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Ricerca finalizzata 2009 – Ministero della Salute Cofinanziata dal Ministero della Salute e dalla Regione del Veneto

PREVENTION OF WORK INJURIES. EVALUATING THE EFFECTI VENESS OF SAFETY

INTERVENTIONS CARRIED OUT BY OCCUPATIONAL HEALTH SE RVICES OF LOCAL HEALTH AUTHORITIES IN THE WHOLE VENETO REGION (NORTHEASTER N ITALY) FROM 2001 TO 2007

AUTORI e COLLABORATORI DELLA RICERCA UNITÀ 1 - Programma Regionale Epidemiologia Occupaz ionale (P.R.E.O.) dott. Roberto Agnesi – Principal Investigator - SPISAL ULSS 9 Treviso dott. Franco Sarto dott.ssa Michela Veronese – SPISAL ULSS 16 Padova Con la collaborazione di: dott.ssa Lucia Calciano dott. Francesco Larecchiuta dott.ssa Alberta Piccininno dott. Mirko Girardi dott.ssa Francesca Maffione UNITÀ 2 - ASL TO3 – SCaDU Scuola Sanità Pubblica, Grugliasco (TO) dott.ssa Antonella Bena dott.ssa Elena Farina ELABORAZIONE DATI prof. Giuseppe Mastrangelo - Università di Padova dott. Ugo Fedeli – SER Veneto Direttori SPISAL del Veneto dott.ssa Daniela Marcolina - ULSS 1 Belluno dott. Nicoletta De Marzo - ULSS 2 Feltre dott. Tommy Mabilia - ULSS 3 Bassano del Grappa dott. Ivo Dagazzini - ULSS 4 Alto Vicentino dott. Adolfo Fiorio - ULSS 5 Ovest Vicentino dott. Celestino Piz - ULSS 6 Vicenza dott. Giovanni Moro - ULSS 7 Pieve di Soligo dott. Tomaso Tidei - ULSS 8 Asolo dott.ssa Lidia Bellina - ULSS 9 Treviso dott.Giorgio Cipolla - ULSS 10 Veneto Orientale dott. Giancarlo Magarotto - ULSS 12 Veneziana dott. Flavio Valentini - ULSS 13 Mirano dott. Gio Maria Giraldo - ULSS 14 Chioggia dott.ssa Rosanna Bizzotto - ULSS 15 Alta Padovana dott. Liviano Vianello - ULSS 16 Padova dott. Doriano Magosso - ULSS 17 Este dott.ssa Antonella Zangirolami - ULSS 18 Rovigo dott. Alessandro Finchi - ULSS 19 Adria dott. Luciano Marchiori - dott.ssa Manuela Peruzzi - ULSS 20 Verona dott. Marco Bellomi - ULSS 21 Legnago dott. Marco Renso - ULSS 22 Bussolengo Direzione Regionale Prevenzione Regione del Veneto dott.ssa Giovanna Frison dott. Luciano Marchiori dott.ssa Silvia Rosin Tutto il personale degli SPISAL delle Aziende ULSS del Veneto che ha effettuato le attività di prevenzione in azienda e collaborato al recupero dei dati negli archivi dei rispettivi servizi.

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QUALE EFFICACIA DEGLI INTERVENTI DI PREVENZIONE? LE BASI E GLI OBIETTIVI DELLA RICERCA F. Sarto (1), R. Agnesi (2) (1) ex Direttore Dipartimento di Prevenzione ULSS 16 Padova (2) SPISAL ULSS 9 Treviso – Coord. PREO I SERVIZI DI PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO (SPISAL) NELLA REGIONE DEL VENETO Gli SPISAL nel Veneto nascono in maniera difforme, sia temporalmente (nei capoluoghi di provincia in genere qualche anno dopo la L.R. n. 54/1982, in periferia anche molti anni dopo) sia qualitativamente per numero e composizione del personale. Dopo il recepimento delle prime direttive europee (DLgs 277/91 e 626/94), che attribuiscono loro le funzioni di “Organi di Vigilanza”, gli SPISAL, pur godendo dell’autonomia al pari dell’ULSS, iniziano un’intensa attività di confronto/coordinamento, prima in maniera volontaria, poi con un sempre più forte indirizzo regionale tanto da costituire il “sistema della rete degli SPISAL”. I Servizi hanno iniziato un’azione di benchmarking dal 1994. La Regione del Veneto, con la consulenza della ditta “Quantum”, chiese ai Servizi il calcolo dei “carichi di lavoro”; questo presupponeva la creazione di una lista di indicatori di attività ognuno dei quali aveva una sua definizione. La direzione medica dei Servizi porta ad un’attività che è sempre partita dal problema di salute, infortuni e malattie professionali, ponendosi l’obiettivo della loro riduzione. Molti SPISAL hanno provato a mettere in relazione la loro attività con l’andamento degli infortuni rilevati dai Pronti soccorsi. Il tentativo di valutare l’efficacia degli interventi fu sicuramente positivo; addirittura si instaurò a volte una sorta di “concorrenza” tra Servizi nel tentativo di dimostrare che il proprio modello di intervento era più efficace. Si trattava solo di tentativi, in quanto i disegni sperimentali erano sicuramente carenti e mancava un attendibile indicatore di risultato, cioè l’incidenza di infortuni. Se possiamo individuare un modello comune alla rete degli SPISAL veneti, questo è quello di cercare di mettere insieme gli aspetti di assistenza e formazione/informazione con quelli di vigilanza, nella consapevolezza che la vigilanza non è il fine ma uno strumento per conseguire miglioramenti in termini di sicurezza ed igiene del lavoro. Così, quando a livello nazionale partì il Piano di valutazione dello stato di applicazione del D.Lgs. 626/94, il Veneto si differenziò dalla linea nazionale che vedeva nel 626 solo una legge che dava direttive per una vigilanza a livello nazionale, cogliendo nel 626 una nuova opportunità per le aziende di applicare sistemi di gestione aziendali sia ai fini della qualità sia ai fini della sicurezza. Infatti con il Piano di sicurezza 1999-2001 gli SPISAL rilevavano sistematicamente nelle aziende ispezionate se l’applicazione delle norme era meramente formale o se esistevano dei Sistemi di Gestione della Sicurezza sul Lavoro (SGSL) nella gestione degli infortuni e delle MP, della manutenzione di macchine ed impianti, dei DPI, della formazione, ecc. Gli ispettori avevano anche il compito di spiegare e stimolare l’implementazione di questi metodi nelle aziende. Con il Piano 2002-2004 si perfezionò e completò sia il monitoraggio, sia la promozione nelle aziende dei SGSL; infatti fu portato avanti il progetto “Lavoro Sicuro” che prevedeva tra l’altro: � Ulteriore e conclusiva definizione degli indicatori di attività degli SPISAL (per es.: intervento di

prevenzione e vigilanza o intervento complesso, sopralluogo per… o intervento semplice, inchiesta per infortunio semplice, inchiesta per infortunio complesso). In questo modo il benckmarking annuale che veniva eseguito tra SPISAL diventò più preciso.

� Corsi di formazione per responsabili SPISAL e per operatori per sviluppare le capacità di valutare i SGSL anche attraverso check-list sui principali processi aziendali.

� Uso delle check-list durante le ispezioni; al minimo venivano analizzati almeno i seguenti processi: gestione infortuni, gestione dei DPI, gestione della manutenzione, gestione della formazione.

� Partecipazione alla stesura e condivisione della Guida di Unindustria Veneto “Lavoro Sicuro” ispirata alla Guida UNI-INAIL.

In conclusione gli SPISAL, pur nella loro autonomia, svilupparono strumenti per un intervento discretamente omogeneo in tutta la regione così il benchmarking annuale, ottenuto con una lista di circa un centinaio di indicatori di processo, divenne più attendibile; il grosso limite di queste misure è proprio quello che sono stati usati solamente indicatori di processo.

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GLI INDICATORI DI RISULTATO Un’altra caratteristica della rete veneta degli SPISAL è l’utilizzazione precoce ed originale dei flussi INAIL degli infortuni ex DPCM 9 gen 1986, soprattutto per il contributo creativo di alcuni responsabili dei servizi, tra i quali pare doveroso ricordare il dr. Valentino Patussi e, in tempi più recenti, il dr. Roberto Agnesi. Il primo Atlante regionale riguarda le serie storiche dal 1988 al 1999 e il secondo Atlante arriva al 2001 per agevolare il raccordo con i Nuovi Flussi Informativi INAIL Regioni. Con DGR n. 4078/2003 fu istituito il Centro Regionale per l’Epidemiologia Occupazionale (COREO, oggi PREO) con le linee operative: infortuni, malattie professionali e COR per il registro dei mesoteliomi maligni. Il COREO sfruttò subito al massimo tutte le potenzialità date dai “Nuovi flussi INAIL” (Protocollo d’intesa sottoscritto nel 2002 tra INAIL, ISPESL, Regioni) con una serie di atlanti di cui il primo venne pubblicato nel 2005. Non è compito di questa introduzione discutere sulla rivoluzione apportata dai Nuovi Flussi e sulle problematiche ancora esistenti, qui è fondamentale puntualizzare che da questo momento in poi si poté veramente capire se gli infortuni aumentavano o diminuivano in termini di incidenza; inoltre, riferendosi al territorio regionale, all’ULSS, alla singola azienda, si potevano fare confronti per comparto o per rischio specifico, per sesso, per nazionalità di nascita, per territorio, ecc, ecc. In pratica si aveva l’indicatore per impostare studi di efficacia sia dell’intervento pubblico dell’ULSS, sia di quello degli imprenditori. Con lo strumento dei nuovi flussi vennero analizzati tutta una serie di parametri che prima rendevano difficoltose le interpretazioni sull’andamento degli infortuni, quali: � Gli accentramenti contributivi � Gli infortuni “importati” ed “esportati” in un territorio � Gli infortuni “in franchigia” � Gli infortuni nei lavoratori con contratti flessibili o apprendisti � Gli infortuni “in itinere” � Gli infortuni stradali in orario di lavoro � Il peso di lavorazioni a diverso grado di rischio in territori diversi

Per la rete degli SPISAL fu disponibile una mole di dati sugli infortuni, oltre che sulle malattie professionali (ben 10 Atlanti dal 2005 al 2011!) che permetteva ad ogni ULSS di capire come si collocava per indici di incidenza e gravità rispetto al territorio regionale e rispetto ai territori degli altri Servizi. Fu dato in mano agli SPISAL uno strumento più preciso per effettuare confronti. IL PERFEZIONAMENTO DEL BENCHMARKING E L’ANALISI DEI PROCESSI DI LAVORO I dati sugli infortuni nel Veneto mostrano che tra ULSS ci sono variabilità molto alte per incidenze e per gravità di infortuni ed è legittimo porsi il quesito da quali fattori esse dipendano. Sicuramente il modo di operare della classe imprenditoriale è importante, anche se le categorie economiche di un territorio sono condizionate dal costante rapporto con gli SPISAL che data nel Veneto da circa 25 anni. Il compito del sistema degli SPISAL, e quindi l’obiettivo che abbiamo dato alla ricerca finalizzata, è quello di valutare se gli interventi in azienda siano o meno efficaci nel ridurre gli infortuni e se i diversi modi di intervenire in azienda abbiano un impatto diverso. Quali possono essere queste diverse modalità d’intervento? In estrema sintesi individuiamo fondamentalmente due filoni: il primo dipende dalla quota di vigilanza, assistenza, formazione/informazione che lo SPISAL eroga alle aziende, il secondo dipende dal tipo di intervento in azienda, cioè se l’intervento sia di tipo completo o di tipo parziale. Più in generale i quesiti sono: sono più incisivi in azienda gli interventi complessi o semplici? Più interventi semplici sono incisivi come un intervento complesso? Un’inchiesta per infortunio o per malattia professionale porta a un impatto positivo in azienda? Gli interventi di assistenza alle aziende sono efficaci? Ecc., ecc. L’iniziale diversità delle modalità operative tra SPISAL è sicuramente andata diminuendo dal 1994 (D.Lgs. 626) al 2007 (DPCM 17 dic 2007). Il sistema regionale ha stimolato gli SPISAL ad uniformarsi sulle attività di vigilanza, che sono diventate progressivamente l’attività preponderante, rispetto alle attività di assistenza e di formazione/informazione. La seconda diversità è rimasta consolidata per più tempo. C’era una maggioranza di servizi che concepiva il sopralluogo in azienda come un intervento d’iniziativa o programmato per verificare tutti i rischi e provocare degli interventi migliorativi importanti attraverso la prescrizione e la disposizione; con

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semplici calcoli statistici si sapeva che quell’azienda si sarebbe potuta rivisitare solo dopo una quindicina d’anni e quindi l’intervento doveva necessariamente essere incisivo. Ovviamente un intervento di questo tipo durava molto tempo, anche molti giorni a seconda della complessità dell’azienda. Questi interventi erano effettuati da almeno due operatori, uno a professionalità igienistica (medico, chimico,ecc) e uno a professionalità antinfortunistica (tecnico, ingegnere, ecc). La scelta se fare questo intervento (intervento complesso) o fare un intervento semplice, dipendeva non solo dalle convinzioni del responsabile SPISAL, ma anche dalla composizione quali-quantitativa degli organici di quel Servizio che, se non raggiungevano una massa critica, difficilmente permettevano il sopralluogo contemporaneo di una figura tecnica e medica. L’intervento semplice o parziale era caratterizzato da un sopralluogo breve (di solito non superava il giorno) per valutare un problema specifico (un infortunio semplice, una malattia professionale, una macchina, un rischio specifico, ecc), poteva essere condotto quindi anche da un solo operatore. C’è la particolarità dell’infortunio complesso o mortale, che può richiedere più giorni di sopralluogo anche se rimane parziale come tipo d’intervento (sulla macchina, attrezzatura o impianto coinvolta nell’evento). Dal 2005 si compì un deciso passo avanti sull’uniformità dei metodi di lavoro: con la consulenza dell’ingegnere gestionale, furono codificate le linee di lavoro e i processi di lavoro dei servizi, da quel momento lo spazio per spostarsi dal modello condiviso fu ridotto al minimo. Furono codificati i seguenti processi: � Intervento di prevenzione e vigilanza (intervento complesso) � Intervento di ispezione semplice � Inchiesta per infortunio � Inchiesta per malattia professionale, � Ispezione in cantiere � Valutazioni rimozione amianto � Parere per nuovi insediamenti produttivi, � Lavoratrici madri � Ricorso avverso il giudizio di idoneità del medico competente

Con il citato DPCM 17 dicembre 2007, che fissa che ogni Servizio in un anno debba eseguire sopralluoghi nel 5% delle aziende del proprio territorio, si sono verificati due cambiamenti importanti negli SPISAL: 1) la vigilanza è diventata l’attività preponderante, se non l’unica e in questo senso le difformità nelle diverse quote di vigilanza/assistenza/formazione-informazione, si uniformano bruscamente a favore della vigilanza 2) gli interventi parziali diventano il modus operandi dei Servizi, altrimenti non si riuscirebbe a raggiungere l’obiettivo quantitativo fissato dalla Regione per ogni SPISAL. In questo modo viene deciso a priori non solo che gli interventi di vigilanza sono utili ed efficaci ma anche che l’intervento parziale in azienda è utile ed efficace. In realtà sappiamo che un indicatore di processo, come il numero di ispezioni, dice poco o nulla sull’efficacia degli interventi anche se tutti gli Organi di prevenzione/repressione del crimine basano la valutazione della loro attività esclusivamente su indicatori di processo. Non ci sono dati scientifici in Italia che supportano questa scelta aprioristica; questa ricerca contribuirà a dare una risposta sulla validità di questa convinzione che è alla base dell’attuale modo di fare vigilanza.

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LA PROGRAMMAZIONE DELLA PREVENZIONE NELLA REGIONE D EL VENETO G. Frison (1), L. Marchiori (2) (1) Sezione Prevenzione e Sanità Pubblica Regione del Veneto (2) SPISAL ULSS 20 Verona STRATEGIA L’attività di prevenzione negli ambienti di lavoro nella Regione Veneto è pianificata dall’anno 1999 mediante programmi settoriali triennali secondo le seguenti linee strategiche: � L’individuazione degli obiettivi di prevenzione negli ambienti di lavoro, basati sulle priorità

epidemiologiche di salute e finalizzati all’incremento dell’efficacia e dell’efficienza del sistema; � La partecipazione delle parti sociali all’elaborazione delle strategie e delle politiche d’intervento � L’orientamento verso le priorità di salute dei lavoratori del Veneto, evidenziate dal quadro

epidemiologico relativo agli infortuni e alle malattie professionali; � L’omogeneità dell’azione di vigilanza, anche attraverso l’implementazione del sistema informatico

gestionale regionale. Dal 2007, il Patto Stato – Regioni per la salute e la prevenzione nei luoghi di lavoro ha introdotto ulteriori criteri di pianificazione qualitativi e quantitativi, definiti dall’obiettivo del controllo annuo del 5% delle unità locali nel territorio di competenza (150.000 aziende e almeno 50.000 cantieri edili sul territorio nazionale). Dal 2008 tali obiettivi costituiscono un livello essenziale di assistenza (L.E.A.) ed impegnano tutte le Regioni al suo raggiungimento in osservanza al Piano Sanitario Nazionale e al Piano Nazionale di Prevenzione, entrambi approvati in sede di Conferenza Stato-Regioni. La programmazione delle attività, nella salvaguardia delle specifiche competenze, è stata svolta in coordinamento con le altre amministrazioni statali costituenti il Comitato regionale di coordinamento e nelle sub articolazioni provinciali, ai sensi dell’art. 7, D.Lgs 81/08 e della DGR n.4182 del 9.12.08. OBIETTIVI Come indicato, in Veneto la strategia è stata finalizzata al raggiungimento dell’obiettivo generale di ridurre gli infortuni gravi e mortali nei diversi comparti, in coerenza con le indicazioni della Commissione dell’Unione Europea, accolte nel Piano Nazionale di Prevenzione 2010-2012. Gli obiettivi specifici sviluppati sono stati: � La copertura dei Livelli Essenziali di Assistenza (controllo del 5 % delle unità locali) orientando le

attività verso le priorità di salute, abbandonando pratiche di non documentata efficacia. � Lo sviluppo dei flussi informativi regionali di prevenzione, condivisi tra Enti, partendo dai flussi INAIL

sugli infortuni e sulle malattie professionali. � Lo sviluppo di sistemi di sorveglianza sugli infortuni invalidanti e mortali e sulle malattie professionali

e le indagini svolte, partendo dai sistemi in uso (Informo e MalProf). � La pianificazione delle attività di prevenzione in coordinamento tra Enti e parti sociali, in ambito del

Comitato Regionale di Coordinamento, art. 7 del D.Lgs. 81/08, al fine di sviluppare interventi orientati all’incremento dei livelli di sicurezza e protezione della salute con azioni di vigilanza mirata integrate (sicurezza del lavoro e regolarità del rapporto di lavoro).

� L’implementazione degli strumenti informatici per la gestione dei servizi e la registrazione delle attività secondo lo standard nazionale (software Prevnet).

� La promozione dei Sistemi di Gestione della Sicurezza aziendale (SGS) in collaborazione con le categorie economiche, nell’obiettivo di sviluppare un modello di vigilanza che comprenda non solo il controllo degli aspetti tecnici della sicurezza sul lavoro e sulla loro rispondenza alla norma di legge, ma anche un audit analitico sui sistemi organizzativi e gestionali, verificandone la capacità di assicurare, monitorare, migliorare e mantenere nel tempo la sicurezza e l’igiene dell’ambiente di lavoro.

� La promozione del benessere psicologico ed organizzativo sul luogo di lavoro, come risposta alle trasformazioni in corso nel mondo del lavoro.

� L'ascolto e l'assistenza ambulatoriale ai lavoratori ex esposti ad amianto e altri cancerogeni. � La promozione di politiche sociali di controllo dei determinanti di salute attraverso azioni di

comunicazione sociale del rischio, di condivisione e coinvolgimento attivo delle parti sociali, enti ed istituzioni, al fine di promuovere e facilitare la formazione di reti attive ed indipendenti nel campo della prevenzione negli ambienti di lavoro.

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ATTIVITÀ SVOLTA Considerando come indicatore delle attività svolte il LEA, quale indicatore specifico delle condizioni di sicurezza, si assume l’esito degli interventi che hanno comportato la regolarizzazione delle situazioni di rischio. L’analisi, riferita alla Regione Veneto nel 2011, effettuata attraverso la distribuzione percentualmente degli articoli violati, in relazione alla suddivisione in Titoli del D. Lgs. 81/08, evidenzia i principali aspetti critici della prevenzione dei rischi lavorativi. Il numero maggiore di carenze rilevate riguarda il Titolo IV “cantieri temporanei e mobili” (2.679 violazioni) pari al 51,6% dei verbali di prescrizione emessi. Il 23,7% del totale delle carenze riscontrate riguarda gli aspetti generali di gestione del sistema di prevenzione e protezione dai rischi come individuati al Capo III “Gestione della prevenzione nei luoghi di lavoro” del Titolo I del D.Lgs. 81/08. Si tratta di 21 articoli diversi utilizzati, pari a 1.232 violazioni. I più frequenti riguardano le disposizioni relative ai componenti d’impresa, i lavoratori autonomi, gli obblighi del datore di lavoro e del dirigente, la formazione dei lavoratori, gli obblighi concernenti gli appalti e la valutazione dei rischi. L’uso di attrezzature di lavoro non idonee o mancanza dei DPI si manifesta nel 14,9 % dei verbali di prescrizione, la non idoneità dei luoghi di lavoro nel 6,1%. Carenze nella gestione delle sostanze pericolose compaiono con una frequenza del 2,2%. I restanti Titoli del D.Lgs 81/08 (segnaletica di sicurezza, movimentazione manuale dei carichi, VDT, agenti fisici, agenti biologici, atmosfere esplosive) si evidenziano carenti in percentuali non significative (< 1%). L’analisi delle frequenze per articolo evidenzia che oltre il 50% delle sanzioni comminate, si raggruppa in 10 articoli, sei di questi fanno riferimento al Titolo IV, cantieri temporanei e mobili. L’80% delle violazioni si raggruppa in ventiquattro tipologie di articoli. L’articolo 71 del D.Lgs. 81/08, che riguarda l’obbligo per il datore di lavoro di mettere a disposizione dei lavoratori attrezzature conformi ai requisiti di sicurezza, è il più frequente (10,3% del totale). Un terzo delle violazioni riscontrate in edilizia riguarda gli articoli concernenti il contrasto delle cadute dall’alto. VALUTAZIONE DEI RISULTATI Come riferimento per la valutazione e la verifica dei risultati si assume l’obiettivo LEA, identificato come numero di aziende controllate annualmente rispetto al numero di aziende con dipendenti o soci lavoratori presenti nel territorio di competenza e avente come standard di riferimento il 5%. Il monitoraggio nel tempo dell’obiettivo evidenzia un progressivo incremento del livello di efficienza del sistema regionale che in quattro anni, dal 2007 al 2009, è stato in grado di raggiungere lo standard di riferimento del 5% a parità di risorse, arrivando al 5,6% nel 2012. Particolarmente indicative sono state le attività di contrasto dei rischi più gravi in edilizia e in agricoltura con la copertura, con interventi di vigilanza nel 2012, del 16% dei cantieri notificati (4.669 su 29.117), caratterizzati da un indice d’inosservanza pari al 36% dei cantieri ispezionati. Anche i livelli di vigilanza in agricoltura si sono incrementati a partire dal 2000, raggiungendo un valore pari a 1.084 aziende controllate nel 2012, con una percentuale d’irregolarità del 25%. In termini di prevenzione, le attività indicate hanno determinato un effetto moltiplicativo indotto dalle parti sociali, dalle forze economiche e dalle istituzioni locali, ottenendo un elevato livello di partecipazione e di controllo del territorio rispetto al contrasto dei rischi lavorativi gravi e mortali in edilizia e agricoltura. Sul piano dell’innovazione, alle attività di vigilanza “tradizionale” si è accompagnata la ricerca di un approccio “sistemico” del controllo aziendale attraverso lo sviluppo dei sistemi di gestione della sicurezza aziendale, favorendo la valutazione degli aspetti di sicurezza gestionale e organizzativa. Tale metodologia è stata poi integrata con la valutazione dello stress lavoro-correlato e lo sviluppo del benessere organizzativo con l’estensione sperimentale a interventi di promozione della salute, in particolare verso gli stili di vita salubri. La linea di sviluppo dei sistemi di gestione della sicurezza aziendale (SGS) ha portato oltre 300 aziende a concorrere a finanziamenti regionali derivanti dalle sanzioni comminate in materia d’igiene e sicurezza del lavoro. Mentre le innovazioni sviluppate sul piano della prevenzione dello stress lavoro correlato, accolte nella L.R. n.8/10 finalizzata alla prevenzione del mobbing e alla tutela della salute psico-sociale, hanno portato all’istituzione presso gli SPISAL degli sportelli di ascolto e orientamento dei lavoratori, con 229 accessi nel 2013. L’andamento del fenomeno infortunistico, dal 2000 al 2012, evidenzia una riduzione del 49% degli infortuni riconosciuti dall’INAIL con un parallelo calo degli eventi mortali pari al 74%, esclusi gli infortuni in itinere. Il positivo trend evidenziato va, comunque, letto all’interno dell’attuale crisi economica e produttiva.

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Per quanto riguarda il fenomeno delle malattie professionali, i dati del 2011, relativi a dei totali di 2.217 casi segnalati agli SPISAL, indicano come le patologie muscolo scheletriche siano al primo posto con 914 casi mentre l’ipoacusia da rumore compaia con una frequenza notevolmente inferiore. La percentuale delle malattie neoplastiche di origine professionale si attesta al 10% del totale, suddivisa in parti uguali tra mesoteliomi e altre neoplasie; nel 2000 ammontavano al 3% delle patologie denunciate. L’incremento registrato è correlato all’attivazione della sorveglianza epidemiologica nei confronti del mesotelioma da amianto e dell’attivazione della sorveglianza sanitaria nei confronti dei lavoratori ex esposti ad amianto. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE E PROSPETTIVE DI SVILUPPO Da quanto esposto si evidenzia come la programmazione regionale secondo obiettivi uniformi sul territorio, definiti sulla base delle priorità epidemiologiche di rischio infortunistico e di danno alla salute dei lavoratori, abbia permesso di giungere a risultati significativi in termini di miglioramento del livello d’efficienza e di efficacia degli SPISAL, garantendo la copertura dell’obiettivo LEA, oltre che di qualità definita come sviluppo di pratiche di vigilanza condivise sul territorio. Allo stesso tempo, il trend positivo degli indicatori epidemiologici di salute, ancorché letto all’interno di un quadro di crisi economica, conferma e sostiene la validità delle politiche di prevenzione adottate. Le linee d’innovazione perseguite si sono dimostrate coerenti con le principali esigenze di sviluppo della prevenzione nella visione dell’organizzazione e della gestione della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro. Tuttavia, i rapidi cambiamenti del mondo del lavoro, caratterizzati da una progressiva deindustrializzazione e diversificazione delle forme del lavoro (a favore del precariato e dell’insicurezza), dall’esternalizzazione dei rischi, dalla frammentazione dei processi di lavoro, con l’appalto esterno d’interi segmenti della filiera produttiva (cooperative) comportano pesanti ricadute sulle condizioni di salute, sicurezza e benessere nel luogo di lavoro. Si accompagna, a quanto indicato, il cambiamento demografico, lo sviluppo e la diffusione capillare delle nuove tecnologie, oltre che l’inserimento di culture di popoli immigrati. Lo scenario descritto, calato all’interno della crisi economica attuale, impone ai servizi della pubblica amministrazione un compito di supporto al mondo del lavoro, superando ogni visione autoreferenziale. L’azione di supporto sarà realizzabile operando sul versante della semplificazione e dell’efficacia delle pratiche di lavoro, sia autorizzative sia di controllo, oltre che sul versante dell’assistenza ai datori di lavoro delle microimprese (in particolare nella valutazione dei rischi, come indicato dall’UE) e della promozione dell’organizzazione della sicurezza nelle imprese maggiori. Al tempo stesso, deve essere ferma l’azione di vigilanza mirata al contrasto dei pericoli maggiori e gravi per la salute e le forme d’irregolarità del lavoro (grigio, nero) in coordinamento sinergico con gli uffici periferici del Ministero del Lavoro. Supporto fondamentale all’azione di vigilanza “intelligente” sarà lo sviluppo delle tecnologie informatiche, l’accesso e la condivisione dei “data base” di ogni singola amministrazione locale o centrale. La visione, nell’attuale precaria situazione economico e occupazionale, è quella di sviluppare la nostra azione a favore delle organizzazioni che operano nella correttezza istituzionale, economica, sociale ed etica, contrastando chi opera nell’ambito dell’irregolarità del lavoro, dello sfruttamento e dell’elusione delle norme, elementi di concorrenza sleale del mercato e danno sociale.

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I QUESITI E LE DIFFICOLTÀ TECNICHE NELLA VALUTAZION E DI EFFICACIA DEGLI INTERVENTI A. Baldasseroni (1), R. Agnesi (2) (1) CERIMP Regione Toscana (2) SPISAL ULSS 9 Treviso INTRODUZIONE Effettuare scelte significa ponderare, consapevolmente o meno, pro e contro di alternative che sempre sono disponibili. Il modo razionale di comportarsi in questi casi è quello di rendere disponibili tutte le migliori “prove” (Evidences in inglese da cui “evidenze” in italiano) a favore o (più raramente) contro l’una o l’altra delle alternative. In estrema sintesi è ciò che si propone la EBP, Evidence Based Prevention, anche nel campo della Medicina del Lavoro e della sicurezza occupazionale. Due sono gli aspetti dell’efficacia che possono interessare in questa sede, avendo come punto di riferimento l’intervento: l’efficacia a priori; l’efficacia a posteriori. Nel primo caso è la letteratura scientifica accreditata e aggiornata ai metodi di ricerca bibliografica più recenti che suggerisce il grado di efficacia di cui è accreditato l’intervento scelto; nel secondo è la verifica sul campo, dopo che l’intervento è stato realizzato, a determinare l’efficacia ottenuta. In termini più formali parleremo di “Efficacy” per il primo tipo di prove di efficacia, di “Effectiveness” per il secondo. In generale l’Efficacy la cerco al momento di scegliere quale intervento effettuare, l’Effectiveness la misuro dopo che l’intervento scelto l’ho realizzato, per verificare che effettivamente abbia raggiunto gli obiettivi attesi. Il contesto della misura dell’Efficacy è molto differente da quello della misura dell’Effectiveness. Estremamente controllato, sperimentale il primo, pratico, compatibile con le condizioni date il secondo. Nel lavoro di servizi sanitari e di prevenzione il contesto della misura quindi si pone nell’ambito di verifiche di Effectiveness, essendo le verifiche di Efficacy limitate all’ambito della ricerca scientifica propriamente detta. Le difficoltà nella misura di efficacia a posteriori in queste circostanze sono legate alla natura stessa dei fenomeni osservati, influenzati da molteplici fattori esterni alla possibilità di decisione dei soggetti interessati. Così l’andamento infortunistico a valle di un intervento di messa in sicurezza o di educazione all’uso di DPI in un comparto produttivo dipenderà oltre che dall’intervento svolto, anche da circostanze varie di tipo economico, sociale, demografico. E’ quindi improprio attendersi risposte in chiaro-scuro da studi di Effectiveness, anche nel campo della medicina del lavoro e della sicurezza occupazionale. Ciò che si può ottenere è una risposta soggetta a incertezze di vario grado. Quindi il singolo studio di Effectiveness non potrà mai raggiungere la soglia della “prova”, ma solo attraverso l’accumulo di più studi, i cui risultati siano orientati nella stessa direzione, potremo infine decidere sull’efficacia raggiunta. MISURARE L’EFFICACIA DEI PROPRI INTERVENTI A fornire le prove di efficacia “scientifica” per i diversi interventi possibili saranno sempre più, in futuro, agenzie governative o legate a istituzioni sanitarie centrali preposte a questo scopo, in grado di dedicare sforzi ed energie al vaglio critico della letteratura scientifica che viene prodotta in quantità sempre più ampie. In tale direzione va l’esperienza del Cochrane Occupational Safety and Health Review Group1, attivo da diversi anni nell’ambito della Cochrane Collaboration, che ha al suo attivo numerose revisioni sistematiche di Efficacy. Anche nel nostro paese è nato da pochi mesi un Network per la EBP che dovrà occuparsi di fornire al sistema sanitario e di prevenzione italiano una versione divulgativa di queste prove. In capo ai servizi di prevenzione, però, rimarrà sempre l’onere di dimostrare che gli interventi adottati, sulla base a priori delle migliori evidenze di efficacia teorica, hanno realmente funzionato nelle circostanze specifiche di tempo e luogo nelle quali sono stati adottati. Concentriamo quindi l’attenzione sul contesto della prova di efficacia “a posteriori” rispetto al nostro intervento. Rimane insuperato il lavoro del 2001 intitolato “Guide to evaluating the effectiveness of strategies for preventing work injuries: How to show whether a safety intervention really works” a cura del NIOSH, scritto a più mani da Lynda Robson, Harry Shannon, Linda Goldenhar e Andrew Hale (Robson et al. 2001). Vi si possono trovare descritti I principali metodi per intraprendere valutazioni di questo genere in

1 http://osh.cochrane.org/

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contesti reali, di aziende o gruppi di aziende. L’enfasi degli autori è posta sulla scelta di valutare i risultati di un certo intervento a partire da dati raccolti ad hoc, nell’ambito di disegni di studio non-sperimentali, anche osservazionali, ma non per questo lasciati a se stessi, se così possiamo dire. In altri termini, il testo del NIOSH stimola a disegnare studi ad hoc, con dati raccolti in maniera razionale, sfruttando anche fonti rutinarie, ma nell’ambito di disegni epidemiologici rigorosi. Le condizioni che consentono questo tipo di rigore metodologico, solo raramente sono riscontrabili nella realtà operativa e nella nostra esperienza è molto difficile imporle come conditio sine qua non di una valutazione. Pongono ostacolo l’estensione temporale delle osservazioni, sempre necessaria per far fronte a quello che gli autori del report NIOSH definiscono come “Placebo and Hawthorne threats”, ossia gli effetti di miglioramento sulla percezione della propria condizione lavorativa indotti dall’intervento “purchessia”, cioè più dal semplice interessamento alla propria condizione lavorativa che da una vera e propria efficacia di quello specifico intervento. In tali circostanze il prolungamento delle osservazioni per alcuni anni successivi, sono elementi indispensabili. Abbiamo più volte constatato che è molto difficile mantenere l’attenzione degli operatori per le circostanze dell’intervento e per i suoi risultati a lungo nel tempo. Spesso si assiste a un decadere dell’attenzione e quindi a un peggioramento nella qualità della registrazione sia dell’intervento somministrato, sia delle sue conseguenze misurabili. Questo tipo di difficoltà è stato ben descritto in un articolo di Kristensen del 2005 (Kristensen, 2005), dove viene sottolineato come sia sempre indispensabile, a valle di un intervento che non abbia provocato i risultati attesi sulla base dei presupposti di partenza, chiedersi se abbia fallito il modo in cui l’intervento è stato implementato (il “programma” adottato in concreto) o piuttosto la “teoria” che era alla base dell’intervento scelto (soprattutto quando si voglia intervenire su modifiche comportamentali da indurre negli attori in campo, lavoratori e management aziendali). QUALI MISURE PER VERIFICARE L’EFFICACIA PRATICA DI UN INTERVENTO? Richiamandoci al classico modello di Donabedian (Donabedian, 1966), Strutture, Processi, Risultati, va sempre ribadito che al di fuori del setting della ricerca, sia essa scientifica che applicata, dovremo sempre misurare se l’intervento scelto è stato condotto con mezzi adeguati (Strutture), applicando metodi di lavoro congrui (Processi) e se ha ottenuto, quantomeno, il prodotto in termini di prestazioni, esiti generici, previsto, dato l’impegno profuso (Risultati). Tutto questo lo possiamo classificare sotto la dizione di “efficienza”. Quanto ai risultati in termini di misure di salute guadagnata, ciò non sarà sempre possibile. Se mancano registrazioni adeguate, indicatori coerenti, è inutile illudersi di poter sopperire con proxy di dubbio significato. In assenza di adeguati sistemi di registrazione del disagio psicologico, per esempio, è inutile sperare di misurare l’efficacia di un intervento per il miglioramento della salute psichica di un collettivo di lavoro, basandosi su misure generiche di assenteismo globale. Al più si potrà ipotizzare, senza affatto averne la sicurezza, che un eventuale miglioramento di tale parametro (meno assenze globali per motivi di salute) possa essere frutto dell’intervento somministrato, ma con ampio beneficio del dubbio. Provando a ragionare nel campo degli infortuni, eventi di più facile misurazione e che non avendo latenza tra l’esposizione e l’insorgenza del danno, consentono di rendere minime le interferenze di fattori terzi rispetto all’intervento, tuttavia bisogna sottolineare che, quanto più si allenta la relazione fra aziende sottoposte a intervento e aziende nelle quali si misura il risultato infortunistico, tanto più difficile risulta stabilire l’efficacia di ciò che è stato fatto. Se cioè si somministra l’intervento a n aziende dell’insieme N di aziende dello stesso tipo e poi la misura infortunistica la si valuta sull’insieme N (p.e. tasso di DALY perduti prima e dopo l’intervento a livello di ASL nel settore produttivo specifico), la “diluizione” dovuta a una misura così fatta può nascondere l’eventuale efficacia dell’intervento. Da qui l’indispensabile necessità di un collegamento (linkare) tra azione di prevenzione effettuata e unità locale sulla quale tale azione si è sviluppata. Sul versante della registrazione del’intervento si possono fare altrettante considerazioni. Anche in questo caso solamente una corrispondenza esatta tra registrazione e specificità dell’intervento può consentire di misurarne l’efficacia. Se si registra genericamente che si è “entrati” in ditta, senza una tassonomia adeguata della motivazione e senza annotare ulteriori dettagli di ciò che è stato fatto (semplice sopralluogo, colloquio con i preposti, discussione con i lavoratori stessi, ecc.) sarà impossibile a valle scegliere quegli interventi che abbiano rispettato certe caratteristiche ritenute importanti nella valutazione di efficacia.

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QUALCHE CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA Senza voler dare indicazioni eccessivamente vincolanti vale però la pena di ricordare qualche condizione necessaria, anche se non sufficiente, per procedere a realistiche e credibili valutazioni di efficacia in questo campo. � E’ bene proporsi di valutare l’efficacia pratica del proprio intervento ogniqualvolta ciò sia

realisticamente fattibile, dedicando risorse a questo scopo; � Per rendere fattibile tale intento si debbono creare alcune condizioni: una registrazione delle

caratteristiche dell’intervento sufficientemente dettagliata, che non si confonda con le altre attività rutinarie del servizio; una misura del risultato in termini di guadagno di salute dei lavoratori interessati che sia effettuata sul gruppo coinvolto direttamente nell’intervento e non sia “diluita” da tutte le altre aziende del settore produttivo interessato, ma non direttamente coinvolte.

� La disponibilità di collaborazioni esterne al servizio stesso, che cooperino nel costruire gli strumenti di misura e coadiuvino nella raccolta delle informazioni. Tali collaborazioni potranno riguardare sia centri regionali o nazionali dedicati allo studio dei dati relativi, sia università e centri di ricerca interessati a sviluppare nuove metodologie di valutazione dei servizi sanitari e di prevenzione.

In assenza anche di una sola di queste condizioni è sconsigliabile intraprendere il percorso della valutazione ex-post che, nell’esperienza maturata in questi anni da chi scrive, rischia di trasformarsi in una cocente delusione, perché sostanzialmente inconcludente.

BIBLIOGRAFIA 1. Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care . Milbank Memorial Fund Quarterly 44(3, Part 2): 166–206. 2. Robson LS, Shannon HS, Goldenhar LM, Hale AR. Guide to Evaluating the Effectiveness of Strategies for Preventing Work Injuries: How to Show Whether a Safety Intervention Really Works. CDC-NIOSH-IWH publication. Jun 2001; pub. no. 2001–119. 3. Kristensen T S. Intervention studies in occupational epidemiology. Occup Environ Med 2005;62:205-210.

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FLUSSI INFORMATIVI INAIL REGIONI COME STRUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E VALUTAZIONE DEGLI INTERVENTI T. De Nicola, S. Signorini INAIL – Direzione Centrale Prevenzione “Se si vogliono sviluppare politiche che siano basate su dati comprovati, è importante raccogliere dati statistici affidabili, tempestivi e comparabili sugli infortuni e le malattie legati al lavoro, le esposizioni professionali e la cattiva salute connessa al lavoro, e analizzare costi e benefici in materia di SSL. Permangono tuttavia difficoltà per quanto concerne i dati sulle esposizioni professionali e sulla cattiva salute connessa al lavoro. È pertanto ancora difficile raffrontare i risultati degli Stati membri in materia di SSL e trarre da tali confronti delle conclusioni sulle politiche che siano basate su dati comprovati. La situazione è particolarmente complessa per quanto riguarda le malattie professionali e legate al lavoro. È quindi opportuno che gli esperti di statistica nazionali e dell'UE collaborino e intensifichino i loro sforzi volti a migliorare la raccolta dei dati e l'elaborazione di approcci comuni al fine di individuare e misurare i rischi per la salute dei lavoratori, tenendo debitamente conto dei costi amministrativi a carico delle aziende e delle amministrazioni nazionali”. (Comunicazione della commissione europea, relativa ad un quadro strategico dell’UE in materia di salute e sicurezza sul lavoro 2014 – 2020; Bruxe lles, 6.6.2014) . L’indicazione affinché gli stati membri dell’unione europea e l’unione nel suo complesso istituissero sistemi informativi finalizzati al miglioramento della raccolta dei dati statistici e allo sviluppo della base di informazioni necessarie a orientare e valutare le politiche di sanità pubblica nazionali e sovranazionali, ricorre negli atti del Parlamento europeo e del Consiglio dagli inizi degli anni 2000. La risoluzione del Consiglio del 3 giugno 2002 su una nuova strategia comunitaria per la salute e la sicurezza sul luogo di lavoro (2002-2006) invitava la Commissione e gli Stati membri a intensificare i lavori in corso sull’armonizzazione delle statistiche degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali per disporre di dati comparabili che permettessero di valutare oggettivamente l’impatto e l’efficacia delle misure adottate nel contesto della nuova strategia comunitaria. Inoltre, nella risoluzione del 25 giugno 2007, su una nuova strategia comunitaria per la salute e la sicurezza sul luogo di lavoro (2007-2012), il Consiglio invitava la Commissione a collaborare con le autorità legislative al fine di istituire un sistema statistico europeo appropriato nel settore della salute e della sicurezza sul lavoro che tenesse conto dei diversi sistemi nazionali. I FLUSSI INFORMATIVI INAIL - REGIONI Nell’anno 2002 le Regioni, l’INAIL e ISPESL, per il raggiungimento dei propri obiettivi istituzionali e nel rispetto delle reciproche funzioni e competenze, firmarono un accordo nel quale si impegnavano a definire e realizzare un programma di collaborazione finalizzato allo sviluppo di un sistema informativo integrato nazionale e con articolazioni in tutto il territorio. In tale ottica il primo obiettivo del programma di collaborazione è stato l’impostazione di un piano articolato ed organico di iniziative ed interventi, basato sulla sistematicità degli scambi delle informazioni in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro tra le Parti coinvolte, attraverso flussi atti ad incrementare il patrimonio conoscitivo per la realizzazione di un sistema informativo utile a concretizzare in tutto il paese adeguate iniziative di prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro. L’accordo del 2002, rinnovato nel 2007, e il conseguente processo di costruzione e utilizzo delle informazioni generate dall’integrazione delle basi dei dati hanno costituito un’esperienza così significativa in termini di programmazione sul territorio delle azioni di prevenzione e di valutazione della loro efficacia da indurre il legislatore a trasporre quell’esperienza nella disposizione normativa di cui all’art. 8 del D.lgs. 81/2008, istituendo il Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro. Attualmente i Flussi Informativi INAIL – Regioni costituiscono uno strumento gestionale di sistematizzazione e condivisione delle conoscenze tra le Regioni e i Servizi di Prevenzione e tra questi soggetti e le Direzioni Regionali e le Sedi INAIL, per la pianificazione, la gestione e il controllo delle attività finalizzate alla prevenzione e sono base informativa dei Piani sanitari nazionali e per la definizione e gestione dei Piani regionali per la Prevenzione.

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IL SISTEMA INFORMATIVO NAZIONALE PER LA PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO – SINP L’articolo 8 del D.lgs. 81/2008 istituisce il Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro e ne delinea le finalità: “fornire dati utili per orientare, programmare, pianificare e valutare l’efficacia delle attività di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali […], e per indirizzare le attività di vigilanza, attraverso l’utilizzo integrato delle informazioni disponibili negli attuali sistemi informativi […]. La disposizione normativa rimanda la definizione delle regole tecniche per la realizzazione e il funzionamento del SINP e le regole del trattamento dei dati all’ emanazione di uno specifico decreto interministeriale, la cui versione definitiva con i relativi allegati è stata rielaborata a cura di INAIL, che la norma riconosce come garante della gestione tecnica e informatica e titolare del trattamento dei dati. La versione definitiva trasmessa agli uffici ministeriali per il seguito di competenza, è stata predisposta in ordine alle osservazioni a più riprese formulate dall’Autorità Garante per la protezione dei dati personali intese a delineare i limiti entro i quali il sistema può e deve operare. Ne risulta un sistema informativo ove, nonostante la varietà dei dati provenienti dalle fonti informative tributarie dei flussi di alimentazione, le informazioni generate appaiono limitate dall’ anonimizzazione ed dall’aggregazione dei dati, nonché dai limiti temporali imposti sulla permanenza dei dati nel sistema, orientandone, in tal modo, l’utilizzo per macroanalisi dei fenomeni e per l’impostazione di linee di indirizzo di carattere generale nei piani di prevenzione. OPEN DATA In base a quanto disposto dal Decreto Legislativo 24 gennaio 2006 n. 36, che recepisce la Direttiva 2003/98/CE del 17 novembre 2003 in materia di riutilizzo dell’informazione del settore pubblico, l’INAIL nell'ambito del processo di valorizzazione del proprio patrimonio informativo, mette a disposizione sul Portale Istituzionale, un set di dati pubblici che comprende: � dataset statistici con dati elementari relativi al singolo caso di infortunio e malattia professionale; � dataset statistici con dati aggregati, ma manipolabili, su temi particolari (Casi Re.Na.M. - Registro

Nazionale Mesoteliomi - Registro di esposizione ad agenti cancerogeni/mutageni e biologici - Expah Meteo 2011-2012/esposizione della popolazione agli idrocarburi policiclici aromatici contenuti nelle polveri fini atmosferiche delle aree urbane metropolitane);

� dataset gestionali, relativi ai processi organizzativi e di servizio, che riportano informazioni sulle sedi dell’INAIL e sui Centri Operativi Regionali afferenti al network del Registro Nazionale dei Mesoteliomi (Re.Na.M.).

Tali dati sono disponibili in formato aperto, sono pubblicati a cadenza mensile e semestrale e, sulla base di un modello di lettura del fenomeno infortunistico, sono liberamente consultabili e riutilizzabili. Per garantire l’affidabilità dei risultati, sono utilizzati processi di “data quality”. Gli open data sono corredati da una nota metodologica e dall’insieme delle tabelle di sintesi che consentono il confronto con gli andamenti di periodo dell’anno precedente. Lo strumento inoltre raccoglie in una apposita sezione le segnalazioni degli utenti-utilizzatori relative alle elaborazioni realizzate e agli esiti ottenuti, ai fini del miglioramento del servizio di pubblicazione e in un’ottica di riuso e condivisione dei dati nonché per creare una rete di "esperti del tema". Attraverso gli Open data, Inail intende accrescere l’interazione tra Pubblica Amministrazione e informazione pubblica, incentivare le relazioni tra gli stakeholders, migliorare la qualità e l’efficacia delle azioni e incoraggiare lo sviluppo di servizi e prodotti innovativi, sia in ambito pubblico che privato. CONCLUSIONI Come si è tentato brevemente di illustrare, i tre sistemi informativi, pur originando dal patrimonio informativo INAIL, hanno tuttavia modelli di lettura differenti in termini di informazioni generate e di potenzialità di utilizzo in termini di pianificazione, programmazione e valutazione dell’efficacia delle attività di prevenzione. Ciò rende necessario perseguire da una parte, una perfetta coerenza tra i dati che alimentano i tre sistemi, e dall’altra una migliore e più puntuale definizione delle finalità degli stessi al fine di evitare sovrapposizioni e duplicazioni, promuovendo sinergie in termini di politiche pubbliche per la prevenzione.

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IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO E NORMATIVO NEGLI ANNI 2 000-2007; IL DISEGNO DELLO STUDIO E I RISULTATI ATTESI. R. Agnesi (1), M. Veronese (2) (1) SPISAL ULSS 9 Treviso (2) SPISAL ULSS 16 Padova Già molti anni fa ci si interrogava sulla capacità delle azioni svolte dai servizi di influenzare l’andamento infortunistico tenendo conto sia degli interventi di vigilanza, sia dell’assistenza alle aziende e ai lavoratori comprendente, in molti casi, l’attività di formazione svolta direttamente dalle ASL per le varie figure aziendali. E’ stato oggetto di molte discussioni anche il cosiddetto “effetto alone”, cioè l’effetto su aziende non direttamente oggetto di intervento su cui agiscono la promozione diffusa delle prevenzione, il deterrente della vigilanza, la mediazione dei consulenti, tecnici o medici competenti, che trasferiscono a tutte le aziende da loro seguite le indicazioni ricevute in occasione di un intervento. A testimonianza di questo dibattito, in figura 1 è rappresentata una diapositiva storica (e datata) in cui, pur con molta semplificazione, si cercava di rendere l’idea della molteplicità dei fattori influenti e delle complessità delle loro interrelazioni. Figura 1 – Sintesi dei fattori che influenzano l’andamento degli infortuni. COSA ATTENDERSI Anche se non sono mai stati fatti prima tentativi di valutazione di efficacia su larga scala, c’è sempre stata la sensazione che le azioni dei servizi di prevenzione fossero soltanto uno dei tanti fattori in gioco e forse non quello preponderante. Questa sensazione, a prescindere dal tipo di intervento, derivava anche dal susseguirsi di infortuni gravi con modalità tipiche e ripetitive (primi fra tutti quelli dovuti alle cadute dall’alto per sfondamento delle coperture in eternit e per il rovesciamento del trattore agricolo), quasi che fossero inutili sia le sanzioni sia la vasta attività di informazione e promozione della sicurezza. Come si è detto, ora finalmente si dispone di uno strumento adatto a valutare l’efficacia, almeno per quanto riguarda l’azione diretta sulle aziende controllate. Resta il problema dell’effetto alone che, manifestandosi anche sui controlli, potrebbe ridurre la differenza fra casi e controlli proprio dove i servizi sono più attivi con azioni di assistenza e promozione della sicurezza e della salute. In realtà cosa ci si può aspettare in termini quant itativi da un intervento di prevenzione sviluppato in Veneto nel periodo interessato da que sto studio? Cioè, qual è l’ordine di grandezza della riduzione di infortuni attesa? Per rispondere sarà utile iniziare dall’esame della letteratura su questo delicato tema.

Numero e gravit а degli

infortuni

+/- fattori casuali

Sicurezza in azienda

Ore lavorate

Conoscenze in materia di

sicurezza del Datore di lavoro

/ RSPP

Atteggiamento del datore di

lavor/RSPP nei confronti della

sicurezza

Formazione e informazione dei

lavoratori

Valutazione dei rischi

Dimensione aziendale

Ruolo del RLS

Valutazioni economiche Lavoro

straordinario

Lavoro interinale

Attività di vigilanza SPSAL

Attività di formazione assistenza

SPSAL

% aziende

%soggetti

Deterrente (probabilità di

essere ispezionati)

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Negli Stati Uniti, Grey e Mendeloff (1) hanno evidenziato che l’effetto delle ispezioni dell’OSHA nel tempo, in termini di riduzione di infortuni passava dal 19% del periodo 1979-85 al 11% del periodo 1987-1991 e al 1% (non significativo) del 1992-98; nonostante la valutazione di molte variabili, gli Autori non sono riusciti a chiarire del tutto il motivo di tale riduzione. Successivamente Haviland et al. (5) hanno valutato che le ispezioni con sanzioni effettuate nel periodo 1998-2005 hanno ridotto del 19-25% gli infortuni per anno nei due anni successivi ma che questo effetto non si verificava nei luoghi di lavoro con meno di 20 o con più di 250 dipendenti e per le ispezioni senza sanzioni. Anche se in Italia non sono disponibili studi precedenti di questo tipo su vasta scala, alcuni dati possono suggerire che attualmente ci sia da attendersi un effetto diretto molto ridotto. Un paragone epidemiologico, per comprenderne il motivo, può essere quello delle malattie infettive: se si agisce con una terapia antibiotica in presenza di malattia febbrile in un luogo con carenze di tipo igienico, assenza di vaccinazioni e di facile diffusione delle malattie, l’intervento coglie immediatamente ampio successo; viceversa, in una popolazione che già attua adeguate misure igieniche e copertura vaccinale adeguata ostacolando la diffusione delle malattie infettive, quelle che rimangono sono le più difficili da trattare e debellare e quindi i risultati sono meno spettacolari (vedi infezioni ospedaliere nel mondo occidentale). Se si pensa alla situazione italiana molte cose sono cambiate , dagli anni ’50 ad oggi e ciò vale soprattutto per l’ultimo ventennio: è pur vero che già dal 1955 il DPR 547 dettava norme precise per la sicurezza delle macchine ma queste erano largamente disattese; paradossalmente, sembrerebbe che l’emanazione del DLgs 626/94, invece di far compiere un salto culturale con la valutazione dei rischi, abbia finalmente fatto applicare più diffusamente (anche se ancora permangono situazioni di inosservanza) il DPR 547/55. Infatti, il primo passaggio della valutazione dei rischi (novità epocale) era quello di verificare la conformità alla norma e per questo sono state prodotte innumerevoli check list (dai consulenti, dal’ISPESL etc., ma anche ogni ASL ne ha prodotte di proprie per vari comparti produttivi) per il controllo delle macchine e la verifica delle protezioni. Ancora oggi la valutazione dei rischi non è stata del tutto compresa nel suo significato preventivo e qualcuno rimpiange ancora il DPR 547/55 dopo che il DLgs 81/08 l’ha abrogato. Figura 2 – Infortuni per agente materiale (adattata da Atlante degli infortuni sul lavoro nella Regione del Veneto anni 1990-2001 a cura del PREO e della Direzione SISTAR Veneto su dati INAIL). Sono esclusi infortuni di studenti, servizi domestici e sportivi.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Macchine e parti di macchine 34.227 23.859 26.490 27.432 18.353 17.082 16.386 15.420 15.537 16.137 15.894 14.920

Mezzi sollevamento e trasporto 10.664 11.888 11.092 9.995 11.101 11.963 12.545 13.657 15.646 18.626 19.263 18.412

Attrezzature apparecchiature attrezzi utensili 12.018 13.195 11.904 9.470 10.623 10.339 10.109 9.626 9.573 9.642 9.282 8.918

Materiali sostanze radiazioni 18.322 23.752 21.262 17.013 20.121 20.270 19.655 18.368 18.832 18.007 17.936 17.242

Ambienti di lavoro 14.917 16.966 15.354 13.630 13.994 12.374 12.342 12.007 12.667 13.963 14.832 16.169

Altro 4.862 6.287 5.753 4.562 4.968 5.631 5.691 5.483 5.894 6.041 5.926 9.249

36,0 %

17,6%

11,2 %

21,7 %

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

Nu

me

ro in

fort

un

i

ANNO

Infortuni per gruppo agente materiale INAIL

1994

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Se si osserva la figura 2 , si vede come dopo l’avvento del DLgs 626/94 ci sia stata una drastica riduzione del numero di infortuni che vedevano come agente della lesione “macchine” o “parti di macchine” che sono passati dal 36% al 17,6% del totale. Contestualmente aumentavano gli infortuni correlati all’ambiente di lavoro e quelli con i mezzi di trasporto, che anche oggi, pur escludendo gli eventi in itinere, costituiscono una buona parte degli eventi più gravi. Contemporaneamente le altre cause sono diminuite, ma in misura meno rilevante o sono aumentate; pertanto, la riduzione di infortuni registrata fin dagli anni 90 è stata in buona parte determinata dalla riduzione degli eventi connessi alla sicurezza delle macchine. Su questo risultato hanno certamente influito anche il progresso tecnologico e l’automazione dei processi produttivi. L’adeguamento delle macchine alle indicazioni normative, così come il riconoscimento di situazioni non conformi alla normativa allora vigente, è relativamente facile; le situazioni di rischio che residuano dopo che sono state eliminate queste contravvenzioni generano un numero minore di infortuni per i quali è invece più difficile individuare azioni di prevenzione di facile attuazione; di qui in poi l’attenzione si sposta sui comportamenti, talvolta con la speciosa distinzione tra incidenti in cui la causa è “tecnica” da quelli in cui la causa è “umana”, spesso anche attribuendo la causa umana all’errore del lavoratore invece che alla procedura non corretta (oggi, fortunatamente, c’è la tendenza a riconsiderare questo approccio). Figura 3 – Veneto: infortuni riconosciuti per variabile ESAW “agente deviazione” (elaborazione PREO su dati Flussi INAIL Regioni ed. 2014). Sono esclusi infortuni di studenti, servizi domestici, sportivi e in itinere.

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ANNI

GRUPPO AGENTE DELLA DEVIAZIONE ESAW

Non codif icato

altro

fenomeni f isici

dispositivi sicurezza

esseri viventi

sostanze

materiali e rif iuti

dispositivi e mezzi trasporto

macchine

utensili e attrezzature

impianti

edif ici

Questo processo è continuato verosimilmente anche negli anni successivi, come evidenziato dalla figura 3 ; negli anni immediatamente successivi al 2000, per descrivere le modalità di accadimento dell’infortunio è stato adottato il sistema di classificazione ESAW che utilizza 8 variabili al posto delle due precedentemente impiegate (forma – agente). Purtroppo, la migliore qualità ipotizzata ha dovuto fare i conti con la carenza di informazioni nelle descrizioni delle denunce presentate dai datori di lavoro; per questo motivo non sono utilizzabili i dati prima del 2003 e, anche se sono stati messi in atto da parte di INAIL dei correttivi, per gli anni successivi e fino ad oggi la rilevante presenza di record privi in tutto o in parte di codifica ESAW non consente di fornire elaborazioni precise e attendibili sulla dinamica degli

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eventi; tuttavia sembra di poter affermare, con ragionevole sicurezza, che la quota di eventi in cui sono coinvolte macchine e attrezzature (incluse quelle portatili) probabilmente non è mutata (anche se questa classificazione non è del tutto confrontabile con la precedente classificazione per Agente Materiale). Contemporaneamente si verificavano alcune modifiche di carattere organizzativo nell’organo di vigilanza; in primo luogo la riduzione del numero di ASL con due riforme regionali, e la conseguente contrazione dell’organico destinato ai servizi di prevenzione a cui ha contribuito anche la ben nota situazione economica italiana con il blocco del turnover. Inoltre la storia dei servizi già illustrata ha avuto una svolta quando, sempre all’inizio degli anni ’90, sono state definitivamente assunte da tutte le ASL le funzioni di vigilanza contestualmente all’entrata in vigore del nuovo Codice di Procedura Penale e all’emanazione del DLgs 758/94 (depenalizzazione dei reati connessi alla sicurezza sul lavoro). Gli interventi che prima si attuavano come “indagini di comparto”, volti a considerare tutti i fattori di rischio aziendali e a proporre soluzioni di bonifica (interventi realmente completi con molto personale di diversa competenza professionale ma attuati in poche aziende) sono diventati le ispezioni semplici o complesse degli anni 2000 e seguenti in cui è sempre stato preponderante l’aspetto tecnico di controllo di conformità delle attrezzature anche se già la situazione epidemiologica era cambiata; è pur vero che persistevano (e persistono tuttora) limitati casi di completa inosservanza di elementari criteri di sicurezza ma sostanzialmente oggi ci si deve chiedere se la modalità di intervento era appropriata per la maggior parte delle situazioni degli anni 2000 in cui buona parte degli infortuni nasceva da problemi diversi dalla protezione delle macchine. In sostanza, ciò che stiamo ora valutando è la risposta a questa domanda: “Gli interventi attuati (con le specifiche nel seguito dettagliate) sono stati i n grado di ridurre il tasso di incidenza di infortu ni (totali e gravi) nelle aziende ispezionate nel cont esto epidemiologico del Veneto nel periodo 2003-2005 ?” . La risposta è tuttora attuale perché: � i metodi di intervento non sono radicalmente cambiati (anche se il raggiungimento dell’obiettivo del

5% previsto dal DPCM del 17/12/2007, contestualmente alla riduzione del personale, obbliga a limitare il tempo dedicato alla singola ispezione (minore completezza, ricerca di situazioni macroscopicamente evidenti)

� viceversa il contesto si è ulteriormente modificato nel senso di una minore frequenza di riscontro di carenze macroscopicamente evidenti di sicurezza delle macchine in corso di ispezione

� tra i determinanti degli infortuni l’impatto di fattori organizzativi e comportamentali o procedurali in senso lato è ulteriormente aumentato in percentuale rispetto al passato.

Questo studio, per il metodo seguito, non è ovviamente in grado di dare risposte sugli effetti indiretti (alone) sulle aziende non ispezionate; poiché però questo effetto agisce comunque anche sui controlli utilizzati per il confronto con i casi, sarà descritto qualche indicatore di processo potenzialmente correlabile all’effetto “alone”. I due elementi “contesto epidemiologico” e “tipologia di intervento” che caratterizzano l’azione di prevenzione oggetto di valutazione nel periodo dello studio saranno ora trattati in dettaglio. CONTESTO EPIDEMIOLOGICO Poiché lo studio riguarda il settore manifatturiero, sarà data attenzione particolare a questo insieme e al periodo 2001-2007 che include gli anni 2003-2005 in cui sono stati effettuati gli interventi valutati. Restano fuori di questo periodo la crisi economica iniziata alla fine del 2007, il DPCM 17/12/2007 “patto per la salute” che ha introdotto il LEA di interventi nel 5% delle aziende con dipendenti e il DLgs 81/08 che hanno introdotto una serie ulteriore di effetti. Per completezza saranno comunque riportati i dati disponibili fino ad oggi. In figura 4 sono riportati i dati sintetici delle posizioni assicurative territoriali INAIL (PAT) nei settori industria e servizi che, pur non coincidendo esattamente con il concetto di unità locale o di azienda rendono conto del numero di aziende presenti nel territorio. La classificazione è ottenuta accorpando i codici ATECO 2002 (attività economica ISTAT), in vigore all’epoca, che classificano il prodotto principale dell’azienda.

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Figura 4 – Veneto: numero posizioni assicurative territoriali INAIL (PAT) per gruppo ATECO 2002 – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014.

0

50.000

100.000

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350.000

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

PA

T t

ota

li

Nu

me

ro P

AT

pe

r co

mp

art

o

PAT INAIL per GRUPPO ATECO 2002

Servizi

Sanità

Trasporti

Commercio

Manifatturiero

Costruzioni

Altri

Totale

In figura 5 sono riportati gli addetti stimati INAIL (la stima basata su dati salariali rende questo indicatore molto simile alle ore lavorate ed è più vantaggioso del numero di “teste” per il calcolo di indicatori di incidenza e gravità). Come si può vedere da entrambi i grafici, il settore manifatturiero era già in riduzione (soprattutto per il settore tessile) prima della crisi economica del 2008 che ha accelerato questo processo; le costruzioni mostrano una riduzione soltanto dal 2008 in poi mentre sono in aumento in tutto il periodo i servizi e il commercio che complessivamente comportano attività meno rischiose dal punto di vista infortunistico. In parte queste variazioni sono collegate alla “delocalizzazione” in altri paesi in cui la mano d’opera e il costo del lavoro in generale sono più vantaggiosi. Nelle attività manifatturiere rimaste è comunque in atto un fisiologico processo di aggiornamento tecnologico degli impianti con maggiore automazione e con maggiori sicurezze intrinseche. Tutti questi fenomeni contribuiscono al trend in continua riduzione dei tassi di incidenza degli infortuni sul lavoro che ha verosimilmente molti determinanti. Figura 5 – Veneto: addetti stimati occupati in posizioni assicurative territoriali INAIL (PAT) per gruppo ATECO 2002 – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014.

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

0

100.000

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400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

AD

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addetti stimati INAIL per GRUPPO ATECO 2002

Servizi

Sanità

Trasporti

Commercio

Manifatturiero

Costruzioni

Altri

Totale

Pag. 19

Uno dei fattori che influenzano il livello di sicurezza in azienda è la dimensione (cioè il numero di addetti) che si riflette sulla possibilità di avere un sistema strutturato di gestione della sicurezza. In figura 6 si evidenzia come il sistema produttivo sia prevalentemente costituito da aziende al di sotto di 10 dipendenti; nel settore manifatturiero la percentuale di aziende al di sopra di 10 addetti (di cui si occupa questo studio) è maggiore ma non raggiunge complessivamente il 20%. Figura 6 – Veneto: Percentuale di PAT per classe addetti nei settori produttivi classificati con codice ATECO 2002 – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014.

0%

10%

20%

30%

40%

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90%

100%

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Com

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truz

ioni

Man

ifatt

urie

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San

ità

Ser

vizi

anno 2004 - composizione per dimensione aziendale ne i principali comparti

oltre 30

da 10,1 a 30

da 3,1 a 10

fino a 3

Si ricorda che la divisione nelle classi di addetti utilizzate tiene conto di aspetti normativi (autocertificazione della valutazione dei rischi fino a 10 addetti, impossibilità di assumere il ruolo di RSPP per il datore di lavoro oltre 30 addetti). In valore assoluto il numero di PAT è riportato in figura 7 ove è evidenziato l’insieme base delle PAT oggetto di questo studio che, per quanto limitato, riguarda una percentuale elevata di lavoratori e di infortuni. Negli anni considerati quasi il 50% degli addetti e degli infortuni in Veneto si colloca in aziende con più di 10 addetti e la maggior parte dei settori ad elevato rischio, escludendo agricoltura e costruzioni, si trova nel settore manifatturiero. Figura 7 – Veneto: Numero di PAT per classe addetti nei settori produttivi classificati con codice ATECO 2002; è evidenziato nel cerchio l’insieme oggetto dello studio – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014.

0

10000

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anno 2004 - composizione per dimensione aziendale ne i principali comparti

oltre 30

da 10,1 a 30

da 3,1 a 10

fino a 3

Pag. 20

L’ANDAMENTO DEGLI INFORTUNI È ben noto il dato generalizzato di una riduzione del numero di infortuni sul lavoro registrato da INAIL in tutto il territorio nazionale. In figura 8 è riportato l’andamento per il Veneto del numero assoluto di infortuni; se si escludono gli eventi in itinere e quelli di studenti, sportivi, e colf, il numero scende da poco meno di 80.000 casi a circa 40.000 dal 2000 al 2012 con una riduzione pari al 50% circa. In figura 9 e 10 sono riportati rispettivamente i tassi grezzi di incidenza calcolati per azienda e luogo evento e i tassi standardizzati che consentono di ipotizzare una riduzione del rischio di infortuni che non sembra dipendere molto dalle variazioni degli addetti e della distribuzione negli anni delle attività produttive già descritte (riduzione manifatturiero e aumento dei servizi). Questo dato, apparentemente positivo, però deve essere ridimensionato da altre considerazioni che, in questa sede, non è possibile analizzare in dettaglio (cassa integrazione, lavoro straordinario ridotto, ferie non godute precedentemente, riorganizzazioni aziendali etc.). Ci si deve però soffermare su un aspetto già noto che è quello della possibile sottonotifica dei casi lievi. In figura 11 è riportato l’andamento dei casi riconosciuti in base alla gravità della prognosi; come si può vedere, diminuiscono di più gli infortuni meno gravi in base alla durata della prognosi mentre quelli mortali e invalidanti (con postumi permanenti superiori al 5%) sono in aumento, almeno fino al 2007, quando è iniziato il periodo di crisi economica tuttora perdurante (i dati più recenti tuttavia sono da considerarsi provvisori dato il tempo necessario per la completa definizione dei casi più gravi). La sottonotifica cambia da regione a regione e il Veneto sembra progressivamente portarsi verso i valori di sottonotifica già presenti in altre regioni italiane. Figura 8 – Veneto: Numero di infortuni sul lavoro (denunciati e riconosciuti INAIL) in tutti i settori di attività – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014.

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

DEN UN CIATI E R ICO N O SCIUTI

(CO N E SEN ZA ESCLUSIO N I)

Totale denunciati

Totale definiti POSITIVI

Totali positivi con esclusioni (itinere, studenti, etc)

Pag. 21

Figura 9 – Veneto: Tassi grezzi di incidenza per 1000 addetti di infortuni sul lavoro (riconosciuti INAIL con esclusione di eventi in itinere, studenti, agricoltura, Conto Stato, sportivi, colf) in tutti i settori di attività – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014, elaborazioni PREO.

0,00

5,00

10,00

15,00

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35,00

40,00

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50,00

55,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Tasso grezzo di incidenza

per AZIENDA (con ESPORTATI,

senza IMPORTATI)

per EVENTI DEL TERRITORIO

(infortuni NEL VENETO, CON

IMPORTATI SENZA ESPORTATI)

per AZIENDA avvenuti nel

TERRITORIO (SENZA

IMPORTATI e ESPORTATI)

Figura 10 – Veneto: Tassi standardizzati di incidenza per 1000 addetti di infortuni sul lavoro (riconosciuti INAIL con esclusione di eventi in itinere, studenti, agricoltura, Conto Stato, sportivi, colf) in tutti i settori di attività – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014, elaborazioni PREO (popolazione di riferimento Veneto 2007 per gruppo di tariffa INAIL).

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

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45,00

50,00

55,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Tasso standardizzato di incidenza

per AZIENDA (con ESPORTATI,

senza IMPORTATI)

per EVENTI DEL TERRITORIO

(infortuni NEL VENETO, CON

IMPORTATI SENZA ESPORTATI)

per AZIENDA avvenuti nel

TERRITORIO (SENZA

IMPORTATI e ESPORTATI)

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Figura 11 – Veneto: Variazione percentuale del tasso grezzo di infortuni sul lavoro per categoria di gravità rispetto al 2001 (riconosciuti INAIL con esclusione di eventi in itinere, studenti, sportivi, colf, agricoltura, Conto Stato) in tutti i settori di attività – fonte flussi INAIL Regioni ed. 2014, elaborazioni PREO.

-60

-50

-40

-30

-20

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10

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30

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

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00

1Andamento tasso grezzo infortuni in Veneto

- Industria e artigianato - non in itinere

Per categoria di gravità

Permanenti e mortali

Inabilità temporanea:

da 04 a 07

da 08 a 30

da 31 a 40

più di 40

GLI INTERVENTI DELLE ASL E L’ANDAMENTO DEGLI INFORT UNI Si è già detto delle attività di programmazione e monitoraggio effettuate dalla regione negli interventi precedenti. In figura 12 è riportato il livello di copertura degli interventi nelle aziende con almeno un dipendente il cui obiettivo è stato fissato dalla fine del 2007 al 5% (facendo riferimento al numero di PAT INAIL). Come si può vedere, negli anni considerati dallo studio il livello è rimasto abbastanza uniforme; tuttavia erano presenti alcune diversità a livello di ASL che saranno ora analizzate nell’ipotesi di valutare, almeno in parte, la ricaduta nel territorio anche con effetti indiretti; i dati si riferiscono al periodo 2003-2005 che è il periodo degli interventi. Figura 12 – Veneto: Copertura con attività di ispezione delle aziende con dipendenti (valore del 5% previsto dal DPCM 17/12/2007); il valore prima del 2007 è stato calcolato retrospettivamente sulla base delle relazioni di attività dei servizi. Sono evidenziati i periodi di osservazione e di intervento previsti dallo studio.

0%

1%

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3%

4%

5%

6%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

copertura PAT Veneto con interventi di vigilanza

osservazione

PRE

osservazione

POSTinterventi

Pag. 23

Fra le ASL del Veneto sono sempre state riscontrate differenze di incidenza difficilmente spiegabili su cui ci si è spesso interrogati (vedi la precedente relazione di Sarto et al.). In linea di massima le ASL che avevano tassi di incidenza più alti nel 2002, pur diminuendo in funzione dell’andamento generale, presentavano tassi più alti anche nel 2006-2007. Generalmente, all’interno della stessa ASL, si mantiene una buona correlazione tra eventi gravi ed eventi totali in tutto il periodo 2002-2007 anche se esiste tra ASL una diversa proporzione di casi gravi e lievi che farebbe ipotizzare una diversa distribuzione di attività a rischio alto o diversi livelli di sottonotifica dei casi lievi a seconda del territorio. Come si può vedere in figura 13, in cui ogni punto rappresenta una ASL, non vi è una relazione statisticamente significativa tra il tasso di copertura delle aziende e il tasso standardizzato di incidenza di infortuni delle aziende del territorio in tutte le attività produttive degli anni seguenti, anche se tassi di infortuni più bassi sembrano associati a una copertura minore. In figura 14 si evidenzia una relazione più forte tra il tasso di incidenza e la percentuale di sanzioni su ispezioni effettuate; già diversi autori (1)(5)(6) hanno evidenziato una maggiore efficacia degli interventi con sanzioni negli Stati Uniti che, nel nostro caso, potrebbero suggerire anche un maggior effetto deterrente. In figura 15 viene evidenziato un aspetto abbastanza scontato costituito dal fatto che chi ha effettuato più interventi ha una minore percentuale di sanzioni su ispezioni. Tutti questi dati dovrebbero essere analizzati anche in funzione della completezza degli interventi e dell’organico del servizio ma è difficile la valutazione retrospettiva sulla totalità degli interventi. Figura 13 – ASL del Veneto: tasso standardizzato di incidenza infortuni per ASL e percentuale di copertura di aziende con dipendenti del territorio.

Figura 14 – ASL del Veneto: tasso standardizzato di incidenza infortuni per ASL e percentuale di sanzioni su ispezioni effettuate.

y = 64,221x + 31,321

R2 = 0,1043

25,0

27,0

29,0

31,0

33,0

35,0

37,0

39,0

41,0

43,0

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0%

COPERTURA 2002

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sso

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03

-20

05

y = -6,5492x + 36,063

R2 = 0,1427

25,0

27,0

29,0

31,0

33,0

35,0

37,0

39,0

41,0

43,0

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

% aziende sanzionate 2002

Ta

sso

sta

nd

ard

izza

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za 2

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3-2

00

5

Figura 15 – ASL del Veneto: Tasso di copertura delle aziende del territorio per ASL e percentuale di sanzioni su ispezioni effettuate.

y = -4,0947x + 0,5573

R2 = 0,2625

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0%

Copertura aziende con dipendenti

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Pag. 24

SELEZIONE DELLE AZIENDE OGGETTO DELLO STUDIO Lo studio è retrospettivo e si basa su registrazioni correnti sia dei dati di attività dei Servizi di Prevenzione, Igiene e Sicurezza del Lavoro (SPISAL) delle ASL del Veneto, che degli eventi infortunistici denunciati all’INAIL. Il periodo di riferimento è collocato fra il 2001 e il 2007 perché è omogeneo dal punto di vista della principale normativa sulla sicurezza nei luoghi di lavoro come è già stato ampiamente illustrato. Oggetto dello studio sono gli interventi di prevenzione svolti nelle aziende con attività di tipo manifatturiero presenti sul territorio del Veneto. Si è scelto a priori di escludere il comparto agricoltura, per la non disponibilità dei dati INAIL sulle aziende agricole. Il settore dell’edilizia è stato escluso per la sua natura “temporanea e mobile”, che generava delle difficoltà metodologiche: non essendo i cantieri delle entità fisse sul territorio, sarebbe stato difficile stabilire l’effetto di un intervento di prevenzione se non con metodi di indagine molto diversi; per analoghi motivi sono stati escluse le attività di trasporto che hanno, peraltro, un elevato numero di incidenti stradali in orario di lavoro su cui non intervengono le ASL. Infine, il settore del terziario (sanità, commercio e servizi) è stato escluso perché nel complesso a basso rischio di infortuni, tranne che per limitate attività, e con un basso numero di interventi ispettivi delle ASL. Una prima fonte di informazioni sulle aziende è il data base fornito dall’INAIL, che è stato utilizzato per selezionare le aziende oggetto di indagine; per ognuna di queste sono state poi raccolte le informazioni presenti presso gli SPISAL, relative agli interventi di prevenzione in esse effettuati. A seguito dell’analisi del contenuto degli archivi delle Posizioni Assicurative Territoriali (PAT) forniti dall’INAIL, sono state incluse nello studio le aziende aventi le seguenti caratteristiche: � appartenenza al settore manifatturiero (codice Ateco 2002 D*), escludendo pertanto agricoltura,

edilizia, terziario; per una selezione più precisa dei lavoratori a rischio, sono stati considerati sia il codice Ateco, corrispondente alla classificazione merceologica del prodotto, sia la voce di tariffa attribuita dall’INAIL alla PAT e corrispondente alle lavorazioni effettuate da un gruppo di lavoratori omogenei all’interno dell’azienda. Ciò ha consentito di escludere dal computo dei lavoratori esposti e di quelli infortunati quelli che svolgono mansioni non manifatturiere (es. impiegati).

� numero di addetti maggiore o uguale a 10 per tutto il periodo 2001-2007, ciò per avere indicatori di outcome più stabili

� assenza di accentramento contributivo, per evitare distorsioni nel calcolo degli indicatori di outcome � avere la sede della PAT in Veneto � essere presente e attiva nel data base INAIL per tutto il periodo 20 01-2007, in modo da avere

una finestra temporale sufficientemente ampia per poter misurare gli effetti degli interventi nel lungo periodo e disporre anche di un arco di tempo precedente agli interventi, per poter articolare lo studio secondo un disegno pre-post.

Dall’archivio aziende INAIL sono state estratte tutte le PAT corrispondenti ai criteri sopra definiti, ottenendo una popolazione iniziale composta da 5.857 PAT. A partire da questo primo elenco sono state raggruppate le PAT con sede nella stessa ASL, che costituiscono le unità statistiche oggetto di indagine: 5.746 “aziende x ASL” . Dovendo infatti integrare due diverse fonti informative (INAIL e SPISAL), risultava problematico distinguere i singoli stabilimenti o filiali di una stessa azienda, all’interno di una sola ASL, poiché l’unico elemento distintivo era l’indirizzo e in nessuna delle due fonti veniva annotato in maniera standardizzata e univoca. Si è ritenuto che questa scelta non avrebbe influenzato i risultati, trattandosi di un numero ristretto di aziende rispetto al campione iniziale (1,89%), che poi viene ulteriormente ridotto con la selezione delle aziende oggetto di indagine approfondita; inoltre è plausibile pensare che l’intervento dell’ASL presso uno stabilimento possa avere un effetto indiretto ma molto simile anche sugli altri stabilimenti della stessa azienda esistenti nella stesso territorio . L’elenco delle PAT così selezionate è stato inviato agli SPISAL delle Asl, ciascuno per la zona di sua competenza, per un primo screening sugli interventi ispettivi in esse effettuati negli anni 2001-2007. Ai Servizi è stato chiesto di indicare, per ogni azienda individuata, l’anno in cui era stato effettuato l’eventuale intervento e la tipologia, secondo la seguente classificazione: Ispezione di vigilanza (IS); Inchiesta Infortuni complessa (IF); Inchiesta Infortuni Breve con Lettera (IFBL); Inchiesta Infortuni Breve Telefonica (IFBT); Inchiesta per Malattia Professionale (MP); Altro (AA; vedi oltre per la definizione degli interventi). I risultati di questa rilevazione sono i seguenti: il 49,5% delle aziende individuate ha avuto almeno un intervento dello SPISAL tra il 2001 e il 2007; il 34,7% ha avuto almeno un’ispezione di vigilanza o una inchiesta infortunio complessa. Ogni azienda può essere stata oggetto di più azioni dello SPISAL come

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riportato in dettaglio in tabella 1 : in totale sono stati effettuati su questa popolazione 6.173 interventi, di cui il 34.3% sono inchieste infortuni complesse, il 26.2% ispezioni di vigilanza, il 25.3% inchieste infortuni brevi. Tabella 1 – Numero di interventi rilevati con lo screening sulla popolazione di aziende individuate (5746 aziende x ASL). Interventi 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 TOTALE % IS 295 263 206 178 209 229 239 1619 26,2% IF 306 298 353 291 328 285 254 2115 34,3% IFBL 144 122 178 177 142 122 144 1029 16,7% IFBT 91 68 80 77 64 82 73 535 8,7% MP 21 14 15 27 25 27 26 155 2,5% AA 98 74 125 102 92 106 123 720 11,7% TOTALE 955 839 957 852 860 851 859 6173 100,0% Il volume di attività rilevato con questa indagine non concorda con quello riportato nelle relazioni di attività regionali, in cui le ispezioni di vigilanza sono molto più frequenti delle inchieste infortuni. Non ci si attendeva d’altronde una concordanza, essendo queste aziende una sottopopolazione molto particolare (aziende del settore manifatturiero, con almeno 10 addetti, attive per tutto il periodo 2001-2007 e senza accentramento contributivo). Le aziende selezionate rappresentano appena l’1.6% di tutte le PAT presenti in Veneto (circa 356.000 mediamente, nel periodo 2001-2007) e il 6.3% del manifatturiero del Veneto. Inoltre sono stati esclusi, per le ragioni metodologiche sopra riportate, comparti cruciali per le attività dei servizi di prevenzione, quali le costruzioni e l’agricoltura. Considerando solo IF e IS, la copertura è del 3.4% sul totale aziende con almeno 10 addetti manifatturiere (medio all’anno) e il 5.0% su quelle selezionate per il campione (medio all’anno). Considerando tutti gli interventi, i valori sono rispettivamente il 4.9% e il 7.1%; dunque la copertura su queste aziende è molto superiore alla media di quel periodo sulle aziende totali. I dati raccolti in questa prima fase della ricerca sono serviti per identificare le aziende trattate, o CASI, che rientravano nei criteri di inclusione, su cui eseguire una seconda rilevazione di informazioni, più approfondita. Queste sono le aziende che sono state oggetto di uno o più interventi nel periodo 2003-2005 e hanno almeno due anni senza interventi sia prima del primo intervento che dopo l’ultimo intervento. Si è stabilito di operare questa selezione nell’ottica di effettuare uno studio pre-post, con diverse misurazioni prima e dopo l’intervento. Diversamente dai disegni sperimentali, il gruppo di trattamento deriva da un processo di selezione non randomizzata: le aziende sono state infatti individuate sulla base dell’attività svolta nel passato dagli SPISAL, che a loro volta non operano in maniera casuale ma sulla base della pianificazione regionale e di valutazioni operate in autonomia dal singolo SPISAL che tengono conto delle priorità locali. Inoltre gli interventi possono essere generati da un esposto dei lavoratori o dall’accadimento di un infortunio grave. In definitiva lo SPISAL opera in modo tutt’altro che casuale ed è orientato a mirare i suoi interventi in aziende o comparti ad alto rischio di infortunio, quindi è probabile che le aziende trattate abbiano incidenze di infortunio più elevate rispetto alle non trattate. L’aver stabilito il criterio della finestra temporale di due anni senza altri interventi prima e dopo il periodo di trattamento (anni 2003-2005) opera una ulteriore selezione sulle aziende con intervento: infatti le aziende individuate come “casi” secondo questo ultimo criterio risultano essere 795, mentre vengono escluse altre 765 aziende con interventi che non rispettano il criterio della finestra temporale di due anni senza intervento prima e dopo. Le rimanenti 4.186 unità sono aziende con una finestra temporale senza interventi di almeno 5 anni, comprendente il triennio 2003-2005 (possono avere avuto però interventi prima o dopo il periodo), definite “non trattate”. Tra queste aziende vengono selezionati dei controlli appaiati alle aziende trattate, in misura di due controlli per ogni caso, trasformando lo studio in “quasi sperimentale”. Le variabili di appaiamento sono la ASL di appartenenza e la classe di rischio. Quest’ultima è stata ricavata raggruppando il codice Ateco in 4 classi sulla base dell’incidenza di infortuni del 2003, ottenendo i raggruppamenti in tabella 2 .

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Tabella 2 – Raggruppamento per codici ATECO 2002 sulla base del tasso di incidenza 2003 utilizzato per appaiare i controlli ai casi.

Classe Gruppi Ateco Incidenza 2003

DB Industria tessile 22,82

DL Industria elettrica 27,77

DG Industria chimica 30,05 1

DC Industria conciaria 30,82

DE Industria carta 46,91

DN Altre industrie 54,72 2

DK Industria meccanica 58,75

DA Industria alimentare 64,89

DF Industria petrolio 65,93

DD Industria legno 66,54 3

DM Industria mezzi trasporto 67,74

DH Industria gomma 71,14

DJ Industria metalli 73,78 4

DI Industria non metalliferi 77,81

Nonostante la selezione dei casi non fosse randomizzata, la distribuzione delle aziende per attività economica (classificata con codice Ateco 2002) rispecchia sostanzialmente quella del gruppo di aziende di partenza. Sono più frequenti tra i trattati i settori dell’Industria della Gomma (DH), dell’Industria del Legno (DD) e delle Altre Industrie (DN), mentre sono meno rappresentati rispetto alla popolazione iniziale i settori dell’industria Tessile (DB), Industria Conciaria (DC) e Industria elettrica (DL): questo è plausibile dato che i Servizi di Prevenzione tendono ad effettuare maggiori interventi nei comparti a maggiore rischio, quali appunto il legno, piuttosto che nei comparti con minori rischi per la salute, quale il tessile. In ogni caso, sono rappresentati nel campione finale tutti i settori lavorativi, anche quelli meno numerosi. Anche la composizione del campione per dimensione aziendale è simile a quella della popolazione di partenza, sono leggermente meno rappresentate le aziende di piccole dimensioni (fino a 30 addetti) mentre sono maggiormente frequenti le aziende medie (tra 30 e 100 addetti), tuttavia sono presenti nel campione dei trattati sia aziende molto grandi che piccole. Sulle aziende identificate come casi, è stata condotta un’indagine approfondita, esaminando l’intera documentazione sugli interventi effettuati in possesso delle ASL, sia cartacea sia informatizzata, con la collaborazione di tutti gli SPISAL che hanno messo a disposizione il loro personale. Le informazioni raccolte sono le seguenti: � Tipo di intervento eseguito e motivo di intervento (esempio: per esposto, programmato, infortunio,

malattia professionale etc.) � Completezza dell’intervento (parziale / completo) � Numero e qualifica del personale che ha eseguito l’intervento (medici del lavoro, tecnici della

prevenzione, laureato non medico, altro) � Numero totale dei sopralluoghi eseguiti (escluso verifica ottemperanza alle prescrizioni) e date dei

sopralluoghi � Applicazione di sanzioni, articoli violati (distinguendo natura della sanzione e ruolo del

contravventore) � Disposizioni impartite anche in assenza di violazioni � Ottemperanza alle eventuali prescrizioni o disposizioni

Non è stato possibile recuperare altre informazioni quali la composizione per età e sesso dei dipendenti, l’organizzazione interna delle rappresentanze dei lavoratori ed altre simili, ipotizzate in fase di progettazione poiché citate in letteratura scientifica, a causa dell’assenza di una rilevazione sistematica di questi dati in fase di ispezione in tutte le ASL e in tutto il periodo; peraltro, queste informazioni non sarebbero state disponibili per i controlli.

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CARATTERISTICHE DEGLI INTERVENTI: ANALISI DESCRITTI VA DEI DATI RACCOLTI (su 795 AZIENDE) Su ogni azienda trattata possono essere stati effettuati anche più interventi di prevenzione (609 aziende hanno 1 solo intervento, 148 hanno 2 interventi, 38 hanno 3 o più interventi nel periodo 2003-2005). In totale sono stati rilevati 1024 interventi, distribuiti nelle varie categorie come illustrato in tabella 3. Tabella 3 – Interventi di prevenzione effettuati nelle aziende trattate (CASI)

Tipo intervento n. interventi % Ispezione di vigilanza (IS) 293 28,6% Inchiesta Infortuni complessa (IF) 449 43,8% Inchiesta Infortuni Breve con Lettera (IFBL) di cui 22 con disposizioni (IFBLD) pari al 2,1 % del totale

172 16,7%

Inchiesta Infortuni Breve Telefonica (IFBT) 67 6,5% Inchiesta per Malattia Professionale (MP) 24 2,3% Altro (AA) 19 1,9% TOTALE 1.024 28,6%

La definizione delle tipologie di intervento è la seguente: � Ispezione di vigilanza (IS) : intervento di verifica dell’azienda tramite uno o più sopralluoghi, che

può essere attivato sulla base di un esposto o per iniziativa del servizio (intervento programmato). L’intervento di iniziativa può essere determinato da progetti o programmi regionali o del servizio, che prevedono interventi di vigilanza e prevenzione su specifici settori lavorativi (ad es. le falegnamerie) o rispetto a particolari rischi (es. rischio di caduta dall’alto). Nella maggior parte delle ispezioni rilevate, si trattava di interventi di iniziativa del servizio (88%) e solo nel 12% dei casi l’intervento era partito da un esposto.

� Inchiesta complessa per infortunio (IF) : di solito è la modalità adottata in caso di evento infortunistico che viene classificato come grave; comporta il sopralluogo in azienda e la raccolta di informazioni testimoniali e l’effettuazione di altre procedure di polizia giudiziaria. In situazioni particolari, quando non sono del tutto chiare le modalità di accadimento o le conseguenze, il Servizio può decidere di svolgere accertamenti preliminari che poi possono dare luogo ad una indagine complessa, ove necessario. Le metodologie adottate nel tempo da alcune ASL sono diversificate anche se sono tutte rivolte a dare maggiore copertura possibile ai numerosi infortuni con prognosi superiore a 40 giorni e possono essere così riassunte: o Inchiesta Breve Telefonica (IFBT) : il servizio richiede chiarimenti mediante intervista

telefonica all’azienda e/o all’infortunato per chiarire gli elementi a supporto di ulteriori decisioni. o Inchiesta Breve con Lettera (IFBL) : il servizio invia una lettera con annesso un questionario

informativo; talvolta le stesse informazioni sono richieste separatamente al lavoratore infortunato e all’azienda. In alcuni casi, al ricevimento del questionario compilato dall’azienda, lo SPISAL decide di approfondire il caso tramite colloqui con l’azienda e dando ad essa alcune indicazioni per migliorare le condizioni di sicurezza, ma senza accedere fisicamente in azienda (Inchiesta Infortuni Breve con Lettera e successive Disposizioni – IFBLD).

La scelta della modalità di azione è a discrezione del singolo SPISAL, in genere viene effettuata sulla base di una prima valutazione della gravità dell’evento e può modificarsi in seguito alla raccolta di ulteriori elementi, secondo una sequenzialità di sempre maggiore approfondimento: telefonata – lettera – sopralluogo. Nella classificazione dell’intervento, nell’eventualità che si sovrapponessero più modalità di azione, è stata attribuita quella con maggiore approfondimento.

� Inchiesta per Malattia professionale (MP) : attività di verifica delle responsabilità e del nesso causale in seguito all’insorgenza di una tecnopatia in un lavoratore. Può essere espletata con sopralluoghi in azienda o con altre modalità che non prevedono il sopralluogo.

� Altro (AA) : In questa classe sono compresi interventi residuali non compresi nelle altre voci, per esempio SIT (Sommarie Informazioni Testimoniali), NIP (Nuovi Insediamenti Produttivi) e possono avere o non avere il sopralluogo.

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La tipologia di intervento più frequente che è stata rilevata è l’inchiesta infortunio complessa (IF – 43.8% degli interventi), seguita dalle Ispezioni di vigilanza in azienda (IS – 28.6%). Le inchieste Infortuni brevi costituiscono complessivamente il 23.3% degli interventi rilevati, mentre le inchieste per malattia professionale (MP) sono solo il 2.3%. Si ribadisce che la selezione delle aziende non è stata operata in maniera causale, per questo motivo la distribuzione degli interventi rilevati non rispecchia quella degli interventi totali effettuati dagli SPISAL, ma prevalgono le Inchieste infortuni, mentre sono quasi assenti le inchieste per malattia professionale. Come si evince dalla descrizione del tipo di intervento, alcune tipologie di intervento, per come sono state definite, prevedono necessariamente il sopralluogo (IS e IF), mentre altre lo escludono (IFBL, IFBT, IFBLD) e altre ancora possono averlo oppure no (MP, AA). Queste ultime tipologie di intervento sono poco rappresentate nel campione utilizzato (appena il 4.2% degli interventi, complessivamente). Specifichiamo che con “sopralluogo” si intende l’ingresso in azienda degli operatori dello SPISAL per accertamenti sulle condizioni di sicurezza e il rispetto della normativa vigente. Per ogni intervento di prevenzione possono esserci anche più sopralluoghi; ai fini della presente ricerca non è stato conteggiato il sopralluogo di verifica di eventuali prescrizioni o disposizioni impartite, ma solo quelli in fase iniziale, che quindi qualificano l’intervento vero e proprio e danno una indicazione sulla sua completezza e profondità. Nella maggior parte degli interventi con sopralluogo (SPL), è stato effettuato un solo sopralluogo (esclusa la verifica). Si nota una maggiore frequenza di interventi con 2 o più sopralluoghi tra le Ispezioni di vigilanza (IS) rispetto alle Inchieste infortunio (IF). La differenza del numero medio di sopralluoghi effettuati per le due tipologie di intervento è significativa al 10% (H di Kruskal-Wallis = 3,53, p = 0,0604). Tabella 4 – Numero di interventi per tipologia di intervento e numero di sopralluoghi effettuati Intervento 0 Sopralluoghi 1 Sopralluogo > 1 Sopralluogo Totale Media Dev.St. IS 0 205 (70%) 88 (30%) 293 1,42 0,81 IF 0 340 (76%) 109 (24%) 449 1,32 0,71 IFBL 150 0 0 150 0 0 IFBLD 22 0 0 22 0 0 IFBT 67 0 0 67 0 0 MP 8 11 5 24 0,96 0,95 AA 12 5 2 19 0,47 0,70 TOTALE 259 561 204 1024 1,01 0,88

Come il numero di sopralluoghi per intervento può essere variabile ed è connesso alla complessità dell’intervento, così avviene anche per il numero di operatori che hanno preso parte all’intervento. C’è in questo caso netta diversità tra IF e IS : le ispezioni di vigilanza infatti sono condotte nel 81% dei casi da due o più operatori, rispetto al 58% delle inchieste infortuni (tabella 5 ). La differenza nel numero medio di operatori tra le due tipologie di intervento è confermata sia dal test T di Student (T= 7,616, p = 0.0000), che dal test non parametrico di Mann-Whitney (U = 52.952, p = 0,0000). Il Tecnico della Prevenzione (TdP) è la figura professionale maggiormente presente in tutti i vari tipi di intervento, ad eccezione delle inchieste per malattia professionale (MP), dove è più spesso presente il medico del lavoro. È interessante notare la diversa presenza di medici tra IS e IF: il medico partecipa al 28.3% delle Ispezioni in azienda ma solo al 3.3% delle Inchieste Infortunio. Negli interventi IS è più frequente anche la presenza di altri laureati non medici (ingegneri, chimici, ecc.), pur con una differenza minima rispetto alle IF. Allo stesso intervento possono partecipare anche figure professionali diverse: focalizzandosi solo sulle IF e IS, si osserva che in entrambi i casi la professione maggiormente coinvolta è il TdP, ma nelle IS più spesso si verifica la compresenza di TdP e medico del lavoro (23.9%), o TdP e altro laureato (6.8%), mentre nelle IF queste sono eventualità residuali, inferiori al 5% degli interventi (rispettivamente, 2.7% e 4.9%). Nelle IF si verifica più spesso la presenza di soli laureati non medici, tuttavia il numero di interventi è molto piccolo (15 interventi, pari al 3.3%). Si vedano anche tabella 6 e figura 16 .

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Tabella 5 – Numero di interventi per tipologia di intervento e numero di operatori coinvolti

Numero di operatori Tipo intervento

1 2 >2 % con 2 o più operatori Totale

IS 55 216 22 81.2% 293 IF 190 252 7 57.7% 449 IFBL 124 4 22 17.3% 150 IFBLD 1 0 21 95,5% 22 IFBT 67 0 0 0,0% 67 MP 15 9 0 37.5% 24 AA 12 6 1 36.8% 19 Totale 464 487 73 54.7% 1.024

Figura 16 – Presenza percentuale dei diversi tipi di operatore, nei diversi tipi di intervento (possono essere presenti più figure nello stesso intervento)

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

IS IF IFBL IFBLD IFBT MP AA

Medico TdP Laureato non medico

Tabella 6 – Numero di Ispezioni in azienda (IS) e Inchieste Infortuni (IF) per tipologia di operatori coinvolti e relativa distribuzione

Operatori Tipo

intervento IS IF IS% IF%

TdP 179 390 61,1% 86,9% Medico 7 2 2,4% 0,4% Laureato N.M. 6 15 2,0% 3,3% Medico+TdP 70 12 23,9% 2,7% TdP+Laureato N.M. 20 22 6,8% 4,9% altre combinazioni 11 8 3,8% 1,8% Totale 293 449 100,0% 100,0%

Per ogni intervento, è stato rilevato se fosse “completo” o “parziale”. Con intervento completo si intende un intervento in cui l’accesso in azienda ha valutato tutti o la maggior parte degli aspetti di sicurezza, mentre con parziale si intendono interventi che hanno considerato solo alcuni aspetti, ritenuti in quel momento prioritari. Gli interventi senza sopralluogo vengono classificati automaticamente come parziali. Tra quelli con sopralluogo, si osserva una netta differenza tra Ispezioni di vigilanza (IS) e altri tipi di

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intervento. Le Ispezioni sono quasi sempre complete (85%), mentre le inchieste infortuni o per malattia professionale sono più frequentemente parziali. Ciò è coerente con quanto era atteso: le ispezioni di vigilanza infatti, soprattutto se programmate, sono di solito effettuate nell’ottica di un intervento di prevenzione a largo raggio, quindi approfondiscono il più possibile (compatibilmente con il tempo di effettuazione dell’intervento) lo stato di sicurezza dell’azienda. Nel caso dell’inchiesta infortunio o per malattia professionale, invece, l’operatore tende a focalizzarsi sulle cause dell’evento (tabella 7 ). Il dato è coerente inoltre con quanto osservato riguardo al numero di sopralluoghi effettuati e al numero e tipologia degli operatori coinvolti: tutto infatti propende per due diverse modalità operative, più ad ampio spettro nel caso dell’ispezione programmata, più circoscritta nel caso dell’infortunio o della malattia professionale. Si osserva infatti una buona associazione tra numero di sopralluoghi e completezza dell’intervento (test χ2 : p=0,013), confermata dalla differenza nel numero medio di sopralluoghi (Test U di Mann-Whitney = 6.17, p = 0,013), e una fortissima associazione tra la completezza e il numero di operatori (test χ2 : p=0,000), anch’essa confermata dalla differenza nel numero medio di operatori per intervento (T di Student = 5.554, p = 0.0000; U di Mann-Whitney = 29.129, p = 0,0000). Tabella 7 – Numero di interventi per tipologia e completezza dell’intervento

Tipo intervento Parziale Completo TOTALE % COMPLETO

IS 44 249 293 85,0% IF 397 52 449 11,6% IFBL 150 0 150 0,0% IFBLD 22 0 22 0,0% IFBT 67 0 67 0,0% MP 21 3 24 12,5% AA 18 1 19 5,3%

Totale 719 305 1.024 29,8% Tabella 8 – Numero di interventi per numero di sopralluoghi e completezza dell’intervento (solo interventi con sopralluogo)

Numero sopralluoghi Parziale Completo TOTALE 1 352 209 561 > 1 105 94 199 Totale 457 303 760 % > 1 23,0% 31,0% 26,2% Numero medio di sopralluoghi (Dev. St.)

1.31 (0.7)

1.43 (0.81)

Tabella 9 – Numero di interventi per numero di operatori coinvolti e completezza dell’intervento (solo interventi con sopralluogo)

Numero operatori Parziale Completo TOTALE 1 183 67 250 2 262 218 480 3 12 15 27 4 0 3 3 tot 457 303 760 % con 2 o più operatori 60,0% 77,9% 67,1% Numero medio di operatori (Dev. St.)

1.61 (0.567)

1.842 (0.553)

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ESITO DELL’INTERVENTO (VIOLAZIONI E DISPOSIZIONI) L’intervento di prevenzione ispettivo si può concludere riscontrando la regolarità dell’azienda, oppure con il riscontro di violazioni alla normativa sulla sicurezza del lavoro o di situazioni comunque migliorabili, per cui lo SPISAL può impartire delle prescrizioni o delle disposizioni, o entrambe le cose. Per disposizioni si intendono misure di miglioramento della sicurezza relative ad aspetti che comunque non contravvengono alla normativa, mentre le prescrizioni sono conseguenti a infrazioni della normativa sulla sicurezza di natura penale che prevedono il pagamento di una sanzione amministrativa (e la depenalizzazione) se il contravventore ottempera; alcune violazioni sono invece di natura amministrativa fin dal principio; entrambe le precedenti situazioni sono accorpate nel termine VIOLAZIONE. Le disposizioni corrispondono in genere a problematiche di secondaria importanza, per quanto siano comunque da rispettare e soggette a verifica. Sia le prescrizioni, sia le indicazioni di regolarizzazione per violazione amministrativa, sia le disposizioni sono impartite solo in caso di visita ispettiva presso l’azienda, pertanto nei casi di interventi senza sopralluogo non sono previste (salvo controllo esclusivamente documentale su documenti obbligatori, evenienza peraltro rara). I possibili esiti dell’intervento sono configurati in tabella 10 e figura 17 : si osserva che nelle ispezioni di vigilanza (IS) solo in pochi casi (15%) l’intervento si conclude senza nessuna conseguenza per l’azienda; in tutti gli altri tipo di intervento ciò si verifica in circa la metà dei casi. Le Inchieste Infortunio si distinguono per un ricorso esiguo allo strumento della disposizione. Sia IS e IF hanno elevata percentuale di interventi che si concludono con almeno una violazione ma con una frequenza di violazioni significativamente maggiore per le IS (Test U di Mann-Whitney = 3.953, p = 0,0468). Tabella 10 – Numero interventi per tipologia e sanzioni comminate (solo interventi con sopralluogo)

Intervento

Sanzione

REGOLARE solo DISPOSIZIONI

solo VIOLAZIONI

VIOLAZIONI +

DISPOSIZIONI TOTALE %

Regolare

% almeno 1

violazione

IS 44 94 34 121 293 15,0% 52,9% IF 232 13 173 31 449 51,7% 45,4% MP 8 4 3 1 16 50,0% 25,0% AA 3 4 7 42,9% 0,0% Totale 287 115 210 153 765 37,5% 47,5% Figura 17: Distribuzione percentuale del tipo di esito dell’intervento, per tipologia di intervento. Sono evidenziate le violazioni.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

IS IF MP AA

nessuna solo DISP solo VIOL VIOL+DISP

52,9% 45,4%

25%

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Una volta impartita la prescrizione o la disposizione, l’azienda è tenuta ad adempierla (ottemperare). Nella stragrande maggioranza degli interventi con violazioni o disposizioni rilevati le aziende hanno ottemperato alle indicazioni degli SPISAL; solo il 3% delle aziende risulta non aver ottemperato alle disposizioni impartite e il 2% alle violazioni. Nel caso delle violazioni, è stata rilevata l’informazione su quali articoli di legge fossero stati violati. Sono stati contestate complessivamente 741 violazioni, mediamente 2,04 per azienda con violazioni; gli articoli di legge utilizzati sono oltre 200, e sono stati distinti in gruppi come indicato in tabella 11 . Due terzi delle sanzioni riguardano la sicurezza antinfortunistica (S; 67.6%) e principalmente le macchine, le attrezzature o gli impianti. Il 26.2% riguarda la Gestione della Sicurezza in generale, cioè aspetti quali: documento di valutazione dei rischi, formazione dei lavoratori, sorveglianza sanitaria, caratteristiche degli ambienti di lavoro. Infine il 6.2% è relativo all’igiene del lavoro, cioè ai rischi per la salute di tipo chimico o fisico (es. rumore). Rispetto alla tipologia di intervento, si nota che nelle IS vengono comminati mediamente più articoli che non nelle Inchieste Infortuni (2.6 in media, rispetto a 1.6 delle IF). La differenza è statisticamente significativa (Test U di Mann-Whitney = 31.297, p = 0,0000). Anche la distribuzione per tipologia di violazione è significativamente diversa tra IS e IF, ma solo perché in occasione delle IS vengono rilevate molte più infrazioni di tipo igienistico, quasi assenti nelle IF. Considerando solo le sanzioni per Gestione Salute e Sicurezza (GSS) e Sicurezza antinfortunistica (S), nonostante siano più frequenti le seconde tra gli IF (tabella 11 ), la differenza non è statisticamente significativa. Rispetto alle sottocategorie di violazione, si osservano delle differenze interessanti tra IS e IF. Nelle ispezioni di vigilanza sono sanzionate molto più frequentemente che non tra le Inchieste Infortuni le violazioni per ambienti di lavoro non a norma (es. uscite di emergenza, segnaletica, altezza del soffitto), per il documento di valutazione dei rischi, per le nomine (del medico competente, del RSPP, etc.) e per la sorveglianza sanitaria, anche se solo la prima differenza è statisticamente significativa. Al contrario, tra le inchieste infortuni sono più frequentemente sanzionate le norme relative ai DPI e alla formazione, informazione, addestramento dei lavoratori (quest’ultima è significativamente diversa). Tabella 11 – Numero di articoli violati per tipologia della violazione e di intervento (percentuali relative al grande gruppo). Solo interventi con violazioni. Grande gruppo Specifica IS IF MP TOT % IS % IF

Ambiente di lavoro per igiene (*) 38 13 1 52 34,5% 15,7%

Documenti 26 18 44 23,6% 21,7%

Dispositivi Protezione Individuale 8 10 18 7,3% 12,0%

Documento di Valutazione dei Rischi 14 6 20 12,7% 7,2% Formazione/Informazione/Addestramento (*) 8 31 39 7,3% 37,3%

Obblighi dei lavoratori 1 3 4 0,9% 3,6%

Nomine (RSPP, RLS..) 10 2 12 9,1% 2,4%

Sorveglianza sanitaria (SS) 5 5 4,5% 0,0%

Gestione Salute e sicurezza (GSS)

TOTALE 110 83 1 194 100% 100%

Agenti chimici e cancerogeni 40 4 1 45 100% 100%

Agenti fisici 1 1 0% 0% Igiene del lavoro (I)

TOTALE 40 4 2 46 100% 100%

Ambiente di lavoro per sicurezza 13 20 33 5,1% 8,2%

Macchine/Attrezzature/Impianti 242 225 1 468 94,9% 91,8% Sicurezza antinfortunistica (S) TOTALE 255 245 1 501 100% 100%

TOTALE 405 332 4 741

N° violazioni - Media per intervento 2,61 1,63 1,0 2,04

% di GSS 27,2% 25,0% 25,0% 26,2%

% di I 9,9% 1,2% 50,0% 6,2%

% di S 63,0% 73,8% 25,0% 67,6% (*) = differenze statisticamente significative.

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Il riscontro di violazioni è fortemente associato alla completezza dell’intervento: come si può osservare in tabella 12 , nel caso degli interventi parziali oltre la metà si conclude senza nessuna infrazione rilevata, mentre questa percentuale si riduce al 16.4% nel caso degli interventi completi, tra i quali il 57% si conclude con sanzioni e il 26.6% almeno con disposizioni. È un risultato atteso sulla base di quanto osservato finora: la netta associazione tra completezza e tipo di intervento (molto più spesso sono complete le IS e raramente gli IF) e tra tipo di intervento e violazione (più frequentemente si riscontrano sanzioni tra le IS e più raramente tra gli IF; le disposizioni strumento utilizzato quasi esclusivamente tra le IS). Forti somiglianze con quanto osservato a proposito del tipo di intervento e articoli violati si ritrovano nella relazione tra articoli e completezza dell’intervento. Tra le inchieste complete sono molto frequenti sanzioni per le caratteristiche degli ambienti di lavoro e i documenti, mentre tra le parziali ricorre spesso la sanzione per formazione/informazione/addestramento non adeguata, analogamente a quanto visto per le IF. Tabella 12 – Numero di interventi per esito dell’intervento e completezza. Solo interventi con sopralluogo

Esito Completi Parziali TOTALE % completi % parziali Regolare 50 237 287 16,4% 51,5% Solo disposizioni 81 34 115 26,6% 7,4% Sanzioni (con o senza disp.) 174 189 363 57,0% 41,1% TOTALE 305 460 765 100,0% 100,0%

Tabella 13 – Numero di articoli violati per tipologia della violazione e completezza (percentuali relative al grande gruppo). Solo interventi con violazioni

Grande gruppo Specifica PARZIALE COMPLETO TOT % PARZ

% COMPL

Ambiente di lavoro per igiene 12 40 52 17,4% 32,0%

Documenti 12 32 44 17,4% 25,6%

Dispositivi Protezione Individuale 7 11 18 10,1% 8,8%

Documento di Valutazione dei Rischi 5 15 20 7,2% 12,0%

Formazione/Informazione/Addestramento 28 11 39 40,6% 8,8%

Obblighi dei lavoratori 2 2 4 2,9% 1,6%

Nomine (RSPP, RLS..) 3 9 12 4,3% 7,2%

Sorveglianza sanitaria (SS) 5 5 0,0% 4,0%

Gestione Salute e sicurezza (GSS)

TOTALE 69 125 194 100% 100%

Agenti chimici e cancerogeni 3 42 45 75,0% 100,0%

Agenti fisici 1 1 25,0% 0,0% Igiene del lavoro (I)

TOTALE 4 42 46 100% 100%

Ambiente di lavoro per sicurezza 16 17 33 8,0% 5,6%

Macchine/Attrezzature/Impianti 183 285 468 92,0% 94,4% Sicurezza antinfortunistica (S) TOTALE 199 302 501 100% 100%

TOTALE 272 469 741

N° violazioni - Media per intervento 1,47 2,7 2,04

% di GSS 25,4% 26,7% 26,2%

% di I 1,5% 9,0% 6,2%

% di S 73,2% 64,4% 67,6%

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BIBLIOGRAFIA 1. Wayne B. Gray, John M. Mendeloff “The Declining Effects of OSHA Inspections on Manuf acturing Injuries, 1979 to 1998” Industrial & Labor Relations Review - Volume 58, Issue 4-2005-Article 3 2. Mischke C, Verbeek JH, Job J, Morata TC, Alvesalo-Kuusi A, Neuvonen K, Clarke S, Pedlow RI “Occupational safety and health enforcement tools f or preventing occupational diseases and injuries (Review)” The Cochrane Library 2013, Issue 8 3. Lynda S. Robson, Harry S. Shannon, Linda M. Goldenhar, Andrew R. Hale “Guide to Evaluating the Effectiveness of Strategie s for Preventing Work Injuries: How to Show Whether a Safety Intervention Really Works” DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES - Public Health Service - Centers for Disease Control and Prevention - National Institute for Occupational Safety and Health-April 2001 4. AA vari “Utilizzo dei sistemi informativi correnti per la p rogrammazione delle attività di prevenzione nei luoghi di lavoro” Gruppo di Lavoro Nazionale Flussi Informativi - INAIL – ISPESL – Regioni – IPSEMA Versione 1.0 – anno 2010 5. Amelia M. Haviland, Rachel M. Burns, Wayne B. Gray, Teague Ruder, John M. Mendeloff “A New Estimate of the Impact of OSHA Inspections o n Manufacturing Injury Rates, 1998–2005” AMERICAN JOURNAL OF INDUSTRIAL MEDICINE 55:964–975 (2012) 6. Tompa E, Trevithick S, McLeod C. “Systematic review of the prevention incentives of insurance and regulatory mechanisms for occupational health and safety”. Scand J Work Environ Health 2007; 33(2):85-95.

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ATTIVITÀ DI VIGILANZA E PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI SUL LAVORO NEL VENETO, 2001-2007: VALUTAZIONE DI EFFICACIA MEDIANT E L’ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI INTERROTTE G. Mastrangelo (1), U. Fedeli (2) (1) Università di Padova – Dip. Scienze Cardiologiche Toraciche e Vascolari (2) Servizio Epidemiologico Regionale - Regione del Veneto OBIETTIVO Secondo la legge istitutiva (n. 833/1978), il Servizio Sanitario Nazionale “persegue la sicurezza del lavoro, con la partecipazione dei lavoratori, per prevenire ed eliminare condizioni pregiudizievoli alla salute … nelle fabbriche e negli altri ambienti di lavoro”. I servizi di medicina del lavoro nell’ambito dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) sono le strutture previste dalla legge 833/1978 per le attività di vigilanza e prevenzione degli infortuni sul lavoro. In questo studio, che riguarda la Regione del Veneto, l’obiettivo è valutare se e quali interventi di prevenzione condotti dai Servizi di Prevenzione Igiene Sicurezza Ambienti di Lavoro (SPISAL) hanno comportato una effettiva riduzione degli infortuni sul lavoro.

METODI DISEGNO DI STUDIO Il disegno di studio consiste nella comparazione prima-dopo dell’incidenza di infortuni sul lavoro in aziende sottoposte ad interventi SPISAL. Per rafforzare l’evidenza e ridurre le minacce alla validità interna del semplice studio prima-dopo, sono stati aggiunti due elementi: � misure multiple di outcome, prima e dopo l’intervento. Se l'intervento è efficace, ci si aspettava di

trovare una differenza nelle misure di outcome tra i due trend temporali; � inclusione di un gruppo di controllo perché consentiva una separazione degli effetti dell'intervento da

quello di altre circostanze esterne. FONTI DI INFORMAZIONE Le fonti di informazione erano due: � flussi informativi INAIL per raccogliere gli infortuni e per selezionare le aziende in base alla

Posizione Assicurativa Territoriale (PAT) dal 2001 al 2007; � archivi SPISAL (generalmente cartacei o file elettronici costruiti su base locale) per identificare le

aziende in cui era stato condotto un intervento e per raccogliere informazioni dettagliate su ciascun intervento.

GRUPPO DI INTERVENTO I criteri di inclusione erano: industria manifatturiera (escluso edilizia) con numero di addetti maggiore di 10 e PAT presente e attiva nel database INAIL per tutto il periodo. Poiché si è deciso di utilizzare i dati INAIL 2001-2007, le aziende del gruppo di intervento sono state selezionate all’interno della finestra temporale 2003-2005 per avere un periodo di almeno due anni di osservazione prima e dopo l’anno di calendario nel quale si era verificata l’ispezione. Tra le oltre 5000 aziende trovate nel database INAIL, 795 erano state sottoposte a interventi di prevenzione secondo il database SPISAL. Di queste aziende, 609 avevano avuto 1 solo intervento, 148 due e 38 tre e più interventi. GRUPPO DI CONTROLLO Il gruppo di controllo includeva tutte le aziende non ispezionate dal 2001 al 2007, che soddisfacevano gli stessi criteri di inclusione delle aziende del gruppo di intervento. Il totale di queste aziende era 4186. Nell’analisi statistica è stato usato anche un sottogruppo delle aziende di controllo, selezionato per appaiamento. L’estrazione dei controlli è stata fatta separatamente per ogni anno, considerando tutti i controlli potenziali di quell’anno, senza reinserimento; vi erano due variabili di appaiamento: l’ASL (21 modalità) e il codice ATECO (raggruppato in 4 categorie sulla base dell’incidenza regionale dell’anno 2003). Utilizzando le due variabili descritte sopra, sono state estratte due aziende di controllo per ogni azienda di intervento; tuttavia per 8 aziende di intervento è stato possibile trovare una sola azienda di controllo.

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TIPOLOGIA DI INTERVENTO Gli interventi nelle aziende si possono classificare secondo diversi criteri: � tipo di intervento: intervento programmato per iniziativa del servizio o a seguito di esposto

all’autorità competente (IS), sopralluogo a seguito di infortunio (IF), indagine infortunio tramite lettera (IFBL), telefono (IFBT), oppure lettera e telefono (IFBLD), indagine per malattia professionale (MP), casi con motivazione non chiara o altri interventi non catalogabili (AA);

� modalità: numero dei sopralluoghi, numero degli operatori intervenuti; � completezza: intervento parziale oppure completo. Eccetto gli interventi senza sopralluogo (IFBL,

IFBT, IFBLD) che sono sempre parziali, le altre tipologie possono essere interventi parziali o completi;

� provvedimento: disposizioni (misure di miglioramento della sicurezza) e/o violazioni (infrazione della normativa sulla sicurezza) oppure nessun provvedimento.

Per le aziende con più interventi la data di inizio è quella del primo sopralluogo oppure la data dell’intervento per attività senza sopralluogo. MISURE DI OUTCOME Gli infortuni sul lavoro (outcome) – occorsi dal 2001 al 2007 sia in Veneto sia fuori regione, compresi quelli relativi ad apprendisti e lavoratori interinali – sono stati disaggregati in intervalli regolari di tempo (trimestre) ed espressi come tassi (misura di outcome) usando come denominatore il numero medio annuo di addetti. Assieme agli infortuni totali sono stati considerati gli infortuni gravi (infortuni mortali, oppure con più di 30 giorni di assenza dal lavoro, oppure con grado di invalidità superiore a 0). La misura di outcome è stata calcolata negli stessi intervalli equidistanti di tempo sia nelle aziende di intervento sia in quelle di controllo. ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI INTERROTTE E CODIFICA DELLE VARIABILI I dati sono stati elaborati con l’Analysis of Interrupted Time Series with Segmented Regression.

Come si vede nella figura sopra: � b0 è il livello di base (il tasso di infortunio al tempo zero); � b1 è la pendenza prima dell'intervento (trend temporale prima dell’attuazione dell’intervento); � b2 è il cambiamento di livello fra l’ultimo punto pre-intervento e il primo punto post-intervento; � b3 è la differenza tra la pendenza del periodo pre e la pendenza del periodo post-intervento.

Per stimare i coefficienti “b” si applica una tecnica di regressione: Yt = b0 + b1T + b2D + b3P, con variabile dipendente “Yt” (che rappresenta il tasso trimestrale di infortunio) e tre variabili indipendenti: T (una variabile che vale 1 nel primo trimestre, 2 nel secondo, e così via sino all’ultimo trimestre); D (una variabile fittizia di intervento sempre pari a 0 prima e sempre uguale a 1 dopo l’intervento); P (tempo dopo l’intervento, che vale sempre 0 prima dell’intervento e poi 1, 2, 3, ecc. rispettivamente nel primo, secondo, terzo, ecc. trimestre post-intervento). Siccome la variabile dipendente è una “count variable” è stata usata la regressione di Poisson (con link logaritmico), e siccome i tassi di infortuni della serie storica erano verosimilmente correlati tra loro è stato usato un modello autoregressivo (ARIMA model) per eliminare la dipendenza seriale.

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L’intervento IF (indagine a seguito di infortunio) era sempre preceduto da un picco di eventi che aveva motivato l’intervento. Questo periodo di transizione (vedi figura sopra) è stato identificato nell’analisi aggiungendo una variabile “picco pre-intervento” pari a 1 nel trimestre dell’intervento e in quello precedente e 0 nei rimanenti trimestri.

Come mostra la figura sopra, nel nostro studio è stato esaminato contemporaneamente al gruppo di intervento anche il gruppo delle aziende di controllo. L’aggiunta di un gruppo di controllo al semplice disegno before-and-after riduce alcune delle minacce alla validità interna. In particolare, riduce l'interferenza da circostanze esterne (history threats) perché quest’ultimo effetto si verificherà sia nel gruppo di controllo che nel gruppo di intervento. La regressione segmentata con due gruppi (di intervento e di controllo) richiede di incorporare una variabile dummy per il gruppo e quattro termini di interazione; tuttavia l’unico termine di interazione presentato nei risultati è il seguente: � gruppo × cambiamento di livello fra l’ultimo punto pre e il primo punto post-intervento.

Questo termine indica che i due gruppi di controllo e di intervento sono diversi tra loro per quanto riguarda l’entità di cambiamento subito dopo l'intervento. La tabella sottostante riassume le variabili presentate nei risultati. a. Nome della variabile: b. Note Trend trimestrale iniziale (b1) Effetto dell’intervento (b2) Cambiamento rispetto al trend iniziale (slope) (b3) Picco pre-intervento periodo di transizione (vedi sopra)

Gruppo × Effetto gruppo × cambiamento di livello fra l’ultimo punto pre e il primo punto post-intervento

Come nel disegno sperimentale anche nel presente studio vi è un gruppo che riceve l'intervento ed un gruppo che non lo riceve. Tuttavia in un esperimento l’assegnazione è casuale, mentre nel nostro studio

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quasi-sperimentale l'assegnazione di un’azienda al gruppo di intervento o di controllo è stata determinata da vari fattori: classe di pericolosità dell’azienda, scelte degli operatori SPISAL, e altri. Quindi, i due gruppi (di intervento e di controllo) possono essere differenti per vari aspetti e se questi fattori sono in grado di causare infortuni può emergere un’apparente (ma falsa) associazione tra intervento e infortuni. La mancanza di randomizzazione porta a potenziali problemi di confondimento. L’analisi multivariata controlla il fattore confondente attraverso modelli matematici, che sono stati sviluppati per descrivere l'effetto simultaneo di un intervento e dei fattori di confondimento sull’aumento del rischio di infortunio. Se il modello di analisi include questi fattori, il rischio stimato dal modello viene definito “aggiustato” altrimenti “non aggiustato”. Una diversa strategia di scelta non-randomizzata dei gruppi per un disegno quasi-sperimentale è quello di renderli confrontabili. A questo scopo è stato selezionato un sottogruppo di aziende di controllo appaiate alle aziende di intervento (vedi sopra). I due gruppi così costituiti dovrebbero essere simili sotto tutti gli aspetti eccetto che per l'intervento. Se l’analisi è condotta sui gruppi appaiati, questo viene indicato nella tabella che riporta i risultati, non è necessario controllare statisticamente l’influenza dei confondenti. Per le aziende oggetto di più di un intervento, le analisi hanno considerato solo il primo in ordine temporale. Per le aziende di controllo l’intervento è stato arbitrariamente posto a metà del periodo di osservazione nelle analisi generali. Per le analisi appaiate, è stato considerato il trimestre della rispettiva azienda con intervento. L’analisi è stata condotta con la funzione xtgee di Stata 13. Il programma fornisce per ciascuna variabile il Rate Ratio (RR) con l’intervallo di confidenza al 95% (CI) e la probabilità di errore per un test a due code (p).

RISULTATI ANALISI DESCRITTIVA DELLA SERIE TRIMESTRALE DEI TAS SI DI INFORTUNIO La figura 1 mostra l’andamento temporale del tasso di infortuni totali dal 2001 al 2007 per trimestri nei due gruppi di aziende, separatamente nei trimestri da 1 a 14 (serie temporale 1) e nei trimestri da 15 a 28 (serie temporale 2).

Nella serie temporale 1, il trend in riduzione è parallelo nei due gruppi di intervento e di controllo, con tassi più elevati nel primo rispetto al secondo gruppo. Nella serie 2, il trend decrescente continua nel gruppo di intervento mentre è sostanzialmente piatto nel gruppo di controllo. La distanza verticale tra l’ultimo punto della serie 1 e il primo punto della serie 2 è maggiore nel gruppo di intervento che nel gruppo di controllo. Questi risultati potrebbero supportare un effetto positivo delle attività di prevenzione SPISAL sull’andamento degli infortuni sul lavoro, dato che queste attività sono localizzate nella parte centrale del periodo.

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La figura 2 mostra l’andamento temporale del tasso di infortuni gravi dal 2001 al 2007 per trimestri. Anche se il minore numero dei casi di infortunio grave rende le stime instabili (causando una maggiore dispersione dei punti), si può osservare un andamento temporale diverso fra i due gruppi (di intervento e di controllo) e fra le due serie temprali all’interno di ciascun gruppo. Il pattern è in aumento e poi in riduzione nelle aziende di intervento e, al contrario, nelle aziende di controllo. L’andamento degli infortuni nella prima parte del periodo di osservazione può spiegare perché alcune aziende sono entrate nel gruppo di intervento (per l’aumento costante degli infortuni gravi) e le altre no (per la riduzione costante degli infortuni gravi). L’andamento di questi infortuni (serie 2) può supportare un effetto positivo delle attività di prevenzione SPISAL.

Nelle figure successive, per ricostruire il trend pre e post-intervento dei tassi di infortunio, la scala dell’asse “x” è stata cambiata, ponendo il trimestre di intervento al centro della figura (contrassegnato con 0), mentre i trimestri pre e post sono rispettivamente a sinistra (contrassegnati con numeri negativi decrescenti) e a destra (con numeri positivi crescenti). Le figure 3 e 4 mostrano i tassi di infortuni totali occorsi nelle aziende di intervento e di controllo per trimestre dall’intervento.

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Il periodo di transizione fra pre e post (con il picco di infortuni che ha motivato l’intervento) è visualizzato nella figura 3 ma non nella figura 4 . Queste due figure confermano che i tassi iniziali erano più elevati nel gruppo di intervento e che le distanze tra i due gruppi hanno cominciato ad avvicinarsi dopo l’intervento. È stata segnalata con una freccia la distanza verticale fra l’ultimo punto della prima serie e il primo punto della seconda serie temporale. Questa distanza, maggiore nel gruppo di intervento che in quello di controllo, è proporzionale all’efficacia dell’intervento.

La figura 5 , analoga alla figura 3, mostra gli infortuni gravi occorsi nelle aziende di intervento e di controllo per trimestre dall’intervento. Nelle aziende con intervento il livello di questi infortuni è uguale sia prima che dopo l’intervento.

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La figura 6 mostra gli infortuni totali per trimestri trascorsi dall’intervento, separatamente per tipo di intervento (sopralluogo per infortunio in rosso; telefonata/lettera senza sopralluogo in blu; intervento programmato in arancio; nessun intervento in grigio). La figura 7 , analoga alla figura 6 , riporta la distribuzione degli infortuni gravi.

In figura 6 e 7 si osserva che il livello iniziale di infortuni sia totali sia gravi era simile a quello dei controlli nelle aziende con interventi IFBL, IFBT, IFBLD; era intermedio nelle aziende con IS; ed era elevato nelle aziende con IF. L’intervento IS e gli interventi dopo infortunio senza sopralluogo, non sembrano efficaci perché l’andamento della serie storica si mantiene parallelo a quella dei controlli. Il picco di infortuni non si verifica nella serie IS.

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ANALISI DELLE SERIE STORICHE INTERROTTE: AZIENDE CO N INTERVENTO La tabella 1 mostra i risultati di vari modelli di regressione di Poisson nel gruppo di 795 aziende di intervento. Gli infortuni totali sono analizzati nei modelli 1, 3, e 5, gli infortuni gravi nei modelli 2, 4, e 6. Gli interventi di qualunque tipologia sono analizzati nei modelli 1 e 2; i sopralluoghi per infortunio (IF) sono analizzati nei modelli 3 e 4; le ispezioni programmate (IS) nei modelli 5 e 6. Si può osservare una significativa (p=0.024) riduzione del rischio di infortuni totali di circa il 10% per effetto dell’intervento di qualsiasi tipologia (modello 1). La riduzione degli infortuni gravi non è invece statisticamente significativa (modello 2). Quando le analisi sono state ristrette alle aziende sottoposte a sopralluogo a seguito di infortunio (intervento IF), la riduzione era pari a –24% per gli infortuni totali (p=0.001) e –36% per gli infortuni gravi (p=0.001). Non sono stati osservati effetti significativi dopo IS od interventi minori dopo infortunio (dati non mostrati). Tabella 1 . Rapporto tra tassi di infortunio (RR) con intervalli di confidenza al 95% (CI) e probabilità di errore per un test a due code (p) nelle aziende con intervento. MODELLI RR (CI) p

1. Infortuni totali, tutte le aziende con intervento Trend trimestrale iniziale 0.98 (0.97 – 0.99) 0.002 Picco pre-intervento 1.32 (1.18 – 1.48) <0.001 Effetto dell’intervento 0.89 (0.80 – 0.98) 0.024 Cambiamento rispetto al trend iniziale 1.01 (0.99 – 1.03) 0.120 2. Infortuni gravi, tutte le aziende con intervento Trend trimestrale iniziale 0.99 (0.98 – 1.01) 0.446 Picco pre-intervento 2.69 (2.30 – 3.15) <0.001 Effetto dell’intervento 0.92 (0.77 – 1.10) 0.371 Cambiamento rispetto al trend iniziale 1.01 (0.99 – 1.03) 0.296 3. Infortuni totali, aziende con IF Trend trimestrale iniziale 1.00 (0.99 – 1.02) 0.740 Picco pre-intervento 1.23 (1.04 -1.44) 0.014 Effetto dell’intervento 0.76 (0.65 – 0.90) 0.001 Cambiamento rispetto al trend iniziale 0.99 (0.97 – 1.01) 0.245 4. Infortuni gravi, aziende con IF Trend trimestrale iniziale 1.03 (1.00 – 1.05) 0.016 Picco pre-intervento 2.48 (2.00 – 3.01) <0.001 Effetto dell’intervento 0.64 (0.50 – 0.83) 0.001 Cambiamento rispetto al trend iniziale 0.99 (0.96 – 1.01) 0.377 5. Infortuni totali, aziende con IS Trend trimestrale iniziale 0.98 (0.97 – 1.00) 0.039 Picco pre-intervento 0.98 (0.80 – 1.20) 0.843 Effetto dell’intervento 0.96 (0.81 – 1.14) 0.651 Cambiamento rispetto al trend iniziale 1.02 (0.99 – 1.04) 0.204 6. Infortuni gravi, aziende con IS Trend trimestrale iniziale 0.98 (0.96 – 1.01) 0.259 Picco pre-intervento 1.20 (0.83 – 1.71) 0.336 Effetto dell’intervento 1.14 (0.81 – 1.61) 0.455 Cambiamento rispetto al trend iniziale 1.01 (0.97 – 1.05) 0.607

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ANALISI DELLE SERIE STORICHE INTERROTTE: AZIENDE CO N INTERVENTO VS. AZIENDE DI CONTROLLO Per consolidare i risultati della tabella 1 , le aziende con IF sono state confrontate con quelle di controllo. Come già detto questo approccio consente di separare l'effetto dell'intervento da quello di altre circostanze. La tabella 2 riporta i risultati di questo confronto, cioè il termine di interazione “gruppo × effetto”, mentre le altre variabili mostrate in tabella 1 e gli altri tre termini di interazione non sono stati riportati. Nelle prime due righe della tabella 2 l’analisi statistica non ha considerato le possibili variabili di confondimento e pertanto il confronto non è “aggiustato”. Si conferma una riduzione statisticamente significativa del rischio di infortuni sia totali (riga 1) sia infortuni gravi (riga 2). La riduzione del rischio è maggiore per gli infortuni gravi (RR=0.62) che per gli infortuni totali (RR=0.79) Siccome i due gruppi di aziende, di intervento e di controllo, potevano differire tra loro per varie caratteristiche importanti, l’analisi è stata ripetuta inserendo nel modello variabili corrispondenti alle singole ASL ed ai settori ATECO. Si osserva (riga 3) che il rischio “aggiustato” di infortuni totali aumenta di poco rispetto a quello “non aggiustato” (0.84 invece che 0.79) ma rimane statisticamente significativo. Non è stato possibile applicare quest’ultimo modello agli infortuni gravi per la loro minore numerosità. Un’ulteriore analisi è stata condotta utilizzando i due gruppi appaiati. Nella riga 4 della tabella 2, che riguarda gli infortuni totali, si può vedere un RR di 0.83 (quasi uguale al RR “aggiustato” di 0.83). I risultati della riga 5, che si riferiscono agli infortuni gravi, si possono confrontare solo con quelli riportati nella riga 2 della tabella 2. Si può vedere che l’appaiamento ha prodotto un RR (0.65) sovrapponibili al RR “non aggiustato” (0.62).

Tabella 2. Termine di interazione “gruppo × effetto” nelle aziende con IF confrontate con le aziende di controllo: rapporto tra tassi (RR) con intervalli di confidenza al 95% (CI) e probabilità di errore ad un test a due code (p).

MODELLI RR (CI) p

1. Infortuni totali, non aggiustato 0.79 (0.67 – 0.94) 0.008

2. Infortuni gravi, non aggiustato 0.62 (0.47 – 0.81) 0.001

3. Infortuni totali, aggiustato* 0.84 (0.71 – 0.99) 0.037

4. Infortuni totali, appaiamento° 0.83 (0.70 – 0.97 ) 0.023

5. Infortuni gravi, appaiamento° 0.65 (0.47 – 0.89) 0.008

*aggiustato per ASL e singola categoria ATECO

° Per ciascuna azienda di intervento due aziende di controllo appaiate per ASL e gruppo di categoria ATECO

ANALISI DELLE SERIE STORICHE INTERROTTE: EFFETTO DE LLA COMPLETEZZA DELL’INTERVENTO Le ispezioni in seguito ad infortunio hanno dunque un impatto favorevole riducendo sia gli infortuni totali che quelli gravi. Numerosi sono però i fattori, relativi sia alle caratteristiche dell’azienda che dell’intervento, che possono modulare tale effetto. La tabella 3 mostra solo il termine relativo all’effetto immediato dell’intervento (termine b2 del modello di regressione, cambiamento di livello fra l’ultimo punto pre-intervento e il primo punto post-intervento). Si può osservare come l’effetto sembra essere maggiore nelle aziende con più di 30 addetti, sia per gli infortuni totali che per quelli gravi. Focalizzandosi sulle Aziende più piccole, che nel complesso mostrano un cambiamento minore, un intervento completo produce un’ampia riduzione nel livello di infortuni, peraltro ai limiti della significatività statistica per i bassi numeri analizzati.

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Tabella 3. Effetto dell’intervento IF sugli infortuni totali e su quelli gravi per dimensione dell’Azienda e completezza dell’intervento: rapporto tra tassi post/pre intervento (RR) con intervalli di confidenza al 95% (CI) e probabilità di errore ad un test a due code (p).

Caratteristiche RR (CI) p

INFORTUNI TOTALI

Aziende > 30 addetti 0.74 (0.61 – 0.91) 0.004

Aziende ≤ 30 addetti 0.89 (0.72 – 1.09) 0.266

Aziende ≤ 30 addetti, intervento parziale 0.93 (0.74 – 1.16) 0.517

Aziende ≤ 30 addetti, intervento completo 0.65 (0.38 – 1.08) 0.102

INFORTUNI GRAVI

Aziende > 30 addetti 0.63 (0.46 – 0.87) 0.005

Aziende ≤ 30 addetti 0.74 (0.50 – 1.09) 0.130

Aziende ≤ 30 addetti, intervento parziale 0.80 (0.52 – 1.22) 0.309

Aziende ≤ 30 addetti, intervento completo 0.40 (0.14 – 1.13) 0.084

CONCLUSIONI La comparazione prima/dopo mediante l’analisi delle serie temporali interrotte con gruppo di controllo ha evidenziato che l’intervento IF era efficace, riducendo sia gli infortuni totali che gli infortuni gravi. Risultati sovrapponibili sono stati ottenuti controllando l’influenza delle variabili di confondimento (ASL di appartenenza e settore ATECO) sia con l’analisi multivariata sia con l’analisi di campioni appaiati. Sembra inoltre che l’effetto dell’intervento IF sia più ampio nelle aziende grandi (>30 addetti) che nelle piccole (≤ 30 addetti); nelle aziende piccole è stata evidenziata una riduzione degli infortuni soprattutto quando l’intervento era stato completo. In queste ultime analisi, tuttavia, le stime erano imprecise a causa del basso numero di eventi. Per quanto riguarda l'intervento IS, il trend di infortuni "pre" non era statisticamente differente dal trend "post"; pertanto l'intervento IS non sembra modificare la serie storica degli infortuni sul lavoro.

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IMPATTO DEGLI INTERVENTI SULLA SOPRAVVIVENZA ALL’IN FORTUNIO: PRIMI RISULTATI A. Bena, E. Farina ASL TO3 – S. C. a direzione universitaria Scuola di Sanità Pubblica, Grugliasco (TO) OBIETTIVO DELL’ANALISI Gli interventi di vigilanza possono essere condotti con diverse modalità e stili. In effetti in Veneto si riscontrano diverse tipologie di intervento (indagini programmate o a seguito dell’accadere di un evento; indagini con o senza sopralluogo in azienda) e diverse azioni intraprese a seguito dell’intervento (disposizioni, prescrizioni, nessuna azione). Le aziende oggetto di attività non sono scelte in maniera casuale, ma sulla base di valutazioni operate dal singolo servizio di prevenzione (vedi capitolo precedente). Lo scopo dell’analisi è quello di individuare le tipologie di intervento che portano a risultati migliori in termini di outcome. In altre parole si vuole valutare per quanto tempo le imprese oggetto di vigilanza non sono interessate da nuovi eventi infortunistici a seguito di un intervento, e se ci sono differenze tra le varie tipologie. In particolare si focalizza l’attenzione sulla completezza dell’intervento. L’obiettivo generale è quello di trarre indicazioni utili per la pianificazione delle attività di prevenzione sia in termini di efficienza sia in termini di impatto sugli infortuni. MATERIALI E METODI Sono state considerate solo le aziende definite caso: “Azienda del settore manifatturiero, con più di 10 addetti, che è stata oggetto di uno o più interventi nel periodo 2003-2005 e che ha almeno due anni senza interventi prima del primo intervento e dopo l’ultimo intervento”. In totale sono 795 aziende di cui 609 sono state oggetto di un solo intervento, 148 di due interventi, 38 di tre o più interventi. Per le aziende oggetto di più di un intervento, le analisi hanno considerato solo il primo in ordine temporale. Sono stati considerati tutti gli infortuni definiti positivi accaduti sia in Veneto sia fuori regione, compresi quelli relativi ad apprendisti e lavoratori interinali; sono stati esclusi gli infortuni accaduti in itinere. Sono stati selezionati i primi infortuni accaduti dopo la data dell’intervento, sia totali sia gravi. Sono stati considerati gravi gli infortuni mortali oppure con un grado maggiore di 0 oppure con giornate di assenza maggiori di 30. Complessivamente le analisi riguardano 697 infortuni primi totali e 434 infortuni primi gravi. Sono state fatte analisi descrittive delle principali variabili, anche in riferimento al tipo di intervento e alla completezza. E’ stata quindi applicata un’analisi di sopravvivenza utilizzando il metodo non parametrico di Kaplan-Meier e il modello di Cox. Le analisi di sopravvivenza principali sono state limitate alle aziende oggetto di un’indagine programmata o un’indagine infortunio; la variabile di principale interesse indagata è quella relativa alla completezza dell’intervento. E’ stato inoltre fatto un approfondimento sulla metodologia seguita per l’indagine infortunio distinguendo i casi indagati tramite lettera o telefonata rispetto a quelli indagati con sopralluogo in azienda. L’analisi è stata condotta sia per gli infortuni totali sia per quelli gravi. Per l’analisi di sopravvivenza è necessario definire il periodo di follow-up. L’inizio del follow-up corrisponde alla data dell’intervento mentre la fine corrisponde alla prima tra: data dell’infortunio, data di un eventuale intervento successivo, data di fine studio (31/12/2007). Si sottolinea che tutte le aziende sono presenti fino alla fine del periodo in studio. ANALISI DESCRITTIVE DELLE VARIABILI PRINCIPALI La maggior parte degli interventi rilevati (Tabella 1 ) sono indagini infortunio (IF) o indagini programmate (IS), ma c’è anche una quota del 15% di interventi brevi per i quali è stato utilizzato lo strumento della lettera (IFBL).

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Tabella 1. Distribuzione di frequenza delle aziende per tipo di intervento

Tipo di intervento * Freq. % AA 11 1.38% IF 342 43.02% IFBL 115 14.47% IFBLD 19 2.39% IFBT 60 7.55%

IS 232 29.18% MP 16 2.01%

Le indagini infortunio (IF) e quelle programmate (IS) hanno sempre almeno un sopralluogo, mentre le tre tipologie di intervento breve, come atteso, non hanno sopralluoghi. Le malattie professionali (MP) e la categoria altro (AA) possono aver avuto o no il sopralluogo. Tabella 2. Distribuzione di frequenza della variabile “aver avuto almeno un sopralluogo” per tipo di intervento.

Sopralluogo Tipo di intervento * No Si AA 6 (54.55%) 5 (45.45%) IF 0 342 (100%)

IFBL 115 (100%) 0 IFBLD 19 (100%) 0 IFBT 60 (100%) 0 IS 0 232 (100%) MP 6 (37.5%) 10 (62.5%)

Una delle variabili più interessanti da analizzare è quella relativa alla completezza dell’intervento (Tabella 3 ). Un intervento viene considerato completo quando l’attività ispettiva copre tutti gli aspetti di sicurezza di un’azienda (macchine, formazione,…), mentre viene considerato parziale quando la verifica riguarda un singolo aspetto (per esempio quello che ha determinato un esposto o la sola macchina che ha determinato l’infortunio). Di solito le indagini programmate risultano complete (tranne nel caso in cui un progetto specifico sia mirato per esempio a vedere solo una tipologia di macchinario in particolare), mentre le indagini per infortunio risultano parziali. Come si vede dalla tabella, coerentemente con l’atteso, l’88% delle indagini per infortunio è parziale, mentre l’87% di quelle programmate è completo. Tabella 3. Distribuzione di frequenza della completezza per tipo di intervento.

Completezza Tipo di intervento * Parziale Completo IF 300 (87.72%) 42 (12.28%) IS 31 (13.36%) 201 (86.64%)

Senza sopralluogo 206 (100%) 0 Altro 12 (80%) 3 (20%)

Le analisi proposte di seguito sono limitate ai 574 interventi per indagine programmata e indagine infortunio, che hanno comportato quindi almeno un sopralluogo fisico nell’azienda.

* AA=altro; IF=indagine infortunio; IFBL=infortunio breve lettera; IFBLD=infortunio breve lettera con disposizioni; IFBT=infortunio breve telefonico; IS=indagine programmata; MP=malattia professionale

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Tabella 4. Distribuzione di frequenza del numero di sopralluoghi per completezza; tipi IF e IS.

Completezza

Numero sopralluoghi Parziale Completo

1 259 (78.25%) 173 (71.19%)

2 o più 72 (21.75%) 70 (28.81%)

Complessivamente il 74% degli interventi ha comportato almeno un sopralluogo in azienda. Selezionando solo gli interventi IF e IS e stratificando per completezza si vede che la percentuale di sopralluoghi singoli è leggermente superiore negli interventi parziali rispetto a quelli completi. Bisogna sottolineare che le ispezioni di verifica sono escluse dal conteggio, per il quale sono stati considerati solo i sopralluoghi che sono serviti per conoscere appieno la situazione dell’azienda. Questa variabile può essere quindi utilizzata come proxy della profondità e dell’accuratezza dell’intervento. Anche il numero di operatori può essere utilizzato per definire l’accuratezza del sopralluogo. Anche in questo caso la variabile è strettamente correlata alla completezza: circa il 20% degli interventi completi sono condotti da solo un operatore, mentre questa percentuale sale a quasi il 40% nel caso di interventi parziali. Tabella 5. Distribuzione di frequenza del numero di operatori per completezza; tipo intervento IF e IS.

Completezza

Numero operatori Parziale Completo

1 129 (38.97%) 50 (20.58%)

2 193 (58.31%) 181 (74.49%)

3 9 (2.72%) 9 (3.70%)

4 0 3 (1.23%)

Il servizio di prevenzione, a seguito di un intervento, può aver contestato all’impresa una disposizione (misura di miglioramento della sicurezza relativa ad aspetti che comunque non contravvengono alla normativa) o una violazione (infrazione della normativa sulla sicurezza con il pagamento di una sanzione). Un’azienda può essere multata anche per più violazioni contemporaneamente. Nel 37% degli interventi parziali è stata contestata una violazione mentre nel 50% dei casi non c’è stato alcun provvedimento. Invece il 40% degli interventi completi si è concluso sia con una violazione sia con una disposizione e il 27% con una disposizione; solo il 16% si è concluso senza provvedimenti. Tabella 6. Distribuzione di frequenza del provvedimento per completezza; tipo intervento IF e IS.

Completezza

Provvedimento Parziale Completo

Disposizione 21 (6.34%) 66 (27.16%)

Violazione 122 (36.86%) 38 (15.64%)

Disp + viol 23 (6.95%) 99 (40.74%)

Nulla 165 (49.85%) 40 (16.46%)

Le violazioni sono state classificate in tre tipologie: Gestione salute e sicurezza (GSS), Sicurezza antinfortunistica (S), Igiene del lavoro (I). Dal momento che un’azienda può avere più di una violazione si definiscono anche le combinazioni di queste tipologie. Come si vede dalla tabella 7 le violazioni

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riguardano per la maggior parte la sicurezza antinfortunistica. Si nota che sono presenti violazioni di più tipologie maggiormente negli interventi completi rispetto a quelli parziali. Tabella 7. Distribuzione di frequenza della violazione per completezza; tipo intervento IF e IS.

Completezza

Violazione Parziale Completo

GSS 30 (20.98%) 14 (10.22%)

S 95 (65.52%) 61 (44.53%)

I 0 9 (6.57%)

GSS+S 17 (11.72%) 34 (24.82%)

GSS+I 0 3 (2.19%)

S+I 0 5 (3.65%)

GSS+S+I 1 (0.69%) 11 (8.03%)

mancante 2 (1.38%) 0

ANALISI DI SOPRAVVIVENZA Infortuni totali Focalizzando l’attenzione sugli interventi che comportano un sopralluogo in azienda, si vede che la sopravvivenza all’infortunio è più alta nelle aziende oggetto di indagine programmata rispetto alle aziende oggetto di indagine infortunio. Le due curve sono significativamente differenti (log-rank test p=0.026). Grafico 1. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per tipo di intervento, infortuni totali.

Log-rank p=0.026

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

IF IS

Kaplan-Meier survival estimates

Al fine di individuare le caratteristiche che potrebbero avere il maggiore impatto sulla sopravvivenza all’infortunio, è stata ripetuta l’analisi in base alla completezza dell’intervento. Le analisi descrittive hanno infatti evidenziato che la maggior parte delle indagini programmate è completa mentre la maggior parte delle indagini infortunio è parziale (il test del chi-quadrato (p<0.000) indica una forte associazione tra le due variabili). In effetti le aziende oggetto di intervento completo (Completezza=1) hanno una sopravvivenza all’infortunio più alta rispetto alle aziende sopralluogo oggetto di intervento parziale (Completezza=0). Le due curve sono significativamente differenti (log-rank test p=0.011).

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Grafico 2. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per completezza dell’intervento, infortuni totali.

Log-rank p=0.011

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

Completezza = 0 Completezza = 1

Kaplan-Meier survival estimates

È stata infine condotta un’analisi multivariata utilizzando un modello di Cox nel quale, oltre alla variabile di interesse relativa alla completezza, sono inseriti come confondenti: il numero sopralluoghi (uno/più di uno); il numero di operatori (uno/più di uno); l’attività economica (suddivisa in 4 classi sulla base dell’incidenza infortunistica del 2003); il tasso di infortunio grave del 2002 (variabile quantitativa continua). L’analisi è stata stratificata per due classi di dimensione aziendale: ≤30 addetti; >30 addetti. Nelle aziende più piccole l’HR (hazard ratio) per la variabile completezza è statisticamente significativo al 5% ed è <1: la probabilità di avere un infortunio per le aziende oggetto di un intervento completo è il 27% più bassa della probabilità di avere un infortunio delle aziende oggetto di un intervento parziale, a parità di tutte le altre caratteristiche. Nelle aziende più grandi l’HR è leggermente superiore ad 1 e non è statisticamente significativo. Se al posto della variabile relativa al tasso di infortunio avessimo considerato l’aver avuto un infortunio precedente grave, l’HR nelle piccole aziende per completezza sarebbe stato leggermente superiore, ma comunque significativo. Tabella 7. Risultati del modello di Cox applicato agli infortuni totali.

≤30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value

Completezza Parziale 1 - 1 - Completo 0.73 0.012 1.12 0.443 Numero sopralluoghi

1 1 - 1 - >1 1.11 0.491 0.97 0.863 Numero operatori 1 1 - 1 - >1 1.01 0.913 0.90 0.500 Classe ateco

1 1 - 1 - 2 1.22 0.391 1.36 0.119 3 1.51 0.113 1.03 0.906 4 1.98 0.002 1.37 0.133 Tasso infortunio 2002 1.02 0.271 1.07 0.081

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Infortuni gravi Anche le analisi condotte sugli infortuni gravi evidenziano che le aziende oggetto di un’indagine programmata e di un intervento completo hanno una sopravvivenza all’infortunio grave più alta in confronto alle aziende oggetto di un’indagine infortunio e un intervento parziale rispettivamente. Grafico 3. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per tipo di intervento, infortuni gravi.

Log-rank p=0.041

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

IF IS

Kaplan-Meier survival estimates

Grafico 4. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per completezza dell’intervento, infortuni gravi.

Log-rank p=0.007

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

Completezza = 0 Completezza = 1

Kaplan-Meier survival estimates

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Le analisi multivariate evidenziano che le aziende oggetto di intervento completo hanno una probabilità più bassa di infortunio grave rispetto alle aziende oggetto di intervento parziale, a parità di tutte le altre caratteristiche. L’HR risulta però significativo al 10% solo nelle aziende più piccole. Tabella 8. Risultati del modello di Cox applicato agli infortuni gravi.

≤30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value Completezza Parziale 1 - 1 -

Completo 0.72 0.055 0.82 0.264 Numero sopralluoghi 1 1 - 1 - >1 1.11 0.610 0.85 0.368 Numero operatori 1 1 - 1 -

>1 0.94 0.747 1.02 0.932 Classe ateco 1 1 - 1 - 2 1.66 0.168 1.19 0.460 3 1.17 0.716 1.08 0.801 4 2.22 0.025 1.86 0.013

Tasso infortunio 2002 1.02 0.388 1.03 0.514

APPROFONDIMENTO SULLE INDAGINI INFORTUNIO Quasi un quarto delle indagini per infortunio sono state condotte utilizzando tipologie di intervento breve che comportano l’utilizzo di strumenti quali la lettera o la telefonata. È stato pertanto effettuato un approfondimento specifico volto a valutare l’esistenza di una diversa sopravvivenza rispetto alle indagini per infortunio condotte tramite sopralluogo in azienda. La sopravvivenza agli infortuni totali è simile tra i due gruppi (log-rank test p=0.219). Grafico 5. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per tipo di indagine infortunio, infortuni totali

Log-rank p=0.219

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

inf_soprall = 0 inf_soprall = 1

Kaplan-Meier survival estimates

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Le analisi multivariate, che permettono di controllare per attività economica e tasso di infortunio del 2002, confermano tali risultati: l’HR infatti non risulta significativo. Per le aziende più piccole è comunque maggiore di 1: le aziende senza sopralluogo hanno il 15% in più di probabilità di avere un infortunio di quelle oggetto di sopralluogo. Per le aziende più grandi la relazione si rovescia. Tabella 9. Risultati del modello di Cox applicato agli infortuni totali.

≤30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value Indagine infortunio Sopralluogo 1 - 1 -

Senza sopralluogo 1.15 0.304 0.88 0.353 Classe ateco 1 1 - 1 - 2 1.21 0.349 1.60 0.014 3 1.60 0.039 1.32 0.245 4 2.05 0.000 1.85 0.002

Tasso infortunio 2002 1.01 0.566 1.03 0.440

Considerando gli infortuni gravi, sembra profilarsi una differenza di sopravvivenza a favore delle aziende senza sopralluogo, ma anche in questo caso le due curve non sono significativamente differenti (log-rank test p=0.340). Grafico 6. Curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier per tipo di indagine infortunio, infortuni gravi

Log-rank p=0.340

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 500 1000 1500 2000analysis time

inf_soprall = 0 inf_soprall = 1

Kaplan-Meier survival estimates

Aggiustando per attività economica e tasso di infortunio del 2002 non si vede alcuna relazione: sia per le aziende piccole sia per quelle di maggiori dimensioni l’HR è vicinissimo al valore nullo 1.

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Tabella 10. Risultati del modello di Cox applicato agli infortuni gravi.

≤30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value Indagine infortunio Senza sopralluogo 1 - 1 - Sopralluogo 0.99 0.988 1.08 0.645 Classe ateco 1 1 - 1 - 2 2.38 0.008 1.20 0.401 3 1.85 0.093 1.16 0.582

4 3.13 0.000 1.80 0.010 Tasso infortunio 2002 1.03 0.218 1.00 0.958

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI I risultati evidenziano che gli interventi completi sono seguiti da un più lungo periodo privo di infortuni sia totali sia gravi rispetto agli interventi parziali. L’analisi multivariata, che permette di controllare per diversi confondenti, conferma questi risultati per le aziende di più piccole dimensioni. Per le aziende più grandi l’effetto protettivo si evidenzia solo per gli infortuni gravi. La differenza rilevata per dimensione aziendale potrebbe essere dovuta al fatto che nelle aziende più piccole l’intervento completo è comunque più accurato di quello fatto nelle aziende grandi. In effetti non c’è associazione significativa tra la dimensione e il numero di accessi in azienda, anche se ci saremmo aspettati che nelle aziende di grandi dimensioni la frequenza dei sopralluoghi fosse superiore. Il meccanismo tramite il quale gli interventi completi possono avere un’influenza sugli infortuni è associato all’adozione di un provvedimento. Già le analisi descrittive evidenziavano che nel caso di un intervento completo è più alta la probabilità di identificare un problema, di qualsiasi tipo, rispetto al sopralluogo parziale. Per testare tale ipotesi è stata creata una variabile dicotomica che vale 0 nel caso di nessun provvedimento e 1 nel caso di disposizione o violazione. Attraverso un modello logistico è stata verificata l’influenza della completezza sulla probabilità di avere almeno un provvedimento, controllando per i principali confondenti. L’OR (odds ratio) è risultato pari a 4.63 (p<0.000) indicando che la probabilità di avere almeno un provvedimento è quasi 5 volte più alta per chi è stato oggetto di intervento completo rispetto a chi ha avuto un intervento parziale. Anche stratificando per dimensione aziendale la probabilità rimane invariata nei due strati. Non si rilevano però differenze nella sopravvivenza tra tipologie specifiche di provvedimento. Una parte dell’effetto della completezza tuttavia non è spiegata dall’adozione di un provvedimento. Infatti stratificando l’analisi di sopravvivenza tra chi ha avuto un provvedimento e chi non ce l’ha avuto, l’HR della variabile completezza risulta sempre protettivo per le aziende di piccole dimensioni, mentre per le aziende di grandi dimensioni lo è solo nel caso degli infortuni gravi. L’effetto risulta statisticamente significativo solo tra coloro che hanno avuto un provvedimento, negli altri casi non lo è probabilmente a causa della scarsa numerosità delle osservazioni. Per quanto riguarda le indagini infortunio non si rileva una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza all’infortunio delle aziende che hanno subito un sopralluogo rispetto a quelle che hanno subito un intervento senza sopralluogo. Questo risultato suggerisce che la selezione degli infortuni da indagare in modo indiretto, tramite lettera o telefonata, è stata appropriata, e le risorse, purtroppo scarse dei servizi, sono state utilizzate in maniera efficiente. I risultati del presente studio riguardano gli effetti diretti che gli interventi condotti hanno avuto sulle aziende interessate. Le analisi presentate ai capitoli precedenti tuttavia evidenziano che le diverse ASL hanno atteggiamenti verso le imprese e stili di vigilanza differenti. Per esempio vi sono ASL con percentuali di sanzioni comminate molto più elevate rispetto alla media regionale; in tali casi potrebbe essere lecito attendersi un effetto sulla sopravvivenza maggiore rispetto a quello misurato in ASL con atteggiamento sanzionatorio più moderato. Per testare tale ipotesi è stata creata una variabile che vale 1

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nel caso in cui l’ASL abbia una percentuale di sanzioni sulle aziende ispezionate superiore al valore regionale e 0 nel caso in cui sia inferiore. L’inserimento di tale variabile nel modello di Cox non modifica i risultati prima riportati. In conclusione, gli interventi di vigilanza condotti dalle ASL del Veneto nel comparto manifatturiero comportano nel 75% dei casi almeno un sopralluogo in azienda, ma l’effetto sugli infortuni è maggiore nel caso in cui siano affrontati tutti gli aspetti di sicurezza (interventi completi). Il meccanismo sembra essere legato alla maggiore probabilità di adottare un provvedimento (disposizione o violazione) che forza l’impresa ad affrontare problemi magari elusi o non identificati, ma rimane una parte di effetto non spiegata. L’effetto è più evidente nelle aziende di minori dimensioni. Non vi sono invece differenze di effetto tra le diverse tipologie di intervento adottate per condurre le indagini infortunio: la selezione degli infortuni da indagare tramite lettera o telefonata sembra dunque appropriata e le risorse utilizzate in maniera efficiente. Per la prima volta in Italia si è analizzato in modo sistematico quali effetti sugli infortuni hanno avuto gli interventi di vigilanza condotti dalle ASL di una grande regione. Questi primi risultati dovranno essere adeguatamente discussi ed analizzati con gli operatori dei servizi di prevenzione della regione Veneto al fine di individuare adeguate indicazioni per la programmazione delle attività e l’utilizzo più efficiente delle risorse. Riflettere in modo sistematico sui risultati del proprio lavoro è un processo ormai indifferibile che deve coinvolgere tutti i professionisti della prevenzione: andrà attentamente valutato come e quando trasferire questi risultati anche ad altre regioni o ad altre tipologie di intervento.

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SINTESI DELLE CONCLUSIONI, RICADUTE APPLICATIVE E P ROSPETTIVE PER ULTERIORI STUDI R. Agnesi (1), M. Veronese (2) (1) SPISAL ULSS 9 Treviso (2) SPISAL ULSS 16 Padova Uno dei principali obiettivi delle ricerche finalizzate finanziate dal Ministero della Salute è quello delle ricadute applicative immediate. Nel nostro precedente intervento è stato illustrato il motivo per cui la valutazione degli interventi effettuati nel periodo 2003-2005 è ancora attuale per impostare le future strategie di prevenzione. In questa breve sintesi saranno evidenziati alcuni risultati anche se siamo ben consapevoli che la risposta ad una domanda apre ad altri quesiti e quindi non è mai definitiva; per questo motivo saranno trattate brevemente anche le prospettive di sviluppo, a prescindere dalle ulteriori analisi che saranno condotte sui dati già raccolti in questo studio. 1) Un primo risultato è la valutazione dell’appropriatezza degli interventi ; se è vero che l’assenza di

randomizzazione è un difetto sul piano scientifico, ai fini della vigilanza e della prevenzione si rileva un risultato positivo, infatti:

a. La differenza di incidenza di infortuni fra casi e controlli evidenzia che gli interventi di vigilanza sono stati eseguiti nelle situazioni di maggior rischio e che la pianificazione regionale per priorità era attuata in Veneto prima che divenisse di attualità con gli indirizzi di livello nazionale previsti dal DLgs 81/08; indica inoltre che le ASL hanno efficacemente attuato i criteri di programmazione, intervenendo ove era più opportuno e necessario.

b. La copertura sul sottoinsieme delle aziende più rileva nti per i problemi di sicurezza era già superiore al 5% previsto oggi sull’insieme delle aziende di tutti i settori produttivi anche se all’epoca la copertura totale era inferiore; senza entrare nel merito di quale sia la percentuale di copertura più efficace, su cui per ora non vi sono dati oggettivi e su cui questo studio non fornisce risposte, tenendo conto delle risorse disponibili, si dovrà in futuro valutare se un obiettivo numerico indiscriminato non sia controproducente. L’evidenza che c’è un rapporto inverso fra copertura con ispezioni e percentuale di interventi con riscontro di violazioni e completezza dell’intervento, dovrebbe far riflettere unitamente alla constatazione che il carico di lavoro per operatore in Veneto è uno dei più alti in Italia(1)(2) tra le regioni che hanno raggiunto l’obiettivo del 5% previsto dal DPCM 17/12/2007.

2) La riduzione degli infortuni gravi , più di quella degli infortuni totali, deve essere presa in considerazione come risultato positivo per non incorrere nel rischio di valutare positivamente l’effetto della sottonotifica dei casi lievi. Nelle situazioni dove la consistenza numerica del campione lo consentiva, la riduzione è risultata significativa in un moment o storico in cui nella generalità delle aziende diminuivano soprattutto i casi lievi .

3) Le due metodologie di analisi adottate hanno obiettivi diversi e si basano su unità statistiche diverse (sopravvivenza solo sui casi, serie temporali su casi e controlli). L’analisi di serie temporali interrotte è stata condotta al fine di verificare se vi sia un impatto sui tassi di infortunio nelle aziende oggetto di intervento di vigilanza rispetto alle aziende non vigilate nel confronto dei periodi pre-post intervento. I risultati evidenziano un effetto di diminuzione del tasso, almeno per le inchieste infortunio (IF), più evidente nel caso in cui l’intervento sia stato completo. I dati delle serie storiche mostrano anche che vi è una significativa riduzione degli infortuni nelle situazioni in cui i tassi erano precedentemente molto elevati e in cui sono state effettuate prevalentemente le inchieste infortuni. Per quanto riguarda l'intervento Ispezione programmata (IS), il trend di infortuni "pre" non era statisticamente differente dal trend "post" ed è comunque più basso rispetto a quello delle aziende in cui sono state effettuate le indagini per infortunio; pertanto l'intervento IS non sembra modificare in modo significativo la serie storica degli infortuni sul lavoro. Tuttavia le analisi di serie temporali stratificate per completezza indicano che le ispezioni complete sono più efficaci (così come indicato dalle analisi di sopravvivenza). L’analisi di sopravvivenza ha avuto invece l’obiettivo di valutare per quanto tempo le imprese oggetto di vigilanza non siano state interessate da nuovi eventi infortunistici a seguito di un intervento, e se ci sono differenze tra le varie tipologie di intervento. I risultati evidenziano che gli interventi di vigilanza condotti dalle ASL del Veneto comportano nel 75% dei casi almeno un sopralluogo in azienda, ma l’effetto sugli infortuni è maggiore nel caso in cui gli interventi siano completi. Il meccanismo sembra essere legato alla maggiore probabilità di adottare un provvedimento (disposizione o violazione) che forza l’impresa ad affrontare problemi magari elusi o non identificati, ma rimane una parte di effetto non spiegata. L’effetto è più evidente nelle aziende

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di minori dimensioni. Non vi sono invece differenze di effetto tra le diverse tipologie di intervento adottate per condurre le indagini infortunio: la selezione di alcuni infortuni da indagare tramite lettera o telefonata sembra dunque appropriata e le risorse utilizzate in maniera efficiente (tuttavia questa modalità è impiegata da un numero limitato di ASL).

4) Quanto indicato al punto precedente riguardo all’analisi delle serie storiche non sorprende molto se si considera che i tassi più alti nelle aziende che hanno ricevuto un intervento IF potrebbero essere connessi a situazioni di non conformità delle attrezzature facilmente individuabili e correggibili mentre nelle altre, che già in partenza avevano tassi di infortunio più bassi, le situazioni di rischio potrebbero essere più difficili da rilevare se le macchine sono già a norma (problemi di procedure in caso di manutenzione o di anomalia su macchine e impianti o altre tipologie di infortunio). Bisogna anche chiarirsi sul fatto che il termine completezza è riferito all’”estensione” del controllo (su tutta o parte dell’azienda) più che alla “profondità” del controllo e che ciò che viene osservato durante il sopralluogo è prevalentemente la fase di produzione ordinaria mentre le situazioni anomale e la manutenzione non sono frequentemente e sistematicamente prese in considerazione nei controlli programmati per le già illustrate questioni di risorse (sono oggetto di indagine, invece, quando si è verificato un infortunio in queste situazioni). Ci si può porre allora l’obiettivo di valutare, in futuro, se è meglio fare pochi controlli approfonditi o molti controlli meno approfonditi (piuttosto che completi), tenendo conto che in entrambi i casi si devono considerare sia gli effetti diretti sull’azienda ispezionata che il cosiddetto effetto “alone” su quelle non direttamente controllate.

5) A conferma di quanto sopra c’è una netta preponderanza di riscontro di violazioni connesse alle macchine e agli impianti (confermata anche da recenti rilevazioni sulle attività degli SPISAL) che è in parte determinata anche dal modello di intervento ispettivo che nella maggior parte dei casi è rivolto in modo prevalente ai controlli sulla conformità delle attrezzature alla norma così come sono visibili durante il sopralluogo.

6) I risultati ottenuti sulla riduzione di infortuni in situazioni selezionate indicano che il modello di intervento fin qui utilizzato non può essere abband onato , almeno nelle situazioni in cui esiste una situazione di diffusa inosservanza delle cautele basilari; tuttavia dovrebbero essere sviluppati anche modelli di intervento diversi per affrontare il rischio residuale nelle aziende che hanno già attuato al loro interno un’azione corretta di prevenzione. In particolare potrebbero essere sviluppate forme di prevenzione con la partecipazione attiva delle stesse aziende, soprattutto in quelle con oltre 30 dipendenti, dove la completezza dell’intervento diretto dello SPISAL è meno ipotizzabile senza rilevante dispendio di energie.

7) Ciò che è successo dopo il 2007 apre la strada a nuovi quesiti su: a. Efficacia del DLgs 81/08 che ha modificato ampiamente il contesto normativo e incrementato le

sanzioni per le aziende. b. Efficacia della copertura delle aziende con il controllo su una percentuale più alta di interventi

rispetto a quella degli anni precedenti per effetto del DPCM 17/12/2007. c. Effetti della crisi economica, sia sulla reale sicurezza in azienda sia sui dati rilevati (denuncia

infortuni e sottonotifica, lavoro nero, lavoro grigio, cassa integrazione etc.) d. Effetti delle trasformazioni del mondo produttivo e dei rapporti di lavoro con spostamento degli

occupati dal rapporto dipendente a tempo indeterminato verso altre forme. e. Effetti dei provvedimenti attuativi del DLgs 81/08 che hanno ridisegnato gli obblighi formativi dei

lavoratori, dei dirigenti, dei preposti e dei datori di lavoro. I risultati di questo studio sono difficilmente estendibili alla realtà nazionale poiché tengono conto di un contesto specifico della regione del Veneto; tuttavia lo studio potrebbe essere replicato per questo fine, soprattutto in altre regioni dotate di sistemi informatici di registrazione dell’attività di ispezione delle ASL per poterne estendere la validità all’Italia nel suo insieme. Inoltre, questo studio, riferito ad un periodo omogeneo dal punto di vista normativo e prima degli eventi sopra descritti, potrà costituire un’utile base di confronto per ulteriori studi in Veneto, soprattutto sul tema della copertura e sull’efficacia delle nuove norme.

BIBLIOGRAFIA

1. AA vari (a cura di PREO ULSS 9 – Treviso) “Attività delle regioni e province autonome per la prevenzione nei luoghi di lavoro 2011” Conferenza delle regioni e province autonome – 2013 2. AA vari (a cura di PREO ULSS 9 – Treviso) “Attività delle regioni e province autonome per la prevenzione nei luoghi di lavoro 2012” Coordinamento tecnico interregionale delle prevenzione nei luoghi di lavoro - 2014

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SESSIONE POMERIDIANA

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PREVENZIONE DEGLI INFORTUNI NELLE LAVORAZIONI DEL L EGNO: TRIAL DI COMUNITÀ PER LA VALUTAZIONE DI EFFICACIA DI UN INTERVENTO DI PRE VENZIONE A. Olivieri (1,2), R. Bizzotto (1), L. Benacchio (2), A. Baldasseroni (3) (1) SPISAL – DIP – ULSS 15 Alta Padovana (2) Unità Epidemiologia Sistema Informativo - DIP – ULSS 15 Alta Padovana (3) Centro Regionale Infortuni e Malattie Professionali Regione Toscana (CeRIMP), Firenze. La valutazione di efficacia degli interventi di prevenzione nei luoghi di lavoro, pur presentando aspetti di criticità nell’approccio metodologico, è oggetto di crescente interesse. La formazione è considerata uno strumento cardine per promuovere la cultura della sicurezza e della prevenzione nei luoghi di lavoro. Tuttavia pochi sono gli studi che valutano la qualità dell'offerta formativa e i suoi risultati. Questo studio si basa sull’ipotesi che la formazione rivolta ai datori di lavoro possa contribuire a migliorare la sicurezza attraverso la riduzione del rischio infortunistico. L'obiettivo primario di questo trial di comunità randomizzato e controllato è confrontare l'occorrenza degli infortuni sul lavoro nei due bracci dello studio, al fine di valutare l’efficacia pratica di un intervento di formazione rivolto ai datori di lavoro (braccio trattato) nella riduzione degli infortuni accaduti in occasione di lavoro (escluso gli infortuni in itinere e gli infortuni su strada), in un gruppo di aziende del comparto della lavorazione del legno. Centoquaranta aziende sono state casualmente assegnate al braccio di intervento o a quello di controllo. L’intervento consisteva in un percorso formativo diretto ai datori di lavoro delle aziende selezionate, realizzato in due incontri di 3 ore ciascuno, ripetuto più volte per favorire la partecipazione. La metodologia didattica utilizzata comprendeva la lezione/dialogo e la ricerca d’aula per favorire un colloquio permanente e interattivo tra docenti e partecipanti. L’obiettivo primario era la stima della differenza del tasso di infortunio nei due bracci dello studio, che è stato valutato al termine del periodo di follow up (2008-2009) e dopo un periodo addizionale di due anni (2010-2011). Obiettivi secondari sono stati: la stima del tasso di infortunio (nello stesso periodo) in un campione casuale di aziende del legno della Regione Friuli e nelle aziende della Regione Veneto ad esclusione della nostra ULSS, per valutare l’eventualità di un effetto di contaminazione; la stima del Disability Adjusted Life Years (DALY) nel campione in studio. Il 52% delle aziende invitate ha partecipato all’intervento. Al termine del periodo di follow up 14 aziende sono state escluse per fallimento/chiusura delle stesse (7 in ciascuno dei due bracci). Il tasso di infortuni sul lavoro è diminuito in entrambi i gruppi e al termine del follow up era pari a 3.35 e 3.91 (x 10000 ore lavorate) nel gruppo di intervento e in quello di controllo rispettivamente, per una differenza di -0.56 (95% CI: -1.56; 0.45). La riduzione dell’occorrenza di infortuni tra pre- e post- intervento è stata analoga a quella osservata in aree geografiche esterne al nostro territorio. All’analisi per sottogruppi non sono state riscontrate differenze significative sia tra i trattati rispetto ai non trattati, sia tra i trattati rispetto ai controlli. Il valore dei DALY (come stima della gravità degli infortuni) è rimasto pressoché costante nel gruppo trattato, mentre è sensibilmente aumentato nel gruppo di controllo, con una differenza statisticamente significativa alla fine del follow up. Il programma di intervento non appare aver avuto alcun effetto sulla riduzione dell’incidenza di infortuni sul lavoro. È stato osservato un analogo andamento di tale incidenza sia nel gruppo di intervento sia nel gruppo di controllo. Senza un disegno di studio controllato avremmo osservato una significativa riduzione tra pre e post intervento: la presenza di un gruppo di controllo appare essenziale al fine di garantire una miglior correttezza dei risultati ottenuti.

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LAVORARE IN SICUREZZA CON LE MACCHINE SPARGISALE: V ALUTAZIONE DI UN PIANO MIRATO DI PREVENZIONE (PMP) R. Cecchetti (1), C. Barbero (2), A. Bena (3), G. Bondonno (4), M. Canesi (1), S. Fariello (4), E. Farina (3), M. Marino (3), O. Pasqualini (3) (1) S.P.S.A.L. ASL Monza-Brianza (2) S.Pre.S.A.L. Pinerolo ASL TO3, Grugliasco (TO) (3) Servizio di Epidemiologia ASL TO3, Grugliasco (TO) (4) S.Pre.S.A.L. ASL Biella Introduzione . Il 27 Gennaio 2010 a Desio un lavoratore moriva all’interno di una macchina spargisale (MS). L’8 dicembre 2010 a Cumiana un altro lavoratore veniva ferito in modo grave. Lo SPreSAL di Monza-Brianza reagiva proponendo un PMP al quale è stato affiancato uno specifico piano di valutazione che ha coinvolto anche gli SPreSAL di Pinerolo e Biella. Obiettivi . Presentare i risultati della valutazione di impatto fornendo indicazioni per la conduzione di PMP in altri territori e per altri comparti. Materiali e metodi . L’intervento si compone di tre fasi principali: 1) incontro con le stazioni appaltanti e le ditte e costruzione partecipata di un opuscolo informativo; 2) invio dell’opuscolo a tutte le ditte, censite tramite domanda ai Comuni, e raccolta dei questionari di autovalutazione; 3) ispezioni in un campione di ditte e compilazione di una checklist sui problemi di sicurezza riscontrati. La valutazione di impatto prevede l’applicazione dell’intervento in modo diversificato nei 3 SPreSAL: Monza-Brianza ha svolto tutte e tre le fasi del progetto (gruppo di intervento completo); Pinerolo ha svolto la seconda e la terza fase (gruppo di intervento parziale); Biella ha svolto solo la terza fase (gruppo di controllo). È stato costruito un indicatore di adeguatezza (percentuale di MS adeguate sul totale) sulla base di nove item della checklist ritenuti più rilevanti. È stata valutata anche la presenza dei rischi che avevano condotto all’infortunio (trascinamento e impigliamento con gli organi lavoratori in tramoggia). La valutazione qualitativa, svolta tramite osservazione partecipata e focus group, ha l’obiettivo di arricchire il quadro dei risultati con elementi che riguardano i processi avviati nei diversi territori. È stata realizzata un’analisi testuale utilizzando strumenti di text mining. Risultati . Monza Brianza ha una percentuale di macchine spargisale adeguate superiore agli altri due servizi (p<0,05).

ASL Adeguato Non adeguato Totale Biella 4 (17,4%) 19 (82,6%) 23 Monza-Brianza 19 (44,2%) 24 (55,6%) 43 Pinerolo 7 (10%) 63 (90%) 70 Totale 30 106 136

Per quanto riguarda i rischi dovuti ad assenza di protezioni, Pinerolo mostra una condizione peggiore con quasi il 30% di situazioni a rischio mentre le altre due ASL hanno una percentuale intorno al 10%. Per quanto riguarda il rischio per protezioni non fissate tutte e tre le ASL sono intorno al 10%. Esistono rischi di trascinamento o impigliamento dovuti ad assenza di protezioni?

Monza - Brianza Pinerolo Biella Non applic Sì No Non applic Sì No Non applic Sì No 1 2,3%

6 14,0%

36 83,7% -

20 28,6%

50 71,4%

2 8,7%

2 8,7%

19 82,6%

Esistono rischi di trascinamento o impigliamento dovuti a protezioni non fissate?

Monza - Brianza Pinerolo Biella Non applic Sì No Non applic Sì No Non applic Sì No 3 7,0%

5 11,6%

35 81,4%

1 1,4%

7 10,0%

62 88,6%

2 8,7%

3 13%

18 78,3%

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L’analisi qualitativa ha organizzato i materiali attorno a tre categorie sintetiche. 1) Il processo decisionale: si evidenziano diversi livelli motivazionali e diverse modalità e intensità di coinvolgimento degli operatori e delle Direzioni degli SPreSAL. In particolare prevale il ruolo attivo di Monza-Brianza nella promozione di un progetto nel quale il servizio intravede non solo la possibilità di valorizzare una propria iniziativa di prevenzione degli infortuni ma ha anche l’occasione di dare spessore scientifico, rafforzare ed esportare una modalità di lavoro che sempre di più si trasferisca dall’attività di vigilanza a quella di promozione della salute. 2) Gli stili di vigilanza: i diversi stili di vigilanza fra gli SPreSAL sembrano aver influito, anche involontariamente, sulle modalità di interpretazione e compilazione della checklist. Il lavoro di costruzione e condivisione della checklist, sebbene molto più complesso del previsto, è stato un momento importante di conoscenza e approfondimento dei problemi di sicurezza del settore. Tutti gli operatori hanno sottolineato la ricchezza dell’esperienza realizzata, grazie al confronto continuo fra territori. 3) Le ricadute su SPreSAL, ditte appaltatrici e costruttrici. La segnalazione delle inadeguatezze delle macchine alle ditte costruttrici conduce ad un miglioramento delle condizioni di sicurezza di chi opera con MS. Nei territori dove sono stati inviati opuscolo e scheda di autovalutazione, è aumentata l’attenzione delle ditte sugli aspetti di sicurezza, anche per l’effetto ‘alone’ derivante dalla circolazione di informazioni fra le ditte del settore. Seppure l’ambito di intervento sia limitato, il modello e l’esperienza acquisita nel processo di costruzione di opuscolo e checklist si può esportare. Discussione e conclusioni . I risultati suggeriscono che la fase di coinvolgimento iniziale delle ditte, svolta solo dall’ASL di Monza Brianza, abbia avuto un ruolo centrale per l’efficacia dell’intervento. Il PMP ha coinvolto in modo più diretto (per es nella costruzione dell’opuscolo) e personalizzato (per es richiedendo la scheda di autovalutazione) le imprese e il sistema generale della prevenzione (discussione nel Comitato Provinciale ex art 7 DLgs 81/08). L’invio dell’opuscolo dovrebbe sempre essere accompagnato da riunioni chiarificatrici con le imprese. Le differenze di contesto e gli stili di vigilanza influenzano grandemente i risultati. L’utilizzo di strumenti standardizzati e condivisi aumenta la trasparenza e l’omogeneità territoriale delle attività condotte dagli SPreSAL. Per poter proporre il PMP ad altri territori è necessario modificare i materiali: 1) semplificare la checklist rendendola più agevole da applicare; 2) rendere più confrontabili scheda di autovalutazione e checklist; 3) costruire una checklist ad hoc per le macchine utilizzate dagli agricoltori. Nella valutazione di progetti di prevenzione in un contesto reale è indispensabile affiancare strumenti quantitativi e qualitativi.

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MIGLIORAMENTO DELLE INDAGINI DI INFORTUNIO SUL LAVO RO NELLA ASL DI MILANO C. D’Angelo, N. Delussu, J. Di Giorgio, A. Gerosa, B. Magna, M. Mascherpa, S. Pezzoli, R. Salicco, G. Zanoni SC PSAL Dipartimento di Prevenzione Medico ASL di Milano Una delle attività che caratterizzano i Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle ASL, è l’indagine condotta in seguito ad infortunio sul lavoro. Da qualche anno nella ASL di Milano è stata avviata una riflessione sulle finalità, sui risultati attesi, sugli indicatori che definiscono il valore di una indagine infortunio; in altre parole quando possiamo ritenere questo tipo di attività efficace? E che ricadute di tipo preventivo può avere un’attività che indaga un danno già avvenuto? Un gruppo di lavoro specifico ha steso un progetto il cui obiettivo principale è l’incremento di conoscenze tecniche per favorire l’uniformità di intervento e per migliorare la qualità delle inchieste infortuni svolte dal Servizio PSAL. Le azioni per il raggiungimento degli obiettivi sono partite dall’analisi delle inchieste svolte in un anno, mediante una griglia di indicatori, arrivando ad individuare i punti critici di questo tipo di attività. Le criticità più frequentemente emerse sono state: mancanza di omogeneità nel condurre le indagini rendendo impossibile la creazione di un archivio e di un confronto tra le inchieste, ricostruzione della dinamica dell’infortunio inadeguata e poco comprensibile, incongruenza tra le violazioni alla normativa sulla sicurezza del lavoro riscontrate e la dinamica descritta, incompletezza dei dati, inadeguatezza del rapporto finale alla autorità giudiziaria. Allo scopo di superare le criticità riscontrate sono stati avviati momenti formativi e di confronto con tutti gli operatori della struttura Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro e conseguente aggiornamento delle istruzioni operative da adottare nel caso di indagini di infortunio, adeguandole anche al modello “sbagliando si impara” per la ricostruzione della dinamica dell’evento infortunistico, in linea con il gestionale regionale Ma.P.I. che raccoglie le denunce e le indagini per malattie professionale e infortuni sul lavoro. Nel 2012 sono stati denunciati più di 23 mila infortuni avvenuti nel territorio della ASL di Milano di cui 2200 gravi (fonte Flussi INAIL Regioni); a fronte di numeri così alti diventa fondamentale stabilire regole precise e trasparenti di selezione degli eventi da indagare, che garantisca omogeneità di trattamento per i lavoratori coinvolti e congruenza con le risorse disponibili. La classificazione delle denunce di infortunio in diverse categorie ha permesso di meglio mirare le attività di indagine verso quegli eventi meritevoli di essere approfonditi. L’altro aspetto affrontato riguarda la possibilità di usare le attività di inchieste infortuni a fini preventivi attraverso l’avvio di piani mirati di prevenzione, valutando il rischio infortunistico presente in determinate fasi o modalità di lavoro, soprattutto in quelle che richiedono specifiche attrezzature di lavoro, frequentemente coinvolte in infortuni anche gravi. Sono stati avviati due interventi, uno sull’utilizzo di scale portatili e l’altro sull’uso di carrelli elevatori. Si è partiti con l’analisi degli infortuni nei quali sono coinvolte queste attrezzature, attraverso la lettura dei Flussi informativi INAIL Regioni, in particolare delle variabili ESAW. In tal modo si è potuto ricostruire lo specifico fenomeno nel territorio di competenza della ASL di Milano, confrontandolo con i contesti regionale e nazionale. Si è quindi proceduto ad un approfondimento delle dinamiche, consultando INFORMO e l’archivio locale delle inchieste infortuni. Si sono selezionati i fattori di rischio solitamente alla base degli eventi infortunistici durante l’utilizzo di queste attrezzature, arrivando alla definizione di un percorso da seguire per valutare e ridurre i rischi connessi all’utilizzo delle attrezzature in questione.

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INDICAZIONI METODOLOGICHE PER LA PROGRAMMAZIONE DEL LE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO IN REGIONE LOM BARDIA N. Cornaggia (1), O. Ferrero (2), B. Magna (1), A. M. Rosa (1), A. Scanziani (2) (1) REGIONE LOMBARDIA - D.G. SALUTE U.O. Governo della Prevenzione e Tutela Sanitaria Struttura Prevenzione Ambienti di Vita e di Lavoro (2) Lombardia Informatica S.p.A.

Negli ultimi anni l’impostazione delle attività di prevenzione dei Dipartimenti di Prevenzione Medica delle ASL lombarde si basa su una preliminare analisi di contesto nell’ambito della quale individuare e motivare le priorità di azione, con riguardo ai risultati in termini di riduzione dei danni alla salute prevenibili o contenibili, sulla scelta di interventi, iniziative, attività a partire dagli elementi disponibili riguardo alla loro dimostrazione di efficacia e sulla integrazione sia all’interno del SSR sia all’esterno. La valutazione delle attività svolte si è spostata dall’analisi delle prestazioni effettuate e delle modalità di utilizzo delle risorse, all’esame di indicatori di risultato o, se assenti, di processo, e alla loro correlazione con le risorse complessivamente utilizzate. A supporto dell’azione di programmazione delle ASL la Regione ha messo a punto un sistema informativo che raccoglie i dati relativi ai rischi e ai danni alla salute, che comprende l’anagrafica dei soggetti giuridici e delle persone fisiche. Il sistema informativo implementato si compone di:

• Impres@ (Informatizzazione Monitoraggio Prevenzione Sanitaria): banca dati alimentata da anagrafiche di diversa provenienza (camera di commercio, strutture scolastiche, strutture sanitarie, strutture carcerarie, notifiche cantieri e piani di bonifica da amianto online attraverso gli applicativi GECA e GEMA, etc.) e dai controlli effettuati dalle ASL e da altri Enti operanti nell’ambito della prevenzione e sicurezza, che comprende anche le informazioni contenute nei Flussi Informativi INAIL Regioni

• Person@ basato sull’anagrafica degli assistiti, che pone al centro il cittadino/lavoratore e il suo

stato di salute, organizzato in moduli dei quali quello relativo agli infortuni e malattie professionali (Ma.P.I.), che nella raccolta utilizza i modelli INFORMO per l’analisi degli infortuni e MALPROF per la sorveglianza delle malattie professionali, è operativo dall’inizio del 2014

La metodologia di programmazione nell’area tutela del lavoratore si struttura in due momenti:

• Individuazione della classe di rischio sulla base di dati occupazionali e di danno, utilizzando i Flussi Informativi INAIL e MALPROF. Ne deriva una classificazione dei settori in quattro classi di rischio.

• La correzione della classe di rischio sulla base della situazione locale e derivante dall’esperienza specifica della ASL, desumibile anche dalle informazioni presenti in Impres@

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VALUTAZIONE DI UN INTERVENTO SULLA SICUREZZA NELLE MICROIMPRESE DEL COMPARTO METALMECCANICO IN UN ASL DEL PIEMONTE: IL CONTRIBUTO DELL’APPROCCIO QUALITATIVO M. Marino (1), A. Bena (1), E. Farina (1), G. Spolti (2). (1) SCaDU Scuola Sanità Pubblica Asl TO3, Grugliasco (TO) (2) Società Seldon Ricerche, Torino Introduzione . Il Servizio di Prevenzione e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro dell’ASL TO 4, in collaborazione con l’INAIL, le Associazioni di categoria e le Organizzazioni Sindacali, ha realizzato negli anni 2008-10 un intervento nelle microimprese del settore metalmeccanico. Sono state svolte attività di assistenza alle imprese ed incontri formativi, con l’obiettivo di migliorare la conoscenza delle problematiche di sicurezza e di promuovere l’adozione di misure efficaci di prevenzione. Applicando un modello di valutazione pre-post con gruppo di controllo non randomizzato, è stato misurato un miglioramento nelle condizioni di sicurezza. Restano alcuni problemi nell’atteggiamento nei confronti della sicurezza sia dei titolari sia dei lavoratori. Il gruppo di lavoro ha avviato un approfondimento della percezione che le aziende hanno di questi tipi di intervento utilizzando strumenti di indagine qualitativi. Obiettivi

• Rilevare i cambiamenti avvenuti nell’atteggiamento delle aziende nei confronti della sicurezza a seguito dell’intervento realizzato

• Conoscere la percezione e valutazione delle aziende nei confronti del progetto • Individuare i fattori che hanno agito sulla scelta dell’azienda di intervenire o no sui problemi di

sicurezza Materiali e metodi . Il metodo fa riferimento ai modelli di ricerca qualitativa basati sulla raccolta di dati ed informazioni, l’attribuzione di concetti e categorie interpretative e la loro analisi. Gli strumenti utilizzati sono stati: il focus group (FG) con i rappresentanti del Comitato Promotore del progetto; il questionario rivolto alle imprese coinvolte nel progetto; le interviste ‘in profondità’ a 20 imprese. L’analisi dei testi è stata realizzata tramite una “codifica selettiva”, seguendo alcuni nodi scaturiti dai risultati dei questionari rispetto alle diverse fasi del progetto, con un confronto costante dei contributi dei diversi soggetti coinvolti. Risultati . Pur convergendo sull’aspetto innovativo del progetto, in particolare per la modalità di approccio ‘preventivo’ e non solo ‘punitivo’, fra i soggetti coinvolti si sono registrate percezioni diverse riguardo l’utilità ed efficacia delle azioni realizzate. Le aziende ‘partecipanti’ hanno sottolineato la sua utilità, in particolare per quel che riguarda la possibilità di verificare eventuali irregolarità con la supervisione di tecnici esperti. Il FG ha evidenziato l’opportunità che il progetto ha offerto alle Associazioni di categoria di svolgere un ruolo attivo con le Aziende, in particolare nei momenti di formazione. Tra i limiti sottolineati dalle imprese vi sono principalmente quelli derivanti da problemi di comunicazione fin dalla fase di avvio del progetto, che hanno ostacolato una partecipazione completa alle azioni previste. Un elemento critico, che rimanda ad aspetti di ‘sistema’, riguarda il ruolo delle Associazioni di categoria e la loro relazione con le imprese. Conclusioni . La percezione di efficacia del progetto è fortemente correlata alle diverse modalità di partecipazione delle imprese. La ricerca qualitativa in questi ultimi anni ha trovato applicazione negli studi di valutazione di interventi di sicurezza sul lavoro(1), con una definizione di specifici criteri di qualità. In questo progetto l’affiancamento di strumenti qualitativi alle analisi quantitative, ha permesso un’interpretazione più articolata dei risultati, correlabile ai diversi profili di impresa e sensibilità rispetto ai problemi di sicurezza. Ciò suggerisce una maggior attenzione ai diversi livelli di consapevolezza delle imprese nei confronti della sicurezza, secondo i modelli che fanno riferimento agli ‘stadi del cambiamento’, utilizzati negli interventi di promozione della salute. I risultati confermano l’efficacia dell’affiancamento di strumenti di analisi quantitativi e qualitativi in ‘contesti naturali’ e ‘complessi’ come nel caso di interventi sulla sicurezza nei luoghi di lavoro.

(1) Lipscomb HJ, Dale AM, Kaskutas V, et al. “Challenges in residential fall prevention: insight from apprentice carpenters”. Am J Ind Med 2008, 51:60-68

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APPLICATIVO INTRANET DEI FLUSSI INAIL REGIONI PER L E ASL: UNA PROPOSTA OPERATIVA A. Brustolin, G. Napoli, A. Quercia U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro – A.S.L. Viterbo Obiettivo: Migliorare la fruibilità dei dati sanitari ed amministrativi contenuti nei flussi INAIL Regioni nelle A.S.L., mediante realizzazione di nuovo applicativo, disponibile in intranet, contenente solo le variabili di interesse per gli operatori dell’U.O.C. PISLL di Viterbo, con possibilità di query semplificate e mirate. Materiali e metodi: Dal 2002 la A.S.L. di Viterbo è impegnata nello studio ed utilizzo dei dati contenuti nei flussi INAIL Regioni, per realizzare la mappatura del territorio e la programmazione di interventi mirati. Malgrado tentativi ripetuti nel tempo di integrare tali informazioni nelle modalità operative dell’U.O.C. PISLL, per ottimizzare le risorse disponibili e rendere più efficienti ed efficaci i programmi di prevenzione e di controllo attuati, l’utilizzo effettivo dei flussi è stato fino ad oggi molto scarso, rispetto alle grandi potenzialità del sistema ed agli obiettivi prefissati. Da un primo bilancio sull’impatto di tale banca dati nell’attività della ns. U.O.C., dal 2002 al 2014, ne è emerso un utilizzo limitato in poche indagini epidemiologiche di comparto (cantieri stradali, falegnamerie, metalmeccanica, carrozzerie etc.). Per superare tali criticità, la A.S.L. di Viterbo, da un lato, ha reso disponibile per tutti gli operatori un collegamento intranet e, dall’altro, ha messo a punto un nuovo applicativo dei flussi, condiviso con tutti gli operatori dell’U.O.C. PISLL, più snello ed agevole da consultare, eliminando molte variabili di interesse meramente assicurativo, che ne scoraggiavano l’uso ed ostacolavano la fruibilità allargata delle numerose e preziose informazioni contenute nel software. Abbiamo quindi intrapreso uno studio interno, allo scopo di evidenziare l’uso dei flussi prima e dopo la realizzazione del nuovo applicativo informatico, da parte di tutti gli operatori dell’U.O.C. PISLL della ASL di Viterbo, basato, nella fase pre, sulla somministrazione di un breve questionario anonimo, autosomministrato, e, nella fase post, sul conteggio automatico degli accessi online al nuovo applicativo con elaborazione di un indicatore di attività (n° di accessi online/ n° di operatori pot enziali utilizzatori dello stesso). Risultati e Conclusioni: Sulla base dei risultati preliminari, la possibilità di accedere via intranet al nuovo applicativo semplificato dei flussi INAIL Regioni ha consentito sia di rendere più fruibile e più diffuso l’uso degli stessi, all’interno della ns. U.O.C., sia di inserire tale modalità operativa nelle procedure di intervento sul territorio per infortuni sul lavoro, per malattie professionali e per indagini di comparto.

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INDIVIDUAZIONE DI UN TARGET DI AZIENDE A RISCHIO IN FORTUNISTICO DEL COMPARTO “SERVIZI” IN PROVINCIA DI VERONA A. Brocco SPISAL ULSS 21 Legnago È noto che molta parte degli infortuni, anche se non di grave entità, avviene nei settori del terziario, in dipendenza del numero delle ditte e degli addetti che ne fanno parte. Utilizzando le aggregazioni di voci di tariffa INAIL, il comparto “20 Servizi” comprende un generico e vasto raggruppamento di attività lavorative e perciò di ditte. Risulta opportuno, al fine di programmare l’attività di vigilanza, un’analisi che definisca le ditte che possono essere considerate più a rischio. Sono stati utilizzati gli archivi INAIL infortuni e PAT relativi al periodo 2004-2007 attraverso l’uso del software EpiInfo. Si sono presi in considerazione gli eventi con definizione positiva accaduti in provincia di Verona nel quadriennio in esame; il 22% dei casi (3396 in media all’anno) si riferisce al comparto “Servizi”. Associando l’archivio infortuni con l’archivio PAT delle aziende del territorio (anno 2006, 67.330 PAT) si è ottenuto un sottoinsieme di casi dal quale sono stati anche esclusi gli infortuni in itinere e quelli stradali che ne rappresentano una quota rilevante (31.1%). Al fine dello scopo in premessa si è deciso di operare solo sugli eventi accaduti in “ambiente ordinario di lavoro” (1.563 casi come media annua). Si è evidenziato come, nel periodo 2004-2007, i casi così selezionati (6.253) si riferiscano a 2.503 PAT su 26.456 (il 9.4% del totale) che fanno parte del comparto 20 al 2006. Di queste 2.503 PAT il 91,1% ha avuto fino a quattro casi (1 infortunio all’anno); solo 224 PAT (8,9%) hanno avuto più di un infortunio all’anno, come riassunto nella tabella che segue. Classe infortuni fino a 4 casi da 5 a10 casi da 11 a 20 casi da 21 a 40 casi oltre 40 casi Totale

2.279 143 52 17 12 2.503 n° PAT

91,0% 5,7% 2,1% 0,7% 0,5% 100% 3.188 964 735 472 894 6.253

n° infortuni 51,0% 15,4% 11,8% 7,5% 14,3% 100%

Si tratta di 224 PAT (ditte) che rappresentano meno dell’uno percento di tutte le ditte del comparto 20. In questa quota dell’uno percento delle ditte si è verificata quasi la metà dei 6.253 casi di infortunio del comparto nel periodo 2004-2007. Analizzando gli esiti dell’infortunio, nelle stesse ditte ricadono 443 (il 32%) dei 1.394 casi gravi complessivi su 6.253. Questi 443 casi avvengono in 157 PAT delle 224. Il campione finale di 224 ditte rappresenta un target identificato e di dimensione contenuta, utile per un programma di vigilanza sul territorio. La distribuzione per voce tariffa di questo campione evidenzia anche quelle che possono essere, al di là dell’accuratezza della voce di tariffa attribuita, le attività lavorative più a rischio. In tabella è riportato il dato che copre i primi 2/3 del numero di infortuni accaduti. Tariffa INAIL PAT CASI 0211 ALBERGHI, RISTORANTI, BAR CON SERVIZIO DI CUCINA, FORNITURA DI ALLOGGIO, PASTI E BEVANDE 59 26,34% 705 23,00%

0722 PERSONALE ADDETTO A MACCHINE DA UFFICIO IN GENERE 24 10,71% 351 11,45%

9311 MAGAZZINI CON ATTREZZATURE MECCANICHE O TERMICHE 27 12,05% 264 8,61%

0421 NETTEZZA URBANA, DISCARICHE E INCENERITORI 7 3,13% 253 8,25%

9232 CARICO, SCARICO, FACCHINAGGIO DI ALTRA MERCE 18 8,04% 245 7,99%

0541 SPETTACOLI PUBBLICI: CINEMA E ALTRE ATTIVITA' 3 1,34% 193 6,30%

Sulla base di tutto questo è stato costruito un elenco ordinato di aziende da controllare.