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Esperienza e prospettive della cartella assistenziale informatizzata nell’AUSL di Imola
Dott.ssa Ivana Nanni
Ferrara, 15 marzo 201401
Situazione Pre-esistente
• Utilizzo di supporti cartacei di diversa natura per documentare i dati clinici
• Difformità di metodo e modello concettuale dell’assistenza
• Trascrizione dei dati nei diversi sistemi informativi in uso
• Reportistica manuale a campione sulle cartelle o assente
Progetto di revisione del Sistema
Informativo Ospedaliero (avvio anno 2004)
OBIETTIVI:
•migliorare la qualità e la completezza delle informazioni a
disposizione dei sanitari
•garantire la sicurezza delle attività per l’assistito e per
l’operatore (riduzione degli errori evitando trascrizioni,
disponibilità del dato, gestione del rischio… )
•personalizzare del percorso clinico/assistenziale (con
tendenza alla differenziazione basata sull’intensità di cura)
•adempiere ai debiti informativi regionali e ministeriali
IPeRico
Territorio
RETE LOCALE
Ricoveri
Strumentali
Cito-Istologia
Visite
Laboratorio PrenotazioniArchiviazione
Terapie
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Regione
BrusselsUE feb07
Nazione
Documentazione clinica dell’assistito
• Volume notevole di informazioni
• Soggetta a vincoli etico-deontologici
• Deve rispondere a requisiti medico-legali
• Deve consentire i collegamenti (standard internazionali HL7 IHE) e i trasferimenti di dati (banca dati sanitaria)
02
Progetto Iperico: “ramo cartella”
STEP:
-costituzione di un team aziendale
-scelta del software (in rete)
-formazione per i professionisti
-sperimentazione in una realtà pilota
-diffusione dello strumento
ACCESSO PER PROFILI
Liberatoria!
Quali caratteristiche deve avere la
cartella assistenziale?
Il bisogno di assistenza infermieristicasi definisce quandoun problema di salute determina unosquilibrio nel progetto di vita e nell’autonomia della persona
LL ’’ assistenza infermieristica assistenza infermieristica assume come oggetto di studio lassume come oggetto di studio l’’ uomo, uomo,
e utilizza il metodo clinico e utilizza il metodo clinico per predire, descrivere, risolvereper predire, descrivere, risolvere
i problemi della personai problemi della persona
DA ASSISTENZA A CLINICA INFERMIERISTICA
DA ASSISTENZA A CLINICA INFERMIERISTICA
Il metodo clinico è applicazione del ragionamento diagnostico ad una determinata
persona con l’obiettivo di risolvere i suoi problemi partendo dall’osservazione, ascolto e
raccolta dei dati che la riguardano
Il Metodo clinicoIl Metodo clinico
Il campo di applicazione dipende
dai SAPERI e dalle COMPETENZE
che caratterizzano il professionista
Dal metodo alla competenza clinica: Dal metodo alla competenza clinica:
COMPETENZE CLINICHE (A.N.A)
E’ colui che assiste la persona
SI OCCUPA DELLE RISPOSTEDELLA PERSONA ALLA
MALATTIA
•CARE
E’ colui che cura,
SI OCCUPA DELLA MALATTIA
•DIAGNOSI
•TERAPIA MEDICA-CH
INFERMIEREMEDICO
COMPETENZE CLINICHE CHE SI INTEGRANO
•ANSIA per mancanza di conoscenze
•PAURA DELL’IGNOTO (esiti, rischi)
•DOLORE
•INCAPACITA’ DI PROVVEDERE ALL’ IGIENE
PERSONALE…
• RISCHIO DI TROMBOSI
•RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO…
•RISCHIO DI INFEZIONE….
•RISCHIO DI LUSSAZIONE DELLA PROTESI…
•IMPOSSIBILITA’ A DOMICILIO DI PROVVEDERE ALLA CURA DI SE’….
ARTROSI ANCA
ARTROPROTESI
INFERMIEREMEDICO
Competenze dell’infermiere
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DM 739/94• l’infermiere èresponsabiledell’assistenza generale
infermieristica• ….• L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di
salutedella personae della collettività;• Identifica i bisogni di assistenza infermieristicadella
personae della collettivitàe formula i relativi obiettivi;• Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale
infermieristico• Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico-terapeutiche• Agisce in collaborazionecon altri operatori sanitari e
sociali• Si avvale dell’opera del personale di supporto…..
Il metodo….
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APPLICAZIONE
DEL PROCESSO DI ASSISTENZA
+
MODELLO CONCETTUALE DI
RIFERIMENTO
(ES. CARPENITO…)
IL PROCESSO DI ASSISTENZA
ACCERTAMENTO
PIANIFICAZIONE
•identificazione problema•identificazione obiettivi/criteri di esito•Identificazione interventi
ATTUAZIONE
VALUTAZIONE
Raccolta dati
Analisi e interpretazione dati
UN MODELLO DI RIFERIMENTO
Per individuare i problemi/risorse della persona Carpenitoutilizza 11 modelli funzionali di Gordon:
• Percezione /gestione della salute• Attività/esercizio• Nutrizionale /metabolico• Eliminazione• Sonno e riposo• Cognitivo/percettivo• Percezione di sé• Ruolo e relazioni• Coping/tolleranza allo stress• Sessualità/riproduttivo• Valori/convinzioni
Modello bifocale (L.J. Carpenito)
Diagnosi
infermieristiche*
Problemi
collaborativi
*Identificazione dei problemi della persona e dei bisogni di assistenza infermieristica
Diagnosi*Diagnosi*
Diagnosi infermieristica: perché?
Viene definita dall’ANA “giudizio clinico sulle ris poste di un individuo , una famiglia o una comunità a problemi di salute reali
o potenziali o a processi vitali”
Allo scopo di compiere scelte fra i diversi sistemi di classificazione del linguaggio, l’ANA nel 1989 individua alcuni aspetti fondamentali tra cui la definizione di nursing, le fasi del processo di nursing…
La necessità di adottare un linguaggio standardizzato in ambito infermieristico ha guidato i sistemi di politica sanitaria versol’utilizzo delle tassonomie oggi presenti a livello internazionale(NANDA, NOC e NIC)
PIANIFICAZIONE
STABILITO IL PROBLEMA:
• si formulano gli obiettivi (criteri di esito/risultati attesi)
• si prevedono quali interventieffettuare per raggiungere gli obiettivi
• quando ci sono piu’ problemi si stabiliscono le priorita’ (Maslow)
IL PIANO DI ASSISTENZA• Condiviso se possibile dall’assistito
• Elaborato e condiviso dall’èquipe:diversi infermieri/ professionalità
• documenta l’assistenza erogata (L. 251/2000)
• tutela l’operatore
• responsabilizza l’operatore(firma di chi pianifica, attua l’intervento e verifica i risultati)
• continuamente rivisto
ATTUAZIONE
ATTUARE IL PIANO PRESTABILITO– DIRETTAMENTE
• IN BASE ALLE PROPRIE COMPETENZE
• APPLICANDO PROTOCOLLI/ISTRUZIONI OPERATIVE IN ESSERE
– INDIRETTAMENTE, ASSEGNANDO DETERMINATI COMPITI AL PERSONALE SI SUPPORTO (OSS):
• INFERMIERE HA LA RESPONSABILITA’ DEI COMPITI AFFIDATI
• FA’ RISPETTARE COMPETENZE OSS
• SUPERVISIONA, CONTROLLA
• verifica se l’obiettivo e’ stato raggiunto
• se l’obiettivo non e’ stato raggiunto
revisione del processo
VALUTAZIONE
Accertamento
Pianificazione
Diario
Attuazione
Valutazione
Azienda USL Imola
Dati anagrafici
Azienda USL Imola
Accertamento:Raccolta dei dati
11 modelli funzionali di salute (Gordon):1. modello di percezione/gestione della salute2. modello nutrizionale-metabolico3. modello di eliminazione4. modello di attività-esercizio fisico5. modello di riposo-sonno6. modello cognitivo-percettivo7. modello di percezione di sé8. modello di ruoli relazioni9. modello di sessualità-riproduzione10. modello di coping-tolleranza allo stress11. modello di valori-convinzioni
AccertamentoAccertamento
Accertamento:Scale di valutazione
Caratteristiche Valori
E' caduto nel corso degli ultimi tre mesi? Sì No 2
Ha mai avuto vertigini o capogiri? Sì No 1
Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno? Sì No 0
Compromissione della marcia, passo strisicante, ampia base di appoggio, marcia instabile Sì No 1
Agitato (eccessiva attività motoria, non finalizzata e associata ad agitazione interiore) Sì No 0
Deterioramento della capacità di giudizio/mancanza del senso del pericolo Sì No 3
Totale punteggio 7
Scala di Conley
Scala di Braden
Giudizio clinico
AccertamentoAccertamento
Avvisi:ALERT
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Alert
informazioni o condizioni clinico/assistenziali cruciali per la gestione del processo di cura del
paziente in termini di sicurezza per l’assistito e per l’operatore.
• allergie a farmaci, al mezzo di contrasto o a particolari alimenti (anche se riportato nel FUT),
• effetto paradosso a farmaci (es. Tavor, Talofen…),
• eventuali omonimie di pazienti, • gli esami colturali positivi (es. germi
sentinella), • assistito immunodepresso potenzialmente a
rischio di infezione
Annotazioni
ANNOTAZIONI
• informazioni importanti che devono essere trasmesse trasversalmente fra più turni di operatori, per le quali sarebbe ridondante effettuare più trascrizioni nel diario clinico
• Sono note che non rientrano nelle pianificazioni assistenziali
Le annotazioni possono essere…
• continuità ospedale territorio• conoscenza della patologia • privacy e altro (consensi, custodia valori…)• integrazione sociale e altro • “timing” della terapia anticoagulante e altro (es. inserito nel percorso TAO,
stoppato TAO dal …in previsione dell'intervento chirurgico del…)• “memo” per esami programmati particolari o in altre sedi (es. prenotata
ambulanza, • lingua parlata e deficit sensoriali (es. non comprende bene l'italiano, parla solo
inglese, non parla italiano traduce il figlio di 7 anni, ipovedente, ipoacusico ecc…)
• varie (es. visto dalla wound care, fotografate lesioni, quando ricomincia l’alimentazione per os chiamare la dietista che ha già la dieta pronta ma vuole vederlo, posizionare Nimbus appena possibile, annullato posizionamento PEG assume pasti piccoli e frequenti…)
• esami colturali in corso
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
PianificazionePianificazione
Problemi collaborativi
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Diagnosi Infermieristiche
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
AttuazionePiano assistenziale
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
AttuazioneAttuazione
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Valutazione della pianificazione assistenziale
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
ValutazioneValutazione
Diario clinico
Compilazione automatica se si riporta l’esito della prestazione
Diario clinicoAttuazione
Schede accessorie
Bilancio Idrico
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Lesioni da pressione
FOTO
Medicazioni varie
Gestione presidi
Rimozione presidi
Programma Riabilitativo
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Dietetico
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Scheda dimissione trasferimento
CONTINUITA’ASSISTENZIALE
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
11 modelli funzionali di salute (Gordon):1. modello di percezione/gestione della salute2. modello nutrizionale-metabolico3. modello di eliminazione4. modello di attività-esercizio fisico5. modello di riposo-sonno6. modello cognitivo-percettivo7. modello di percezione di sé8. modello di ruoli relazioni9. modello di sessualità-riproduzione10. modello di coping-tolleranza allo stress11. modello di valori-convinzioni
Scheda dimissione trasferimento
Dimissione protetta
Cartella informatizzata ADI
Chiusura del turno
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Stampa della cartellaFormato PDF
Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi
Reportistica
In automatico il sistema fornisce, attraverso delle queries preconfigurate, le seguenti elaborazioni:
• LDD: prevalenza, incidenza, densità di incidenza, tutti i dati registrati in forma tabellare
• CADUTE: frequenza per cadute e per pz. e tutti i dati inseriti in forma tabellare
• GG degenza dove è stata registrata almeno una rilevazione del DOLORE nelle 24 ore
• Presenza di raccolta dati, DI, PC …..• INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO
Opportunità
• Accessibilità alle informazioni
• Aggiornamento in tempo reale anche in multisessione
• Tracciabilità dei dati• Archivio elettronico
(in futuro PARER)• Sviluppo continuo
Soluzioni tecnologiche innovative
� Possibile uso al letto del malato (wireless)
� Devices funzionali (palmari – pad -smartphone)
� Lettore barcode(braccialetto per trasfusione e terapia)
� Integrazione di tutte le informazioni sanitarie (ricoveri precedenti, dayhospital, accessi ambulatoriali, ADI…)
� Firma digitale