Punto Omega 15 - I progetti di ricerca sanitaria finalizzata in Trentino 2004

anno sei numero quindici

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Remo Andreolli Editoriale Tiziano Vecchiato Tipologie di prestazioni e servizi sociosanitari e valutazione dei relativi costi

Ileano Bonf 19 Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato Cesare Furlanello 33 Metodi informatici predittivi per la mitigazione del rischio da incidenti stradali Franco Debiasi 45 Pronto soccorso traumatologico in collaborazione pubblico/ privato in aree a vocazione turistica

Gianfranco Menestrina, Mauro Dalla Serra, Massimiliano Comai, Rossella Tomazzolli, Cristina Potrich, Pier Luigi San Biagio, Mauro Manno, Donatella Bulone, Antonella Graiff, Floriana Giraudo, Lorenzo Gasperi 53 Deposito della amiloide sulla membrana cellulare: ruolo degli ioni metallici e dei radicali liberi Marina Scarpa, Maria Rosa Ciriolo, Enzo Galligioni, Fulvio Mattivi, Sabina Passamonti, Adelio Rigo 67 Presenza e ruolo degli antiossidanti nello sviluppo del tumore della mammella Mattia Barbareschi 77 Analisi di espressione e alterazioni geniche mediante tecnica di "Tissue Microarray"

1 5

Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dellangoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa. Pierre Teilhard de Chardin Punto Omega, nel pensiero di Teilhard de Chardin, losofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, il punto di convergenza naturale dellumanit, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dellunit che sola pu salvare lUomo e la Terra. Punto Omega anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poich le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualit della vita.

2Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

SE NON C

SICUREZZACHE LAVORO ?Lavora con cura e con attenzione3


Provincia autonoma di Trento Assessorato alle Politiche per la salute e Comitato di Coordinamento in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Agenzia del lavoro, Associazione Artigiani e Piccole Imprese della provincia di Trento, Associazione degli Industriali della provincia di Trento, Federazione Trentina delle Cooperative, Associazione Albergatori della provincia di Trento, Confesercenti del Trentino, Unione Commercio, Turismo e Attivit di servizio della provincia di Trento, CGIL del Trentino, CISL del Trentino, UIL del Trentino, Consorzio dei Comuni trentini, INAIL Direzione regionale per il Trentino, ISPESL Istituto per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro

non sottovalutare i rischi

Campagna promossa dallAssessorato provinciale alle Politiche per la salute e dal Comitato di Coordinamento in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro. Ideazione e realizzazione a cura del Progetto Comunicazione per la salute, Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia autonoma di Trento

SE NON C

SICUREZZACHE LAVORO ?Utilizza sempre i dispositivi di protezione

e Provincia Comitato di Coordinamento Autonoma di Trento Punto Omega n. sicurezza sui luoghi di lavoro in materia di salute e 15

Provincia autonoma 4Assessorato alle Politichedi Trento per la salute

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Agenzia del lavoro, Associazione Artigiani e Piccole Imprese della provincia di Trento, Associazione degli Industriali della provincia di Trento, Federazione Trentina delle Cooperative, Associazione Albergatori della provincia di Trento, Confesercenti del Trentino, Unione Commercio, Turismo e Attivit di servizio della provincia di Trento, CGIL del Trentino, CISL del Trentino, UIL del Trentino, Consorzio dei Comuni trentini, INAIL Direzione regionale per il Trentino, ISPESL Istituto per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro

Campagna promossa dallAssessorato provinciale alle Politiche per la salute e dal Comitato di Coordinamento in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro. Ideazione e realizzazione a cura del Progetto Comunicazione per la salute, Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia autonoma di Trento

IEditoriale

l Ministero della Salute approva annualmente il Programma di ricerca nalizzata, tramite il quale promuove unattivit di ricerca funzionale al conseguimento degli obiettivi di salute ssati nel Piano Sanitario Nazionale, su tematiche speciche ritenute prioritarie e nellambito della politica di ricerca e sviluppo nanziata ai sensi dellarticolo 12 del D.Lgs 502/92 e successive modicazioni. I progetti di ricerca sanitaria nalizzata, biomedica e gestionale, sono approvati dal Ministro della Salute di concerto con il Ministro dellUniversit, dellIstruzione e della Ricerca, allo scopo di favorire il loro coordinamento. I destinatari istituzionali del nanziamento ministeriale sono le regioni, le province autonome, lIstituto Superiore di Sanit, lIstituto Superiore per la PrevenzioneAnno del bando del Ministero 1999 1999 2000 2000

e la Sicurezza sul Lavoro, lAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientico, pubblici e privati, gli istituti zooprolattici sperimentali. Alla realizzazione dei progetti possono concorrere sulla base di specici accordi, contratti o convenzioni, le universit, il Consiglio Nazionale delle Ricerche ed altri enti di ricerca pubblici e privati, nonch imprese pubbliche e private. La Provincia autonoma di Trento, nel suo ruolo di destinatario istituzionale, presenta al Ministero i progetti di ricerca e riceve da questo i nanziamenti che successivamente inoltra allente che ha la responsabilit scientica del progetto. Tale ente, a sua volta, provvede a ripartire le somme fra le diverse unit operative che partecipano allattivit di ricerca.

Denominazione del progetto Tipologie di prestazioni e di servizi socio sanitari e valutazione dei relativi costi Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato Metodi informatici predittivi per la mitigazione del rischio da incidenti stradali Pronto soccorso traumatologico in collaborazione pubblico-privato in aree a vocazione turistica Deposito della beta amiloide sulla membrana cellulare: ruolo degli ioni metallici e dei radicali liberi Presenza e ruolo degli antiossidanti nello sviluppo del tumore della mammella Analisi di espressione e alterazioni geniche mediante tecnica di Tissue microarray

2000

2001 2001


Nel periodo 1999-2001 sono stati realizzati i progetti di ricerca descritti nella tabella alla pagina precedente. Nella presente pubblicazione si ritenuto di illustrare sinteticamente, anche se in maniera compiuta, i risultati cui sono prevenute le ricerche. Per ciascuna di esse viene presentata una scheda contenente la sintesi degli obiettivi, i responsabili del progetto, i finanziamenti, i tempi di lavoro.

Inoltre, per ogni ricerca, presentata in ordine cronologico secondo lanno di riferimento del bando ministeriale, viene descritto come nato il progetto, i suoi obiettivi, le fasi di lavoro, il personale coinvolto, i risultati raggiunti con gli aspetti positivi e le criticit riscontrate.

Remo Andreolli Assessore provinciale alle politiche per la salute


SCHEDA 1

Tipologie di prestazioni e di servizi sociosanitari e valutazione dei relativi costi

Tiziano Vecchiato

1. Come nato il progetto La scelta dellintegrazione tra le priorit del decreto legislativo 229/99, che prevede nuove condizioni di rapporto tra regioni, comuni e aziende sanitarie locali nella programmazione sociosanitaria a livello regionale e locale. Lintegrazione sociosanitaria riguarda "tutte le attivit atte a soddisfare, mediante un complesso processo assistenziale, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale". Le prestazioni sociosanitarie vengono caratterizzate dalla recente legislazione come processo assistenziale unitario. Si collocano prevalentemente nelle aree che il Piano sanitario nazionale 1998-2000 aveva identicato nei problemi propri della tutela dei soggetti deboli e cio: inerenti larea di bisogno materno-infantile, delle persone anziane, disabili, delle patologie psichiatriche, delle dipendenze da droga, alcol e farmaci, delle patologie da Hiv, delle patologie oncologiche, particolarmente per la fase terminale, delle inabilit o disabilit derivanti da patologie cronico-degenerative. La classicazione delineata dal Dlgs n. 229/99, di riforma sanitaria ter, denisce alcune macro tipologie di seguito sintetizzate. Il bisogno di prestazioni sanitarie a rilevanza sociale si concentra nei casi in cui lefcacia dellintervento sanitario dipende dalla capacit di integrazione con altri fattori e responsabilit sociali. Diversamente avremo prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, ogni volta che lintervento avviene in presenza di problemi collegati allo stato di salute che possono trovare soluzione efcace con processi di inserimento e integrazione sociale. Unattenzione particolare viene dedicata dal Dlgs n. 229/99 alle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria che, data lintensit del fabbisogno sanitario a cui esse devono rispondere, rientrano nei livelli essenziali di assistenza sanitaria e sono poste a carico del fondo sanitario nazionale. Trattandosi di una materia complessa, con ricadute operative di diversa natura, lart. 3 septies, comma 3, del medesimo decreto rimandava a un successivo atto di indirizzo e coordinamento in cui meglio denire i criteri per classicare le prestazioni sociosanitarie sulla base della loro rilevanza sanitaria e sociale, e in cui indicare i criteri di nanziamento a carico delle unit sanitarie locali e a carico dei comuni. Si prevedeva inoltre che il nanziamento da parte dei comuni dovesse avvenire con riferimento agli ambiti di collaborazione intercomunale previsti dallart. 3, comma 2, del decreto legislativo 31 marzo 1998 n. 112. Su queste premesse le regioni avrebbero dovuto disciplinare i criteri e le modalit mediante i quali comuni e aziende sanitarie devono garantire lintegrazione su scala distrettuale delle attivit sociosanitarie di rispettiva competenza. Malgrado responsabilit istituzionali cos chiaramente delineate, lo stato della conoscenza scientica era ed tuttora carente nel supportare decisioni di cos rilevante portata. Esse7Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

infatti interessano milioni di persone in condizioni di bisogno, insieme con le loro famiglie che, prendendosi cura dei problemi, sono direttamente coinvolte nei processi assistenziali e nella fatica quotidiana di gestirli insieme con gli operatori sanitari e sociali. Infatti levoluzione epidemiologica sta spostando progressivamente la prevalenza dei bisogni dagli interventi in acuzie agli interventi per la cronicit e la lungoassistenza. Ad esempio, ogni anno in Italia ci sono pi di 130.000 nuovi episodi di ictus. A seguito del progressivo invecchiamento della popolazione, nel 2008 questo numero aumenter a 170.000 (tenendo costante lincidenza). Se piuttosto che ai dati di usso guardiamo ai dati di stock, nel 1990 il numero di ictus era di circa 730.000. Nel 2008 sar di 950.000 (nellipotesi di incidenza e mortalit costante). Nel caso delle demenze, lo studio Ilsa (Italian longitudinal study on ageing) stima in 80.000 i nuovi casi ogni anno di malattia di Alzheimer con un peso progressivo allet. Se aggiungiamo a questi due esempi altre tipologie di bisogno otterremo un quadro ben pi complesso e tale da evidenziare come lassistenza sociosanitaria rappresenti una delle pi grandi sde per tutti i sistemi di welfare: in termini di capacit di risposta e in termini di sostenibilit. guardando a questi problemi che si ipotizzato di delineare una strategia di ricerca nalizzata a dare un contributo conoscitivo e operativo alle due grandi questioni sul tappeto: come meglio denire sul piano clinico e professionale gli interventi sociosanitari e come condividere criteri afdabili e generalizzabili per la valutazione dei relativi costi (a carico delle aziende sanitarie e dei comuni). Una simile proposta di ricerca ha trovato quindi, dopo la approvazione del Dlgs n. 229/99, molte ragioni per essere attuata, proprio perch rispondeva congiuntamente ad esigenze teoriche e pratiche nonch cliniche e gestionali. Un ulteriore fattore motivante riconoscibile negli sviluppi, soprattutto negli anni recenti, dellassistenza distrettuale, che, nelle sue diverse espressioni, ha reso pi evidenti le valenze sanitarie, sociosanitarie e sociali degli interventi, i loro livelli di complessit, le funzioni autonome e complementari dei servizi, evidenziando, anche ai non addetti ai lavori, che la presa in carico dei problemi deve concentrarsi sulla capacit di integrare funzioni multiprofessionali per meglio qualicare i progetti personalizzati di cura e assistenza. In sintesi, quindi, le motivazioni del progetto di ricerca erano, per molti aspetti, simili a quelle che avrebbero dovuto ispirare latto di indirizzo e coordinamento sullintegrazione sociosanitaria (Dpcm 14 febbraio 2001), che a sua volta era chiamato a identicare criteri per denire: - le prestazioni da ricondurre alle tipologie di cui alle lettere a) e b) dellart. 3 septies, comma 2, del Dlgs n. 229/99, cio le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria; - i criteri di nanziamento delle une e delle altre, specicando le quote a carico delle unit sanitarie locali e dei comuni; - le prestazioni a elevata integrazione sanitaria, che, per la particolare rilevanza terapeutica e intensit della componente sanitaria, devono essere assicurate dalle aziende sanitarie e ricomprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, cio a totale carico del fondo sanitario nazionale; - i criteri e le condizioni per denire i livelli uniformi di assistenza per le prestazioni sociali a rilievo sanitario, esplicitando cio come i comuni possono garantire un corrispondente nanziamento dei livelli di assistenza sociosanitaria per la parte di propria competenza.


2. Obiettivi generali e specici del progetto Gli obiettivi generali: - Individuare i criteri per denire le prestazioni e i servizi a carattere sociosanitario e i criteri per la valutazione dei costi inerenti le prestazioni e i processi assistenziali dei servizi considerati, in quanto afferenti al fondo sanitario o sociale. - Vericare limpatto dellutilizzo dei criteri deniti confrontando il loro utilizzo in diversi contesti operativi (distretti di regioni diverse), in modo da validarli per un utilizzo generalizzato e facilitare il compito delle regioni e delle province autonome nella determinazione delle quote di nanziamento sanitario e sociale. In sintesi la ricerca era chiamata a denire i criteri per: - denire tipologie di prestazioni sociosanitarie; - analizzare i relativi costi (distinguendo tra costi prestazione e costi processo). Oggetto di sperimentazione sono stati i criteri e le modalit di denizione e gestione: - delle prestazioni; - dei processi assistenziali sociosanitari. Gli obiettivi specici: - mettere a punto un quadro teorico per lanalisi delle prestazioni e dei servizi; - vericarlo alla luce della letteratura nazionale e internazionale sullargomento; - individuare tipologie di prestazioni e servizi sociosanitari con riferimento ai tre livelli in cui essi sono organizzati: domiciliare, intermedio e residenziale; - sperimentare lutilizzo dei criteri per gestione delle tipologie di prestazioni e di processi assistenziali; - sperimentare lutilizzo dei criteri per lanalisi dei costi di rilievo sanitario e sociale; - mettere a punto linee guida a contenuto misto (clinico e organizzativo) per una migliore fruizione dei risultati ottenuti. 3. Fasi Fase 1 Articolazione quadro teorico: 1.1. messa a punto del quadro di analisi e delle categorie interpretative; 1.2. validazione delle categorie sulla base delle letteratura e di ricerche sui temi trattati; 1.3. verica della applicabilit delle categorie alle normativa nazionale e regionale; 1.4. costruzione tipologia di prestazioni e servizi con riferimento a tre livelli: domiciliare, intermedio e residenziale. Fase 2 Analisi preliminare: 2.1. socializzazione seminariale dei contenuti del progetto con le unit operative distrettuali; 2.2. verica fruibilit delle tipologie proposte in contesti regionali e distrettuali diversi; 2.3. analisi dei costi praticati in rapporto alle principali attivit sociosanitarie; 2.4. analisi delle funzioni autonome e complementari presenti nei servizi implicati; 2.5. mappa delle funzioni complementari e relativa tipologia degli interventi e servizi sociosanitari.9Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Fase 3 Utilizzo sperimentale dei criteri: 3.1. selezione delle funzioni da sottoporre a sperimentazione nella ricerca intervento; 3.2. specicazione operativa del modello di valutazione dei costi di rilievo sanitario e sociale; 3.3. denizione del piano di sperimentazione articolato nelle diverse unit operative; 3.4. utilizzo del modello in fase preliminare per stabilizzare gli apprendimenti delle diverse unit operative e standardizzare i processi applicativi; 3.5. articolazione e condivisione del piano operativo della sperimentazione. Fase 4 Sperimentazione: 4.1. attuazione della sperimentazione con riferimento a diverse tipologie di interventi e servizi; 4.2. attuazione della sperimentazione di valutazione dei costi prestazione e dei costi processo di servizio; 4.3. monitoraggio e tutoraggio della sperimentazione; 4.4. veriche intermedie dei risultati. Fase 5 Valutazione e trasferibilit: 5.1. analisi comparativa dei risultati tra le unit operative; 5.2. valutazioni di sintesi dellimpatto delle tipologie e dei criteri classicatori in contesti diversi; 5.4. validazione dei risultati, tenendo conto delle diverse peculiarit organizzative e dimensionali; 5.5. denizione indirizzi e linee guida per la generalizzazione e la trasferibilit dei risultati. In particolare, al ne di condividere i criteri necessari per denire tipologie di prestazioni e di servizi sociosanitari, lanalisi si concentrata, in una prima fase, sulla articolazione delle prestazioni e dei servizi in tre livelli: domiciliare, intermedio (ambulatoriale, diurno) e residenziale. I criteri analitici sono stati pensati, a livello pi generale, per discriminare tra prestazioni e servizi e, a livello specico, per discriminare tra funzioni autonome e complementari dei servizi, visto che nellarea delle funzioni complementari (collaborative) che si realizza lintegrazione sociosanitaria, tramite prestazioni e processi moltiprofessionali e con risorse sanitarie e sociali. La mappatura dei servizi e interventi stata realizzata con il coinvolgimento delle diverse unit operative utilizzando fattori analitici quali: il servizio, la gamma delle sue prestazioni, la gamma dei processi assistenziali, le componenti di integrazione richieste e i servizi di riferimento per lintegrazione delle prestazioni e dei processi assistenziali. La valutazione dei costi stata realizzata sulle base di due parametri, nella misura in cui essi risultavano correlabili a singole prestazioni o fossero da ricondurre a processi assistenziali di natura pi complessa. La distinzione costi prestazione e costi processo fa riferimento a prestazioni semplici (quando la natura del bisogno viene soddisfatta con modalit standardizzate di intervento) e a prestazioni complesse (quando la natura del bisogno, in quanto multifattoriale, richiede competenze interdisciplinari capaci di gestire processi assistenziali integrati, complessi, di medio e lungo periodo). In questo modo lasse di gravit si gradualmente spostato dal conteggio e monitoraggio del volume di prestazioni, spesso poco correlate allo stato di bisogno, a unattenzione nalizzata a personalizzare il rapporto tra il bisogno rilevato e lappropriatezza necessaria10Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

per rendere efcaci la risposte. In entrambi i casi lanalisi dei costi ha tenuto conto di dimensioni eterogenee: la prestazione e il processo assistenziale. Questultimo, per sua natura non pu essere compreso e trattato solo come somma di singole prestazioni. Per evitare questo rischio si utilizzato un metodo di analisi basato sul rapporto tra valutazione del bisogno e valutazione prospettica delle risorse necessarie per realizzare lintervento, mettendo in rapporto misure di iso-bisogno e misure di iso-risorse (g. 1).Fig. 1 Rapporto tra valutazione bisogno e valutazione risorse

Valutazione multidimensionale del bisogno (1)

Definizione del problema (3)

Definizione del progetto personalizzato (4)

Sintesi e selezione dei fattori osservabili

Valutazione del rischio e delle potenzialit

Individuazione delle risorse necessarie per la realizzazione del progetto

Misure di isobisogno (2)

Misure di isorisorse (5)

La sperimentazione stata realizzata dalla unit operative territoriali distribuite in diverse regioni. I criteri e gli strumenti operativi predisposti sono stati sottoposti a verica comparativa. Per rendere possibile e facilitare la sperimentazione stata prevista: - formazione preliminare delle unit operative sui criteri, gli strumenti e i metodi proposti, con momenti di confronto seminariale e momenti di tutoraggio sul campo; - raccolta documentazione, con riferimento ai costi prestazione e ai costi processo; - monitoraggio delle prestazioni e dei percorsi assistenziali selezionati; - monitoraggio dei percorsi amministrativi idonei a interpretare in modo efcace le nuove modalit di valutazione economica. I problemi di validazione sono stati affrontati vericando i risultati delle sperimentazioni con un modello di valutazione di tipo pre-test/pos-test senza gruppo di controllo. Ai ni della trasferibilit sono stati approfonditi i fattori di peculiarit e di dimensionamento dei distretti coinvolti, in modo da specicare le condizioni in cui la trasferibilit pu essere generalizzata alluniverso e le condizioni in cui essa condizionata dalla presenza di soluzioni clinico-professionali, organizzative e gestionali da rendere presenti nellassetto operativo dei servizi.


4. Personale coinvolto Responsabile scientico Responsabile amministrativo Unit Operative: Az. Ulss 15 Camposampiero (Pd) Apss Trento Ass 1 Triestina Az. Usl Foligno Az. Usl Senigallia Asl Bergamo Asl Lecco Donato Di Dona e Paolo Rigon Giuseppe Penasa e Elio Ottaviano Paolo Da Col e Irene Fontanot Annamaria Paci Cardenia Cingolani Renato Bresciani Gianlorenzo Scaccabarozzi Tiziano Vecchiato, Fondazione E. Zancan Giovanni Martini, Provincia Autonoma di Trento

Alla ricerca hanno collaborato esperti con diverse competenze; l'Universit di Padova per la parte relativa ai criteri di analisi dei costi, lIstituto per la ricerca sociale di Milano per la parte relativa alla analisi di letteratura e le attivit di cui alle fasi 1 e 2; gli operatori coinvolti nelle sperimentazioni locali. 5. Risultati raggiunti I risultati raggiunti possono essere organizzati per aree di interesse: a) lo stato delle conoscenze - con lanalisi della letteratura e lapprofondimento delle soluzioni utilizzate in diversi contesti di welfare; - con lanalisi dei servizi e il confronto delle soluzioni utilizzate in diversi contesti regionali; - con lanalisi della spesa praticata in diversi distretti a fronte di analoghi bisogni. b) le soluzioni individuate - a valenza clinico-professionale, quali il metodo di valutazione del bisogno proposto, il metodo di gestione dei progetti personalizzati, il metodo di classicazione delle prestazioni; - a valenza economico-gestionale, con il metodo di analisi dei costi e le condizioni di applicabilit a costi prestazione e a costi processo assistenziale. Per quanto riguarda i risultati di primo tipo si possono richiamare, pi in dettaglio, la strategia di valutazione del bisogno articolata nei termini seguenti: A. individuazione degli strumenti di valutazione idonei a soddisfare le aree di bisogno organica, psicosica, socioambientale e relazionale, in modo coerente con le indicazioni OMS e la letteratura sullargomento; B. formalizzazione della metodologia di valutazione multiassiale nella forma di protocollo di valutazione.12Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Per quanto riguarda la valutazione del bisogno (per garantire una analisi globale della condizione della persona con riferimento a bisogni di natura organica, funzionale, cognitiva, sociale e di contesto ambientale e relazionale) gli strumenti utilizzati sono i seguenti: SETTORE Cognitivo comportamentale Funzionale organico STRUMENTI DI VALUTAZIONE Mini Mental State Examination Short Portable M Questionnaire (Test di Pfeiffer) Adl Iadl Cirs Severit Cirs Comorbilit Scala di responsabilizzazione Indice di copertura assistenziale Livello di protezione nello spazio di vita

Socioambientale e relazionale

Gli strumenti del settore socioambientale e relazionale sono stati specicamente deniti da ricercatori della Fondazione E. Zancan e, in quanto di nuova introduzione, sono tuttora oggetto di studio comparato a ne di validazione generale. Il modello proposto, oggetto di studio valutativo anche in altre ricerche, quello denominato schema polare1, tale per cui i diversi strumenti sono organizzati in una mappa che facilita la valutazione integrata del bisogno e degli outcomes ottenuti a seguito dellintervento.Fig. 2 Esempio di schema polare applicato ad una persona con problemi di demenza.


Le modalit di utilizzo dello schema polare sono compatibili con i criteri raccomandati dallICF (International Classication of Functioning, Disability and Health) e da quanto previsto dallart. 2 del DPCM 14 febbraio 2001 (Atto di indirizzo sullintegrazione sociosanitaria). Un altro risultato di particolare interesse quello relativo alla valutazione del livello di intensit (gravit) del bisogno, anche in questo caso in forme compatibili con i criteri di classicazione ICF e di altre sperimentazioni in corso, in particolare il programma HONOS2. La metodologia di classicazione di diverse tipologie di bisogno sociosanitario si basa sulla gestione combinata di 3 indici, relativi ai tre settori dello schema polare, che, una volta, sintetizzati consentono di generare un indice unitario per classicare il bisogno a livello lieve, medio e grave. Per quanto riguarda le soluzioni individuate per affrontare i problemi di rilievo gestionale pu essere qui richiamato il modello di accesso alle prestazioni e agli interventi sociosanitari. Esso tale da rendere compatibili le istanze professionali (di valutazione di esito) con quelle di rilievo gestionale e di valutazione di processo.Fig. 3 Modello di accesso e di gestione degli interventi personalizzati

Raccolta della domanda Analisi della domanda Definizione del problema Definizione degli obiettivi Risultati attesi Programmazione degli interventi Attuazione degli interventi Verifica Efficacia Condizione iniziale

Risultati ottenuti Verifica Risorse utilizzate

Efficienza

Condizione alla conclusione


Per quanto riguarda i criteri di analisi dei costi si proceduto in modo coerente con quanto appena esemplicato, classicando i costi riconducibili allapporto dei diversi proli professionali (sanitari e sociali) nelle fasi del progetto personalizzato di assistenza e i costi delle altre risorse utilizzate allo stesso ne. Tutto questo ha avuto come elemento unicante la strategia condivisa di accesso unitario ai servizi sociosanitari come descritta dalla successiva g. 4.Fig. 4 Modello di accesso unitario e integrato ai servizi

Distretto Punto unico di accesso

Bisogno sanitario

Bisogno sociale

Bisogno complesso

Mmg Unit Multidimensionale Prestazioni e servizi sanitari Adi

Ass. sociale

Prestazioni e servizi sociali Centro diurno

Altre risposte

Residenzialit

Rsa

6. Aspetti positivi Tra gli aspetti positivi possono essere richiamati: - la condizione di strutturale confronto tra sistemi regionali di welfare, garantita dalla presenza di unit operative appartenenti a diverse regioni; - la disponibilit delle unit operative a sperimentare gli strumenti e le strategie proposte, malgrado i carichi di lavoro presenti nei servizi interessati; - la concomitanza della ricerca con lattuazione dellatto di indirizzo sullintegrazione sociosanitaria (DPCM 14 febbraio 2001) e del DPCM sui livelli essenziali di assistenza sanitaria (DPCM 29 novembre 2001), che hanno sollecitato la necessit di un sistematico confronto con levoluzione normativa e culturale in atto negli ultimi anni; - la crescente consapevolezza clinica e gestionale che lepidemiologia va rapidamente modicando lassetto della domanda rivolta ai servizi e dei bisogni su cui impostare la nuova programmazione dellofferta.


7. Criticit riscontrate Le criticit sono corrispondenti ai problemi per i quali la ricerca stata chiamata a dare risposta, in particolare: - la separazione delle responsabilit istituzionali su problemi che invece richiederebbero soluzioni giuridiche in grado di favorire le collaborazioni istituzionali su queste materie; - la separazione delle risorse destinata a nanziare unitariamente le prestazioni e i servizi sociosanitari; - la insufciente preparazione professionale degli operatori chiamati ad operare in questo settore, in quanto i programmi di formazione universitaria non considerano adeguatamente la materia; - la mancanza di strumentazioni ad hoc e di linee guida, cliniche e a contenuto misto, validate su base internazionale, per favorire una maggiore appropriatezza degli interventi; - la necessit di meglio rispondere a bisogni riguardanti la non autosufcienza, la cronicit, la lungoassistenza di persone e famiglie gravate da gravi carichi assistenziali. Ad esempio, un nodo tuttora non risolto quello della separazione non solo delle competenze e delle responsabilit istituzionali ma anche dei percorsi decisionali per dare risposta a questi problemi. rappresentata dalla successiva g. 5 in cui si vede come anche la recente legislazione non abbia dato risposte afdabili al problema della programmazione integrata dei servizi e delle rispettive risorse per farli adeguatamente funzionareFig. 5 - La nuova programmazione locale.

PROGRAMMA DELLE ATTIVIT TERRITORIALI art. 3 quater, d.lgs n. 229/99 sanitario sociosanitario sociosanitario sociale

PIANO DI ZONA art. 19, legge n. 328/00

In particolare il quadro delle criticit principali rappresentato dalla successiva g. 6 in cui le stesse sono posizionate rispetto ai diversi centri di offerta (domiciliare, ospedaliera, residenziale, diurna) in termini di interfacce da riempire di contenuti tecnici e organizzativi.


Fig. 6 Integrazione e continuit assistenziale

Mappa dei percorsi integratiCure domiciliari/ ospedale

Cure domiciliariCure domiciliari/ residenziali

Cure domiciliari/ intermedie

Ospedale

Persona

Cure residenziali

Ospedale/ cure intermedie

Cure residenziali/ ospedale

Cure residenziali/ intermedie

Cure intermedie Fondazione E. Zancan Onlus

con questi problemi che la ricerca si misurata, cercando di dare risposte di rilevanza conoscitiva e di rilevanza operativa incidenti sui bisogni delle persone e delle famiglie, in particolare dei soggetti pi deboli e quindi pi bisognosi di presa in carico professionale e comunitaria. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] C. Vergani, M. Corsi, M. Bezze, A. Bavazzano, T. Vecchiato, La valutazione multidimensionale dellanziano. Lo schema polare, in "Giornale di Gerontologia", 51/2003; C. Vergani, M. Corsi, M. Bezze, A. Bavazzano, T. Vecchiato, A polar diagram for comprehensive geriatric assessment, in "Archives of Gerontology and Geriatrics", Volume 38, Issue 2, March-April 2004. [2] P. Huxley, S. Reilly, E. Robinshaw, H. Mohamad, J. Harrison, B. Windle, T. Butler, Interventions and outcomes of health and social care service provision for people with severe mental illness in England. Social-Psychiatry-and-Psychiatric-Epidemiology, Vol 38 (1): 44-48, 2003.Tiziano Vecchiato Direttore della Fondazione "E. Zancan" di Padova. 17Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Titolo del progetto Anno di riferimento del bando Obiettivi

Tipologie di prestazioni e di servizi socio sanitari e valutazione dei relativi costi 1999 Individuazione delle tipologie di prestazioni e di servizi a carattere socio sanitario e denizione dei criteri per la valutazione dei costi inerenti le prestazioni e i processi assistenziali dei servizi considerati afferenti al fondo sanitario o sociale. Verica dellimpatto dellutilizzo delle tipologie e dei criteri su base comparativa, in distretti di regioni diverse, in modo da validarli. Dott. Tiziano Vecchiato Fondazione E. Zancan - Padova Dott. Giovanni Martini Assessorato alle politiche sociali e alla salute - Trento Provincia Autonoma di Trento (regione capola) Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento Azienda ULSS 3 Bassano del Grappa e Azienda ULSS 15 Cittadella Camposampiero (Regione Veneto) Azienda ASS 1 Triestina (Regione Friuli Venezia Giulia) Azienda USL Cesena (Regione Emilia Romagna) Azienda USL 1 Foligno (Regione Umbria) Azienda ASL 2 Savonese e Azienda ASL 4 Chiavarese (Regione Liguria) Azienda ASL Provincia di Lecco e Azienda ASL Provincia di Bergamo (Regione Lombardia) Azienda USL 4 Senigallia (Regione Marche) Fondazione E. Zancan - Padova 24 mesi 1 agosto 2000 euro 205.000 euro 1.026.000

Coordinatore scientico Responsabile amministrativo Soggetti partecipanti

Periodo di tempo in cui si sviluppato il progetto Data inizio attivit progettuali: Importo nanziato dal Ministero della Salute Conanziamento da parte dei soggetti partecipanti18Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

SCHEDA 2

Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato

Ileano Bonf

1. Come nato il progetto L Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento (APSS) responsabile della fornitura dei servizi sanitari sia ospedalieri che sul territorio. A questo ne sta sviluppando un sistema informativo sanitario integrato che supporti in modo continuativo le attivit di prevenzione, cura e follow-up. I criteri guida del progetto di Sistema Informativo Sanitario sono: la persona al centro dei processi per la salute; unico ospedale virtuale; continuit assistenziale tra ospedale e assistenza primaria; introduzione del record sanitario elettronico. Allinterno di questo contesto APSS si impegnata, in collaborazione con la Provincia autonoma di Trento e Istituto Trentino di Cultura (ITC), nel progetto Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato del programma dellallora Ministero della Sanit per le ricerche e sperimentazioni gestionali - anno 1999 (art.12, comma2, lett. b, D.Lgs.502/92), presentato al Ministero e in seguito parzialmente approvato. 2. Obiettivi generali e specici del progetto Lobiettivo generale del progetto stata la denizione dello sviluppo di un prototipo di cartella clinica digitale multimediale che consenta la condivisione delle informazioni cliniche a pi livelli tra ospedale e territorio, adottando allo scopo tecnologie innovative di sistema e di rete. E ci in coerenza con le linee guida del Piano sanitario nazionale e del Piano sanitario provinciale sulla realizzazione di sistemi informativi sanitari integrati. In particolar modo il progetto ha inteso studiare il prototipo di un modulo sanitario che soddis le funzionalit tipicamente clinico-scientiche del sistema informativo, utilizzando tecnologie e nuovi paradigmi di analisi, di progettazione e sviluppo delle applicazioni, che consentano ladozione di sistemi aperti, uniformi, portabili ed interoperabili e che rispetti criteri di standardizzazione e sicurezza. Alla realizzazione del progetto hanno concorso: 1. lAzienda provinciale per i servizi sanitari, attraverso il Servizio Sistemi Informativi (APSS); 2. lIstituto Trentino di Cultura attraverso il Centro per la ricerca scientica e tecnologica (ITC-irst). Compito dellUnit operativa dellAPSS stato quello di approfondire i dettagli tecnici dellarchitettura del sistema, analizzando, a partire dai requisiti lo spettro delle soluzioni applicabili. A questo scopo si sono deniti una serie di parametri di valutazione, che sono19Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

stati applicati ai prodotti e agli ambienti disponibili sul mercato. Sono stati individuare inoltre i problemi che possono rappresentare seri fattori di rischio nello sviluppo dellapplicazione. Compito dellUnit operativa dellITC-irst stato quello di analizzare e progettare il prototipo di una cartella clinica digitale, che fosse coerente con i fabbisogni degli utenti clinici e che fosse di efcace supporto ad una gestione integrata dellutente paziente sul territorio. Il contributo dato dallUnit operativa al progetto stato relativo alle attivit di: denizione dei requisiti, analisi e progettazione. 3. Fasi Il progetto si articolato nelle fasi seguenti (per la prima fase si faccia riferimento al capitolo: Personale coinvolto): - denizione del gruppo di progetto - denizione dei requisiti - analisi e progettazione - valutazione delle Architetture Software Il dettaglio della ricerca condotta nelle varie fasi descritto nel capitolo: Risultati. Denizione dei requisiti Da parte APSS, si provveduto a redigere un documento specico Il progetto di Cartella Clinica Digitale del Sistema Informativo Ospedaliero: obiettivi e requisiti[APSS2000] Da parte ITC-IRST si si provveduto a redigere un documento Requisiti e Use Cases che recepisce, approfondisce e formalizza, anche interagendo con il personale sanitario referente, i requisiti espressi nel succitato documento. [ITC_IRST2000] Analisi e progettazione Da parte APSS, si condotto uno studio relativo alle architetture: Architetture informative per il progetto Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato [APSS2001] Da parte ITC-IRST, si condotto uno studio relativo allanalisi del sistema : Progettazione SIO- Modello di Analisi [ITC_IRST2001a] ed uno relativo al design: Progettazione SIO- Modello di Design.[ITC_IRST2001b] Valutazione delle Architetture Software Da parte APSS, si provveduto a redigere un documento nale relativo alle architetture: Architetture informative per il progetto Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato - Relazione nale [APSS2002] Da parte APSS, per valutare correttamente le scelte progettuali collegate allindividuazione dei componenti software e del loro partizionamento sui vari livelli del sistema si proceduto ad implementare un sottoinsieme ridotto del sistema. Lambiente realizzato descritto nel documento Valutazione delle Architetture Software per una Cartella Clinica Digitale [BONFA2002].


4. Personale coinvolto Si dettagliano nel seguito il gruppo di progetto ed i ruoli relativi. Per lAPSS sono state coinvolte le seguenti persone e gure professionali: Persona Ileano Bonf Leonardo Sartori Valter Dapor Damiano Vozza Mauro Dalla Torre Sergio Demonti Mauro Mattarei Ruolo nel progetto Resp.scientico del progetto Resp. U.O. Servizio Sistemi Informativi Analista e referente SSI per cartella clinica Analista e referente SSI per Osp.S.Chiara Analista e referente SSI per Sicurezza e Privacy Referente SSI Osp.S.Chiara per interfacciamento con SIO, PS Referente sanitario

Per lITC-IRST sono state coinvolte le seguenti persone e gure professionali: Persona Antonella Graiff Stefano Forti Flavio Berloffa Francesca Demichelis Claudio Eccher Michele Galvagni Barbara Larcher Andrea Sboner 5. Risultati raggiunti Denizione dei requisiti Sempre pi spesso si parla dellinusso delle nuove tecnologie, come Internet, sul cambiamento dei processi produttivi; in particolare si stima che nel giro di pochi anni una larga parte del trafco mondiale sar dovuto al commercio elettronico, sia cittadino-azienda che azienda-azienda. Lo sviluppo di un nuovo sistema informativo sanitario deve necessariamente tenere conto di questa prospettiva; sono gi elemento di discussione comune le Reti informative sanitarie globali (Global Health Information Networks) Tra i requisiti del sistema da progettare va posta la condizione che il sistema sia integrabile in una Rete informativa sanitaria, tenendo presente i complessi i problemi organizzativi, di privacy e sicurezza implicati.21Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Ruolo nel progetto Resp. Coordinamento del progetto Resp.scientico dellUnit Operativa Progettista base dati Riferimento clinici Analista e progettista Sistemista Progettazione interfaccia utente Analista e progettista

Secondo un documento ISO preliminare [SCH1999] i requisiti di un sistema di gestione automatizzata del dato sanitario si possono classicare nelle seguenti categorie: Correttezza del modello; Capacit descrittiva; Rappresentazione della conoscenza medica; Uso clinico; Portabilit; Interscambio e condivisione delle informazioni; Medico-legale; Etico; Privacy e sicurezza; Internazionalizzazione; Localizzazione; Implementazione; Evoluzione; Usi formativi; Collegamento con sistemi legacy; Nei documenti prodotti sono stati individuati dettagliatamente i requisiti cui si ritiene debba soddisfare il sistema ([APSS2000], [ITC2000]). Per quanto possibile si sono seguiti gli standard europei di informatica medica TC251, HL7v3 e GEHR . In base a questi requisiti sono stati deniti gli elementi di analisi e progettazione del sistema. In modo molto sommario, per quanto riguarda i requisiti medico-legali, linformazione clinica deve essere registrata senza perdita di precisione dovuta alluso del computer anzich del supporto cartaceo, in particolare chi inserisce deve poter vedere il risultato complessivo della transazione, compresa la traduzione dei codici clinici inseriti. Ogni inserimento, modica e cancellazione di un dato sanitario deve essere tracciato con i dati necessari. Il dato sanitario deve, in ogni momento, poter essere identicato in modo non ambiguo (il soggetto di cura e le informazioni relative sono identicati senza possibilit di errore) sia allinterno della struttura che nella trasmissione verso lesterno. Sicurezza e privacy: con il diffuso utilizzo di sistemi in rete aumentato il rischio per la diffusione o laccesso non appropriato alle informazioni sensibili dei cittadini che hanno avuto contatti con lorganizzazione sanitaria. Esistono certo oggi le tecnologie appropriate, come crittograa a chiave asimmetrica, smartcard; la loro integrazione nei sistemi esistenti o in fase di sviluppo comunque complessa, soprattutto per i riessi organizzativi che comporta. Per quanto riguarda il nostro paese esistono inoltre stringenti normative relative a rma digitale (L.n.59 del 15.3.1997, DPR 513 10.11.1997, DPCM 8/2/1999, Dlgs. 23.1.2002 n.10) gestione privacy e sicurezza (Dlgs 196/2003). Per quanto riguarda lutilizzo clinico, si evidenziano i seguenti requisiti: - disponibilit dei dati sanitari - accesso online al record sanitario e a tutti i precedenti record sanitari del paziente; - denizione di una cartella clinica di base comune a tutti i reparti per consentire lintegrazione del processo di cura; inoltre ciascun reparto/dipartimento deve poter denire la propria cartella clinica specialistica; - usabilit dellinterfaccia utente - il sistema deve permettere una facile navigazione allinterno dei dati clinici del singolo paziente e tra i vari pazienti, con un numero minimale di maschere intermedie e con un efcace sistema di help;22Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

- personalizzabilit del sistema - loperatore sanitario deve avere a disposizione un adeguato sistema di interrogazione personalizzabile al ne di estrarre ed esaminare i dati clinici anche in forma graca; - integrazione con sistemi gi in uso come sistemi i trasversali di laboratorio, di radiologia, i refertatori vocali e le apparecchiature elettromedicali. Analisi In [ITC_IRST2001a] sono descritte in modo dettagliato le classi individuate nella fase di analisi del Modulo Sanitario del SIO. In particolare sono presentati gli elementi principali per la denizione di un Modulo Sanitario e le loro relazioni. Inoltre sono descritti i principali scenari e i diagrammi di interazione, cos come individuati nei diagrammi dei Casi dUso. Per il modello ad oggetti la gura 1 (pagina seguente) mostra il diagramma principale delle classi di analisi. Progettazione e metodologia In [ITC_IRST2001b] viene chiarito che lo sviluppo di un sistema basato sulla separazione della conoscenza del dominio dal modello software unattivit costituita da diversi processi distinti: Progettazione e sviluppo del software: il processo che denisce un modello generale per mezzo del quale pu essere espressa ogni informazione di dominio, anzich denire modelli per un particolare concetto. Tale processo a carico degli ingegneri del software, dei tecnici, dei programmatori e pu essere svolto secondo le fasi classiche dello sviluppo Object Oriented. Sviluppo del vocabolario: lo scopo di questo processo la denizione di una terminologia standard, comune ad ogni disciplina. In campo medico gi da qualche tempo esistono vocabolari standardizzati come SNOMED, ICD-9, LOINC e, pi recentemente UMLS (Unied Medical Language System). Lutilizzo di tali strumenti pu consentire la rapida implementazione e linteroperabilit del sistema. Purtroppo attualmente non esiste la versione in lingua italiana degli standard in campo internazionale riconosciuti. Sviluppo dellOntologia: lo scopo di questo processo la denizione dei concetti propri del dominio. Tale processo deve essere affrontato dagli esperti del dominio attraverso opportune interfacce grache che ne facilitino lo sviluppo. Lutilizzo di XML e XML-schema per la denizione dei concetti e dei loro vincoli consente la creazione, la gestione, la diffusione e la valutazione della conoscenza indipendentemente dal particolare sistema software. Tale caratteristica principale consente il massimo grado di interoperabilit di concetti fra diversi sistemi. Codica dei Dati di Riferimento del Dominio: lo scopo di questo processo di integrare nel sistema dati di riferimento come, ad esempio, i dati dei farmaci, i dati relativi al personale sanitario ed alle strutture, le informazioni anagrache dei pazienti, ecc. Sicurezza e privacy: unopportuna infrastruttura di sicurezza e di protezione dei dati e la raccolta del consenso allutilizzo dei propri dati da parte del paziente, oltre ad essere requisiti di legge, consentono di migliorare la condenza nellutilizzo del sistema e di ottenere un ottimo livello di qualit. quindi necessario codicare le procedure per lo sviluppo e la gestione dei protocolli di sicurezza. Valutazione delle architetture Lanalisi effettuata precedentemente consente di denire larchitettura informatica e le linee guida con cui costruire la componente client dellapplicazione Cartella Clinica.23Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

24Fig. 1* Persone::Paziente appartiene a 1 gestisce * definisce Studio * * raccoglie appartiene a Osservazioni:: Osservazione * 0..* * riferita a 1..* Transazioni:: Transazione Sanitaria #idCaso #classif. SNOMED 0..1 precondition {Un'Osservazione associata ad una Cartella Clinica, oppure aggregata ad una Transazione.} #idCCE #data_creazione 1 1 #codiceSanitario Cartella Clinica Elettronica (CCE) * #idOsservazione #nome #info_provider : Persona #dirittiAccesso #commento * Persone:: Personale curante 1 #idTransazione #dirittiAccesso #dirittiCorrezione #dataCreazione 1 validata da 0..1 raccoglie * 1..* Transazioni:: Versione Transazione Sanitaria #versione #dataConferma Persone:: Infermiere/a #professione #numeroReg * usa * #professione #numeroReg 1 Dispositivo elettromedicale #nome #locazione Persone:: Tecnico


Persone:: Persona

responsabile cura

#nome #data di nascita #sesso

1

Persone:: Utente Sanitario

#indirizzo #indirizzo e-mail

*

*

Persone:: Segretario/a

Persone:: Studente

Persone:: Medico

*

#professione #numeroReg

Linterazione tra il client e la Cartella Clinica avviene tramite, ed unicamente, attraverso lengine di presentazione. A sua volta lengine di presentazione interagisce con lapplicazione attraverso componenti che vengono deniti essere Business Objects. Oggetti di business Lo scenario illustrato suggerisce che la componente lavoro del sistema informativo venga fornita dalle interazioni tra: Esterno --> Business Objects; Business Object --> Business Object; Business Objects --> Esterno. Le interazioni sono rese possibili dalla formalizzazione dallo strato elaborativo denominato Middle Tier. Se il concetto di client abbastanza intuitivo e immediato, non altrettanto semplice illustrare la composizione e delimitare le funzioni del middle tier (lett. livello intermedio). Non possibile stabilire una corrispondenza biunivoca tra il middle tier ed una specica unit hardware o software come effettuato nel caso del client: utile, al contrario, raggruppare allinterno di questo livello alcune entit o unit logiche necessarie allimplementazione di altrettante funzionalit. Middle tier In particolare possiamo collocare allinterno del middle tier le funzionalit seguenti: - funzionalit raggruppabili allinterno del Web Container (contenitore di applicazioni utilizzanti larchitettura Web). A questo insieme appartengono: il motore di rendering utilizzabile per la realizzazione delle presentazioni; i le XSL e CSS; eventuali cgi-bin, servlet ecc...; - server transazionale: un Enterprise Java Beans server, in grado di assolvere alle funzioni di: esecuzione e consistenza delle transazioni; deployment degli oggetti di business; services supplier per gli oggetti di business; - eventuale server transazionale per documenti, in genere un XML server, in grado di scambiare e generare dati in formato XML (g. 2); - servizi aggiuntivi come: mail services, message services, directory services. Viene considerata come Unit componente del middle tier lunione di uno o pi tra gli oggetti elencati in precedenza, organizzati secondo un insieme coerente per funzionalit e architettura logica. La piattaforma da adottare deve supportare applicazioni distribuite che si avvantaggino di un largo spettro di nuove tecnologie e semplichino lo sviluppo attraverso un modello basato su componenti. Il paradigma scelto deve supportare sia applicazioni strutturate su pi livelli, fruibili attraverso lIntranet aziendale, che basate su portali per le-Commerce attraverso Internet. 6. Aspetti positivi Si ritiene che il progetto si concluda positivamente dal punto di vista scientico. In particolare si considera raggiunto lobiettivo di denire larchitettura di una cartella clinica digitale multimediale che consenta la condivisione delle informazioni cliniche a pi livelli tra ospedale e territorio, adottando allo scopo tecnologie innovative di sistema e di rete.25Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Fig. 2

Client

Browser Client Tier

CORBA/EJB Container

Web Container Middle Tier

Enterprise Information System EIS Tier

Sulla base dei risultati ottenuti si rileva la possibilit di avviare la fase di ricaduta tecnologica volta a realizzare un modulo sanitario che soddis le funzionalit tipicamente clinico-scientiche del sistema informativo, utilizzando le tecnologie e i nuovi paradigmi di analisi, di progettazione e sviluppo delle applicazioni descritti nel corpus dei documenti prodotti dal progetto. Di tale ricaduta tecnologica potrebbe inizialmente beneciare anche in vista della correlata e necessaria analisi organizzativa volta alla reingegnerizzazione dei processi in atto un sottoinsieme di unit operative sanitarie. Limplementazione del sistema, se correttamente pianicata, cambier in modo signicativo il rapporto tra il cittadino e le strutture sanitarie, con vantaggi come: - miglioramento della precisione e completezza del dato sanitario del cittadino; - miglioramento della qualit della cura; - aumento del coinvolgimento dellutente nel processo di cura; - supporto per ottenere una migliore informazione e prevenzione nellambito della salute.26Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Allo stesso tempo le organizzazioni sanitarie potranno trovare vantaggi diversi relativamente alle aree del processo di cura e alla economia di gestione: - disponibilit di informazioni in tempo reale, basate su modelli e terminologie cliniche condivisi; - sistema basato su standard ed interoperabile in modo sicuro; - informazioni per ottimizzare i processi esistenti e razionalizzare limpiego delle risorse; - disponibilit delle informazioni sanitarie nei vari punti del territorio sui cui si muove lutente; - dati per ricerca medica e studi epidemiologici. 7. Criticit riscontrate Limplementazione con successo di un sistema automatizzato per la gestione del dato sanitario presuppone che vengano riconosciuti e affrontati i principali problemi. Si ritiene che una classicazione possa essere (v. anche [SHO1999], [GI1999] p.45 e sg.): - Motivazione e formazione del personale: si richiede alloperatore del sistema un cambiamento nel modo di lavorare che sar accettato solo se comporter anche per loperatore beneci effettivi. In particolare il Data entry da parte dei medici sempre stato un punto critico che si cercato di risolvere anche con mezzi quali riconoscitori vocali o compilazioni di moduli destinati alla lettura con scanner. Nellavviamento di un nuovo sistema impossibile sopravvalutare limportanza di una adeguata formazione; necessit dovuta anche alla mancanza di formazione specica nei corsi universitari e nelle scuole infermieri. Secondo alcuni studi ([GI1999], p. 2) si stima che il costo della formazione possa incidere no al 40% dei costi complessivi del sistema. - Cambiamenti organizzativi: collegato con il precedente, signica che lintroduzione di un sistema automatizzato comporter allinterno dei reparti ladozione di nuove metodologie relativamente a: protocolli, gestione dati clinici, passaggio da una gestione del caso clinico a una gestione del paziente/utente. Lattivazione del nuovo sistema presuppone quindi una pianicazione che comprenda: analisi costi/beneci, schedulazione temporale delle varie fasi, formazione - Standard in informatica medica: si deve rilevare una scarsissima applicazione, in particolare nel nostro paese, degli standard esistenti in informatica medica (p.es. TC251, HL7, CORBAmed). Gli standard esistenti per la terminologia clinica (ICD9, ICD10, SNOMED, UMLS, DICOM etc) non sono accettati da tutti o non coprono tutte le aree necessarie ai bisogni clinici. - Integrazione e interoperabilit: il sistema informativo ospedaliero destinato a integrarsi con gli altri sistemi informativi dellorganizzazione; infatti le stazioni di lavoro dei medici devono interfacciarsi orizzontalmente con una serie di sistemi amministrativi, contabili, clinici e inoltre devono raccogliere e scambiare dati con fonti diverse come laboratorio, farmacia, radiologia, anatomia patologica; importante che si possa accedere a tutti questi servizi con interfacce quanto pi possibile uniformi. La risoluzione di questo problema implica per ladesione a una serie di standard dei vari sistemi coinvolti; infatti oggi il sistema informativo sanitario globale di una organizza27Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

zione risulta necessariamente dal collegamento di sistemi multi-vendor che utilizzano tecnologie diverse, a volte non basate su standard, che ha condotto allinsoddisfazione di molti utenti del settore. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Per consentire un corretto inquadramento del progetto allinterno di un settore della conoscenza in rapidissima evoluzione si tenga presente che lo stesso si svolto nellarco di tempo dal 1-6-2000 al 30-06-2002; in conseguenza non si provveduto ad aggiornare i riferimenti relativi alla letteratura scientica consultata. [1] [ADAMS2002] D.J. Adams, Programming Jabber, O Reilly, 2002. [2] [AIPA1999] Autorit per lInformatica nella Pubblica Amministrazione, Servizio di Cooperazione Applicativa, Servizio di cooperazione applicativa basato su eventi, Report basato su Eventi Gruppo di lavoro AIPA - Anasin, Assinform, Assintel sulla cooperazione applicativa, Roma, 15 ottobre 1999. [3] [ALBITZ1992] P. Albitz., C. Liu, DNS and BIND, O Reilly, 1992. [4] [ALUR2001a] D. Alur, J. Crupi, D. Malks, Core J2EE Patterns, Best Practices and Design Strategies, 2001. [5] [ALUR2001b] D. Alur, J. Crupi, D. Malks, Core J2EE Patterns, Prentice Hall, 2001. [6] [APSS2000] I. Bonf, Il progetto di Cartella Clinica Digitale del Sistema Informativo Ospedaliero: obiettivi e requisiti, Servizio Sistemi Informativi Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Trento, 2000. [7] [APSS2001] Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, Architetture informative per il progetto Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato. [8] [AMADG1997] American Medical Association, Documentation Guidelines for Evaluation and Management Services, May, 1997. [9] [ANDER1995] R. Anderson, NHS-wide networking and patient condentiality, BMJ, 1995;311:5.6. [10] [BAKER1997] D.B. Baker et al., PCASSO: Applying and Extending State-of-the Art Security in the Healthcare Domain, Annual Computer Security Applications Conference, 1997. [11] [BEALE1999] T. Beale, S. Heard, The GEHR Object Model Technical Requirements, The GEHR Foundation, 1999. [12] [BONFA1992] I. Bonf et al., Development project for an integrated expert system in the prognosis of chronic liver disease, Proceedings of the seventh World Congress on Medical Informatics, Geneve, 1992. [13] [BONFA1995] I. Bonf, A Hypermedia System for the Explanation of the Reasoning of a Medical Expert System (in italian), Congresso della Societ Italiana di Realt Virtuale, 7 Aprile 1995. [14] [BONFA2002] Servizio Sistemi Informativi Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Trento, Valutazione delle Architetture Software per una Cartella Clinica Digitale, 2002. [15] [BONIF2000] A. Bonifati, S. Ceri, Comparative Analysis of Five XML Query Languages, Published in ACM Sigmod Record, March 2000. [16] [CAMP1998] Campbell et al., UMLS: A Collaborative Approach to Terminologic Problems, JAMIA. 1998;5:12 16.28Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

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Titolo del progetto Anno di riferimento del bando Obiettivi

Realizzazione di una cartella clinica digitale per il sistema informativo sanitario integrato 1999 Sviluppo di un prototipo di cartella clinica digitale multimediale che consenta la condivisione delle informazioni cliniche dellutente-paziente a pi livelli tra ospedale e territorio, adottando allo scopo tecnologie innovative di sistema e di rete. Dott. Ileano Bonf Azienda provinciale per i servizi sanitari Servizio Sistemi informativi - Trento Dott. Giorgio Paolino Assessorato alle politiche sociali e alla salute - Trento Assessorato alle politiche sociali e alla salute - Trento Azienda provinciale per i servizi sanitari - Trento ITC-irst - Trento 24 mesi 1 luglio 2000 euro 155.000 euro 103.000

Coordinatore scientico Responsabile amministrativo Soggetti partecipanti

Periodo di tempo in cui si sviluppato il progetto Data inizio attivit progettuali: Importo nanziato Conanziamento da parte dei soggetti partecipanti

Ileano Bonf Dirigente presso il Servizio Sistemi informativi dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento. 31Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15


SCHEDA 3

Metodi informatici predittivi per la mitigazione del rischio da incidenti stradali

Cesare Furlanello

1. Come nato il progetto Nel 1999 la Provincia autonoma di Trento ha individuato la necessit di disporre di una base scientica e tecnologica per la programmazione di interventi mirati alla mitigazione del danno da incidenti stradali. Due elementi sono risultati subito evidenti al gruppo di lavoro formato da ITC-irst, Direzione per la Promozione e lEducazione alla Salute della Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, e Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia autonoma di Trento: (i) la mancanza di una metodologia per la rilevazione tempestiva e accurata dei dati di incidentalit stradale unicata su scala provinciale, e (ii) la sconnessione tra i ussi dati del Sistema Informativo Sanitario e quelli generati dalle diverse Forze impegnate nel rilievo degli incidenti. Con il resto dItalia, il Trentino condivideva una carenza strutturale di integrazione tra i differenti archivi relativi alle conseguenze sanitarie degli incidenti e i dati di rilievo. A questo proposito risultavano evidenti e documentati dalla comunit scientica i limiti della procedura ISTAT-ACI di comunicazione obbligatoria delle caratteristiche degli incidenti. In particolare andavano affrontati i problemi della sottostima del numero di incidenti (come dimostrato in due studi sperimentali del Comune di Milano e della Provincia di Torino, ma mai valutati per il Trentino), un forte ritardo nella disponibilit del dato (no a due anni per un dato aggregato a risoluzione comunale), nessuna valorizzazione dei ussi dati sanitari per la valutazione delle conseguenze nel tempo e dei costi sociali ed individuali degli incidenti stradali. Complessivamente, andava affrontato il problema dellidenticazione di situazioni di rischio e di rischio emergente creando un processo di monitoraggio e analisi quantitativamente e qualitativamente omogeneo su scala provinciale. Problematiche simili erano state in precedenza affrontate per la raccolta dati e lelaborazione di modelli predittivi per epidemiologia spaziale da MPA (Modelli Predittivi per lAmbiente), una linea di ricerca della divisione S.S.I. dellITC-irst. In particolare, erano stati realizzati modelli numerici basati su dati georiferiti e integrati in Sistemi Informativi Geograci (GIS), creando una tecnologia basata sullutilizzo di Internet per la raccolta tempestiva di dati epidemiologici e per laccesso ai risultati tramite cartograe digitali e database relazionali (WebGIS). Lesperienza di collaborazione con centri di ricerca e amministrazioni (CEA, Servizio Foreste e Fauna PAT, Servizio Strade PAT, USL Belluno) aveva mostrato le potenzialit innovative dei sistemi WebGIS per favorire lintegrazione di dati provenienti da organizzazioni funzionalmente differenti che gestiscono fasi speciche del trattamento e dellelaborazione del dato territoriale. La possibilit di creare una piattaforma sperimentale di monitoraggio dei dati dellincidentalit stradale apriva quindi la prospettiva di un supporto alle attivit di studio del fenomeno gi attivate e in corso di attivazione da parte della PAT e della APSS, in particolare dallOsservatorio Epidemiologico. Inoltre,33Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

si prospettava con questo progetto la costruzione di uninfrastruttura in grado di fornire unanalisi sistematica del rischio e strumenti di supporto allintervento preventivo di mitigazione del rischio da incidente stradale, disponibili a decisori nei settori della Sanit, delle Infrastrutture e Trasporti, della Sicurezza territoriale. 2. Obiettivi generali e specici del Progetto Obiettivo principale del progetto MITRIS stato quello di concorrere alla riduzione della mortalit e lesivit degli incidenti stradali tramite nuove tecnologie informatiche e statistiche dedicate al monitoraggio e al supporto alla prevenzione. Sulla base di un sistema di dati georiferiti, si mirato a fornire la localizzazione precisa degli incidenti e lunicazione dei ussi dati prodotti dalle istituzioni che presidiano il problema (forze dellordine, organi sanitari, strutture preposte al pronto intervento). In particolare, la tecnologia del progetto stata indirizzata a fornire funzionalit di analisi tempestiva degli aspetti epidemiologici (ambientali e comportamentali). La ricerca stata strutturata attraverso la realizzazione dei seguenti obiettivi specici intermedi: sviluppo di un servizio sperimentale di monitoraggio, attivo tramite il sito pilota http: //mitris.itc.it implementazione di un metodologia veloce ed efcace per la raccolta e trasmissione dei dati; standardizzazione delle informazioni raccolte (unicazione informatizzata dei verbali); realizzazione di uninfrastruttura e di metodi informatici per lunicazione dei ussi di dati sanitari di primo soccorso, dei dati SDO, e di quelli di rilevamento incidenti; costruzione di metodi di data mining statistico per lidenticazione automatica di aspetti epidemiologici strutturali e delle situazioni emergenti di rischio (mappe predittiva di rischio). I risultati di MITRIS sono messi a disposizione via web, differenziando i livelli di accesso per gli organi decisori e gli utenti base, permettendo di monitorare con tempestivit levoluzione del rischio di incidentalit sul territorio provinciale. 3. Fasi La fase operativa del progetto iniziata ufcialmente nel luglio 2001 in seguito alla Convenzione con il Ministero della Salute, con nanziamento attivato a partire da gennaio 2002. Il progetto si ufcialmente concluso a dicembre 2003 per un totale di 24 mesi effettivi di progetto. A partire dal gennaio 2004 proseguita unattivit di raccolta dati e consolidamento del prototipo, sostenuta da ITC-irst. Alla ne di giugno 2004 sono stati approvati dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti due progetti relativi alla costituzione di centri di monitoraggio per la provincia di Trento e per la regione Friuli-Venezia Giulia, entrambi basati sulle tecnologie di MITRIS. Il Progetto MITRIS si articolato in 5 fasi principali. Fase 1: Attivazione di collaborazioni con le forze dellordine Questa fase preliminare del Progetto ha riguardato la denizione di una procedura unicata34Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

di raccolta dei dati di rilievo. A tale scopo, con il sostegno del Commissariato del Governo della provincia di Trento, sono state attivate collaborazioni attive con le forze dellordine, denendo le modalit operative di integrazione del dato cartaceo o elettronico raccolto allinterno del database MITRIS. La durata di tale fase era prevista inizialmente per alcuni mesi; in realt lattivazione effettiva delle collaborazioni ha richiesto un tempo decisamente superiore (quasi due anni). La durata di questa fase da ascrivere alleterogeneit delle fonti, che ha richiesto soluzioni per la provincia di Trento che sono valide pi in generale. Allinterno di questa fase sono state trattate le problematiche di trattamento dei dati in accordo alle norme della legge sulla privacy Fase 2: Specica della struttura della base dati unicata del Progetto Per realizzare una base dati unicata per il progetto stato necessario specicare uno standard per la struttura dati in base alle normative nazionali vigenti e a standard internazionali a cui si presume il nostro paese dovr in futuro adeguarsi. Sono stati studiati e sistematicamente integrati nel database MITRIS i risultati dei principali progetti EU nel settore della sicurezza viaria. In particolare, si cercato di garantire il posizionamento del progetto allinterno delle direttive europee per la creazione di sistemi di rilevamento di incidenti e delle loro conseguenze sanitarie. I principali progetti a cui si fatto riferimento sono CARE PLUS/2 (EU), STRADA (Swe), STAIRS (Fra, Uk, Ger). Gli standard ricavati da questi progetti sono stati confrontati con 13 classi di procedure vigenti: Prontuari della Polizia Municipale di Trento, Carabinieri, Polizia Stradale, Polizia Municipale Alta Valsugana, Polizia Municipale di Arco, Polizia Municipale Bassa Valsugana, Polizia Municipale di Cles, Polizia Municipale di Fiemme, Polizia Intercomunale Avisio, Polizia Municipale di Moena, Polizia Municipale di Mori, Polizia Municipale di Riva del Garda, Polizia Municipale di Rovereto. Il confronto ha permesso di denire una struttura univoca per i documenti elettronici da importare automaticamente nel database MITRIS; si in particolare ottenuta una versione di scheda di rilievo informatizzata compatibile con le classi di procedure esistenti su scala provinciale, nazionale e compatibile con gli standard internazionali. Fase 3: Sviluppo di un prototipo di sistema di monitoraggio stato sviluppato un Sistema Integrato di Monitoraggio (SIM-MITRIS) basato su tecnologie GIS (per la realizzazione delle mappe), WebGIS (per linterazione via Internet) e di database spaziale relazionale (RDBMS). SIM-MITRIS completo di uninterfaccia-utente ideata per lunicazione tempestiva e accurata su base territoriale dei ussi dei dati di rilevamento incidenti. Le principali componenti del sistema informatico sviluppato sono un software per la gestione dei dati ed uninterfaccia graca dedicata in grado di visualizzare ed inserire la localizzazione degli incidenti stradali della Provincia di Trento, e quindi di accedere alle informazioni della base dati tramite query sia in modalit graca che testuale. Linterfaccia inclusiva di algoritmi per linterpretazione statistica e graca dellincidentalit nel territorio danalisi. Linterfaccia si adatta automaticamente alla risoluzione del monitor dellutente permettendo un utilizzo ergonomico del sistema. Il SIM-MITRIS composto da 5 sezioni principali (Mappa, Monitoraggio, Ricerca, Statistiche e Help). Le sezioni sono denite come segue: Mappa. La sezione mappa permette di georiferire e visualizzare, su base cartograca (CTN 1: 2000 Trento, Carta tecnica 1:10000 per la Provincia, Ortofoto a colori del volo Italia2000), i siti degli incidenti. Il tematismo incidenti pu essere visualizzato anche suddiviso per categorie, quali ad esempio utenti deboli (pedoni, ciclisti), violazioni del Nuovo Codice della Strada, o per caratteristiche dellinfrastruttura viaria. Sfruttando le informazioni delle35Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

cartograe di base stato realizzato un sistema dindirizzamento per toponimo per tutta la Provincia di Trento, specializzato allindirizzamento per strada e numero civico per tutta la citt di Trento e localit. Monitoraggio. Permette di visualizzare in tempo reale il grado di popolamento del database suddiviso per forza dellordine: Polizie municipali, Carabinieri e Polizia Stradale. Ricerca. Permette di visualizzare le informazioni principali degli incidenti inseriti: data, ora, prima strada ed eventuale seconda strada (se lincidente si vericato su di unintersezione stradale), numero di veicoli coinvolti e numero di feriti. disponibile una modalit di ricerca avanzata che permette di visualizzare la localizzazione in mappa e ricavare delle informazioni pi dettagliate dellincidente (natura dellincidente, comune, eventuale progressiva chilometrica, violazioni contestate connesse al sinistro, ruolo dellinfortunato e relativi dati sanitari: Trentino Emergenza 118, Pronto Soccorso, e Schede di Dimissione Ospedaliera). Statistiche. una sezione dedicata alle statistiche descrittive e allapplicazione di metodi di data mining statistico per lidenticazione automatica delle situazioni emergenti di rischio. Help. una guida utente dedicata alla descrizione delle istruzioni base di uso del software, contenente indicazioni e dettagli necessari alla navigazione nellinterfaccia di WebGIS. Fase 4: Sperimentazione e analisi del sistema di monitoraggio Per valutare il prototipo sviluppato, stata svolta unattivit sistematica di analisi e test. Attraverso di essa stato possibile stimare il tempo necessario a una raccolta dati esaustiva, testare la qualit dei dati raccolti e lallineamento con la base dati sanitaria, nonch individuare alcune zone a rischio emergente, per cui risultano indicati interventi infrastrutturali e, a breve termine, di prevenzione. La validazione della metodologia sviluppata si basata sullanalisi completa e il riconoscimento dei punti a maggior rischio di incidente stradale per aree campione signicative (Comune di Trento, Comprensori Alta e Bassa Valsugana, Comprensorio Basso Sarca). Le analisi hanno permesso di evidenziare specici fenomeni di rischio su base spazio-temporale, ed elementi di particolare rischio per tipologia dei mezzi coinvolti o delle classi di utenti deboli coinvolti. Analisi di altro tipo sono attualmente in corso per larea urbana di Trento, in particolare con il confronto fra il periodo antecedente e successivo allintroduzione del nuovo Codice della Strada, per lAutostrada del Brennero, e a maggior livello di dettaglio per le zone gi analizzate. I dati raccolti attraverso il sistema sopra descritto vengono poi organizzati ed elaborati attraverso un sistema RDBMS (PostgreSQL e PostGIS per la gestione dei dati territoriali), integrato a GIS (GRASS) e a software statistico (sistema R) per la creazione di mappe tematiche per lelaborazione statistica dei dati. Una specica valutazione stata svolta per lanalisi della qualit del dato sanitario raccolto, considerando patologie traumatiche di particolare signicativit dal punto di vista dei costi sanitari. 4. Personale coinvolto Il progetto MITRIS stato svolto da un gruppo di lavoro interdisciplinare formato da ricercatori e tecnici dellITC-irst di Trento e personale medico e specialistico dellAPSS del Trentino. Hanno partecipato:36Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

- Unit di ricerca ITC-irst, Trento: C. Furlanello (Resp. Scientifico del Progetto), G. Zanon, G. Dallago (anche APSS), S. Menegon, S. Fontanari, R. Blaek, G. Jurman, S. Merler, E. Paoli. - Unit di ricerca APSS, Trento: S. Piffer, F.M. Pirous, A. Zini, S. Demonti. Lunit dellITC-irst si occupata prevalentemente dello sviluppo delle tecnologie GIS, WebGis e statistiche, della raccolta dei dati di rilievo e dellanalisi territoriale. Lunit dellAPSS si dedicata alla costruzione di un database sanitario unicato e alla valutazione delle possibili applicazioni del SIM-MITRIS sulle relazioni tra localizzazione e lesivit, e per le relazioni tra gestione sanitaria e conseguenze degli incidenti stradali. 5. Risultati raggiunti Il progetto MITRIS ha permesso di ottenere i seguenti risultati: A. Risultati sanitari; B. Risultati per il miglioramento della sicurezza stradale; C. Completezza dei dati raccolti; D. Analisi spazio-temporali e sviluppo di modelli di rischio emergente; E. Collaborazioni attivate. A. Dal punto di vista della prevenzione e della gestione sanitaria, i principali risultati raggiunti riguardano lo sviluppo e la sperimentazione di metodi informatici per: 1. Collegamento (link) dei dati di rilievo incidente ai ussi informatici del Sistema Informativo Sanitario dellAPSS relativi agli incidenti stradali: Trentino Emergenza 118, Pronto Soccorso, Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). 2. Interrogazione e visualizzazione on-line tramite interfaccia WebGIS dei dati sanitari associabili ai rilievi di incidente stradale. 3. Realizzazione di mappe tematiche digitali e analisi statistiche in associazione ai dati dei rilievi di incidente, per coinvolto o aggregate per evento, per: 3.a. Interventi 118 (es: scala del coma di Glasgow). 3.b. Numero e tipologia di analisi di accertamento (laboratorio, Rx, TAC) richieste dal Pronto Soccorso. 3.c. variabili dai dati S.D.O. (es: gg. Degenza, ICD9) 4. Analisi specica per la patologia Trauma cranico: TC come prima diagnosi e come I,II,III,IV,V complicanza. Analisi del costo sanitario delle degenze per trauma cranico per il Comune di Trento per lanno 2000. Per i principali ussi di dati sanitari sopra citati, sono state eseguite veriche di accuratezza e completezza del dato informatizzato. B. Dal punto di vista del miglioramento della sicurezza stradale tramite messa in sicurezza della rete viaria, analisi della localizzazione e dei fattori di rischio, rafforzamento dellazione di educazione e prevenzione, i principali risultati raggiunti riguardano lo sviluppo e la sperimentazione di: 1. un Sistema Integrato di Monitoraggio (SIM-MITRIS), amministrato e utilizzabile via internet, accessibile con password al sito web http://mitris.itc.it. Il sistema attualmente in uso, sia per lintroduzione di dati che per lanalisi di situazioni a rischio. inoltre disponibile, previa registrazione dellutente, laccesso a una versione base del sito che37Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

permette di visualizzare la cartograa per la consultazione delle localizzazioni; 2. un database centrale per dati raccolti a scala provinciale, basato sul software Open Source di gestione PostgreSQL con estensione PostGIS per il trattamento di dati georiferiti; 3. protocolli informatizzati per il caricamento dati con georeferenziazione di tutti i siti di incidente a partire da differenti database locali (Polizia Stradale, Polizie municipali dotate di sistemi informatici), o tramite un nuovo Prontuario Elettronico conforme ai rispettivi moduli cartacei (Carabinieri, altre Polizie municipali); 4. cartograe on-line del rischio; 5. procedure statistiche, sia riassuntive (graci e tabelle disponibili on-line), che di analisi per sito (schede riassuntive integranti rilievi di incidenti e dati sanitari); 6. modelli per lidenticazione di situazioni emergenti di rischio. C. Dal punto di vista dei dati raccolti utilizzando le tecnologie del progetto MITRIS, i principali risultati raggiunti sono: 1. Sviluppo del database MITRIS. Attualmente sono stati raccolti i seguenti dati: 1a. dati raccolti per il periodo 1997-2003; 1b. incidenti con feriti: 6590; 1c. copertura percentuale territoriale tramite le collaborazioni attivate per lanno 2002 - Comune di Trento: 100%; - Provincia di Trento: 70%; - S.S. 47 della Valsugana: 100%. 2. Confronto con dato ISTAT 2002: 2a. Comune di Trento: Numero incidenti con feriti: +7,8 %; 2b. Comprensori C3-C4 (Valsugana): Numero incidenti con feriti: +17,0%; 2c. S.S. 47 della Valsugana: Numero Incidenti con feriti: +75,7%. 3. Link tra dato sanitario e dato di rilievo (anni 2000-2002): 2513 feriti MITRIS analizzati: 3a. 542 interventi di Trentino Emergenza 118; 3b. 2907 accessi al Pronto Soccorso (accessi multipli Ospedale S.Chiara e C.T.O. Villa Igea); 3c. 386 ricoveri ospedalieri S.D.O.; 3d. linkati in totale il 90,1% dei feriti MITRIS. D. Analisi spazio-temporale e sviluppo di modelli di rischio emergente; Sono stati identicati i punti a maggior rischio di incidente stradale sia per tutto il territorio provinciale sia per alcune aree campione (comune di Trento, Comprensori della Valsugana e Comprensorio del Basso Sarca). Esempi di analisi sperimentale tramite densit di rischio e modello di rischio emergente: Mappe di rischio per la S.S. 47 (ad elementi di 100 metri, sia giornaliera media che per fasce orarie) La metodologia utilizzata prevede la creazione di una mappa di densit spaziale. Si applicato uno stimatore a kernel Gaussiano ( = 200m) per ciascuno dei 293 siti di incidente e si valutata la densit lungo il tracciato della Strada Statale 47 della Valsugana dal km 131+900 no al km 74+600. stata poi eseguita una normalizzazione della mappa di densit e si prodotto il tematismo nale (Fig. 1) che riporta il n incidenti km/anno lungo tutta la S.S. 47.38Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Fig. 1 - Mappa di densit della S.S. 47.

- Modello di rischio emergente per la S.S. 47, con lindividuazione di 6.1 km ad alto rischio (accuratezza 91%). Il metodo si basa sulla presenza di una sostanziale correlazione delle densit di rischio per nestre temporali consecutive, che permette quindi di interpretare variazioni signicative tra le densit stimate sullo storico e quelle sul periodo corrente come unindicazione di rischio.


Fig. 2 - Confronto tra le densit di rischio per due tratti previsti a rischio emergente per il biennio 2002-2003 (sopra), e leffettiva localizzazione degli eventi (sotto).

Nota: il verso della chilometrica sud-nord per la S.S. 47.

- Mappe di rischio per investimento di pedoni per il Comune di Trento (sia giornaliera media che per fasce orarie). La procedura prevede la creazione di una mappa di densit spaziale dei casi in oggetto. stato utilizzato uno stimatore a kernel Gaussiano ( = 25m), con base cartograca il reticolo viario del Comune di Trento; individuazione delle 22 aree a maggior densit di rischio. La densit minima per queste zone 250 volte superiore alla densit media di evento calcolata sul reticolo viario comunale (0,1 investimenti di pedoni ogni 100 m).40Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Fig. 3 - Mappa delle aree ad alta densit.

E. Collaborazioni attivate. Grazie al patrocinio del Commissariato del Governo di Trento, sono stati raggiunti fondamentali accordi di collaborazione con il Comando Provinciale dei Carabinieri ed il Comando Provinciale della Polizia Stradale: - Il Comando Provinciale dei Carabinieri ha partecipato alla realizzazione di un software per linformatizzazione dei verbali (Prontuario informatizzato), utilizzato per una fase sperimentale di raccolta dati con le Compagnie Comando di Trento e di Borgo, per il Comune di Trento, per la S.S. 47 e per i Comprensori C3-C4 (Alta Valsugana, Bassa Valsugana); - Tramite la Polizia Stradale di Trento, stato raggiunto un accordo pilota con il Comando Nazionale della Polizia Stradale per laccesso diretto in locale ai dati di rilievo gi informatizzati per la Provincia di Trento; - In tempi diversi, stata attivata la collaborazione con la Polizia Municipale di Trento e successivamente con i seguenti Corpi di Polizia Municipale della Provincia Autonoma di Trento: Alta e Bassa Valsugana, Arco, Cles, Fiemme, Intercomunale Avisio, Moena, Mori, Intercomunale Riva del Garda-Tenno e Rovereto.41Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 15

Da un punto di vista scientico, si segnalano i contatti attivati con: - SIPSIVI, Societ Italiana di Psicologia della Sicurezza Viaria; - S.I.M.E.U.: Societ Italiana di Medicina dEmergenza-Urgenza; - TRANSCRIME, centro interuniversitario dellUniversit degli Studi di Trento e dellUniversit Cattolica del Sacro Cuore di Milano, gestore delllOsservatorio sulla sicurezza nel Trentino. Le attivit del progetto sono state presentate in occasione di conferenze dinteresse nazionale: - Conferenza del Trafco e della Circolazione, Riva del Garda, settembre 2001 e aprile 2002; - Prima Conferenza Nazionale sui Traumi della Strada, Roma settembre 2002; - Primo Workshop Nazionale Un Osservatorio per gli incidenti stradali, Arezzo, gennaio 2003; - Convegno Strada facendo, Rovereto, marzo 2003; - Conferenza annuale di sanit pubblica della Societ Italiana di Igiene (SITI), Roma novembre 2003). Inoltre stato fornita assistenza e materiale espositivo alla mostra Mobilit fermate il mondo voglio salire organizzata dal Museo Tridentino di Scienze Naturali, Trento, dicembre 2003 maggio 2004. 6. Aspetti positivi Il progetto MITRIS ha permesso di sviluppare una metodologia completa per la costruzione di infrastrutture per un Sistema Integrato di Monitoraggio in grado di collegare (per ogni incidente) lesito sanitario ai dati di rilievo georiferiti, associandoli ai dati territoriali tramite Sistemi di Informazione Geograca. Il progetto dimostra in particolare la fattibilit di un prolo completo e informatizzato del percorso sanitario dovuto a incidente stradale e di legare, su base spaziale, i ussi dati relativi alle cause e concause degli incidenti. Dimostra inoltre la possibilit di condividere tali informazioni, e in particolare le informazioni ricavabili dalla localizzazione degli in

Punto Omega 15 - I progetti di ricerca sanitaria finalizzata in Trentino 2004

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