REALMONTE COMUNE DI · PDF filepalo abbattuto / pericolante; ... Data: _____ Firma _____...
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COMUNE DI REALMONTE PROVINCIA DI AGRIGENTO
UFFICIO TECNICO III° SETTORE LAVORI PUBBLICI -SERVIZIO TECNICO MANUTENTIVO-
Comune di Realmonte _Ufficio Tecnico III° Settore Lavori Pubblici -Servizio Tecnico Manutentivo-
N° Prot. _________ Spett.le UFFICIO TECNICO Data ___________ III° SETTORE LAVORI PUBBLICI
-SERVIZIO TECNICO MANUTENTIVO- PEC: [email protected]
Fax: 0922-810833/0922-810070
OGGETTO : SEGNALAZIONE ANOMALIE
Il sottoscritto (Nome e Cognome) __________________________________ residente nel comune di ___________________________ in Via _____________________________________________ n. _____________ Telefono _____________________________,
con la presente comunicazione intende segnalare la seguente anomalia:
o Pubblica Illuminazione;
o Rete Idrica;
o Rete Fognaria;
o Altro______________________________________________________________________
ZONA ANOMALIA
Via/Piazza________________________________________ dal n° civico ______ al n° civico______
TIPO ANOMALIA
□ Impianto spento; □ lampada mal funzionante / spenta; □ palo / mancante;
□ palo abbattuto / pericolante; □ perdita rete idrica; □ perdita rete fognaria;
□ Altro _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DATA PRESUNTA INIZIO ANOMALIA ________________________________________________
NOTE:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data: __________________ Firma
_________________________
COMUNE DI REALMONTE PROVINCIA DI AGRIGENTO
UFFICIO TECNICO III° SETTORE LAVORI PUBBLICI -SERVIZIO TECNICO MANUTENTIVO-
Comune di Realmonte _Ufficio Tecnico III° Settore Lavori Pubblici -Servizio Tecnico Manutentivo-
Spazio riservato all'ufficio
RIFERIMENTO COMUNICAZIONE:
N°. Prot. ________
Data ___________
La presente segnalazione è stata inoltrata alla ditta incaricata del servizio di manutenzione in data
_____________________
Firma del responsabile dell'Ufficio o suo delegato
_____________________________________________
Firma del responsabile dell'Impresa (allegare eventuale lettera di trasmissione)
_____________________________________________
