RICERCA FINALIZZATA 2009Ministero della Salute – Direzione Generale della Ricerca Scientifica e Tecnologica

PROGETTO: Teleradiology program for frail patients living at home or in nursing-homes

Responsabile Scientifico: Dr.ssa V. Tibaldi

RELAZIONE SCIENTIFICA FINALE

INTRODUZIONE

La "Tele-radiologia" è un servizio di telemedicina che prevede la trasmissione elettronica di

immagini radiografiche (RX, TC, RMN, PET....) da un'area geografica ad un'altra a scopo

di refertazione o di consultazione. Più estensivamente, la teleradiologia non è la semplice

trasmissione di immagini ma anche lo scambio di conoscenze ed informazioni tra pari.

Questa tecnologia offre la prospettiva di migliorare la qualità delle cure e dei servizi al

paziente, incrementando allo stesso tempo l’efficienza del sistema sanitario (1,2). E’ uno

strumento potente, disponibile per integrare la pratica della radiologia clinica, per rendere

la radiologia più accessibile universalmente, per accelerare le diagnosi e la loro gestione,

e per agevolare la possibilità di ottenere l’opinione di uno specialista o una second-opinion

(3).

Il trasferimento rapido e sicuro di immagini radiologiche è stato oggetto di studi in tutto il

mondo. Tuttora lo sviluppo in questo campo è in forte crescita, grazie alle nuove

tecnologie che ne permettono l’evoluzione costante (4).

Già negli anni ’60 e ’70 del secolo scorso furono avviate alla sperimentazione alcune

tecniche di trasmissione di immagini: attraverso circuiti televisivi si poteva trasmettere

un’immagine in tempo reale dal sito di acquisizione ad uno schermo remoto. L’obiettivo di

questi primi progetti fu di testarne l’utilità nelle consulenze cliniche radiologiche,

dermatologiche, anatomo-patologiche, ma per la maggior parte fallirono in breve tempo a

causa dei numerosi limiti riscontrati: alti costi per le apparecchiature, bassa risoluzione

delle immagini, difficoltà logistiche (5). Successivamente, negli anni ’80 l’attenzione fu

rivolta alle potenzialità che la trasmissione di immagini poteva ottenere con i computer. Il

principale vantaggio derivò dalla possibilità di archiviare le immagini e di visualizzarle o

inviarle in un secondo tempo. Ciò semplificava notevolmente le operazioni, rendendo non

necessaria la presenza contemporanea di paziente, medico e operatori. Con questo nuovo

approccio si tentarono i primi impieghi per fornire un secondo parere nell’interpretazione di

immagini provenienti da piccoli centri radiologici in località remote, ma con una diffusione

piuttosto limitata. Con l'introduzione in campo medico a metà degli anni '80 della prima

generazione di PACS (Picture Archiving and Communication System) fu subito chiaro che

il passaggio dall'analogico al digitale avrebbe cambiato la storia della radiologia

drammaticamente. Tuttavia, fino alla fine degli anni ’90 i costi elevati e la performance

relativamente scarsa dei sistemi informatici e di connettività, non hanno permesso alla

tele-radiologia di affermarsi pienamente. E' solo nell'ultimo decennio che il graduale

passaggio dalla pellicola ai supporti digitali nella pratica radiologica e la riduzione dei costi

di connessione via Internet hanno consentito lo sviluppo di questa metodica (3, 6-7).

Parallelamente all’informatica anche la diagnostica per immagini ha conosciuto il

tumultuoso sviluppo tecnologico introdotto dall’evoluzione dei processi. La velocità di

analisi dei dati, la definizione del dettaglio, la possibilità di elaborazione successive e

l’applicazione di sofisticati software, hanno reso rapidamente ineludibile il passaggio dalla

pellicola allo schermo (8). Allo stesso tempo si sono verificati rapidi avanzamenti

nell’immagazzinamento e trasmissione di immagini, algoritmi di compressione dati e

disponibilità di comunicazione a banda larga (3).

Fondamentale oggi è il supporto dei sistemi di archiviazione e condivisione di immagini

quali PACS (Picture Archiving and Communication System) e RIS (Radiology Information

System), accesso a Internet ad alta velocità e Virtual Private Network (VPNs) sicuri (4).

La soluzione PACS/RIS consiste di apparecchi di acquisizione, sistemi di memorizzazione

e trasmissione, terminali di visualizzazione delle immagini. Dopo l’acquisizione, le

immagini vengono inviate ad un server centrale con funzione di database di archiviazione,

e da questo attraverso reti con o senza fili (LAN/WAN), trasmesse ai terminali PACS/RIS,

che ne consentono la visualizzazione e la manipolazione.

I dati clinici e le informazioni complementari del paziente sono registrati e gestiti da

software differenti, separate quindi dalle immagini. Protocolli informatici come lo standard

DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine), consentono di integrare dati

gestiti da diversi sistemi informatici, offrendo la possibilità di una lettura simultanea di

immagini e storia clinica del paziente (anamnesi, esami precedenti, parametri

laboratoristici, ecc). Tuttavia, la diffusione non sempre omogenea dei protocolli o dei

sistemi informatici (differenze tra PACS/RIS, numeri di registrazione e problemi di

sicurezza) può generare alcune difficoltà di comunicazione e gestione fra strutture diverse.

La teleradiologia può avere numerose applicazioni (1):

• ottenere un parere specialistico o una second-opinion (all'interno della

stessa struttura ospedaliera o da una struttura periferica ad struttura

centrale o specialistica; all'interno dello stesso Paese/Regione ("domestic

teleradiology") o tra Paesi lontani ("international teleradiology"); spesso

usata in caso di pazienti traumatizzati, nell'ambito dell'Emergenza

• in campo umanitario (per es. in caso di catastrofi naturali, guerre, Paesi in

via di sviluppo...) (9)

• in campo militare (luogo di nascita della tele-radiologia) (10)

• a scopo didattico

Numerose sono anche le modalità di erogazione del servizio: copertura delle ore notturne

e/o dei festivi (soprattutto laddove vi siano carenze di personale), supporto all'attività

radiologica di ospedali decentrati/periferici (ad esempio attraverso network regionali),

integrazione all'attività clinico-assistenziale all'interno di uno stesso ospedale (da un

reparto ad un altro o dall'ospedale alla casa del radiologo) (7). Molto diffusa negli USA, a

causa della carenza di personale, è la refertazione/consultazione a distanza, soprattutto

durante le ore notturne o nei giorni festivi, mediante invio di immagini radiologiche a servizi

di radiologia che si trovano in altri Paesi (India, Svizzera, Australia, Israele, per esempio).

Sebbene studi pubblicati abbiano dimostrato che la lettura delle immagini è accurata e

rapida (in media entro 1 ora) e i problemi tecnici sono scarsi (11,12), esistono tuttora dubbi

circa la qualità di questi servizi, soprattutto in termini di esperienza certificata dei radiologi

ed accuratezza diagnostica (13).

L’utilizzo della teleradiologia nella pratica clinica sta incrementando rapidamente ed è

ormai una parte essenziale della pratica radiologica in molte parti del mondo,

rappresentando anche un ottimo business per le società private che se ne occupano (14).

Negli USA si è assistito ad un progressivo aumento della tele-radiologia a partire dal 1999,

come dimostrano i dati di Ebbert e colleghi (15) e anche di Lewis e dei suoi collaboratori,

che in una review del 2009 hanno evidenziato un considerevole aumento degli esercizi di

radiologia che utilizzavano servizi di teleadiologia esterni fuori orario, passando dal 15%

nel 2003 al 44% del 2007 (16). Una recente indagine online che ha coinvolto 368 radiologi

provenienti da diversi Paesi dell'UE (4% dall'Italia) ha rilevato che il 65% degli intervistati

stava utilizzando la tele-radiologia nella propria pratica clinica e che la maggior parte di

loro (80%) risultava molto ottimista sul futuro di questa metodica. Le principali ragioni del

non utilizzo della tele-radiologia erano la mancanza di risorse economiche e le difficoltà

tecniche legate all'organizzazione dei servizi o all'assenza di PACS (17).

La U.S. Food and Drug Administration (FDA) nel Febbraio 2011 ha autorizzato la prima

applicazione per iPhone®/iPad® , la "Mobile MIM" (prodotta dalla Cleveland-based MIM

Software Inc.), in grado di visualizzare su questi device immagini CT, RM e PET e

consentirne la refertazione, laddove non sia disponibile un servizio di radiologia

tradizionale. L'applicazione potrebbe estendersi in futuro anche all'ecografia,

all'angiografia e alla fluoroscopia. Per ora non è adatta alla trasmissione di immagini RX, a

causa dello scarso contrasto e della scarsa risoluzione delle immagini, ma in futuro

l'evoluzione tecnologica potrebbe consentirne l'estensione anche a questa branca della

radiologia.

Anche in Italia nel 2009 dalla collaborazione tra l'Università di Trieste, l'Istituto di

Tecnologie di Bolzano e diversi partner privati, è nato il progetto "Teleconsulenza TC e RM

mobile mediante l'utilizzo di netbook e telefono cellulare con tecnologia avanzata e

connessione internet sicura", con l'obiettivo di valutare la fattibilità della trasmissione di

immagini RM e TC direttamente tramite smartphone o tablet (Apple o Android).

Nonostante i continui e notevoli progressi in questo campo, a livello europeo la diffusione

della teleradiologia, così come della telemedicina, è ancora scarsa e difforme a causa

dell'estrema differenza di organizzazione dei sistemi sanitari nei diversi Paesi UE. La

Commissione EU sta facendo grandi sforzi culturali ed economici (vedi le indicazioni

contenute nel "7th European Framework" sul sito: www.cordis.eu e l' "eHealth Action Plan"

2012-2020 sul

sito:http://ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/policy/ehap2012public-

consult-report.pdf) per poter rimediare a questa carenza che, per esempio, è molto meno

sentita negli USA dove istituzioni come l'American Telemedicine Association

(www.americantelemed.org) sono attive da molto tempo, garantendo una diffusione più

omogenea dei servizi di telemedicina, e dove la ricerca e la sperimentazione sono

all'avanguardia.

Non solo problemi organizzativi dei servizi sanitari rendono difforme la diffusione a livello

nazionale ed internazionale della teleradiologia. Difficoltà tecniche legate all'acquisizione e

trasmissione in sicurezza delle immagini, alla buona qualità delle immagini trasmesse,

all'integrazione dei dati clinici del paziente alle immagini, possono, per esempio, rendere

conto del lento diffondersi di questa metodica. Anche la questione economica rappresenta

un problema perchè mancano dati certi di un reale risparmio.

Pertanto, allo stato attuale la più importante sfida è assicurare che la teleradiologia si

sviluppi in modo tale da migliorare le cure del paziente e garantirne la sicurezza, senza in

nessun modo ridurre la qualità dei servizi di radiologia offerti ai cittadini e/o aumentare i

costi. Di conseguenza sono necessarie azioni urgenti per ottenere chiarezza soprattutto

da un punto di vista etico, legale e finanziario, oltre che qualitativo.

In una review del 2000 di Ashcroft e Goddard sono state analizzate le problematiche etico-

legali della tele-radiologia, in termini di confidenzialità e sicurezza dei dati, accesso e

controllo delle informazioni, competenza professionale, consenso del paziente, qualità del

rapporto medico-paziente e dei rapporti inter-professionali. Gli autori concludono

affermando la mancanza di chiarezza degli aspetti etici e sottolineando l'estrema

complessità degli aspetti legali, senza peraltro escludere un miglioramento futuro di queste

problematiche (18). A tutt'oggi esiste ancora molta incertezza, soprattutto a causa delle

differenze legislative e di organizzazione dei servizi esistenti nei diversi Stati.

L’International Radiology Quality Network (IRQN) è un organismo internazionale fondato

nel 2002 con l’intento di promuovere la qualità del servizio radiologico attraverso una rete

di collaborazione, condivisione di esperienze, assistenza reciproca fra paesi. Negli ultimi

anni l’IRQN ha rivolto la sua attenzione anche alla teleradiologia ed ha concretizzato il

bisogno di definire standards e linee guida comuni in questo ambito

(http://www.irqn.net/content/standards.shtml). È stato formato un gruppo di lavoro "The

International Clinical Teleradiology Standards Workgroup" che ha stilato una lista di

principi internazionali, con l’obiettivo di fornire una guida utile per tutti i tipi di applicazioni

di teleradiologia clinica, orientati in modo particolare alla qualità delle cure e alla

soddisfazione dei pazienti. In particolare, questi principi sottolineano l'importanza di una

implementazione della teleradiologia basata essenzialmente su ciò che è meglio per il

paziente (19).

La European Society of Radiology (ESR), rispondendo alla Comunicazione della

Commissione EU su "Telemedicine for the benefits of patients, healthcare systems and

society" (20), ha pubblicato un "White Paper" sulla teleradiologia dove sono descritti gli

aspetti legali della teleradiologia e ne viene specificato il ruolo di disciplina medica vera e

propria e non di semplice tele-trasmissione di immagini (scaricabile dal sito:

http://www.myesr.org). Anche la ESR, come l'IRQN, sottolinea il fatto che lo sviluppo della

tele-radiologia deve avvenire nel migliore interesse per il paziente e non come risposta alla

carenza di personale o per la sola riduzione dei costi.

L'American College of Radiology (ACR) ha recentemente aggiornato un precedente

"White Paper" del 2005 proponendo le più attuali linee-guida di "buona pratica" nel campo

della teleradiologia, e pubblicato una revisione degli standard richiesti per la trasmissione

digitale delle immagini, inclusa la trasmissione a distanza. L'ACR riconosce i benefici che

la teleradiologia può apportare ai pazienti, al sistema sanitario ed alle comunità ma

sottolinea l'importanza di mantenere e preservare i servizi di radiologia tradizionale

(21,22).

Se molto è stato pubblicato sulla teleradiologia intesa come trasmissione a distanza di

immagini, molto poco è stato pubblicato sulla teleradiologia applicata alla radiologia

domiciliare, ossia la trasmissione di immagini radiografiche dalla casa del paziente al

luogo preposto per la lettura e diagnosi (ospedale, poliambulatorio...).

La radiologia domiciliare intesa come l'esecuzione di esami radiografici a domicilio è

praticata sin dagli anni '70 (23) ma oggi, grazie all'evoluzione tecnologica, è possibile non

solo effettuare l'esame ma anche trasmettere direttamente le immagini acquisite al medico

radiologo che dalla sua postazione in ospedale o in ambulatorio (o anche da altro luogo)

può refertare in tempo reale ed eventualmente autenticare il referto con firma digitale,

rendendo possibile fornire all'utente una diagnosi quasi istantanea. Tuttavia, nonostante i

notevoli progressi, trasportare la diagnostica radiologica al domicilio del paziente

rappresenta ancora oggi una sfida. Pur rappresentando una preziosa risorsa a beneficio

della persona assistita, la radiodiagnostica domiciliare deve essere pensata come

alternativa al servizio ospedaliero soltanto per gli esami per i quali la tecnologia portatile

sia in grado di garantire adeguati livelli qualitativi e di sicurezza, e per i casi in cui le

condizioni cliniche della persona rendano meno gravoso effettuare l’esame a domicilio

piuttosto che in ospedale. Infatti, a volte il trasporto di malati particolarmente complessi

può costare al SSN mediamente più della prestazione stessa, sottraendo mezzi, tempo e

strutture agli ospedali. Inoltre, molto spesso è possibile che per il trasporto della persona

ammalata, debbano venire coinvolti uno o più familiari, presupponendo la perdita di

giornate lavorative. Un aspetto meno evidente, ma straordinariamente importante, è quello

umano: le persone stanno sicuramente meglio a casa propria e in tale sede la relazione

malato-professionista è enormemente favorita, con grande beneficio e soddisfazione da

entrambe le parti.

Le esperienze preliminari nel campo della radiologia domiciliare indicano che la

strumentazione portatile per eseguire radiografie al domicilio è disponibile e funzionale. La

qualità delle immagini ottenute al domicilio è buona ed il rischio di esposizione alle

radiazioni per gli operatori e la popolazione è molto basso.

Lo studio di Sawyer e colleghi ha concluso che, in gruppi di pazienti selezionati, può

essere adatto un servizio di radiologia domiciliare (24). Anche lo studio norvegese di

Laerum e collaboratori e lo studio svedese di Eklund e colleghi hanno dimostrato che un

servizio di radiografia digitale mobile può migliorare la gestione dei pazienti a domicilio o in

nursing-home, produce immagini di buona qualità ed è in grado di ridurre i costi sanitari

(25,26).

Uno studio pilota (R@d-HOME Project), condotto presso il servizio di Ospedalizzazione a

Domicilio della Città della Salute e della Scienza di Torino tra Giugno 2008 e Giugno 2009,

nelle sue evidenze preliminari ha rilevato che: nel gruppo di pazienti che ha eseguito la

radiografia al domicilio non si sono osservate alterazioni comportamentali mentre il 17%

dei pazienti trasportati in ospedale ha sviluppato disturbi del comportamento che hanno

richiesto un trattamento farmacologico; la qualità clinico-diagnostica dei radiogrammi

eseguiti al domicilio è comparabile a quella degli esami effettuati in ospedale e il rischio di

esposizione è contenuto sia per gli operatori che per la popolazione in generale; il

gradimento dei pazienti è altissimo; eseguire radiografie al domicilio del paziente (quando

ve ne sia l’indicazione) costa meno che trasportare il paziente in ospedale (27,28).

Evoluzione del progetto “R@dD-HOME” è stato il progetto Ministeriale di Ricerca Sanitaria

Finalizzata 2009 dal titolo “Teleradiology program for frail patients living at home or in

nursing-homes” ora concluso. Rispetto al precedente studio, l’attuale progetto ministeriale

condivide l’impianto metodologico e la strumentazione, ma vede il coinvolgimento, oltre

che dell’OAD, anche di servizi territoriali e di residenze per anziani di diverse aree urbane,

rurali e montane della Regione Piemonte, consentendo di disporre di un campione più

vasto di pazienti e quindi più significativo ai fini degli obiettivi da raggiungere.

In Italia, l'esperienza di Torino segue quella di Messina, nata nel 2002 grazie ad un gruppo

di tecnici radiologi volontari, e tuttora in corso. Attualmente altre esperienze simili stanno

nascendo in diverse parti del Paese: Bergamo, Brescia, Parma, Provincia di Foggia, per

citarne alcune. Tuttavia, la maggior parte dei servizi di radiologia domiciliare sono ad oggi

privati, e quindi a pagamento per il cittadino.

E' auspicabile che il progetto di teleradiologia della regione Piemonte e le altre esperienze

italiane, confermata la fattibilità e l'efficacia di questa metodica, possano consentirne in

futuro un'ampia diffusione a livello nazionale, in risposta alla necessità sempre più forte di

una organizzazione delle cure appropriata e flessibile e di un approccio al malato di tipo

umanistico, che tende a coniugare la cura delle malattie alla qualità della vita.

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IL PROGETTO “TELERADIOLOGY PROGRAM FOR FRAIL PATIENTS LIVING AT HOME OR IN NURSING-HOMES” della REGIONE PIEMONTE

L’invecchiamento della popolazione è una grande sfida per il sistema socio-economico e

sanitario. Con l’invecchiare delle nazioni, la prevalenza di disabilità, fragilità, e malattie

croniche (malattia di Alzheimer, tumori, malattie cerebro-vascolari...) è destinata ad

aumentare in modo drammatico. L’ospedale, che è il “gold standard” per le cure mediche

in fase acuta, non è l’ambiente ideale per i pazienti fragili, soprattutto se anziani. In

ospedale, infatti, questi pazienti possono andare incontro ad un declino funzionale non

presente prima del ricovero e ad eventi iatrogeni quali infezioni nosocomiali, ulcere da

pressione, cadute e delirium.

Grazie ai recenti sviluppi tecnologici, persone in condizioni cliniche anche molto

complesse possono essere curate al proprio domicilio o in strutture tipo RSA, evitando il

ricovero in ospedale, e con ricadute positive sulla qualità di vita dei pazienti stessi e dei

loro caregiver.

Trasferire lo strumento diagnostico anziché il paziente può essere una delle risposte allo

“tsunami geriatrico” e alla necessità di fornire servizi sanitari sempre più flessibili.

Fino ad ora non è stato pubblicato, a nostra conoscenza, alcuno studio su un servizio

pubblico di radiologia domiciliare. Il nostro progetto (anche noto come “R@d-HOME

project”) è il primo studio pilota randomizzato con l’obiettivo primario di valutare la fattibilità

e l’efficacia di un servizio pubblico di teleradiologia domiciliare per pazienti fragili,

soprattutto anziani, o allettati, più vulnerabili a modificazioni sociali e ambientali rispetto ad

altri gruppi di pazienti, e in cui le condizioni di salute non incoraggiano un trasporto in

ospedale.

1) ELEMENTI CHIAVE DEL PROGETTO

1.1 La strumentazione tecnologica

Il progetto è stato reso possibile grazie alla disponibilità di una strumentazione tecnologica

adatta, comprensiva di un furgone mini-van FIAT Doblò 1.6 16v Natural Power, munito di

doppia alimentazione benzina/metano e con potenza massima di 67 kW, che rappresenta

la “stazione radiologica mobile” e che all’interno contiene le apparecchiature sanitarie

necessarie per l’esecuzione della radiografia (un tubo radiogeno portatile, le cassette

radiografiche, un lettore di cassette radiografiche-CR) e le tecnologie necessarie alla

trasmissione a distanza delle immagini. Queste ultime sono molto utili, in quanto

permettono di inviare al medico radiologo, praticamente in tempo reale, le radiografie

prodotte al domicilio del paziente: le immagini vengono trasferite al Picture Archive and

Communication System (PACS) aziendale tramite Internet, in modo tale da poter essere

visualizzate e refertate esattamente nello stesso modo in cui il radiologo visualizza e

referta le radiografie prodotte in reparto. Si specifica che tutta la strumentazione portatile

utilizzata è conforme alle leggi ed ai regolamenti statali e locali.

Per la tele-trasmissione è stato utilizzato un sistema creato in collaborazione con la

Struttura Complessa Informatica e Telematica dell’Ospedale Molinette di Torino, grazie

all’utilizzo di un semplice router Universal Mobile Telecommunications System (UMTS) ed

un Firewall, forniti dalla Cisco Systems e disponibili in Ospedale.

Ovviamente integrare tecnologie di questo tipo comporta anche alcuni problemi; di

particolare rilievo è il delicato argomento della privacy e della riservatezza dei dati

trasmessi che è stato uno dei limiti maggiori alla diffusione della teleradiologia (ed in parte

lo è ancora oggi). E' ovvio che se i dati sensibili viaggiano nell’etere essi possono essere

intercettati da persone non autorizzate a riceverli.

Per ovviare a questo problema le soluzioni che si sono susseguite nel tempo sono state

molte e variabilmente efficienti. La soluzione utilizzata nel nostro progetto di radiologia

domiciliare è la configurazione di una VPN. L’acronimo VPN sta per Virtual Private

Network ed indica una rete privata instaurata tra due o più soggetti che condividono però

un sistema di trasmissione pubblico (internet). Per instaurare questa rete privata la VPN

esegue un’operazione chiamata “tunnelling” sui dati che vengono trasmessi: i pacchetti

che compongono i dati vengono “avvolti” da altri pacchetti aventi funzione di protezione e

cifratura. Sulla vettura è stato installato un Firewall hardware che ha la possibilità di essere

configurato per una VPN (Virtual Private Network); è stato necessario per un progetto

come questo scegliere solo apparecchiature di sicurezza di ottimo livello vista la natura dei

dati trattati, nel massimo rispetto della privacy del paziente. Nel nostro caso sono stati

collegati con una VPN il computer all’interno del furgone e il PACS della Radiodiagnostica

2 DEA dell’Ospedale Molinette. La VPN utilizza come metodologie di protezione il

protocollo IPSec (IP Security) con algoritmo di criptazione AES (Advanced Encryption

Standard) a 256 bit a cui va aggiunta la procedura di autenticazione al server

dell’ospedale tramite UserID e Password. Allo stato non vi sono motivi per credere che

l’algoritmo AES sia facilmente penetrabile in quanto l’evoluzione tecnologica delle

apparecchiature verificatasi in questi anni viene compensata dall’aumento di bit della

chiave dell’algoritmo (da 64 a 256); in ogni caso per aumentare la sicurezza di

trasmissione dei dati è stato sviluppato il progetto “Watermarking”.

Gli aspetti legati alla sicurezza comprendono: l’autenticazione, la verifica di conformità, la garanzia

di privacy per i dati sensibili. Mediante le tecniche di hashing e di firma digitale è possibile garantire

l’autenticità e verificare l’integrità dell’immagine digitale trasferita, individuando sia eventuali errori casuali sia

eventuali modifiche dolose. La firma, i dati di controllo e gli eventuali dati del paziente possono essere inseriti

nell’header dell’immagine, ma lo svantaggio è che questo è facilmente leggibile e modificabile utilizzando

adeguati strumenti software ed inoltre dipende strettamente dal formato. Le tecniche di watermarking

invece, consentono di inserire tali dati in modo impercettibile, non separabile dall’immagine, e reversibile. Le

tecniche di watermarking generalmente realizzano un compromesso tra capacità del marchio, ovvero

numero di bit di informazione che si possono inserire sull’immagine, robustezza/fragilità, impercettibilità del

marchio e privacy, ossia l’informazione contenuta nel marchio. Più cresce la potenza con cui viene inserito il

marchio, più tende ad aumentare il disturbo introdotto sull’immagine rendendo visibili gli artefatti introdotti

dall’algoritmo di marchiatura. Quello che si cerca di raggiungere è un buon compromesso tra invisibilità e

forza del marchio.

In particolare, per applicazioni di tipo medico dove si vuole garantire l’integrità dell’immagine, il marchio che

viene inserito deve essere di tipo fragile. E' stato sviluppato e brevettato, in collaborazione con il

Dipartimento di Informatica dell'Università degli Studi di Torino, l'Istituto Nazionale di Ricerca Metrologica

(INRIM), il Dipartimento di Genetica Biologica e Biochimica e il Dipartimento di Matematica dell'Università

degli Studi di Torino, il CSP-Innovazione nelle ICT, un algoritmo che esegue una marchiatura ridondante

dell’immagine radiografica di tipo Dicom. L’algoritmo è di tipo fragile e reversibile e, dopo aver suddiviso

l’immagine in blocchi, inserisce le informazioni di firma e di marchio utilizzando una griglia opportuna e delle

funzioni di correlazione. Il payload generato è abbastanza ampio, così da consentire la memorizzazione

sull’immagine, non solo dei dati di firma e degli ID, ma di eventuali altri dati quali la diagnosi. L’algoritmo di

recover, sempre mediante funzioni statistiche, recupera il marchio e da questo la firma ed i dati di riferimento

dell’immagine, nonché l’immagine originale. Nel caso di attacchi all’immagine di tipo geometrico, o la

semplice eliminazione di alcuni pixel, non è più possibile recuperare il marchio o comunque il message

digest originale. Non sono pertanto possibili falsi positivi in quanto viene eseguito il controllo su tutta

l’immagine e solo a fronte di tutti i marchi recuperati perfettamente conformi all’originale, e dei dati di firma

perfettamente rispondenti all’originale, l’immagine viene considerata attendibile. In una prima fase,

l’algoritmo verrà testato su immagini radiografiche Dicom non compresse per verificarne il comportamento

sotto vari profili di attacco quali: vari livelli di compressione, modifiche geometriche, applicazione di nuovi

marchi e filtri. Il gruppo di ricerca R@dhome di Città della Salute e della Scienza possiede il 10 % della

proprietà intellettuale del brevetto "Method and system for marking the medical image through a fragile and

reversible watermarking technique using a statistical method and digital signature" protected with patent

TO2013A000688 – 12/8 / 2013.

Il Firewall. può essere usato sia per proteggere un singolo computer sia per proteggere

una Local Area Network (LAN) connessi ad internet, e per fare ciò filtra tutti i pacchetti di

informazione in entrata e in uscita dal computer o dalla LAN aumentando in questo modo

la sicurezza del sistema. I Firewall possono distinguersi in due categorie: hardware e

software; i primi sono tendenzialmente più efficaci, perché i firewall software, essendo

appunto software, corrono anch’essi il rischio di essere disabilitati da qualche malware

(qualsiasi programma che abbia lo scopo di danneggiare più o meno gravemente un

computer), rischio che invece non corrono i firewall hardware essendo, come dice il nome,

delle apparecchiature fisiche e non dei programmi.

Il secondo step del progetto di comunicazione mobile consiste nell’implementazione di un

APN (Acces Point Name) Privato dell’ospedale Molinette al posto di quello pubblico

dell’operatore convenzionato (TIM ibox.tim.it); in questo modo si aumenterà ancora di più

la sicurezza introducendo il controllo dei seriali del SIM (Subscriber Identity Module) che si

collegheranno all’APN privato Molinette.

Il router (dotato di Access Point) montato in vettura è il modello WRT54G3G prodotto dalla

Cisco Systems, esso permette la connessione a internet attraverso un accesso UMTS

(Universal Mobile Telecommunications System) o GPRS (General Packet Radio Service) e

loro evoluzioni (EDGE per quanto riguarda il GPRS e HSPA per quanto riguarda l’UMTS).

È importante ricordare però che in ogni caso la connessione ad internet è vincolata alla

presenza di copertura UMTS o GPRS sul territorio. Attualmente la quasi totalità delle

trasmissioni di immagini nel progetto RADHOME avviene con protocollo 3G e, ormai in

parecchi ambiti, anche in 4G con pacchetti di dati HSPA (High Speed Packet Access).

Un ‘immagine standard (per esempio una radiografia del torace del peso approssimativo

di10-12 Mbyte) viene inviata in circa 1 minuto.

Un accessorio non certo indispensabile vista la disponibilità di telefoni portatili ma molto

comodo è il telefono VoIP montato in vettura (Cisco Systems – modello 7911G) collegato

al centralino dell’Ospedale via VPN. Il significato dell’acronimo VoIP è Voice over IP e

permette di comunicare facendo delle normali telefonate che anziché transitare sulla linea

telefonica tradizionale passano attraverso reti LAN; in questo modo si può attribuire al

telefono montato in vettura un numero interno dell’Ospedale e di comunicare sfruttando la

connessione UMTS ad alta velocità; la comodità di questo accessorio risiede nel fatto di

poter contattare il medico radiologo, che dovrà occuparsi della refertazione delle immagini

prodotte al domicilio del paziente, e sapere così, in tempo reale, se il medico desidera

qualche proiezione radiografica aggiuntiva a fini diagnostici o se le immagini prodotte sono

vanno bene e possono essere refertate.

La “stazione radiologica mobile”

1.2 L'analisi della qualità delle immagini

Un tema che è stato affrontato preliminarmente, e verificato in corso d’opera, è stato

quello della qualità delle immagini.

In due fasi del progetto (all’inizio della sperimentazione ed in itinere) sono stati sottoposti

ad un pool di 6 medici radiologi esperti i radiogrammi del torace ottenuti dagli stessi

pazienti nei due diversi setting di esecuzione, domiciliare e ospedaliero, adeguatamente

anonimizzati e per i quali non fosse possibile identificare il contesto di esecuzione (a tale

scopo è stato usato il programma di photo-editing GIMP, Linux based). E' stata scelta la

radiografia del torace perchè è l'esame maggiormente richiesto. Si trattava di radiografie

eseguite a paziente supino con distanza fuoco – film di 100 cm e con fattori di esposizione

equivalenti. Sono stati presi in considerazione una serie di parametri di qualità del

radiogramma utilizzando una scala basata sulle Chest European Guidelines on quality

criteria elaborata dalla Società Italiana di Radiologia Medica-S.I.R.M. (Scala di valutazione

del radiogramma toracico - S.I.R.M.- Gruppo di studio sulla radiologia toracica -2002):

• ESECUZIONE DELL’ESAME IN INSPIRAZIONE PROFONDA

• RIPRODUZIONE SIMMETRICA DEL TORACE

• BORDO MEDIALE DELLE SCAPOLE LATERALIZZATO

• RIPRODUZIONE DI TUTTE LE COSTE SOPRA IL DIAFRAMMA

• RIPRODUZIONE DELLA STRUTTURA VASCOLARE DELL’INTERO POLMONE, SOPRATTUTTO DEI VASI PERIFERICI

• NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEL CUORE

• NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DELL’AORTA

• NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEL DIAFRAMMA

• NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEGLI ANGOLI COSTO-FRENICI

• VISUALIZZAZIONE DEL POLMONE RETROCARDIACO

• VISIBILITA’ DEI PICCOLI DETTAGLI TONDEGGIANTI IN TUTTO IL POLMONE

• VISIBILITA’ DEI DETTAGLI LINEARI E RETICOLARI ALLA PERIFERIA DEL POLMONE

E' stata usata la scala di Lickert che attribuisce 5 punti in valore crescente per ciascuno

dei 12 item precedentemente elencati (1=scarso, 5=ottimo), consentendo di ottenere un

punteggio totale per ciascuna radiografia esaminata che va da un minimo di 12 (RX di

scarsa qualità) a un massimo di 60 (Rx di ottima qualità).

1.3 La radioprotezione

Una delle principali problematiche quando si parla di radiologia/teleradiologia domiciliare è

la sicurezza in termini di radioprotezione per il paziente/caregiver e per gli operatori.

Un’attenta analisi radioprotezionistica è fondamentale, soprattutto se si pensa a tutte le mi-

sure a scopo protezionistico che sono presenti in una sala di radiodiagnostica tradizionale,

ma che purtroppo non possono essere presenti al domicilio del paziente

Il sistema di protezione radiologica prevede che anche nell’ambito domiciliare vengano

rispettati i principi del D.Lgs. n. 187/2000 di recepimento della direttiva 97/43 Euratom in

materia di “protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti

connesse ad esposizioni mediche” nonché quelli in materia di “Protezione sanitaria

popolazione e lavoratori contro i rischi derivanti dalle radiazioni ionizzanti” espressi dal

D.Lgs. n.230/95 e sue successive modifiche (D.Lgs. 241/00 e D.Lgs. 257/01).

Un'analisi condotta dalla Struttura Complessa Fisica Sanitaria dell’Ospedale Molinette

(Direttore: dott. R. Ropolo), ha rilevato che il rischio di esposizione è contenuto sia per gli

operatori che per la popolazione in generale.

È stato infatti necessario calcolare non solo la dose ricevuta dagli operatori, ma anche

quella ricevuta da eventuali familiari del paziente presenti al domicilio e la dose che

possono ricevere gli abitanti delle abitazioni adiacenti a quella del malato. Ipotizzando

un’esposizione a 80 kV e 100 mAs è stato dimostrato, per mezzo di una misurazione

dosimetrica, che la dose primaria alla distanza di un metro è quantificabile in circa 6 mGy

mentre la dose originata da radiazione diffusa sempre alla distanza di un metro è di circa

40 mGy.

Gli stessi dati espositivi sono stati utilizzati per calcolare la dose che possono ricevere le

persone presenti in abitazioni sottostanti o adiacenti a quella del malato: trascurando

l’attenuazione del paziente, si ha un valore di circa 6 mGy a 1 m (direzione del fascio

primario) e conseguentemente di circa 0.4 mGy nella posizione di riferimento nella stanza

accanto (fattore di attenuazione calcolato su un muro di mattoni forati dello spessore di 14

cm) e di circa 0.004 mGy nella posizione di riferimento al piano inferiore (fattore di

attenuazione calcolato su di una soletta in calcestruzzo dello spessore di 20 cm).

Le principali norme di sicurezza radioprotezionistica che l’operatore deve rispettare e far

rispettare consistono nel: ricordarsi di indossare sempre il dosimetro durante il lavoro;

minimizzare il numero di persone presenti; evitare la presenza di minorenni e donne in

gravidanza; indossare e fare indossare a persone che necessariamente assistono il

grembiule di protezione; comandare l’erogazione raggi ponendosi alla massima distanza

possibile dal paziente; controllare che sul fascio diretto non siano presenti altre persone

oltre al paziente; limitare sempre il centratore luminoso alla superficie utile; segnalare

immediatamente gli inconvenienti riscontrati al radiologo responsabile.

Ipotizzando un numero di 2 esami al giorno, di cui un torace ed uno su segmenti ossei, per

un totale medio di 50 mAs, si ha ad una distanza di 2 m dal paziente e con camice

piombato un valore annuo di dose di 108 mGy; questo valore inoltre va ripartito sui diversi

operatori, è stato così dimostrato che la dose per l’operatore è inferiore a 1/10 del limite di

dose riferito alla popolazione.

In conclusione, le procedure di radiodiagnostica domiciliare comportano un rischio

contenuto sia per gli operatori che per la popolazione in generale, a condizione che

vengano adottate costantemente le norme di radioprotezione vigenti.

1.4 La “customer satisfaction”

L'utilizzo delle indagini di soddisfazione è oggi prassi consolidata nei servizi pubblici e

privati, poiché è opinione condivisa che, per migliorare le relazioni tra ente erogatore e

cittadino, sia necessario adeguare sempre più l’offerta e le caratteristiche degli interventi

alle aspettative e ai bisogni degli utenti. Porre attenzione alla “qualità percepita dall'utente

” è strategico ai fini del miglioramento della qualità dei servizi, soprattutto se l'utente è

fragile e portatore di molteplici bisogni.

Nel nostro progetto il gradimento dei pazienti sottoposti ad indagine radiografica

domiciliare è stato esplorato nelle varie dimensioni della qualità percepita ed è stato

valutato in una sotto-popolazione di utenti non dementi, in grado di rispondere alle

domande previste dall'intervista face-to- face realizzata appositamente per il progetto.

2) IL TRIAL CLINICO RANDOMIZZATO

2.1 Obiettivi

Oltre all'outcome primario di valutare la fattibilità e l’efficacia di un servizio pubblico di

teleradiologia domiciliare per pazienti fragili, soprattutto anziani, o allettati, il progetto si

pone come outcome secondari la riduzione delle possibili complicanze correlate alla

procedura radiologica (disturbi comportamentali, delirium, cadute, dolore....), la

valutazione dei costi e della soddisfazione/gradimento dei pazienti e dei loro caregiver.

2.2 Materiali e metodi

Sono stati considerati pazienti eleggibili allo studio i pazienti ricoverati presso il servizio di

Ospedalizzazione a Domicilio-OAD dell'ospedale Molinette di Torino o assistiti dai servizi

territoriali a domicilio o nelle Residenza Sanitarie Assistenziali-RSA afferenti alle U.O.

partecipanti al progetto.

L’Ospedalizzazione a Domicilio (OAD) di Torino è attiva dal 1985 presso il Presidio Molinette della

Città della Salute e della Scienza di Torino. Il servizio funziona tutti i giorni, compresi i festivi, dalle ore 8 alle

ore 20, con: 4 medici, 13 infermieri professionali (di cui uno responsabile dell'accettazione pazienti) e 1

coordinatore infermieristico full-time; 1 assistente sociale, 4 fisioterapiste e 1 counsellor part-time. Per le

emergenze notturne i pazienti fanno riferimento al Servizio di Emergenza Regionale "118", con il quale è

stato stipulato un protocollo d’intesa per la gestione notturna delle eventuali situazioni di emergenza.

Caratteristica del servizio è la gestione realmente in équipe (medici e infermieri) del paziente; il momento

fondamentale è l’organizzazione comune dei piani di intervento per i singoli pazienti durante una riunione

quotidiana di aggiornamento. Per ogni paziente viene compilata una Cartella Clinica Geriatrica orientata per

problemi che viene mantenuta al domicilio; inoltre, è disponibile in sede una cartella infermieristica che

consente un rapido orientamento in caso di interventi di emergenza. Oltre all’attività di routine con visite

domiciliari programmate è garantita la possibilità, da parte del team di cura (medico+infermiere), di

rispondere tempestivamente (20’-30’) alle chiamate in emergenza e di effettuare accertamenti diagnostici

complessi.

L'attivazione del servizio può avvenire su diretta richiesta del medico di Medicina Generale in alternativa

all’invio del paziente in Pronto Soccorso, su richiesta dei medici dei reparti di degenza del nostro ospedale

(dimissioni precoci ma protette) o direttamente dal Pronto Soccorso (PS) della nostra Azienda dal quale, i

pazienti eleggibili, espletati gli accertamenti diagnostici necessari, vengono trasferiti a domicilio nell’arco di

poche ore, in media 7-8 ore.

I pazienti sono considerati come ricoverati in reparto di degenza tradizionale; l’ospedale detiene la

responsabilità legale e finanziaria e fornisce farmaci, materiale sanitario e non, tecnologie. Dal 1985 ad oggi

sono stati seguiti oltre 12000 pazienti.

Significativa è l’interazione tra l’équipe del PS e il team mobile dell’OAD, costituito da un infermiere-case

manager ed un medico geriatra. Avvalendosi della cartella clinica e infermieristica geriatrica, il team mobile

dell’OAD procede ad una valutazione del paziente e del caregiver per analizzare la possibilità di attivare

l’OAD, l’effettiva disponibilità ad accettare questo tipo di ricovero, e per fornire informazioni sulle

caratteristiche e l’organizzazione del Servizio. Se sussistono le condizioni cliniche richieste per l’attivazione

dell’OAD e si riscontra una buona disponibilità ad accettare le cure a casa, si consegna la “Carta del

Ricovero”. Si procede già dal PS alla valutazione degli aspetti clinici, funzionali e cognitivi, vengono

compilate la cartella medica e la cartella infermieristica. Sin da questa prima fase valutativa si inizia a

stabilire un percorso di diagnosi, cura e assistenza che ottimizzi le risorse umane e materiali esistenti, che

sia finalizzato ad un risultato ritenuto il migliore possibile, che riduca i giorni di degenza, trovando, se

necessario, una soluzione di continuità assistenziale adeguata. Nel corso della prima valutazione è già

possibile predisporre le richieste per la fornitura di ausili e presidi che possono essere utili al domicilio; è

possibile richiedere con procedura d’urgenza l’ossigeno liquido che verrà consegnato a casa entro poche

ore. In caso di positività della valutazione, il paziente, dopo aver firmato il consenso al ricovero in regime di

OAD ed espletato in PS gli accertamenti diagnostici necessari, viene trasferito al proprio domicilio mediante

ambulanza nell’arco di poche ore.

Le patologie che più frequentemente vengono trattate in OAD sono: scompenso cardiaco acuto con necessi-

tà di terapie infusionali, cerebrovasculopatie (ictus, TIA…), patologie respiratorie (polmoniti, BPCO riacutiz-

zate…), infezioni con necessità di multiple somministrazioni giornaliere di antibiotico endovena, malattie neu-

rologiche in fase avanzata (SLA, sclerosi multipla,...), gravi scompensi metabolici, patologie oncologiche e

patologie ematologiche, spesso con elevato fabbisogno trasfusionale.

Criteri di ammissione all’OAD sono: consenso informato del paziente e/o del familiare, domicilio nell’area

geografica di appartenenza del Servizio di OAD, adeguato supporto familiare, caratteristiche cliniche tali da

richiedere il ricovero ospedaliero ma non un monitoraggio invasivo od intensivo.

Sono molteplici le prestazioni sanitarie che si possono eseguire a casa senza trasferimenti in ospedale, dalle

più semplici quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzioni di ECG, a prestazioni più complesse quali posizio-

namento di cateteri vescicali e SNG, wound care, gestione di cannule venose centrali e posizionamento di

cateteri venosi tipo Midline e PICC, terapie infusionali comprese infusioni di sangue, emoderivati e farmaci

citostatici (previa preparazione delle soluzioni in ambiente protetto), paracentesi, posizionamento di sondini

naso-gastrici e di strumenti tipo Holter per il monitoraggio pressorio e cardiaco, esecuzione di ecografie inter-

nistiche, ecocardiografie, ecoDoppler venosi ed arteriosi e teleradiografie. Inoltre, da alcuni anni inoltre, è at-

tivo un servizio di sportello informativo e di counselling per i familiari ed è disponibile un corso on line sulla

“Conoscenza dei cittadini sui servizi sociosanitari erogati a Torino e Provincia” (www.farcampus.unito.it/assi-

stenza-geriatrica).

Se il paziente necessita di esami strumentali o consulenze non effettuabili al domicilio viene trasferito in

ospedale, mediante ambulanza, per il tempo strettamente necessario all’esecuzione della prestazione e poi

ritorna al proprio domicilio.

Nel marzo 2010 la Regione Piemonte ha prodotto una delibera (D.G.R. n. 85-13580 del 16 marzo 2010)

specifica per l'organizzazione delle attività di assistenza specialistica di ospedalizzazione domiciliare a

carattere ospedaliero. La Delibera ha inoltre sancito una specifica remunerazione delle attività clinico-

assistenziali dell'OAD: Euro 165 al giorno per i Diagnosis Related Groups (DRG) appartenenti ai Major

Diagnostic Categories (MDC) 1, 4, 5, 16, 17 (che corrispondono rispettivamente alle patologie del sistema

nervoso, respiratorio, cardio-vascolare, del sangue e degli organi emopoietici ed a quelle oncologiche) ed

Euro 145 per i DRG appartenenti alle altre MDC.

Sono stati considerati criteri di inclusione nello studio: allettamento o uso obbligato della

carrozzina o la presenza di altri gravi e specificati motivi di fragilità; necessità di radiografia

eseguibile a domicilio (torace, pelvi/anche, articolazioni, arti superiori ed inferiori, mani e

piedi); assenza di delirium all'arruolamento in accordo con il Confusion Assessment

Method (CAM) (1); rischio medio-alto di sviluppare delirium in accordo con i criteri di

Inouye (2).

Criteri di esclusione: la necessità di radiografie in urgenza (entro 24 ore), necessità di

radiografie non eseguibili al domicilio/RSA.

Dopo uno screening dei pazienti per valutarne l'eleggibilità (in base a criteri clinici e di

appropriatezza prescrittiva radiologica) e dopo averne ottenuto il consenso informato, i

pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato ad eseguire la radiografia al

domicilio/RSA (gruppo di intervento) o in ospedale (gruppo di controllo), usando un set di

numeri generati da un computer in modo casuale in una ratio 1:1, secondo la flow-chart

qui sotto riportata:

Nel caso di Rx da eseguirsi a domicilio/RSA si procedeva a programmarne l'esecuzione,

pianificando l'uscita del mezzo radiologico mobile e la presenza di due tecnici di

radiologia. Eseguito l'esame si procedeva alla refertazione e alla consegna del referto +

immagine a chi aveva inoltrato la richiesta.

Tutti i pazienti sono stati esaminati all'atto dell'arruolamento utilizzando un protocollo

standardizzato che includeva una valutazione multidimensionale (dati socio-demografici

ed economici, caratteristiche cliniche, stato funzionale, cognitivo e affettivo). Inoltre, sono

state rilevate le motivazioni cliniche della richiesta di radiologia domiciliare, il tipo di

radiografia eseguita e la diagnosi radiologica, l'analisi dei costi, la qualità radiologica delle

immagini e la soddisfazione dei pazienti.

La valutazione multidimensionale si è avvalsa dell'uso di strumenti validati (vedi

“bibliografia scale di valutazione” al termine del capitolo): Glasgow Coma Scale (GCS) (3)

per la valutazione dello stato di coscienza, Activities of Daily Living (ADL) (4) e

Instrumental Activity of Daily Living (IADL) (5) per lo stato funzionale, Geriatric Depression

Scale a 15 item (GDS 15 item) (6) per la depressione, Short Portable Mental Status

Questionnaire (SPMSQ) (7) per lo stato cognitivo, Nottingham Health Profile (NHP) (8) per

la qualità di vita, Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) (9) per la comorbidità, Confusion

Assessment Method (CAM) per il delirium (1), la Numerical Rating Scale (NRS) (10) o la

PAINAD (in caso di pazienti con disturbi cognitivi) (11) per il dolore.

L'anamnesi è stata raccolta raccolta dal paziente e dalla documentazione clinica esibita

all'ingresso. Nel caso in cui il paziente non fosse in grado di essere intervistato, i dati sono

stati raccolti dai parenti o dal personale presente in struttura (RAS).

I pazienti sono stati rivalutati dopo aver eseguito la radiografia per indagare l'eventuale

comparsa di complicanze (delirium, disturbi comportamentali, dolore, cadute,....) e il livello

di soddisfazione del paziente stesso e del caregiver (utilizzando un questionario di

gradimento “ad hoc”).

Questo studio randomizzato ha consentito di confrontare 2 trattamenti alternativi per

pazienti che necessitano di esami radiografici in diversi setting di cura:

-nel gruppo di controllo i pazienti sono stati sottoposti alle radiografie in un contesto

ospedaliero con il trasporto in ambulanza e l'assistenza di un caregiver;

-nel gruppo di intervento i pazienti sono stati sottoposti alle radiografie direttamente al

domicilio o in RSA.

Lo studio ha previsto anche la valutazione delle caratteristiche del caregiver in un

sottogruppo di pazienti ospedalizzati a domicilio: dati demografici e socio-economici, livello

di stress (Relatives' Stress Scale-RSS, Caregiver Burden Inventory-CBI) (12,13), tono

dell'umore (Geriatric Depression Scale a 15 item-GDS) (6), qualità di vita (Nottingham

Health Profile-NHP) (8).

(Per la bibliografia delle scale utilizzate vedi fondo capitolo 2)

2.3 Risultati

Dall'indagine conoscitiva compiuta preliminarmente per valutare il fabbisogno di tele-

radiologia nei territori afferenti alle UO coinvolte nel progetto è emerso che è elevato il

numero di persone fragili, soprattutto anziane, che fanno ricorso ad indagini radiologiche

(principalmente Rx del torace). Spesso si tratta di persone non autosufficienti e con

problemi cognitivi, a maggior rischio di sviluppare disturbi comportamentali/delirium o altre

complicanze nel momento in cui vengono allontanati dal loro abituale ambiente di vita. In

percentuali variabili dal 22 all'80% dei casi questi pazienti vengono trasportati in ospedale,

per eseguire l'indagine radiologica, in ambulanza - che è a pagamento, e spesso sono

accompagnati o da un familiare - che può avere una attività lavorativa e quindi deve

assentarsi per ore o per una intera giornata, o da personale delle RSA - che viene quindi

distolto da altre attività assistenziali. Emerge, quindi, che la tele-radiologia può avere

ricadute positive non solo in termini di miglioramento della qualità di vita dei pazienti e di

umanizzazione delle cure, ma anche sul piano economico.

Il trial clinico randomizzato da noi condotto ha volutamente concentrato la propria

attenzione sul paziente fragile, soprattutto anziano, in quanto maggior fruitore di servizi,

inclusi i servizi radiologici.

Il campione totale è risultato composto da 136 pazienti di cui 71 appartenenti al gruppo

dei CASI (Rx a domicilio o in RSA) e 65 al gruppo dei CONTROLLI (Rx in ospedale).

I pazienti ricoverati in RSA sono 99 mentre quelli ricoverati a casa in regime di cure

territoriali (Ospedalizzazione a Domicilio (OAD); Assistenza Domiciliare Integrata-ADI)

sono 37.

Le RSA coinvolte sono state: Casa dell'immacolata di San Gillio di Giaveno(ASL TO3),

Residenza al Castello di Alpignano (ASL TO3), RSA Don Menzio di Avigliana (ASL TO3),

Casa di riposo Villa Elena di Rivoli (ASL TO3), RSA Maritano di Sangano (ASL TO3), RSA

Pont Canavese di Cuorgnè (ASL TO4), RSA Umberto Primo di Cuorgnè (ASL TO4), RSA

Domenica Romana di Castellamonte (ASL TO4), Casa Vernetti di Locana (ASL TO4), RSA

S. Anna di Fossano (ASL CN1), RSA Craveri di Fossano (ASL CN1).

I due gruppi di trattamento - casi (Rx a casa/RSA) e controlli (Rx in ospedale) - sono

risultati comparabili per caratteristiche socio-demografiche, funzionali e cliniche. Si

trattava, in entrambi i gruppi, di anziani fragili e complessi, di sesso femminile nel 68% dei

casi, con un'età media di circa 85 anni. Circa il 61% dei pazienti è risultato essere

costituito da vedovi/e, con un'istruzione elementare in quasi il 50% dei casi ed una

condizione economica nella maggior parte dei casi definita sufficiente/discreta (63%). I

soggetti sono risultati comorbidi (in media 3 patologie presenti contemporaneamente), nel

35% dei casi totalmente dipendenti alle ADL e nel 77% nelle IADL (punteggio medio=2),

affetti da un deterioramento cognitivo lieve/moderato (punteggio medio SPMSQ=3.7 errori)

e lievemente depressi alla GDS (punteggio medio pari a circa 7), a rischio elevato di

delirium in circa il 15% dei casi, con un dolore riferito assente/lieve nel 66% dei casi,

allettati in oltre il 40%, in stato di coma severo nel 1.5% (N=2).

La radiografia più richiesta è stata quella del torace (70.6% dei casi), per sospetto clinico

di focolaio broncopneumonico (41.2%), versamento pleurico (11%) o scompenso cardiaco

(2.9%), o per controllare il posizionamento di un CVC (3.7%). La diagnosi radiologica ha

rilevato la presenza di focolaio broncopneumonico nel 17% dei casi e di versamento nel

12%. Non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto

riguarda tipo di esame radiologico richiesto, sospetto clinico e diagnosi radiologica.

Interessante notare che solo i pazienti che sono stati trasferiti in ospedale per eseguire la

radiografia (CONTROLLI) hanno sviluppato alterazioni comportamentali (delirium) a

seguito dell'indagine radiologica eseguita (12% dell'intero campione) (p<.005), trattandosi

nel 75% dei casi di uno stato confusionale che ha richiesto una terapia farmacologica nel

50% dei casi. La comparsa di dolore durante/dopo l'esecuzione dell'esame radiologico ha

interessato il 6.6% dell'intero campione, con una tendenza alla maggior comparsa nel

gruppo dei controlli rispetto ai casi, senza tuttavia raggiungere la significatività statistica. In

entrambi i gruppi non si sono verificate cadute quali complicanza dell'esame eseguito.

ll campione dei pazienti seguiti da servizi di cura territoriali (OAD/ADI) comprende 37 soggetti di cui 19 CASI (soggetti che hanno eseguito Rx a casa) e 18 CONTROLLI

(pazienti che hanno eseguito Rx in ospedale).

Si tratta di soggetti anziani (età media circa 83 anni nell'intero campione), per lo più

rappresentati da donne (60%), vedove nel 62% dei casi.

Le patologie motivanti il ricovero più frequenti sono state quelle polmonari, cardiache,

gastroenterologiche ed onco-ematologiche, senza differenze statisticamente significative

tra i due gruppi.

Nessuno dei pazienti presentava un quadro di delirium all'atto dell'arruolamento ma

dall'analisi del rischio, valutato attraverso il “Delirium risk assessment” (criteri di Inouye),

emerge come il 27% circa dei pazienti abbia un rischio alto, senza differenze significative

tra i due gruppi.

Si trattava di soggetti affetti da comorbidità (numero medio di patologie associate pari a 4)

A conferma della comorbidità e della fragilità del campione in studio, il numero medio di

farmaci assunti è risultato essere elevato in entrambi i gruppi, 7,5 tra i casi e 7,9 tra i

controlli, ed i più utilizzati, in entrambi i gruppi, sono risultati: antipertensivi, diuretici,

gastroprotettori, BDZ, antipsicotici.

Il livello di disabilità, valutato mediante le scale ADL e IADL, è risultato sovrapponibile nei

due gruppi. Tutti i pazienti esaminati sono risultati dipendenti nelle attività della vita

quotidiana (in media 3 funzioni perse all'ADL; punteggio medio all'IADL di 4.02),

cognitivamente integri o lievemente deteriorati, lievemente depressi alla GDS (punteggio

medio=9.07). In entrambi i gruppi il dolore e risultato ben controllato, infatti i punteggi medi

ottenuti attraverso la scala NRS corrispondono a circa 2.5/10 punti sia nel gruppo dei casi

sia nel gruppo dei controlli. Le differenze emerse nell’analisi delle scale di valutazione non

sono statisticamente significative quindi i due gruppi sono confrontabili tra loro.

In entrambi i gruppi l'esame radiologico maggiormente richiesto è stato l’RX del torace e

l’esito più comune è risultato essere o la presenza di un focolaio broncopneumonico (42%)

o di un versamento pleurico (24%). Nel 13% dei casi l'esame è stato richiesto per

controllare il corretto posizionamento di un catetere venoso centrale tipo PICC e nell'8%

dei casi si è trattato di un controllo post-terapia antibiotica. Non sono emerse differenze

statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda tipo di esame richiesto e

diagnosi radiologica.

Alterazioni comportamentali, con necessità di ricorso alla terapia farmacologica, si sono

verificate solo nel gruppo dei controlli, durante l’esecuzione dell’esame, ed hanno

interessato un solo paziente. Tale associazione, a causa anche della bassa numerosità,

non è statisticamente significativa (p value = 0.183). Tra i pazienti che hanno effettuato gli

esami a domicilio è stata riferita la comparsa di dolore durante o subito dopo l’esecuzione

dell’esame nel 4% dei casi mentre tale percentuale sale al 31% tra i pazienti che hanno

effettuato le radiografie in ospedale (p value = 0.024). In entrambi i gruppi non sono state

registrate cadute o altre complicanze.

Il campione dei pazienti in RSA comprende 99 soggetti di cui 47 CASI (soggetti che

hanno eseguito Rx in RSA) e 52 CONTROLLI (pazienti che hanno eseguito Rx in

ospedale).

Si tratta di soggetti anziani (età media circa 85 anni nell'intero campione), per lo più

rappresentati da donne (70%), vedove nel 60% dei casi, ricoverate in RSA in media da 26

mesi.

Nessuno dei pazienti presentava un quadro di delirium all'atto dell'arruolamento ma

dall'analisi del rischio, valutato attraverso il “Delirium risk assessment” (criteri di Inouye), è

emerso come il 92% circa dei pazienti avesse un profilo di rischio intermedio, senza

differenze statisticamente significative tra i due gruppi.

Tutti i soggetti arruolati sono risultati comorbidi (valore medio dell'indice di comorbidità

della CIRS=2.89). La comorbidità giustifica la polifarmacoterapia presente in entrambi i

gruppi con un numero medio di farmaci assunti di 6.7.

Tutti i pazienti, indipendentemente dal gruppo di appartenenza, sono risultati fortemente

dipendenti nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (in media 4 funzioni perse

all'ADL e un punteggio medio all'IADL di 1.8), e affetti da un deterioramento cognitivo

lieve/moderato e da un tono dell'umore lievemente depresso. In entrambi i gruppi il dolore

è risultato ben controllato infatti i punteggi medi ottenuti attraverso la scala NRS

corrispondono a circa 3/10 in entrambi i gruppi.

Sia nel gruppo dei casi sia in quello dei controlli l’esame più richiesto è stato l’RX del

torace (60%), seguito dall’RX di articolazioni maggiori (25%), senza differenze

statisticamente significative tra i due gruppi. La richiesta era motivata dal sospetto clinico

di focolaio broncopneumonico (41.4%), di versamento pleurico (6%) o scompenso

cardiaco (3%). La diagnosi radiologica ha rilevato la presenza di focolaio

broncopneumonico nel 21% dei casi, di versamento pleurico o scompenso cardiaco nel

6%, di patologie osteoarticolari, comprese le fratture, nell'11%. Non sono emerse

differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda tipo di esame

radiologico richiesto, sospetto clinico e diagnosi radiologica.

Per quanto riguarda le complicanze legate all'esecuzione dell'esame è emerso quanto

segue:

− alterazioni comportamentali si sono verificate solo nel gruppo dei controlli (pazienti

che si sono recati in ospedale), nel 15% dei pazienti, e non nel gruppo dei casi

(pazienti che hanno eseguito Rx in RSA) (p value < 0.005). Nel 73% dei pazienti

con alterazioni comportamentali è stata fatta diagnosi di delirium e la durata media

del disturbo è stata di 24 ore. Nel 70% dei casi è stato necessaria una terapia per

risolvere il delirium (50% farmacologica)

− non sono emerse differenze statisticamente significative tra i due gruppi in merito

alla comparsa di dolore durante o dopo l’esecuzione dell’esame (2 pazienti per

gruppo hanno riferito dolore legato alla metodica strumentale)

− in entrambi i gruppi non sono state registrate cadute o altre complicanze

I caregiverSono stati elaborati anche i dati relativi ai caregiver, raccolti nel gruppo di pazienti seguiti

dal servizio di OAD.

Il campione risulta composto da 31 soggetti. Non sono emerse differenze statisticamente

significative tra i due bracci (caregiver di pazienti che hanno eseguito l'esame radiografico

a casa vs caregiver di pazienti che hanno eseguito l'esame radiografico in ospedale). I due

gruppi sono risultati omogenei e comparabili. La figura del caregiver, fondamentale

nell’assistenza al malato fragile, è prevalentemente di sesso femminile (87% del campione

totale), con un'età media 62 anni, nella maggior parte dei casi legata da vincoli di

parentela con il paziente (75%). Il grado di parentela più rappresentato è quello di ”figlio” o

di “coniuge”; nel 25% circa dei casi l'attività di caregiving è gestita principalmente da un

assistente privato, soprattutto straniero. In entrambi i bracci di randomizzazione in circa il

60% dei casi i caregiver dichiarano di convivere con il paziente, dedicando in media 15

ore/die all'assistenza del proprio congiunto, e di ricevere ricevere un qualche tipo di

aiuto/supporto da altri familiari o personale a pagamento in circa il 50% dei casi.

Per quanto riguarda la valutazione effettuata attraverso la somministrazione di apposite

scale, non emergono differenze significative circa il livello di stress (RSS/CBI) e il tono

dell'umore (GDS). E' risultato che si tratta di soggetti con un tono dell'umore lievemente

depresso (GDS medio= ) probabilmente legato alla presenza di una situazione di stress

moderato (RSS medio=21), non tale da generare burn-out ma la necessità di ricevere

aiuto (CBI medio=32.5).

Analisi della qualita' delle immagini e dell'appropriatezza prescrittivaIn due fasi del progetto (all’inizio della sperimentazione e in itinere) sono stati sottoposti ad

un pool di 6 medici radiologi esperti i radiogrammi ottenuti dagli stessi pazienti nei due

diversi setting di esecuzione, domiciliare e ospedaliero, adeguatamente anonimizzati e per

i quali non fosse possibile identificare il contesto di esecuzione (a tale scopo è stato usato

il programma di photo-editing GIMP, Linux based). Si trattava di radiografie del torace

eseguite a paziente supino con distanza fuoco – film di 100 cm e con fattori di esposizione

equivalenti. Sono stati presi in considerazione una serie di parametri di qualità del

radiogramma del torace utilizzando una scala basata sulle Chest European Guidlines on

quality criteria elaborata dalla S.I.R.M. (Scala di valutazione del radiogramma toracico -

S.I.R.M.- Gruppo di studio sulla radiologia toracica -2002):

1. ESECUZIONE DELL’ESAME IN INSPIRAZIONE PROFONDA

2. RIPRODUZIONE SIMMETRICA DEL TORACE

3. BORDO MEDIALE DELLE SCAPOLE LATERALIZZATO

4. RIPRODUZIONE DI TUTTE LE COSTE SOPRA IL DIAFRAMMA

5. RIPRODUZIONE DELLA STRUTTURA VASCOLARE DELL’INTERO POLMONE, SOPRATTUTTO DEI VASI PERIFERICI

6. NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEL CUORE

7. NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DELL’AORTA

8. NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEL DIAFRAMMA

9. NETTA RIPRODUZIONE DEI BORDI DEGLI ANGOLI COSTO-FRENICI

10. VISUALIZZAZIONE DEL POLMONE RETROCARDIACO

11. VISIBILITA’ DEI PICCOLI DETTAGLI TONDEGGIANTI IN TUTTO IL POLMONE

12. VISIBILITA’ DEI DETTAGLI LINEARI E RETICOLARI ALLA PERIFERIA DEL POLMONE

L’analisi dei dati (processati con SPSS 16.0) è stata eseguita con test t di Student a due

code confrontando le medie dei due campioni per ogni item esaminato. Sono stati

esaminati 60 radiogrammi del torace, 30 eseguiti a domicilio e 30 in ospedale. Nella quasi

totalità dei casi non si sono osservate differenze statisticamente significativa tra le medie. I

casi in cui vi è differenza statisticamente significativa riguardano l’item “ RIPRODUZIONE DELLA

STRUTTURA VASCOLARE DELL’INTERO POLMONE, SOPRATTUTTO DEI VASI PERIFERICI“, p<0,05 - (0,000400),

l’item “VISIBILITA’ DEI PICCOLI DETTAGLI TONDEGGIANTI IN TUTTO IL POLMONE “, p<0,05 - ( 0,001692) , e

l’item “VISIBILITA’ DEI DETTAGLI LINEARI E RETICOLARI ALLA PERIFERIA DEL POLMONE”, P<0,05 (0,002117).

Si segnala che, data la natura dei pazienti indagati e considerato l'utilizzo della metodica

non per prime diagnosi di patologia pleuro-polmonare ma solo in sorveglianza di quadri

radiologici tipici della cronicità – BPCO, Scompenso Cardiaco, Focolai Broncopneumonici,

i tre item con p<0,05 risultano non influenti sulla valutazione generale di un radiogramma

del torace eseguito al domicilio e che, pertanto, la qualità clinico-diagnostica dei

radiogrammi eseguiti al domicilio può essere ritenuta comparabile a quella degli esami

eseguiti in ospedale, come dimostra anche l'immagine sotto riportata.

Confronto tra due Rx torace eseguiti l'uno a domicilio e l'altro in ospedale

Grafico con i dati dell'analisi di qualità delle immagini (DOM = Rx eseguito a domicilio; PS = Rx eseguito in ospedale)

Il grafico riporta, in un'ottica comparata, la somma dei punteggi ottenuti dalle immagini

radiografiche eseguite al domicilio e la somma dei punteggi ottenuti da tutte le immagini

eseguite in ospedale. E' stata usata la scala di Lickert che attribuisce 5 punti in valore

crescente per ciascuno dei 12 item precedentemente elencati (1=scarso, 5=ottimo).

Pertanto, 5 punti di valore massimo per ciascuno dei 12 item corrisponde ad un punteggio

massimo di 60 punti attribuibile a ciascuna radiografia che, moltiplicato per 30 (numero di

radiografie esaminate per ciascun gruppo, DOM o PS), equivale a un punteggio massimo

di 1800 punti. Dal grafico si può notare come per ciascun esaminatore, in maniera del tutto

indipendente l'uno dall'altro, la valutazione delle radiografie ottenute a domicilio sia molto

prossima a quella riguardante le radiografie eseguite in ospedale. Inoltre, ad eccezione

delle valutazioni dell'esaminatore n. 1 e n. 2, le valutazioni espresse dagli altri esperti sono

molto vicine tra loro, ad indicare che le radiografie sono state valutate secondo i medesimi

criteri da parte di tutti gli esaminatori. Il punteggio medio varia da un minimo di 800

(esaminatore n. 2) ad un massimo di poco superiore a 1200 (esaminatore n. 1),

mantenendosi per la maggior parte degli esaminatori intorno ai 1000 per entrambe le

tipologie di immagini (DOM o PS), ad indicare una buona qualità delle radiografie

eseguite.

Seconda questione cruciale è l'appropriatezza prescrittiva e, quindi, la definizione di un

percorso diagnostico che eviti l’iperprescrizione. Bibbolino (Bibbolino C. et al. “Radiologia

medica” 2012 Mar;117(2):322-332) nel suo ultimo e apprezzato lavoro sull’appropriatezza

segnala che il 45,5 % delle richieste di prestazioni radiologiche appaiono, nel suo studio,

totalmente inappropriate e che l’impatto economico di queste è straordinariamente

rilevante. La letteratura (Mapelli V. “Il sistema sanitario italiano” Il Mulino 2012) dimostra

che aumentando l’offerta di prestazioni clinico-diagnostiche la domanda cresce

parallelamente, ingenerando spesso nuovi, costosi e pericolosi percorsi diagnostici non

virtuosi. Proponendo un nuovo modello organizzativo che offre grandi opportunità ai

pazienti ci si è trovati nella condizione di dover governare la domanda dei clinici

prescrittori.

Per questa ragione sono stati definiti parametri di inclusione molto precisi, all’interno di un

percorso che tenesse conto del principio di giustificazione (L. 187/2000 sull’uso

diagnostico delle radiazioni ionizzanti) e rispettoso delle direttive dell’Istituto Superiore di

Sanità in materia di Teleradiologia (http://www.iss.it/binary/publ/cont/07-

26.1191318988.pdf).

Possono essere eseguiti a domicilio NON in urgenza:

• Esami radiologici del torace

• Esami radiologici del bacino e dell’anca

• Esami radiologici di articolazioni: spalla, gomito, polso, ginocchio e caviglia

• Esami radiologici dei segmenti scheletrici degli arti superiori ed inferiori

nelle seguenti principali tipologie di pazienti “fragili”:

persona affette da patologie polmonari

persone affette da patologie cardiache

persone affette da patologie oncologiche

persone affette da patologie neurologiche

persone affette da patologie osteoarticolari

persone sottoposte ad interventi ortopedici per posizionamento protesi (controllo

risultato intervento chirurgico o controllo evoluzione di malattia)

persone con gravi difficoltà di movimento, non deambulanti o allettate

persone con disturbi comportamentali o altre disabilità gravi

Sono state considerate motivazioni oggettive di impossibilità ad eseguire l'esame richiesto

l'indisponibilità della tecnologia necessaria (Rx non eseguibile a domicilio perchè non si è

in grado di garantire una buona qualità dell'immagine), la presenza di alcune condizioni

costituzionali della persona (es. obesità, per alcune indagini radiografiche specifiche),

l'inadeguatezza strutturale dell'abitazione o dell'impiantistica elettrica (necessaria la

presenza domicilio di prese elettriche adeguate).

Combinando i criteri di inclusione ed esclusione con un'attenta valutazione da parte del

medico radiologo del principio di giustificazione e delle oggettive potenzialità della tecnica

in uso, si è evitato un ricorso inappropriato all’indagine a domicilio.

Analisi della soddisfazione degli utentiIl totale dei pazienti intervistati è paria 39, di cui 27 ricoverati in RSA e 12 curati a

domicilio. L'età media degli intervistati è risultata di 82 anni. Circa il 75% dei pazienti sono

donne.

Il questionario utilizzato era costituito da 6 domini (Aspetti tangibili, Affidabilità,

Competenza, Comunicazione, Comprensione, Sicurezza) per un totale di 20 domande.

Le risposte agli item del questionario radiologico indicano come il servizio di radiologia

domiciliare sia stato apprezzato perché ritenuto più riservato, più comodo e perché in

grado di evitare spostamenti a volte dolorosi. Solo il 13% delle persone si sono spaventate

nel vedere l’apparecchiatura e solo una persona ritiene che le radiazioni utilizzate a casa

siano maggiormente pericolose di quelle usate in ospedale. Per quasi l'80% degli

intervistati il giorno e l’orario dell’appuntamento sono stati rispettati ed i giorni di attesa

ritenuti accettabili (max 4gg). Solo il 4,3% delle persone non si è sentito in mani sicure e

raramente sono subentrati problemi logistici per l’esecuzione dei radiogrammi.

L'esecuzione della radiografia a domicilio non ha aumentato il dolore fisico dei pazienti e

non è risultata più fastidiosa di una radiografia eseguita in ospedale. Il linguaggio degli

operatori è stato chiaro e non tecnico (82,6%), ed essi hanno dimostrato un elevata

capacità di ascolto ed un atteggiamento cordiale e professionale nei confronti dei pazienti

e dei loro familiari, fornendo le adeguate informazioni e adottando le misure di sicurezza

necessarie. Complessivamente, quasi il 98% degli utenti è risultato molto soddisfatto del

servizio. I motivi di tale elevato gradimento sono riassunti nel grafico sottostante:

Analisi dei costiI servizi di telemedicina, e al loro interno, quelli di teleradiologia, sono diventati parte del

nuovo modo di gestire l’healthcare. La letteratura, e lo studio di Jarvis ne è un esempio

(Jarvis L, Stanberry B. Teleradiology: threat or opportunity? Clin Radiol 2005

Aug;60(8):840-5) , evidenzia che i vantaggi sono sostanzialmente due:

1. la capacità di soddisfare la domanda di salute della popolazione più difficilmente

raggiungibile, migliorando così l’accessibilità ai servizi;

2. la possibilità di ridurre l’impatto economico sul sistema sanitario e sulla collettività:

Tali vantaggi sono probabilmente riscontrabili anche nei servizi di radiologia domiciliare.

La letteratura fornisce anche un ulteriore spunto di analisi evidenziando che l’analisi

economica dei servizi di teleradiologia viene per lo più effettuata ponendosi dal punto di

vista del soggetto richiedente o pagante la prestazione sanitaria, mentre molto meno

frequentemente l’analisi viene condotta con l’ottica del soggetto erogatore del servizio. A

tal proposito lo studio di Rosemberg (Rosenberg C, Kroos K, Rosenberg B, Hosten N,

Flessa S. Teleradiology from the provider's perspective-cost analysis for a mid-size

university hospital. Eur Radiol. 2013 Aug;23(8):2197-205) evidenzia che la domanda che il

ricercatore dovrebbe porsi è “qual è il prezzo giusto a cui cedere le prestazioni di

teleradiologia”. Una domanda di tal tipo, calata nella realtà del sistema sanitario italiano,

dovrebbe assumere la seguente formulazione: “è economicamente conveniente, stante la

pari efficacia e sicurezza delle prestazioni, il servizio di teleradiologia?” e ancora “la tariffa

che viene corrisposta al soggetto erogante è remunerativa di tutti i beni consumati per

confezionarla?”.

Partendo dai vantaggi che la letteratura evidenzia e ponendosi dal punto di vista non solo

dell’erogatore ma, allargando ulteriormente l’ottica, anche della società, lo studio si è

posto, tra i vari obiettivi, il seguente: valutare la convenienza economica della radiologia

domiciliare vs la radiologia ospedaliera.

La valutazione della convenienza economica della radiologia domiciliare vs la radiologia

ospedaliera è stata condotta con l’assunto che l’efficacia diagnostica è dimostrata essere

uguale nelle due diverse modalità di erogazione delle prestazioni, senza inserire nella

valutazione l’utilità del paziente e concentrandosi esclusivamente sulle prestazioni di RX

torace (la radiografia in assoluto più richiesta).

L’analisi è condotta con il metodo differenziale. Si sono pertanto posti a confronto il

processo intrapreso dai pazienti a cui viene erogata la prestazione RX torace in struttura

ospedaliera (CONTROLLI) e quello proprio dei pazienti che beneficiano della stessa

prestazione a domicilio (CASI) e si sono analizzati esclusivamente le attività che

differiscono nei due processi. In particolare differiscono le attività di trasporto del paziente

in ospedale e il correlato trasferimento del paziente a domicilio, la realizzazione della

prestazione e l’attività di consegna del referto al domicilio. Le prime due e l’ultima attività

non sono più presenti qualora si utilizzi il servizio di radiologia domiciliare e ad esse si

sostituiscono le attività di trasferimento del personale con il mezzo di trasporto adibito al

servizio. In merito alla realizzazione della prestazione si registra un cambiamento nel tipo

di attrezzatura utilizzata e nel tempo dedicato dal personale tecnico.

In base a tale differenze si sono determinati i costi differenziale relativi alle attrezzature

utilizzate, ai servizi relativi alla loro manutenzione, al tempo impiegato dal personale

tecnico. Inoltre, relativamente ai soli controlli, si sono stimati i Costi per

l’accompagnamento del paziente verso e dall’ospedale, i Costi per il ritiro del referto,

utilizzando per entrambi il metodo del proxy-good, e i Costi per il trasporto dei pazienti

verso e dalla struttura ospedaliera.

La valorizzazione di costi è avvenuta avvalendosi di differenti fonti e precisamente:

Ministero della Salute, Ministero delle Finanze, ISTAT, A.O.U. Città della Salute e della

Scienza di Torino e ACI.

Costi differenziali: ATTREZZATURAAttrezzatura per la realizzazione della prestazione radiologica domiciliare

Valore di mercato al 2013

Quota ammortamento 12,5% annuo Fonte: Ministero delle Finanze

Volume prestazioni stimato: 1300(5 prestazioni x 5gg x 52 settimane) e 1560 e 1820

Attrezzatura per la realizzazione della prestazione radiologica in presidio ospedaliero

Valore attrezzature rivalutate al 2013

Quota ammortamento 12,5% annuoFonte: Ministero delle Finanze

21.000Fonte: AOU Città della Salute e della Scienza

Costi differenziali: MANUTENZIONEAttrezzatura per la realizzazione della prestazione radiologica domiciliare

Valore sostenuto al 2013 Volume prestazioni stimato : 1300(5 prestazioni x 5gg x 52 settimane) e 1560 e 1820

Attrezzatura per la realizzazione della prestazione radiologica in presidio ospedaliero

Valore sostenuto al 2013 21.000Fonte: AOU Città della Salute e della Scienza

Costi differenziali: TECNICO DI RADIOLOGIATempo del tecnico di radiologia per la realizzazione della prestazione radiologica domiciliare

Stimato in 60’Fonte: Questionario

Costo orarioFonte: Modelli CE Ministero Salute

Tempo del tecnico di radiologia per la realizzazione della prestazione radiologica in presidio ospedaliero

Stimato in 10’ + correttivo 1,3 per pazienti > 80 anniFonte: SIRM 2012

Costo orarioFonte: Modelli CE Ministero Salute

Valorizzazione dei costi

I primi risultati a cui si è giunti riguardano 56 casi e 41 controlli.

I costi sono espressi come differenza (incremento con segno più, decremento con segno

meno) fra i costi che si sostengono se la prestazione è erogata nella formula tradizionale e

i costi che si sostengono se, invece, si utilizza la radiologia domiciliare. I costi sono stati

stimati ipotizzando tre diversi volumi di prestazioni e precisamente: 1300, 1560, 1820

prestazioni annue.

I primi risultati dello studio condotto evidenziano che la radiologia domiciliare è costo

efficace dal punto di vista della società e anche dal punto di vista del SSN, qualora l’onere

dell’accompagnatore e del soggetto che ritira referto sia a carico del Servizio Sanitario.

Indubbiamente l’attuale tariffa di riferimento per la prestazione RX Torace, pari a € 15.50,

secondo il tariffario regionale, è insufficiente a remunerare tutte le risorse utilizzate per la

sua realizzazione.

Questi primi risultati presentano alcuni limiti. Alcuni, intrinseci nella valutazione economica,

sono riconducili alle tecniche di valorizzazione dei costi dell’Informal Care. Le tecniche

utilizzabili presentano sempre aspetti positivi e negativi che rappresentano la cornice entro

cui collocare ed interpretare i risultati ottenuti. Altri sono riconducibili alla difficoltà di

traslare i risultati economici ottenuti in realtà e contesti diversi da quelli in cui è stato

condotto lo studio, con la conseguente necessità di effettuare analisi di sensibilità. Infine, i

presenti risultati si concentrano su una sola prestazione che, pur rappresentando la

maggioranza, non esaurisce la tipologia erogabile.

2.4 Conclusioni

I pazienti fragili, specie gli anziani che vivono nelle RSA o sono curati a casa, sono spesso

comorbidi e affetti da deficit cognitivi: il trasporto in ospedale per eseguire accertamenti

radiologici può essere faticoso e può causare o aggravare i disturbi cognitivo-

comportamentali già in atto (devono essere trasportati in ambulanza o taxi, e allontanarsi

dal proprio abituale contesto di vita).

Trasferire lo strumento diagnostico anziché il paziente può essere una delle risposte allo

“tsunami geriatrico” e alla necessità di fornire servizi sanitari sempre più flessibili.

Le esperienze preliminari nel campo della radiologia domiciliare indicano che la

strumentazione portatile per eseguire radiografie al domicilio è disponibile e funzionale, la

qualità delle immagini ottenute al domicilio è buona ed il rischio di esposizione alle

radiazioni per gli operatori e la popolazione è molto basso (Sawyer RH et al, Clinical

Radiology 1995;50:51-55. Laerum F et al, Int Congress series 2005;1281:922-925.

Aimonino Ricauda N et al, Arch Intern Med 2011;171:1678-1680. Eklund K et al,

Gerontology 2012; 58:107-11).

Questo progetto ha rilevato che l'esecuzione delle radiografie nel luogo di vita del malato

ha un effetto “protettivo” rispetto alla comparsa di disturbi comportamentali e/o dolore e,

quindi, indirettamente, contribuisce ad un miglioramento della qualità di vita dei pazienti; la

qualità clinico-diagnostica dei radiogrammi eseguiti al domicilio è comparabile a quella de-

gli esami effettuati in ospedale e il rischio di esposizione è contenuto sia per gli operatori

che per la popolazione in generale; i costi sembrano essere ridotti rispetto all’esecuzione

dell’esame radiologico in ospedale; il gradimento dei pazienti, esplorato nelle varie dimen-

sioni della qualità percepita, è altissimo; la relazione malato-professionista è molto favori-

ta, con grande beneficio e soddisfazione di entrambe le parti.

Pertanto, possiamo dire che lo studio ha confermato che non solo l'esecuzione delle radio-

grafie è fattibile - in termini tecnici, di sicurezza e di qualità delle immagini, come già noto

in letteratura, ma anche efficace, perchè attraverso la prevenzione della comparsa di com-

plicanze consente di migliorare la qualità dell'assistenza e il benessere dei pazienti, in

un'ottica di sempre maggiore umanizzazione delle cure. La possibilità di effettuare l'esame

radiologico in struttura (RSA) anziché in ospedale può rappresentare un vantaggio anche

per il personale di assistenza, per almeno due motivi: il personale non si deve allontanare

per accompagnare il paziente in ospedale (ottimizzazione delle risorse, anche da un punto

di vista economico), c'è una minor probabilità di dover gestire disturbi comportamentali im-

portanti (agitazione psico-motoria, delirium) nel momento in cui pazienti a rischio, quali i

dementi, rientrino in struttura dopo essere stati condotti in ospedale per eseguire la radio-

grafia. Inoltre, come supporto alla pratica clinica, la teleradiologia può rappresentare un

possibile strumento per la diffusione di modelli di cura territoriali, a favore di una sempre

maggiore flessibilità delle strutture ospedaliere e di una sempre più stretta integrazione tra

ospedale e territorio.

Tuttavia, bisogna sottolineare il fatto che la teleradiologia domiciliare non può considerarsi

del tutto sostitutiva rispetto ad un servizio di radiologia “ospedaliera”, in quanto a domicilio

si possono effettuare solamente esami per i quali le limitazioni tecnologiche non causino

una riduzione della qualità diagnostica delle immagini prodotte. Gli esami che possono es-

sere eseguiti a domicilio, con la garanzia di una buona qualità dell'immagine, sono quelli

del torace, delle articolazioni e dei segmenti ossei degli arti superiori ed inferiori. Sicura-

mente, la teleradiologia domiciliare può aiutare a soddisfare una gran parte delle esigenze

radiologiche di pazienti fragili, con patologie acute o croniche, curati in ambito territoriale.

Medici competenti ed esperti nell'utilizzo di tali tecnologiche e nella comunicazione on-line

possono fornire diagnosi in un modo sicuro, producendo anche un risparmio per il sistema

sanitario ed una ottimizzazione dell’attività radiologica ospedaliera che potrebbe concen-

trarsi sulle attività radiologiche relative a patologie più gravi e complesse.

Molte sono le peculiarità emerse da questa sperimentazione:

− ha rappresentato la prima esperienza in Italia e tra le prime nel mondo a realizzarsi

in ambito pubblico e non privato, inserendosi in un contesto sperimentale anche

grazie ad un ulteriore elemento innovativo: l’integrazione con l’ICT attraverso la rea-

lizzazione di un sistema di invio delle immagini a distanza che utilizza la banda lar-

ga. Quindi non si tratta di “semplice” radiologia domiciliare ma di “tele-radiologia” in

quanto la tecnologia ci consente di ottenere “in situ” e in tempo reale una diagnosi

radiologica che altrimenti richiederebbe lo sviluppo in ambiente ospedaliero delle

immagini ottenute

− ha dimostrato l'importanza ed il valore del lavoro all'interno di un team multidiscipli-

nare (medici clinici e specialisti radiologi, tecnici di radiologia, infermieri, psicologi,

economisti, epidemiologi), dove esperienze diverse possono confrontarsi e genera-

re interessanti collaborazioni e spunti per ulteriori sviluppi di ricerca ed applicazione

della metodica

− ha funzionato da “traino” per lo sviluppo di altre ricerche satelliti:

• studio sulla possibilità di impiantare PICC (Peripherally Inserted Central Catheters)

a domicilio in pazienti affetti da LAM in fase di neutropenia e con necessità di tera-

pie infusionali multiple e complesse (il PICC viene impiantato a casa e il controllo

radiografico del corretto posizionamento effettuato direttamente a domicilio entro 24

ore, senza dover trasferire il paziente, neutropenico e quindi ad elevato rischio infet-

tivo, in ospedale (studio congiunto OAD/Ematologia/Radiodiagnostica O, Ospedale

Molinette; ad ora controllati 36 PICC e rilevati 2 posizionamenti errati, subito corret-

ti)

• studio di “Watermarking” per lo sviluppo di un algoritmo di protezione delle immagini

biomediche

− ha rappresentato un modello di riferimento per lo sviluppo di altre esperienze simili

sul territorio nazionale (es., Brescia e Bergamo)

− ha rilevato, grazie all'esperienza pilota realizzata a Cortemilia (CN), che sono possi-

bili diverse applicazioni della teleradiologia domiciliare (anche in ambito ambulato-

riale territoriale) e che i territori più disagiati, sia in termini geografici che di copertu-

ra da parte dei servizi sanitari, ne possono trarre vantaggio

− grazie al software “RADWHERE”, elaborato in collaborazione con il Politecnico di

Torino durante il progetto pilota per definire in maniera non empirica il fabbisogno di

servizi di Teleradiologia in diverse aree geografiche della Regione Piemonte, sarà

possibile, se il progetto verrà recepito a livello istituzionale regionale e proseguirà,

valutare con precisione dove sia più vantaggioso estendere il servizio. Il software

“RADWHERE”, grazie ad una serie di parametri che devono essere inseriti nel pro-

gramma (presenza di ospedali, qualità dei trasporti, condizione e numero delle vie

di comunicazione, densità e caratteristiche della popolazione), identifica le zone del

territorio ove l’accesso ai servizi di radiologia tradizionale è più agevole, zone che

sulle mappe digitali prodotte dal programma appaiono di colore più intenso e chiaro

mentre le porzioni di territorio più disagiate dal punto di vista dei servizi presentano

colori meno vivi. E' auspicabile che tale programma possa aiutare una futura idonea

programmazione regionale del servizio di teleradiologia

− infine, la teleradiologia potrebbe rappresentare in futuro un utile strumento anche in

ambiti di cura peculiari quali il carcere (esistono già esperienze estere in corso), o

per particolari fasce di popolazioni fragili quali i bambini o i giovani adulti disabili

In Norvegia e Svezia, dove la teleradiologia è nata per prima in Europa, tale esperienza si

sta diffondendo. Nell'ottica di un sempre maggiore sviluppo delle cure territoriali ci auguria-

mo che la teleradiologia possa diffondersi anche in Italia, integrandosi con altri servizi frui-

bili sul territorio (es., prelievi domiciliari, ECG; ecografie...) al fine di potenziare il sistema

delle cure domiciliari e rispettare quella che spesso è una richiesta del paziente, ossia l'es-

sere curato nella propria casa. In una società che sta invecchiando e dove è sempre mag-

giore la presenza di soggetti fragili, le cure devono rispettare non solo i principi di appro-

priatezza clinica ed organizzativa ma anche di appropriatezza etica, adattandosi per quan-

to possibile alle esigenze del paziente piuttosto che a quelle dell'organizzazione.

Bibliografia scale di valutazione 1) Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying con-

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Torino,..............................

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