Razionale e obiettivi dello studio multicentrico

GAVECELT sul metodo ECG

Reggio Emilia 12/06/2010

Dr. Cecilia Pelagatti

Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze

Definizione di accesso venoso centrale

• Terapia intensiva– 1/3 superiore atrio destro (dopo lo sbocco del

seno coronarico: ‘mixed venous blood’)• Nutrizione parenterale– Tra 1/3 inferiore VCS e 1/3 superiore AD– Opp.: VCI

• Chemioterapia– 1/3 inferiore VCS– Opp.: parte alta VCI (sotto le vv.

sovraepatiche)• Dialisi– Foro distale in AD, foro prossimale in VCS

Posizione ottimale della punta del catetere venoso centrale

Indipendente da:• Tecnica utilizzata (venolisi o puntura percutanea)• Scelta del sito di accesso (v. brachiale, v. basilica,

v.giugulare interna, v.succlavia, etc.)

Può variare a seconda del tipo di accesso:• A lungo termine per NTP o Chemioterapia (1/3

inferiore della Vena Cava Superiore)• Per dialisi (Atrio destro)

Rischi associati a malposizioni “primarie” (all’impianto)

Malposizioni ” alte” (1/3 medio o 1/3 superiore VCS):• Malfunzione (PWO)• Trombosi venosa• Danno intimale, erosione/perforazione parete venosa • Migrazione della punta

Malposizioni “basse”(Atrio dx, Ventricolo dx o v. Sovra-epatiche):

• Aritmie• Lesioni cavità cardiache• Disfunzioni o lesioni della tricuspide• Trombosi

Classificazione delle Malposizioni

• Primarie: al momento dell’impianto

• Secondarie: migrazione spontanea della punta del catetere in tempi successivi all’impianto

Classificazione delle malposizioni “primarie”

• Punta in giugulare/succlavia omolaterale,“ malposizioni alte”: da mancato ingresso del catetere in v. anonima

• Punta in v. anonima/giugulare/succlavia controlaterale, “malposizioni basse”: mancato ingresso del catetere in V.Cava Superiore

• Catetere “corto”( punta catere 1/3 medio o 1/3 superiore della VCS)

• Catetere “lungo” (punta 1/3 medio o 1/3 inferiore Atrio Dx, Ventricolo Dx, V.sovraepatiche o in V. Cava inferiore)

• Punta catetere in vasi venosi secondari o anomali (azygos, emiazygos,v.soprascapolari, etc) assai rare

Incidenza malposizioni “primarie”

• Varia dal 2% al 30%• Variabilità legata a: - tecnica di impianto

- criteri di definizione e di verifica della malposizione

• Venipunture brachiali o sottoclaveari sono a maggior rischio di malposizione

• Venipunture sopraclaveari non riducono il rischio di catetere troppo lungo o troppo corto

Metodi di controllo intraprocedurali

-Metodo radiologico: Fluoroscopia intraoperatoria e/o radiografia intraoperatoria

-Metodo ecocardiografico : Eco standard o trans-esofageo -Metodo elettrocardiografico

Metodo radiologico

Considerato il “gold standard” ma: • Radioesposizione di Paziente e Staff• Costi elevati• Problemi logistici (disponibilità di apparecchiature

e Tecnico Rx)• Possibili errori di interpretazione dell’immagine

radiologica (parallasse)• Variabilità della posizione della punta secondo la

posizione del Pz. (pos. Ortostatica vs posizione Supina vs Trendelemburg

Metodo radiologico

Giunzione VCS – AD

2 cm sotto il Bronco Principale Destro

Metodo ecografico

• Non è una metodica standardizzata per valutare la posizione della punta del catetere

• L’ecocardiografia transparietale richiede specifico “Know how “da parte operatore, può essere indaginosa (utilizzo contrasto)

• L’ecocardiografia trans-esofagea è il metodo più accurato ma eccessivamente invasivo

Metodo ECG

Vantaggi:• Innocuo, rapido, economico, facile da eseguire ed

apprendere• Controllo intraprocedurale• Evita i costi e i rischi della fluoroscopia

Svantaggi:• Inadeguata standardizzazione della metodica• Persistenza di venipunture ” blind” sottoclaveari

che obbligano a controllo radiologico per ev. complicanze pleuropolmonari

( linee guida ASPEN e SINPE considerano indispensabile il controllo radiologico solo se si è usata tecnica di impianto che comporta rischio PNX e se la posizione della punta del catetere non è stata verificata con altri metodi)

Metodo ECG

Sfrutta l’utilizzo del catetere stesso come elettrodo intracavitario con 2 metodiche:

• Guida metallica inserita all’interno del catetere

• Colonna di liquido (sol. Fisiologica) contenuta nel catetere

Obiettivi dello Studio Verificare l’efficacia del metodo ECG per il

posizionamento dei cateteri venosi centrali nell’adulto

• Fattibilità del metodo e standardizzazione della metodica applicata a :

- Accessi venosi centrali non tunnellizzati a breve-medio termine

(venipuntura centrale diretta) - Accessi venosi centrali a inserzione periferica (PICC) inseriti mediante venipuntura al braccio - Accessi venosi centrali a lungo termine: cateteri tunnellizzati e sistemi totalmente impiantabili tipo port (venipuntura centrale diretta)• Sicurezza del metodo (potenziale rischio aritmogeno)• Accuratezza del metodo (controllo standard Rx torace post-

procedura : incidenza malposizioni e congruità tra posizione stimata e controllo)

Tipo di Studio

STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO NON CONTROLLATO

Suddiviso in 3 sottoprotocolli:• CVC a breve-medio termine non tunnellizzati • Accessi centrali ad inserzione brachiale• Accessi a lungo termine