RAPPORTO 2015 SULLE ANTIBIOTICO RESISTENZE RILEVATE NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE DELLA ASL NAPOLI 1 CENTRO

REGIONE CAMPANIA

AZIENDA SANITARIA LOCALE NAPOLI 1 CENTRO

REGIONE CAMPANIA

Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro

REGIONE CAMPANIA

Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro

RAPPORTO 2015

SULLE ANTIBIOTICO RESISTENZE RILEVATE NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

DELLA ASL NAPOLI 1 CENTRO

REGIONE CAMPANIA

Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro

PREFAZIONE La crescente sensibilità che il nostro Sistema Sanitario Regionale dimostra rispetto al

delicato tema delle politiche antibiotiche e delle loro conseguenze sul fenomeno

dell’antibiotico resistenza è testimoniata anche dalle recenti iniziative messe in campo

dalla ASL Napoli 1 Centro su tale complesso argomento, affrontato nell’ambito della

qualità e della sicurezze delle cure.

In particolare, l’iniziativa descritta dal presente Rapporto, che pone le basi per avviare

sistematiche rilevazioni sull’antibiotico resistenza nell’articolata realtà aziendale, nasce

anche dalla consapevolezza, documentata dalle indagini di settore condotte in ambito

nazionale e regionale, che esistono evidenti componenti di inappropriatezza

nell’approccio prescrittivo degli antibiotici, le quali stanno causando inevitabili ricadute

in termini di progressiva perdita d’efficacia degli stessi presidi terapeutici.

Inoltre, le abitudini prescrittive poco responsabili che sono andate consolidandosi nel

nostro S.S.R. sono determinanti anche nel generare squilibri nel rapporto

costo/efficacia del percorso prescrittivo, in quanto si accompagnano spesso ad un

utilizzo inappropriato delle risorse economiche destinate al consumo antibiotico.

La Direzione Strategica della ASL Napoli 1 Centro ha già posto in essere alcuni

interventi che consentiranno di introdurre nel tempo le azioni correttive necessarie a

riequilibrare la sostenibilità economica del processo prescrittivo, e soprattutto ad

interrompere quel costante quanto perverso circuito causa-effetto, che nasce da una

generale consapevolezza della perdita d’efficacia degli antibiotici, prosegue con il loro

utilizzo eccessivo ed irrazionale e continua con l’aggravarsi del fenomeno delle

antibiotico resistenze.

Non v’è dubbio che il monitoraggio costante del fenomeno “antibiotico resistenza”

rappresenti un indispensabile passaggio, preliminare all’individuazione di efficaci azioni

di riequilibrio del percorso prescrittivo degli antimicrobici. In tal senso, l’attuale

contesto istituzionale è particolarmente favorevole all’introduzione delle citate misure

correttive. Infatti, sul piano globale, sono intervenuti recentemente importanti

documenti di indirizzo, come il “Global action plan on antimicrobial resistance” lanciato

nel Maggio 2015 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, a cui l’Italia aderirà in tempi

brevi con un proprio Piano nazionale. Inoltre, in Italia il Piano Nazionale della

Prevenzione 2014-18 ha individuato alcuni obiettivi specifici - e le relative aree di

intervento - che riguardano sia il tema dell’uso degli antibiotici che la sorveglianza ed il

controllo degli organismi antibiotico resistenti.

Dr. Pasquale Di Girolamo Faraone

REGIONE CAMPANIA

Azienda Sanitaria Locale Napoli 1 Centro

Le attività descritte nel documento sono state svolte nell’ambito del Dipartimento Assistenza

Ospedaliera

Direttore: Dr. Rosario Lanzetta

L’attività progettuale a cui afferiscono le rilevazioni e le analisi descritte nel documento sono state

realizzate presso l’Unità Operativa Complessa Controllo Qualità

Direttore: Dr. Enrico Guida

Il documento è stato elaborato da:

Dr. Bruno Sarnelli

U.O.C. Laboratorio di Patologia Clinica P.O. Ascalesi

Referente Aziendale per le antimicrobico resistenze

Dr. Carmen Ruotolo

U.O.C. Controllo Qualità

Referente Aziendale Rischio Clinico

Ringraziamenti: Hanno partecipato alla sorveglianza delle antibiotico resistenze le seguenti

U.U.O.O., delle quali si indicano i Responsabili ed i Microbiologi che hanno collaborato alla

produzione dei dati nel periodo di riferimento (2015):

LABORATORIO P.O. “S.G. BOSCO”

LABORATORIO P.O. “S. PAOLO”

LABORATORIO P.O. “S.M. LORETO NUOVO”

LABORATORIO P.O. “DEI PELLEGRINI”

LABORATORIO P.O. “ASCALESI”

Direttore Dr. M. Polistena. Microbiologo: Dr. P. De

Cristofano

Direttore Dr. F. Ingala. Microbiologi: Dr. P. Cortese,

Dr. S. Spagnuolo

Direttore Dr. G. Russo. Microbiologi: Dr. R. Calise, Dr.

V. Cino, Dr. P. D’Alessio

Direttore Dr. A. Sarappa. Microbiologo: Dr. G. Caldarone

Direttore Dr. F. Ingala. Microbiologi: Dr. B. Sarnelli,

Dr. R. Abate

Questo rapporto è consultabile sul sito della ASL Napoli 1 Centro:

http://www...........................

1

INDICE

1 LO SCENARIO ISTITUZIONALE ................................................................................. 2

2 LA SORVEGLIANZA DELLE ANTIBIOTICO RESISTENZE NEGLI OSPEDALI DELLA ASL

NAPOLI 1 CENTRO .......................................................................................................... 4

2.1 LA RETE AZIENDALE DEI LABORATORI .................................................................... 4

2.2 CRITERI DI INCLUSIONE DEI CASI ED ANALISI SVOLTE NEL 2014 ......................... 4

3 RISULTATI DELLE RILEVAZIONI EFFETTUATE NEL 2015 .......................................... 8

3.1 ANTIBIOTICO RESISTENZE NELLE INFEZIONI DA GRAM-NEGATIVI ....................... 8

3.1.1 ESCHERICHIA COLI .............................................................................................. 8

3.1.2 KLEBSIELLA PNEUMONIAE ................................................................................. 11

3.1.3 PSEUDOMONAS AERUGINOSA ............................................................................ 14

3.1.4 ACINETOBACTER BAUMANNII COMPLEX ............................................................ 16

3.2 ANTIBIOTICO RESISTENZE NELLE INFEZIONI DA GRAM-POSITIVI ...................... 19

3.2.1 STAPHYLOCOCCUS AUREUS ................................................................................ 19

3.2.2 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ......................................................................... 21

3.2.3 ENTEROCOCCHI .................................................................................................. 23

4 CONCLUSIONI ........................................................................................................ 25

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO..................................................................................... 26

2

1 Lo scenario istituzionale

Sul piano globale il fenomeno dell’antibiotico resistenza viene diffusamente riconosciuto come un

fenomeno di gravità crescente, che sta impegnando le Organizzazioni Sanitarie nazionali ed

internazionali in interventi straordinari, basati su piani d’azione coordinati tra le diverse Istituzioni

sanitarie mondiali.

Nel Maggio 2015 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha emanato, nella forma definitiva, un

Piano Globale di azioni di contrasto al fenomeno delle antibiotico resistenze: il“Global action plan

on antimicrobial resistance” (http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/en/). Tale

Piano impegna gli Stati membri all’attuazione di una serie di misure di contrasto, che vengono

ricomprese in 5 obiettivi strategici:

1. aumentare le conoscenze e la consapevolezza attraverso efficaci programmi di comunicazione,

educazione ed addestramento professionale;

2. attuare programmi integrati di sorveglianza dell’antibiotico resistenza in tutti i Paesi membri;

3. ridurre l’incidenza delle infezioni attraverso il rafforzamento di misure di prevenzione igienico-

sanitarie;

4. contenere l’uso degli antibiotici sia in campo umano che nella produzione di alimenti;

5. incrementare gli investimenti per la ricerca di nuovi farmaci, strumenti diagnostici, vaccini ed

altri interventi.

Pertanto, tra le principali misure necessarie al contrasto del fenomeno viene individuato il

rafforzamento e l’integrazione dei Sistemi di sorveglianza.

In ambito Europeo, l’Istituzione che coordina in maniera stabile e continuativa la sorveglianza delle

antibiotico resistenze è l’ “European Centre for Disease Prevention and Control” (ECDC), che

coordina l’ “European Antimicrobial Resistance Surveillance network” (EARS-Net), a cui aderiscono

la maggior parte dei Paesi UE attraverso le proprie reti nazionali o singoli Laboratori. In tale

ambito, il più recente documento di riferimento è: Antimicrobial resistance surveillance in Europe

2014” EARS-net http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-

europe-2014.pdf;

Il network italiano che conferisce i dati di sorveglianza alla rete europea EARS-Net è costituito dal

Progetto AR-ISS, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità.

A tale network nazionale è collegato anche il “Sistema Regionale di Sorveglianza delle Antibiotico

Resistenze” (Si.Re.Ar.) della Campania, che attualmente si avvale di 16 laboratori ospedalieri che

operano in tutte le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere regionali, tra i quali il Laboratorio di

Microbiologia del P.O. “Ascalesi” della ASL Napoli 1 Centro.

La rete di sorveglianza regionale è stata inizialmente istituita nell’ambito di un Programma

precedentemente definito da alcuni Atti di Indirizzo del Governo regionale intervenuti sul tema

specifico (D.G.R.C. 1715 del 28/09/2007) ed attualmente le attività proseguono nell’ambito degli

indirizzi indicati dal Decreto del Commissario ad acta n. 2 del 10.02.2016 e dalla DGRC n. 860 del

29/12/2015 aventi per oggetto “Approvazione Piano Regionale della Prevenzione della Regione

Campania per gli anni 2014-2018”, impegnano attualmente tutte le Aziende in indirizzo al

raggiungimento degli obiettivi regionali relativi alle azioni G 6 e G 7 di cui al citato P.R.P.

3

Nella ASL Napoli 1 Centro, oltre al Laboratorio del P.O. Ascalesi”, originariamente partecipante alla

rete regionale Si.Re.Ar., la sorveglianza delle antibiotico resistenze vede dal 2015 la partecipazione

ad una rete aziendale estesa ad altri quattro Laboratori, dopo che l’Azienda ha posto tale

indicatore di processo all’interno di una Linea Progettuale, sviluppata a seguito del Decreto

Regionale n. 105 del 01/10/2014, ed approvata con la Delibera del Direttore Generale n. 1290 del

29/07/2015 “Sviluppo degli strumenti di governo clinico e della qualità e della sicurezza delle

prestazioni – Risk management”.

Inoltre, la Direzione Generale della ASL Napoli 1 Centro ha approvato con Delibera n. 343 del

10/10/2016 le “Linee di indirizzo aziendali per il corretto uso degli antibiotici ed il contrasto al

fenomeno dell’antibiotico resistenza”.

I dati prodotti dalla Rete regionale Si.re.Ar. attestano che in Campania il fenomeno dell’antibiotico

resistenza si presenta con caratteristiche decisamente più severe rispetto ad altre realtà nazionali

ed al contesto europeo: le principali criticità sono attualmente rappresentate da alcune prevalenze

significativamente più elevate rispetto ad altre realtà nazionali ed europee, con trend in costante

incremento:

la resistenza delle Enterobacteriaceae a Cefalosporine di III generazione, Fluorochinoloni ed Aminoglicosidi;

la resistenza ai Carbapenemi di K. pneumoniae; le resistenze combinate di P. aeruginosa, A.baumannii e K. pneumoniae; i livelli di meticillino-resistenza espressa dallo S. aureus in controtendenza rispetto ai trend

europei ed italiani

i livelli di resistenza di S. pneumoniae ai Macrolidi ed alla Penicillina.

4

2 LA SORVEGLIANZA DELLE ANTIBIOTICO RESISTENZE

NEGLI OSPEDALI DELLA ASL NAPOLI 1 CENTRO

2.1 La rete aziendale dei Laboratori

La rete di sorveglianza delle antibiotico resistenze della ASL Napoli 1 Centro, di recente

istituzione, si propone, in una prima fase, di svolgere rilevazioni rappresentative della realtà

complessiva delle resistenze batteriche, con approfondimenti e confronti riferiti principalmente agli

isolati invasivi (sangue e liquor) ottenuti nei Presidi della rete ospedaliera aziendale.

La possibilità di attuare analisi di confronto per i soli isolati invasivi discende dal fatto che le reti

sovra ordinate, nazionale (AR-ISS) ed europea (EARS-net), si focalizzano unicamente su alcune

specie microbiche isolate da sangue e liquor, a cui sono dedicate le successive sezioni sui risultati,

per cui solo in tale ambito di dati, prodotti in forma standardizzata, è attualmente possibile

ottenere risultati confrontabili con le realtà sovra locali. Anche la scelta dei Laboratori ospedalieri è

legata alla necessità di ottenere informazioni sulle resistenze dei ceppi invasivi (isolati da sangue e

liquor), la cui coltura è di prevalente competenza ospedaliera.

L’obiettivo a medio - lungo termine resta, comunque, quello di includere progressivamente il

maggior numero possibile di Laboratori, eventualmente anche territoriali, purché in grado di

garantire gli standard di qualità analitica e di sicurezza, estendendo l’interesse epidemiologico

anche ai casi che riguardino specie microbiche e sedi di isolamento più ampi e diversificati.

Tutti i Laboratori partecipanti alla rete di rilevazione aziendale hanno implementato i criteri

interpretativi delle sensibilità agli antibiotici proposti dall’ “European Committee on Antimicrobial

Susceptibility Testing” (EUCAST):

2.2 Criteri di inclusione dei casi ed analisi svolte nel 2015

I Laboratori del network aziendale hanno esportato e conferito integralmente al

Coordinamento aziendale i dati relativi a tutta l’attività microbiologica svolta nel 2015, senza

effettuare preliminarmente alcuna selezione. Le successive analisi di prevalenza, come già

specificato in precedenza, hanno invece riguardato solo alcune specie microbiche ed un numero

più limitato di isolati, focalizzandosi particolarmente su quelli ottenuti da sangue e liquor.

Dalla base dati generale sono stati eliminati tutti gli isolati ridondanti; ovvero, per ciascun

paziente, sono stati eliminati gli isolati dello stesso patogeno ottenuti nello stesso materiale nei 30

giorni successivi al primo isolamento. In caso di isolamento concomitante dello stesso patogeno sia

da sangue che da liquor, è stato preso in considerazione solo l’isolato da liquor.

Le Tabelle 1, 2, 3, e 4 descrivono il campione complessivo rilevato nel 2015 nei 5

Laboratori della rete aziendale, costituito dagli isolati clinici per i quali erano disponibili informazioni

sull’analisi di suscettibilità, dopo l’eliminazione degli isolati ridondanti: sono stati inclusi 5.387 isolati

clinici non ridondanti, provenenti da 5.124 pazienti. Il numero medio di isolati per paziente è

maggiore di 1 (1,05) per co-infezione, infezione multi sede o reinfezione dopo 30 giorni.

5

Tabella 1. Distribuzione di isolati e pazienti inclusi nel 2015 per Presidio/Laboratorio.

Presidio N isolati %isolati N pazienti % pazienti

P.O. ASCALESI 763 14,16% 729 14,23%

P.O. LORETO MARE 885 16,43% 849 16,57%

P.O. PELLEGRINI 958 17,78% 894 17,45%

P.O. S.GIOVANNI BOSCO 1.316 24,43% 1.271 24,80%

P.O. S. PAOLO 1.465 27,20% 1.381 26,95%

Totale 5.387 100,00% 5.124 100,00%

Tabella 2. Distribuzione di isolati e pazienti inclusi nel 2015 per tipologia di reparto.

Tipologia di Reparto N isolati %isolati N pazienti % pazienti

NON RICOVERATI (ambulatorio/Day hospital) 1.364 25,32% 1.348 26,31%

TERAPIA INTENSIVA 1.246 23,13% 1.095 21,37%

MEDICINA 1.003 18,62% 978 19,09%

CHIRURGIA 655 12,16% 638 12,45%

EMERGENZA 89 1,65% 88 1,72%

OSTETRICIA/GINECOLOGIA 57 1,06% 55 1,07%

NEONATOLOGIA 17 0,32% 17 0,33%

ALTRI REPARTI 956 17,75% 926 18,07%

Totale 5.387 100% 5.124 100%

6

Tabella 3. Microrganismi isolati nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale.

Microrganismo N isolati % isolati N pazienti % pazienti

Escherichia coli 1.530 28,40% 1.402 27,36%

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 449 8,33% 427 8,33%

Staphylococcus aureus ss. aureus 386 7,17% 353 6,89%

Pseudomonas aeruginosa 364 6,76% 329 6,42%

Candida albicans 317 5,88% 310 6,05%

Staphylococcus epidermidis 261 4,84% 252 4,92%

Proteus mirabilis 235 4,36% 225 4,39%

Enterococcus faecalis 235 4,36% 207 4,04%

Acinetobacter baumannii 193 3,58% 188 3,67%

Staphylococcus haemolyticus 139 2,58% 138 2,69%

Staphylococcus hominis ss. hominis 112 2,08% 112 2,19%

Streptococcus pneumoniae 29 0,54% 28 0,55%

Altri organismi 1.137 21,11% 1.153 22,50%

Totali 5.387 100% 5.124 100%

Tabella 4. Distribuzione degli isolati 2015 per materiale/sede di isolamento.

Sede/Materiale di isolamento N isolati % isolati N pazienti % pazienti

Urina 1.605 29,79% 1.556 30,37%

Aspirato tracheale/bronchiale 725 13,46% 648 12,65%

Sangue 654 12,14% 632 12,33%

Escreato 365 6,78% 347 6,77%

Catetere urinario 303 5,62% 290 5,66%

Vagina 205 3,81% 196 3,83%

Cute 172 3,19% 159 3,10%

Feci 168 3,12% 167 3,26%

Ferita chirurgica 146 2,71% 138 2,69%

Uretra 107 1,99% 107 2,09%

Liquido peritoneale 94 1,74% 94 1,83%

Faringe 92 1,71% 92 1,80%

Catetere vascolare centrale 61 1,13% 60 1,17%

Liquido cerebrospinale 3 0,06% 3 0,06%

Altri materiali 687 12,75% 635 12,39%

Totali 5.387 100% 5.124 100%

7

Su tale campione è stata effettuata una ulteriore selezione dei casi, di interesse delle reti

sovra regionali (AR-ISS ed EARS-net) , ovvero i casi di “nuove infezioni invasive”, la cui definizione

corrisponde a quella adottata dal Protocollo AR-ISS dell’Istituto Superiore di Sanità: (1) il primo

isolamento da sangue o liquor di un paziente; (2) l’isolamento dello stesso patogeno ottenuto

almeno dopo 1 mese (30 giorni) dalla segnalazione precedente, indipendentemente da eventuali

isolamenti occorsi nel frattempo; (3) l’isolamento di un patogeno diverso. Dei 5.387 isolati totali,

circa il 12%, pari a 657 ceppi, erano ottenuti da coltura di sangue o liquor (Tabella 5), e su tali

campioni sono state effettuate le analisi di confronto con i sistemi di sorveglianza sovra locali

(Si.Re.Ar., AR-ISS ed EARS-net).

Tabella 5. Distribuzione degli isolati invasivi 2015 (sangue e liquor) per specie microbica.

Microrganismo N

isolati %

isolati N

pazienti %

pazienti pazienti liquor

pazienti sangue

Staphylococcus epidermidis 136 20,19% 130 20,15% 1 129

Staphylococcus hominis ss. hominis 84 8,37% 84 8,66%

84

Escherichia coli 83 7,91% 82 8,11%

82

Staphylococcus aureus ss. aureus 68 7,51% 68 7,63%

68

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 47 6,07% 47 6,24% 1 46

Staphylococcus haemolyticus 46 5,16% 46 5,24% 1 45

Enterococcus faecalis 37 4,72% 37 4,88%

37

Acinetobacter baumannii 31 4,53% 31 4,58%

31

Pseudomonas aeruginosa 18 3,69% 18 3,77%

18

Candida albicans 15 2,67% 15 2,77%

15

Streptococcus pneumoniae 7 0,73% 7 0,76%

7

Altri organismi 85 20,07% 70 18,69%

70

Totali 657 100% 635 100% 3 632

L’analisi delle antibiotico resistenze, nell’ambito di tale campione, si è rivolta al gruppo di

patogeni preso in considerazione dai network regionale e nazionale: Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii complex, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis.

Analogamente a quanto previsto dal protocollo adottato da EARS-Net, i dati sulle

suscettibilità sono stati espressi come percentuale di resistenza, calcolata in un intervallo di

confidenza esatto del 95 % basato sulla distribuzione binomiale: per ciascun patogeno è stata

calcolata la percentuale di isolati clinici, relativi a nuove infezioni invasive, che esprimevano

resistenza ad un determinato antibiotico, stratificando i germi per materiale di isolamento. Il

confronto con il dati sovra locali è riferito al 2014, in quanto i dati 2015 sono in pubblicazione.

L’analisi dei dati sulle antibiotico resistenze è stata effettuata applicando le funzioni del

software WHONET, fornito dalla World Heallt Organization, e la transcodifica è stata effettuata

attraverso il programma accessorio Baclink; i software adoperati sono entrambi disponibili

gratuitamente sul sito http://www.whonet.org/.

8

3 RISULTATI DELLE RILEVAZIONI EFFETTUATE NEL 2015

3.1 Antibiotico resistenze nelle infezioni da Gram-negativi

3.1.1 Escherichia coli

E. coli è risultato il patogeno più frequentemente isolato da tutti i campioni clinici rilevati dai

laboratori della rete aziendale. I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate dalla rete

Si.Re.Ar. nel 2014 per E. coli sono illustrati nella Tabella 6. Occorre precisare che gli intervalli di

confidenza per le percentuali di resistenza riscontrate nei campioni invasivi sono relativamente

ampi, come conseguenza delle ridotte dimensioni campionarie.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

- le resistenze combinate a tre classi di antibiotici - Fluorochinoloni, Aminiglicosidi e

Cefalosporine di III generazione - osservate nella ASL NA 1 Centro su tutti gli isolati sono

illustrate nella Figura 1. Le resistenze combinate alle tre precedenti Classi di principi attivi

osservate nel 2015 negli isolati invasivi a livello aziendale, mostrate in Figura 2, sono pari al

25,61% degli isolati, risultando leggermente inferiori a quelle osservate nel 2014 in Campania

(29,03% degl isolati) e più elevate rispetto alla media UE, pari al 4,8%, ed a quella italiana

(13,8%) rilevate da EARS-Net nel 2014;

- per quanto riguarda il confronto con i network sovra locali, i livelli di resistenza rilevati nel 2015

nella ASL NA 1 per Aminopenicilline, Cefalosporine di III generazione, Fluorochinoloni e

Aminoglicosidi sono in alcuni casi inferiori a quelli rilevati in Campania nel 2014, ma tutti più

elevati di quelli riportati nello stesso periodo dalla rete EARS-Net in Italia ed in Europa

(Figura 3).

Figura 1. Resistenze combinate a Fluorochinoloni, Aminoglicosidi e Cefalosporine di III

generazione di tutti gli isolati di E. coli rilevati nella ASL Napoli 1 Centro nel 2015.

9

Figura 2. Resistenze combinate a Fluorochinoloni, Aminoglicosidi e Cefalosporine di III generazione degli isolati invasivi di E. coli rilevati nella ASL Napoli 1 Centro nel 2015.

Figura 3. Confronto tra le resistenze degli isolati invasivi di E. coli rilevati nella ASL Napoli 1

Centro nel 2015 e quelle rilevate in Europa, Italia, Campania nel 2014.

Negli ultimi anni, la sempre maggior diffusione dei ceppi invasivi che esprimono resistenza

combinata alle tre Classi di antibiotici di utilizzo più frequente (Fluorochinoloni, Aminiglicosidi e

Cefalosporine di III generazione) ha provocato un maggiore ricorso ai Carbapenemi. Ciò ha

rappresentato uno dei principali fattori di pressione selettiva sugli Enterobatteri che hanno

contribuito alla crescente diffusione dei ceppi produttori di carbapenemasi (CPE).

10

Tabella 6. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di E. coli.

Escherichia coli TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 1.530 SANGUE E LIQUOR

Numero di isolati = 83 URINA

Numero di isolati = 1.197

Nome dell'antibiotico Antibiotic class Antibiotic subclass Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I.

Ampicillina Penicillins Aminopenicillins AMP 1136 67,2 0 32,8 64.4-69.9 AMP 1079 67,8 0 32,2 64.9-70.6

Amoxiclilina/Ac. Clavul. Beta-lactam+Inhib. AMC 1250 28,2 0 71,8 25.7-30.8 AMC 74 40,5 0 59,5 29.4-52.6 AMC 1007 26,8 0 73,2 24.1-29.7

Piperaclilina/Tazob. Beta-lactam+Inhib. TZP 1342 9,2 1,1 89,6 7.7-10.9 TZP 79 10,1 1,3 88,6 4.8-19.5 TZP 1046 8,1 1,1 90,8 6.6-10.0

Cefotaxima Cephems Cephalosporin III CTX 1516 23,2 0,5 76,3 21.1-25.4 CTX 82 37,8 0 62,2 27.5-49.2 CTX 1191 20,8 0,5 78,7 18.6-23.2

Ceftazidima Cephems Cephalosporin III CAZ 1516 16,1 5,6 78,3 14.3-18.1 CAZ 82 28 7,3 64,6 18.9-39.2 CAZ 1191 14,3 5 80,7 12.4-16.4

Cefepima Cephems Cephalosporin IV FEP 1355 11,7 8,7 79,6 10.1-13.6 FEP 80 18,8 13,8 67,5 11.3-29.4 FEP 1055 10,5 7,4 82,1 8.7-12.5

Ciprofloxacina Quinolones Fluoroquinolones CIP 1516 41,4 1,3 57,4 38.9-43.9 CIP 82 51,2 0 48,8 40.0-62.3 CIP 1191 40,1 1,2 58,8 37.3-43.0

Levofloxacina Quinolones Fluoroquinolones LVX 293 37,9 0 62,1 32.4-43.8

LVX 290 38,3 0 61,7 32.7-44.2

Norfloxacina Quinolones Fluoroquinolones NOR 658 46 0,9 53 42.2-49.9 NOR 630 46,3 1 52,7 42.4-50.3

Amikacina Aminoglycosides AMK 1516 0,7 6,5 92,8 0.4-1.3 AMK 82 1,2 8,5 90,2 0.1-7.5 AMK 1191 0,8 5,9 93,3 0.4-1.5

Gentamicina Aminoglycosides GEN 1516 14,4 0,5 85,1 12.7-16.3 GEN 82 24,4 0 75,6 15.9-35.4 GEN 1192 12,7 0,6 86,7 10.9-14.8

Tobramicina Aminoglycosides TOB 162 13 0,6 86,4 8.4-19.4

TOB 137 10,9 0,7 88,3 6.4-17.6

Imipenem Penems Carbapenems IPM 1061 0,4 0,2 99,4 0.1-1.1 IPM 79 0 0 100 0.0-5.8 IPM 764 0,3 0,1 99,6 0.1-1.1

Meropenem Penems Carbapenems MEM 1513 0,5 0,5 99 0.2-1.0 MEM 82 0 0 100 0.0-5.6 MEM 1189 0,4 0,4 99,2 0.1-1.0

Ertapenem Penems Carbapenems ETP 1355 1,1 0,4 98,5 0.6-1.9 ETP 80 0 0 100 0.0-5.7 ETP 1055 0,9 0,4 98,7 0.4-1.7

Trimetoprima/Sulfametoxaz Folate pathway inh. SXT 1271 33,3 0,1 66,6 30.7-36.0 SXT 65 47,7 0 52,3 35.3-60.4 SXT 1001 31,3 0,1 68,6 28.5-34.3

Fosfomicina Fosfomycins Fosfomycins FOS 1355 4,2 0 95,8 3.2-5.4 FOS 1055 4,7 0 95,3 3.5-6.2

Nitrofurantoina Nitrofurans NIT 1355 2,6 0 97,4 1.8-3.6 NIT 1055 3,1 0 96,9 2.2-4.4

11

3.1.2 Klebsiella pneumoniae

K. pneumoniae è stato il secondo agente per frequenza di isolamento nella rete aziendale nel

2015; le sedi di isolamento più frequenti sono state il tratto urinario (449 isolati) e quello

respiratorio (114 isolati). L’attenzione alle infezioni invasive sostenute da K. pneumoniae è anche

dovuta alla notevole espansione delle resistenze ai Carbapenemi osservata negli ultimi anni,

soprattutto in alcuni Paesi europei, tra cui l’Italia.

I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate per K. pneumoniae sono illustrati nella

Tabella 7.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

- le resistenze combinate a quattro classi di antibiotici – Carbapenemi, Fluorochinoloni,

Aminiglicosidi e Cefalosporine di III generazione - osservate nella ASL NA 1 Centro su tutti gli

isolati sono illustrate nella Figura 4. In Figura 5 vengono invece mostrate le percentuali di

co-resistenza alle stesse quattro Classi di principi attivi, rilevate a livello aziendale nel 2015, nei

soli isolati invasivi: queste, pari al 54,35% degli isolati, risultano leggermente inferiori a quelle

osservate nel 2014 in Campania (62,3% degli isolati) ma più elevate rispetto alla media UE, pari

al 19,6%, ed a quella italiana (44,0%) rilevate da EARS-Net nel 2014;

- i livelli di resistenza rilevati nel 2015 nella ASL NA 1 Centro per Aminopenicilline, Cefalosporine

di III generazione, Fluorochinoloni e Aminoglicosidi sono molto vicini a quelli rilevati

Campania nel 2014 ma tutti più elevati di quelli riportati nello stesso periodo dalla rete

EARS-Net in Italia ed in Europa (Figura 6).

Figura 4. Resistenze combinate a Cefalosporine di III generazione, Fluorochinoloni,

Carbapenemi ed Aminoglicosidi di tutti gli isolati di K. pneumoniae rilevati nella ASL Napoli 1

Centro nel 2015.

12

Figura 5. Resistenze combinate a Cefalosporine di III generazione, Fluorochinoloni,

Carbapenemi ed Aminoglicosidi degli isolati invasivi di K. pneumoniae rilevati nella ASL Napoli

1 Centro nel 2015.

Figura 6. Confronto tra le resistenze degli isolati invasivi di k. pneumoniae rilevati nella ASL

Napoli 1 Centro nel 2015 e quelle rilevate in Europa, Italia, Campania nel 2014.

13

Tabella 7. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di K. pneumoniae.

Klebsiella pneumoniae TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 449 SANGUE E LIQUOR

Numero di isolati = 47 RESPIRATORI

Numero di isolati = 114

Nome dell'antibiotico

Antibiotic class

Antibiotic subclass

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I.

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I.

Ampicilina Penicillins Aminopenicillins AMP 216 100 0 0 97.8-100

Amoxicilina/Ac. Clavul.o Beta-lactam+Inhib. AMC 348 39,9 0 60,1 34.8-45.3 AMC 21 57,1 0 42,9 34.4-77.4 AMC 67 59,7 0 40,3 47.0-71.3

Piperacilina/Tazobac. Beta-lactam+Inhib. TZP 408 44,9 5,1 50 40.0-49.9 TZP 46 78,3 2,2 19,6 63.3-88.6 TZP 105 64,8 2,9 32,4 54.8-73.7

Cefepima Cephems Cephalosporins IV FEP 409 34,2 7,1 58,7 29.7-39.1 FEP 46 67,4 6,5 26,1 51.9-80.0 FEP 105 52,4 9,5 38,1 42.5-62.2

Cefotaxima Cephems Cephalosporins III CTX 440 41,6 0,7 57,7 37.0-46.4 CTX 46 73,9 0 26,1 58.6-85.2 CTX 111 63,1 0,9 36 53.4-71.9

Ceftazidima Cephems Cephalosporins III CAZ 440 38,4 5,7 55,9 33.9-43.1 CAZ 46 67,4 8,7 23,9 51.9-80.0 CAZ 111 57,7 7,2 35,1 48.0-66.9

Amikacina Aminoglycosides AMK 440 11,6 2 86,4 8.8-15.1 AMK 46 17,4 0 82,6 8.3-32.0 AMK 111 13,5 0 86,5 8.0-21.6

Gentamicina Aminoglycosides GEN 440 23,9 8 68,2 20.0-28.2 GEN 46 47,8 10,9 41,3 33.1-62.9 GEN 111 44,1 7,2 48,6 34.8-53.8

Trimetoprima/Sulfamet. Folate pathway in. SXT 365 41,6 0,5 57,8 36.5-46.9 SXT 44 70,5 2,3 27,3 54.7-82.8 SXT 88 60,2 0 39,8 49.2-70.3

Imipenem Penems Carbapenems IPM 357 23 11,8 65,3 18.8-27.8 IPM 46 41,3 21,7 37 27.3-56.7 IPM 104 34,6 17,3 48,1 25.7-44.6

Meropenem Penems Carbapenems MEM 440 28,4 1,4 70,2 24.3-32.9 MEM 46 65,2 0 34,8 49.7-78.2 MEM 111 50,5 0,9 48,6 40.9-60.1

Ertapenem Penems Carbapenems ETP 409 33,5 1,2 65,3 29.0-38.3 ETP 46 67,4 0 32,6 51.9-80.0 ETP 105 52,4 1 46,7 42.5-62.2

Ciprofloxacina Quinolones Fluoroquinolones CIP 440 42,7 3 54,3 38.0-47.5 CIP 46 71,7 8,7 19,6 56.3-83.5 CIP 111 59,5 5,4 35,1 49.7-68.6

Levofloxacina Quinolones Fluoroquinolones LVX 51 25,5 0 74,5 14.8-39.9

Norfloxacina Quinolones Fluoroquinolones NOR 130 36,9 2,3 60,8 28.7-45.9

Fosfomicina Fosfomycins Fosfomycins FOS 408 24,8 0 75,2 20.7-29.3 FOS 46 17,4 0 82,6 8.3-32.0

Tigecycline Tetracyclines Glycylglycines TGC 228 42,1 13,6 44,3 35.7-48.8 TGC 46 63 13 23,9 47.5-76.4 TGC 104 49 15,4 35,6 39.1-58.9

Colistín Lipopeptides COL 228 7,5 0 92,5 4.6-11.9 COL 46 6,5 0 93,5 1.7-18.9 COL 104 9,6 0 90,4 5.0-17.4

14

3.1.3 Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa è risultato nel 2015 il quarto patogeno per frequenza di isolamento da tutti i

campioni clinici, con 364 ceppi rilevati dai laboratori della rete aziendale. La rilevanza clinica di

tale microrganismo, che mostra localizzazioni ubiquitarie, è soprattutto legata alla sua natura di

opportunista ed al fatto che esprime tolleranza intrinseca a diversi antibiotici, detergenti e

disinfettanti, il che ne rende particolarmente problematica l’eradicazione in ambiente ospedaliero.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate dalla rete aziendale nel 2015 per P.

aeruginosa sono illustrati nella Tabella 8. Il numero più elevato di isolati clinici è stato ottenuto da

campioni respiratori, con 146 ceppi, mentre il numero di isolati invasivi è stato fortunatamente più

contenuto (18 ceppi), per cui su quest’ultima base campionaria gli intervalli di confidenza sono

necessariamente molto ampi.

- In ogni caso, le resistenze combinate ad almeno tre classi di antibiotici tra Fluorochinoloni,

Aminoglicosidi, Carbapenemi, Ceftazidima e Piperacillina+ tazobactam da parte di P.

aeruginosa rilevate nel 2015 nella ASL Napoli 1 Centro, pari al 31,37% degli isolati, mostrano

percentuali confrontabili con quelle osservate in Campania nel 2014 (37,4% degl isolati),

mentre risultano maggiori rispetto alla media UE, pari al 13,3%, ed a quella italiana (23,0%)

rilevate da EARS-Net (Figura 7).

Figura 7. Resistenze combinate in tutti gli isolati di P. aeuruginosa rilevati nella ASL Napoli 1

Centro nel 2015.

15

Tabella 8. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di P. aeruginosa.

Pseudomonas aeruginosa TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 364 SANGUE E LIQUOR

Numero di isolati = 18 RESPIRATORI

Numero di isolati = 146

Nome dell'antibiotico

Antibiotic class Antibiotic subclass

Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S %R 95%C.I.

Amikacina Aminoglycosides AMK 356 10,1 5,3 84,6 7.3-13.8 AMK 18 11,1 5,6 83,3 1.9-36.1 AMK 143 14,0 4,2 81,8 9.0-21.0

Gentamicina Aminoglycosides GEN 357 20,4 0,0 79,6 16.4-25.0 GEN 18 5,6 0,0 94,4 0.3-29.4 GEN 144 22,2 0,0 77,8 15.9-30.0

Piperacilina/Tazobactam Beta-lactam+Inhibitors TZP 320 42,5 0,0 57,5 37.1-48.1 TZP 18 50,0 0,0 50,0 26.8-73.2 TZP 130 55,4 0,0 44,6 46.4-64.0

Cefepima Cephems Cephalosporins IV FEP 326 30,7 0,0 69,3 25.8-36.1 FEP 18 44,4 0,0 55,6 22.4-68.6 FEP 134 38,8 0,0 61,2 30.6-47.6

Ceftazidima Cephems Cephalosporins III CAZ 355 33,5 0,0 66,5 28.7-38.7 CAZ 18 44,4 0,0 55,6 22.4-68.6 CAZ 141 44,0 0,0 56,0 35.7-52.6

Imipenem Penems Carbapenems IPM 312 32,4 4,8 62,8 27.3-37.9 IPM 18 38,9 0,0 61,1 18.3-63.9 IPM 132 47,0 3,8 49,2 38.3-55.9

Meropenem Penems Carbapenems MEM 355 23,9 10,4 65,6 19.6-28.7 MEM 18 38,9 0,0 61,1 18.3-63.9 MEM 142 35,9 14,1 50,0 28.2-44.4

Ciprofloxacina Quinolones Fluoroquinolones CIP 357 39,5 6,2 54,3 34.4-44.8 CIP 18 33,3 5,6 61,1 14.3-58.8 CIP 144 50,0 7,6 42,4 41.6-58.4

Colistín Lipopeptides COL 291 6,5 0,0 93,5 4.1-10.1 COL 18 0,0 0,0 100,0 0.0-21.9 COL 132 9,1 0,0 90,9 5.0-15.7

16

3.1.4 Acinetobacter baumannii complex

I batteri appartenenti al A. baumannii Complex negli ultimi 20 anni si sono

progressivamente affermati quali patogeni nosocomiali responsabili di polmoniti, specie associate

alla ventilazione assistita, infezioni del sangue associate a linee centrali, infezioni del tratto

urinario, infezioni del sito chirurgico ed altri tipi di infezioni correlate all’assistenza. I livelli di

resistenza rilevati negli ultimi anni, in particolare per alcune Classi di antibiotici, sono molto elevati,

raggiungendo in alcuni casi il 100%, così come sono particolarmente critiche le percentuali di

resistenze combinate. Nella nostra rete aziendale i ceppi di A. baumannii Complex rappresentano

il terzo agente Gram-negativo, e l’ottavo in assoluto, tra i microrganismi isolati dalle infezioni

invasive.

I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate dalla rete Si.Re.Ar. nel 2014 per A.

baumannii sono illustrati nella Tabella 9.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

- La Figura 8 mostra le percentuali di resistenze combinate a Fluorochinoloni, Aminoglicosidi,

Carbapenemi in tutti gli isolati ottenuti nel 2015 dalla rete aziendale. Il 100% dei ceppi rilevati

mostra almeno una resistenza ad una delle tre Classi, mentre l’84,24% dei ceppi si è mostrato

resistente a tulle le precedenti Classi;

- Per quanto riguarda gli isolati da sangue e liquor ottenuti nl 2015 nella ASL Napoli 1 Centro

(Figura 9), le resistenze combinate ad almeno tre classi di antibiotici tra Fluorochinoloni,

Aminoglicosidi e Carbapenemi espresse da parte di A. baumannii Complex risultano ancora più

diffuse (96,43% degli isolati) e più frequenti rispetto alla media campana (92,3%) ed italiana

(86.8%) rilevata da EARS-Net nel 2014.

Figura 8. Resistenze combinate a Fluorochinoloni, Aminoglicosidi, Carbapenemi, rilevate in tutti

gli isolati di A. baumannii complex rilevati nella rete aziendale nel 2015.

17

Figura 9. Resistenze combinate a Fluorochinoloni, Aminoglicosidi, Carbapenemi, rilevate negli

isolati invasivi di A. baumannii complex rilevati nella rete aziendale nel 2015.

18

Tabella 9. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di A. baumannii.

Acinetobacter baumannii complex TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 193 SANGUE e LIQUOR

Numero di isolati = 31 RESPIRATORI

Numero di isolati = 102

Nome dell'antibiotico Antibiotic class Antibiotic subclass

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I.

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I.

Amoxicilina/Acido clavulanico Beta-lactam+Inhibitors AMC 120 100,0 0,0 0,0 96.1-100 AMC 12 100,0 0,0 0,0 69.9-100 AMC 61 100,0 0,0 0,0 92.6-100

Gentamicina Aminoglycosides

GEN 184 84,2 0,0 15,8 77.9-89.0 GEN 28 92,9 0,0 7,1 75.1-98.8 GEN 97 90,7 0,0 9,3 82.6-95.4

Cefotaxima Cephems Cephalosporins III CTX 183 100,0 0,0 0,0 97.4-100 CTX 28 100,0 0,0 0,0 85.0-100 CTX 97 100,0 0,0 0,0 95.3-100

Imipenem Penems Carbapenems IPM 180 85,6 3,9 10,6 79.4-90.2 IPM 28 92,9 3,6 3,6 75.1-98.8 IPM 97 89,7 5,2 5,2 81.4-94.7

Ertapenem Penems Carbapenems ETP 184 100,0 0,0 0,0 97.5-100 ETP 28 100,0 0,0 0,0 85.0-100 ETP 97 100,0 0,0 0,0 95.3-100

Ciprofloxacina Quinolones Fluoroquinolones CIP 184 89,7 0,0 10,3 84.2-93.5 CIP 28 96,4 0,0 3,6 79.7-99.8 CIP 97 94,8 0,0 5,2 87.8-98.1

Colistín Lipopeptides COL 171 1,8 0,0 98,2 0.5-5.5 COL 28 0,0 0,0 100,0 0.0-15.0 COL 97 3,1 0,0 96,9 0.8-9.4

Trimetoprima/Sulfametoxazol Folate pathway in. SXT 150 82,0 0,0 18,0 74.7-87.6 SXT 25 92,0 0,0 8,0 72.5-98.6 SXT 79 93,7 0,0 6,3 85.2-97.7

19

3.2 Antibiotico resistenze nelle infezioni da Gram-positivi

3.2.1 Staphylococcus aureus

La notevole diffusione della forma meticillino resistente dello S. aureus (MRSA) ha rappresentato

una delle principali criticità evidenziate dalla rete di sorveglianza aziendale, vista la sempre minore

efficacia dei regimi terapeutici alternativi ai β-lattamici. L’espressione genetica della meticillino-

resistenza è legata ai geni mec, i quali codificano per le varianti delle penicillin-binding protein, con

bassa affinità per i β-lattamici. L’espressione della meticillino-resistenza può avvenire attraverso

diversi gradi, a loro volta dipendenti dalla quantità di PBP alterata prodotta. Uno dei principali

fattori di selezione sulle popolazioni batteriche di S. aureus eterogeneamente resistenti alla

Meticillina, rappresentato dai trattamenti inadeguati (per durata e/o dosaggio) con β-lattamici,

causa l’espansione clonale di sottostanti popolazioni ad alta resistenza, le quali possono

rapidamente divenire prevalenti nell’ospite.

È opportuno evidenziare che la rete europea nel periodo 2011-14 ha riportato per la meticillno-

resistenza, sia in Italia che in Europa, un decremento significativo, mentre la Campania

mostra un dato in controtendenza, con un incremento significativo nei 5 anni di sorveglianza

Si.Re.Ar.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

- I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate nel 2015 dalla rete aziendale per S.

aureus sono illustrati rispettivamente nella Tabella 10;

- La Figura 10 mostra che i livelli di meticillno-resistenza rilevati nel 2015 dalla rete aziendale

della ASL NA1 Centro sono confrontabili con quelli rilevati nel 2014 in Campania dal network

regionale, mentre risultano più elevati rispetto a quelli rilevati nello stesso periodo dalla rete

EARS-Net in Italia ed in Europa.

Figura 10. Meticillino-resistenza espressa dagli isolati invasivi di S. aureus: confronto tra le

percentuali rilevate nella rete aziendale 2015 e quelle osservate in Europa, Italia e Campania

nel 2014.

20

Tabella 10. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di S. aureus.

Staphylococcus aureus TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 386 SANGUE E LIQUOR

Numero di isolati = 68 RESPIRATORI

Numero di isolati = 93

Nome dell'antibiotico Antibiotic class Antibiotic subclass Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I.

Oxacilina Penicillins Penicillins (Stable) OXA 366 33,1 0 66,9 28.3-38.2 OXA 65 38,5 0 61,5 26.9-51.4 OXA 91 31,9 0 68,1 22.7-42.6

Penicilina G Penicillins Penicillins PEN 366 79 0 21 74.4-83.0 PEN 65 78,5 0 21,5 66.2-87.4 PEN 91 79,1 0 20,9 69.1-86.6

Eritromicina Macrolides 14-Membered ring ERY 377 52 0 48 46.8-57.1 ERY 68 48,5 0 51,5 36.3-60.8 ERY 92 48,9 0 51,1 38.4-59.5

Clindamicina Lincosamides CLI 377 48,3 0 51,7 43.2-53.5 CLI 68 42,6 0 57,4 30.9-55.2 CLI 92 48,9 0 51,1 38.4-59.5

Rifampicina Ansamycins RIF 365 10,1 0,3 89,6 7.3-13.8 RIF 65 10,8 0 89,2 4.8-21.6 RIF 91 9,9 0 90,1 4.9-18.4

Gentamicina Aminoglycosides GEN 366 13,1 0 86,9 9.9-17.1 GEN 65 13,8 0 86,2 6.9-25.1 GEN 91 6,6 0 93,4 2.7-14.4

Linezolid Oxazolidinones LNZ 377 1,6 0 98,4 0.7-3.6 LNZ 68 1,5 0 98,5 0.1-9.1 LNZ 92 3,3 0 96,7 0.9-10.0

Daptomycin Lipopeptides DAP 366 2,7 0 97,3 1.4-5.1 DAP 65 3,1 0 96,9 0.5-11.7 DAP 91 2,2 0 97,8 0.4-8.5

Tetraciclina Tetracyclines TCY 377 11,1 2,1 86,7 8.2-14.8 TCY 68 10,3 2,9 86,8 4.6-20.7 TCY 92 8,7 1,1 90,2 4.1-16.9

Acido fusídico Steroidals Fusidanes FUS 366 7,7 0 92,3 5.3-11.0 FUS 65 12,3 0 87,7 5.8-23.4 FUS 91 4,4 0 95,6 1.4-11.5

Levofloxacina Quinolones Fluoroquinolones LVX 377 36,1 0,3 63,7 31.3-41.2 LVX 68 42,6 0 57,4 30.9-55.2 LVX 92 29,3 1,1 69,6 20.5-39.8

Teicoplanina Glycopeptides Lipoglycopeptides TEC 377 2,7 0 97,3 1.4-5.0 TEC 68 2,9 0 97,1 0.5-11.1 TEC 92 1,1 0 98,9 0.1-6.8

Vancomicina Glycopeptides Glycopeptides VAN 377 2,7 0 97,3 1.4-5.0 VAN 68 2,9 0 97,1 0.5-11.1 VAN 92 2,2 0 97,8 0.4-8.4

Trimetoprima/Sulfametoxazol Folate pathway in. SXT 280 4,3 1,4 94,3 2.3-7.6 SXT 58 3,4 0 96,6 0.6-12.9 SXT 50 0 0 100 0.0-8.9

21

3.2.2 Streptococcus pneumoniae

È sempre più frequente, nel trattamento delle infezioni respiratorie da S. pneumoniae, il

ricorso empirico a regimi terapeutici alternativi basati su Macrolidi o Fluorochinoloni , rinunciando

all’uso dei β-lattamici anche nelle aree nelle quali l’epidemiologia locale non si presenta con elevate

percentuali di non suscettibilità a quest’ultima Classe di principi attivi. Ciò aumenta la pressione

selettiva che favorisce l’affermazione di forme di S. pneumoniae resistenti a Macrolidi e

Fluorochinoloni. Inoltre, l’uso inappropriato dei Macrolidi può agire da driver per l’aumento delle

resistenze ai β-lattamici, visto che S. pneumoniae esprime di frequente co-resistenza a β-lattamici

e Macrolidi.

Dati essenziali sulle resistenze rilevate nel 2015:

- I risultati generali delle antibiotico resistenze rilevate dalla rete aziendale nel 2015 per S.

pneumoniae sono illustrati nella Tabella 11. Occorre evidenziare che le dimensioni campionarie

generali (29 isolati da tutti in materiali), ed in particolare l’esiguità dei campioni invasivi (7

isolati), comportano necessariamente intervalli di confidenza notevolmente ampi. Pertanto, ogni

valutazione in termini di confronto va effettuata con la necessaria cautela.

- La percentuale di resistenze combinate a Macrolidi e Penicillina (Figura 11) osservate sul

campione rilevato a livello aziendale nel 2015 appaiono in ogni caso elevate (41,7%degli

isolati), rispetto a quanto osservato nel 2014 in Campania da Si.re.Ar. (39,13% degl isolati) ed

in Italia (11,0%) dalla rete europea EARS-Net, benché sia necessario tener conto delle scarse

dimensioni campionarie anche nel caso degli isolati invasivi rilevati in Campania nel 2014.

Figura 11. Non suscettibilità, combinate e singole, a Eritromicina e Penicillina G rilevate dalla

rete aziendale nel 2015 negli isolati invasivi di S. pneumoniae.

22

Tabella 11. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di S. pneumoniae.

Streptococcus pneumoniae TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 29 SANGUE e LIQUOR

Numero di isolati = 7 RESPIRATORI

Numero di isolati = 17

Nome dell'antibiotico

Antibiotic class

Antibiotic subclass Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I.

Ampicilina Penicillins Aminopenicillins AMP 23 21,7 8,7 69,6 8.3-44.2 AMP 6 0 0 100 0.0-48.3 AMP 12 33,3 8,3 58,3 11.3-64.5

Penicilina G Penicillins Penicillins PEN 25 8 40 52 1.4-27.5 PEN 6 0 0 100 0.0-48.3 PEN 14 7,1 64,3 28,6 0.4-35.8

Eritromicina Macrolides 14-Membered ring ERY 26 69,2 11,5 19,2 48.1-84.9 ERY 6 66,7 0 33,3 24.1-94.0 ERY 15 73,3 20 6,7 44.8-91.1

Clindamicina Lincosamides CLI 23 60,9 0 39,1 38.8-79.6 CLI 6 66,7 0 33,3 24.1-94.0 CLI 12 66,7 0 33,3 35.5-88.7

Cefotaxima Cephems Cephalosporins III CTX 26 11,5 15,4 73,1 3.0-31.2 CTX 6 0 0 100 0.0-48.3 CTX 15 13,3 26,7 60 2.3-41.6

Ceftriaxona Cephems Cephalosporins III CRO 26 7,7 15,4 76,9 1.3-26.6 CRO 6 0 0 100 0.0-48.3 CRO 15 6,7 26,7 66,7 0.4-34.0

Linezolid Oxazolidinones LNZ 26 0 0 100 0.0-21.5 LNZ 6 0 0 100 0.0-48.3 LNZ 15 0 0 100 0.0-25.3

Levofloxacina Quinolones Fluoroquinolones LVX 26 11,5 0 88,5 3.0-31.2 LVX 6 0 0 100 0.0-48.3 LVX 15 20 0 80 5.3-48.6

Tetraciclina Tetracyclines TCY 26 69,2 3,8 26,9 48.1-84.9 MFX 6 50 0 50 13.9-86.1 MFX 15 93,3 0 6,7 66.0-99.6

Trimetoprima/Sulf. Folate pathway inhibitors SXT 17 17,6 0 82,4 4.6-44.1

CHL 14 14,3 0 85,7 2.5-43.9

Vancomicina Glycopeptides Glycopeptides VAN 26 3,8 0 96,2 0.2-21.5 SXT 6 0 0 100 0.0-48.3 SXT 15 0 0 100 0.0-25.3

23

3.2.3 Enterococchi

Gli Enterococchi, soprattutto E. faecalis e E. faecium, possono essere responsabili di

un’ampia varietà di processi infettivi, quali ad esempio infezioni del sangue, infezioni del tratto

urinario, endocarditi, peritoniti ed ascessi intra - addominali. Un ruolo cruciale, negli ultimi anni, è

quello che gli Enterococchi hanno assunto tra i patogeni nosocomiali, da imputare ai loro complessi

e severi profili di resistenza: essi sono intrinsecamente resistenti alle Cefalosporine,ai Sulfonamidi

ed agli Aminoglicosidi a bassa concentrazione; inoltre, esprimono una bassa suscettibilità a molti

β-lattamici a causa della ridotta affinità per la PBP.

La resistenza degli Enterococchi ai Glicopeptidi è dovuta alla sintesi di precursori modificati

della parete cellulare che mostrano una ridotta affinità per tali antibiotici. Soprattutto due fenotipi,

dei sei identificati, hanno rilevanza clinica in E. faecalis ed E. faecium: VanA, con alto livello di

resistenza alla Vancomicina e un livello variabile di resistenza alla Teicoplanina; VanB, con un

livello di resistenza variabile, nella maggior parte dei casi, solo alla Vancomicina.

Resistenze rilevate nel 2015.

La Tabella 12 descrive le antibiotico resistenze rilevate dai Laboratori della rete aziendale nel

2015 su 235 isolati di E. faecalis.

24

Tabella 12. Risultati delle rilevazioni svolte nel 2015 dai Laboratori della rete aziendale sulle antibiotico resistenze di E. faecialis.

Enterococcus faecalis TUTTI I MATERIALI

Numero di isolati = 235 SANGUE E LIQUOR

Numero di isolati = 37 URINA

Numero di isolati = 46

Nome dell'antibiotico Antibiotic

class Antibiotic subclass

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I. Codice Num. %R %I %S

%R 95%C.I.

Codice Num. %R %I %S %R

95%C.I.

Ampicilina Penicillins Aminopenicillins AMP 184 4,3 1,6 94 2.0-8.6 AMP 28 3,6 0 96,4 0.2-20.3 AMP 41 2,4 2,4 95,1 0.1-14.4

Gentamicin-Alta concentrazione

Aminoglycosides GEH 183 44,3 0 55,7 37.0-51.8 GEH 28 60,7 0 39,3 40.7-77.9 GEH 41 46,3 0 53,7 30.9-62.4

Streptomicina-alta concentrazi

Aminoglycosides STH 183 38,3 0 61,7 31.3-45.8 STH 28 67,9 0 32,1 47.6-83.5 STH 41 34,1 0 65,9 20.5-50.6

Vancomicina Glycopeptides Glycopeptides VAN 226 3,5 0 96,5 1.6-7.1 VAN 35 5,7 0 94,3 1.0-20.5 VAN 46 4,3 0 95,7 0.7-16.0

Teicoplanina Glycopeptides Lipoglycopeptides TEC 226 3,1 0 96,9 1.4-6.5 TEC 35 5,7 0 94,3 1.0-20.5 TEC 46 4,3 0 95,7 0.7-16.0

Nitrofurantoina Nitrofurans NIT 184 0,5 0 99,5 0-3.4

NIT 41 0 0 100 0.0-10.7

Tigecycline Tetracyclines Glycylglycines TGC 225 1,3 0,9 97,8 0.3-4.1 TGC 34 0 2,9 97,1 0.0-12.6 TGC 46 2,2 0 97,8 0.1-13.0

Linezolid Oxazolidinones LNZ 226 4 0 96 2.0-7.7 LNZ 35 5,7 0 94,3 1.0-20.5 LNZ 46 8,7 0 91,3 2.8-21.7

4 Conclusioni

L’analisi dei risultati delle rilevazioni effettuate nel 2015 sui 5.387 isolati clinici non ridondanti,

provenenti da 5.124 pazienti della ASL Napoli 1 Centro, fornisce un quadro d’insieme che, per

quanto non dissimile dallo scenario epidemiologico regionale, conferma alcune delle preoccupanti

criticità che differenziano, quanto meno in termini quantitativi, e talora anche in termini

tendenziali, l’epidemiologia locale rispetto a quella nazionale, ed ancor più rispetto a quella

europea:

- le resistenze combinate delle Enterobacteriaceae a maggior diffusione (E. coli e K. pneumoniae)

a Fluorochinoloni, Aminiglicosidi e Cefalosporine di III generazione si presentano con

percentuali nettamente superiori rispetto alle medie europea ed italiana;

- i ceppi invasivi di K. pneumoniae mostrano livelli di resistenza ai Carbapenemi sensibilmente

più elevati rispetto al dato europeo, dovuti alla crescente affermazione dei ceppi produttori di

carbapenemasi (CPE);

- le resistenze, combinate e singole, espresse da parte di P. aeruginosa ed A. baumannii complex

risultano più frequenti rispetto al contesto nazionale ed europeo;

- l’espressione della meticillio-resistenza da parte di S. aureus è confrontabile con quella

osservata in Campania, dove essa si presenta tuttora con un trend in costante incremento, in

controtendenza rispetto al decremento significativo osservato negli ultimi anni in Europa;

- gli isolati di S. pneumoniae, sebbene costituiscano un campione di dimensioni limitate (29

isolati), esprimono nel 41% dei casi una non suscettibilità combinata ai Macrolidi ed alla

Penicillina, mentre in Italia nel 2014 lo stesso profilo di resistenza combinata è stato osservato

nell’ 11,0% dei casi.

Tale quadro d’insieme conferma la necessità di proseguire nell’azione intrapresa nel 2015 con

l’avvio delle attività di rilevazione dell’antibiotico resistenza attraverso un network aziendale. Un

dato epidemiologico costantemente aggiornato sarà indispensabile per costruire le basi di una

attendibile analisi tendenziale e per rendere attuabile un confronto continuo con lo scenario sovra

locale.

Solo su tali presupposti conoscitivi è possibile attuare le urgenti azioni correttive sulle politiche

antibiotiche, che dovranno al più presto ricondurre le attività prescrittive in un ambito di

appropriatezza e di sostenibilità.

26

Documenti di riferimento

WHO - World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. May 2015 http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/en/.

ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of

healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals .

July 2013

http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55

ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=8652011-2012. July 2013

ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report

2014 - Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections. April 2015

http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55

ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1292

ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance

surveillance in Europe 2014. November 2015

http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55

ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1400

ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment:

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. April 2016

http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?List=4f55

ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1468

Alfonsi V, Monaco M, D’Ancona F, Ciofi degli Atti M, Pantosti A e il Gruppo di lavoro AR-ISS.

AR-ISS: sistema di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza basato su laboratori sentinella

(2003-2005). Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2007. (Rapporti ISTISAN 07/53).

www.iss.it/binary/publ/cont/07-53.1203428775.pdf

Sistema Nazionale Linee Guida. Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto. Linee guida.

2008.

http://www.snlg-iss.it/lgn_antibioticoprofilassi_perioperatoria_adulto_2008.

Rapporto 2011-2014 sulla sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico in Campania.

http://www.regione.campania.it/assets/documents/report-isc-campania-2011-2014.pdf

Rapporto 2015 sulla sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico in Campania.

http://www.regione.campania.it/it/tematiche/sorveglianza-delle-antibiotico-resistenze-e-

delle-infezioni-correlate-all-assistenza

Rapporto 2014 sulle antibiotico resistenze e sull’uso di antibiotici rilevati nelle strutture

ospedaliere della Campania.

http://www.regione.campania.it/assets/documents/rapporto-2014.pdf