Riabilitazione Riabilitazione

Romeo BocchiDirettore Ff Med. Riab. Estensiva

Medicina Medicina RRiabilitativa iabilitativa PiacenzaPiacenza

Contesto attuale: - USpinale

- Spending review

- Ospedali per Intensità di cura e complessità assistenziale

- Case della salute (terremoto in Emilia - sociosanitario)

- Percorsi (PDTA)

- Integrazione Ospedale/Territorio

- Integrazione Età evolutiva/Adulto

Risorse e Riferimenti attuali a Piacenza:Risorse e Riferimenti attuali a Piacenza:

DIPARTIMENTO MEDICINA

RIABILITATIVAGeriatria

Riabilitazione Intensiva

Riabilitazione Estensiva

CURE PRIMARIE Riabilitazione Territoriale

DIPARTIMENTO Salute Mentale e

DipendenzeNeuropsichiatria

Infantile

Rieducazione e Presa in caricoRieducazione e Presa in carico::•precoce

•complessa

•multidisciplinare

•a lungo termine

•caratteristica nelle varie fasi.

Genitori-neurochirurgo-oropedico-urologo-fisiatra-neuropsichiatra-medico di base-fisioterapista-infermiera-terapista occupazionale-logoterapista-neuropsicologa-psicologo-educatore-assistente sociale-ecc…….• Necessità di sorveglianza periodica:medicina di base, neurochirurgia, ortopedia, urologia, neuropsichiatria e riabilitazione

Riabilitazione:Riabilitazione:

SScopicopi- mantenimento acquisizioni muscolo-articolari- prevenzione complicanze- sviluppo autonomia motorio vescicale intestinale cognitivo

RRischiischi-Ossessiva medicalizzazione: vi è necessità di trovare l’equilibrio tra un eccesso di presa in carico insopportabile ed un lassismo pericoloso

Benefici e NecessitàBenefici e Necessità- Contesto di Inserimento nel modello BPS

Modello Bio-Psico-SocialeModello Bio-Psico-Sociale

Periodo CriticoPeriodo CriticoPassaggio età evolutiva - adulto1 transazione difficile, delicata2 presa in carico a ponte tra la riabilitazione infantile ed adulto3 fattori ormonali e psichici4 modificazioni organiche e comportamentali5 integrazione operativa difficile

Manifestazioni:Manifestazioni:multiple, multiespressive, plurisegmentarie e concatenate.

Sottostanti Sottostanti la la MalformazioneMalformazione

-paralisi sensitivomotorie - deformazioni ortopediche- disturbi vescicosfinterici- disturbi sessuali

SSovrastanti la ovrastanti la MMalformazionealformazione

-siringomielia-Arnold-Chiari -idrocefalia

DDi ordine generalei ordine generale

- turbe endocrine- sovraccarico ponderale- allergie

USpinaleUSpinale

ScoliosiScoliosi

•CONGENITA: conseguente a malformazioni ossee ad es emispondili, fusioni, vertebre a cuneo o a farfalla…

• SECONDARIA: da obliquità pelvica per asimmetria delle retrazioni muscolari o malformazioni del cingolo pelvico ( agenesia sacro, asimmetrie) o degli arti inferiori o per lussazione

• ACQUISITA: da insufficiente reazione di sostegno del tronco per ipostenia dei muscoli del tronco (livello > D12 – L1)

• SOVRALESIONALE: per fattori meccanici di stiramento (tethered cord) o per fattori neurogeni: sofferenza del midollo e delle strutture di calibrazione della postura (ponto– cerebellari). Segni dispercettivi

Scoliosi da malformazione congenitaScoliosi da malformazione congenita- Non modificabile attraverso l’intervento ft- Postura seduta controllata da corsetto o sistema di postura- Chirurgia vertebrale quando possibile

Scoliosi lesionali secondarie o acquisiteScoliosi lesionali secondarie o acquisite- Problema posturale- Capo d’azione ft limitato- Corsetto di sostegno- Soluzione chirurgica da considerare

Scoliosi sovralesionaliScoliosi sovralesionali- Chiarire le cause (tethered?, sofferenza centrale?)- Valutazione neurochirurgica ed eventuale chirurgia- Corsetto o sistema posturale adeguato- Intervento ft da valutare caso per caso

Sintomi locali e sistemiciSintomi locali e sistemici - sbilanciamento posturale - respiratorio - cardiocircolatorio - digestivo

NeurovescicaNeurovescica- E’ una delle più gravi conseguenze della spina bifida, deve essere prioritaria nella presa in carico per evitare lesioni renali irreversibili .- L’ importanza dei problemi vescicosfinterici dipende dal livello neurologico : le radici nervose in causa sono le più basse : S2, S3, S4 per la contrazione vesci-cale, S3, S4, S5 per lo sfintere striato.

.- In linea generale sì osserva un misto di incontinenza e di ritenzione così come un'assenza di sensazione di bisogno, si possono poi ritrovare tutte le situazioni intermedie tra incontinenza grave senza ritenzione e incontinenza minima con ritenzione grave.

- Non è mai un quadro statico ma può sempre esservi un'evoluzione.

• Il pericolo più grave viene dalla ritenzione e dalle pressioni vescicali elevate (superiori alla soglia critica di 40 cm d'acqua)che possono determinare un reflusso vescicorenale

con rischio di pielonefrite e di idronefrosi. • E’ importante anche conoscere i rischi dell'incontinenza : macerazione, piaghe, danno sociale.

Questo danno aumenta con il tempo : quasi impercettibile nel lattante, comincia a porre dei problemi nell'età in cui gli altri bambini diventano <puliti> e non portano più i pannolini La difficoltà diventa cruciale in età scolare, fin dalla scuoia materna, quando il bambino diventa facilmente oggetto di scherni che possono arrivare fino al rifiuto.

Schematicamente, si distinguonoSchematicamente, si distinguonoquattro tipi di vescica quattro tipi di vescica

(rischio di vita )(rischio di vita )La preoccupazione medica più seria è la ritenzione.

(rischio sociale)(rischio sociale) Le richieste più pressanti del paziente e della sua famiglia riguardano l'incontinenza.

Rieducazione VescicosfintericaRieducazione Vescicosfinterica

La priorità costante è la sicurezza dei reni con un dogma: - ritenzione = pericolo; - vescica vuota = sicurezza.

A) A) RITENZIONERITENZIONE = iperpressione vescicale……

1) vuotare il serbatoiosvuotare il serbatoio almeno quattro volte al giorno con:- spinta addominale- battiture ( vesciche spastiche)- pressione manuali ( vesciche ipotoniche)- cateterismo intermittente ( 10 anni)

2)ingrandire il serbatoio- farmaci (ossibutinina)…crisi neurovegetative- chirurgia ( enterocistoplastica detubulata con innesto dal tenue o dal sigma)

B)B) INCONTINENZA INCONTINENZA

Importante specie per l’aspetto sociale

1) Medica- le misure per la ritenzione possono avere un effetto positivo sull’incontinenzaL'associazione cateterismo + ingrandimento della vescica (farmacologico o chirurgico) può ridurre considerevolmente le perdite. - Protezione locale . PannolinoIl ritmo dei cambi deve essere, come per il cateterismo, di quattro volteal giorno, ogni quattro ore. tenere correttamente il ritmo, per evitare le macerazioni che possono arrivare fino alla piaga (la regione glutea è quasi sempre insensibile). . Profilatticidue possibili inconvenienti : un'eccessiva costrizione del pene, con risentimento progressivo sull 'alto apparato urinario ; molto spesso allergia al lattice (la maggior parte dei profilattici è di lattice).

INCONTINENZA INCONTINENZA

2) Chirurgica. Sfintere artificiale (soprattutto nel maschio). Plastica del collo vescicale. Sospensione del collo vescicale ( nella bambina)

età età- tutte le età : diffidare della ritenzione e delle ripercussioni sull'apparato urinario alto.- primi anni : l’ incontinenza non è ancora un problema.- 3 anni : vegliare sulla pulizia (entrata nella scuola materna) ; regolarità dei cambi di pannolino.- 7 anni : apprendimento dell'autocambio (entrata alla scuolaelementare)- 10 anni: apprendimento dell’autocateterismo- oltre: studiare le diverse possibilità di trattamento dell’incontinenza.

INFEZIONE ASCENDENTEINFEZIONE ASCENDENTE

1) Medica

- bere abbondantemente- trattamento infezioni con segni clinici- a volte trattamento profilattico

2) Chirurgica

- chirurgia antireflusso- vescicostomia- derivazione degli ureteri

3) Esami - emocromo-funz.renale-urine-urocoltura- eco, CRM, es. Urodinamico, UEV discendente. Scintigrafia renale funzionale.

Rieducazione AnorettaleRieducazione Anorettale

Si deve ottenere uno svuotamento completo dell’ampolla rettale se possibile all’inizio della giornata o a giorni alterni.

1) Abitudine: ritmo costante al mattino al momento della toilette, dopo bevanda fresca…Dare il ritmo all’intestino..2) Massaggio addominale in senso orario attorno all’ombelico per favorire la peristalsi3) Utilizzo di supposte o clisteri con glicerina ( se la spinta addominale è insufficiente)4) svuotamento digitale per l’ampolla rettale ( attenzione all’allergia al lattice)5) lassativi (quali?)6) dieta

EsamiRx in BiancoStudio del transito con marcatoriManometria

Programma di sorveglianzaProgramma di sorveglianza

- Sorveglianza della cute: per mettere in evidenza lesioni, nelle zone insensibili che rischiano decubiti: piedi, regione sacrale, ischi, tutta la superficie degli arti inferiori che entra in contatto con le ortesi

- Sorveglianza ortopedica , posturale e muscolare: valutazione del rachide e di tutte le articolazioni, nonché della forza muscolare ai quattro arti

- Ortesi: in funzione dell'usura del materiale e dell'accrescimento

- Sorveglianza degli sfinteri: aspetto e quantità delle urine, aspetto delle feci Scheda minzionale che prenda in considerazione le minzioni e i cateterismi

- Sorveglianza neurologica: TAC cerebrale (annuale o biennale secondo i casi) se idrocefalia Test psicologico Esame neurologico nervi cranici, riflessi, esame perinealeTest motorio e sensitivo completo dei quattro arti e del tronco.

Motorio e Sensitivo

Locale e Generale

Internistico

Cognitivo-psicologico

Familiare

Sociale

Emozionale me stesso…..Io!!!Emozionale me stesso…..Io!!! Aiuto !

Ho buio dentro e fuori. Sorridimi, per favore. Bruna Milani

Aiuto !

Ho buio dentro e fuori. Sorridimi, per favore. Bruna Milani

Grazie della Vs pazienza.....Grazie della Vs pazienza.....

Romeo BocchiRomeo Bocchi

UOC Medicina Riabilitativa Estensiva: 0523/302161

USpinale Medicina Riabilitativa Intensiva: 0523/833850