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© 2008 AIM Publishing Srl

Ricevuto il 3 settembre2007.

Per la corrispondenza:

Dr. Raffaele Griffo

U.O.C. di CardiologiaRiabilitativaASL 3 GenoveseOspedale La CollettaVia del Giappone16011 Arenzano (GE)E-mail: Raffaele.griffo@asl3.liguria.it

Linee guida nazionali su cardiologiariabilitativa e prevenzione secondaria dellemalattie cardiovascolari: sommario esecutivoa cura del Gruppo di Lavoro dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali,dell’Istituto Superiore di Sanità – Piano Nazionale Linee Guida –e del Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva (GICR)

AutoriRaffaele Griffo1, Stefano Urbinati2, Pantaleo Giannuzzi3, Anna Patrizia Jesi4 (Coordinatrice),Marinella Sommaruga5, Luciano Sagliocca6, Elvira Bianco7, Giovanna Tassoni4,Manuela Iannucci4, Dominique Sanges4, Cesare Baldi8, Ruggiero Rociola9,Maria Grazia Carbonelli10, Maria Grazia Familiari10

CollaboratoriGiuseppina Rita Cristinziani4, Clara Amari11, Isabella Richichi12, Francesca Alessandrini10,Federico Mordenti10, Beatrice Mauro10, Silvia Mozzetta10, Massimo Miglioretti1,Riccardo Buchberger13, Rosaria Cammarano7, Letizia Sampaolo7

1U.O. di Cardiologia Riabilitativa, ASL 3 Genovese, Ospedale La Colletta, Arenzano (GE), 2U.O. di Cardiologia,Ospedale Bellaria, Bologna, 3Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri IRCCS, Veruno (NO),4U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Dipartimento Cardiovascolare, A.C.O. San Filippo Neri, Roma, 5Servizio diPsicologia, Fondazione S. Maugeri IRCCS, Istituto di Tradate (VA), 6Servizio di Epidemiologia, A.O. G. Rummo,Benevento, 7Istituto Superiore di Sanità, Roma, 8U.O. di Cardiologia, A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona,Salerno, 9Dipartimento di Medicina, Ospedale Cristo Re, Roma, 10U.O. di Dietologia e Nutrizione, A.O. San Camillo-Forlanini, Roma, 11Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Spirito, Roma, 12Servizio di Epidemiologia, Ospedale SanRaffaele, Tosinvest, Velletri, 13Rappresentante Associazioni Pazienti Cardiopatici (CONACuore)

Comitato per il Coordinamento Generale del Gruppo di LavoroLAURA PELLEGRINI, Direttore Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, RomaBRUNO RUSTICALI, Responsabile Sistema Nazionale Linee Guida, Agenzia per i Servizi SanitariRegionali, RomaALFONSO MELE, Responsabile Programma Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità,Roma

RevisoriVINCENZO CECI, Ospedale S. Spirito, RomaCARMELO CHIEFFO, Dipartimento di Cardiologia, Ospedale di CasertaLEONARDO BOLOGNESE, Dipartimento Cardiovascolare, Azienda Ospedaliera, ArezzoCARLO SCHWEIGER, U.O. di Cardiologia Riabilitativa, Ospedale di Passirana di Rho (MI)PAOLO MICHIELIN, Facoltà di Psicologia, Università degli Studi, PadovaGIOVANNI BAGLIO, U.O. di Epidemiologia e Ricerca sui Servizi Ospedalieri, Agenzia di SanitàPubblica, LazioANTONIO NOBILE, Federazione Italiana Medici di FamigliaDOMENICO SCRUTINIO, Divisione di Cardiologia Riabilitativa, Fondazione S. Maugeri IRCCS,Cassano Murge (BA)CARLO VIGORITO, Dipartimento di Scienze Cliniche, Cardiovascolari ed Immunologiche,Università degli Studi “Federico II”, Napoli

(G Ital Cardiol 2008; 9 (4): 286-297)

LINEE GUIDA

Presentazione

Queste linee guida di cardiologia riabilitativa (CR) fan-no parte di un più ampio programma di produzione di“linee guida nazionali per la prevenzione delle malattiecardiovascolari” in fase di elaborazione da parte delgruppo di lavoro istituito ad hoc presso l’Agenzia per iServizi Sanitari Regionali (ASSR).

Non è casuale il fatto che nell’ambito di questo pro-gramma sulla prevenzione cardiovascolare l’Agenziaabbia voluto inserire le linee guida della cardiologiariabilitativa e preventiva, riconoscendo come la CR in-tegri il concetto di riabilitazione cardiologica (intesacome recupero della capacità funzionale globale) conquello di prevenzione secondaria, costituendo uno deimodelli più efficaci per una sua efficace realizzazione.

Nell’elaborare queste linee guida si sono tenuti benpresenti, oltre alle evidenze scientifiche, le maggioricriticità dell’intervento riabilitativo e preventivo:1. l’ampiezza della popolazione eleggibile a program-mi di CR e la constatazione che solo una piccola partedi questa vi accede effettivamente, sottolineando quin-di la necessità di elaborare e implementare strategie perfacilitare l’erogazione di interventi in grado di assicu-rare i benefici evidenziati dalla ricerca clinica al mag-gior numero di pazienti possibile;2. l’evidenza che troppo frequentemente i pazienti in-terrompono la riabilitazione nella fase immediatamen-te post-acuta e non riescono a mantenere l’adesione astili di vita corretti e ai farmaci di prevenzione secon-daria vanificando buona parte dei risultati raggiunti, au-spicando quindi che la presenza di uno strumento, pro-dotto e condiviso da un gruppo di lavoro in cui sonorappresentate non solo tutte le figure professionalicoinvolte ma anche l’utenza, possa aiutare a rendere piùefficace l’assistenza (integrando le risorse ospedale-ter-ritorio) e maggiore l’aderenza del paziente nel medio elungo termine.

Queste linee guida sono rivolte sia ai cittadini che acoloro che si occupano di CR (cardiologi, infermieri, fi-sioterapisti, fisiatri, dietologi, psicologi, terapisti occu-pazionali) e agli specialisti e medici di medicina gene-rale (MMG) che ne pongono l’indicazione. Esse po-tranno essere utili anche per chi si occupa di program-mazione sanitaria, di costi e pianificazione degli inter-venti, affinché, pur in un contesto di risorse economi-che limitate, possano individuare e facilitare gli inter-venti più efficaci e meno dispendiosi per la tutela dellasalute di ogni cittadino.

La presente pubblicazione rappresenta una formabreve delle linee guida, già pubblicate in extenso1 e re-peribili sul web ai siti www.pnlg.it, www.gicr.it ewww.assr.it. A queste pubblicazioni integrali si riman-da per i dettagli sulla metodologia utilizzata, sugliaspetti tecnici (modalità di attuazione degli interventisull’esercizio fisico, alimentazione, sospensione del fu-mo e degli interventi psicologici ed educativi) e per labibliografia.

Metodologia

Il gruppo di lavoro multidisciplinare, costituito dal-l’ASSR per l’elaborazione della linea guida sulla CR,ha esaminato le linee guida esistenti per verificare lapossibilità di utilizzarle come base scientifica di rife-rimento e adattarle al contesto nazionale. Da un’ana-lisi comparativa tra le raccomandazioni contenutenelle diverse linee guida, è emerso che le linee guidaSIGN (rete multidisciplinare di operatori inglesi escozzesi che producono linee guida basate sull’evi-denza) corrispondono a tutti i criteri di valutazionecritica relativi alla dimensione della validità di una li-nea guida (AGREE) e sono state considerate pertantocome riferimento di base, in particolare per i seguen-ti motivi:a) chiara indicazione degli obiettivi,b) gruppo multidisciplinare rappresentativo di tutti gliattori coinvolti nel processo,c) strategie di ricerca predefinite,d) criteri predefiniti per l’individuazione delle eviden-ze, per la valutazione della qualità metodologica deglistudi (livello) e per la formulazione delle raccomanda-zioni (forza),e) raccomandazioni ben individuabili, studi ben de-scritti con esplicito e coerente legame tra la raccoman-dazione e le evidenze che la supportano.

Si è deciso quindi di aggiornare le linee guida SIGNsulla base delle prove scientifiche successive alla loropubblicazione; a tal fine è stata utilizzata la stessa stra-tegia di ricerca, gli stessi criteri per la valutazione deglistudi e gli stessi strumenti per l’estrazione dei dati e laproduzione di tabelle di evidenze, conservando lo stes-so sistema di “grading” (Tabelle 1 e 2). I suggerimenti

Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

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Tabella 1. Livelli di evidenza.

1++ Metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di RCT oRCT con basso rischio di “bias”

1+ Metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche oppureRCT con un basso rischio di “bias”

1 Metanalisi, revisioni sistematiche oppure RCT con un al-to rischio di “bias”

2++ Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-con-trollo o di studi di coorte, studi caso-controllo o studi dicoorte con un minimo rischio di confondimento o “bias”ed un’alta probabilità che la relazione sia causale

2+ Studi caso-controllo o studi di coorte ben condotti con unbasso rischio di confondimento o “bias” ed una modestaprobabilità che la relazione sia causale

2 Studi caso-controllo o studi di coorte con un alto rischio diconfondimento o “bias” ed un rischio significativo che larelazione non sia causale

3 Studi non analitici, ad esempio descrizione di casi clinicio di serie di casi

4 Opinione dell’esperto

RCT = trial clinici randomizzati.

di tipo organizzativo, le implicazioni per le risorse e gliindicatori per la valutazione dell’implementazione del-la linea guida sono stati integrati e adattati alla realtàitaliana.

Introduzione

Sulla base delle evidenze scientifiche, l’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la riabili-tazione cardiologica come processo multifattoriale, at-tivo e dinamico che ha il fine di favorire la stabilità cli-nica, ridurre le disabilità conseguenti alla malattia esupportare al mantenimento e alla ripresa di un ruoloattivo nella società con l’obiettivo di ridurre il rischio disuccessivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qua-lità della vita e di incidere complessivamente in modopositivo sulla sopravvivenza.

Le raccomandazioni riguardano l’intervento riabili-tativo che segue ad un infarto miocardico acuto (IMA)o ad una rivascolarizzazione coronarica, a pazienti conangina o con scompenso cardiaco e, poiché la CR rap-presenta l’area in cui si realizza un intervento “struttu-rato” nella fase post-acuta di malattia, analizzano anchepercorsi specifici per la prevenzione secondaria in con-tinuità assistenziale e a lungo termine.

Considerata l’efficacia dell’intervento riabilitativonel percorso assistenziale dei pazienti cardiopatici infase post-acuta e cronica, il documento analizza anchegli ostacoli alla sua realizzazione concreta nel nostroPaese e propone modelli organizzativi efficienti e ap-plicabili nelle varie realtà cliniche e assistenziali conl’obiettivo di rendere fruibile l’intervento di CR a tuttii cardiopatici che ne possano beneficiare.

Il contesto sanitario attuale e la diffusionedella riabilitazione cardiologica

Le malattie cardiovascolari sono la causa principale dimorte in tutti i paesi del mondo occidentale, inclusa l’I-talia, e sono la causa più frequente di disabilità. L’as-sorbimento di risorse economico-sanitarie da esse in-dotte (in particolare quelle legate alle ospedalizzazioni,alla spesa farmaceutica e al ricorso alle prestazioni am-bulatoriali) ne fa la principale fonte di spesa sanitarianel nostro Paese, senza peraltro considerare la perditadi produttività in una popolazione spesso ancora in etàlavorativa.

Negli ultimi anni, il trattamento della fase acuta diqueste patologie ha registrato progressi molto signifi-cativi che hanno determinato un sostanziale aumentodella sopravvivenza dei pazienti. Analoghi progressi sisono osservati anche nella ricerca clinica rivolta ai car-diopatici post-acuti e nell’ambito della prevenzione se-condaria a lungo termine; tuttavia la traduzione praticadi questi interventi risulta tuttora inadeguata.

La CR è riconosciuta come il modello standard peril trattamento globale del paziente cardiopatico in fasepost-acuta o cronica e, in particolare, costituisce il mo-dello più efficace per la realizzazione di una prevenzio-ne secondaria strutturata e a lungo termine. Le analisieconomiche disponibili sull’argomento suggerisconoche è anche un intervento costo-efficace.

Si stima che nel 2003 in Italia i pazienti affetti daIMA siano stati circa 100 000, quelli sottoposti ad in-terventi di bypass circa 29 000, cui vanno aggiunti cir-ca 21 000 interventi sulle valvole cardiache. Inoltre èprevedibile che possano beneficiare di un intervento diCR anche pazienti coronaropatici selezionati sottopostiad angioplastica coronarica (87 000 procedure nel 2003,di cui 11 800 in corso di infarto miocardico) e un grup-po selezionato di soggetti con scompenso cardiaco.

Lo studio ISYDE, una indagine sullo stato della CRin Italia effettuata nel 2001, ha stimato che i pazientisottoposti a CR in quell’anno sono stati 61 800: 54.7%in seguito ad un intervento cardiochirurgico, 26% dopoinfarto miocardico, 9.6% dopo un episodio di scom-penso cardiaco, nell’8% per altre indicazioni.

Componenti dell’intervento di cardiologiariabilitativa

Il ruolo dalla CR si è molto evoluto negli ultimi 20 an-ni. I primi programmi sono stati sviluppati negli anni’60-’70 a seguito della documentazione dei beneficidella mobilizzazione precoce durante l’ospedalizzazio-ne prolungata dopo un evento coronarico. L’esercizioera la componente principale di tali programmi che ve-nivano proposti a pazienti sopravvissuti ad un IMA noncomplicato e avviati all’attività fisica in genere moltotardivamente dopo l’episodio acuto. Le preoccupazioni

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Tabella 2. Gradi di raccomandazione.

A Almeno una metanalisi, una revisione sistematica oppureRCT valutata 1++ e direttamente applicabile alla popola-zione “target”; oppure un insieme di evidenze che consi-sta principalmente di studi valutati 1+, direttamente appli-cabili alla popolazione “target” e che dimostrino una com-plessiva consistenza dei risultati.

B Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2++, di-rettamente applicabili alla popolazione “target” e che di-mostrino una complessiva consistenza dei risultati oppureevidenze estrapolate da studi valutati 1++ o 1+.

C Un insieme di evidenze che includa studi valutati 2+, di-rettamente applicabili alla popolazione “target” e che di-mostrino una complessiva consistenza dei risultati oppureevidenze estrapolate da studi valutati 2++.

D Evidenze di livello 3 o 4; oppure evidenze estrapolate dastudi valutati 2+.

→ Principi di buona pratica clinica: migliore pratica clinicaraccomandata, basata sull’esperienza clinica del gruppo disviluppo delle linee guida.

RCT = trial clinici randomizzati.

sulla sicurezza dei programmi di esercizio fisico alla di-missione di un evento cardiovascolare hanno indotto losviluppo di programmi strutturati di CR, controllati daiclinici e supervisionati con l’ausilio di monitoraggioelettrocardiografico. La sicurezza ed i benefici di pro-grammi supervisionati di training fisico di moderata in-tensità sono stati così largamente studiati e confermatiinizialmente da metanalisi e recentemente da un’anali-si ad hoc da parte della Cochrane Collaboration. Datipiù recenti indicano che anche programmi non supervi-sionati o domiciliari sono efficaci e sicuri in pazienti se-lezionati. Inoltre gli effetti favorevoli dell’esercizio fi-sico sono stati ben dimostrati anche in pazienti conIMA esteso, con disfunzione ventricolare e con scom-penso cardiaco.

Negli ultimi 10 anni le indicazioni alla CR hanno su-bito importanti variazioni in rapporto all’evoluzione de-mografica e alle caratteristiche dei pazienti. I program-mi di CR sono stati quindi proposti con successo ancheai pazienti post-IMA o post-angioplastica anche concomplicazioni, e sistematicamente dopo un interventodi bypass aortocoronarico o di sostituzione valvolare.Inoltre, è aumentato considerevolmente il numero di an-ziani avviati a CR, molti dei quali affetti da coronaropa-tia severa, patologia vascolare diffusa e da gravi comor-bilità e disautonomie. Infine, l’implementazione dellaCR è risultata particolarmente utile nei pazienti conscompenso cardiaco cronico, aritmie minacciose e por-tatori di stimolatori cardiaci (pacemaker, resincronizza-zione ventricolare, defibrillatori impiantabili).

Nel frattempo, anche lo scenario cardiologico di ri-ferimento si è fortemente modificato: con la progressi-va riduzione della durata dell’ospedalizzazione il de-condizionamento fisico è, di solito, ridotto, ma la de-genza molto breve e orientata alla soluzione esclusivadel problema acuto non consente un adeguato interven-to di stratificazione del rischio residuo, la valutazionefunzionale e globale, l’ottimizzazione terapeutica, l’e-ducazione-informazione sanitaria, la ripresa di un’ade-guata attività fisica in regime di sicurezza e l’imposta-zione di significative modificazioni dello stile di vita.

In questo contesto, le linee guida delle Agenzie diSalute Pubblica e di ricerca hanno ampliato l’obiettivodei programmi di CR ed enfatizzato la necessità di pro-grammi strutturati gestiti sia in ambito degenziale cheambulatoriale come strumento di riferimento per un ef-ficace intervento sul territorio.

Attualmente si riconosce che la combinazione di unadeguato monitoraggio ed intervento clinico, un pro-gramma di esercizio fisico e di interventi strutturatieducazionali e psico-comportamentali rappresentino laforma più efficace di CR. I programmi di CR includo-no le seguenti componenti:- assistenza clinica volta alla stabilizzazione;- valutazione del rischio cardiovascolare globale;- identificazione di obiettivi specifici per la riduzione diciascun fattore di rischio;

- formulazione di un piano di trattamento individualeche includa: a) interventi terapeutici ottimizzati finaliz-zati alla riduzione del rischio; b) programmi educazio-nali strutturati dedicati e finalizzati ad un effettivo cam-biamento dello stile di vita (abolizione del fumo, dietaappropriata, controllo del peso, dell’ansia e della de-pressione); c) prescrizione di un programma di attivitàfisica finalizzato a ridurre le disabilità conseguenti allacardiopatia, migliorare la capacità funzionale e favori-re il reinserimento sociale e lavorativo;- interventi di mantenimento allo scopo di consolidare irisultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine,garantendo la continuità assistenziale.

Queste componenti si integrano nel progetto riabili-tativo individuale che identifica gli obiettivi da rag-giungere nel singolo paziente con gli strumenti a di-sposizione e nell’intervallo di tempo in cui si prevede dipoter effettuare l’intervento. Questo approccio, effet-tuato secondo la logica del “disease management”, ap-pare particolarmente innovativo perché permette la mi-surazione dell’efficacia dell’intervento sulla base di in-dicatori definiti a priori.

Gli obiettivi dell’intervento sono nel breve termine: - perseguire la stabilità clinica,- limitare le conseguenze fisiologiche e psicologichedella malattia cardiovascolare,- migliorare globalmente la capacità funzionale e inci-dere così favorevolmente sul grado di autonomia, indi-pendenza e, quindi, sulla qualità della vita,e nel medio e lungo termine:- ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari,- ritardare la progressione del processo aterosclerotico edella cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico,- ridurre morbilità e mortalità.

Le fasi della cardiologia riabilitativa

In riferimento ad altre linee guida e a documenti relati-vi alla CR è necessario richiamare le tre fasi “classiche”in cui essa si articola:• la fase 1 si svolge durante la fase acuta di malattia de-finita come IMA, sindrome coronarica acuta, chirurgiacardiaca o angioplastica coronarica, o instabilizzazionedi scompenso cardiaco. Durante questa fase, la valuta-zione clinica, la rassicurazione del paziente e dei fami-liari, l’educazione-informazione sanitaria, la correzio-ne di pregiudizi sulla malattia e le sue conseguenze, lavalutazione dei fattori di rischio, la mobilizzazione pre-coce e un’adeguata pianificazione della dimissione so-no gli elementi chiave. È opportuno coinvolgere la fa-miglia a partire da questa fase precoce. Un infermiereadeguatamente addestrato in tecniche di “counseling”può migliorare la conoscenza sia del paziente che deifamiliari o “caregivers” sulla malattia cardiaca e contri-buire a ridurre l’ansia e la depressione rispetto a chi ri-ceve un’assistenza di routine;

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• la fase 2 ha storicamente preso la forma di un pro-gramma strutturato di valutazione globale del rischio edi intervento complessivo comprendente attività fisicain ambiente ospedaliero e supporto educazionale e psi-cologico con percorsi finalizzati a modificare gli speci-fici fattori di rischio. Viene riconosciuto sempre più cheentrambi i componenti possono essere sviluppati inmodo sicuro e con successo nell’ambito dell’assistenzaprimaria, intendendo per quest’ultima quella disponibi-le sul territorio (MMG, attività distrettuali, ecc.). Unapproccio individualizzato riconosce la necessità diadeguare l’offerta di servizi alle necessità specifichedel singolo individuo e dovrebbe includere:a) un intervento informativo, educazionale e comporta-mentale per modificare credenze errate sulle malattiecardiache, incoraggiare la sospensione del fumo e ilraggiungimento o il mantenimento di un peso corporeoideale attraverso un’alimentazione corretta;b) un programma di esercizio fisico finalizzato per il ri-torno al lavoro o ad attività lavorative non professionali;c) l’impostazione di un programma a lungo termine conil supporto di un’equipe multidisciplinare che auspica-bilmente includa cardiologo, psicologo, fisioterapista edietologo.

A questo intervento va aggiunto quello specificosulle comorbilità e sulla disautonomia presente nel sin-golo caso;• la fase 3 include il mantenimento a lungo termine del-l’attività fisica e del cambiamento nello stile di vita. Leevidenze disponibili suggeriscono che entrambi debba-no essere perseguiti affinché i benefici siano mantenutinel tempo. Partecipare ad un gruppo locale di supportocardiaco (tipo Cardioclub) o di autosostegno, che com-prenda attività fisica da svolgere in una palestra o in uncentro ricreativo, potrebbe contribuire a mantenere l’at-tività fisica e uno stile di vita sano.

L’intervento descritto in questo documento si riferi-sce in particolare alla fase 2 della CR che ha l’obiettivodi gestire in maniera strutturata la fase post-acuta, conuna serie di raccomandazioni pratiche per effettuare unintervento efficace e continuativo anche nella fase 3,quella a lungo termine che dovrà essere preferibilmen-te gestita insieme con il MMG e l’ausilio, quando di-sponibili, di particolari facilitazioni locali.

Modelli organizzativi e percorsi clinici

L’OMS classifica i livelli dell’intervento riabilitativo intre categorie in base a qualifica del personale, dotazio-ni strumentali, complessità e alla specializzazione del-l’intervento:1) livello avanzato, preferibilmente in un ospedale adindirizzo riabilitativo, dove sono disponibili servizi eprestazioni di alta specialità, riservati ai pazienti nellafase post-acuta della malattia e a pazienti a rischio ele-vato;2) livello intermedio, che si sviluppa all’interno di un

ospedale per acuti, riservato a pazienti in fase post-acu-ta e a rischio intermedio;3) livello base, ambulatoriale, riservato a pazienti a bas-so rischio, cronici, stabili, con la finalità di mantenereun alto grado di indipendenza, promuovere un effettivocambiamento dello stile di vita per un’efficace preven-zione secondaria, e che prevede cure e interventi anchenell’ambito della comunità (attraverso palestre, clubcoronarici, ecc.).

In pratica, i modelli di CR più diffusi sono quellisviluppati a livello ospedaliero da team multidiscipli-nari specializzati e comprendono essenzialmente la for-ma di riabilitazione degenziale per pazienti più compli-cati, instabili a medio-alto rischio e disabili, e la riabi-litazione ambulatoriale per pazienti più autonomi, piùstabili, a basso rischio e che richiedono minore super-visione. I livelli di assistenza previsti dall’OMS corri-spondono di fatto a differenti strutture di CR che nellarealtà italiana si sono sviluppate in coerenza con il DM7/5/1998 (linee guida nazionali per la riabilitazione) econ il supporto delle linee guida elaborate dalle SocietàScientifiche nazionali e internazionali di settore, e chesono riassumibili nel modo seguente:• CR “intensiva” in regime di degenza (riabilitazionedegenziale o residenziale), eroga assistenza attraversodue livelli di cura, il ricovero ordinario (codice 56) e ilday-hospital per pazienti a medio-alto rischio, disabilie più complessi. È in grado di assicurare tutela medicae “nursing” dedicato, interventi e prestazioni ad eleva-ta intensità riabilitativa e media-elevata intensità assi-stenziale clinica a pazienti che hanno superato la faseacuta della malattia indice, ma che permangono a me-dio-alto rischio potenziale di instabilità clinica a riposoo durante attività di recupero sotto sforzo. La duratadell’intervento intensivo è di norma di 2-6 settimaneper il ricovero ordinario e 4-8 settimane per l’accesso inday-hospital. La durata è regolata (così come la prioritàd’accesso) sul grado di complessità assistenziale delpaziente. Le indicazioni sono riportate nella Tabella 3;• CR “intensiva” in regime ambulatoriale per pazientia basso rischio, comunque clinicamente stabili e chenon richiedono speciale supervisione. Si realizza attra-verso unità di CR ambulatoriale che erogano interventirivolti a pazienti che hanno superato la fase acuta dellapatologia cardiovascolare, a basso rischio di instabilitàclinica a riposo o in attività di recupero sotto sforzo esenza necessità di tutela medica infermieristica per le24 h. Erogano pertanto prestazioni ad elevata intensitàriabilitativa e a bassa intensità assistenziale clinica. Ladurata dell’intervento (sempre in relazione alla com-plessità del paziente e del programma relativo) è di nor-ma di 8-12 settimane. Tali ambulatori sono in generefunzionalmente collegati oltre che con le Cardiologie/Unità di Terapia Intensiva Cardiologica/Cardiochirur-gie di riferimento, anche con le Unità di RiabilitazioneIntensiva ospedaliere degenziali. È orientata alla ge-stione di pazienti stabili, indipendenti, che non necessi-tano di un monitoraggio quotidiano. L’intervento è so-

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prattutto finalizzato alla prevenzione secondaria secon-do le seguenti componenti:- valutazione basale del rischio,- assistenza clinica e ottimizzazione della terapia fina-lizzate a rimuovere i sintomi e mantenere un’adeguatastabilità,- interventi specifici per il recupero funzionale e trai-ning fisico per il mantenimento di una buona capacitàfunzionale e uno stile di vita attivo,- supporto educazionale e “counseling” per una ridu-zione del rischio cardiovascolare e l’effettivo cambia-mento dello stile di vita (intervento sui lipidi, iperten-sione, fumo, sovrappeso, alimentazione),- interventi psico-comportamentali,- adeguato follow-up.

Le indicazioni sono riportate nella Tabella 4.

Tutte queste strutture, al termine del periodo di in-tervento, dovrebbero rapportarsi, mediante protocollicondivisi, con i MMG per un’adeguata presa in caricodel paziente dimesso. In questo modo viene assicuratanon solo la trasmissione dei dati clinico-riabilitativi edegli obiettivi di prevenzione da perseguire nel lungotermine, ma anche le modalità di follow-up specialisti-co (fornendo adeguati indicatori di rischio) e di suppor-to per rendere fruibili interventi specifici e di rinforzo(in particolare educazione sanitaria, “counseling” etraining fisico) da erogare a cura della struttura quandoindicato.

In ogni centro deve essere presente un documentodescrittivo dei protocolli e dell’attività riabilitativa, inparticolare la tipologia e la durata del programma diattività fisica ed educativa strutturata e devono esse-re utilizzati indicatori di processo e di risultato (Tabel-la 5);• CR estensiva. A completamento del programma ini-ziale di riabilitazione intensiva, i pazienti dovrebberoessere orientati verso programmi più semplici di man-tenimento a lungo termine nel territorio con il supportodi iniziative e servizi nella comunità (palestre, club co-ronarici, telecardiologia).

Linee guida nazionali in cardiologia riabilitativa e preventiva

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Tabella 3. Indicazioni alla cardiologia riabilitativa intensiva de-genziale.

A) Tutti i pazienti post-cardiochirurgia, con particolare prioritàper quelli:

a) ad alto rischio di nuovi eventi cardiovascolarib) prima della settima giornata da intervento o più tardivamente

dopo periodi prolungati di degenza in Rianimazione o Tera-pia Intensiva

c) con morbilità associate o complicanze rilevanti d) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali

B) Pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA III-IV oche richiedano terapie da titolare o infusive o supporto nutri-zionale o meccanico o che necessitino di trattamento riabili-tativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisi-co o di ricondizionamento)

C) Pazienti post-IMA/PTCA:a) a rischio medio-elevato di eventi (in particolare con grave di-

sfunzione ventricolare sinistra o con turbe del ritmo)b) con complicanze-instabilità clinica correlate all’evento acutoc) con significative morbilità associate d) ad alto rischio di qualità di vita o professionale e) con dimissione da UTIC entro la quinta giornataf) ad alto rischio di progressione della malattia ateroscleroticag) con difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali

D) Pazienti post-trapianto cardiaco o necessità di valutazione perporre indicazione a trapianto o per verificare periodicamentela persistenza dell’indicazione

E) Pazienti con cardiopatie inoperabili nei quali l’intervento ria-bilitativo, anche non strettamente legato all’evento indice, siprevede che possa prevenire il deterioramento clinico e laprogressione della malattia di base

IMA = infarto miocardico acuto; PTCA = angioplastica corona-rica; UTIC = unità di terapia intensiva cardiologica.

Tabella 4. Indicazioni alla cardiologia riabilitativa (CR) intensi-va a livello ambulatoriale.

Tutti i pazienti post-acuti, salvo quelli con indicazione a CRdegenziale o successivamente ad essa

Pazienti con cardiopatia ischemica cronicaPazienti con scompenso cardiaco in fase stabileSoggetti ad alto rischio cardiovascolare

Tabella 5. Indicatori di processo e di risultato della cardiologiariabilitativa indipendentemente dalla modalità organizzativa.

Questionario Qualità Percepita/Soddisfazione nei pazienti tratta-ti. Standard: >85%.

Dimissioni/interruzioni volontarie del trattamento riabilitativo.Standard: <5%.

Incidenza di complicanze durante training fisico: arresto cardia-co <0.5%, mortalità <0.01%, altri eventi non fatali <0.5%.

Programma riabilitativo individuale e obiettivi. Standard: 100%.

Esecuzione di almeno un ecocardiogramma, un test ergometricoquando proponibile e/o di un test di valutazione della capacitàfunzionale. Standard: 100%.

Esecuzione di un programma di ricondizionamento fisico o trai-ning fisico quando proponibile. Standard: 100%.

Valutazione psicologica. Standard: 90%.

Effettuazione del programma di informazione-educazione sani-taria. Standard: 85% delle riunioni previste e partecipazione dialmeno il 70% dei pazienti alle stesse.

Consegna lettera per il medico curante. Standard: 100%.

Incremento documentabile dell’autonomia funzionale e/o dellacapacità di esercizio.

Modificazione delle conoscenze sui fattori di rischio tra inizio efine riabilitazione intensiva, che documenti un’accresciuta cono-scenza della malattia, delle sue cause e dei comportamenti ne-cessari a mantenere lo stato di benessere.

Controllo di un campione della casistica a 12 mesi dall’interven-to intensivo delle modificazioni del profilo rischio globale (con-trollo pressione arteriosa, colesterolemia, tabagismo, sedenta-rietà, diabete, peso corporeo, aderenza al programma di attivitàfisica) dell’aderenza ai trattamenti farmacologici di prevenzionee trattamento e dell’assorbimento di risorse sanitarie.

Risorse necessarie per l’implementazionedelle linee guida

Assicurare programmi di CR diffusi e organizzati inmodo da garantire i risultati attesi sulla base delle evi-denze scientifiche comporta un investimento di risorse.Come è già stato sottolineato, la CR ha un favorevolerapporto costo-efficacia, almeno sovrapponibile ad al-tri interventi terapeutici quali la cura dell’ipertensione,delle dislipidemie, dell’IMA (trombolisi e angioplasti-ca coronarica). Nonostante ciò, l’indagine ISYDE hadimostrato che solo un terzo dei pazienti eleggibili al-l’intervento usufruisce effettivamente di programmi diCR con una netta prevalenza di pazienti post-chirurgi-ci. La disponibilità di attività di CR, oltre che rivolta si-stematicamente ai soggetti con infarto e rivascolarizza-zione, dovrà essere estesa gradualmente alle altre cate-gorie di pazienti cardiopatici compatibilmente con le ri-sorse, e mirare ad equilibrare eventuali disomogeneitàsul territorio.

Al fine di fornire una stima delle risorse umane ne-cessarie a fornire programmi di CR per 1000 pazientiaffetti da IMA, rivascolarizzazione percutanea o chi-rurgica o scompenso cardiaco vanno premesse le se-guenti assunzioni:- questi 1000 pazienti costituiscono un mix di pazientiaffetti dalle patologie sopracitate e con diverso grado dicomorbilità e disautonomia;- in ogni caso sono maggiormente rappresentati i car-dioperati ed i soggetti che risiedono in aree urbane conservizi cardiologici;- circa il 20% per motivi personali, logistici o per altrecause non cliniche, non saranno proponibili per esegui-re un ciclo di CR intensiva;- del rimanente 80% oltre la metà saranno affetti da esi-ti di sindrome coronarica acuta (compresa rivascolariz-zazione mediante angioplastica coronarica) e gli altrisaranno prevalentemente pazienti dopo intervento dicardiochirurgia a cui va aggiunta una quota crescente dipazienti con scompenso cardiaco;- sulla base di queste stime si prevede che degli 800 pa-zienti eleggibili per la CR, 275 avranno bisogno di unintervento in fase 2 degenziale (il 20% dei pazienti consindrome coronarica acuta, il 90% dei cardiochirurgicie il 90% dei pazienti con scompenso cardiaco) e 525 ditipo ambulatoriale.

Sulla scorta di queste stime si può definire il fabbi-sogno in termini di risorse umane. Naturalmente talestima riguarda unicamente le unità mediche dedicateallo svolgimento dell’attività a tempo pieno di CR chedovranno essere integrate, nella definizione dell’orga-nico medico, con quelle necessarie per l’attività svoltaper pazienti esterni (attività ambulatoriale e di diagno-stica non invasiva) e per l’effettuazione della guardiaattiva (nel caso in cui le guardie vengano svolte auto-nomamente):a) per i 275 pazienti degenziali trattabili in 1 anno con12 posti letto:

- 3 unità mediche cardiologiche,- 0.5 unità mediche specialistiche complessive di sup-porto e consulenza (dietologo, chirurgo, fisiatra, inter-nista, neurologo),- 0.5 unità dietista,- 0.5 unità psicologo,- 1.5 unità fisioterapista,- 6 unità infermieristiche.

Si precisa che la dimensione “ideale” di una degen-za di CR è di 24 posti letto. Ciò assicura prestazioni per550 pazienti/anno e, attraverso il raddoppio delle unitàcomplessive, in particolare di quelle infermieristiche(12 infermieri rendono possibile la copertura dei turnidi assistenza sulle 24 h), permette il miglior rapportocosto-efficienza del personale;b) per i 525 pazienti con intervento ambulatoriale o inday-hospital:- 3 unità mediche cardiologiche,- 0.3 unità mediche specialistiche di supporto e consu-lenza (dietologo, internista),- 1 unità dietista,- 1 unità psicologo,- 3.5 unità fisioterapista,- 6 unità infermieristiche.

Esercizio fisico: evidenze e raccomandazioni

1+/A L’esercizio fisico costituisce un elemento cen-trale dei programmi di cardiologia riabilitativa.

4/D La stratificazione del rischio basata su dati cli-nici è sufficiente per pazienti a rischio basso omoderato che vengono sottoposti ad eserciziofisico di bassa o moderata intensità.

4/D Un test da sforzo e un ecocardiogramma sonoraccomandati per pazienti ad alto rischio e/oper un programma di esercizio fisico di inten-sità elevata e/o per documentare l’ischemia re-sidua e la funzione ventricolare quando appro-priato.

4/D La capacità funzionale dovrebbe essere valu-tata prima e dopo il completamento del pro-gramma di esercizio fisico utilizzando metodi-che valide e affidabili.

1+/B Per la maggior parte dei pazienti è raccoman-dato l’esercizio fisico di tipo aerobico, di in-tensità bassa o moderata, adattato al diverso li-vello di capacità fisica di ciascuno

→ Altre esigenze di ordine fisico e/o relazionalepotrebbero essere opportunamente valutate conla collaborazione del terapista occupazionale.

1+/A L’esercizio fisico inserito in un programmaformale di CR dovrebbe comprendere almenodue sessioni di 40-60 min a settimana per unminimo di 8 settimane.

4/C L’attività fisica supervisionata eseguita 1 voltala settimana in ambiente ospedaliero unita-mente a due sessioni equivalenti svolte a casa

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migliora la capacità di lavoro fisico tantoquanto quella eseguita 3 volte a settimana inospedale.

4/D L’intensità dell’esercizio fisico dovrebbe esse-re monitorata e regolata dalla percezione dellosforzo usando la scala di Borg o attraverso ilmonitoraggio della frequenza cardiaca (i pa-zienti possono effettuare anche un’autoregola-zione dell’intensità dello sforzo).

1+/C Pazienti cardiopatici a rischio basso o mode-rato possono intraprendere anche un allena-mento di resistenza: in particolare un allena-mento di resistenza può precedere l’allena-mento aerobico permettendo, dopo una fase dipotenziamento delle masse muscolari, di mi-gliorare l’aderenza ad un programma di eser-cizio aerobico durante un esercizio di resi-stenza che può aumentare la pressione arte-riosa, quindi devono essere ammessi a taleprogramma solo pazienti con valori pressoristabilizzati.

→ I pazienti potrebbero beneficiare di un allena-mento aerobico supervisionato prima di intra-prendere un allenamento di resistenza. Talepreparazione consente di perfezionare la loroabilità nell’automonitoraggio e nel regolarel’intensità dell’esercizio fisico.

→ La pressione arteriosa potrebbe aumentaremaggiormente durante il training di resistenzarispetto al training aerobico. Pazienti ipertesinon dovrebbero essere ammessi ad un simileprogramma finché la loro pressione non siaben controllata.

Interventi psicologici ed educativi:evidenze e raccomandazioni

2++/B In base alle evidenze sul ruolo prognostico diansia e depressione tutti i pazienti con malattiacoronarica dovrebbero essere sottoposti ascreening utilizzando uno strumento di misuravalidato.

1+/B Lo staff di CR dovrebbe aiutare i pazienti conmalattia coronarica ad identificare e corregge-re le conoscenze e le false credenze.

→ Lo screening per l’ansia e la depressione do-vrebbe avvenire all’inizio della riabilitazione ea 6-12 mesi dall’evento acuto.

1+/A I programmi di CR dovrebbero includere in-terventi sia di tipo psicologico che di tipo edu-cazionale come parte di una CR omnicom-prensiva.

1+++/B Interventi di tipo psicologico e comportamen-tale dovrebbero essere mirati ai bisogni deisingoli pazienti.

1+++/A Gli interventi mirati alla modificazione dellostile di vita del paziente in CR dovrebbero uti-

lizzare principi stabiliti dai modelli di cambia-mento comportamentale.

→ Nel caso di pazienti con problemi psicologicilievi il cambiamento dello stile di vita può es-sere realizzato dallo staff della CR, nel caso sipresentino problematiche più complesse èconsigliabile rivolgersi a psicologi/psichiatricon formazione specialistica ed esperienza intecniche di psicologia della salute.

1++/A Tutti i pazienti cardiopatici con ansia e de-pressione devono essere trattati in maniera ap-propriata, nel caso di terapia farmacologicascegliere farmaci con minori effetti collateralicardiaci.

→ La valutazione dell’attività sessuale e un inter-vento di “counseling” specifico dovrebberoessere assicurati ai pazienti in CR.

1/A Tutti i pazienti dovrebbero seguire un percor-so per smettere di fumare.

Interventi in gruppi specifici di pazienti

Va premesso che sebbene la CR sia di rilevante impor-tanza per tutti i cardiopatici, la ricerca in questo settoreè stata rivolta prevalentemente a pazienti maschi, dimezza età con recente IMA o sottoposti a chirurgia co-ronarica. Altri gruppi, in particolar modo pazienti piùanziani, donne e pazienti a maggior rischio di scompen-so cardiaco o angina sono stati esclusi dalla maggiorparte dei primi trial, anche se questi gruppi costituisco-no la maggioranza dei pazienti con malattia coronarica.Un esiguo ma crescente numero di ricerche è stato con-dotto sugli effetti della CR in questi sottogruppi.

Pazienti dopo infarto del miocardioSia un programma di CR basata solo sull’esercizio fisi-co che quella complessiva riducono la mortalità per tut-te le cause e la morte cardiaca, le recidive di IMA nonfatale e la rivascolarizzazione. È stato dimostrato chel’allenamento migliora anche la performance fisica, laforza muscolare ed i sintomi di dispnea e angina, men-tre la CR complessiva aiuta la funzione psicologica, ilrecupero sociale, il ritorno al lavoro e migliora il profi-lo di rischio cardiovascolare. I programmi di riabilita-zione dovrebbero essere adattati ai bisogni dei singolipazienti.1+/A La riabilitazione cardiovascolare complessiva èraccomandata dopo infarto del miocardio.

Pazienti dopo chirurgia coronarica o dopoangioplasticaI benefici della CR basata sull’esercizio fisico per i pa-zienti sottoposti a rivascolarizzazione non sono staticonsiderati singolarmente in nessuna delle revisioni se-lezionate. Tre trial randomizzati inclusi nella revisioneCochrane riportavano gli effetti della riabilitazione car-diaca basata sull’esercizio fisico dopo un intervento di

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bypass, mentre un trial comprendeva solo pazienti cheerano stati sottoposti ad angioplastica. Nessuno deglistudi revisionati era stato disegnato o era di potenzasufficiente per mostrare l’effetto della riabilitazionecardiaca sulla morbilità cardiovascolare o sulla morta-lità dopo la rivascolarizzazione. La CR complessiva hamigliorato il profilo lipidico e la percezione soggettivadello stato di salute dopo l’intervento di bypass, mentrela CR basata sul solo esercizio fisico ha dimostrato unmiglioramento della capacità di esercizio ma non del-l’assetto lipidico o del peso corporeo.

Nel trial di CR dopo angioplastica coronarica inclu-so nella revisione Cochrane, il gruppo allocato all’eser-cizio fisico aveva minore necessità di rivascolarizzazio-ne durante il follow-up. I pazienti che sono stati sotto-posti ad angioplastica sono meno disponibili a modifi-care il proprio stile di vita ed è meno probabile che par-tecipino ad un programma di CR. Sono stati pubblicatisull’argomento altri due trial randomizzati; entrambihanno documentato che la CR complessiva migliora lacapacità di esercizio, l’aderenza alla dieta e alla cessa-zione del fumo ma non la qualità della vita o fattori psi-cologici e confermano i benefici in termini di riduzionedi rivascolarizzazione successiva.1+/A La riabilitazione cardiovascolare complessiva èraccomandata per i pazienti che sono stati sottoposti arivascolarizzazione coronarica.

Angina stabileRevisioni sistematiche sulla CR basata sul solo eserci-zio fisico per pazienti con angina hanno dimostrato chel’allenamento migliora la capacità di esercizio, i sinto-mi e l’ischemia. La CR complessiva ha dimostrato be-nefici simili e una minore progressione o una maggioreregressione dell’aterosclerosi nei gruppi di intervento.Altri trial più recenti sulla CR basata sul solo eserciziofisico hanno confermato che l’allenamento migliora lacapacità di esercizio. Un trial ha documentato, dopo al-lenamento, la riduzione dell’ischemia miocardica al te-st da sforzo. Un altro trial ha valutato gli effetti sullaqualità della vita e ne ha evidenziato il miglioramento.Le prove fornite dai due trial suggeriscono un effettodose-risposta: maggiori benefici con una maggiore in-tensità di esercizio fisico. Anche due recenti trial rando-mizzati controllati sulla CR complessiva hanno riporta-to simili benefici: in uno furono osservati meno eventicardiaci nel gruppo intervento; nell’altro, in pazienti inattesa di un bypass aortocoronarico non urgente, fu os-servato un miglioramento della qualità della vita.

La CR complessiva basata prevalentemente su unapproccio cognitivo-comportamentale, è stata valutatain vari trial randomizzati che hanno documentato mi-glioramenti della capacità di esercizio fisico, dellostress emotivo, dei sintomi, delle abitudini alimentari edella qualità della vita, ma senza influenzare il profilolipidico ed i valori di pressione arteriosa.1+/A La riabilitazione cardiaca complessiva è racco-mandata nei pazienti con angina stabile.

Pazienti con scompenso cardiaco cronicoUna recente revisione sistematica (ExTraMATCH) su801 pazienti con scompenso cardiaco e disfunzioneventricolare sinistra ha dimostrato che programmi diesercizio fisico regolare riducono la mortalità del 35%e le riospedalizzazioni del 28%. Altre revisioni siste-matiche e rassegne di trial hanno concluso che l’allena-mento migliora la capacità di esercizio e gli indici delsistema nervoso autonomo (ad esempio la variabilitàdella frequenza cardiaca). Inoltre, è stato dimostratoche l’allenamento, dopo una fase di supervisione inospedale, può essere eseguito anche a domicilio, cheprogrammi di lunga durata (16 settimane) sono più ef-ficaci di quelli più brevi (6 settimane) e che la combi-nazione di cyclette e di ginnastica calistenica è più effi-cace della sola cyclette. Nelle donne sono stati ottenutigli stessi risultati ed i pazienti anziani hanno avuto mo-do di svolgere attività fisiche senza complicazioni e conbenefici per i sintomi, sebbene con minor efficacia ri-spetto ai pazienti più giovani. In un recente trial rando-mizzato il programma di CR includeva l’interventoeducazionale, il monitoraggio clinico della malattia e ilsupporto psicologico con l’utilizzo di visite a domicilioo un contatto telefonico; questo approccio ha ridotto dioltre il 50% il rischio di riospedalizzazioni per scom-penso cardiaco.1++/A La riabilitazione cardiaca complessiva è indi-cata nei pazienti con scompenso cardiaco cronico.

Pazienti anzianiSebbene la maggior parte dei pazienti con malattia co-ronarica abbia più di 75 anni, questo gruppo è statoescluso da molti trial di CR. Revisioni sistematiche in-dicano che i pazienti anziani beneficiano della riabilita-zione cardiaca basata sull’esercizio fisico almenoquanto i pazienti più giovani. Un recente trial rando-mizzato sulla CR basata sul solo esercizio fisico svoltosu 101 pazienti anziani con malattia coronarica ha ri-portato non solo una maggiore tolleranza all’eserciziofisico, ma anche un miglioramento dell’attività fisica,della qualità della vita e del senso di benessere. Un trialcontrollato non randomizzato ha paragonato la CRcomplessiva basata sull’assistenza primaria (raccoman-dazioni ed esercizio fisico) con “usual care”. L’adesio-ne alla componente relativa all’esercizio fu bassa(20%) ma, nonostante ciò, nel gruppo intervento vi fu-rono meno ricoveri in ospedale e meno ricorsi al pron-to soccorso. Queste conclusioni sono in linea con unarevisione sistematica sulla gestione complessiva dellamalattia in pazienti con scompenso cardiaco, la mag-gior parte dei quali sono anziani.1+/B Le persone anziane dovrebbero essere incluse neiprogrammi di riabilitazione cardiaca complessiva.

Pazienti di sesso femminileLe donne sono state escluse dalla maggior parte dei pri-mi studi sulla riabilitazione cardiaca, costituendo soloil 4 e l’11% dei pazienti arruolati nei trial di riabilita-

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zione cardiaca complessiva e nei trial basati sul soloesercizio fisico.

Revisioni sistematiche indicano che le donne bene-ficiano della riabilitazione cardiaca basata sull’eserci-zio fisico in termini di capacità funzionale almenoquanto gli uomini. Una revisione su 134 pazienti conscompenso cardiaco e sottoposti ad allenamento fisicoha dimostrato che le donne beneficiano quanto gli uo-mini in termini di aumentata capacità di esercizio e dimigliore regolazione del sistema nervoso autonomo.

Un maggior numero di donne sono state incluse instudi su interventi psicologici ed educativi. In una revi-sione recente, la proporzione di donne raggiungeva il34% e documentava benefici rilevanti per le donnequanto per gli uomini. Un’altra revisione sistematica hariportato 12 programmi complessivi che includevanodonne e che miravano ad un cambiamento nello stile divita. La maggior parte di questi programmi erano basa-ti sull’educazione, sebbene alcuni includessero inter-venti psicologici o programmi d’esercizio fisico. I be-nefici erano simili in donne e uomini nella maggior par-te dei trial.1+/B Le donne dovrebbero essere incluse nei program-mi di riabilitazione cardiaca complessiva.

Altri gruppi di pazientiAltri gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di unpercorso riabilitativo sono rappresentati da quelli dopotrapianto cardiaco, dopo chirurgia valvolare o aortica,con cardiopatie congenite, con arteriopatia obliterantedegli arti inferiori. È stato anche proposto un percorsospecifico per i pazienti sottoposti ad impianto di defi-brillatore o a resincronizzazione ventricolare, tuttaviaquesto tipo di intervento va inserito nel più ampio capi-tolo della CR nel paziente con scompenso cardiaco.

Follow-up a lungo termine

Nel lungo termine, la maggior parte delle persone conmalattie cardiache ricevono gran parte o la totalità del-le cure in assistenza primaria e nella comunità. Unavolta che il processo di recupero a breve termine sia sta-to concluso, l’importanza della CR viene posta sulmantenimento a lungo termine dell’attività fisica e delcambiamento nello stile di vita, con un’appropriata te-rapia farmacologica di prevenzione secondaria. I risul-tati della CR intensiva potranno essere mantenuti e svi-luppati attraverso l’integrazione con la buona praticaclinica in assistenza primaria. L’obiettivo generale èun’assistenza globale al cardiopatico per una migliorequalità della vita ed un’efficace prevenzione di nuovieventi cardiovascolari.

Sebbene molti pazienti raggiungano un buon recu-pero funzionale e un’adeguata qualità di vita, altri con-tinuano ad avere uno stato di salute sostanzialmentecompromesso. Pazienti con malattie coronariche ri-chiedono continui ricoveri in ospedale e hanno un’alta

frequenza di infarti o reinfarti. Uno stile di vita sanopuò ridurre sostanzialmente il rischio di ulteriori even-ti ma è difficile da raggiungere e da mantenere, se nonattraverso un intervento integrato.

Un trattamento farmacologico è efficace ma com-prensione e aderenza sono spesso non ottimali. Le rac-comandazioni sulle modifiche nello stile di vita e sultrattamento farmacologico secondario, derivate dalle li-nee guida SIGN sulla prevenzione secondaria in segui-to ad un IMA e ad angina stabile, sono riassunte nellaTabella 6, aggiornata rispetto a quella originale alla lu-ce dei risultati degli studi GISSI-Prevenzione e HeartProtection Study recentemente conclusi.

Passaggio all’assistenza primariaLa responsabilità principale del follow-up a lungo ter-mine nelle malattie cardiovascolari è del paziente ed èfacilitata dal MMG. È necessario che l’assistenza siaflessibile e adattata ai bisogni del singolo paziente. Esi-stono molte possibilità che diversi aspetti e componen-ti dell’intervento si perdano alla conclusione del pro-gramma di riabilitazione intensivo ed esistono suffi-cienti prove che questo accada nella realtà. Un buon li-vello di comunicazione tra lo staff riabilitativo, il pa-ziente e il MMG appare essere il primo correttivo. Inparticolar modo, deve essere fornita un’informazionepersonalizzata, insieme ai dettagli sul trattamento e sulprogramma di riabilitazione seguito, sui risultati rag-giunti e deve essere richiesto un monitoraggio continuodegli obiettivi di prevenzione con un trattamento piani-ficato e verificato.

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Tabella 6. Modifiche nello stile di vita e terapia farmacologica perprevenzione secondaria dopo infarto miocardico acuto (IMA)/sin-drome coronarica acuta/angioplastica coronarica.

Terapia Aspirina (75 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die)farmacologica Statine

BetabloccantiACE-inibitori (se non tollerati: sartani)n-3 PUFA nel post-IMA

Ipertensione Riduzione PA se ≥140/90 mmHg

Fumo Brevi consigli di supporto, regolarmente rinfor-zatiTerapia di sostituzione della nicotina

Dieta Aumento di consumo di frutta e verdura (alme-no 5 porzioni/die)Aumento di acidi grassi omega-3 (pesce oleoso)Sostituzione di grassi saturi con grassi non sa-turi (es. olio d’oliva)Controllo del peso (IMC <30 kg/m2)

Esercizio fisico Esercizio fisico regolare di intensità bassa omoderata (3-5 volte/settimana)

Diabete Ottimizzare il controllo della glicemia e dellaPA

ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; IMC = indice dimassa corporea; PA = pressione arteriosa; PUFA = acidi grassipolinsaturi.

Nell’ambito del follow-up a lungo termine un ruoloparticolare è quello dell’esercizio fisico che ha dimo-strato che i maggiori benefici si riscontrano dopo un al-lenamento di 12 o più settimane. Per mantenere i bene-fici dell’esercizio fisico, un’attività fisica moderata do-vrebbe essere svolta continuativamente a lungo termi-ne. Ogni azione dovrebbe essere intrapresa per perse-guire il mantenimento di un adeguato livello di attivitàfisica una volta terminato il programma intensivo diCR: alcuni pazienti possono utilmente personalizzare iprogrammi di esercizio fisico, ritornare agli sport prati-cati in precedenza, unirsi ad un gruppo di autosostegno,iscriversi ad un centro sportivo o semplicemente segui-re programmi domiciliari basati sul cammino. Non esi-stono prove valide che dimostrino la migliore efficaciadi un’opzione rispetto ad un’altra, per cui la scelta de-ve basarsi sulle preferenze del paziente. È certamentedi grande aiuto la disponibilità locale del maggior nu-mero possibile di opzioni.

Alcuni trial randomizzati e grandi studi osservazio-nali hanno dimostrato che l’esercizio fisico di intensitàbassa o moderata per pazienti a rischio basso o modera-to può essere eseguito in altrettanta sicurezza e con al-trettanta efficacia sia a casa o nella comunità che in am-biente ospedaliero. I pazienti ad alto rischio e coloro chesono sottoposti ad un allenamento di intensità elevatadovrebbero eseguire gli esercizi solamente in sedi construmentazione completa per la rianimazione e con unostaff addestrato in rianimazione cardiopolmonare.

Gruppi di autosostegnoIn Italia, dalla fine degli anni ’70, sono nati diversigruppi di autosostegno formati da pazienti con esiti dimalattie cardiovascolari. Da un censimento eseguitonel 1999 erano operanti in Italia 60 Associazioni; at-tualmente il numero ha superato le 100 unità che sonorappresentate a livello nazionale, con poche eccezioni,da CONACuore (Coordinamento Operativo NazionaleAssociazioni del Cuore) istituito nel 1999.

Le attività svolte dalle Associazioni sono numerosee variano molto in rapporto alla loro posizione territo-riale, al numero degli Associati, al tipo di collaborazio-ne con le strutture cardiologiche e con le istituzioni lo-cali.

Diffuso è il tentativo di sensibilizzare la popolazio-ne in generale, e i cardiopatici in particolare, nei con-fronti della prevenzione delle malattie cardiovascolari;in questo caso le attività più frequenti sono l’organiz-zazione di cicli di conferenze, di manifestazioni, lapubblicazione di periodici, il controllo gratuito di variparametri come la pressione arteriosa, il dosaggio dellacolesterolemia e della glicemia, ecc. Alcune Associa-zioni esplicano quest’ultimo tipo di servizio attraversouna rete territoriale di ambulatori o mediante un veico-lo attrezzato ad hoc. Una funzione, certamente impor-tante, dei gruppi di autosostegno è l’interazione che av-viene tra gli associati dando loro l’opportunità di con-dividere le proprie esperienze. Ciò è molto apprezzato

dalla maggior parte delle persone anche se non manca-no casi di rifiuto.

Non esistono attualmente prove dirette dell’efficaciadei gruppi di autosostegno in termini di riabilitazionecardiaca di mantenimento e di indicatori di esito. È per-tanto opportuno che tali gruppi siano incoraggiati e aiu-tati a verificare l’efficacia della loro azione mediante ap-procci basati sull’evidenza, similmente a quanto è statofatto per le fasi 1 e 2 della riabilitazione cardiologica.

La principale limitazione dell’opera dei gruppi diautosostegno è rappresentata, attualmente, dalla scarsapartecipazione dei pazienti. La causa di ciò può avereorigini culturali ma può dipendere anche da una scarsacollaborazione dei sanitari e delle Istituzioni. Pertanto,come sollecitato da CONACuore, sono fondamentalil’ufficializzazione dei gruppi, la collaborazione dei sa-nitari, il sostegno da parte delle Istituzioni e, soprattut-to, il riconoscimento che l’azione di questi gruppi puòsvolgere un’importante funzione per assicurare ai car-diopatici la “continuità assistenziale”.

Barriere all’accesso, all’utilizzo e alladiffusione della riabilitazione cardiologica

È stato più volte evidenziato in queste linee guida chemeno di un terzo dei pazienti eleggibili partecipa a pro-grammi di CR. D’altra parte la sola diffusione di racco-mandazioni attraverso linee guida non è in grado di mo-dificare i comportamenti per cui è prioritario provare adindividuare e rimuovere i potenziali ostacoli che oggiimpediscono il trasferimento nella pratica degli inter-venti efficaci di CR. Tali ostacoli sono:• culturali:- i percorsi formativi e soprattutto l’aggiornamento deglioperatori sono fondamentalmente orientati all’acuzie;- la divulgazione delle conoscenze è fortemente in-fluenzata dalla pressione all’introduzione di nuove ecostose tecnologie con sovrastima dell’efficacia defini-tiva degli interventi in fase acuta a scapito di quelli pre-ventivi basati soprattutto sul mantenimento a lungo ter-mine di stili di vita corretti;• organizzativi:- gli operatori e le strutture che accolgono il pazientedopo un evento acuto tendono a proporre programmi difollow-up monospecialistici rinunciando all’applica-zione di componenti efficaci e soprattutto alla loro in-tegrazione;- carenze di strutture dedicate alla CR;- costi e difficoltà di organizzazione multidisciplinare;• economici:- il sistema di remunerazione a prestazione per pazien-ti complessi privilegia gli interventi ad alta intensità as-sistenziale nel paziente acuto.

Per contrastare questi ostacoli appare utile:- promuovere la diffusione delle linee guida e l’aggior-namento a tutti gli operatori coinvolti con particolareattenzione ai MMG e ai pazienti; obiettivo fondamen-

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tale è migliorare la capacità degli stessi pazienti di sce-gliere le opzioni di cura più efficaci e di aumentare ladomanda da parte di potenziali prescrittori/collaborato-ri come i MMG;- colmare la carenza di offerta di servizi di CR adegua-te alle diverse necessità assistenziali;- prevedere l’attribuzione di crediti ECM per progetti/ricerca che prevedano un’organizzazione multisdisci-plinare delle attività e documentino un follow-up attivoattraverso report di audit;

- introdurre sistemi premianti per la gestione del pa-ziente cronico secondo il modello del “disease mana-gement”.

Per la Bibliografia si rinvia a:

1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida nazio-nali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondariadelle malattie cardiovascolari. Monaldi Arch Chest Dis2006; 66: 81-116; www.gicr.it; www.pnlg.it; www.assr.it.

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