Relazione stato sanitario

ITALIA2014.EU

IT2014EU

Presidenza Italiana Consiglio EU 2014

Relazione sullo StatoSanitario del Paese

2012-2013

Ministero della Salute

Direzione generale della digitalizzazione,del sistema informativo sanitario e della statistica

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese (RSSP) risponde allesigenza di produrre una pe-riodica informativa al Parlamento, e conseguentemente ai cittadini, sullo stato di salute della popolazione e sullattuazione delle politiche sanitarie.

La Relazione costituisce una componente essenziale per la pianificazione e programmazione del Servizio sanitario nazionale, in quanto funge da strumento organico di valutazione degli obiettivi di salute raggiunti e delle strategie poste in essere per il loro conseguimento, al fine di valorizzare la promozione della salute e riorganizzare le reti assistenziali, riposizionando gli assistiti al centro di un sistema di cure integrate.

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese stata introdotta dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, ed stata successivamente individuata, dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, quale strumento di valutazione del processo attuativo del Piano Sanitario Nazionale.

Nella richiamata normativa sono delineati gli obiettivi della Relazione, nella quale sono: illustrate le condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale; descritte le risorse impiegate e le attivit svolte dal Servizio sanitario nazionale; esposti i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi fissati dal Piano Sanitario Nazionale; riferiti i risultati conseguiti dalle Regioni in riferimento allattuazione dei Piani Sanitari

Regionali; fornite le indicazioni per lelaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione degli

interventi.

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese a cura della Direzione generale della digitalizza-zione, del sistema informativo sanitario e della statistica.

Consulenza editoriale e grafica: Mediaticamente S.r.l.Stampa a cura del Centro stampa del Ministero della salute

Coordinatore della Relazione sullo Stato Sanitario del Paese

Giovanni Simonetti Professore Ordinario di Radiodiagnostica Universit degli Studi di Roma Tor Vergata

Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica e Radioterapia Policlinico Universitario Tor Vergata

Responsabili pro-tempore

Rossana Ugenti Direttore generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio sanitario nazionale

Massimo Casciello Direttore generale della digitalizzazione, del sistema informativo sa-nitario e della statistica

Coordinatore delle attivit redazionali

Cristina Tamburini Direttore dellUfficio di statistica Direzione generale della digita-lizzazione, del sistema informativo sanitario e della statistica

A cura di

Coordinatore Giovanni Simonetti Professore Ordinario di Radiodiagnostica Universit degli

Studi di Roma Tor Vergata Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini,

Imaging Molecolare, Radiologia Interventistica e Radiotera-pia Policlinico Universitario Tor Vergata

Giuseppe Chin Capo di GabinettoRoberto Scrivo Capo della Segreteria Tecnica del Ministro Maurizio Borgo Capo dellUfficio LegislativoRita Angela Dragonetti Vice Capo dellUfficio LegislativoFabio Mazzeo Capo Ufficio StampaClaudio Rizza Portavoce del MinistroRomano Marabelli Segretariato GeneraleRanieri Guerra Direttore generale della prevenzione sanitariaRenato Alberto Mario Botti Direttore generale della programmazione sanitariaRossana Ugenti Direttore generale delle professioni sanitarie e delle risorse

umane del Servizio sanitario nazionale Marcella Marletta Direttore generale dei dispositivi medici e del servizio farma-

ceuticoGiovanni Leonardi Direttore generale della ricerca e dellinnovazione in sanitGiuseppe Viggiano Direttore generale della vigilanza sugli enti della sicurezza

delle cureSilvio Borrello Direttore generale della sanit animale e dei farmaci veterinariGiuseppe Ruocco Direttore generale per ligiene e la sicurezza degli alimenti e la

nutrizioneMassimo Casciello Direttore generale della digitalizzazione, del sistema informa-

tivo sanitario e della statisticaGaetana Ferri Direttore generale degli organi collegiali per la tutela della

saluteDaniela Rodorigo Direttore generale della comunicazione e dei rapporti europei

e internazionali Giuseppe Celotto Direttore generale del personale, dellorganizzazione e del bi-

lancioRoberta Siliquini Presidente del Consiglio superiore di sanitGualtiero Walter Ricciardi Commissario dellIstituto superiore di sanit

Hanno collaborato alla realizzazione della Relazione

VI

Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012-2013

Angelo Del Favero Direttore generale dellIstituto superiore di sanitAlessandro Nanni Costa Direttore del Centro Nazionale Trapianti Istituto superiore

di sanitGiuliano Grazzini Direttore del Centro Nazionale Sangue Istituto superiore di

sanitBarbara Ensoli Vice Presidente della Commissione nazionale per la lotta con-

tro lAIDS Direttore del Centro nazionale AIDS Istituto superiore di

sanitMauro Moroni Vice Presidente della Commissione nazionale per la lotta con-

tro lAIDS Professore ordinario di Malattie infettive, Azienda Ospedalie-

ra Polo universitario Luigi Sacco Universit degli Studi di Milano

Concetta Mirisola Direttore generale dellIstituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povert INMP

Francesco Bevere Direttore generale Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali AgeNaS

Luca Pani Direttore generale Agenzia Italiana del Farmaco AIFASergio Pecorelli Presidente del Consiglio di Amministrazione dellAgenzia Ita-

liana del Farmaco AIFAMario Maj Direttore Dipartimento di Psichiatria Universit degli Studi

di NapoliMaria Grazia Marciani Direttore Dipartimento clinico di Neuroscienze Fondazione

PoliclinicoAlberto Zangrillo Professore ordinario di Anestesia Direttore Dipartimento Anestesia e Rianimazione Ospedale

San Raffaele di Milano Massimo Castagnaro Professore Ordinario di Patologia Generale Preside della Fa-

colt di Veterinaria presso lUniversit degli Studi di Padova Presidente dellAssociazione Italiana dei patologi veterinari

Andrea Lenzi Professore ordinario di Endocrinologia Direttore della Sezione di Fisiopatologia Medica ed Endocri-

nologia del Dipartimento Medicina Sperimentale presso la Sapienza Universit di Roma

Presidente del Consiglio Universitario Nazionale (CUN)Massimo Fini Direttore scientifico IRCCS San Raffaele Pisana RomaGiovanni Zotta Consigliere della Corte dei ContiCristina Tamburini Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informa-

tivo sanitario e della statisticaLidia Di Minco Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informa-

tivo sanitario e della statisticaClaudia Biffoli Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informa-

tivo sanitario e della statisticaSilvia Arc Direzione generale della programmazione sanitaria

VII


Annamaria Donato Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farma-ceutico

Giampiero Camera Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farma-ceutico

Maria Teresa Loretucci Direzione generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio sanitario nazionale

Sabrina Ziliardi Direzione generale della prevenzione sanitariaNovella Luciani Direzione generale della ricerca e dellinnovazione in sanitGaetano Guglielmi Direzione generale della ricerca e dellinnovazione in sanitPasqualino Rossi Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei

e internazionaliFrancesco Schiavone Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei

e internazionaliAlfredo dAri Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei

e internazionaliPaolo Casolari Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei

e internazionaliMarco Ianniello Direzione generale della sanit animale e dei farmaci veterinariFrancesca Calvetti Direzione generale della sanit animale e dei farmaci veterinariClara Ventre Direzione generale della sanit animale e dei farmaci veterinariAngelica Maggio Direzione generale per ligiene e la sicurezza degli alimenti e

della nutrizioneStefania Dalfr Direzione generale per ligiene e la sicurezza degli alimenti e

la nutrizioneRossana Valentini Direzione generale degli organi collegiali per la tutela della

saluteLoredana Musmeci Istituto superiore di sanit Direttore del Dipartimento Am-

biente e Connessa Prevenzione PrimariaStefania Salmaso Istituto superiore di sanit Direttore Centro Nazionale di

Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della SaluteLiviana Catalano Istituto superiore di sanit Centro Nazionale SangueAlessandro Nanni Costa Istituto superiore di sanit Centro Nazionale TrapiantiArianna Gasparini Agenzia Italiana del Farmaco AIFAAndrea Damiani Agenzia Italiana del Farmaco AIFASaverio Vasta Agenzia Italiana del Farmaco AIFAMariadonata Bellentani Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali AgeNaSFrancesco Di Stanislao Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali AgeNaSAlessio Petrelli Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popo-

lazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della Povert INMP

Stefania DAmato Centro nazionale AIDS Istituto superiore di sanitAndrea Fiorillo Dipartimento di Psichiatria Universit degli Studi di Napoli

Sergio AcquavivaUmberto AgrimiMaria AlarioMaria AlessandrelliMariano AlessiValeria AlfonsiRoberta AloiFrancesca AloisiRoberta Andrioli StagnoAngela AngelastroSara AngeloneClaudio ApicellaMassimo AquiliClaudia ArcSilvia ArcGiuseppe AttanzioLeonello AttiasTiziana AvoliettoLicia BacciocchiMarina BagniFrancesco BandelloDonatella BarbinaFiorenza BarianiFlavia BaroneFulvio BasiliFilippo BassoMarco BattagliniSerena BattilomoEleonora BeccaloniRossella BediniAntonino BellaMaria Donata BellentaniFabrizio BertaniOlivia BessiFrancesco BevereClaudia BiffoliFrancesco BochicchioRosaria BoldriniLucia BonadonnaSimonetta BonatiSandro Bonfigli

Stefania BorghiGiovanni BottaCarlo BreraBiagio Maria BruniVelia BrunoChiara BruttiLeonilda Bugliari ArmenioMarta BuoncristianoOrietta BurelliLuca BusaniBarbara CacciaFrancesca CalvettiCarla CampagnoliLoredana CandelaPietro CanuzziGiorgia CapacciMonica CapassoMaria Grazia CaporaliBenedetta CappellettiAlfredo CaprioliDonatella CapuanoPaolina CaputoGiovanni CaracciAnna CaragliaPietro CarboneRosetta CardoneMario CarereFabrizio CarinciFlavia CarleAntonina CarrettaSara CarzanigaPaolo CasolariErminia CastielloLoredana CatalaniLiviana CatalanoAnna Maria CataniaSara CataniaPierfrancesco CatarciCarla CeccoliniElvira CecereSusanna Ciampalini

Carmelo CiceroFrancesco CicognaMarco Amedeo CimminoMaria Grazia CiufoliniRossella ColagrossiMarco ColluAntonella ColonnaAnna ColucciPietro CombaAnnamaria ConfaloniMaria Elena CongiuSusanna ContiGabriella ContiLaura ContuRoberto CopparoniGrazia CorbelloMimma CosentinoGiuseppe CostaGianfranco CostanzoRoberta CrialesiFrancesco CubaddaDaniela DAlessandroRoberto Da CasTania Lidia Dal LagoStefania DAmatoFortunato Paolo DAnconaCarla DanielePaolo DArgenioAlfredo dAriMarina DavoliRoberta De AngelisLoreta De CarolisAngela De FeoGiovanni de GirolamoAnnamaria De MartinoDario De MediciBarbara De MeiGioacchino De SandoliSimona De StefanoGiovanni De VirgilioFrancesca de Donato

Autori

XRelazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012-2013

Silvia DeclichPaolo Del GiudiceMartina Del MansoAngela Del VecchioMarisa DelbRoberto DEliaMaria Grazia DenteAlessandra Di BastianoMiriam Di CesarePaola Di CiaccioGabriella Di FeliceTeresa Di FiandraFrancesca Di GiacomoValeria Dusolina Di Giorgi GereviniDomenico Di GiorgioLidia Di MincoRaffaele Di PalmaPaola Di Prospero FanghellaAlessandra Lucia Di PumpoFrancesco Di StanislaoGiandomenico Di VitoGuido DittaRosalba DominiciSerena DonatiAngelo DonatoAnnamaria DonatoChiara DonfrancescoVirgilio DoniniSilvia DonnoRosa DraisciFrancesco EnrichensBarbara EnsoliGiuseppe EspositoEmanuela FabbriMassimo FabianiPier Giuseppe FacelliAntonello FaddaStefano FaisMaria Girolama FalconeFloriano FaragAlba FavaLucia FazzoAntonio FedericiLuigi FerranniniGianluigi FerranteAntonio FerraroGaetana FerriAntonietta FiliaLucia FioreAndrea Fiorillo

Giovanna FloridiaPietro Folino GalloLuisa FrovaFrancesco FucilliDaniela FurlanRosa GaglioneMarco GaladiniDaniela GaleoneClaudia GandinAntonietta GangaleStefania GarassinoLidia GargiuloAnna GaspardoneArianna GaspariniAlessandro Mario Giovanni GhirardiniSilvia GhiriniDenise GiacominiClaudia GiacomozziCristina GiambiSimona GiampaoliGiovanna GiannettiDaniele GiansantiAntonella GigantescoMarco GiustiniDonatella GramagliaOrietta GranataPietro GranellaEmanuela GrassoGiuliano GrazziniGiorgio GrecoMauro GrigioniDebora GuerreraGaetano GuglielmiElisa GuglielmiAnnunziata GuidoLucia GuidottiSarah GuizzardiHamisa Jane HassanAchille IachinoStefania IannazzoMarco IannielloIvano IavaroneFrancesca IossaYllka KodraAntonio La PortaLiliana La SalaAnna LadoganaAlessandro LamannaRoberto LaneriAngela Larosa

Giovanna LaurendiLaura LauriaMaria Giuseppina LecceIlaria LegaRaffaello LenaRosanna LentoGiorgio LeomporraMaria Grazia LeoneMaria LinettiLuisa Dora LinfanteLucia LispiAnna Maria LitteraLetizia LombardiniRoberto LomolinoAntonio LoraMaria Teresa LoretucciGiuseppe LosaccoLuca LucentiniMaria Novella LucianiAnna Maria LuziIlaria LuziIda LuzziSalvatore MacrMarina MagginiNatalia MagliocchettiCarola MagniFabio MaguranoSalvatore MaiorinoLudovica Malaguti AlibertiPietro MalaraAnnalisa MalgieriSandra MalloneLaura ManciniTommasina MancusoAlberto MantovaniValentina MantuaFrancesca MaranghiGiancarlo MaranoAlice MaraschiniStefano MarchettiChiara MarinacciFederica MarinelliAndrea Maroni PontiAnna Rosa MarraMichele MarraGiovanni MarsiliIsabella MartaFrancesco MartelliVanessa MartiniMariagrazia MarvulliLucia Masiero

XI


Maria MasoccoRenato MassimiValeria MastrilliLeonardo MastropasquaMaurizio MasulloRosalba MatassaPantaleo MauroAlfonso MazzaccaraFederica MediciPaola MeliAntonio MendittoFrancesca Menniti-IppolitoMaria Teresa MenzanoChiara MicaliOraziella MiceliPaola MichelozziEdoardo MidenaAlessandro MigliardiMaria MiglioreStefania MilazzoFederica MilozziValentina MinardiGiada MinelliLuisa MinghettiMassimo MirandolaConcetta MirisolaAgnese MolinariMonica MonacoDomenico MonteleoneValerio MontorioGiuseppe MorabitoMaria Luisa MoroUmberto MoscatoAnna Rita MosettiGiovanni MurriLoredana MusmeciDaniele NalinAlessandro Nanni CostaChristian NapoliMichele NardonePaola NardoneLoredana NicolettiPietro NoAntonio NuzzoAntonella OlivieriBernardina OrlandiFrancesca PacelliRoberta PacificiSandra PaduanoMattia PaglialungaSebastiana Pala

Luigi PalmieriLuca PaniAnnalisa PantostiAngela PanuccioMarilena PappagalloDaniele ParamattiAntonio ParisiPaolo PasqualiAlessandro PastoreSergio PecorelliEnrico PepicielloAlberto PerraAlessandra PerrellaRaffaella PerroneMaria Gabriella PerrottaAlessio PetrelliAngelo PicardiDaniela PierannunzioGiuseppe PimpinellaFrancesca PintoOrnella PintoRoberta PirastuPaola PisantiPietro PistoleseAlessio PitidisFrancesco PlasmatiMaria Letizia PolciAlessandro Vittorio PolichettiBianca Maria Valentina PolizziMaria Grazia PompaValentina PossentiEdoardo PozioLuigi PresuttiAnna Maria PreteAngelica PrimaveraMaria Grazia PriviteraFrancesco ProcaccioFrancesco Saverio ProiaValeria ProiettiElisa QuarchioniRita QuondamLaura RaponeGiovanni RezzaFlavia RiccardoAndrea RicciClaudia RicercaBeniamina RigoCristina RinaldiLucia RizzatoCaterina RizzoGiuseppina Rizzo

Elvira RizzutoGiovanna RomanoRosa RosiniPasqualino RossiSilvia RossiPaolo RossiMaria Cristina RotaMaristella RubbianiClaudia RuinaLuigi RuoccoStefania SalmasoMarco SalvatoreNicola SantiniAntonio SantoroUgo SantucciSaturnino SassoneGiulia SavareseEmanuele ScafatoGiselda ScaleraGiulia ScaravelliBruno ScarpaFrancesco SchiavoneLuigia ScimonelliFrancesca ScorsinoClaudio SeraschiGiovanni SerpelloniLaura SettimiGaetano SettimoMarco SilanoFrancesca SimonelliPasquale SimonettiMarzia SimoniPaolo Daniele SivieroMaria Eleonora SoggiuAnna SorgenteRosaria SpartAngela SpinelliLorenzo SpizzichinoMarco SpizzichinoPaolo StacchiniPaola StefanelliDaniela StoraniBarbara SuligoiFabiana Evelina Daniela SupertiCristina TamburiniMaria Rita TamburriniAnna Mirella TarantoKatia TarDomenica TaruscioSara TerenziMaria Terraciano


Carlo TominoFederica TommasiValentina TondelliMarina TorreGabriele TucciAlberto Giovanni UgazioNicoletta UrruRossana Valentini

Nicola VanacoreMarcello VanniSerena VannucchiDiego VanuzzoStefania VasselliStefano VellaLoredana VellucciFederico Veltri

Cecilia VescoviMonica VichiGiovanni ViegiModesta ViscaEntela XoxiNicols Zengarini

XII

Indice generale

Presentazione XIX

Prefazione XXV

Il Servizio sanitario nazionale: livelli di governo e politiche 1

1. La governance del sistema sanitario 3 1.1. Introduzione 3 1.2. Prevenzione 4 1.3. Comunicazione 5 1.4. Ricerca sanitaria 6 1.5. Promozione della qualit dellassistenza sanitaria 7 1.6. Personale 9 1.7. Nuovo Sistema Informativo Sanitario e sanit elettronica 10 1.8. Dispositivi medici e farmaci 11 1.9. Sicurezza degli alimenti 12 1.10. Sanit pubblica veterinaria 13

2. I modelli sanitari regionali 15

3. Le politiche sanitarie nazionali nellambito delle strategie comunitarie e globali 19 3.1. Il processo di internazionalizzazione del SSN 19 3.2. Lattivit del sistema sanitario italiano e le iniziative di salute globale 20 3.3. La politica sanitaria nazionale a livello comunitario 22 3.4. I progetti di partenariato euro-mediterranei 24 3.5. Le attivit bilaterali di collaborazione 28 3.6. Attivit internazionale nellambito della sicurezza degli alimenti e della veterinaria 30 3.7. Attivit internazionale in ambito farmaceutico 31 3.8. Attivit internazionale nellambito dei dispositivi medici 34

Lo stato di salute della popolazione 37

1. Struttura demografica, qualit della vita e mortalit 39 1.1. Struttura e dinamica demografica 39 1.2. Mortalit generale e aspettativa di vita 44 1.3. Qualit della sopravvivenza e confronti internazionali 49 1.4. Condizioni di salute: cronicit e salute percepita 53

1.5. Cause di morte 58 1.6. Impatto delle malattie 66

2. Malattie 72 2.1. Malattie cardio-cerebrovascolari 72 2.2. Tumori 76 2.3. Diabete mellito 81


XIV

2.4. Malattie respiratorie croniche 84 2.5. Malattie reumatiche e osteoarticolari 88 2.6. Malattia renale cronica 94 2.7. Malattie del sistema nervoso 97 2.8. Demenze 103 2.9. Disturbi psichici 106 2.10. Malattie rare 109 2.11. Malformazioni congenite 115 2.12. Malattie prevenibili con vaccino 120 2.13. HIV/AIDS e malattie a trasmissione sessuale 124 2.14. Malattie professionali 129 2.15. Malattie infettive emergenti o riemergenti 132 2.16. Malattie oftalmologiche 136 2.17. Comorbidit 138

3. Mortalit e disabilit dovute a cause esterne 144 3.1. Infortuni sul lavoro 144 3.2. Incidenti stradali 147 3.3. Incidenti domestici 151 3.4. Suicidi 154

4. La salute attraverso le fasi della vita e in alcuni gruppi di popolazione 159 4.1. Salute materna e neonatale 159 4.2. Salute infantile e delladolescenza 164 4.3. Salute della popolazione anziana 168 4.4. Salute degli immigrati 174

5. Salute animale e malattie trasmissibili dagli alimenti 179 5.1. Stato sanitario degli animali da reddito 179 5.2. Zoonosi 183 5.3. Malattie trasmissibili dagli alimenti 187

I determinanti della salute 193

1. Ambiente 195 1.1. Aria atmosferica 195 1.2. Aria indoor 197 1.3. Acqua 200 1.4. Radiazioni 204 1.5. Rumore 210 1.6. Rifiuti 213 1.7. Clima 215 1.8. Prodotti chimici 219 1.9. Presidi medico-chirurgici 221

2. Ambiente e alimenti 224

3. Siti Bonifica Interesse Nazionale SIN 228

4. Stili di vita 231 4.1. Attivit fisica 231 4.2. Abitudine al fumo 235 4.3. Abitudini alimentari 240 4.4. Consumo di alcol 244 4.5. Abuso di sostanze stupefacenti o psicotrope 250

XV


4.6. Dipendenza patologica da gioco dazzardo 255 4.7. Utilizzo di prodotti cosmetici: le attivit di cosmetovigilanza 258

5. Disuguaglianze nella salute 260 Le risposte del Servizio sanitario nazionale 269

1. Piani e Programmi nazionali di tutela della salute 271 1.1. Attuazione del Piano Nazionale della Prevenzione 271 1.2. Guadagnare Salute 275 1.3. Promozione e tutela della salute orale 278 1.4. Promozione e tutela della salute oftalmologica 280 1.5. Documento tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro 283 1.6. Piano Nazionale per lEliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita 2010-2015 285 1.7. Piano Nazionale di Vaccinazione 289 1.8. Piani per la sicurezza sui luoghi di lavoro 292 1.9. Nutrizione 295 1.10. Alimentazione particolare 298 1.11. Promozione della salute delle popolazioni migranti e di contrasto delle malattie della povert 299 1.12. Attuazione del documento programmatico per garantire limpiego sicuro dei prodotti chimici 303 1.13. Piano Nazionale Amianto 306 1.14. Piano sulla Malattia Diabetica 308 1.15. Piano Nazionale Malattie Rare 311 1.16. La tutela della salute dei detenuti, internati e minori sottoposti a provvedimenti dellAutorit giudiziaria 313

2. La rete della prevenzione 317 2.1. Dipartimenti di prevenzione 317

3. Le reti distrettuali territoriali 321 3.1. Cure primarie e continuit dellassistenza 321 3.2. Lassistenza agli anziani e alle persone non autosufficienti 325 3.3. Il ruolo delle farmacie 331

4. Le reti ospedaliere 335 4.1. Riorganizzazione delle reti ospedaliere 335 4.2. Rete dellemergenza-urgenza 341 4.3. Reti ospedaliere oncologiche 352 4.4. Rete dei trapianti 355 4.5. Rete trasfusionale 359

5. Lintegrazione tra i Livelli essenziali di assistenza 367 5.1. Interventi di prevenzione nelle cure primarie 367 5.2. Cure palliative e terapia del dolore 369 5.3. Stati vegetativi 372 5.4. Presa in carico della post-acuzie e strutture intermedie 376 5.5. La salute mentale 379

6. Farmaci 385 6.1. Il processo di registrazione di un medicinale generico 385 6.2. Farmaci innovativi 386 6.3. Tracciabilit del farmaco 388


XVI

6.4. Registri dei farmaci 392 6.5. Lassistenza farmaceutica 400 6.6. Le nuove modalit di prescrizione dei farmaci nellambito del Servizio sanitario nazionale 402 6.7. Farmaci per malattie rare e per particolari e gravi patologie 404

7. La prevenzione in sanit pubblica veterinaria e sicurezza alimentare 406 7.1. Autorit italiana per la sicurezza alimentare 406 7.2. Istituti Zooprofilattici Sperimentali 408 7.3. Prodotti fitosanitari e sicurezza alimentare 410 7.4. Tecnologie produttive e biotecnologie 413 7.5. Benessere degli animali 417 7.6. Alimentazione degli animali 422 7.7. Importazioni e scambi intracomunitari di animali e prodotti di origine animale 427 7.8. Importazione di prodotti di origine non animale, igiene dei prodotti di origine vegetale e funghi 430 7.9. Igiene e sicurezza degli alimenti di origine animale 433 7.10. Sicurezza di integratori alimentari, novel food e alimenti addizionati di vitamine e minerali 438 7.11. Risultati dei controlli degli alimenti 438 7.12. Sistemi di audit in sanit pubblica veterinaria 440 7.13. Limpiego del medicinale veterinario: sistema di controlli e segnalazioni di farmacovigilanza 442 7.14. Farmacosorveglianza veterinaria e antibioticoresistenza 444

8. La ricerca sanitaria in Italia 448 8.1. Ricerca sanitaria e biomedica 448 8.2. Ricerca relativa a HIV/AIDS e tumori associati 454 8.3. La ricerca sanitaria in ambito veterinario 458 8.4. La ricerca sanitaria in ambito farmaceutico 460

Qualit del sistema, risorse, strumenti informativi, monitoraggio dei LEA, comunicazione 463

1. Sicurezza delle cure 465 1.1. Prevenzione delle infezioni ospedaliere 465 1.2. Sorveglianza del fenomeno dellantibioticoresistenza 468 1.3. Gli eventi sentinella 471 1.4. Raccomandazioni 474 1.5. Sicurezza in sala operatoria 476 1.6. Qualit e sicurezza nella donazione e nel trapianto di organi, tessuti e cellule 478 1.7. I farmaci LASA 481 1.8. La formazione in tema di governo clinico e sicurezza dei pazienti 482 1.9. Sicurezza dei farmaci, farmacovigilanza e tutela della salute 484 1.10. La qualit dei prodotti farmaceutici e la gestione delle carenze 486 1.11. Il contrasto alla contraffazione farmaceutica e alla distribuzione di prodotti illegali 487 1.12. I medicinali: controllare la produzione, tutelare la salute 489 1.13. Lattivit ispettiva 491 1.14. Lattivit di scientific advice 493 1.15. La contraffazione dei dispositivi medici e altri prodotti a impatto per la salute 494

XVII


2. Governo e sviluppo delle risorse umane 496 2.1. Il personale del Servizio sanitario nazionale 496 2.2. La programmazione del personale sanitario: lAzione congiunta europea (Joint Action) 501 2.3. Esercizio professionale e formazione delle professioni sanitarie 503 2.4. Formazione continua in medicina 504 2.5. La nuova Direttiva sul riconoscimento delle qualifiche professionali 506 2.6. I percorsi formativi della sanit pubblica veterinaria e della sicurezza alimentare 508

3. Risorse tecnologiche Dispositivi medici 510 3.1. Le grandi apparecchiature 510 3.2. La governance del settore dei dispositivi medici 513 3.3. La sorveglianza del mercato dei dispositivi medici 517 3.4. Attivit ispettiva verso gli operatori economici di dispositivi medici 519 3.5. Le indagini cliniche sui dispositivi medici 520 3.6. La vigilanza sui dispositivi medici 524

4. Risorse finanziarie ordinarie e aggiuntive 528 4.1. Livelli del finanziamento del SSN e misure di razionalizzazione della spesa sanitaria 528 4.2. I costi standard dei LEA 529 4.3. Fondi strutturali europei: progetto operativo di assistenza tecnica per le Regioni del Mezzogiorno 530 4.4. Investimenti pubblici in sanit 533 4.5. La certificabilit dei bilanci degli Enti del SSN 536

5. Sistema Informativo Sanitario Nazionale 538 5.1. Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) 538 5.2. Sanit in rete 540 5.3. Sistemi informativi veterinari e della sicurezza alimentare 542

6. Registri di patologia e sorveglianze 546

7. Monitoraggio, verifica e appropriatezza dei Livelli essenziali di assistenza 549 7.1. Il sistema di valutazione dellerogazione dei livelli di assistenza in condizioni di efficacia e appropriatezza, la Griglia LEA 549 7.2. Gli indicatori di appropriatezza ospedaliera 553 7.3. Variabilit dellappropriatezza organizzativa delle strutture di ricovero 555 7.4. Il monitoraggio delle sperimentazioni cliniche 558 7.5. Il monitoraggio sullimpiego dei medicinali e sulla spesa farmaceutica 560 7.6. Piani di rientro e monitoraggio formale e di sistema 562

8. Tempi dattesa 567

9. Accreditamento istituzionale 569

10. Misurare la qualit del Servizio sanitario nazionale 571 10.1. Portale della trasparenza dei servizi della salute 571 10.2. Programma Nazionale Esiti PNE 573 10.3. Il Sistema Nazionale Linee Guida 576 10.4. Direttiva 2011/24 UE Applicazione dei diritti dei pazienti relativi allassistenza sanitaria transfrontaliera 580 10.5. Valutazione partecipata della qualit 585

11. Piani e programmi nazionali di comunicazione Comunicare la salute 590

XVIII


11.1. Campagne informative per la promozione di stili di vita salutari 590 11.2. Campagne contro le infezioni 591 11.3 La promozione della salute della donna e del bambino 593 11.4. Il portale del Ministero della salute 594 11.5. Campagne informative integrate [AgeNaS, AIFA, ISS (CNT), INMP] 596 11.6. Comunicare lappropriatezza: i Quaderni della Salute 599 11.7. Limpatto delle campagne di comunicazione 602

12. Il contributo del Consiglio superiore di sanit 604 12.1. Il contesto e lattivit del Consiglio superiore di sanit 604 12.2. Riflessioni 611

Problematiche emergenti e prospettive 613

1. Il Patto per la Salute 615

2. Appropriatezza e programmazione ospedaliera 617

3. Valutazione dei costi standard dei Livelli essenziali di assistenza 620

4. Dalla continuit assistenziale allassistenza H24 622

5. Linvecchiamento attivo 625

6. Nanomateriali 630

7. Sviluppo tecnologico 633

8. Terapie innovative e farmaceutica ospedaliera 637

9. Istituzione di unit di rischio clinico 639

10. Prospettive dellassistenza sanitaria transfrontaliera 641

Sintesi della Relazione

XIX

Presentazione

La salute non solo un valore di per s ma anche un driver per la crescita. Solo una popolazione sana pu consentire il raggiungimento del pieno potenziale economico del proprio Paese. Questo lincipit del documento del terzo Programma europeo Health for Growth (2014-2020), che, confermando la centralit che nellultimo decennio salute e sanit hanno avuto nellagenda della Commissione Europea e dei Governi degli Stati membri, ribadisce: limportanza del settore salute per lo sviluppo economico e sociale di un Paese, la necessit di sviluppare modelli innovativi e sostenibili di sistemi sanitari, limportanza di focalizzare lattenzione sulla prevenzione.

Di fronte a queste sollecitazioni, lo scenario italiano presenta un quadro complesso, sotto laspetto sia economico-finanziario sia clinico-assistenziale, che richiede sforzi notevoli.

Dal punto di vista economico-finanziario il sistema risente della crisi, della contrazione delle risorse disponibili, di stringenti vincoli di finanza pubblica con tagli alla spesa e riduzione del finanziamento, di una spesa sanitaria pubblica pro capite inferiore rispetto alle principali economie europee, con un conseguente sottofinanziamento.

Dal punto di vista clinico-assistenziale, sul fronte della domanda, si assiste a unevoluzione epidemiologica con invecchiamento della popolazione e aumento delle cronicit; sul fronte dellofferta, levoluzione della medicina e il progresso scientifico implicano sempre pi limpiego di avanzate tecnologie sanitarie, terapie personalizzate, farmaci evoluti. Entrambi i fattori suddetti richiedono investimenti elevati e hanno a loro volta ripercussioni economiche sul sistema.

Per affrontare al meglio il contesto delineato si impone un potenziamento dellintero sistema di governance della sanit che si sostanzia nella cooperazione tra Ministero della salute, Ministero delleconomia e delle finanze e Regioni. Un sistema sanitario sostenibile raggiungibile, infatti, attraverso lazione congiunta non solo degli operatori sanitari, ma di tutti i soggetti sociali e istituzionali, profit e non profit, di tutti gli attori che nel loro insieme costituiscono valore per il sistema Paese.

Gli attori coinvolti a vario titolo in questa gestione dovranno percorrere alcune direttrici chiave per lo sviluppo del sistema, quali unottimizzazione delle risorse e dellassetto organizzativo, anche con un ripensamento del ruolo e dellintegrazione di pubblico e privato, un rafforzamento della sanit integrativa, un rilancio delle eccellenze del Paese anche nellottica delle cure trasfrontaliere, un reinvestimento costante in sanit di quanto ricavato dalla revisione della spesa.

necessario, in particolare, che la ricerca sanitaria sia considerata come un vero e proprio investimento. la ricerca sanitaria, infatti, che ha consentito la conversione da mortali a guaribili di alcune patologie, garantendo un miglioramento delloutcome degli assistiti e, al contempo, una forte riduzione della spesa a carico del SSN. necessario selezionare le migliori proposte di ricerca, ma anche definire le priorit pi utili alla gestione delle aree di incertezza negli interventi sanitari.

La ricerca deve essere larchitrave su cui si deve poggiare il SSN e deve consentire in primis: il trasferimento in tempi rapidi dei risultati delle ricerche alla pratica clinica e allassistenza sanitaria; lappropriatezza delle cure e lesigenza di servizi efficienti facilmente accessibili e


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ci per rispettare lequit; leticit della ricerca e la capacit di comunicare la scienza ai cittadini.

Il Ministero della salute, in ottemperanza alle sue funzioni, finanzia e sostiene la ricerca traslazionale che parte dal laboratorio e obbligatoriamente raggiunge il paziente. una ricerca per la persona, non una ricerca per lincremento generico della conoscenza e, pertanto, diretta a soddisfare il bisogno di salute del cittadino.

Bisogno di salute che, come evidenziato nella Costituzione dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, qualcosa di molto pi ampio e globale dellassenza di malattia o di infermit, uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e il possesso del miglior stato di salute raggiungibile costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano.

La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese mostra che molto lavoro stato fatto in questi anni per garantire questo diritto alla collettivit.

Nel 2012, lItalia si posizionata ai primi posti nella graduatoria europea della speranza di vita alla nascita (79,6 anni per gli uomini e 84,4 per le donne), molte posizioni al di sopra della media europea. La vita media sopra i 65 anni rimane in Italia tra le pi elevate dEuropa e nel 2011 ha raggiunto nelle donne i 22,6 anni rispetto ai 18,8 anni negli uomini.

La riduzione della mortalit per malattie del sistema circolatorio e per tumori maligni, che insieme costituiscono oltre il 70% delle cause di decesso in Italia, ha permesso di aumentare la vita media di 2,1 anni in entrambi i generi.

Molti progressi hanno favorito il miglioramento delle condizioni e le prospettive di vita, nonch il benessere di un sempre pi ampio bacino di pazienti in diversi ambiti fondamentali descritti nella Relazione.

Evoluzione della domanda di salute

Tumori e Programmi di screening per la prevenzione. Il tumore rappresenta una malattia socialmente importante, come mostrano le cifre presentate dallAssociazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM), che riportano la scoperta di circa 1.000 nuovi casi di cancro al giorno, ovvero 366.000 nuove diagnosi di tumore nel corso dellanno, 200.000 (55%) tra gli uomini e circa 166.000 (45%) tra le donne. In Italia nel 2013 stato stimato che circa 340.000 uomini abbiano avuto nel corso della propria vita una diagnosi di cancro prostatico, pi di 660.000 donne una diagnosi di tumore al seno e pi di 390.000 persone un tumore colorettale.

Quasi il 70% dei tumori, per, potrebbe essere prevenuto o diagnosticato in tempo se tutti adottassero stili di vita corretti e aderissero ai protocolli di screening e diagnosi precoce.

Negli ultimi anni sono comunque complessivamente migliorate le percentuali di guarigione: il 63% delle donne e il 55% degli uomini sono vivi a 5 anni dalla diagnosi grazie soprattutto alla maggiore adesione alle campagne di screening, che consentono di individuare la malattia in uno stadio iniziale, e alla maggiore efficacia delle terapie.

La prevenzione oncologica, infatti, una delle priorit del Piano Nazionale della Prevenzione.

Negli ultimi anni in Italia stiamo assistendo a una crescente diffusione dei programmi di screening oncologici (screening dei tumori del collo dellutero e della mammella, screening dei tumori del colon-retto) grazie allo sforzo compiuto sinergicamente dal Ministero della salute, dal Centro Controllo Malattie (CCM), dalle Regioni e dallOsservatorio Nazionale Screening.

Il Ministero della salute ha inoltre emanato le Raccomandazioni per la pianificazione e lesecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto che individuano programmi di screening da attuare sul territorio nazionale. Il Piano Nazionale della Prevenzione e programmi di screening hanno fatto raggiungere risultati rilevanti, ma persistono forti


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differenze territoriali e anche disuguaglianze sociali. Nel Sud Italia, infatti, oltre il 60% delle donne, nella popolazione obiettivo, risulta ancora privo di offerta di mammografia allinterno di programmi organizzati.

La tutela della salute delle donne. La tutela e la promozione della salute delle donne sono oggetto di diversi interventi, in quanto considerate un importante investimento per il miglioramento dello stato di salute del Paese e i suoi indicatori rappresentano una misura della qualit, dellefficacia ed equit del nostro sistema sanitario. La salute della donna ha particolare rilevanza per il SSN. Continua a salire let media delle donne che si sottopongono a cicli di procreazione medicalmente assistita (PMA) e let avanzata della donna risulta essere un fattore associato a un rischio di aborto spontaneo pi elevato. Le pressioni psicofisiche allertano a osservare come la salute della donna sia interessata da patologie psichiche prevalenti tra le donne di et compresa tra i 15 e i 44 anni. Altro fenomeno rilevante a livello sanitario la violenza contro le donne (sia sessuale sia fisica, psicologica, economica) a causa delle conseguenze immediate legate alle lesioni fisiche e a causa degli effetti secondari. Occorre sviluppare interventi orientati sullanalisi della violenza come fattore di rischio in molte patologie inesorabilmente in aumento che si evidenziano nella popolazione femminile.

Le malattie rare. Altra priorit di sanit pubblica a livello europeo e oggetto di particolare attenzione nel nostro Paese sono le malattie rare. In linea con le azioni gi realizzate, nel mese di ottobre 2014 stato approvato, in sede di Conferenza Stato-Regioni, il Piano Nazionale delle Malattie Rare a valenza triennale (2013-2016) che definisce un approccio organico alla materia prevedendo certezze nei percorsi di intervento e cura, uniformit sul territorio nazionale e finanziamento degli interventi grazie a efficienze generate in materia di appropriatezza sanitaria degli interventi su alcune patologie.

Promozione degli stili di vita salutari e qualit della vita. Gli stili di vita non salutari (abuso di alcol, tabagismo, alimentazione scorretta e sedentariet) rappresentano, direttamente o indirettamente, le principali cause di mortalit e morbilit prevenibile. Il Piano dazione globale dellOMS per la prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili per gli anni 2013-2020 evidenzia quattro fattori condivisi di rischio comportamentale: consumo di tabacco, dieta non sana, inattivit fisica e consumo dannoso di alcol.

La comunicazione per promuovere gli stili di vita salutari , dunque, prioritaria e strategica. In tale ambito, nel biennio 2012-2013, stata concentrata la comunicazione istituzionale sul contrasto alla sedentariet e allabuso di alcol.

Il Ministero della salute ha promosso progetti che hanno consentito alle Regioni di sperimentare modelli di intervento e programmi di comunit per la prevenzione e la cura del tabagismo e, nellambito dei Piani Regionali della Prevenzione, sedici Regioni hanno programmato interventi in diversi contesti, tra cui la scuola, i servizi sanitari quali consultori, punti nascita, servizi vaccinali , i luoghi di lavoro, favorendo anche la definizione di percorsi integrati, per la gestione del paziente con patologie fumo-correlate e per il sostegno alla disassuefazione.

Ambiente e salute. Negli ultimi anni sono stati effettuati diversi studi con lobiettivo di comprendere la relazione tra contaminazione ambientale e stato di salute della popolazione residente in sintonia con gli obiettivi previsti dalla Strategia Europea Ambiente e Salute e le raccomandazioni dellOMS.

Il Ministero della salute ha avviato nel 2011 un piano di monitoraggio al fine di acquisire, su base nazionale, elementi conoscitivi sulla presenza e sulla diffusione dei contaminanti negli alimenti di origine animale nei SIN (Siti di Interesse Nazionale) che possono generare patologie nella popolazione residente nei SIN (alcuni contaminanti, come diossine, PCB


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diossina-simili, sono classificati dalla IARC nel gruppo 1 cancerogene per luomo). Per monitorare lo stato di salute della popolazione residente nei SIN lIstituto superiore di sanit ha realizzato il Progetto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento).

Per fronteggiare emergenze ambientali e industriali e favorire lo sviluppo delle aree interessate da tali emergenze il 6 febbraio 2014 stato disposto e approvato un provvedimento che ha convertito in legge (legge n. 6) il decreto legge n. 136 del 10 dicembre 2013 che disciplina disposizioni urgenti in tal senso. Tale norma, in particolare, ha individuato specifiche disposizioni in materia di tutela della salute e di azioni di monitoraggio sanitario nei territori delle Regioni Campania e Puglia.

Evoluzione dellofferta di salute

Cure primarie. Le azioni programmate in materia di salute per il biennio 2012-2013 hanno dato seguito a quanto sancito dalla legge n. 189/2012, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo dellassistenza primaria attraverso listituzione di forme aggregative mono-professionali e multi-professionali tra medici di medicina generale in tutte le loro funzioni, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali e altre professionalit sanitarie presenti sul territorio.

Al fine di potenziare le cure primarie e la continuit assistenziale, nel corso del biennio sono stati elaborati da 15 Regioni 43 progetti finalizzati alla riqualificazione dellassistenza territoriale attraverso limplementazione di differenti modelli organizzativi: 123 Case della Salute, 42 Presidi Territoriali di Assistenza, 34 Unit Territoriali di Assistenza Primaria e 175 Aggregazioni Funzionali Territoriali. Inoltre, 6 Regioni su 15, pari al 40%, hanno previsto lindividuazione di modalit organizzative per garantire lassistenza sanitaria H24 e consentire la riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza.

Reti ospedaliere. La contrazione di risorse destinate al Servizio sanitario nazionale ha imposto un processo di razionalizzazione delle reti ospedaliere e specialistiche che preservasse al tempo stesso i principi di appropriatezza e qualit dellofferta e che garantisse lefficienza gestionale e la congruit dimensionale.

La riorganizzazione della rete ospedaliera e la ridefinizione dei nodi della rete di emergenza e accettazione (DEA) hanno favorito negli anni 2012 e 2013 lo sviluppo di un modello organizzativo, con specifico percorso clinico, per i pazienti in situazioni di emergenza cardiologica (SCA), neurovascolare (ictus) e traumatica. Lesito di tali patologie strettamente dipendente dai tempi e dalle modalit con cui viene svolto lintervento sanitario. Una risposta tempestiva e appropriata dellintervento, infatti, deve prevedere unadeguata integrazione tra il sistema di emergenza-urgenza territoriale e le strutture ospedaliere, con le diverse specialit cliniche, articolate secondo il modello Hub & Spoke. A oggi tutte le Regioni hanno individuato una rete per ciascuna delle cosiddette patologie tempo-dipendenti, anche se la loro realizzazione sul territorio nazionale non pu definirsi ancora uniforme.

La riduzione del tasso di occupazione dei posti letto, della durata della degenza media e del tasso di ospedalizzazione, nonch il progressivo adeguamento agli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi della rete ospedaliera, consentiranno che gli attesi incrementi di produttivit si possano tradurre in un netto miglioramento del Servizio sanitario nazionale nel suo complesso, nel rispetto delle risorse programmate.

Cure transfrontaliere. Il D.Lgs. n. 38/2014 che concerne lassistenza transfrontaliera sicura e di qualit, ha dato formalmente il via allespansione delle cure oltre confine, al fine di rafforzare il diritto del paziente a farsi curare in strutture che giudica pi adeguate al suo


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caso clinico oppure pi vicine al luogo di residenza proprio o dei propri cari o ancora perch, trovandosi questi in una Regione di confine, la struttura sanitaria pi vicina quella dello Stato membro confinante.

Sar assicurato a chiunque il diritto di richiedere e di fruire dellassistenza sanitaria transfrontaliera, indipendentemente dalle modalit organizzative e di finanziamento di ogni Stato membro.

Tale previsione normativa avr, oltre agli impatti positivi diretti sul paziente, anche ricadute positive secondarie a livello di Servizio sanitario nazionale su molteplici fronti.

In primo luogo il singolo Stato membro potr beneficiare di vantaggi di costo e di risultato nella ricerca scientifica. Sar infatti favorita la cooperazione tra Stati membri per fini comuni di efficienza e trasparenza e per lo sviluppo scientifico e tecnologico congiunto, anche attraverso la creazione di European Reference Networks (ERN) tra prestatori di assistenza sanitaria e centri di eccellenza. Sar creata una rete assistenziale europea con dati ufficiali e documentati che pu rispondere alle diverse esigenze dei cittadini. Questo consentir di evitare duplicazioni nella ricerca e sfruttare le competenze, i risultati raggiunti e le best practice in uso negli altri Stati membri. Un campo di applicazione particolarmente rilevante sar quello di diagnosi e cura delle malattie rare, con la possibilit di trasferimento dei pazienti affetti da malattie rare in altri Stati, quando lo Stato membro di affiliazione non dispone di cure idonee.

In secondo luogo, la Direttiva rappresenta unopportunit in quanto favorir un miglioramento costante del Servizio sanitario nazionale, incentivando il rilancio e la valorizzazione delle eccellenze del Paese e la competizione nel contesto europeo per attrarre pazienti e investimenti.

eHealth Network. LeHealth rappresenta una leva strategica che pu contribuire fattivamente a conciliare la qualit del servizio, grazie a un quadro conoscitivo del SSN basato su un patrimonio condiviso di dati e informazioni tempestivo e completo, con il controllo della spesa.

Il Ministero da tempo promotore, in collaborazione con le Regioni, di molteplici interventi volti allo sviluppo delleHealth a livello nazionale, quali i sistemi di Centri Unici di Prenotazione, i Sistemi di Fascicolo Sanitario Elettronico, la dematerializzazione della documentazione clinico-sanitaria, la trasmissione telematica dei certificati di malattia, lePrescription, linfrastruttura di rete per attivit libero professionale intramuraria e la telemedicina.

Nel corso del biennio 2012-2013 il Ministero della salute ha, inoltre, proseguito la propria azione di supporto allo sviluppo e alla diffusione della sanit in rete anche a livello comunitario. In attuazione dellart. 14 Assistenza sanitaria on line della Direttiva 2011/24/UE, concernente lassistenza sanitaria transfrontaliera, stato istituito nel mese di gennaio 2012 leHealth Network. Nel medesimo biennio, inoltre, il Ministero della salute ha anche partecipato attivamente ai progetti Cross-Border Patient Registries Initiative (PARENT) ed eHealth Governance Initiative (eHGI).

Il Ministero della salute ritiene fondamentale proseguire lungo il percorso sinora intrapreso, finalizzato a creare condizioni uniformi sul territorio nazionale per lo sviluppo della sanit in rete, che rappresenta una leva strategica in grado di innescare un processo di cambiamento e di abilitare la messa in atto di modelli, processi e percorsi assistenziali innovativi, necessariamente pi efficienti, concretamente incentrati sul cittadino e personalizzati sui suoi bisogni.

Conclusioni

Con lobiettivo di rendere il sistema sanitario sostenibile alla luce delle nuove sfide del nostro Paese, quali linvecchiamento della popolazione, lingresso di nuovi farmaci sempre pi efficaci ma costosi, la medicina personalizzata, la lotta agli sprechi e alle inefficienze e i


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risparmi da reinvestire in salute, stata siglata dalla Conferenza Stato-Regioni lo scorso 10 luglio lIntesa sul nuovo Patto per la Salute 2014-2016. Una parte considerevole di tale Patto stata tradotta in norme nella legge di stabilit 2015.

Il Ministero della salute, nellottica di considerare il Servizio sanitario nazionale come un insieme di attori che costituiscono valore per il sistema Paese, continuer a lavorare in sinergia e secondo chiari percorsi di interazione con le Regioni, le altre Istituzioni e il mondo del no profit e della sanit privata in un clima di grande collaborazione e senso di responsabilit comune.

Gli sviluppi evolutivi del biennio in questione e a cui tende per gli anni a venire il nostro Servizio sanitario nazionale, infatti, ci inducono a considerare la salute non pi come una fonte di costo, bens come un investimento economico e sociale, da portare a compimento attraverso una governance multilivello (nazionale, regionale e aziendale).

On. Beatrice LorenzinMinistro della salute

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Prefazione

Laspettativa di vita costantemente aumentata, negli ultimi decenni, in tutte le socie-t europee. E se linvecchiamento progressivo della popolazione da un lato rappre-senta un importante traguardo raggiunto dalla sanit pubblica, dallaltro ci pone di fronte a sfide altrettanto ambiziose, soprattutto in un contesto di risorse scarse direbbero gli economisti come quello nel quale viviamo oggi.

Una societ che invecchia impone infatti la necessit di considerare ulteriori interventi di sostegno alle politiche sanitarie e sociali per consentire, per esempio, linserimento e la piena integrazione della vasta platea degli anziani nel tessuto sociale, con la convinzione che essi rappresentino una risorsa anche economica per le nostre societ.

Questa considerazione preliminare esige un forte recupero di efficienza a cui il Servizio sanitario nazionale non pu sottrarsi, accrescendo il contrasto alle patologie croniche e il livello di appropriatezza e di sicurezza della cura; investendo nella ricerca; agendo positiva-mente sugli ambienti di lavoro, accrescendone la sicurezza; aumentando la sicurezza alimen-tare; solo per citare alcuni esempi.

Inoltre, in una Pubblica Amministrazione rinnovata, fondamentale puntare su unef-fettiva partecipazione dei cittadini allazione pubblica; sulla piena trasparenza dei processi per il raggiungimento di obiettivi e risultati; su una comunicazione davvero efficace per la costruzione di una governance reale. Tutto ci va applicato a maggior ragione nel campo della Salute, ove linformazione ai cittadini ma soprattutto leducazione ai cittadini sulla correttezza di stili di vita appropriati decisiva sia per il benessere individuale di ciascuno sia per la massima funzionalit dellintero sistema.

A queste necessit cerca di rispondere il nuovo Patto per la Salute 2014-2016, che rap-presenta lo strumento condiviso tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano, per la realizzazione di un nuovo sistema di governance della sanit che mira a un generale efficientamento del Servizio sanitario nazionale, nellottica dellappropriatezza. Tutte le previsioni in esso contenute sono state ispirate dai bisogni di salute dei cittadini e, allo stato attuale, costituisce il solo strumento per la costruzione di una sanit pi vicina alle persone, una sanit pi efficace ed efficiente, sicura, di qualit e competitiva in Europa.

Siamo in una fase storica delicata in cui lintera Europa sta affrontando una profonda crisi economica che riflette un periodo di limiti di bilancio associato alla necessit di ridurre il deficit su larga scala. Vi per oggi la possibilit concreta di incidere sui processi, non solo a livello nazionale ma almeno europeo. E sul versante della Salute noi dobbiamo e vogliamo accettare la sfida.

Da un lato aumenta infatti la consapevolezza delle pubbliche opinioni sulla necessit di riforme che le difficolt delle societ moderne impongono. Dallaltro alcuni fatti e accadi-menti rendono possibile ripensare e riscrivere lagenda.

Mi riferisco al Semestre di Presidenza italiana dellUnione Europea che stiamo vivendo, ma anche al nuovo ciclo di programmazione finanziaria pluriennale dellUnione Europea che parte nel 2014 e termina nel 2020.

Non dimentichiamo che la salute anche un importante contributore delleconomia eu-ropea sia per la sua rilevanza come datore di lavoro sia per il sostegno a una forza lavoro

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sana, oltre che alla ricerca e innovazione nelle tecnologie mediche e, quindi, uno stimolo anche per lo sviluppo di alcune PMI.

Non un caso che i temi citati in precedenza e riportati nella Relazione sullo Stato Sa-nitario del Paese 2012-2013 siano centrali anche nellagenda europea.

Gi nel biennio 2012-2013 il nostro Paese ha contribuito in maniera rilevante allattivit di formazione del diritto comunitario nelle tematiche sanitarie, attraverso una partecipazio-ne sempre qualificata ai tavoli politici e tecnici. Nello stesso periodo si sono registrate una forte crescita e una maturazione positiva delle iniziative di partenariato euro-mediterraneo, anche attraverso il sostegno di numerosi progetti di sanit pubblica. Sono stati intensificati molti rapporti non solo con Paesi dellarea mediterranea (Malta, Tunisia, Libia), ma anche con altri Paesi come la Repubblica Popolare Cinese e la Federazione Russa, stipulando e attuando Accordi bilaterali di collaborazione sanitaria e Memorandum dIntesa in settori sanitari in cui allItalia riconosciuto un ruolo importante.

Ritengo pertanto che dobbiamo partire dallottimo lavoro svolto finora per fare un salto di qualit. Diventa cruciale valutare le performance dei sistemi sanitari, attuare le riforme per un corretto utilizzo delle risorse pubbliche, ottenere un migliore rapporto qualit-prezzo, se i nostri Paesi vogliono davvero garantire laccesso universale ai servizi sanitari e lequit nel campo della Salute, in condizioni di severi vincoli di bilancio.

E per farlo, sono convinto che dobbiamo attingere a tutte le risorse disponibili, anche ai Fondi Strutturali europei, che costituiscono una risorsa aggiuntiva importante per contribui-re al raggiungimento degli obiettivi delle politiche per la Salute.

Questi sono alcuni aspetti sui quali stiamo gi intensamente lavorando e sui quali con-centreremo sempre pi la nostra azione di governo.

Dott. Vito De FilippoSottosegretario di Stato al Ministero della salute

Il Servizio sanitario nazionale: livelli di governo e politiche

31La governance del sistema sanitario

1.1. Introduzione

Il Servizio sanitario nazionale (SSN) si pone come obiettivo la promozione del benessere e della salute dei cittadini e delle comunit. Per questo la governance del sistema richie-de che il SSN non solo migliori il livello di tutela della salute della popolazione facendo leva sulle risorse che gli sono proprie (per-sonale, strutture, tecnologie, attivit), ma si faccia promotore dellintegrazione delle po-litiche intersettoriali al fine di agire positi-vamente sui determinanti della salute e del benessere.In tal senso il SSN collabora con i diver-si soggetti istituzionali, tra i quali anche gli Enti locali, per trasformare operativamente, tenendo in considerazione le specificit locali, gli indirizzi concordati per il miglioramento dello stato di salute della popolazione.Il recupero di efficienza a cui il SSN chiamato in questi anni, in coerenza con il rispetto delle risorse programmate, mira, in particolare: a implementare la messa a regime delle

attivit/interventi per il contrasto alle patologie croniche, in costante aumento anche a causa dellinvecchiamento della popolazione;

ad accrescere lappropriatezza, affinch a ogni paziente vengano erogate le cure sa-nitarie appropriate nel momento e nel set-ting appropriato, al fine di migliorare gli esiti e utilizzare efficacemente le risorse;

a investire nella ricerca per promuovere lin-novazione nella pratica clinica e lutilizzo di procedure/terapie basate sullevidenza;

ad accrescere la sicurezza delle cure e di dispositivi, tecnologie e farmaci;

a riorganizzare costantemente i propri siste-

mi erogativi in linea con lo sviluppo scienti-fico e tecnologico, reingegnerizzando le reti ospedaliere e territoriali e integrandone lat-tivit con quella dei dipartimenti di preven-zione;

ad agire positivamente sui determinanti ambientali e a garantire la sicurezza sui luoghi di lavoro;

a promuovere la sanit veterinaria e la si-curezza alimentare.

Trasversali a queste tematiche sono, da un lato, la necessaria sostenibilit economico-finanziaria del SSN, che richiede lequilibrio tra finanziamento assegnato e risorse impie-gate e che realizzabile, nel nostro sistema improntato al federalismo, tramite una go-vernance multilivello (nazionale, regionale ed aziendale) e, dallaltro, il collegamento delle azioni dintegrazione delle strategie a tutela della salute con la messa a disposizione dei corrispettivi finanziamenti da parte dei vari soggetti coinvolti.In tale contesto il Nuovo Sistema Informati-vo Sanitario (NSIS) nazionale fornisce la base dati e lo strumento di riferimento a disposi-zione del Ministero della salute, del Ministero delleconomia e delle finanze e delle Regioni, ed la fonte informativa condivisa per la pro-grammazione sanitaria nazionale, lindirizzo, il coordinamento e il monitoraggio della qua-lit del sistema, da un lato, e, dallaltro, il co-ordinamento e la verifica della spesa sanitaria a supporto del governo del SSN. Gli obiettivi strategici per la governance com-plessiva del SSN comportano lo sviluppo di varie aree tematiche essenziali per il suo mi-glioramento e la sua sostenibilit.


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1.2. Prevenzione

La governance della prevenzione evidente-mente rispecchia gli assetti fondamentali del sistema sanitario cos come emerso dalla pre-gressa riforma del Titolo V della Costituzione. Allinterno di tale schema si possono rilevare alcune peculiarit, di seguito ricapitolate. Dal punto di vista istituzionale, la gover-

nance si esercita per il concorrere di istitu-zioni dedicate: una Direzione tematica allinterno del Ministero, un Coordina-mento Tematico Interregionale (CIP), di-partimenti istituiti per legge.

A livello erogativo nelle Aziende sanitarie locali (ASL) [vedi Sezione Le risposte del Servizio sanitario nazionale, Capitolo 2 La rete della prevenzione]. Nellarco del biennio si ulteriormente sviluppata lin-terazione operativa tra Ministero e CIP. Un elemento di sistema particolarmente significativo il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM), che sostanzialmente svolge una funzione di genesi di nuova conoscenza (attraverso attivit informative routinarie e mediante il finanziamento di progetti di ricerca), per il miglioramento dellefficacia e dellefficienza del sistema prevenzione. Allinterno di questo ruolo fondamenta-le il CCM (mediante le proprie azioni centrali) si impegnato nel sostegno alle Regioni per limplementazione del Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) e di Guadagnare Salute, nonch al sostegno ai progetti strategici di interesse naziona-le (come strategie innovative per limple-mentazione della donazione del sangue, cellule, tessuti e organi e del trapianto di organi; modelli di intervento per le emer-genze in sanit pubblica; sperimentazione di nuovi modelli organizzativi per la ge-stione dellassistenza primaria e speciali-stica del paziente complesso).

Dal punto di vista del modello di governan-ce, si avuto un recepimento formalizza-to del modello di stewardship, sottoscritto dallItalia con la Carta di Tallin. Ci avve-nuto funzionalmente allimplementazione del PNP per quanto attiene al ruolo, anche

operativo, del livello di governo centrale per lattuazione delle Azioni centrali del PNP (Intesa Stato-Regioni del 29 aprile 2010 e DDMM del 30 novembre 2010 e del 4 agosto 2011), al fine di affrontare proattivamente funzioni cruciali in rela-zione a obiettivi di salute concordati. Fra quelle che nel biennio sono state finalizzate, vale ricordare la funzione di promozione di partnership con gli stakeholders, che assu-me un significato strategico specifico per la prevenzione in ragione dellintersettoria-lit della genesi del rischio di ammalarsi e conseguentemente degli interventi (cfr. il Programma Guadagnare Salute). Su un altro versante della partnership, la preven-zione ha sviluppato, nel biennio, il suo spe-cifico contributo di sistema nel promuovere network di centri regionali esperti, a sup-porto del Ministero e delle Regioni (come lOsservatorio nazionale screening, la rete dellEvidence-based prevention, la rete dei registri tumori-AIRTUM).

La pianificazione stessa assume caratteri di originalit, soprattutto nel meccanismo di lavoro integrato Stato-Regioni per la compilazione del PNP e nella qualit dei contenuti e dei meccanismi di valutazione inerenti la certificazione ai fini della veri-fica degli adempimenti LEA (Livelli essen-ziali di assistenza). Un aspetto significativo riguarda leffetto di coinvolgimento e di motivazione che, a seguito di questa pia-nificazione, si verificato in tutto il mon-do degli operatori e che indagini espres-samente condotte, con metodi qualitativi, nel 2013 hanno evidenziato. Nellultimo biennio si sviluppato un articolato pro-cesso di confronto con le Regioni, fina-lizzato alla preparazione del nuovo PNP 2014-2018.

Anche rispetto allimpostazione generale della verifica degli adempimenti LEA, la prevenzione ha potuto contribuire in modo significativo al miglioramento della gover-nance di sistema. Ci stato possibile per il concorrere di due elementi, cui negli ultimi anni sono state dedicate molte risorse:

La governance del sistema sanitario

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- limpegno ad avere e rendere fruibi-li sistemi informativi prevalentemente orientati al monitoraggio degli effetti sulla salute degli interventi (in partico-lare, ma non solo, il sistema informativo sugli screening, i molteplici flussi infor-mativi sulle vaccinazioni, le sorveglianze sugli stili di vita ecc.);

- lattenzione alla valutazione del raggiun-gimento degli outcome o loro proxy.

Quindi, nel biennio, si potuto rispondere allindicazione, emersa nel Comitato LEA,

a promuovere la valutazione di variabili descrittive delleffetto sulla salute, con il contributo di indicatori avanzati, cio ambiziosi rispetto agli obiettivi conoscitivi e finanche complessi sul versante metodo-logico. il caso dellindicatore sugli stili di vita (che valuta leffetto complessivo a livello individuale degli stili di vita non sa-lutari) e di quello, considerato tracciante della qualit dei programmi di screening, sulla percentuale di tumori della mammel-la identificati in stadio precoce.

1.3. Comunicazione

In una Pubblica Amministrazione (PA) rin-novata, la comunicazione uno strumento essenziale per attuare la governance e per allargare il consenso sociale sotteso a questo nuovo modello di amministrazione. pro-prio in unottica di governance che la comu-nicazione trova quel pieno riconoscimento di funzione cardine iniziato dai processi di rifor-ma amministrativa degli anni Novanta. Grazie alla comunicazione possono, infat-ti, attivarsi le principali caratteristiche della governance, come ladozione di meccanismi e prassi per uneffettiva partecipazione dei cittadini allazione pubblica, trasparenza e coordinamento con gli stakeholders per il raggiungimento degli obiettivi.Ci vale ancor pi in tema di salute, ambito nel quale la comunicazione assume un ruolo strategico, in quanto, non solo contribuisce significativamente a diffondere la conoscenza delle strutture e delle prestazioni del servizio sanitario, a promuovere leducazione sanita-ria nella popolazione generale, ma permette, pi in particolare, di favorire ladozione di stili di vita e comportamenti salutari. Nella prevenzione di malattie, ladozione vo-lontaria e responsabile di stili di vita salutari con la conseguente rimozione dei fattori di rischio possibile attraverso percorsi strut-turati di empowerment nei quali la comu-nicazione gioca sempre un ruolo chiave. Un individuo empowered colui che, adeguata-mente informato e sensibilizzato attraverso la

comunicazione, comprende e sa scegliere lo stile di vita corretto a tutela della propria sa-lute. Partecipa ai processi di costruzione della salute e ai percorsi di cura. un protagonista attivo e responsabile del proprio benessere con una ricaduta generale positiva anche sul-la salute pubblica e sulla spesa sanitaria.La comunicazione della salute e della sani-t, attuata anche attraverso lutilizzo dei pi innovativi strumenti basati sullInformation and Communication Technology, orienta-ta, pertanto, a potenziare la programmazione di interventi volti ad aumentare la respon-sabilizzazione del cittadino e a favorirne la partecipazione attiva. Ci necessario per consentire una partecipazione consapevole e non passiva al processo di promozione della salute e cura e per soddisfare, al contempo, la sempre crescente domanda di informazione da parte dei cittadini. Inoltre, assumono particolare rilievo le attivi-t di comunicazione verso e in collaborazio-ne con organismi istituzionali, universit e, in particolare, con le organizzazioni no-profit, del terzo settore e del volontariato. Il buon-governo sotteso dalla governance d spazio a sinergie trasversali in sanit e allo sviluppo di alleanze con attori diversi la societ civile. Questi ultimi rivestono una funzione fonda-mentale in tale ambito, poich contribuisco-no a dar voce ai bisogni dei soggetti pi fra-gili e consentono una valutazione partecipata della qualit dellassistenza erogata.


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1.4. Ricerca sanitaria

Lobiettivo di miglioramento della qualit delle cure va perseguito stimolando lanalisi critica di qualsiasi procedura medica e organizzativa al fine di promuovere linnovazione nella pra-tica clinica ed eliminare prestazioni non ap-propriate, obsolete e non basate sullevidenza. Per ottenere questo risultato in primo luogo necessario consolidare le condizioni per un confronto paritario in ambito internazionale e in secondo luogo incidere sulla percezione della ricerca da parte della collettivit, ponen-do in luce che la ricerca consente di ottenere, oltre a esiti positivi delle cure, primo obiettivo del SSN, anche significative riduzioni di spe-sa, come dimostrato dalle campagne di ricerca sulle malattie cardiovascolari e tumorali.In coerenza con i programmi europei di ricer-ca necessario individuare le priorit affin-ch lattivit di ricerca programmata abbia la possibilit di raggiungere il cittadino in ter-mini sia di nuove cure sia di prodotti. Infat-ti, la strategia del nuovo programma tende a saldare tutte le opportunit facendo conver-gere gli interessi pubblici con quelli dellac-cademia e del mondo produttivo. Linvesti-mento in ricerca deve avere la connotazione di elemento propulsivo per la crescita dellin-tero sistema Paese. Pertanto non solo finan-ziamenti per laumento della conoscenza, ma anche investimenti per creare trasformazioni negli aspetti sia sociali sia industriali e dun-que avere un effetto misurabile e positivo.Nel nostro Paese, negli ultimi tre anni si cer-cato di analizzare la qualit delle proposte di ricerca avanzate dalla base e si hanno ormai evidenze chiare e sufficientemente documen-tate. Si data molta importanza alla risorsa ricercatore prima confuso nellIstituzio-ne. Il vero valore sono le persone capaci di promuovere una valida ricerca e su loro si puntato. Ora si dovr incidere sulle strategie individuando tematiche prioritarie, facendo per in modo che queste coincidano con le eccellenze produttive e/o accademiche dei territori. LItalia ha infatti una distribuzione delle sue potenzialit molto diversa ed per-tanto necessario individuare le tematiche pri-oritarie partendo dal basso e dalle realt con-

solidate. Per far ci il sistema Paese formato dallo Stato, Regioni e mondo produttivo deve dialogare nei diversi distretti, in modo tale che possano emergere le eccellenze assolute o le mancanze da colmare. Questa dovr essere la sfida del futuro e ci non solo per essere maggiormente competitivi a livello europeo, ma per dare unopportunit al Paese.Il sostegno e lo sviluppo della ricerca devono abbracciare tutte le tipologie. Pertanto, non si dovrebbe parlare di ricerca clinico-assistenzia-le, biomedica, di trasferimento, o organizzati-va, ma di scoperta di nuove opportunit per la persona e per la societ, ivi compresa la parte produttiva. Per far ci fondamentale utilizza-re la leva meritocratica per far emergere tut-te le eccellenze che saranno poi le opportunit del Paese. Quindi, pur in presenza dellindivi-duazione di tematiche pi stringenti, e queste collegate alla realt del territorio e alle risorse economiche messe a disposizione da parte di tutti i soggetti, la selezione dei progetti dovr continuare a essere la pi trasparente e meri-tocratica possibile, attingendo dalle positive esperienze internazionali esistenti.Pertanto necessario: riqualificare la spesa destinata alla ricer-

ca sanitaria, implementando il sistema di selezione dei migliori progetti di ricerca presentati;

sviluppare ulteriormente progetti di ricer-ca che prevedono la collaborazione di ri-cercatori italiani residenti allestero;

favorire il coordinamento dei diversi attori pubblici impegnati nel settore, a vantaggio dellefficienza nellimpiego delle risorse e della crescita degli investimenti in ricerca e sviluppo (R&S), con lo snellimento delle procedure burocratiche e la concentrazio-ne degli investimenti stessi;

favorire la partecipazione della Rete della ricerca sanitaria italiana ai progetti finan-ziati con i fondi dellUnione Europea (UE);

rafforzare le strutture di eccellenza presenti sul nostro territorio, preparando il SSN ad affrontare la competizione europea in mate-ria di assistenza sanitaria transfrontaliera;

introdurre criteri di classificazione degli


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Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) che tengano conto del-le caratteristiche di ricerca e assistenza di questi Istituti;

promuovere e sostenere forme di collabo-razione a livello nazionale e internazionale;

creare reti tematiche per lo sviluppo delle aree di ricerca e assistenza;

immaginare la sanit del futuro per imple-mentare le tematiche di ricerca e far trova-re pronto il Paese ai cambiamenti;

diffondere i risultati raggiunti al fine di favo-rire la loro traslazione nella pratica clinica.

Il sostegno alla ricerca passa anche attraverso il coinvolgimento di quei soggetti che fanno par-te della pi ampia comunit sanitaria (come le Universit, gli IRCCS pubblici e privati, i forni-tori, i produttori ecc., in sostanza tutto ci che vive per offrire servizi o conoscenza o ele-menti materiali al SSN). La ricerca deve essere larchitrave dove si deve poggiare il SSN per la sua qualit, sostenibilit e previsione.Questo comporta delle sfide e alcune potran-no essere: trasferimento in tempi rapidi dei risultati

delle ricerche alla pratica clinica e allassi-stenza sanitaria;

appropriatezza delle cure ed esigenza di servizi efficienti facilmente accessibili e ci per rispettare lequit;

eticit della ricerca e capacit di comuni-care la scienza ai cittadini.

Nessun progresso sar tale se la scoperta non viene spiegata nei suoi vantaggi e limiti. quindi necessario trovare linguaggi diretti per i cittadini, ma anche avere, come obiettivo, leducazione e la crescita della consapevolez-za di ci che la scienza pu fare e limitando con questo lo spazio a coloro che utilizzano lignoranza e il mistero per raggiungere obiet-tivi personali. Luomo teme, rispetta o d fi-ducia a ci che non conosce e non comprende come la si pu dare a una divinit indimo-strabile.Pertanto, la strada percorribile quella di un patto nuovo in Italia, dove Stato, Regioni, Universit, Centri di ricerca e imprese indi-viduino le strategie e le procedure per creare sinergie virtuose e determinare le condizioni per la maturazione e crescita del Paese tutto.

1.5. Promozione della qualit dellassistenza sanitaria

Tutti i sistemi sanitari pi avanzati hanno registrato, in questi anni, significativi cam-biamenti in tema di assistenza sanitaria, e in particolare in quella ospedaliera, per dare risposte concrete a nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni epidemiologica, demografica e sociale che hanno modificato il quadro di riferimento negli ultimi decenni. Il riequilibrio dei ruoli tra ospedale e territorio e una pi adeguata attenzione alle cure graduate costituiscono oggi gli obiettivi di politica sanitaria verso cui tendere per promuovere un uso appropriato dellospedale e migliorare la qualit dellassi-stenza secondo il principio dellefficacia, qua-lit e sicurezza delle cure, dellefficienza, della centralit del paziente e dellumanizzazione, impegni che discendono anche dallapparte-nenza allUE, soprattutto a seguito dellado-zione D.Lgs. 38/2014 di attuazione della Di-

rettiva 2011/24/UE in materia di assistenza sanitaria transfrontaliera. Tale cambiamento strutturale e organizzativo determina unine-vitabile ridistribuzione delle risorse, che pu essere oggettivamente ed equamente effettua-ta attraverso la valutazione dei volumi e stra-tegicit delle prestazioni, delle performance e degli esiti clinici, anche tenendo conto delle nuove strategie nazionali in tema di accredi-tamento. A tale proposito, lart. 15, comma 13, lett. c), del decreto legge n. 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 135/2012, ha previsto che, con regolamento, approvato ai sensi dellart. 1, comma 169, della legge n. 311/2004, vengano definiti gli standard qua-litativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi allassistenza ospedaliera, previa inte-sa con la Conferenza Stato-Regioni. Tale provvedimento si inserisce nellambito


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delle manovre che le Regioni devono attua-re per una razionalizzazione strutturale del-la rete ospedaliera nellambito del quadro complessivo di revisione della spesa sanitaria, con una riduzione del numero di posti letto dallattuale standard del 4 per 1.000 abitanti al 3,7 per 1.000 abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per 1.000 abitanti per la riabili-tazione e la lungodegenza post-acuzie, ade-guando coerentemente le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici e assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazio-ne pari a 160 per 1.000 abitanti, di cui il 25% riferito a ricoveri diurni. Il provvedimento stato approvato con Inte-sa Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 5 agosto 2014 ed attualmente in attesa del parere da parte del Consiglio di Stato: succes-sivamente verr emanato il decreto intermi-nisteriale per la definitiva entrata in vigore.La riorganizzazione della rete ospedaliera deve avere quale obiettivo la garanzia di una piena copertura dei bisogni assistenziali dei cittadini ed essere fondata su standard di do-tazione strutturale e tecnologica, bacino di utenza, complessit delle prestazioni eroga-te. Lo scopo rendere la rete ospedaliera in grado di rispondere in maniera adeguata ai nuovi bisogni assistenziali, contemperando la qualit dellassistenza e la sicurezza delle cure con luso appropriato delle risorse, promuo-vendo la realizzazione di forme alternative al ricovero, quando le stesse rispondano pi efficacemente ai bisogni di una popolazione anziana e/o non autosufficiente. Gli obietti-vi di razionalizzazione devono riguardare prioritariamente quei servizi e quelle presta-zioni che maggiormente incidono sulla qua-lit dellassistenza in termini sia di efficacia sia di efficienza. La conseguente riduzione del tasso di occupazione dei posti letto, del-la durata della degenza media e del tasso di ospedalizzazione consentir che gli attesi in-crementi di produttivit si possano tradurre in un netto miglioramento del SSN nel suo complesso, nel rispetto delle risorse program-mate. Il raggiungimento di tali obiettivi ri-chiede la costruzione di un sistema basato, da un lato, sullintegrazione tra i servizi ospeda-lieri e, dallaltro, sullintegrazione della rete ospedaliera con la rete dei servizi territoriali;

lobiettivo rendere pi specifica la missione assistenziale affidata agli ospedali, in modo da consentire a tutte le componenti di svol-gere il proprio specifico e definito ruolo di presa in carico, garantendo i richiesti livel-li di qualit degli interventi e rapportandosi con maggiore specificit ai contesti sociali in cui sono radicati. Questa azione di forte rior-ganizzazione del sistema di erogazione delle cure deve fondarsi su regole chiare, che defi-niscano le condizioni necessarie per garanti-re livelli di assistenza ospedaliera omogenei sullintero territorio nazionale sia in termini di adeguatezza delle strutture, sia in termini di risorse umane impiegate in rapporto al nu-mero di pazienti serviti e al livello di com-plessit della struttura e della sua interazione sinergica con i poli della rete assistenziale ter-ritoriale. stato quindi necessario fissare gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi allassistenza ospedaliera. Il concetto che sostiene la definizione degli standard quello dellampliamento degli am-biti dellappropriatezza, efficacia, efficienza, umanizzazione, sicurezza e qualit delle cure, fermi restando i criteri di accreditamento gi fissati dalle singole Regioni in riferimento alle singole strutture pubbliche e private e i detta-mi contenuti negli atti normativi e nelle Linee guida nazionali e regionali vigenti in materia di qualit e sicurezza delle strutture.Questo complesso processo di riorganizza-zione si fonda sulla valutazione di alcuni ele-menti essenziali fra cui: bacini di utenza, in base ai quali definire,

secondo livelli gerarchici di complessit, le strutture ospedaliere che erogano presta-zioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno per acuti;

standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina, individuati sulla base del tasso di ospedalizzazione atteso (160 per 1.000 abitanti) di ricoveri appropriati e fa-cendo riferimento alle Regioni con migliore performance sui tassi di ospedalizzazione. I parametri indicati tengono conto della ne-cessit, per lalta specialit, di offrire una buona qualit di prestazioni, attraverso la concentrazione in un numero limitato di presidi con un ampio bacino dutenza per ciascuna struttura organizzativa;


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volumi ed esiti: i volumi di attivit e la conseguente valutazione degli esiti sono elementi determinanti allorquando si in-tenda avviare un processo di riconversione di servizi, strutture e ospedali. Ci neces-sario per garantire lerogazione delle cure in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualit e sicurezza in un conte-sto di risorse limitate. Sia per i volumi sia per gli esiti, le soglie minime, identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono consentire di definire criteri non discrezionali per la riconver-sione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per laccreditamento, anche considerando la necessit di una loro pe-riodica rivalutazione, in base alle evidenze disponibili;

standard generali di qualit: per dare at-tuazione al cambiamento complessivo del sistema sanitario e fornire strumenti per lo sviluppo delle capacit organizzative necessarie a erogare un servizio di assi-stenza di qualit, sostenibile, responsabile (accountability), centrato sui bisogni della persona, devono essere fissati standard or-ganizzativi secondo il modello della Clin-ical Governance. Gli standard dovranno essere graduati per livelli organizzativi in riferimento ad ambiti quali la Gestione del rischio clinico, lEvidence Based Medicine (EBM), lHealth Technology Assessment (HTA), la Valutazione e il miglioramento continuo delle attivit cliniche, la Docu-mentazione sanitaria, la Comunicazione, informazione e partecipazione del cittadi-no/paziente e la Formazione del personale.Tali standard vanno ad ampliare e non a sostituire sia gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali gi previ-sti nella normativa vigente in materia, sia gli standard specifici per lalta specialit.

Nellambito della riorganizzazione dellof-ferta ospedaliera, un rilievo particolare vie-ne assegnato alle Reti ospedaliere, con spe-cifico riferimento a quelle reti per patologia che integrano lattivit ospedaliera per acuti e post-acuti con lattivit territoriale, quali rete infarto, rete ictus, rete traumatologica, rete neonatologica e punti nascita, rete me-dicine specialistiche, rete oncologica e rete pediatrica.La riorganizzazione della rete ospedaliera potr realizzarsi se nel contempo avverr il potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza o la mancata organizzazione in rete ha forti ripercussioni sullutilizzo appro-priato dellospedale. Lintegrazione/intera-zione funzionale tra le strutture territoriali e le strutture ospedaliere riveste, infatti, un ruolo centrale nel regolamentare i flussi sia in entrata sia in uscita dallospedale. Relati-vamente ai primi, evidente il ruolo di filtro che le prime svolgono nel contenimento dei ricoveri ospedalieri inappropriati; per quanto riguarda i flussi in uscita, assumono primaria importanza meccanismi organizzativi quali le dimissioni protette o lutilizzo delle stesse strutture sanitarie a valenza territoriale, in grado di assicurare lopportuna continuit di assistenza. Il riassetto strutturale e organizzativo della rete assistenziale territoriale e ospedaliera, at-tualmente in corso, prevede numerose azioni volte a garantire la sostenibilit del sistema, alla luce del fatto che le patologie cronico-degenerative rappresentano un grave e cre-scente problema sanitario, anche in ragione della transizione demografica e dei mutamen-ti del contesto sociofamiliare in atto. quindi necessario diffondere metodologie organiz-zative per un approccio il pi possibile siste-matico per rispondere ai nuovi e complessi bisogni di assistenza espressi dallutenza.

1.6. Personale

In sanit operano oltre ventisei professioni sanitarie e altre professionalit, ciascuna con un proprio specifico e autonomo ambito pro-

fessionale. quindi fondamentale focalizzare lattenzione sui rapporti interprofessionali e il lavoro dequipe, nonch sullinterdipendenza


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funzionale di una professione rispetto allal-tra. opportuno portare avanti la riflessione in atto con le Regioni e con le associazioni di categoria sulle competenze delle professioni sanitarie nei diversi contesti organizzativi. In materia di personale occorre inoltre: arrivare a una corretta valutazione del

fabbisogno, anche ai fini formativi; definire per il corso di formazione in medi-

cina generale, obiettivi didattici nazionali, al fine di garantire lacquisizione al termi-ne del corso triennale, di competenze, co-noscenze e abilit omogenee;

pervenire alla stipula delle convenzioni con i medici convenzionati con il SSN;

assicurare la completa attuazione del detta-to normativo riguardante lattivit libero-

professionale intramuraria, avvalendosi a tal fine dellAgenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AgeNaS) e dellOsser-vatorio nazionale sullattivit libero-pro-fessionale;

affrontare le problematicit connesse al tema della responsabilit professionale;

anche ai sensi della Direttiva sulla mobi-lit transfrontaliera rafforzare i rapporti con lUE in materia di riconoscimento dei titoli e di mobilit dei professionisti sani-tari;

rivedere le carriere del personale sanitario, valorizzando gli aspetti professionali;

definire, implementare e approfondire le competenze e le responsabilit dei profes-sionisti sanitari.

1.7. Nuovo Sistema Informativo Sanitario e sanit elettronica

LInformation and Communication Techno-logy una leva sempre pi strategica e per-vasiva nel supportare processi di governo e di cambiamento del SSN, rappresentando una risorsa vitale per linnovazione in sanit. Essa consente di poter disporre di un quadro conoscitivo del SSN basato su un patrimonio condiviso di dati e informazioni sempre pi tempestivo e completo. quindi strategicamente importante che la realizzazione dei sistemi informativi, ai diver-si livelli del SSN, sia coerente con le prio rit che investono la governance sanitaria e la garanzia dei LEA, orientando le linee di svi-luppo verso la realizzazione sia di sistemi a supporto del governo del SSN sia di sistemi a supporto della cura del paziente. In tale contesto il NSIS costituisce lo stru-mento di riferimento per le misure di qua-lit, efficienza e appropriatezza del SSN ed finalizzato a supportare adeguatamente il Ministero della salute e le Regioni nelleser-cizio delle funzioni loro attribuite. Il patri-monio informativo attualmente disponibile nel NSIS costituito da un insieme di flussi informativi relativi sia ad aspetti gestiona-li, organizzativi ed economici delle strutture del SSN, sia allassistenza erogata (LEA) agli

assistiti da parte delle strutture del SSN. Tali flussi consentono di disporre degli elementi di base per esaminare la domanda soddi-sfatta, nonch di effettuare analisi integrate e trasversali ai diversi LEA. La governance dellattuazione del NSIS stata attribuita dallAccordo Quadro del 22 febbraio 2001 a un apposito organismo paritetico Stato-Regioni. LAccordo ha infatti disposto che le funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo delle fasi di attuazione del NSIS debbano essere esercitate congiuntamente attraverso un organismo denominato Cabi-na di Regia che sia un presidio permanente con funzioni di indirizzo, governo, monito-raggio e controllo dello sviluppo e avvio del NSIS, al fine di garantire una visione stra-tegica unitaria dello stesso. LIntesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 ha riconfermato la cabina di regia come organo con ruolo di indirizzo, coordinamento e controllo quali-tativo del NSIS, affidandole anche la defini-zione e il continuo adeguamento nel tempo dei contenuti informativi e delle modalit di alimentazione del NSIS in coerenza con le indicazioni del Piano Sanitario Nazionale (PSN), le esigenze di monitoraggio sanitario e le altre esigenze di monitoraggio attuali e


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future dei livelli nazionale, regionale e locale del SSN. La strategia di evoluzione del NSIS, in coerenza con la necessit di spostare le-rogazione dei servizi sanitari dallospedale al territorio, focalizzata a rendere disponibile un patrimonio informativo sempre pi com-pleto con lobiettivo ultimo di fornire utili indicazioni di supporto alla programmazio-ne e al controllo, attraverso linterpretazio-ne dei principali fenomeni sanitari in atto, a beneficio di tutti i livelli del SSN.Nel quadro dellinnovazione in sanit, le- Health rappresenta una leva strategica che pu contribuire fattivamente a conciliare la qualit del servizio con il controllo della spesa. A tal fine occorre porre in essere una-zione sistemica sostenuta da una capacit di governance complessiva a livello nazionale che eviti la frammentazione dei processi din-novazione. In tale ambito il Ministero gi da tempo promotore, in collaborazione con le Regioni, di molteplici interventi volti allo sviluppo delleHealth a livello nazionale, qua-li i sistemi di centri unici di prenota

Relazione stato sanitario

Health & Medicine

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