B carcinoma squamocellulare❏ C mieloma multiplo❏ D osteoblastoma❏ E osteosarcoma

Modulo 5 Iter diagnostico per la diagnosi delle lesioni ... · in particolare a carico della...

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