Report PASSI Puglia 2008 primo semestre 2009

Roma, 17 dicembre 2009

• Il Report PASSI Puglia presenta i risultati ottenuti dalla elaborazione di 1833 interviste effettuate dall’inizio del 2008 al 30 giugno 2009

• Questa insolita finestra temporale è stata necessaria perché nella ASL Foggia il Sistema è entrato a regime solo dall’inizio del 2009

Foggia 226

Lecce 516

Brindisi 532Taranto

530

BAT512 Bari

517

2. Possiamo utilizzare i risultati del PASSI per stimare nella popolazione regionale la Proporzione e il Numero di Eventi Attribuibili a determinati fattori di rischio ovvero per calcolare degli indicatori di impatto sulla salute immediatamente percepibili dal decisore regionale e utilizzabili per la pianificazione di interventi in sanità pubblica.

1. Avendo a disposizione i dati di un arco temporale di 18 mesi possiamo iniziare a utilizzare le potenzialità del PASSI come sistema di sorveglianza per monitorare l’andamento dell’attuazione dello screening mammografico in Puglia e quindi valutare l’evoluzione nel tempo di:

• Estensione dello screening• Copertura della Mammografia

Dopo l’esperienza della preparazione del Report regionale, due possibili estensioni dell’utilizzo dei dati raccolti dal Sistema PASSI sono alla nostra attenzione e rappresentano l’oggetto di questa presentazione.

Estensione dello screening mammografico

In Puglia l’attività di screening è iniziata a giugno 2007

Rapporto ONS 2008

• Nella realtà lo screening organizzato si va gradualmente estendendo sul territorio regionale e sovrapponendo/sostituendo ad attività di prevenzione individuale e di programmi precedentemente avviati.

• E’ quindi una situazione in rapida evoluzione in cui è importante rilevare gli effettivi cambiamenti dell’attività di prevenzione del cancro della mammella che si vanno stabilendo nel territorio regionale

Con il termine estensione si indica la percentuale di donne interessate da progetti di screening mammografico rispetto alla popolazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69 anni).

L’estensione teorica rappresenta la quota di popolazione residente in zone in cui è attivo un programma di screening organizzato. In Puglia i Centri screening non sono ancora attivi in tutto il territorio regionale. Nel 2008 l’estensione teorica (rapporto -popolazione servita dai Centri- rispetto a -popolazione regionale-) può essere stimata pari all’83%

L’estensione effettiva rappresenta invece la quota di donne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nell’anno in esame

Definizioni(Rapporto ONS)

Estensione effettiva PASSI - ONS

2) Inviti – Inviti inesitati

Popolazione bersaglio

Inviti – Inviti inesitati

Popolazione residente 50-69in Puglia*

3)

Dati flusso ONS

1) Percentuale intervistate 50-69enni che

hanno riferito di aver ricevuto la lettera di invitonegli ultimi due anni

PASSI

Per la confrontabilità con il PASSI si sono considerati

•i dati di tutto il 2008 +•i dati del primo semestre 2009 moltiplicati per due

Estensione effettiva PASSI - ONS

2) Inviti – Inviti inesitati

Popolazione bersaglio

Inviti – Inviti inesitati

Popolazione residente 50-69in Puglia*

3)

Dati flusso ONS

1) Percentuale intervistate 50-69enni che

hanno riferito di aver ricevuto la lettera di invitonegli ultimi due anni

PASSI

Estensione Effettiva 2008 e primo semestre 2009

Per il PASSI l’estensione dello screening mammografico in Puglia è pari al 15%, per l’ONS (Popolazione Puglia) è nettamente più alta: 39%. In parte questa differenza dipende dal fatto che •La percentuale rilevata dal PASSI è una media della estensione dello screening misurata ogni mese dall’inizio del 2008 al 30 giugno 2009•Il risultato ONS è stato stimato considerando tutti gli inviti mandati nel 2008 e nei primi sei mesi del 2009. E’ quindi l’estensione raggiunta alla fine del periodo considerato

Estensione Effettiva 2008 e primo semestre 2009

• Nella ASL Taranto il valore rilevato indica il sostanziale mancato avvio dello screening.

• Nella ASL Bari (25%) e soprattutto nella ASL BAT (39%) la percentuale di donne raggiunte dall’invito è più alta di quella rilevata nelle altre ASL.

MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s. 2009

• In Puglia l’estensione stimata dal PASSI sale dal 12% nel 2008 al 23% nel 2009, un risultato più vicino a quello stimato con i dati ONS (40% nel 2009).

• Pur tenendo presente l’intervallo di confidenza della stima PASSI, persiste una differenza che, considerando i soli dati 2009, non può essere attribuita al fattore precedentemente indicato.

• Una possibile interpretazione della differenza tra le due stime è che non tutti gli inviti recapitati all’indirizzo e non restituiti (rilevazione ONS) raggiungano realmente e siano effettivamente letti dal destinatario (rilevazione PASSI).

MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s. 2009

I dati del 2009 relativi alle singole ASL sono notevolmente imprecisi. Tuttavia consentono di rilevare che:•lo screening mammografico si è avviato nel 2009 a Brindisi e Lecce•a Taranto l’attività del Centro è tuttora ferma•nella ASL BAT l’invio delle lettere si va consolidando come attività a regime mentre è possibile che per Bari siano insorte difficoltà

MONITORAGGIO Estensione 2008 vs Estensione p.s. 2009

Copertura della Mammografia

Copertura 2008 e primo semestre 2009

• In Puglia, circa il 51% delle donne 50-69enni intervistate ha riferito di aver effettuato una Mammografia - in assenza di sintomi - nel corso degli ultimi due anni.

• La copertura stimata è al di sotto del livello di copertura ritenuto “accettabile” (60%), ed è nettamente più bassa del livello considerato “desiderabile” (75%).

Copertura 2008 e primo semestre 2009

• Nelle ASL Brindisi, BAT e Bari la copertura stimata è più alta e supera di poco il livello accettabile.

• Molto bassa è risultata la copertura nelle ASL Lecce e Taranto

• In Puglia la copertura stimata dal PASSI passa dal 48% nel 2008 al 55% nel 2009.

• Le stime riferibili alle singole ASL sono piuttosto imprecise, ma suggeriscono un diffuso incremento, con l’unica eccezione della ASL BAT, della percentuale di donne sottoposte a Mx preventiva.

MONITORAGGIO Copertura 2008 vs Copertura p.s. 2009

• Nel sistema PASSI rientrano nel programma di screening organizzato tutte quelle donne che hanno fatto una mammografia negli ultimi due anni senza pagare, mentre si parla di programma di prevenzione individuale nel caso in cui le donne abbiano effettuato una mammografia negli ultimi due anni pagando il ticket o l’intero costo dell’esame.

• In realtà diverse mammografie possono essere eseguite gratuitamente anche al di fuori di un programma di screening organizzato ed è plausibile che questo accada con maggiore frequenza nelle regioni come la Puglia dove il programma di screening organizzato è iniziato da poco. I risultati ottenuti dal PASSI tendono, pertanto, a sovrastimare la percentuale di esami fatti nell’ambito dello screening organizzato e a sottostimare quella relativa alla prevenzione individuale.

Screening organizzato – Prevenzione individuale

Screening Organizzato - Prevenzione Individuale2008 e primo semestre 2009

• In Puglia il PASSI stima che il 24% delle donne 50-69enni abbia effettuato una Mx preventiva nell’ambito dello screening organizzato.

• I dati ONS indicano una prevalenza più bassa, pari al 15% (popolazione Puglia)

Screening Organizzato - Prevenzione Individuale2008 e primo semestre 2009

• In Puglia il PASSI stima che il 24% delle donne 50-69enni abbia effettuato una Mx preventiva nell’ambito dello screening organizzato.

• I dati ONS indicano una prevalenza più bassa, pari al 15% (popolazione Puglia)

020

4060

8010

0C

oper

tura

(%

)

BA BAT BR LE Puglia TA

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

Organizzato Prev Individuale

27

29

33

37

14

2125

19

21

25

29

26

20

17

19

31

17

44

31

38

35

31

48

8

22

MONITORAGGIO Screening Organizzato 2008 vs. Screening Organizzato p.s.

2009

• In Puglia le Mx effettuate come screening organizzato passano dal 22% nel 2008 al 29% nel 2009. La quota di prevenzione individuale resta sostanzialmente stabile

020

4060

8010

0C

oper

tura

(%

)

BA BAT BR LE Puglia TA

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

2008

2009

Organizzato Prev Individuale

27

29

33

37

14

2125

19

21

25

29

26

20

17

19

31

17

44

31

38

35

31

48

8

22

• Analizzando il dato per ASL (con cautela per l’imprecisione della stima) si rileva in generale un incremento della percentuale di Mx effettuate come screening organizzato.

• Nelle ASL Bari e Lecce è aumentata anche la quota di Mx ascrivibile alla prevenzione individuale.

• L’aumento delle Mx come screening organizzato nella ASL Taranto non è interpretabile visto che in questa ASL lo screening non è iniziato

Indicatori Alternativi per l’individuazione delle Mx-Screening

Si potrebbero considerare Mx-Screening la quota di Mx effettuate da donne che riferiscono che la lettera ha avuto influenza positiva (abbastanza-molta) nella decisione di sottoporsi a questo esame

Dati 2008 – primo semestre 2009

• Con questo indicatore le Mx-Screening effettuate in Puglia scendono di molto (8%).

• Anche considerando l’intervallo di confidenza (6%-11%) questa stima resta inferiore rispetto a quella ottenuta con i dati ONS

Se si considerassero Mx-Screening la quota di Mx in cui la lettera ha avuto un’influenza (poca-abbastanza-molta) nella decisione di sottoporsi all’esame …

le Mx-Screening stimate dal PASSI in Puglia diventano il 10% (8%-13%), un valore abbastanza vicino a quello stimato con i dati ONS.Nelle singole ASL le Mx-Screening sarebbero effettuate da una donna su quattro nella ASL BAT e da circa una su dieci nelle ASL Bari, Brindisi e Lecce

Conclusioni 1

• Il sistema di sorveglianza PASSI è uno strumento molto interessante e utile per monitorare i cambiamenti nell’attività di prevenzione del cancro della mammella dovuti alla recente introduzione in Puglia dello screening organizzato.

• Pur con dati incompleti e più imprecisi per l’anno in corso, il confronto preliminare dei risultati dell’analisi dati del 2008 e del primo semestre 2009 dà alcuni importanti riferimenti: • In Puglia l’estensione dello screening mammografico e la

percentuale di Mx-Screening mostrano il segnale di un incremento. • In alcune ASL (BAT e Bari) lo screening si è avviato nel 2008 e,

almeno nella BAT, si consolida nel 2009.• In altre (Lecce e Brindisi) lo screening è iniziato nel 2009. • Nella ASL Taranto lo screening non è ancora iniziato mentre i

risultati appaiono ancora incerti nella ASL Foggia

• L’estensione dello screening organizzato misurata dal PASSI è determinata dalla prospettiva del ricevente del messaggio, un modo probabilmente più adatto a rilevare l’effettiva diffusione del programma.

• L’indicatore utilizzato dal PASSI per individuare le Mx-Screening è scarsamente utilizzabile nella realtà pugliese e probabilmente anche in altri contesti dove lo screening organizzato ha un impianto recente.

• Un indicatore alternativo, ricostruibile dal questionario in uso combinando l’informazione sulla Mx con l’influenza della lettera, potrebbe rivelarsi uno strumento più appropriato. In alternativa si potrebbe ipotizzare l’introduzione nel questionario di una domanda più diretta e specifica per individuare le Mx-Screening: “Ha fatto la mammografia in seguito alla lettera del Centro screening?”

• Per monitorare l’andamento dello screening a livello di ASL è sicuramente auspicabile aumentare il numero delle interviste. L’incremento della frazione di campionamento nello strato delle donne 50-69enni potrebbe corrispondere a tale necessità

Indicatori di Impatto

• Il Sistema PASSI consente di stimare la prevalenza nella popolazione di diversi fattori di rischio: prevalenza di fumatori, consumo di alcol, obesità, sedentarietà.

• Da queste prevalenze è possibile stimare, con pochi altri dati, la proporzione e il numero di casi o di decessi attribuibili a una specifica malattia nella popolazione regionale.

• Lo scopo è quello di mettere a disposizione un quadro più chiaro della dimensione del problema, traducendo in una misura immediatamente percepibile l’impatto sulla salute di una popolazione connesso alla diffusione di un fattore di rischio.

• Inoltre, la stima della diminuzione della proporzione e del numero di casi ottenibile dalla riduzione della prevalenza di un fattore di rischio potrebbe essere un obiettivo di salute facile da comunicare, un’espressione valutabile del guadagno di salute associato a un intervento, utilizzabile in sede di pianificazione sanitaria.

• Utilizzando i risultati del PASSI e i dati di mortalità della Puglia è stata stimata la mortalità attribuibile al fumo di tabacco.

• Il calcolo è semplificato dalla libera accessibilità sul web del SAMMEC, un software messo a disposizione dal CDC (http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/) di ampio utilizzo per calcolare questo tipo di stime.

• Per i calcoli il SAMMEC richiede soltanto:• la prevalenza di fumatori ed ex-fumatori per sesso e due classi

di età, 35-64 e 65+• Il numero di morti dovuti a 19 cause fumo-correlate divise per

sesso e classi di età quinquennali da 35 anni in su.• la speranza di vita per sesso e classi di età della popolazione in

studio.

Malignant Neoplasms Male Female TotalLip, Oral Cavity, Pharynx 77 11 88Esophagus 38 7 45Stomach 85 11 96Pancreas 58 32 90Larynx 83 5 88Trachea, Lung, Bronchus 1383 147 1530Kidney and Renal Pelvis 35 0 35Urinary Bladder 141 9 150Acute Myeloid Leukemia 17 1 18Subtotal 1917 223 2140

Morti attribuibili al Fumo (PASSI - SAMMEC)

Prevalenza fumatori PASSI Puglia 2008-2009 / Mortalità 2002-2006

Si stimano in Puglia circa 2100 decessi all’anno per nove tipi di neoplasia causati dall’abitudine al fumo. Di questi circa nove su dieci riguardano i maschi e tre su quattro sono tumori del polmone

Cardiovascular Diseases Male Female TotalIschemic Heart Disease 444 137 581Other Heart Disease 252 83 335Cerebrovascular Disease 198 89 287Atherosclerosis 13 3 16Aortic Aneurysm 87 17 104Other Arterial Disease 8 2 10Subtotal 1002 331 1333Respiratory DiseasesPneumonia, Influenza 33 15 48Bronchitis, Emphysema 269 121 390Chronic Airway Obstruction 673 233 906Subtotal 975 369 1344

•In Puglia altri 2700 decessi all’anno attribuibili al fumo sono per metà dovuti a malattie cardiovascolari e per metà a malattie respiratorie.

•In totale si può stimare che ogni anno in Puglia le morti attribuibili al fumo ammontino a 4800.

Malignant Neoplasms Male Female TotalLip Oral Cavity Pharynx 1590 217 1807Esophagus 656 166 822Stomach 1335 217 1552Pancreas 1005 571 1576Larynx 1379 96 1475Trachea Lung Bronchus 21783 2901 24684Kidney and Renal Pelvis 576 0 576Urinary Bladder 1753 117 1870Acute Myeloid Leukemia 318 17 335Subtotal 30395 4302 34697

Anni potenziali di vita persi (YPLL) attribuibili al Fumo (PASSI - SAMMEC)

Prevalenza fumatori PASSI Puglia 2008-2009 / Mortalità 2002-2006Speranza di vita ISTAT Puglia 2006

Circa 35 mila anni di vita potenziali si perdono in Puglia a causa del fumo per malattie neoplastiche. La gran parte interessano i maschi e sono dovuti a morti per tumore del polmone

Cardiovascular Diseases Male Female TotalIschemic Heart Disease 6997 1828 8825Other Heart Disease 3142 985 4127Cerebrovascular Disease 2816 1434 4250Atherosclerosis 105 24 129Aortic Aneurysm 1334 340 1674Other Arterial Disease 96 17 113Subtotal 14490 4628 19118Respiratory DiseasesPneumonia Influenza 399 146 545Bronchitis Emphysema 2611 1156 3767Chronic Airway Obstruction 6485 2459 8944Subtotal 9495 3761 13256

•Circa 20 mila anni di vita si perdono ogni anno in Puglia a causa del fumo per malattie cardiovascolari e 13 mila per malattie respiratorie.

•In totale ogni anno in Puglia gli anni di vita persi a causa del fumo ammontano a 67 mila.

Un obiettivo di salute che si proponga di ridurre del 10% la prevalenza dei fumatori nella fascia di età 35-64 quanti morti risparmierebbe ogni anno in Puglia?

Male Female Total

Malignant Neoplasms 23 17 40

Cardiovascular Disease 40 25 65

Respiratory Disease 6 5 11

Total 69 47 116

Il guadagno di salute associato a tale intervento è stimato pari alla riduzione di circa 120 decessi all’anno

Obiettivo di Salute (PASSI - SAMMEC)

corrispondenti a circa 3500 anni di vita guadagnati all’anno

Male Female Total

Malignant Neoplasms 653 534 1187

Cardiovascular Disease 1146 799 1945

Respiratory Disease 177 147 324

Total 1976 1480 3456

La stima dei morti attribuibili effettuata dal SAMMEC ha diverse approssimazioni:•I fumatori sono considerati un’unica entità senza tener conto del numero di sigarette fumate, della durata dell’esposizione ecc.•Per gli ex-fumatori non si tiene conto del tempo trascorso dalla cessazione dell’esposizione•I rischi relativi imposti dal programma derivano da un vasto studio di coorte (Cancer Prevention Study II) i cui risultati sono generalizzati a situazioni molto diverse da quella americana.•La prevalenza dei fumatori può aiutare a prevedere l’impatto del fumo sulla mortalità osservabile molti anni dopo (20 anni nel caso dei tumori), mentre non è validamente correlabile ai dati di mortalità correnti.•Per lo stesso motivo i guadagni di salute ottenuti da un intervento che riduca i fumatori sono realmente sperimentabili molti anni dopo

Conclusioni 2

• Nonostante tali limiti le stime della mortalità attribuibile ottenibili applicando differenti approcci metodologici sono molto simili e danno sostegno reciproco alla validità dei risultati.

• Si ritiene in generale che le stime ottenute con il metodo applicato dal SAMMEC siano abbastanza affidabili e in grado di fornire informazioni capaci di delineare in modo sufficientemente accurato l’impatto sulla salute dovuto alla prevalenza di un fattore di rischio nella popolazione.

• La mortalità attribuibile potrebbe essere un utile complemento alla rilevazione effettuata dal Sistema PASSI ed inoltre consentirebbe di esprimere quantitativamente i guadagni di salute attesi dall’attuazione di un intervento di sanità pubblica che si proponga di ridurre la prevalenza di un fattore di rischio.

• Benché il metodo del SAMMEC sia concretamente implementato solo per la mortalità attribuibile al fumo, ci sono esperienze di applicazione ad altre condizioni monitorate dal PASSI: sedentarietà, ipertensione, obesità, consumo di alcol

e … per gli screening?

GrazieIl Gruppo

PASSI della Puglia

Disegni di Beppe Giacobbe