Regolamento Cartella infermieristica · Regolamento Cartella infermieristica R-S-SIA-01 ed. 2 rev....

Regolamento Cartella infermieristica

R-S-SIA-01

ed. 2 rev. 00

14 aprile 2014

Servizio Infermieristico

Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” – Catania

originale

copia controllata _________

X copia non controllata

bozza

N.______

distribuzione interna a cura del RQ

La documentazione, fatto nuovo per la professione infermieristica fino a qualche

decennio fa, è divenuta oggi una esigenza per il nuovo professionista infermiere

chiamato sempre più ad agire con appropriatezza e competenza.

Gli operatori sono chiamati ad una redazione chiara puntuale diligente.

La cartella infermieristica è parte integrante della documentazione sanitaria..

La documentazione clinica costituisce tuttavia la più rilevante risorsa di una

organizzazione sanitaria sul piano clinico, scientifico, gestionale, nonché uno

strumento di garanzia per l’Utente ed i Professionisti.

Nel presente regolamento vengono stabiliti i requisiti relativi alla compilazione della cartella infermieristica

Redazione

Maria Grazia Torre, Servizio Infermieristico – VE, Rosa Raciti, Servizio

Infermieristico – GR, Giovanna Barresi, Servizio Infermieristico – GR, Gabriella

Patanè, U.O. per la Qualità e Rischio Clinico, Salvatore Strano, U.O. I Medicina, Vincenza Di Blasi, U.O. Cardiochirurgia, Giuseppina Scilletta, U.O. Malattie

Infettive, Tommaso Castro, U.O. Cardiologia – F, Virginia Bontempo Scavo, U.O.

Angiologia, Rosaria Arena, UTIN – SB, Barbara Sorbello, U.O. Ginecologia ed Ostetricia e Pronto Soccorso, Rosa La Mancusa, U.O. Oculistica –SM, Maddalena

Calì, U.O. Chirurgia Generale Indirizzo Oncologico, Antonino Bonomo, U.O. Clinica

Psichiatrica, Maria Carmela Grasso, U.O. Medicina Interna, Rosalia Anfuso, Dipartimento Ecografie Specialistiche

Verifica

Vincenzo Parrinello, Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico

Approvazione

Vincenzo Albanese, Francesco Basile, Vito Borzì, Santa Adele Carini, Pietro

Castellino, Ferdinando Di Vincenzo, Francesco Di Raimondo, Mario La Rosa, Anna

Rita Mattaliano, Diego Piazza, Carmelo Privitera, Rosa Raciti, Carmelo

Russo,Giuseppe Sessa, Corrado Tamburino, Maria Grazia Torre.

Ratifica

Antonio Lazzara, Direttore Sanitario

La presente procedura è la riedizione della versione ed. 1 rev. 00 del 23 maggio 2011

aggiornata al punto 5.6



Regolamento “cartella infermieristica”

R-S-SIA-01 ed. 2 rev. 00 del 14 aprile 2014

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PREMESSA

La cartella infermieristica costituisce una rilevante risorsa di una organizzazione sanitaria

sul piano assistenziale, scientifico, gestionale, nonché uno strumento di garanzia per l’Utente

ed i Professionisti.

Anche nel contesto del sistema di gestione per la qualità dell’Azienda, la cartella

infermieristica svolge molteplici funzioni costituendo innanzitutto il documento attraverso il

quale la struttura fornisce dimostrazione dell’efficacia della pianificazione del processo

assistenziale di cui al punto 7.1 della norma UNI EN ISO 9001:2008 “Pianificazione della

realizzazione della prestazione” che richiede all’organizzazione di pianificare e sviluppare i

processi necessari per la realizzazione del prodotto, che la pianificazione della realizzazione

del prodotto sia coerente con i requisiti degli altri processi del sistema di gestione per la

qualità e che, quando appropriato, nel pianificare la realizzazione dei prodotti

l’organizzazione definisca:

a) gli obiettivi per la qualità ed i requisiti relativi alla prestazione;

b) l’esigenza di stabilire i processi e la documentazione e di fornire risorse specifiche per

la prestazione;

c) le attività di verifica, validazione, monitoraggio, ispezione e prove specifiche per la

prestazione ed i relativi criteri di accettazione;

d) le registrazioni necessarie a fornire evidenza che i processi realizzativi e la prestazione

risultanti soddisfino i requisiti.

Rispetto al percorso assistenziale del paziente, nella cartella infermieristica, che ne

costituisce la fedele rappresentazione, coerentemente con gli standard AOP di Joint

Commission International del manuale per la gestione del rischio clinico della Regione

Siciliana, si deve poter evincere l’evoluzione del processo di valutazione del paziente dal

quale scaturiscono le decisioni relative al suo bisogno di salute e di continuità assistenziale

anche in relazione al mutare delle condizioni del paziente medesimo.

Pertanto nella cartella infermieristica si deve poter desumere la dinamicità del percorso di

assistenza attraverso la corretta valutazione e registrazione:

- delle informazioni sulle condizioni fisiche, psicologiche e sociali del paziente, allo

scopo di riconoscere i bisogni del paziente;

- dell’articolazione delle strategie assistenziali poste in essere per soddisfare i bisogni di

salute del paziente precedentemente identificati.

Una corretta pianificazione della relazione del percorso assistenziale necessita di una

adeguata valutazione del paziente che è appropriata se considera le sue condizioni cliniche,

l’età, il bisogno di salute, le aspettative espresse ed implicite di assistenza.

Nella cartella infermieristica, come descritto negli standard COP di Joint Commission

International del manuale del rischio clinico della Regione Siciliana, è necessario descrivere,

oltre alla pianificazione dell’assistenza anche:

b) il monitoraggio delle condizioni del paziente per verificare i risultati dell’assistenza;

c) le modifiche apportate alla pianificazione dell’assistenza in relazione ai risultati

dell’assistenza prestate

d) la conclusione del processo assistenziale;

In tal senso, coerentemente con i requisiti del punto 7.3 della norma UNI EN ISO 9001:2008

“Progettazione e sviluppo” la cartella infermieristica costituisce lo strumento documentale

delle attività di progettazione e sviluppo del processo assistenziale nel quale descrivere e

registrare:

a) le fasi personalizzate della progettazione e dello sviluppo del processo assistenziale;





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b) le attività di riesame, di verifica e di validazione adatte per ogni fase del processo

assistenziale, con la chiara attribuzione e identificazione delle responsabilità ed

autorità;

c) gli elementi in ingresso del processo assistenziale comprendenti (dati anamnestici ed

obiettivi del paziente) ed il loro riesame nelle rivalutazioni quotidiane per verificarne

l’adeguatezza;

d) gli elementi in uscita del processo assistenziale (rivalutazioni cliniche, accertamenti

diagnostici, consulenze,…) tale da permettere la loro verifica a fronte degli elementi

in ingresso, la validazione e la tenuta sotto controllo delle modifiche della

progettazione e dello sviluppo del processo assistenziale;

L’importanza della cartella infermieristica si evince inoltre anche in relazione alla necessita

di procedere alle attività di riesame e di verifica del processo clinico-assistenziale (di cui al

punto 7.3.4 e 7.3.5 della norma UNI EN ISO 9001:2008) mediante l’audit organizzativo e

clinico per il quale costituisce documento di riferimento.

Il regolamento è stato redatto da un gruppo di lavoro aziendale, approvato dal Collegio di

Direzione e ratificato dal Direttore Sanitario.

I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono riesaminati, quando necessario, e

distribuiti in forma controllata in nuove edizioni o revisioni.

I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono stati elaborati cercando di tenere conto dei

punti vista di tutte le parti interessate e di conciliare ogni aspetto controverso, per rappresentare il reale

stato dell’arte della materia ed il necessario grado di consenso.

Nel contesto dei documenti del sistema di gestione per la qualità dell’Azienda Ospedaliero-

Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”, il termine prodotto utilizzato dalla norma UNI EN ISO

9001:2008 è sostituito con “prestazione”.

Chiunque ritenesse, a seguito dell’applicazione della presente procedura, di poter fornire suggerimenti

per il suo miglioramento o per un suo adeguamento allo stato dell’arte in evoluzione è pregato di

inviare i propri contributi all’U.O. per la Qualità all’indirizzo [email protected], che li terrà in

considerazione per l’eventuale revisione della stessa.





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INTRODUZIONE 7

1 SCOPO 10

2 CAMPO DI APPLICAZIONE 10

3 RIFERIMENTI 10

4 TERMINI E DEFINIZIONI 11

5 REQUISITI DELLA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA 11

5.1 La rintracciabilità 11

5.1.1 Rintracciabilità della cartella infermieristica 12

5.1.2 Rintracciabilità delle attività e delle decisioni 12

5.1.3 Rintracciabilità dei materiali 12

5.1.4 Rintracciabilità dei documenti contenuti nella cartella infermieristica 12

5.2 La chiarezza 12

5.3 L’accuratezza 12

5.4 La veridicità 13

5.5 La pertinenza 13

5.6 La completezza 13

5.6.1 Valutazione iniziale 13

5.6.2 Rivalutazioni periodiche 14

5.6.3 Somministrazione di farmaci 14

5.6.4 Esecuzione delle procedure 15

5.7 La riservatezza 15





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INTRODUZIONE

Sebbene la necessità di uno strumento di registrazione degli eventi assistenziali sia stata

avvertita da sempre, e nonostante la cartella infermieristica abbia rappresentato nella

medicina moderna lo strumento di gestione delle informazioni sanitarie universalmente

riconosciuto, non esiste una modalità di gestione univoca e normata.

La cartella infermieristica rileva tutte le informazioni relative ai bisogni assistenziali

manifestati dalla persona ricoverata e agli interventi intrapresi dall’infermiere per la loro

soddisfazione.

Fornisce altresì informazioni circa gli interventi collaborativi che in un ottica di

interdisciplinarietà vengono concordati con l’equipe assistenziale.

E’uno strumento di gestione del rischio clinico, al fine di prevenire gli errori causati da

difetto di comunicazione, la cartella infermieristica deve:

- essere sempre a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di

informazioni;

- essere diligentemente compilata da tutti i professionisti coinvolti, ciascuno per le parti e

gli atti sanitari di rispettiva competenza,

- rispettare i requisiti previsti nella compilazione (rintracciabilità, chiarezza, accuratezza,

veridicità, pertinenza, completezza, riservatezza);

- osservare le modalità di compilazione e tenuta descritti nel presente regolamento.

Gli aspetti normativi della cartella infermieristica sono pochi e sono rappresentati dal:

- dal DA 890/2002 afferma tra i requisiti organizzativi generali che “nella compilazione

della documentazione relativa all'utenza (cartelle cliniche, schede ambulatoriali

ecc.)…deve risultare identificabile l'operatore che redige, per la parte di competenza” e

che, relativamente alla day surgery, “per ogni paziente dovrà essere compilata una

specifica cartella clinica all'interno della quale dovranno essere conservate la scheda

anestesiologica e la scheda di monitoraggio post-operatorio del paziente;”

- D.M. 14 settembre 1994, n. 739 art 1 punto d (L’infermiere..omissis garantisce la

corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico - terapeutiche;) Garantisce l’utente

ed il professionista infermiere nella somministrazione dei farmaci in coerenza con

quanto previsto

- Codice Deontologico dell’Infermiere art. 27: Una corretta gestione della cartella

infermieristica costituisce un impegno contrattuale e deontologico nonché condizione

fondamentale ed indispensabile per integrare armonicamente l’operato dei professionisti

sanitari coinvolti nel processo assistenziale permettendo agli stessi di assumere decisioni

efficaci ed appropriate a tutela della salute e della sicurezza dei pazienti, anche

attraverso una efficace gestione degli strumenti informativi.

La cartella infermieristica in ultimo, rappresenta un fondamentale indicatore della qualità

dell’organizzazione dell’assistenza infermieristica.

Nell’attuale contesto sanitario la cartella infermieristica si identifica oggi come strumento

finalizzato a governare ed a soddisfare esigenze diverse:

documentazione dell’intero processo di lavoro dell’infermiere,

determinazione del fabbisogno di personale attraverso la misurazione dei carichi di

lavoro,

valutazione della qualità delle prestazioni infermieristiche erogate,

didattica e ricerca,

comunicazione efficace tra professionisti che intervengono nel processo

assistenziale

continuità assistenziale

esercizio di diritti rispetto alla tutela degli interessi:

- della persona assistita,





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- dell’Azienda che eroga l’assistenza,

- degli Operatori che agiscono in suo nome.

In ambito giuridico, funzione della cartella infermieristica è attestare la verità di atti

direttamente effettuati e, dunque, conosciuti dal professionista che li registra. Essa è, inoltre,

un atto pubblico particolare, poiché la sua formazione non si esaurisce in un unico momento

temporale. Ogni singola annotazione ha, però, carattere definitivo, vale a dire che l’esecutore

non può più disporne, ed ha valore documentativo autonomo.

Configurano il reato di falsità materiale (art.476 c.p. “il pubblico ufficiale che nell’esercizio

delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero è punito …”):

riportare un fatto clinico rilevante non contestualmente alla sua osservazione od

esecuzione;

correggere, modificare in modo formalmente errato una annotazione, anche se per

ristabilire la verità;

attestare il falso in una correzione;

trascrivere informazioni non direttamente acquisite od atti non eseguiti

personalmente, così che vi sia divergenza tra autore apparente ed autore reale del

documento.

Configurano, invece, il reato di falsità ideologica commesso da pubblico ufficiale in

atto pubblico (art.479 c.p.):

attestare consapevolmente un fatto non vero, fatto di cui l’atto pubblico è destinato a

provare la verità;

dichiarare falsamente che un fatto è stato da lui compiuto od è avvenuto in sua

presenza;

attestare falsamente come da lui ricevute dichiarazioni, al contrario, non rese;

omettere o alterare dichiarazioni ricevute personalmente;

E’ importante, quindi, che l’infermiere, nella compilazione della cartella

infermieristica rispetti i requisiti sostanziali e formali

I requisiti della cartella infermieristica si integrano con gli standard Joint Commission

International.

Per il presente regolamento sono stati selezionati i seguenti:

IPSG. 1 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’accuratezza

dell’identificazione del paziente.

IPSG. 6 L’organizzazione elabora un metodo per ridurre il rischio di danno subito dal

paziente a seguito di caduta accidentale.

MCI.1.7 La cartella clinica è a disposizione degli operatori sanitari al fine di facilitare la

comunicazione delle informazioni essenziali.

MCI.8 Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al

paziente.

MCI.11 La sicurezza delle informazioni è preservata, ivi compresa l’integrità dei dati.

MCI.12 L’organizzazione ha una politica sui tempi di conservazione di cartelle, dati e

informazioni.

MCI.13 L’organizzazione utilizza codici diagnostici, codici di procedure, simboli,

abbreviazioni e definizioni standardizzati.

MCI.16 Le cartelle cliniche e le informazioni sono protette da perdita, distruzione,

manomissione e accesso od uso non autorizzati.

MCI.19 L’organizzazione apre e trattiene una cartella infermieristica per ogni paziente

esaminato o trattato.

MCI.19.1 La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il paziente,





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supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i

risultati del trattamento e promuovere la continuità delle cure tra gli operatori

sanitari.

MCI.19.2 La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle

cartelle cliniche e stabilisce il formato e il contenuto delle cartelle cliniche.

MCI.19.3 Per ogni annotazione effettuata in cartella clinica è possibile identificarne

l’autore e la data.

MCI.19.4 Nell’ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance,

l’organizzazione valuta regolarmente il contenuto e la completezza delle

cartelle cliniche.

AOP.1 I bisogni sanitari di ciascun paziente assistito dall’organizzazione sono

identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito.

AOP.1.2 La valutazione iniziale di ciascun paziente comprende una valutazione dei

fattori fisici, psicologici, sociali ed economici, e comprende l’anamnesi e

l’esame obiettivo.

AOP.1.3 Le valutazioni iniziali identificano i bisogni di assistenza medica e

infermieristica del paziente.

AOP.1.4 Le valutazioni sono completate entro i tempi prescritti dall’organizzazione.

AOP.1.4.1 Le valutazioni iniziali medica e infermieristica sono completate entro le prime

24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più

brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera.

AOP.1.7 Tutti i pazienti ricoverati e ambulatoriali sono sottoposti a uno screening del

dolore, cui segue la valutazione del dolore in caso di riscontro positivo.

COP.2.1 L’assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate

in cartella clinica.

COP.2.3 Le procedure eseguite sono documentate in cartella clinica.

COP.4 Sono regolarmente disponibili diverse scelte di menù, appropriati allo stato

nutrizionale del paziente e coerenti con il suo trattamento clinico.

ASC.7.4 L’assistenza del paziente postoperatorio è pianificata e documentata.





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1 SCOPO

Scopo del presente regolamento Aziendale è fornire raccomandazioni utili a garantire che la

cartella infermieristica sia uno strumento assistenziale efficace, eticamente e

deontologicamente corretto e trasparente di:

gestione degli eventi assistenziali che si verificano durante l'episodio di ricovero,

valutazione e di miglioramento della qualità delle prestazioni,

gestione del rischio clinico

attraverso la definizione di requisiti forniti dalla normativa cogente e dalla giurisprudenza

consolidata, nonchè dai principi della buona organizzazione e della buona pratica clinica

forniti dagli standards J.C.I. contenuti nel manuale per gestione del rischio clinico della

Regione Siciliana.

2 CAMPO DI APPLICAZIONE

Il presente regolamento si applica alle cartelle infermieristica dei pazienti in regime di

ricovero a ciclo continuativo delle UU.OO. dell'Azienda Ospedaliero Universitaria

“Policlinico - Vittorio Emanuele” di Catania.

3 RIFERIMENTI

D.P.R. 14 Gennaio 1997: approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e

alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici

ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture

pubbliche e private.

D. Lgs. 502/1992 “Riordino della disciplina in materia sanitaria”

Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione

della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”

D.Lgs 229/1999 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma

dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”

D.A. 890/2002: Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie della

Regione Siciliana

Le linee di guida del Ministero della salute 17 giugno 1992: "la compilazione,la codifica

e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex DM 28.12.1991"

RD 30.09.1938 n.1631 “Norme generali per l'ordinamento dei servizi sanitari e del

personale sanitario degli ospedali”

D.P.R. 27.03.1969 n. 128 “Ordinamento interno dei servizi ospedalieri”

D.P.C.M. 27.06.86 “Atto di indirizzo e coordinamento dell'attività amministrativa delle

regioni in materia di requisiti delle case di cura private.”

D. Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

Codice deontologico ddl’IPASVI, 2009

DM 739/94 “Profilo professionale dell’infermiere”

DA 12-08-2011“Approvazione dei nuovi standard Joint Commission International per la

gestione del rischio clinico”

Norma UNI EN ISO 9000:2005 Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e

terminologia

Norma UNI EN ISO 9001:2008 Sistemi di gestione per la qualità – Requisiti





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4 TERMINI E DEFINIZIONI

Accreditamento

Istituzionale

processo attraverso il quale un organismo autorizzato rilascia formale riconoscimento che

un’organizzazione o una persona ha la competenza per svolgere uno specifico compito.

Archiviazione conservazione codificata del documento

Atto sanitario Intervento effettuato da professionisti sanitari, volto a soddisfare un bisogno di salute, svolto

secondo procedure scientificamente validate o che godano di una legittimazione clinico-scientifica

Cartella

infermieristica

Documentazione degli atti compiuti dagli infermieri su un determinato soggetto durante un

ricovero ospedaliero; contiene anche i dati relativi alla pianificazione dell'intervento assistenziale

di competenza infermieristica sul ricoverato.

Documento informazione con il loro mezzo di supporto.

Modulo documento di registrazione/catalogazione/trasmissione di dati.

Paziente fragile pazienti portatori di gravi patologie neurologiche, oncologiche, di patologie rare.

Procedura modo specificato per svolgere un processo

Processo insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita

Qualità grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i requisiti.

Requisito esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente.

Sistema di Gestione

per la Qualità (SGQ)

sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo una organizzazione con riferimento alla

qualità

Valutazione iniziale determinazione dei bisogni assistenziali del paziente al momento dell’accettazione nell’u.o.,

attraverso l’accertamento.

5 REQUISITI DELLA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA INFERMIERISTICA

5.1 La rintracciabilità

Per rintracciabilità si intende la possibilità di poter risalire, anche a distanza di tempo:

a tutte le attività,

agli esecutori,

ai materiali,

ai documenti

che costituiscono le componenti del ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona

assistita.

La rintracciabilità consiste, quindi, nel condividere tra i diversi operatori e le diverse

professionalità che agiscono sul paziente, i dati inerenti e gli atti compiuti e gli esecutori, le

decisioni adottate e i fatti riscontrati.

Per ogni singolo atto devono essere identificabili il momento dell’accadimento con data, ora

e autore.

Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la

propria firma.

Al fine di favorire la identificazione dell’operatore che ha effettuato una annotazione, è

possibile allegare in ogni cartella un documento che riporta la firma per esteso di ogni

infermiere inserito nell’equipe di lavoro e la sigla utilizzata come identificazione.





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5.1.1 Rintracciabilità della cartella infermieristica

La cartella infermieristica è identificata dallo stesso numero della SDO della cartella clinica.

5.1.2 Rintracciabilità delle attività e delle decisioni

Nella cartella infermieristica, per ogni singola annotazione, devono essere identificabili: la

data, l’ora ed i minuti di una attività o di un evento (specie per attività o eventi accaduti in

emergenza o per procedure invasive), l’infermiere che ha eseguito una attività o che ha

osservato un evento.

Quando nel corso della stessa giornata sono registrate più attività o eventi osservati dagli

infermieri, la firma leggibile deve essere apposta per ciascuna delle attività o dell’evento

riportati.

5.1.3 Rintracciabilità dei materiali

In relazione alla tipologia di assistenza erogata, la cartella clinica potrà contenere l’eventuale

documentazione attestante la tipologia e i dati identificativi dei dispositivi utilizzati sul

paziente.

Tali informazioni sono essenziali anche ai fini di consentire la rintracciabilità di specifici

lotti di dispositivi nell’ambito del sistema di vigilanza predisposto dal Ministero della Salute.

5.1.4 Rintracciabilità dei documenti contenuti nella cartella infermieristica

Al fine di assicurare la piena tracciabilità della documentazione che compone la cartella

infermieristica, le diverse tipologie di schede accessorie e fogli di diario, è necessario

riportare, in ciascuno di essi, i dati identificativi del paziente (nome, cognome, data di

nascita).

La cartella infermieristica deve essere allegata alla cartella clinica per la archiviazione.

Eventuali fogli della cartella infermieristica non compilati devono essere annullati,

tracciando una linea che sbarra il foglio.

5.2 La chiarezza

La chiarezza riguarda sia la grafia che l’esposizione.

Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la cartella

infermieristica, onde evitare errori nella lettura, eventualmente pericolosi sotto il profilo

clinico, ovvero di impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in sede di

accertamento medico legale.

L’esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni; la terminologia

usata non deve lasciare o ingenerare dubbi. L’uso di sigle e abbreviazioni non è

raccomandato soprattutto se identificano il lato (destro/sinistro), i farmaci, i dispositivi, le

procedure.

L’uso di sigle e codici è possibile purchè elencati in un glossario che sarà allegato alla

cartella infermieristica al fine di consentirne la comprensibilità.

E' raccomandato l'utilizzo di inchiostro di colore nero che appare meglio leggibile nelle copie

fotostatiche.

5.3 L’accuratezza

Coerentemente con la funzione della cartella infermieristica che deve rendere conto di quanto

avvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del processo assistenziale.

Infatti, oltre al principio medico-legale per cui un’imperfetta compilazione della cartella





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infermieristica costituisce inadempimento di un’obbligazione strumentale, va ricordato che

se da tale inadempimento derivasse l’impossibilità di trarre elementi di valutazione utili ad

accertare cause di un evento lesivo per l’assistito, la difettosa compilazione non vale ad

escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la condotta colposa dell’infermiere e

l’evento, e questi avrà l’onere di provare di avere effettivamente compiuto l’operazione non

annotata nella cartella infermieristica.

5.4 La veridicità

È sostanzialmente connessa all’effettiva corrispondenza fra quanto eseguito od osservato o

pianificato o quanto scritto, più semplicemente quello che viene scritto deve essere

pienamente aderente alla realtà oggettiva.

Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella infermieristica contestualmente al loro

verificarsi o, nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del singolo episodio accaduto.

I dati e gli eventi riportati nella cartella infermieristica debbono essere veritieri e

corrispondenti ai dati oggettivi al paziente, rilevati in scienza e coscienza dal personale

infermieristico e agli effettivi accadimenti per come si sono verificati.

5.5 La pertinenza

Le informazioni riportate devono essere correlate alle esigenze informative definite dalle

funzioni attribuite alla cartella infermieristica e quindi alle condizioni cliniche della persona

assistita.

Non vanno pertanto annotati eventi non correlati a tale funzione della cartella infermieristica

e non utili al processo assistenziale

5.6 La completezza

Tutti i dati e/o attività riguardanti il degente debbono essere registrati, senza necessità di

dover ricostruire a posteriori la storia clinica.

5.6.1 Valutazione iniziale

La registrazione nella cartella infermieristica della valutazione iniziale deve essere effettuata

non oltre le 24 dall’ammissione in reparto del paziente, ovvero prima, se le sue condizioni lo

richiedono.

La valutazione iniziale infermieristica deve comprendere:

l’identificazione del paziente,

la rilevazione dei seguenti parametri vitali:

- temperatura

- pressione arteriosa,

- frequenza cardiaca,

- la frequenza degli atti respiratori (in presenza alterazioni del respiro o su

prescrizione medica),

- la SpO2 (in presenza alterazioni del respiro o su prescrizione medica),

- l’HGT (se il paziente è diabetico o presenta alterazioni del sensorio o su


lo screening del dolore,

le caratteristiche della diuresi,

la presenza o meno di incontinenza,

le caratteristiche dell’alvo,

la presenza o meno di stomie,

l’esame dei fattori sociali, economici, fisici e psicologici, quali:

- la religione,





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- la lingua,

- la professione,

- il contesto familiare ( se cioè il paziente vive in famiglia, da solo, da solo ma è

accudito o risiede in centro assistito,

- l’abitudine al fumo, l’uso di alcol o di altre sostanze,

- le possibilità di provvedere autonomamente o meno alla propria igiene

personale,

- lo stato emotivo,

- le condizioni di fragilità,

- le caratteriste del sonno,

il decubito,

l’autonomia nei movimenti,

la presenza o meno di handicap fisici o psichici,

le possibilità di provvedere autonomamente o meno all’alimentazione,

lo screening del rischio di caduta,

lo screening del rischio di lesione da decubito,

ogni altra informazione riguardante la presenza di dispostivi quali: pacemaker,

defibrillatore, catetere vescicale, accesso venoso centrale, port a cath, sondino-

nasogastrico,…

5.6.2 Rivalutazioni periodiche

Il paziente deve essere rivalutato almeno una volta giorno ed il risultato della rivalutazione

annotata in cartella clinica, con data, ora e firma dell’operatore che ha effettuato

l’annotazione.

La rivalutazione deve prevedere almeno:

la descrizione sintetica delle condizioni cliniche del paziente,

la rilevazione dei seguenti parametri vitali:

- temperatura

- pressione arteriosa,

- frequenza cardiaca,

- la valutazione del dolore,

- la frequenza degli atti respiratori (in presenza alterazioni del respiro o su


- la SpO2 (in presenza alterazioni del respiro o su prescrizione medica),

- l’HGT (se il paziente è diabetico o presenta alterazioni del sensorio o su


Il paziente deve essere rivalutato relativamente al rischio di caduta almeno ogni 48 h e

comunque a seguito di:

trasferimento da altra unità operativa;

cambiamenti delle condizioni generali;

modifiche delle terapia;

prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche che possono aver determinato cambiamenti

del quadro clinico del paziente

avvenuta caduta in paziente non considerato in precedenza a rischio.

Il paziente deve essere rivalutato relativamente al rischio di lesioni da decubito:

a seguito di cambiamenti delle condizioni generali,

a seguito del trasferimento da altra unità operativa,

prima della dimissione.

5.6.3 Somministrazione di farmaci

La terapia somministrata deve essere registrata nella scheda di terapia unica, riportando la

firma dell’infermiere che l’ha somministrata.





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5.6.4 Esecuzione delle procedure

Le procedure effettuate (apposizione di sondino naso-gastrico, cateterismo vescivale,…)

devono essere trascritte nella cartella infermieristica, indicando il presidio utilizzato, la data

l’ora e la firma dell’infermiere che ha eseguito la procedura ed ha effettuato l’annotazione.

5.7 La riservatezza

Il D.Lgs 196/03 ha definito dati personali sensibili i dati: idonei a rivelare lo stato di salute,

la vita sessuale e quelli genetici.

La tutela della riservatezza dei dati del paziente, ancora prima che un cogente rispetto di

requisiti di legge, costituisce impegno deontologico per ogni operatore sanitario.

Essa deve improntare ogni atto del complesso percorso dei dati: dalla raccolta

all’archiviazione.

Dal momento della redazione della cartella infermieristica, i dati sensibili in essa contenuti

subiscono un iter complesso: vengono consultati da diversi professionisti, subiscono dei

trasferimenti da un luogo all’altro anche ad opera di personale non appartenente alle

professioni sanitarie e le informazioni vengono scambiate tra gli operatori.

E’ quindi necessario che:

i luoghi in cui le cartelle infermieristiche vengono conservate siano non accessibili al

pubblico,

il trasferimento della documentazione avvenga in busta chiusa e sigillata.

Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino – Catania




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Indice di revisione Motivo della revisione Data

Ed.0 Rev. 00 Emissione 09/05/06

Ed.1 Rev. 00 Estensione al PO G. Rodolico. 16/10/09

Ed. 1 Rev. 1 Adeguamento standard JCI adottati dalla Regione Siciliana 23/05/11





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Redazione

Data 14 aprile 2014

Maria Grazia Torre, Servizio Infermieristico –

VE,

Rosa Raciti, Servizio Infermieristico –

GR,

Giovanna Barresi,

Servizio Infermieristico –

GR,

Gabriella Patanè, U.O. per la Qualità e

Rischio Clinico,

Salvatore Strano,

U.O. I Medicina,

Vincenza Di Blasi, U.O. Cardiochirurgia,

Giuseppina Scilletta,

U.O. Malattie Infettive,

Tommaso Castro, U.O. Cardiologia – F,

Virginia Bontempo

Scavo,

U.O. Angiologia,

Rosaria Arena, UTIN – SB,

Barbara Sorbello, U.O. Ginecologia ed

Ostetricia e Pronto

Soccorso,

Rosa La Mancusa, U.O. Oculistica –SM,

Maddalena Calì, U.O. Chirurgia Generale

Indirizzo Oncologico,

Antonino Bonomo, U.O. Clinica Psichiatrica,

Maria Carmela Grasso,

U.O. Medicina Interna,





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Rosalia Anfuso, Dipartimento Ecografie

Specialistiche

Verifica

Data 14 aprile 2014

Vincenzo Parrinello,

U.O. per la Qualità e Rischio Clinico

Approvazione

data

Vincenzo Albanese Direttore Dipartimento

Neuroscienze

Francesco Basile Direttore Dipartimento

Chirurgie Generale e

Specialistiche 1

Vito Borzì Direttore Dipartimento

Medicina 2

Santa Adele Carini Direttore Medico di Presidio

Pietro Castellino Direttore Dipartimento

Medicina 1

Francesco Di Raimondo Direttore Dipartimento

Oncologia ed ematologia –

Medina Trasfusionale -

Emostasi

Ferdinando Di Vincenzo Direttore Dipartimento

Medicina Diagnostica di

Laboratorio

Mario La Rosa Direttore Dipartimento

Materno-Infantile

Anna Rita Mattaliano Direttore Medico di Presidio

Diego Piazza Direttore Dipartimento di

Emergenza-Urgenza

Carmelo Privitera Direttore Dipartimento

Diagnostica per Immagini e

Radioterapia

Rosa Raciti Responsabile Servizio

Infermieristico

PO G. Rodolico





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Carmelo Russo Servizio Infermieristico PO Vittorio Emanuele

Giuseppe Sessa Direttore Dipartimento

Chirurgia Generale e

Specialistiche 2

Corrado Tamburino Direttore Dipartimento

Cardiotoraco-Vascolare e

Trapianti

Maria Grazia Torre Responsabile Servizio

Infermieristico PO Vittorio Emanuele

Ratifica

Data

Antonio Lazzara,

Direttore Sanitario

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