radicalizzazione chirurgica

dopo polipectomia endoscopica

radicalizzazione chirurgica

dopo polipectomia endoscopica

A. Stuto, A. Favero, F. Cattin#, S. Iorio^, A. Braini,

D. Tonin e G. Tosolini

A. Stuto, A. Favero, F. Cattin#, S. Iorio^, A. Braini,

D. Tonin e G. Tosolini2 U.O.C. Chirurgia Generale Az. Osp. “SMA” PN

#Clinica Chirurgica Univ. UD^Clinica Chirurgica Univ. TS

2 U.O.C. Chirurgia Generale Az. Osp. “SMA” PN#Clinica Chirurgica Univ. UD^Clinica Chirurgica Univ. TS

Polipi Neoplastici Colon

Polipi Neoplastici Colon

Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza

superamento sottomucosa (Displasia alto grado)

Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM)

Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon)

Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza

superamento sottomucosa (Displasia alto grado)

Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM)

Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon)

ADENOMI CANCERIZZATI

ADENOMI CANCERIZZATI

• Adenomi comprendenti aree di carcinoma invasivo che dissociano e superano la muscolaris mucosae e si estendeno alla sottomucosa

• E’ la forma più precoce di carcinoma colorettale (pT1 sec. TNM), potenziale metastatico linfonodale ed ematogeno variabile

• Adenomi comprendenti aree di carcinoma invasivo che dissociano e superano la muscolaris mucosae e si estendeno alla sottomucosa

• E’ la forma più precoce di carcinoma colorettale (pT1 sec. TNM), potenziale metastatico linfonodale ed ematogeno variabile

Polipi Neoplastici Colon

Polipi Neoplastici Colon

Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza

superamento sottomucosa (Displasia alto grado)

Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM)

Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon)

Endoscopia

Chirurgia

ConclusioniConclusioni

Adenomi Cancerizzati

Adenomi Cancerizzati

• Da 2.6-9.7% con media del 4.7% è l’incidenza dei polipi maligni fra tutte le polipectomie eseguita

• Da 0 al 16% i polipi maligni danno meta Ln

Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica

QUANDO?

Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica

QUANDO?

• Exeresi Endoscopica non completa

• “RISCHIO” della lesione

• Exeresi Endoscopica non completa

• “RISCHIO” della lesione

ADENOMI CANCERIZZATI

ADENOMI CANCERIZZATI

Rischio: dopo polipectomia completa e’ la possibilità di malattia residua o di metastasi

ematogena o linfatica entro 5 anni di FU

Rischio: dopo polipectomia completa e’ la possibilità di malattia residua o di metastasi

ematogena o linfatica entro 5 anni di FU

BASSO ALTO

CANCERIZED ADENOMAS:“Low Risk” (55%) vs “High Risk” (45%)

1

20

4

19

0,1

6

0.04

7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

ResidualDisease

Lymph NodeMetastases

HaematicMetastases

Mortality

Low Risk

High Risk

%

SURGERY: 20%

SURGERY: 80%

[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

Basso rischio

Alto rischio

COLON DXCOLON DX

COLON SINCOLON SIN

RETTORETTO

Definizione del Rischio

Definizione del Rischio

• Grado Istologico di differenziazione (G1,G2 vs. G3)

• Embolizzazione Neoplastica (linfatica o venosa)

• “Budding” Tumorale (low grade vs. high grade)

• Margine di Resezione <1mm

• Grado Istologico di differenziazione (G1,G2 vs. G3)

• Embolizzazione Neoplastica (linfatica o venosa)

• “Budding” Tumorale (low grade vs. high grade)

• Margine di Resezione <1mm

MicrostadiazioneMicrostadiazione

• Rapporto % adenoma/adenoca.

• Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt o Kikuchi)

• Misurazione Microscopica

• Rapporto % adenoma/adenoca.

• Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt o Kikuchi)

• Misurazione Microscopica

Infiltrazione peduncoloInfiltrazione peduncolo

SM1 L+ 2% SM2 L+ 8% SM3 L+ 23%

Haggitt 4 L+ 30%

Polipo sessilePolipo sessile

Spessore infilitrazione

(Misurazione Microscopica)

Spessore infilitrazione

(Misurazione Microscopica)Cancerized Adenoma:Carcinoma Microstaging

Ueno et al, Gastroenterology 2004

Lymph NodeMetastasis

Width sm < 4000 m: 2.5%Width sm > 4000 m: 18.2%

Depth sm < 2000 m: 3.9%Depth sm > 2000 m: 17.1%

Basta un reperto istologico

sfavorevole per definire il polipo cancerizzato ad

“alto” rischio

Basta un reperto istologico

sfavorevole per definire il polipo cancerizzato ad

“alto” rischio

6.2 – 13.53.7 – 18.20.3 – 1.75.7 – 56.75.3 - 42.795% CI

6.28.20.817.915Odds Ratio

9 / 655

(1.4%)

8 / 655

(1.2%)

13 / 142

(9.2%)4 / 357

(1.12%)

4 / 142

(2.8%)Negative

26 / 325

(8%) *

30 / 325

(9.2%) *13 / 181

(7.2%)

13 / 77

(16.8%) *

55 / 81

(30.4%) *Positive

MORTALITYHAEMATIC

METASTASIS

LYMPH

NODE

METASTASIS

RECURRENT

DISEASE

RESIDUAL

DISEASE

MARGIN

OF RESECTION

* p < 0.05

Cancerized Adenomas: Relationships betweenHistological Risk Factors and Clinical Outcomes

[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

0.6 – 3.30.9 – 3.42.6 – 19.2-0.4 – 3.395% CI

1.41.87-1.2Odds Ratio

28 / 1194

(2.3%)

38 / 1279

(3%)

8 / 111

(7.2%)-

17 / 111

(15.3%)Negative

7 / 210

(3.3%)

13 / 250

(5.2%)

12 / 34

(35.3%) *-

6 / 34

(17.6%) Positive

MORTALITYHAEMATIC

METASTASIS

LYMPH

NODE

METASTASIS

RECURRENT

DISEASE

RESIDUAL

DISEASEVASCULAR INVASION

* p < 0.05

Cancerized Adenomas: Relationships betweenHistological Risk Factors and Clinical Outcomes

[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]

Cancerized Adenomas: Relationships betweenHistological Risk Factors and Clinical Outcomes

4.7 – 18.32 – 7.91.9 – 8.4-1 – 4.895% CI

9.23.93.9-2.2Odds Ratio

27 / 1487

(1.8%)

40 / 1520

(2.6%)

23 / 324

(7.1%)-29 / 324

(9%)

Low Grade

(WD, MD)

14 / 96

(14.6%) *11 / 114

(9.6%) *13 / 56

(23.2%) -

10 / 56

(18.7%)

High Grade

(PD)

MORTALITYHAEMATIC

METASTASIS

LYMPH

NODE

METASTASIS

RECURRENT

DISEASE

RESIDUAL

DISEASE

GRADE OF INVASIVE

CARCINOMA

[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]* p < 0.05

algoritmoalgoritmo

DISCUSSIONE1DISCUSSIONE1

• Una completa Polipectomia è un adeguato trattamento per tutti i polipi a basso rischio?

• Polipo sessile a basso rischio?

• Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto rischio?

• Una completa Polipectomia è un adeguato trattamento per tutti i polipi a basso rischio?

• Polipo sessile a basso rischio?

• Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto rischio?

DISCUSSIONE2DISCUSSIONE2

•Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colo-rettale specialista deve eseguire le colonscopie?

•Importanza collaborazione con anatomopatologo

•Rimozione non completa della lesione polipoide / Polipi “difficili”

•Rischio operatorio – Età paziente

•Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colo-rettale specialista deve eseguire le colonscopie?

•Importanza collaborazione con anatomopatologo

•Rimozione non completa della lesione polipoide / Polipi “difficili”

•Rischio operatorio – Età paziente

ConclusioniConclusioni

The malignant adenoma: when to operate and when to watch

Peter J. Mitchell Æ Najib Y. Haboubi

Surg Endosc (2008) 22:1563–1569

The malignant adenoma: when to operate and when to watch

Peter J. Mitchell Æ Najib Y. Haboubi

Surg Endosc (2008) 22:1563–1569

“The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a

role in distinguishing the high- from the low-risk malignant

adenoma. The dilemma as to which course of action is in

the best interest of the patient with the high-risk adenoma,

be it either therapeutic polypectomy alone or surgical

resection, is best resolved by a multidisciplinary team

approach, taking the patient’s condition and wishes into

account.”

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

• Valutazione retrospettiva da Database G2

• Dati completi

• Polipi maligni colon

• Asportati completamente

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

• 27 pazienti (operati)

• Età media 66,8 (dev std 10.5)

• Follow up medio 31,4 mhs (dev std 17,6)

• N linfonodi/pz. medio: 13,4 (dev std 6,2)

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

6,005,004,003,002,001,000,00

TIPO_INTERVENTO

12

10

8

6

4

2

0

Fre

qu

ency

Mean = 2,9259Std. Dev. = 1,20658

N = 27

TIPO_INTERVENTO

1 Resez rasverso VLS2 Emicolectomia dx3 Emicolectomia sn

VLS4 Emicolectomia sn5 Resez sigma VLS6 Resez sigma-retto

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone

LINFONODICasistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone

LINFONODI

93%

7%

LN pos

LN neg

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone2004-2008

• Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi: 96.3%

• 1 decesso per HF in pz libero da malattia a 34 mesi da intervento

• Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi: 96.3%

• 1 decesso per HF in pz libero da malattia a 34 mesi da intervento

Il ns. attuale approccio chirurgico:

Resezione colica in VLS con tecnica

HAND ASSISTED

Il ns. attuale approccio chirurgico:

Resezione colica in VLS con tecnica

HAND ASSISTED

GRAZIE!GRAZIE!