Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari

Daniele BertolloU.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative

Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi VARESE

Centri partecipanti

Policlinico Universitario ‘A.Gemelli’, RomaOspedale Careggi, FirenzeOspedale Fracastoro, San BonifacioOspedali Riuniti di CremonaOspedale Castelnuovo Monti, Reggio EmiliaOspedale Civile di BolzanoOspedale Civile di VareseAz. Osp. Universitaria di Pisa

Metodo ECGTecnica della guida metallica (solo per cateteri già predisposti) Cateteri a breve termine tipo Certofix Sistemi impiantabili tipo port Celsite ECG

Tecnica della colonna di fisiologica (tutti gli altri) Cateteri centrali a medio termine (Hohn) Cateteri centrali a impianto periferico (PICC) Cateteri tunnellizzati tipo Groshong

Target

In ogni paziente l’operatore aveva la facoltà di scegliere il target: 1/3 inferiore vena cava superiore

( zona 1 ) Giunzione cavo-atriale ( zona 2 ) 1/3 superiore dell’atrio destro ( zona

3 )

Controllo radiologico postDopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina

Posizione ortostatica 951 (65,9%)Posizione supina 493 (34,1%)

Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41

2 cm

4 cm

6 cm

86 %

31 %

16 %

14 %

1.2 %

POSIZIONI PIÙ ALTE: TVP CVC CORRELATA

Controllo radiologico post

Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina

TARGET

ZONA 1

1/3 inferiore della vena cava superiore

da 1 a 3 cm sotto il livello della carena

ZONA 2

giunzione cavo atriale 3 cm sotto il livello della carena

ZONA 3

1/3 superiore dell’atrio da 3 a 5 cm sotto il livello della carena

Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta

criterio radiologico

Valutazione dei risultatiFattibilità % di pazienti in cui la metodica ECG è stata

portata a termine (visualizzazione della P atriale)

Sicurezza Incidenza di complicanze correlate alla tecnica

ECG

Accuratezza Confronto tra posizione della punta sec. tecnica

ECG (target stabilito) vs. posizione sec. Rx post-procedura

Risultati

Pazienti studiati (n = 1444)Età 64 + 15 ( 18 –

99 )Sesso

M 634 44%F 810 56%

PatologiaOncologici 998 70%Non oncologici 446 31%

Tipo di cateteri studiati

BT (certofix) 288 (19,9%)

LT (tunnellizzati) 325 (22,5%)MT (Hohn) 47 (3,25%)PICC 245 (16,9%)Port 539 (37,3%)

Casistica VAD suddivisa per i Centri

Port PICC BT MT LT

SSB 6 108 147 - 5 266

PUC 182 114 - - 36 332

PF 165 4 - - - 169

DSP 89 7 48 38 58 240

CB - 3 9 - 158 170

BV 41 1 - 8 10 60

BCM 27 4 84 - 3 118

BC 29 4 - 1 55 89

539 245 288 47 325 1444

Scelta del lato

Lato destro 1160(80,3%)

Lato sinistro 284 (19,7%)

Scelta della tecnica

GUIDA METALLICA731 (50,6 %)

COLONNA DI FISIOLOGICA713 (49,4 %)

Sicurezza

Non si sono riscontrate complicanze legate al metodo ECG, né direttamente né indirettamenteLa incidenza di aritmie è stata estremamente bassa (0.7%) (N.B.: tutti i pazienti erano di necessità sottoposti a continuo monitoraggio ECG)

Scelta del target

1/3 inferiore VCS 252(17,4%)

Giunzione cavoatriale 1167(80,8%)

1/3 sup. atrio dex 25(1,7%)

Target

Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta

Zona 1 – 1/3 inferiore della vena cava superiore

Zona 2 – giunzione cavo atrialeZona 3 – 1/3 superiore dell’atrio

Target

criterio radiologicoZona 1 da 1 a 3 cm sotto il

livello della carenaZona 2 3 cm sotto il livello

della carena Zona 3 da 3 a 5 cm sotto il

livello della carena

Confronto tra metodo ECG intra-procedura e controllo Rx post-procedura

P - Perfect match metodo ECG = controllo Rx

C – Correct match punta comunque ben posizionata

S – Mismatch malposizione (sec. Rx)

NA – not appliable metodo ECG non riuscito

Risultati complessivi

P – PERFECT MATCH

1199 83 %

C – CORRECT MATCH

179 12,4 %

S - MISMATCH 55 3,8 %

NA – NOT APPLIABLE

11 0,7 %Minima % di malposizioni (3.8%)

Buona corrispondenza tra ECG e Rx nel 95,4%

Perfetta corrispondenza tra ECG e Rx nell’83% dei casi

Fattibilità del metodo nel 99,3 % dei casi

Effetto Centro

BC BCM BV CB DSP PF PUC SSB

P 92,1%

82,2%

61,7%

92,3%

99,2%

51,5%

75,6%

93,9%

C 4,9% 11% 28,3%

3,6% - 36,1%

21,7%

2,5%

S 3,7% 3,4% 10% 3,5% 0,8% 10,6%

2,7% 2,6%

NA - 3,4% - 0,6% - 1,8% - 1,1%

Due centri caratterizzati da minore accuratezza, alta % di malposizioni P<.001

Tipo di catetere

BT LT MT PICC Port

P 88,5 % 94,7 % 93,6 % 86,9 % 70,3 %

C 6,6 % 2,1 % 6,4 % 10,2 % 23,2 %

S 3,5 % 2,7 % - 1,6 % 5.9 %

NA 1,4 % 0,3 % - 1,2 % 0,5 %

Port = minore accuratezza, più malposizioni (p < .001)

Tipo di tecnica

Guida metallica

Colonna di liquido

P 83,3 % 82,7 %

C 11,2 % 13,6 %

S 4,1 % 3,5 %

NA 1,4 % 0,1 %

Medesima accuratezzaCon la tecnica della colonna di liquido, maggiore fattibilità (p<.03)

fattibilità con guida metallica = 98,6 %fattibilità con colonna di liquido = 99,9 %

Lato di inserzione

Lato destro Lato sinistro

P 83,1 % 82,7 %

C 13 % 9,8 %

S 3,2 % 6,3 %

NA 0,7 % 1 %

Dal lato sinistro = più malposizioni (p<.05)

Posizione dell’Rx di controllo

Posiz. ortostatica

Posiz. supina

P 78,4 % 91,9 %

C 16,6 % 4,2 %

S 4,5 % 2,4 %

NA 0,4 % 1,4 %

Rx in posizione ortostatica = peggiore match con la tecnica ECG (p<.001)

EFFETTO DELLA POSIZIONE

Supina Ortostatica

Effetto del target

1/3 inf VCS

Giunzione C-A

Atrio sup.

P 93,2 % 80,9 % 80 %

C 2,8 % 14,4 % 16 %

S 3,17 % 3,9 % 4 %

NA 0,8 % 0,8 % -Maggior accuratezza quando il target è il 1/3 sup. della VCS (p<.001)

Conclusioni

Conclusioni

Il metodo ECG è fattibile nella quasi totalità dei pazienti in cui è apprezzabile una onda P al tracciato ECG di superficie ( nel 99,3% dei casi ; nel 99,9% considerando la sola tecnica della colonna di fisiologica)

Il metodo ECG è sicuro per il paziente e non si associa ad alcuna complicanza

Conclusioni (2)

La accuratezza del metodo ECG (valutata con confronto radiografico post-procedura) è assai elevata: Incidenza di malposizioni assai bassa: 3,8% Ottima corrispondenza tra ECG intra-procedura

e Rx post-procedura (anzi: perfetta nell’83% dei casi)

Fattori che influenzano positivamente la accuratezza: Cateteri esterni > port Inserzione dal lato destro > lato sinistro Scelta come target del 1/3 inf della VCS

Conclusioni (3)

La corrispondenza tra posizione sec. ECG e posizione sec. Rx è maggiore se la radiografia di controllo è eseguita in posizione supina Infatti, la tecnica ECG è sempre eseguita

intra-procedura, quindi in posizione supina Nel paziente non allettato, l’Rx viene

effettuato in posizione ortostatica e quindi la punta risale inevitabimente più in alto (circa 1 cm)

Conclusioni (4)

La minore corrispondenza tra ECG e Rx nel caso dei port ha diverse possibili spiegazioni: Trattandosi di pazienti non allettati, l’Rx

viene eseguito in posizione ortostatica Se il reservoir non è inserito in sede

stabile (subito sotto-claveare), finita la procedura, in posizione ortostatica, può spostarsi in basso e sfilare il catetere di 1 o più cm

Conclusioni (5)Quando si inserisce una via centrale in un paziente NON allettato, è bene posizionare la punta in posizione lievemente più bassa (1 cm) rispetto a quella desiderata

Nell’impianto di un port, la accuratezza nella posizione della punta dipende dal metodo utilizzato (metodo ECG o altro) ma anche dalla tecnica chirurgica di impianto

Prospettive

AZIENDALI:Proporre il sistema come validato per il corretto posizionamento della punta associata alla puntura ecoguidata consente esclusione di Rx torace di controlloSCIENTIFICHE: proporre la metodica come gold standard nel posizionamento di CVC

Grazie per l’attenzione

Inserisco diapo con immagine dei target radiologici