Descrizione del metodo ECG utilizzato

nello studio multicentrico, nelle

sue varianti di tecnica

UOC di Anestesia e Terapia Intensiva Direttore: G. Castellano

Ospedale G. Fracastoro – Azienda ULSS 20

San Bonifacio (Verona)

Piersandro Sette

Perché la scelta della metodica ECG per il controllo della punta del catetere?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

metodo sicuro

facile da apprendere

economico

intraprocedurale (doppia sicurezza

in-out)

paziente monitorizzato (anche

bedside)

domiciliabile (caregiver domiciliare)

ripetibile (anche a distanza di tempo)

Il metodo ideale

LA SOLUZIONE

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

• metodo che permetta la visualizzazione della posizione della punta del catetere real time

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

ECG intracavitario

L’onda P si modifica consensualmente alla progressione dell’elettrodo intracavitario nell’atrio dx

Onda P massima = prossimità del nodo atriale (porzione superiore atrio dx)

Giunzione atrio-cavale: quando l’onda P comincia a crescere (in) o quando raggiunge la metà dell’onda P massima (a livello nodale) (out)

Il metodo ECG

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

D II è la derivazione consigliata:- parallela all’asse di depolarizzazione atriale- massima visualizzazione onda P

Il metodo ECG

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

Sostituendo l’elettrodo rosso (spalla dx) con un elettrodo intracavitario, la derivazione II registrerà le variazioni in altezza dell’onda P (= attività elettrica del nodo A) durante la progressione dell’elettrodo intracavitario nella vena cava

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

Gli elettrodi vanno posizionati accuratamente

rosso: fossa clavicolare dx

giallo: fossa clavicolare sin

verde: altezza cresta iliaca, in corrispondenza gamba sin

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

L’onda P comincia ad aumentare quando l’elettrodo intracavitario (= catetere venoso) giunge al passaggio tra il terzo inferiore della vena cava e l’atrio dx

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

L’onda P massima corrisponde alla posizione del catetere vicino al nodo A

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

L’ingresso della punta del catetere in atrio dx determina una riduzione dell’ampiezza dell’onda P che diviene dapprima bifasica e successivamente negativa

Il metodo ECG

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

• L’elettrodo intracavitario si collega ad un commutatore universale tramite alligator clamp, garantendo l’integrazione con le rimanenti derivazioni

Il metodo ECG

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Il metodo ECG

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

• il sistema di elettrodi (superficiali + intracavitario) si collega ad un monitor ECG per la lettura della traccia

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Criticità del metodo ECG

Che elettrodo intracavitario usare? Valutazione della variazione onda P

pitfalls Per i cateteri a punta chiusa? Per i pazienti con aritmie?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Che elettrodo intracavitario usare?

• guida metallica?

• colonna idrica con salina ?

Che elettrodo intracavitario usare?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

• guida metallica

Il segnale elettrico viene trasmesso dalla guida metallica al monitor ECG attraverso il cavo di connessione (alligator clamp)

Il segnale elettrico viene trasmesso attraverso la colonna idrica di soluzione fisiologica che riempie il catetere

• colonna idrica con salina

Che elettrodo intracavitario usare?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

La guida metallica deve avere un marker

Che elettrodo intracavitario usare?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Alligator clamp

• economico (già in dotazione nel set)• necessario per collegare il monitor ECG alla guida metallica

Che elettrodo intracavitario usare?

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Utilizzabile anche nei PICC a punta aperta

Migliore visualizzazione variazione onda P

Già presente nel kit di molti prodotti

• guida metallica: vantaggi

PacerView Technologies

Che elettrodo intracavitario usare?

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Rischio di aritmia Necessità di una guida marcata Non utilizzabile con cateteri a punta chiusa La rimozione accidentale della guida può

dislocare o rimuovere il catetere stesso Uso sicuro (mani esperte) della guida

• guida metallica: limiti

Che elettrodo intracavitario usare?

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• colonna idrica con salina

• Il segnale elettrico è trasdotto dalla colonna di soluzione fisiologica che riempie il catetere

Diverse opzioni disponibili:• La colonna di soluzione fisiologica deve essere collegata al monitor ECG per trasdurre il segnale

trasduttori presenti in commercio connettori “casalinghi”

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Trasduttori commerciali

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Trasduttori commerciali

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Trasduttori commerciali

Arrow-Johans™ ECG Adapter

Adapter for Right Atrial Electrocardiography (RAECG)

Adattatore di A-J: permette di collegare la colonna di soluzione fisiologica direttamente al morsetto dell’ECG, interponendosi tra deflussore e hub del catetere come attacco per l’elettrodo rosso

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Connettori casalinghi (home made)

Alligator clamp connesso all’ introduttore metallico di un PICC

Alligator clamp connesso all’ago metallico a sua volta collegato all’hub di un catetere venoso centrale (CVC)

Che elettrodo intracavitario usare?

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

• economica

• sicura

• utilizzabile con tutti i PICC

• utilizzabile anche nei cateteri a punta chiusa (es. Groshong)

• ripetibile anche a distanza dall’impianto (giorni, mesi, anni)

• colonna idrica: vantaggi

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Conclusions: ECG quality using a guidewire lead is superior to the water column-based system. Furthermore, it is independent from the exact position of the guidewire as related to the tip of the catheter. Using intravascular guidewire ECG during advancement can prevent induction of dysrhythmias.

Che elettrodo intracavitario usare?

Per i cateteri a punta chiusa?

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Per i cateteri Groshong (tunnellizzati o PICC): Quando si connette

al catetere il cavo per ECG è indispensabile mantenere la valvola di Groshong aperta mediante un’infusione continua di soluzione fisiologica

Sistema Sapiens TLS

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software (pc portatile)hardware (cavo USB + elettrodi ECG)

cavo rosso sterile

Sistema Sapiens TLS

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ECG intracavitario(onda P atriale)

ECG di superficie

Sistema Sapiens TLS

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Stampa per inserire come documentazionenella cartella clinica

Sistema Sapiens TLS: vantaggi

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Sostituzione del monitor ECG con un display dedicato e portatile

Operazione bedside Eliminazione del commutatore,

mostrando simultaneamente l’ECG di superficie e quello intracavitario

Consente la stampa di una etichetta da allegare alla cartella clinica

Archiviazione elettronica automatica dei dati (database)

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Pitfalls della metodica ECG

• corretta posizione degli elettrodi• commutatore universale correttamente impostato (swith intra-superficiale)• impedenza degli elettrodi (es. pz obesi, sudati…)• alligator clamp connesso correttamente• lunghezza del catetere (incannulazioni da sinistra)• interferenza con sonda ecografica

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Per i pazienti con aritmie?

Protocollo multicentrico con esclusione dal controllo con metodica ECG di pazienti con:• fibrillazione atriale• onda P non visibile• pace-maker non a demand• tachicardia severa

I pazienti sono stati comunque arruolati, per quantificare la percentuale di pazienti in cui il metodo è ‘a priori’ non applicabile

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Per i pazienti con aritmie?

In realtà, per un occhio esperto e dopo numerosi cateteri inseriti, è possibile riconoscere onde P multifocali ad altezza variabile sia nella fibrillazione atriale che nella tachicardia severa

I “veri esclusi” da questa metodica sono i pazienti portatori di pace-maker non a demand

Descrizione del metodo ECG utilizzato nello studio multicentrico, nelle sue varianti di tecnica

Grazie a tutti per l’attenzione!

The PICC - TEAM

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