Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta,...

Rilevazione della PA in gravidanzaRilevazione della PA in gravidanzaRilevazione della PA in gravidanzaRilevazione della PA in gravidanza

• Paziente seduta, braccio all’altezza del cuorePaziente seduta, braccio all’altezza del cuore• Sfigmomanometro a mercurio o automatico Sfigmomanometro a mercurio o automatico

validatovalidato• Rilievo su entrambe le braccia alla prima visitaRilievo su entrambe le braccia alla prima visita• Bracciale adeguato alla circonferenza del Bracciale adeguato alla circonferenza del

bracciobraccio

(15x33 cm se la circonferenza è >33cm)(15x33 cm se la circonferenza è >33cm)

Misurazione della proteinuriaMisurazione della proteinuriaMisurazione della proteinuriaMisurazione della proteinuria•L’analisi del campione singolo di urine deve essere L’analisi del campione singolo di urine deve essere considerato solo una guida per ulteriori test, dal considerato solo una guida per ulteriori test, dal momento che è gravata da numerosi falsi negativi e momento che è gravata da numerosi falsi negativi e positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ positivi; col solo stick sulle urine disponibile, 1+ (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di (30mg/dl) è spesso, ma non sempre, associato a valori di proteinuria proteinuria >> 300mg/die. 300mg/die.

•È sicuro che È sicuro che la quantità di proteine nelle urine è la quantità di proteine nelle urine è patologica quando è patologica quando è >> 300 mg (0,3 g) nelle urine 300 mg (0,3 g) nelle urine raccolte nelle 24 oreraccolte nelle 24 ore..

•Il rapporto preteinuria/creatinina Il rapporto preteinuria/creatinina >> 30 mg nel campione 30 mg nel campione isolato è un’altra alternativa superiore allo stick e isolato è un’altra alternativa superiore allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24 ore.comparabile alla raccolta nelle 24 ore.

Ipertensione Gestazionale:Ipertensione Gestazionale:Ipertensione Gestazionale:Ipertensione Gestazionale:

•SEVERA:SEVERA: >>160/110 mmHg160/110 mmHg

•MODERATA:MODERATA: 150150<<PAS<160 mmHgPAS<160 mmHg

100100<<PAD<110 mmHgPAD<110 mmHg

•LIEVE:LIEVE: 140140<<PAS<150 mmHgPAS<150 mmHg9090<<PAD<100 mmHgPAD<100 mmHg

Ipertensione Gestazionale Lieve:Ipertensione Gestazionale Lieve:Ipertensione Gestazionale Lieve:Ipertensione Gestazionale Lieve:

•Incidenza nelle nullipare: Incidenza nelle nullipare: 6-17%6-17%

•Incidenza nelle pluripare: Incidenza nelle pluripare: 2-4%2-4%

•Se Se LL’Ipertensione Gestazionale lieve precoce’Ipertensione Gestazionale lieve precoce si si sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE sviluppa prima della 30 settimana il rischio di PE è del 50% è del 50% ((Barton et al. Barton et al. Am J Obstet Gynecol. Am J Obstet Gynecol. 20012001,,184)184)

•LL’Ipertensione Gestazionale lieve precoce’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce conduce a complicanze nel 46% di casi. a complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. (Barton et al. Am J Am J Obstet Gynecol. Obstet Gynecol. 20012001,,184)184)

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: managementmanagementIpertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: managementmanagement

•CONTROVERSO!!!CONTROVERSO!!!

•non c’è accordo riguardo ai possibili benefici derivanti non c’è accordo riguardo ai possibili benefici derivanti dall’ospedalizzazione e dall’impiego di farmaci anti-ipertensivi. dall’ospedalizzazione e dall’impiego di farmaci anti-ipertensivi.

•L’ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità L’ospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la probabilità di progressione verso le forme severe della malattia, dall’altro di progressione verso le forme severe della malattia, dall’altro consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali consentire un rapido intervento in caso di complicanze quali crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta.crisi ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di placenta.

•la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime la maggior parte di queste pazienti può essere gestita in regime extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere extra-ospedaliero, mediante controlli frequenti del benessere materno e fetale. materno e fetale.

•La condotta più indicata sembra essere quella della gestione La condotta più indicata sembra essere quella della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni ambulatoriale delle pazienti, dopo aver verificato le condizioni cliniche materne ed il benessere fetale. cliniche materne ed il benessere fetale.

Barton 1999Barton 1999

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: terapiaterapiaIpertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: terapiaterapia

•““bed rest”:bed rest”: non ci sono evidenze che migliori l’outcome non ci sono evidenze che migliori l’outcome delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, delle gravidanze con ipertensione gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi mentre tale pratica aumenta certamente il rischio di eventi tromboembolici. tromboembolici.

•l’uso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna l’uso di farmaci anti-ipertensivi versus placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del terapia (24 studi, 2815 pazienti) emerge una riduzione del 50% del rischio di sviluppare un’ipertensione severa, 50% del rischio di sviluppare un’ipertensione severa, associata all’impiego della terapia, mentre il rischio di associata all’impiego della terapia, mentre il rischio di preeclampsia resta sostanzialmente immodificato. preeclampsia resta sostanzialmente immodificato.

•Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei Nessun un effetto protettivo degli anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti confronti delle morti fetali e neonatali, dei parti pretermine e della nascita di bambini piccoli per l’epoca pretermine e della nascita di bambini piccoli per l’epoca gestazionale. gestazionale.

Meher 2005Meher 2005

Abalos 2001Abalos 2001

Abalos 2001Abalos 2001

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo controllo clinico-laboratoristicoclinico-laboratoristico

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo controllo clinico-laboratoristicoclinico-laboratoristico

•Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la Clinicamente, le pazienti devono essere valutate per la comparsa di sintomi di disfunzione d’organo quali comparsa di sintomi di disfunzione d’organo quali cefalea severacefalea severa, , dolore epigastricodolore epigastrico o al quadrante o al quadrante superiore destro dell’addome, superiore destro dell’addome, nauseanausea, , vomitovomito, , disturbi disturbi del visusdel visus,, riduzione delle diuresi riduzione delle diuresi,, dispnea. dispnea.

•sono indicati controlli periodici di sono indicati controlli periodici di emoglobinaemoglobina ed ed ematocritoematocrito, , conta piastrinicaconta piastrinica, , enzimi epaticienzimi epatici, , creatininacreatinina sierica, sierica, uricemiauricemia ed ed esame delle urineesame delle urine . I test coagulativi . I test coagulativi non sono necessari se piastrine e transaminasi si non sono necessari se piastrine e transaminasi si mantengono normali . mantengono normali .

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo fetalecontrollo fetaleIpertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: controllo fetalecontrollo fetale

•in occasione del primo riscontro di ipertensione in occasione del primo riscontro di ipertensione gestazionale, indipendentemente dall’epoca di gestazionale, indipendentemente dall’epoca di amenorrea, un’ecografia ostetrica eventualmente amenorrea, un’ecografia ostetrica eventualmente completata dalla valutazione della doppler-velocimetria completata dalla valutazione della doppler-velocimetria materno-fetale.materno-fetale.

•La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico La crescita fetale e la quantità di liquido amniotico devono, quindi, essere controllate periodicamente.devono, quindi, essere controllate periodicamente.

•Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico della malattia (progressione verso la preeclampsia o malattia (progressione verso la preeclampsia o l’ipertensione severa) impone l’immediata valutazione l’ipertensione severa) impone l’immediata valutazione del benessere fetale.del benessere fetale.

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: timing e timing e modalità di partomodalità di parto

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: timing e timing e modalità di partomodalità di parto

•parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al taglio cesareo. cesareo.

•In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare In caso di ipertensione gestazionale lieve, appare ragionevole procedere all’espletamento del parto non oltre ragionevole procedere all’espletamento del parto non oltre la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop la 40a settimana di gravidanza; in caso di score di Bishop favorevole (≥6) è indicata l’induzione a ≥37 settimane.favorevole (≥6) è indicata l’induzione a ≥37 settimane.

•L’espletamento del parto deve essere preso in L’espletamento del parto deve essere preso in considerazione in caso di peggioramento delle condizioni considerazione in caso di peggioramento delle condizioni materne o fetali. materne o fetali.

•Nelle pazienti ipertese non è controindicato l’uso delle Nelle pazienti ipertese non è controindicato l’uso delle prostaglandine per indurre la maturazione della cervice prostaglandine per indurre la maturazione della cervice uterina.uterina.

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: travagliotravaglioIpertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: travagliotravaglio

•Indicato, nella fase attiva del travaglio, il Indicato, nella fase attiva del travaglio, il monitoraggio monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fetalecontinuo della frequenza cardiaca fetale e della e della attività attività contrattile uterinacontrattile uterina, ponendo particolare attenzione , ponendo particolare attenzione all’insorgenza di unaall’insorgenza di una iperstimolazioneiperstimolazione oo di di sanguinamenti sanguinamenti vaginali nel corso del travagliovaginali nel corso del travaglio (distacco di placenta).(distacco di placenta).

•Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire Alcune donne con ipertensione lieve possono progredire verso le forme severe della malattia proprio nel corso del verso le forme severe della malattia proprio nel corso del travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata travaglio, per effetto delle modificazioni della gittata cardiaca e dell’assetto ormonale. cardiaca e dell’assetto ormonale.

•la la pressionepressione arteriosa arteriosa dovrà essere misurata frequentemente dovrà essere misurata frequentemente e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile e la paziente dovrà essere interrogata circa la possibile comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della comparsa di sintomi suggestivi di un peggioramento della malattia. malattia.

Ipertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: anestesiaanestesiaIpertensione Gestazionale Lieve: Ipertensione Gestazionale Lieve: anestesiaanestesia

•l’analgesia epidurale, che rappresenta la l’analgesia epidurale, che rappresenta la modalità di scelta.modalità di scelta.

•In caso di taglio cesareo, possono ugualmente In caso di taglio cesareo, possono ugualmente essere impiegate l’anestesia epidurale, spinale essere impiegate l’anestesia epidurale, spinale o le due tecniche combinate. In caso di o le due tecniche combinate. In caso di anestesia generale, occorre tenere presente anestesia generale, occorre tenere presente che, nelle pazienti ipertese, si può verificare che, nelle pazienti ipertese, si può verificare un significativo aumento della pressione un significativo aumento della pressione arteriosa in seguito all’intubazione tracheale. arteriosa in seguito all’intubazione tracheale.

Lucas 2001Lucas 2001

LL’Ipertensione Gestazionale lieve precoce’Ipertensione Gestazionale lieve precoce conduce a conduce a complicanze nel 46% di casi. complicanze nel 46% di casi. (Barton et al. (Barton et al. Am J Obstet Gynecol. Am J Obstet Gynecol. 20012001,,184184))

I valori pressoriI valori pressori non permettono di identificare le pz che non permettono di identificare le pz che svilupperanno complicanze da quelle che non le svilupperanno complicanze da quelle che non le svilupperanno. svilupperanno. (Zhang et al. (Zhang et al. Obstet. Gynecol. 2001,97Obstet. Gynecol. 2001,97))

Le paz con ipertensione gestazionale lieve precoce con Le paz con ipertensione gestazionale lieve precoce con geometria concentrica ventricolaregeometria concentrica ventricolare sinistra ed sinistra ed alte alte resistenze vascolari totaliresistenze vascolari totali mostrano mostrano una più alto rischio una più alto rischio di complicanzedi complicanze..

(Valensise et al. Hypertension 2001(Valensise et al. Hypertension 2001,39,39; Novelli et al. Hypertension 2003; Novelli et al. Hypertension 2003,41,41))

Management dellaManagement dellapaziente con Preclampsiapaziente con PreclampsiaU

Prof. Herbert ValensiseProf. Herbert Valensise

http://www2.uniroma2.it/index.shtml

ManagementManagement ManagementManagement

• Conoscenza delle complicanzeConoscenza delle complicanze• Valutazione delle condizioni cliniche Valutazione delle condizioni cliniche

materne e fetalimaterne e fetali• Valutazione della capacità assistenziale Valutazione della capacità assistenziale

della strutturadella struttura• Timing del parto Timing del parto • Terapia medica / Profilassi delle Terapia medica / Profilassi delle

complicanzecomplicanze

II livello:II livello:Clinico - Patologia dei sistemiClinico - Patologia dei sistemi

II livello:II livello:Clinico - Patologia dei sistemiClinico - Patologia dei sistemi

• Vascolare:Vascolare: ipertensione ipertensione

• Rene: Rene: proteinuria, iperazotemia, proteinuria, iperazotemia, riduzione della clearance della riduzione della clearance della creatinina, iperuricemiacreatinina, iperuricemia

• CoagulazioneCoagulazione fibrinogeno, piastrine, fibrinogeno, piastrine, AtIIIAtIII

• Fegato:Fegato: aumento transaminasi aumento transaminasi

III livello:III livello:Complicanze - Danno d’organoComplicanze - Danno d’organo

III livello:III livello:Complicanze - Danno d’organoComplicanze - Danno d’organo• Vascolare:Vascolare: emorragia retinica e cerebrale emorragia retinica e cerebrale• Cuore/polmoni:Cuore/polmoni: infarto, edema polmonare infarto, edema polmonare• Rene:Rene: insufficienza renale acuta insufficienza renale acuta• Coagulazione:Coagulazione: trombocitopenia, CID trombocitopenia, CID• Fegato:Fegato: insufficienza epatica, rottura della insufficienza epatica, rottura della

glissonianaglissoniana• Encefalo:Encefalo: emorragia cerebrale, edema, eclampsia emorragia cerebrale, edema, eclampsia• Placenta:Placenta: infarto placentare, insufficienza infarto placentare, insufficienza

placentare, distacco di placentaplacentare, distacco di placenta• Feto:Feto: IUGR, sofferenza cronica e acuta IUGR, sofferenza cronica e acuta

Sindrome trombo-emorragicaSindrome trombo-emorragica in cui per in cui per l’attivazione massiva del sistema della l’attivazione massiva del sistema della

coagulazione si formano grandi quantita’ di coagulazione si formano grandi quantita’ di fibrina con conseguente fibrina con conseguente trombosi generalizzatatrombosi generalizzata. . Conseguentemente al consumo dei fattori della Conseguentemente al consumo dei fattori della

coagulazione e dell’attivazione del sistema coagulazione e dell’attivazione del sistema fibrinolitico, tale condizione puo’ esitare in fibrinolitico, tale condizione puo’ esitare in

gravi gravi complicanze emorragichecomplicanze emorragiche..

Coagulazione Intravascolare Coagulazione Intravascolare DisseminataDisseminata

Coagulazione Intravascolare Coagulazione Intravascolare DisseminataDisseminata

CIDCID CIDCID TriggerTrigger

Attivazione locale della coagulazioneAttivazione locale della coagulazione

Coagulazione intravascolareCoagulazione intravascolare

Consumo di fattoriConsumo di fattoridella coagulazionedella coagulazione

e di piastrinee di piastrine

DepositiDepositidi fibrinadi fibrina

FibrinolisiFibrinolisi

FDPFDP

SanguinamentoSanguinamento

Formazione Formazione di microtrombidi microtrombi

perifericiperiferici

Danno d’organoDanno d’organo

Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.

CID: CID: cause in gravidanzacause in gravidanza CID: CID: cause in gravidanzacause in gravidanza•Aborto setticoAborto settico

•Embolia di LAEmbolia di LA

•Distacco di placentaDistacco di placenta

•PEPE

•HELLP HELLP Danno endotelialeDanno endotelialeDanno endotelialeDanno endoteliale

Trombofilie materneTrombofilie materne congenite, come la congenite, come la mutazione del fattore Vmutazione del fattore V di Leiden di Leiden o quella del nucleotide 20210 del o quella del nucleotide 20210 del gene della protrombinagene della protrombina, o , o acquisite acquisite

possono giocare in alternativa un possono giocare in alternativa un ruolo patogeneticoruolo patogenetico vista la loro vista la loro associazione con la severità della preeclampsia e dell’iposviluppo fetale. associazione con la severità della preeclampsia e dell’iposviluppo fetale. ((Grandone et al 1997,Chesley 1980, Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005Grandone et al 1997,Chesley 1980, Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005)) I I deficit di proteine C e S non sembrano invece associarsi ad un maggior deficit di proteine C e S non sembrano invece associarsi ad un maggior

rischio di preeclampsiarischio di preeclampsia (Mello 2005) (Mello 2005)

Casi di Casi di preeclampsiapreeclampsia particolarmente particolarmente severi con severi con alti livelli circolanti di FDPalti livelli circolanti di FDP

presentano una maggior predisposizione presentano una maggior predisposizione all’all’emorragia del postpartumemorragia del postpartum da atonia da atonia

per il noto effetto inibente di questi per il noto effetto inibente di questi prodotti di degradazione della prodotti di degradazione della

fibrina/fibrinogeno sulla capacità fibrina/fibrinogeno sulla capacità contrattile del miometrio contrattile del miometrio Basu 1969Basu 1969

RICORDA !RICORDA !RICORDA !RICORDA !

Poiché la Poiché la CIDCID è una sindrome da è una sindrome da coagulazione intravasale coagulazione intravasale

progressiva, la progressiva, la diagnosi precocediagnosi precoce ed il ed il trattamento prontotrattamento pronto ed ed

adeguatoadeguato sono determinanti per sono determinanti per ridurre la mortalità materna, ridurre la mortalità materna, perinatale e le complicanze. perinatale e le complicanze.

CIDCIDCIDCID~ Criteri diagnostici ~~ Criteri diagnostici ~

PLT < 150.000 / µl PLT < 150.000 / µl PT < 70% PT < 70% ATIII < 80% ATIII < 80%

-FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 -FDP > 40 mg / l; D-dimero>200 Fibrinogeno < 300 mg / dl Fibrinogeno < 300 mg / dl

Tre parametri alterati:Tre parametri alterati: diagnosi di CID diagnosi di CID

Due parametri alterati:Due parametri alterati: sospetto di CID sospetto di CID

••

••

------

--

GradoGrado Esami di lab.Esami di lab. Condizioni Condizioni Ostetriche Ostetriche associateassociate

STADIO ISTADIO I

CompensataCompensata FDPFDPPLTPLT

PE e sindromi PE e sindromi correlatecorrelate

STADIO IISTADIO II

ScompensataScompensata

FDPFDPPLTPLT

FibrinogenoFibrinogenoFattore V ed VIIIFattore V ed VIII

Distacco parziale Distacco parziale di placentadi placenta

PE severaPE severa

STADIO IIISTADIO III

Rapida Rapida EvoluzioneEvoluzione

FDPFDPPLTPLT

FibrinogenoFibrinogenoAltri fattoriAltri fattori

Distacco di plac.Distacco di plac.

PEPE

Embolia di LAEmbolia di LA

Spettro di gravità della CID:Spettro di gravità della CID: (modif. da Letsky EA. Best Practice (modif. da Letsky EA. Best Practice RCOG 2001)RCOG 2001)

la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è la manifestazione di gran lunga più comune e dominante è il il sanguinamentosanguinamento caratteristico della forma ad caratteristico della forma ad

insorgenza acuta. insorgenza acuta.

CID: CID: clinicaclinica CID: CID: clinicaclinica

•Ecchimosi, petecchie, Ecchimosi, petecchie,

•epistassi, gengivorragie, epistassi, gengivorragie,

•ematemesi, melena, ematuria, ematemesi, melena, ematuria,

•sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago-sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche e ago-cannule venose.cannule venose.

•Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale

•Post-partum:Post-partum: sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), sanguinamento uterino per atonia (FDP!!), episiotomia, lacerazioni .episiotomia, lacerazioni .

CID: CID: clinicaclinica CID: CID: clinicaclinica

la la manifestazione tromboticamanifestazione trombotica è predominante nella è predominante nella maggior parte delle forme a decorso cronico. maggior parte delle forme a decorso cronico.

•Neurologica:Neurologica: stato confusionale, convulsioni, stato confusionale, convulsioni, coma.coma.

•Renale: Renale: uremia, anuria.uremia, anuria.

•Cardio-respiratoria: Cardio-respiratoria: IMA, embolia IMA, embolia polmonare.polmonare.

•Porpora fulminantePorpora fulminante

• più è basso il livello delle piastrine più alte sono la più è basso il livello delle piastrine più alte sono la mortalità e la morbilità materno-fetali mortalità e la morbilità materno-fetali Leduc et al 1992Leduc et al 1992. .

• Il massimo della gravità viene raggiunto quando a Il massimo della gravità viene raggiunto quando a questo quadro clinico si aggiunge un’elevazione degli questo quadro clinico si aggiunge un’elevazione degli enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di enzimi epatici. Questa condizione prende il nome di HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi HELLP sindrome come acronimo dalle iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia di emolisi, elevati enzimi epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982)(Weinstein 1982) e tale termine è oggi ampiamente e tale termine è oggi ampiamente utilizzato.utilizzato.

RICORDA !RICORDA !RICORDA !RICORDA !

RICORDA !RICORDA !RICORDA !RICORDA !SE LA SE LA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA CIDCID, PUO’ ESITARE IN , PUO’ ESITARE IN

•ECLAMPSIAECLAMPSIA

•INSUFFICIENZA RENALE ACUTAINSUFFICIENZA RENALE ACUTA

•SINDROME HELLPSINDROME HELLP

•ASFISSIA FETALEASFISSIA FETALE

RISCHIO PER MADRE E FETORISCHIO PER MADRE E FETORISCHIO PER MADRE E FETORISCHIO PER MADRE E FETO

Indicazione immediata al partoIndicazione immediata al partoIndicazione immediata al partoIndicazione immediata al parto

CID: CID: terapiaterapia CID: CID: terapiaterapia

1.1. rimuovere la patologia scatenanterimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa).in caso di preeclampsia severa).

2.2. mantenimento di un adeguato volume mantenimento di un adeguato volume intravascolareintravascolare (sangue intero e cristalloidi) (sangue intero e cristalloidi) e la e la reinfusione dei componenti ematici e reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazionedei fattori della coagulazione in rapporto ai in rapporto ai dati di laboratorio disponibili.dati di laboratorio disponibili.

1.1. rimuovere la patologia scatenanterimuovere la patologia scatenante (evacuando l’utero, per esempio, in caso di (evacuando l’utero, per esempio, in caso di distacco di placenta o pianificando il parto distacco di placenta o pianificando il parto in caso di preeclampsia severa).in caso di preeclampsia severa).

CID: CID: terapiaterapia CID: CID: terapiaterapia

L’evidenza della CID in un quadro di preeclampsia L’evidenza della CID in un quadro di preeclampsia severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto immediato.severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto immediato.

La decisione su quale via seguire, se procedere con l’induzione La decisione su quale via seguire, se procedere con l’induzione del parto o ricorrere al taglio cesareo, dipende da diversi fattori del parto o ricorrere al taglio cesareo, dipende da diversi fattori quali l’epoca gestazionale, le condizioni fetali, la parità, lo score quali l’epoca gestazionale, le condizioni fetali, la parità, lo score di Bishop, la volontà della paziente e la gravità della CID. Una di Bishop, la volontà della paziente e la gravità della CID. Una rapida caduta delle piastrine può indicare il TC come scelta più rapida caduta delle piastrine può indicare il TC come scelta più appropriata per evitare che, con l’attesa di un travaglio indotto, appropriata per evitare che, con l’attesa di un travaglio indotto,

peggiori la situazione ematologia. peggiori la situazione ematologia.

N.B. se le PLT <70.000 controindicata l’anestesia N.B. se le PLT <70.000 controindicata l’anestesia peridurale!!peridurale!!

CID: CID: terapiaterapia CID: CID: terapiaterapia2. mantenimento di un adeguato volume 2. mantenimento di un adeguato volume

intravascolareintravascolare (sangue intero e cristalloidi) e la (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione dei componenti ematici e dei fattori reinfusione dei componenti ematici e dei fattori della coagulazionedella coagulazione in rapporto ai dati di in rapporto ai dati di laboratorio disponibili.laboratorio disponibili.

•Il Il Plasma Fresco Congelato (PFC):Plasma Fresco Congelato (PFC): ciascun’unità corrisponde ciascun’unità corrisponde approssimativamente a 200 ml in volume e contiene approssimativamente a 200 ml in volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno0,4 g di fibrinogeno e e tutti i tutti i fattori della coagulazionefattori della coagulazione tranne le piastrine la cui funzionalità si tranne le piastrine la cui funzionalità si deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC deteriora rapidamente nel plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno.per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno.•Concentrato di piastrine:Concentrato di piastrine: ciascun’unità corrisponde circa a 60 ml e contiene ciascun’unità corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di 5,5 x 1010/l. un minimo di 5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di 5-6 unità.La richiesta minima è in genere di 5-6 unità. In In caso di conta piastrinica inferiore a 50.000/ml e di sanguinamento caso di conta piastrinica inferiore a 50.000/ml e di sanguinamento incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati incontrollabile è indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di concentrati di piastrine. di piastrine. •ANTITROMBINA IIIANTITROMBINA III

NON SOMMINISTRARE NON SOMMINISTRARE

EPARINA SE E’ PRESENTE EPARINA SE E’ PRESENTE

EMORRAGIA !!!EMORRAGIA !!!

N.B. un’unita’ di At III pro/Kg N.B. un’unita’ di At III pro/Kg

di peso corporeo innalza di peso corporeo innalza

l’attivita’ di AT III dell’1-2% !!!l’attivita’ di AT III dell’1-2% !!!

100-attivita’ AT III della pz X 100-attivita’ AT III della pz X

Kg peso corporeoKg peso corporeo

QUANTA AT III QUANTA AT III INFONDERE?INFONDERE?

QUANTA AT III QUANTA AT III INFONDERE?INFONDERE?

““A particularly severe manifestation of A particularly severe manifestation of preeclampsia…”preeclampsia…”

• HHemolysis, emolysis, EElevated levated LLiver enzymes, iver enzymes, LLow ow PPlatelet countlatelet count

• Aumento LDH e bilirubinaAumento LDH e bilirubina• IpertransaminasemiaIpertransaminasemia• Trombocitopenia (<100.000 mmTrombocitopenia (<100.000 mm33))• Varianti:Varianti:

• H, EL, LPH, EL, LP• HEL, HLP, ELLPHEL, HLP, ELLP

Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67 Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67

SINDROME HELLPSINDROME HELLP SINDROME HELLPSINDROME HELLP

1. 1. EmolisiEmolisi:: • anomalie allo striscio periferico (schistociti)anomalie allo striscio periferico (schistociti)• bilirubina totale > 1.2 mg/dLbilirubina totale > 1.2 mg/dL• Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/LLattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L2. 2. Aumento degli enzimi epaticiAumento degli enzimi epatici:: • aspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/Laspartato aminotrasferasi (AST) > 70 U/L• LDH > 600 U/LLDH > 600 U/L3. 3. Piastrinopenia:Piastrinopenia: • Conta piastrinica < 100.000/mm3Conta piastrinica < 100.000/mm3

SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: criteri diagnosticicriteri diagnostici SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: criteri diagnosticicriteri diagnostici

PREECLAMPSIA-HELLP SYNDROMEPREECLAMPSIA-HELLP SYNDROMEPREECLAMPSIA-HELLP SYNDROMEPREECLAMPSIA-HELLP SYNDROME

Alterazione placentare (immunol?)Alterazione placentare (immunol?)Alterazione placentare (immunol?)Alterazione placentare (immunol?)

Alterazione microcircolo maternoAlterazione microcircolo maternoAlterazione microcircolo maternoAlterazione microcircolo materno

Lesioni endotelialiLesioni endotelialiLesioni endotelialiLesioni endoteliali

Aggregazione Aggregazione piastrinicapiastrinica

Aggregazione Aggregazione piastrinicapiastrinica

VasospasmoVasospasmoVasospasmoVasospasmo

MicrotrombiMicrotrombiMicrotrombiMicrotrombi CIDCIDCIDCIDDANNO DANNO

D’ORGANO D’ORGANO DANNO DANNO

D’ORGANO D’ORGANO

FibrinolisiFibrinolisiFibrinolisiFibrinolisi

CoagulopatiaCoagulopatiaCoagulopatiaCoagulopatia

EMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIAEMORRAGIA


20 %20 % : NO IPERTENSIONE : NO IPERTENSIONE

5 - 15 %5 - 15 % : NO PROTEINURIA : NO PROTEINURIA

15 %15 % : NE’ IPERTENSIONE : NE’ IPERTENSIONENE’ PROTEINURIANE’ PROTEINURIA

ATTENZIONEATTENZIONEAI SINTOMI CLINICIAI SINTOMI CLINICI

!

Nel 20 - 40 % dei casi il dolore all’ipocondrio dxNel 20 - 40 % dei casi il dolore all’ipocondrio dxo all’epigastrio precede le alterazioni degli esamio all’epigastrio precede le alterazioni degli esamidi laboratorio.di laboratorio.

Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, 2000.Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28: 249, 2000.

Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche

Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio :Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio : 86 - 92 %86 - 92 %

Sensazione di malessere generale prima dell’esordioSensazione di malessere generale prima dell’esordioconclamato :conclamato : 90 %90 %

Nausea e/o vomito :Nausea e/o vomito : 45 - 86 %45 - 86 %

!!


La gravita’ della sindrome HELLPLa gravita’ della sindrome HELLP

è espressa dagli è espressa dagli esami di laboratorioesami di laboratorio

piu’ che dal grado dell’ipertensionepiu’ che dal grado dell’ipertensione

e della proteinuria o dai sintomi clinicie della proteinuria o dai sintomi clinici

NECESSITA’ DI CRITERINECESSITA’ DI CRITERI

DIAGNOSTICI RIGOROSIDIAGNOSTICI RIGOROSI

• CLASSE 1:CLASSE 1: PLT ≤ 50.000/mm3PLT ≤ 50.000/mm3

• CLASSE 2:CLASSE 2: PLT > 50.000/mm3 ≤ PLT > 50.000/mm3 ≤ 100.000/mm3100.000/mm3

• CLASSE 3:CLASSE 3: PLT > 100.000/mm3 ≤ PLT > 100.000/mm3 ≤ 150.000/mm3150.000/mm3

SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System Mississippi-Triple Class System

SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: piastrinopenia secondo la piastrinopenia secondo la Mississippi-Triple Class System Mississippi-Triple Class System

DANNO EPATICO NELLA S. HELLPDANNO EPATICO NELLA S. HELLP

FORMAZIONE DI FORMAZIONE DI MICROTROMBI NEI MICROTROMBI NEI

SINUSOIDISINUSOIDI

NECROSI NECROSI PERIPORTALEPERIPORTALE

ROTTURA DELLA ROTTURA DELLA GLISSONIANAGLISSONIANA

FORMAZIONE DI EMATOMA FORMAZIONE DI EMATOMA SUBCAPSULARESUBCAPSULARE

PROGRESSIVO PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO PEGGIORAMENTO

DEL DOLORE DEL DOLORE ALL’IPOCONDRIO DX, ALL’IPOCONDRIO DX,

IRRADIATO IRRADIATO POSTERIORMENTEPOSTERIORMENTE

MASSIMO RISCHIOMASSIMO RISCHIO::persistenza del dolore dopo persistenza del dolore dopo 24-48 ore postpartum senza 24-48 ore postpartum senza

precedente PEprecedente PE

Evoluzione Evoluzione Evoluzione Evoluzione

DANNO RENALE NELLA S. HELLPDANNO RENALE NELLA S. HELLP

CREATININA CREATININA E UREAE UREA

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA RENALE RENALE

IRREVERSIBILE DA IRREVERSIBILE DA NECROSI CORTICALENECROSI CORTICALE

INSUFFICIENZA RENALE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA REVERSIBILE DA ACUTA REVERSIBILE DA

NECROSI TUBULARE NECROSI TUBULARE ACUTAACUTA

PROGRESSIONE PROGRESSIONE IMPREVEDIBILE IMPREVEDIBILE

INDIPENDENTE DAI INDIPENDENTE DAI VALORI PRESSORI E VALORI PRESSORI E

DAL GRADO DI DAL GRADO DI ANEMIA EMOLITICA ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICAMICROANGIOPATICA

EvoluzioneEvoluzione EvoluzioneEvoluzione

SINDROME HELLPSINDROME HELLP

Test di laboratorio di I livello:Test di laboratorio di I livello:

Valutazione delle condizioni materne Valutazione delle condizioni materne

- PLT < 150000/- PLT < 150000/ll - LDH > 600 UI/l- LDH > 600 UI/l - AST, ALT > 40 UI/l- AST, ALT > 40 UI/l

Test di laboratorio di II livello:Test di laboratorio di II livello: - - bilirubina indiretta bilirubina indiretta - - aptoglobina aptoglobina - - CPK CPK

Alterazioni tardive:Alterazioni tardive: - - PT, PTT, FDP PT, PTT, FDP - - urea e creatinina urea e creatinina - - ematocrito e fibrinogeno ematocrito e fibrinogeno

Segni clinici associati:Segni clinici associati: - ipertensioneipertensione - proteinuriaproteinuria - nauseanausea - vomitovomito - dolore epigastricodolore epigastrico

Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532, 1999.Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532, 1999.

SINDROME HELLPSINDROME HELLP Indicatori di rischio materno Indicatori di rischio materno

Esami di laboratorioEsami di laboratorio::PLT < 50.000 / PLT < 50.000 / ll

LDH > 1400 UI / lLDH > 1400 UI / l

AST > 150 UI / lAST > 150 UI / l

ALT > 100 UI / lALT > 100 UI / lAc. urico > 7.8 mg / dlAc. urico > 7.8 mg / dl

CPK > 200 UI / lCPK > 200 UI / l

Creatinina > 1.0 mg / dlCreatinina > 1.0 mg / dl

Sintomi cliniciSintomi clinici::

Dolore epigastricoDolore epigastrico

NauseaNausea

VomitoVomito

Crisi eclampticaCrisi eclamptica

Ipertensione graveIpertensione grave

Distacco di placentaDistacco di placenta

Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180, 1373, 1999.Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180, 1373, 1999.

• Morte materna (1%)Morte materna (1%)• edema polmonare (8%) edema polmonare (8%) • insufficienza renale acuta (3%) insufficienza renale acuta (3%) • coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) • distacco intempestivo di placenta (9%) distacco intempestivo di placenta (9%) • insufficienza ed emorragia epatica insufficienza ed emorragia epatica • sindrome da di stress respiratorio dell’adulto (< 1%)sindrome da di stress respiratorio dell’adulto (< 1%)• sepsi (< 1%)sepsi (< 1%)• stroke (< 1%)stroke (< 1%)

SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: Outcome maternoOutcome materno SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: Outcome maternoOutcome materno

SINDROME HELLP:SINDROME HELLP: outcome fetale outcome fetale SINDROME HELLP:SINDROME HELLP: outcome fetale outcome fetale

IUGR: IUGR: 30 - 58 %30 - 58 %

Mortalità perinatale: Mortalità perinatale: 7-20% (<28 sett)7-20% (<28 sett)

PREMATURITA’: PREMATURITA’: 70 %70 %

• stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del stabilizzazione pressione arteriosa e delle anomalie del sistema della coagulazione. sistema della coagulazione.

• valutazione dello stato fetalevalutazione dello stato fetale (CTG, biometria fetale e (CTG, biometria fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali).Doppler velocimetria dei vasi fetali).

• Il parto va espletato in tutte le pazienti Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34< 24 e > 34 settimane.settimane.

• Il parto va espletato Il parto va espletato in presenza di in presenza di sofferenza fetale o sofferenza fetale o gravi complicanze maternegravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico).respiratorio, sospetto di ematoma epatico).

• Nelle pazienti con età gestazionale Nelle pazienti con età gestazionale 24-34 settimane24-34 settimane è è necessario intraprendere la necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare fetaleper la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere , il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose. così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose.

SINDROME HELLP:SINDROME HELLP: trattamento trattamento SINDROME HELLP:SINDROME HELLP: trattamento trattamento

SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: parto parto vaginale o taglio cesareo???vaginale o taglio cesareo??? SINDROME HELLP: SINDROME HELLP: parto parto vaginale o taglio cesareo???vaginale o taglio cesareo???

Taglio cesareo :Taglio cesareo :

•<32 settimane con FGR ed Oligoamnios<32 settimane con FGR ed Oligoamnios•<30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5<30 settimane fuori travaglio con Bishop < 5

Induzione travaglioInduzione travaglio (PG, Ossitocina): (PG, Ossitocina):• > 30 settimane senza considerare il reperto > 30 settimane senza considerare il reperto cervicale.cervicale.

•< 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop < 30 settimane ma con uno score cervicale di Bishop di almeno 5.di almeno 5.

Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994 Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994

SINDROME HELLPSINDROME HELLP

~ Comportamento in puerperio ~~ Comportamento in puerperio ~

Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a:Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a:

Proseguire terapia antiipertensiva e MgSOProseguire terapia antiipertensiva e MgSO44

Somministrare corticosteroidi: per aumentare PLTSomministrare corticosteroidi: per aumentare PLT

Trend di consistente Trend di consistente delle PLT delle PLTTrend di Trend di dell’LDH dell’LDHDiuresi > 100 ml / oraDiuresi > 100 ml / oraStabilizzazione della PAStabilizzazione della PA( PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHG )( PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHG )Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h)Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h)

Attenzione a rottura del fegato, Attenzione a rottura del fegato, funzione renale, edema polmionare, MOFfunzione renale, edema polmionare, MOF

se pa >150/105se pa >150/105

• Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP

devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di devono essere ospedalizzate ed osservate in unità di travaglio-parto, se l’età gestazionale è inferiore a 35 travaglio-parto, se l’età gestazionale è inferiore a 35 settimane è indicato il trasferimento in utero ad un settimane è indicato il trasferimento in utero ad un centro di III livello (centro di III livello (Grado CGrado C))

• Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34 Il parto va espletato in tutte le pazienti < 24 e > 34 settimanesettimane, oppure in presenza di sofferenza fetale o , oppure in presenza di sofferenza fetale o gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco gravi complicanze materne (eclampsia, CID, distacco di placenta, insufficienza renale acuta, di stress di placenta, insufficienza renale acuta, di stress respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle respiratorio, sospetto di ematoma epatico). Nelle pazienti con età gestazionale 24-34 settimane è pazienti con età gestazionale 24-34 settimane è necessario intraprendere la profilassi necessario intraprendere la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare corticosteroidea per la maturazione polmonare fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 fetale, il parto deve essere così espletato entro le 24 ore successive all’ultima dose (ore successive all’ultima dose (Grado BGrado B).).

• Un Un taglio cesareotaglio cesareo dovrebbe essere considerato per dovrebbe essere considerato per età gestazionali < 30 settimaneetà gestazionali < 30 settimane in pazienti in pazienti non in non in travaglio e con Bishop scoretravaglio e con Bishop score < 5; lo stesso vale, < 5; lo stesso vale, invece, per invece, per età gestazionali < 32 settimaneetà gestazionali < 32 settimane in in presenza di presenza di restrizione di crescita fetale o restrizione di crescita fetale o oligoamniosoligoamnios ( (Grado CGrado C))

• Esistono insufficienti evidenze per affermare che Esistono insufficienti evidenze per affermare che l’uso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome l’uso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-HELLP riduca la mortalità e la morbidità materno-fetale (fetale (Grado AGrado A).).

• Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Il Magnesio solfato appare essese più efficace della Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche Fenitoina per il trattamento delle crisi eclamptiche ((Grado AGrado A). ).

Evoluzione e polimorfismo Evoluzione e polimorfismo clinico della PEclinico della PE

Evoluzione e polimorfismo Evoluzione e polimorfismo clinico della PEclinico della PE

• La preeclampsia è una La preeclampsia è una malattia ad insorgenza malattia ad insorgenza acuta e decorso acutoacuta e decorso acuto; in poche settimane è in ; in poche settimane è in grado di determinare danni equivalenti a grado di determinare danni equivalenti a quelli che l’ipertensione essenziale determina quelli che l’ipertensione essenziale determina negli adulti non gravidi in un periodo di negli adulti non gravidi in un periodo di decenni.decenni.

• I I dannidanni, però, sono , però, sono spesso reversibilispesso reversibili in poche in poche settimanesettimane

• La La mantenuta reattività vascolaremantenuta reattività vascolare genera genera ipertensioneipertensione

• Il Il danno endotelialedanno endoteliale rende le manifestazioni rende le manifestazioni ubiquitarieubiquitarie

ManagementManagementManagementManagement

• Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni di preeclampsiadi preeclampsia::– Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi,

creatininemia, uricemia, albuminemia, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina clearance, LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-hproteinuria delle 24-h

– Holter PA-24hHolter PA-24h– Ecografia per biometria e valutazione Ecografia per biometria e valutazione

AFI (flussimetria fetale in caso di IUGR AFI (flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico)asimmetrico)

– CTG CTG

Management MaternoManagement MaternoManagement MaternoManagement Materno

• Al ricoveroAl ricovero::– Rilievo PA (ogni 4-6 ore)Rilievo PA (ogni 4-6 ore)– Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi, Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi,

creatininemia, uricemia, albuminemia, creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH, coagulazione, creatinina LDH, coagulazione, creatinina clearance, proteinuria delle 24-hclearance, proteinuria delle 24-h

– Monitoraggio peso e diuresiMonitoraggio peso e diuresi– Holter PA-24hHolter PA-24h– Valutare per terapia antiipertensivaValutare per terapia antiipertensiva

Management FetaleManagement FetaleManagement FetaleManagement Fetale

– Ecografia per biometria fetale e Ecografia per biometria fetale e simmetria/asimmetria accrescimentosimmetria/asimmetria accrescimento

– Flussimetria fetale in caso di IUGR Flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetricoasimmetrico

– Valutazione AFI Valutazione AFI – CTGCTG– Profilassi corticosteroidea (Bentelan Profilassi corticosteroidea (Bentelan

24mg i.m.in 48h)24mg i.m.in 48h)

Timing del parto (1)Timing del parto (1)Timing del parto (1)Timing del parto (1) – età gestazionale > 38 settimane età gestazionale > 38 settimane – preeclampsia severa o quadro di “eclampsia preeclampsia severa o quadro di “eclampsia

imminenteimminente– ipertensione resistente a terapia o ipertensione resistente a terapia o

ingravescenteingravescente– deterioramento della funzione renale,deterioramento della funzione renale,– trombocitopenia trombocitopenia – HELLP SyndromeHELLP Syndrome– sospetto di distacco di placenta sospetto di distacco di placenta

ESPLETAMENTO DEL PARTOESPLETAMENTO DEL PARTO

Timing del parto (2)Timing del parto (2)Timing del parto (2)Timing del parto (2)• Condizioni fetaliCondizioni fetali

– Alterazioni al CTG Alterazioni al CTG – IUGR asimmetrico ingravescenteIUGR asimmetrico ingravescente– arresto della crescita fetale arresto della crescita fetale – alterazioni flussimetriche: centralizzazione alterazioni flussimetriche: centralizzazione

del circolo del circolo – oligoamnios oligoamnios

ESPLETAMENTO DEL PARTOESPLETAMENTO DEL PARTO

Timing del parto (3)Timing del parto (3)Timing del parto (3)Timing del parto (3)• Capacità di assistenza neonataleCapacità di assistenza neonatale

– profilassi corticosteroidea compiutaprofilassi corticosteroidea compiuta– disponibilità di reparto pediatria o disponibilità di reparto pediatria o

neonatologia, reparto immaturi neonatologia, reparto immaturi rianimazione neonatalerianimazione neonatale

– conoscenza della capacità assistenziale conoscenza della capacità assistenziale della propria struttura (“audit”) della propria struttura (“audit”)

ORIENTANO LA DECISIONEORIENTANO LA DECISIONE

Ottimizzazione dellaOttimizzazione dellaTerapia Farmacologica Terapia Farmacologica

San Marino 17 Settembre 2007San Marino 17 Settembre 2007

Prof. Herbert ValensiseProf. Herbert Valensise

U

http://www2.uniroma2.it/index.shtml

GOALS DEL TRATTAMENTOGOALS DEL TRATTAMENTOGOALS DEL TRATTAMENTOGOALS DEL TRATTAMENTO

•Salvaguardare la madre da COMPLICANZE Salvaguardare la madre da COMPLICANZE e danni irreversibili durante la gravidanza o e danni irreversibili durante la gravidanza o nell’immediato post-partumnell’immediato post-partum

•Salvaguardare lo sviluppo e la crescita fetaleSalvaguardare lo sviluppo e la crescita fetale

•Equilibrio tra outcome materno a breve Equilibrio tra outcome materno a breve termine e possibili conseguenze a lungo termine termine e possibili conseguenze a lungo termine dell’esposizione fetale al farmaco durante la dell’esposizione fetale al farmaco durante la vita intrauterinavita intrauterina

•Prolungamento della gravidanza fino ad Prolungamento della gravidanza fino ad un’epoca di sicurezza feto-neonataleun’epoca di sicurezza feto-neonatale

•I disordini ipertensivi della gravidanza pongono seri I disordini ipertensivi della gravidanza pongono seri rischi per la madre e per il feto. rischi per la madre e per il feto.

•Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in gravidanza rimane ancor oggi non chiara e gravidanza rimane ancor oggi non chiara e controversa. controversa.

•Non esistono infatti delle linee guida uniformi per la Non esistono infatti delle linee guida uniformi per la gestione delle pazienti ipertesegestione delle pazienti ipertese in quanto il disaccordo in quanto il disaccordo non riguarda solamente la non riguarda solamente la scelta del farmacoscelta del farmaco da da utilizzare ma soprattutto utilizzare ma soprattutto quandoquando sia piu' opportuno sia piu' opportuno iniziare la terapiainiziare la terapia..

Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia

•A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento ipertensivo prende in considerazione i valori tensivi: ipertensivo prende in considerazione i valori tensivi: ma siamo sicuri che sia la cosa più corretta?ma siamo sicuri che sia la cosa più corretta?

•Ricorda la % di complicanze dell’Ipertensione Ricorda la % di complicanze dell’Ipertensione classificata come lieve!!!!classificata come lieve!!!!

•Si è comunque osservato come l'incidenza delle Si è comunque osservato come l'incidenza delle morte perinatale ed il ritardo di crescita intrauterino morte perinatale ed il ritardo di crescita intrauterino aumentino in maniera direttamente proporzionale ai aumentino in maniera direttamente proporzionale ai livelli tensivi materni ed alla presenza di proteinuria.livelli tensivi materni ed alla presenza di proteinuria.

Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia Ipertensione in Gravidanza e Terapia

Antiipertensivo IdealeAntiipertensivo IdealeAntiipertensivo IdealeAntiipertensivo Ideale

• Sicuro per la madre ed il fetoSicuro per la madre ed il feto• Efficace nel diminuire la PAEfficace nel diminuire la PA• Azione rapida, ma non bruscaAzione rapida, ma non brusca• Consentire un impiego protratto (terapia Consentire un impiego protratto (terapia

domiciliare)domiciliare)• Consentire un impiego nelle crisi ipertensiveConsentire un impiego nelle crisi ipertensive• Consentire un impiego nel post-operatorioConsentire un impiego nel post-operatorio• Agire positivamente sulla patologia secondariaAgire positivamente sulla patologia secondaria

Pressione Arteriosa=Pressione Arteriosa= Portata Cardiaca x Portata Cardiaca x

Resistenze Vascolari Resistenze Vascolari SistemicheSistemiche

Pressione Arteriosa=Pressione Arteriosa= Portata Cardiaca x Portata Cardiaca x

Resistenze Vascolari Resistenze Vascolari SistemicheSistemiche

PORTATA PORTATA CARDIACACARDIACAPORTATA PORTATA CARDIACACARDIACA

TARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICO

RESISTENZE RESISTENZE VASCOLARI VASCOLARI SISTEMICHESISTEMICHE

RESISTENZE RESISTENZE VASCOLARI VASCOLARI SISTEMICHESISTEMICHE

TARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICOTARGET FISIOLOGICO

TARGET FISIOLOGICITARGET FISIOLOGICITARGET FISIOLOGICITARGET FISIOLOGICI

ALLA BASE ALLA BASE DELL’OTTIMIZZAZIONE DELL’OTTIMIZZAZIONE

DELLA TERAPIA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

ALLA BASE ALLA BASE DELL’OTTIMIZZAZIONE DELL’OTTIMIZZAZIONE

DELLA TERAPIA DELLA TERAPIA FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

FARMACI IMPIEGATIFARMACI IMPIEGATIFARMACI IMPIEGATIFARMACI IMPIEGATI

• Agenti centraliAgenti centrali – ClonidinaClonidina– MetildopaMetildopa

• Beta-bloccantiBeta-bloccanti– AtenololoAtenololo– LabetaloloLabetalolo

• Vasodilatatori perifericiVasodilatatori periferici– Calcioantagonisti Calcioantagonisti – IdralazinaIdralazina– DiazossidoDiazossido– Solfato di Mg endovenaSolfato di Mg endovena

Inibitori del Sistema Inibitori del Sistema Nervoso SimpaticoNervoso Simpatico

Inibitori del Sistema Inibitori del Sistema Nervoso SimpaticoNervoso Simpatico

•Agonisti alfa-2 adrenergiciAgonisti alfa-2 adrenergici ad azione centrale: ad azione centrale: alfa-alfa-metildopa, clonidinametildopa, clonidina

•Antagonisti dei recettori alfa adrenergiciAntagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa (alfa bloccanti):bloccanti):prazosinaprazosina

•Antagonisti dei recettori beta adrenergiciAntagonisti dei recettori beta adrenergici (beta (beta bloccanti): bloccanti): atenololo, propranololoatenololo, propranololo

•Antagonisti dei recettori alfa e betaAntagonisti dei recettori alfa e beta (alfa1 e beta (alfa1 e beta bloccanti):bloccanti): labetalolo.labetalolo.

METILDOPA 1 (Aldomet)METILDOPA 1 (Aldomet)METILDOPA 1 (Aldomet)METILDOPA 1 (Aldomet)

•Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centraleAgonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: : profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrina profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrina che sostituisce la norepinefrina all’interno delle che sostituisce la norepinefrina all’interno delle vescicole neurosecretorie dei nervi adrenegici terminalivescicole neurosecretorie dei nervi adrenegici terminali

•Riduce il tono simpaticoRiduce il tono simpatico con conseguente con conseguente riduzione riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemichedelle Resistenze Vascolari Sistemiche senza significativi senza significativi cambiamenti sulla FC e sulla Q (Frohlich 1996)cambiamenti sulla FC e sulla Q (Frohlich 1996)

•Riduzione la mortalità perinatale se assunto dopo le 12 Riduzione la mortalità perinatale se assunto dopo le 12 settimane di gestazione settimane di gestazione

•Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica < Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica < rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)

•Meccanismo di azione con controllo PA graduale dopo Meccanismo di azione con controllo PA graduale dopo 6-6-8 ore8 ore

•Farmaco di scelta in gravidanza per il Farmaco di scelta in gravidanza per il controllo ‘non controllo ‘non urgente’ dell’Ipertensione non severaurgente’ dell’Ipertensione non severa indotta dalla indotta dalla gravidanza e per l’Ipertensione Cronicagravidanza e per l’Ipertensione Cronica

•Ben tollerato dalla madre, senza Ben tollerato dalla madre, senza nessun effetto sul nessun effetto sul distretto uteroplacentare e sull’emodinamica ed il distretto uteroplacentare e sull’emodinamica ed il benessere fetalebenessere fetale (Redman 1977, Montan 1993, Sibai 1990) (Redman 1977, Montan 1993, Sibai 1990)

•La La MetildopaMetildopa e' l'unico farmaco antipertensivo di cui e' e' l'unico farmaco antipertensivo di cui e' certa l'innocuita'certa l'innocuita' sul feto in quanto sono stati studiati sul feto in quanto sono stati studiati bambini esposti in utero fino all'eta' scolare ( 7.5 anni) bambini esposti in utero fino all'eta' scolare ( 7.5 anni) (Ounsted 1983) (Ounsted 1983)

METILDOPA 2METILDOPA 2METILDOPA 2METILDOPA 2

CLONIDINA (Catapresan)CLONIDINA (Catapresan)CLONIDINA (Catapresan)CLONIDINA (Catapresan)

•Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale: riduzione del tono simpatico e conseguentementeriduzione del tono simpatico e conseguentemente Riduzione delle Resistenze Vascolari SistemicheRiduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche

•Efficacia e tollerabilità simile alla MetildopaEfficacia e tollerabilità simile alla Metildopa (Horvath 1985)(Horvath 1985)

•Studi molti limitatiStudi molti limitati

•Uno studio su 22 neonati di madri che Uno studio su 22 neonati di madri che assumevano Clonidina ha evidenziato disturbi del assumevano Clonidina ha evidenziato disturbi del sonnosonno (Huisjes 1986) (Huisjes 1986)

Beta BloccantiBeta BloccantiBeta BloccantiBeta Bloccanti•La loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci e la La loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci e la sicurezza per il feto sono ancora da stabiliresicurezza per il feto sono ancora da stabilire

•IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia neonatale, Ipoglicemia e Ipotermianeonatale, Ipoglicemia e Ipotermia (Briggs 1994) (Briggs 1994)

•IUGR, riduzione del flusso uteroplacentareIUGR, riduzione del flusso uteroplacentare (Butters (Butters 1990, Lip 1997)1990, Lip 1997)

•Effetti cardiovascolari e metabolici dannosi per il fetoEffetti cardiovascolari e metabolici dannosi per il feto (Montan 1992, Paran 1995)(Montan 1992, Paran 1995)

•N.B. N.B. L’uso deve essere limitato alle ultime settimane di L’uso deve essere limitato alle ultime settimane di gravidanza per evitare effetti irreversibili sul fetogravidanza per evitare effetti irreversibili sul feto

LABETALOLO (Trandate)LABETALOLO (Trandate)LABETALOLO (Trandate)LABETALOLO (Trandate)

•Riduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori Riduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori dei vasi periferici dei vasi periferici riducendo le riducendo le Resistenze Resistenze Vascolari SistemicheVascolari Sistemiche

•Riduzione FC per azione sui recettori beta Riduzione FC per azione sui recettori beta

•Alfa e beta bloccante Alfa e beta bloccante piu’ frequentemente piu’ frequentemente utilizzato per via parenterale nei casi di utilizzato per via parenterale nei casi di Ipertensione Severa con migliori risultati rispetto Ipertensione Severa con migliori risultati rispetto all’Idralazina (Magee 2000)all’Idralazina (Magee 2000). .

•Ad alte dosi: Ad alte dosi: ipoglicemia neonataleipoglicemia neonatale (Munshi 92), (Munshi 92), bradicarida ed ipotensionebradicarida ed ipotensione (Haraldsson 1988, (Haraldsson 1988, Klarr 1994, Stevens 1995)Klarr 1994, Stevens 1995)

• L’utilizzo per os a lungo termine: L’utilizzo per os a lungo termine: IUGRIUGR (Sibai (Sibai 1987)1987)

Antagonisti dei Canali del Calcio 1Antagonisti dei Canali del Calcio 1Antagonisti dei Canali del Calcio 1Antagonisti dei Canali del Calcio 1•Inibiscono il flusso di entrata del calcio all’interno delle Inibiscono il flusso di entrata del calcio all’interno delle cellule bloccando i canali voltaggio operaticellule bloccando i canali voltaggio operati

•Siti cardiovascolari di azioneSiti cardiovascolari di azione: cellule muscolari lisce dei : cellule muscolari lisce dei delle piccole arterie ed arteriole di resistenza, miociti delle piccole arterie ed arteriole di resistenza, miociti cardiaci, cellule del sistema di conduzione cardiacocardiaci, cellule del sistema di conduzione cardiaco

•Preminente Preminente azione vasodilatatrice (azione vasodilatatrice (Resistenze Vascolari Resistenze Vascolari SistemicheSistemiche))

•Nessuna azione sul SNCNessuna azione sul SNC

•Nifedipina (Adalat)Nifedipina (Adalat): vasoselettiva, effetti trascurabili sul : vasoselettiva, effetti trascurabili sul muscolo cardiacomuscolo cardiaco

•Diltiazem (Tildiem)Diltiazem (Tildiem): azione periferica e centrale sul : azione periferica e centrale sul muscolo cardiacomuscolo cardiaco

Antagonisti dei Canali del Calcio 2Antagonisti dei Canali del Calcio 2Antagonisti dei Canali del Calcio 2Antagonisti dei Canali del Calcio 2•Riduzione della pressione arteriosa per Riduzione della pressione arteriosa per la riduzione la riduzione delle resistenze vascolari periferichedelle resistenze vascolari periferiche

•Effetto equilibrato dall’azione riflessa del SN simpatico Effetto equilibrato dall’azione riflessa del SN simpatico e del Sistema Renina-Angiotensinae del Sistema Renina-Angiotensina

•Effetto tocolitico senza compromettere la progressione Effetto tocolitico senza compromettere la progressione del travaglio di parto o la contrattilità uterina nel post-del travaglio di parto o la contrattilità uterina nel post-partumpartum

•Effetti collaterali: Effetti collaterali: edemaedema per l’azione sul microcircolo, per l’azione sul microcircolo, tachicardia riflessatachicardia riflessa (SNS), (SNS), cefalea cefalea (vasodilatazione)(vasodilatazione)

•Sicuri ed efficaci (Sicuri ed efficaci (Ipertensione Cronica, Gestazionale, Ipertensione Cronica, Gestazionale, PreeclampsiaPreeclampsia) ) Umans, Lindheimer 1998Umans, Lindheimer 1998

NIFEDIPINA (Adalat)NIFEDIPINA (Adalat)NIFEDIPINA (Adalat)NIFEDIPINA (Adalat)

•Riduce la pressione Sisto-Diastolica Riduce la pressione Sisto-Diastolica senza senza interferire sulla perfusione uteroplacentareinterferire sulla perfusione uteroplacentare

•Farmaco antipertensivo migliore e piu’ sicuro Farmaco antipertensivo migliore e piu’ sicuro dell’Idralazinadell’Idralazina

•Nessun effetto collaterale descritto sul fetoNessun effetto collaterale descritto sul feto

•Vantaggio di poter essere utilizzata nelle Vantaggio di poter essere utilizzata nelle preparazioni p os sbl ed a lento rilasciopreparazioni p os sbl ed a lento rilascio

•Può essere somministrata durante Può essere somministrata durante l’allattamentol’allattamento

Papatsonis 2000Papatsonis 2000

PERMEABILITA’ PERMEABILITA’ CAPILLARECAPILLARE

PERMEABILITA’ PERMEABILITA’ CAPILLARECAPILLARE

FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL DISTRETTO EXTRAVASCOLAREDISTRETTO EXTRAVASCOLARE

FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL DISTRETTO EXTRAVASCOLAREDISTRETTO EXTRAVASCOLARE

PRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALEPRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALEPRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALEPRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALE

PROTEINURIAPROTEINURIAPROTEINURIAPROTEINURIA

IpoproteinemiaIpoproteinemia EmoconcentrazioneEmoconcentrazione

Nella PREECLAMPSIA….Nella PREECLAMPSIA….Nella PREECLAMPSIA….Nella PREECLAMPSIA….

EdemaEdema

AGENTI IPEROSMOTICIAGENTI IPEROSMOTICIAGENTI IPEROSMOTICIAGENTI IPEROSMOTICIALBUMINAALBUMINAALBUMINAALBUMINA

•Aumenta la pressione colloidosmoticaAumenta la pressione colloidosmotica con con conseguente richiamo di liquidi dalla sede conseguente richiamo di liquidi dalla sede extravascolare alla sede intravascolare extravascolare alla sede intravascolare

•Azione sullo STATO VOLEMICO (Azione sullo STATO VOLEMICO (Portata CardiacaPortata Cardiaca))

•Riduce l’emoconcentrazione Riduce l’emoconcentrazione

•Migliora la perfusione uteroplacentareMigliora la perfusione uteroplacentare

•Attenzione! L’uso incontrollato puo’ provocare Attenzione! L’uso incontrollato puo’ provocare EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!

ESPANSIONE DEL ESPANSIONE DEL VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO

ESPANSIONE DEL ESPANSIONE DEL VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO

•Azione sullo Azione sullo STATO VOLEMICOSTATO VOLEMICO

•Non sono stati riportati effetti benefici Non sono stati riportati effetti benefici con tale terapia ‘non farmacologica’ con tale terapia ‘non farmacologica’ ((Duley 1994Duley 1994))

•Al momento nessuna evidenza di un Al momento nessuna evidenza di un potenziale ruolo dell’espansione del potenziale ruolo dell’espansione del volume plasmatico per il trattamento volume plasmatico per il trattamento della patologia preeclampticadella patologia preeclamptica

DIURETICIDIURETICIDIURETICIDIURETICI•MAI!!!!!!MAI!!!!!! Aggravano l’emoconcentrazione Aggravano l’emoconcentrazione interferendo in maniera negativa sullo interferendo in maniera negativa sullo Stato Stato VolemicoVolemico!!!!!!!!

•Il loro utilizzo è consentito solo in presenza di:Il loro utilizzo è consentito solo in presenza di:

edema polmonareedema polmonare con scompenso con scompenso cardiacocardiaco

edema polmonareedema polmonare secondario ad un secondario ad un ‘overload’ iatrogeno di fluidi‘overload’ iatrogeno di fluidi

patologia renalepatologia renale

ESPLETAMENTO DEL ESPLETAMENTO DEL PARTOPARTO

ESPLETAMENTO DEL ESPLETAMENTO DEL PARTOPARTO

PURTROPPO RIMANE ANCORA PURTROPPO RIMANE ANCORA L’L’UNICOUNICO

ED ED EFFICACE TRATTAMENTOEFFICACE TRATTAMENTO PER LA PER LA

PATOLOGIA IPERTENSIVA DELLA PATOLOGIA IPERTENSIVA DELLA

GRAVIDANZAGRAVIDANZA

ProfilassiProfilassiProfilassiProfilassi• La profilassi è indispensabile per le primigravide ad La profilassi è indispensabile per le primigravide ad

alto rischio ed in particolare per la prevenzione delle alto rischio ed in particolare per la prevenzione delle recidive di preeclampsia insorta precocemente (prima recidive di preeclampsia insorta precocemente (prima della 32della 32aa settimana) in una gravidanza precedente settimana) in una gravidanza precedente

• Strategie non farmacologicheStrategie non farmacologiche– Riposo ed astensione dal lavoroRiposo ed astensione dal lavoro– Controllo domiciliare PA e proteinuria ogni 15gg.Controllo domiciliare PA e proteinuria ogni 15gg.

• Strategie farmacologicheStrategie farmacologiche (a partire dalla 12 (a partire dalla 12aa settimana)settimana)– Aspirina a basse dosi (50-100mg) Aspirina a basse dosi (50-100mg)

Criteri raccomandati per decidere quando Criteri raccomandati per decidere quando ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia ricoverare le pazienti e quando iniziare la terapia

antiipertensiva 1 antiipertensiva 1



Ricovero in OspedaleRicovero in Ospedale

•ObbligatorioObbligatorio::

Pressione arteriosa Pressione arteriosa sistolica > 169 mm Hgsistolica > 169 mm Hg o o diastolica > 109 mm Hgdiastolica > 109 mm Hg o presenza di o presenza di sintomi sintomi (dolore epigastrico, disturbi visivi, cefalea (dolore epigastrico, disturbi visivi, cefalea grave) grave)

CHSCC 1997CHSCC 1997





Fortemente raccomandatoFortemente raccomandato::

•Ipertensione Gestazionale con proteinuriaIpertensione Gestazionale con proteinuria a meno di un a meno di un programma individuale di trattamento e cura ambulatoriale. programma individuale di trattamento e cura ambulatoriale.

•Ipertensione preesistente con sovrapposta ipertensione Ipertensione preesistente con sovrapposta ipertensione gestazionalegestazionale

•Ipertensione gestazionale, preesistente o non classificata senza Ipertensione gestazionale, preesistente o non classificata senza proteinuriaproteinuria in pazienti con pressione arteriosa in pazienti con pressione arteriosa diastolica > 99 diastolica > 99 mm Hg. mm Hg.

•Ipertensione preesistenteIpertensione preesistente che necessiti una terapia che necessiti una terapia antiipertensiva e per cui il controllo ambulatoriale sia antiipertensiva e per cui il controllo ambulatoriale sia impossibile.impossibile. CHSCC 1997CHSCC 1997


antiipertensiva. 3 antiipertensiva. 3


antiipertensiva. 3 antiipertensiva. 3

RaccomandatoRaccomandato::

•Ipertensione GestazionaleIpertensione Gestazionale senza proteinuriasenza proteinuria o o Ipertensione Non ClassificataIpertensione Non Classificata con con DBP 90-99 mm DBP 90-99 mm HgHg per: per:

ottenere misurazioni pressorie seriate;ottenere misurazioni pressorie seriate;

escludere condizioni associate con outcome escludere condizioni associate con outcome sfavorevole; sfavorevole;

determinare il benessere fetale.determinare il benessere fetale. CHSCC 1997CHSCC 1997

DOSAGGI RACCOMANDATI DEI DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 1FARMACI ANTIPERTENSIVI 1


Ipertensione Non SeveraIpertensione Non Severa• Nifedipina (Nifedipina (AdalatAdalat):): 20-40 mg formula a lento 20-40 mg formula a lento

rilascio 2 volte/dierilascio 2 volte/die

• Metildopa (Metildopa (AldometAldomet):): 500 mg 2-4 volte/die 500 mg 2-4 volte/die

• Labetalolo (Labetalolo (TrandateTrandate):): 200-600 mg 2-4 200-600 mg 2-4 volte/dievolte/die

• Pindololo (Pindololo (ViskenVisken):): 5-15 mg 2 volte/die 5-15 mg 2 volte/die

• Clonidina (Clonidina (CatapresanCatapresan):): 0.05-0.2 mg 2 volte/die 0.05-0.2 mg 2 volte/die



Ipertensione SeveraIpertensione Severa

•NifedipinaNifedipina: 10 mg per os ogni 2-3 ore: 10 mg per os ogni 2-3 ore

•LabetaloloLabetalolo: 10-20 mg ev ogni 10 minuti : 10-20 mg ev ogni 10 minuti fino a 300 mg o infusione di 1-2 mg/minfino a 300 mg o infusione di 1-2 mg/min

IndicazioniIndicazioni• Ipertensione severaIpertensione severa

• Presenza di sintomiPresenza di sintomi

• Ipertensione gestazionale con valori diastolici > Ipertensione gestazionale con valori diastolici > 99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno 99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno d'organod'organo

FarmaciFarmaci• Nifedipina Nifedipina

• MetildopaMetildopa

TRATTAMENTO RACCOMANDATO TRATTAMENTO RACCOMANDATO DELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUMDELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUM

TRATTAMENTO RACCOMANDATO TRATTAMENTO RACCOMANDATO DELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUMDELL'IPERTENSIONE DEL POST-PARTUM

•IndicazioniIndicazioni•Profilassi per le convulsioni legate all'ipertensione: non Profilassi per le convulsioni legate all'ipertensione: non sono disponibili dati su quando dovrebbe essere iniziatasono disponibili dati su quando dovrebbe essere iniziata•Terapia delle convulsioniTerapia delle convulsioni•Farmaco Farmaco •Solfato di MagnesioSolfato di Magnesio

TRATTAMENTO IN CASO DI TRATTAMENTO IN CASO DI IPERTENSIONE PREESISTENTEIPERTENSIONE PREESISTENTE

TRATTAMENTO IN CASO DI TRATTAMENTO IN CASO DI IPERTENSIONE PREESISTENTEIPERTENSIONE PREESISTENTE

•Trattamento analogo alla condizione pregravidicaTrattamento analogo alla condizione pregravidica

TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I FARMACI ANTICOLVUSIVANTIFARMACI ANTICOLVUSIVANTI

TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I FARMACI ANTICOLVUSIVANTIFARMACI ANTICOLVUSIVANTI

•Non sono state riscontrate malformazioni Non sono state riscontrate malformazioni fetalifetali attribuibili alla attribuibili alla MetildopaMetildopa (Briggs 1994), (Briggs 1994), ai ai Beta-bloccantiBeta-bloccanti o alla o alla ClonidinaClonidina (Sibai 1990). (Sibai 1990).

•gli studi comunque limitati al primo trimestre gli studi comunque limitati al primo trimestre sono piuttosto scarsi. sono piuttosto scarsi.

•L'uso dei L'uso dei diureticidiuretici nel corso del I trimestre e' nel corso del I trimestre e' questionabile per il questionabile per il rischio di malformazioni rischio di malformazioni congenitecongenite (Briggs 1994). (Briggs 1994).

TERATOGENICITA’ 1TERATOGENICITA’ 1TERATOGENICITA’ 1TERATOGENICITA’ 1

TERATOGENICITA’ 2TERATOGENICITA’ 2TERATOGENICITA’ 2TERATOGENICITA’ 2•Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono state Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono state descritte in animali esposti ad alte dosi di calcio-descritte in animali esposti ad alte dosi di calcio-antagonisti (Elkhart 1992). Studi recenti hanno antagonisti (Elkhart 1992). Studi recenti hanno comunque escluso il rischio di teratogenicita' imputabile comunque escluso il rischio di teratogenicita' imputabile a tali farmaci (Magee 1996). a tali farmaci (Magee 1996).

•Relativa certezza e' emersa sulla Relativa certezza e' emersa sulla teratogenicita'teratogenicita' e i e i danni indotti dagli danni indotti dagli ACE inibitoriACE inibitori: aborto, morte : aborto, morte intrauterina, danno renale e malformazioni (Piper 1992, intrauterina, danno renale e malformazioni (Piper 1992, Thorpe-Beeson 1993). Thorpe-Beeson 1993).

•Nessun dato e' disponibile sugli Nessun dato e' disponibile sugli Antagonisti dei Antagonisti dei Recettori dell‘Angiotensina II, Recettori dell‘Angiotensina II, ma e' verosimile che gli ma e' verosimile che gli effetti siano sovrapponibili a quelli degli ACE inibitori.effetti siano sovrapponibili a quelli degli ACE inibitori.

Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta,...

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Transcript of Rilevazione della PA in gravidanza Paziente seduta, braccio allaltezza del cuorePaziente seduta,...