Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012

Regione LombardiaMilano, 20 Settembre 2012

Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :percorsi attuali e strategie future

Il ruolo dello STEMI in Lombardia : solo in entrata o anche in uscita dall’

hub ?

Luigi Oltrona ViscontiDivisione di CardiologiaIRCCS Fondazione Policlinico S. MatteoPavia

Nel 2012 la cura appropriata del paziente colpito da STEMI presume di superare il semplice approccio medico

intraospedaliero

e di adottare la visione di una terapia erogata dal “sistema sanitario”

(paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, continuità delle cure)

LOV 2012

NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality

Door-to-Balloon Time (minutes)Door-to-Balloon Time (minutes)

MV

Adj

uste

d O

dds

of D

eath

MV

Adj

uste

d O

dds

of D

eath

P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003

n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412

Gibson CM, et al Circulation 2001; 104:2632-2634

Onsetof MI

Patientresponse

Door Decision Drugstarted

Flowrestored

CurrentThrombolysis

Primary PCI

Transport

PSHub

utic

emo

Spoke

http://www.workrelax.it/media/infarto_cardiaco.jpg

“Non solo il tempo

ma anche

l’ organizzazione è muscolo”

LOV 2012

L’ utilizzo del 118 migliora i tempi

Mathews R, et al Circulation 2011; 124:154-163

37.634 pazienti

Wang TY, et al JAMA 2011; 24:2540-2547

L’ efficienza del trasferimento da spoke a hub determina l’ outcome

14.821 pazienti

Kumbhani MJ et al , JAMA 2009; 20:2207-2213

L’ outcome è correlato all’ esperienza degli operatori

29.513 pazienti

Misura la tua performance

Migliora la tua performance

LOV 2012

Il tempo D2B può essere migliorato

Krumholz HM, et al Circulation 2011; 124:1038-1045

40-50.000 pazienti ogni anno

Jollis JG, et al Circulation 2012; 126:189-195

Il triage preospedaliero può essere migliorato6.841 pazienti

Ritardo evitabilela Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto

Ritardo evitabilela Terapia Organizzativa dell’infarto Miocardico Acuto

Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011Campagna Educazionale Nazionale ANMCO - 2011

“Salvare il miocardio dei Pazienti con Sindromi Coronariche Acute ottimizzando

i tempi e le modalità di soccorso e intervento medico”

Ritardo Evitabile

88 Cardiologie hanno eseguito 3 rilevazioni dei tempi

nel 2009, 2010, 2011in 2293 pazienti

Criteri d’inclusione:• STEMI trattati con trombolisi o PPCI primaria entro 12 ore dall’esordio• Evento indice extraospedaliero• Età ≤ 80 anni• Classe Killip ≤ 2Criteri d’esclusione:• BBsn o ritmo da pacemaker• Arresto cardiaco (extra o intra ospedaliero) prima della terapia riperfusiva\

Ritardo Evitabile

L. Oltrona, F. Chiarella, A. Di Chiara

3° fase della Campagna

D2N D2N entro 30minutientro 30minuti

3° fase della Campagna

D2B D2B entro 90 minutientro 90 minuti

Variazione % della performance del D2B Variazione % della performance del D2B in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati in relazione al tempo rilevato nella 1° raccolta dati

suddivisione per quartili suddivisione per quartili

<84

Tempi D2B ripartiti in quartili

D2B

per

cent

uale

85-104 105 -123 >123 min

meg

lio

pegg

io

Progetto 1 – Regione LombardiaUO 02 – Politecnico di Milano

Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA Analisi dati Archivio STEMI e confronti con la BDA

Prof.ssa Anna PaganoniDott.ssa Francesca Ieva

Casi Archivio

Casi Archivio

Casi Mancanti(da SDO)

Casi Mancanti(da SDO) % inserimento

% inserimento

Media di compilazione = 70% Introduzione

Casi ArchivioCasi Mancanti

(da SDO)% inserimento

AnagraficaSesso

1355 (71.73%) uomini e 534 (28.27%) donne.

Età

Età media (± deviazione standard) pari a 66.29 (±13.24) anni.

Stratificando per genere, le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value del

test non parametrico di Wilcoxon < 2.2* 10−16).

Stratificazione per classi di età:(35,50] (50,65] (65,70] (70,75] (75,80] Over 80

Num 263 636 232 248 195 315

% 14% 34% 12% 13% 10% 17%

Oltre un quarto dei pazienti risulta essere nella categoria over 75

Sintomo d’esordio

TRASFERITI da altra struttura. 199 pazienti (10.87%)

MSA MSB MSI SPONTANEO

535 (32.78%) 304 (18.62%) 28 (1.72%) 765 (46.88%)

118 : 53.12%46.88%

77 (4.08%) ACC preospedalieri 30 (1.59%) durante il trasporto in ospedale,47 (2.49%) a casa.

22 (28.57%) deceduti

Gestione pre-ospedaliera del paziente

Modalità di accesso

alla struttura

Tabella riassuntiva Indicatori di processo

Indicatore MedianaLinee guida(se presenti)

% pz trattati secondo linee guida

Onset to Balloon (OB) 193 min

Onset to Door (OD) 97 min 180 min 71.24%

Door to Balloon (DB) 72 min 90 min 61.74%

ECG to Needle (EN) 26 min 30 min 52.50%

First ECG to Balloon (EB) 78 min 80 min 50.64%

Come migliorare questa performance ?

Come migliorare il funzionamento del sistema ?

Come renderlo economicamente più sostenibile ?

Come migliorare le cure al malato ?

LOV 2012

Onsetof MI

Patientresponse

Door Decision Drugstarted

Flowrestored

CurrentThrombolysis

Primary PCI

Transport

PSHub

utic

emo

Spoke

Spoke/riabilitazione

http://www.workrelax.it/media/infarto_cardiaco.jpg

L’ erogazione della miglior terapia da parte

del “sistema sanitario”

(paziente, 118, rete degli ospedali, cardiologia, riabilitazione)

anche in un’ ottica di sostenibilità economica

presume la costruzione di una vera rete tra

Ospedali imperniata sul 118LOV 2012


Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico :

percorsi attuali e strategie future




…the adoption of innovation is slow….

LOV 2011LOV 2011

Mukherjee D. JAMA 2011;305:1710-1711







…… ma non deve esserlo troppo !

Si deveSi può

Misurare la qualità delle cure

Ottimizzare la qualità delle cure





Killip

Complicanze

Killip I Killip II Killip III Killip IV

1530 (81%) 209 (11.06%) 74 (3.92%) 76 (4.02%)

52 di questi pz hanno anche manifestato lo shock cardiogeno tra le complicanze.

Aritmie 628 (33.24%)

InsufficienzaMitralica 190 (10.06%)

Shock 157 (8.31%)

EPA 111 (5.88%)

Sanguinamenti Maggiori 63 (3.34%)

ComplicanzeMeccaniche 37 (1.96%)

Ischemia 29 (1.54%)

Re IMA 23 (1.22%)

846 (44.78%) pazienti presentano almeno

una complicanza

Gestione intra-ospedaliera del paziente

Fattori di

Rischio

Ipertensione Colesterolo Fumo Diabete Prec. IMA Vasculopatia IRC

SI (%)

1130 (59.82%)

949 (50.24%)

747 (39.54%)

336 (17.79%)

237 (12.55%)

205 (10.85%)

172 (9.11%)

1783 (94.39%) pazienti presentano almeno un fattore di rischio 219 (11.69%) pazienti presentano più di 4 fattori di rischio

Motivi non specificati: 110 (34.70%) Diagnosi tardiva: 105 (33.12%) Risoluzione spontanea dell’ST: 47 (14.83%) Riperfusione spontanea: 20 (6.31%) Comorbidità: 15 (4.73%) Emodinamica non disponibile: 10 (3.15%) Riufiuta il trattamento: 7 (2.21%) Deceduti prima: 3 (0.95%)

Dato disponibile per 317 pazienti

Motivo mancato trattamento

108 di questi sono poi stati avviati ad una

PCI non primaria

118: 41.11% Spontanei: 58.89%

Terapia Riperfusiva

77,92%

16,94%

4,98%

0,16%

Modalità di accesso NON trattati

Totale riperfusi = 83,06%

14723

94320

Terapia

Indicatori di Processo

In riferimento alla Delibera Regionale 10446 del 15/10/2009 “Determinazione in merito alla Rete per il Trattamento dei pazienti con Infarto Miocardico Acuto con tratto ST Elevato (STEMI)” , vengono definiti i seguenti tempi:

Onset time: orario di insorgenza della sintomatologia Data/ora primo contatto: orario di primo contatto con il Servizio Sanitario Nazionale (SOLO preospedaliero) Door time: orario di ingresso (triage) in dipartimento di emergenza ECG time: orario in cui viene posta la diagnosi elettrocardiografica Needle time: orario di somministrazione del trattamento fibrinolitico Balloon time: orario di “gonfiaggio” del palloncino del catetere

Onset to Balloon (OB): tempo tra esordio sintomatologico e “gonfiaggio” del palloncino del catetere;

suddiviso ulteriormente in Onset to Door (OD) e Door to Balloon (DB) time. Door to Balloon (DB): tempo tra triage e “gonfiaggio” del palloncino del catetere Door to Needle (DN): tempo tra triage e somministrazione del trattamento fibrinolitico first ECG to Balloon (EB): tempo tra prima diagnosi e “gonfiaggio” del palloncino del catetere

Di conseguenza possono essere valutati, tra gli altri, i seguenti indicatori di processo:

DB vs ECG teletrasmesso

p-value del test non parametrico di Wilcoxon sulla media delle due distribuzioni è < 2*10−16. Nel caso della popolazione con ECG teletrasmesso, l’88.76% dei pazienti risulta avere un DB inferiore ai 90 minuti, mentre nel caso dei pazienti senza ECG tele-trasmesso, solo il 53.31% presenta un DB inferiore a tale soglia.

Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso.

(Riferimento alla sottopopolazione per cui il tempo di DB risulta inferiore alle 6 ore).

Benchmark DB < 90

Door to Balloon

Boxplot affiancati delle distribuzioni dei tempi di DB (sottopopolazione dei pazienti per cui tale tempo risulta inferiore a 6 ore) per tutte le strutture coinvol-te nella raccolta.

Analisi per Ospedale

Percentuali di pazienti con rispet-tivamente tempo di Door to Balloon inferiore a 90 minuti rispetto alla % di casi inseriti da ciascuna struttura sul totale.

Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in alto a destra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in basso, specie se nel settore di sinistra.

Benchmark DB < 90 vs Exposure

Benchmark DB vs Exposure

Linea gialla discrimine per l’inserimento di un minimo numero di casi (25 casi)

Linea rossa 50% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti.

Linea verde 70% dei pazienti trattati ha un tempo di DB inferiore a 90 minuti.

Benchmark EB vs first ECG

Nel grafico a fianco, ogni punto rappresenta un ente.

Gli Ospedali maggiormente virtuosi sono quelli che si collocano nel settore in basso a sinistra, quelli meno virtuosi quelli della fascia in alto, specie se nel settore di destra.

la dimensione del punto è propor- zionale al numero di PTCA primarie in quell’ente;

ascissa -> mediana del tempo di primo ECG in PS;

ordinata -> mediana tempo dal primo ECG in PS al Balloon.

Mediana globale di primo ECG in PS e di tempo dal

primo ECG al Balloon (EB)

EB vs primo ECG per centro

Primo quartile: 85 min Mediana: 111 min Terzo quartile: 158 min

Primo quartile: 21 min Mediana: 31 min Terzo quartile: 50 min

Pazienti TRASFERITI da altra struttura

199 pazienti sono stati trasferiti da una prima struttura ad una seconda struttura

Trattamento: 14 fibrinolisi, 152 PTCA, 33 nessun trattamento

Tempo Door to Balloon (2° ospedale)

Tempo di trasferimento(Door1 to Door2)

Outcomes

Mortalità5.19 %

Da integrazione tra Archivio STEMI e BDA

Intraospedaliera

6.31 %

A 30 giorni

7.37 %

A 60 giorni

Da Archivio STEMI

Mortalità intraospedaliera - trattamentoPTCA Fibrinolisi intraH Fibrinolisi preH Nessuna

4.21%(62 decessi su 1472 casi)


0%(0 decessi su 3 casi)


Mortalità 60 giorni - trattamentoPTCA Fibrinolisi intraH Fibrinolisi preH Nessuna



0%(0 decessi su 3 casi)


Mortalià intraospedliera per struttura

E’ possibile analizzare nel dettaglio se gli scostamenti dalla media delle strutture sono da imputarsi alla non rappresentatività del campione inserito rispetto alla totalità dei casi trattati, a case mix specifici (età, classe Killip in ingresso, numero si shock e di pz

trasferiti), al trattamento o ad altri fattori latenti ospedale dipendenti (logistica, organizzazione interna, protocolli di pronto soccorso, …).

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2.2% 2.4%

10%2.25%

4.7%

3.7%

7.4%7.4%

8.2%

3.4%

3.9%

8.3%

1.95%

8.7%

1.5%

5.9%

13%

1.1%

9.4%

9% 5%

14.3%

9%

2.6%

15.7%4.2%

Min = 0% Max = 15.7%

Outcomes

Providers’ Profiling

Modelli statistici per dati raggruppati

• Classificazione degli ospedali in macro categorie di comportamento e valutazione dell’impatto di tali categorie sull’outcome a livello del paziente• Identificazione di strutture con comportamenti estremi (eccellenze o strutture che si discostano dai benchmark di riferimento)

= +

Covariate paziente-specifiche ed indicatori di processo

Effetti Casuali(variabili latenti)

Aggiustamento per case-mix

Cattura dell’overdispersion indotta dal fattore di

raggruppamento (ospedale)

Previsione e classificazionea livello del paziente

New

Outcome

Hayley E. Jones, David J. SpiegelhalterThe Identification of “Unusual” Health-Care Providers from a Hierarchical Model

The American Statistician (2011) Vol. 65, No. 3

Mortalità intra-ospedaliera o di lungo periodo,

MACE, ST resolution

Progettazione attuale e futura

La compilazione dell’Archivio STEMI rientra negli obiettivi annuali dei Direttori

Generali. Le modalità di utilizzo di tale strumento ai fini della valutazione rientrano

nelle indicazioni regionali date ai Direttori Generali

E’ stato richiesto il completamento entro gennaio 2012 di tutti i casi dimessi in

maggio-giugno 2011 da Cardio/Utic (completamento dei casi inseriti nell’Archivio

STEMI, possibile a seguito di verifica da SDO).

Si sta provvedendo alla raccolta (entro mazo 2012) di tutti i casi dimessi in

gennaio-febbraio 2012 da Cardio/Utic

A metà marzo si farà una estrazione complessiva dei casi relativi a questi 4 mesi

(Archivio STEMI + BDA)

Probabile conferma della richiesta di completamento raccolta di tutti i casi dimessi da

tutti i reparti per i mesi di maggio-giugno 20122 ed ottobre-novembre 2012

Alla data attuale sono stati inseriti nell’Archivio STEMI oltre 3563 casi, così ripartiti

nel tempo:

Ogni centro ha già avuto i dati regionali e a richiesta l’elenco dei propri dati.

Ogni centro avrà in chiaro solo i propri dati confrontati con i dati regionali.

Ogni centro avrà la possibilità di richiedere l’estrazione e l’elaborazione dei propri dati

in automatico.

Sarà possibile utilizzare i dati per le valutazioni di qualità e per l’accreditamento

professionale.

Progettazione attuale e futura

anno 2010: 860 casi

anno 2011: 2334 casi

Gennaio 2012: 369 casi

Conclusioni

L’integrazione tra un Registro Clinico (Archivio STEMI) e la Banca Dati Assistito

(BDA) è uno strumento di indagine clinica e di programmazione efficace e

sostenibile, che offre la possibilità :

di migliorarsi continuamente attraverso il monitoraggio dell’efficacia e

dell’efficienza del processo di cura (singoli ospedali e rete nel suo complesso)

di valorizzare i dati reali in vista di una programmazione sanitaria

basata sull’effettiva realtà clinica (governance, amministrazione)

Il paradigma metodologico dell’integrazione Registri clinici / BDA può essere esteso anche ad altre patologie (ad es. ictus …..)

Maurizio Marzegalli

Anna Paganoni – [email protected] Ieva – [email protected]

Grazie per l’attenzione

Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012

Documents

Transcript of Regione Lombardia Milano, 20 Settembre 2012