RELAZIONI SPAZIALI TRA I DIVERSI TIPI DI CELLULE EPATICHE

Le cellule stellate ( c. di Ito) contengono normalmente numerose gocciole diesteri della Vit. A; quando attivate da varie citochine esse perdono le goccioledi grasso e diventano le principali cellule ad attività fibroblastica. Le cellule diKupffer sono i macrofagi epatici, essi risiedono nei sinusoidi e hanno pseudopodiancorati alle strutture subendoteliali. Le pit cell sono le cellule NK del fegato;esse uccidono le cellule tumorali e, forse, gli epatociti infettati da virus.

Pit cell

Gli epatociti della zona 1 (periportale) sono adattati a un ambiente ricco di ossigeno e sostanze nutritive, gli epatociti delle zone 2 e 3 hanno un differente fenotipo enzimatico e rispondono diversamenteall’ipossia e all’esposizione a tossine

SINTESI• Albumina• Fibrinogeno• Fattori della coagulazione vit.K-dipendenti (II,VII,IX, e fattore labile V) • Colesterolo ESCREZIONE

•Bilirubina•Sali biliari• Farmaci

METABOLISMO•Ammoniaca•Farmaci

Cirrosi epatica

• Tappa terminale di diversi fattori lesivi (necrosi epatica)

• Contemporanea presenza di estesa fibrosi e rigenerazione

• Riduzione della massa epatica funzionante

• Sovvertimento della circolazione epatica

Fisiopatologia

• Trasformazione miofibroblastica delle cellule di Ito

• Deposizione di tessuto connettivo (collagene I e II)

• Aumento resistenze• Aumento flusso ematico (vasodilatazione

splancnica)• Ipertensione portale

Sistema portale

• Flusso di 1000-1200 mL/min

• Pressione portale di 7 mmHg

• Pressione nelle vv. sovraepatiche di 3-5 mmHg

• Gradiente di > 10-12-mmHg = ipertensione

Conseguenze ipertensione portale

• Apertura circoli collaterali (varici esofagee)

• Splenomegalia

• Ascite

• Encefalopatia epatica

CIRCOLI COLLATERALI PORTOSISTEMICI

Vene esofagee sottomucose

• v. gastrica sxv. azygos v. cava sup.

• v. ombelicaleVene paraombelicaliparete addominale vv. della parete addominale

• v. rettale sup. Vene rettali sottomucose

vv. medio-rettali vv. iliache int.

• vv.gastriche brevi

ASCITEASCITE Accumulo di liquido extracellulare libero all’interno della cavità addominale

• Cirrosi epatica• Neoplasie addominali• Scompenso cardiaco congestizio• Tubercolosi addominale

• Cirrosi epatica• Neoplasie addominali• Scompenso cardiaco congestizio• Tubercolosi addominale

Cause frequenti (90%)Cause frequenti (90%) Cause non frequentiCause non frequenti

• Epatite acuta fulminante• Epatite alcolica• Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup.• Ipoalbuminemie• Patologie peritoneali infettive non tubercolari• Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn)

• Epatite acuta fulminante• Epatite alcolica• Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup.• Ipoalbuminemie• Patologie peritoneali infettive non tubercolari• Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn)

IPERTENSIONE PORTALE

Vasodilatazione periferica primaria

Ossido nitrico (NO)

Vasodilatazione periferica primaria

Ossido nitrico (NO)

Ipovolemia relativa

Ritenzione di Na+

Volume ematico totale

Output cardiaco

Ritenzione primaria di Na+ (overflow)

Ritenzione primaria di Na+ (overflow)

Volume ematico totale

Output cardiaco

Vasodilatazione periferica secondaria

Precaricocardiaco

Circolazioneiperdinamica

A S C I T E

Ipertensione portale

Ritenzione idrosalina

Ipoalbuminemia

Terapia dell’ascite

• Restrizione apporto di Sodio e acqua

• Diuretici (spironolattone, furosemide)

• Albumina

• Paracentesi

Cause cirrosi

• Virali (B, C, Delta)• Alcoliche• Autoimmuni (ECA, CBP, CSP)• Metaboliche (Emocromatosi, Wilson,

NASH, Fibrosi cistica)• Vascolari (scompenso dx, pericardite)• Iatrogene (Methotrexate, amiodarone,

alfametildopa)

Epidemiologia

• Prevalenza: 120.000 casi anno

• M>F

• Incidenza: 30-60 casi 100.000 ab anno

• Mortalità: 20.000 anno (in calo)

• In aumento HCC

Quadro clinico

• Compensata – Paucisintomatica

• affaticabilità

• febbricola

• prurito

• epatomegalia

• indici di necrosi

Quadro clinico

• Scompensata– Ridotta funzione

• Coagulazione

• Ipoalbuminemia

• Iperammoniemia

• Diabete

• Ittero

Quadro clinico

• Scompensata– Ipertensione portale

• Varici esofagee

• Gastropatia congestizia

• Splenomegalia e ipopiastrinemia

• Ipopiastrinemia

Esame obiettivo

• Subittero• Eritema palmare• Spider naevi• Lesioni da grattamento• Ginecomastia• Epatosplenomegalia• Ascite ed edemi• Flapping tremor• Foetor hepaticus• Circoli collaterali addominali

Alterazioni biochimiche

• Transaminasi

• Albumina

• Colinesterasi

• Attività protrombinica

• Fibrinogeno

• Bilirubina

• Fosfatasi alcalina e gamma-GT

Alterazioni biochimiche

• Ammoniemia• Markers epatite• ANA, AMA, SMA, LKM, ENA• Ceruloplasmina, Sideremia e ferritina• Anemia ipocromica o macrocitica• Leucocitosi (forme alcoliche)• Piastrinopenia• Ipergammaglobulinemia• Colesterolo e trigliceridi

Complicanze

• Emorragia digestiva

• Ascite

• Peritonite batterica spontanea

• Encefalopatia epatica

• Sindrome epato-renale

• Epatocarcinoma

Cause di emorragia digestiva nel cirrotico

• Rottura di varici esofagee

• Rottura di varici gastriche

• Sanguinamento da gastropatia ipertensiva

• Ulcera duodenale

Rottura di varici

• Colpisce il 30% circa dei cirrotici

• Mortalità del 25%

• Alto tasso di recidive

• Ematemesi e/o melena

• Prevenzione: beta-bloccanti (propanololo)

• Trattamento: terlipressina, octreotide, scleroterapia, legatura, TIPS

Peritonite batterica spontanea

• Causata da germi provenienti dall’intestino• Febbre, dolore addominale• Resistenza ai diuretici• Encefalopatia o insufficienza renale• Aumento leucociti neutrofili nel liquido ascitico,

coltura• Terapia antibiotica• Prognosi non buona

Encefalopatia epatica

• Presente nel 20% dei pazienti

• Confusione mentale

• Alterazione del tono dell’umore

• Alterazione del ritmo del sonno

• Difficoltà nella scrittura e di parola

• Tremore

• Alterazioni dello stato di coscienza, coma

Cause precipitanti l’encefalopatia

• Infezioni• Peritinite batterica spontanea• Emorragie gastrointestinali• Squilibri elettrolitici (diarrea, vomito, eccesso di

diuretici)• Stipsi• Dieta iperproteica• Sedativi• Shunt portosistemici

Teorie patogenetiche

• Ammoniaca

• Falsi neurotrasmettitori

• GABA/Benzodiazepine

Terapia dell’encefalopatia

• Rimozione e trattamento delle cause precipitatnti

• Disaccaridi non assorbibili (lattulosio)

• Aminoacidi a catena ramificata

Sindrome epatorenale

• Insufficienza renale grave

• Risposta vasocostrittiva del nefrone alla vasodilatazione splancnica

• Funzione tubulare conservata

• Reni anatomicamente normali