PEDIATRIA

RABDOMIÓLISE NA PEDIATRIA

RABDOMIÓLISE NA PEDIATRIA

DEFINIÇÃO

A rabdomiólise é um quadro clínico caracterizado por necrose muscular com consequente liberação dos componentes intracelulares da fibra muscular lesio-nada. Esses componentes caem na corrente sanguínea podendo causar lesão renal, além de outras alterações sistêmicas.

FISIOPATOLOGIA

A rabdomiólise pode ter diferentes causas, e todas elas levam à morte da célula muscular com consequentes alterações fisiológicas e que levam às manifesta-ções clínicas. Apesar dos mecanismos diferentes como causa para a morte ce-lular, todos eles apresentam como evento final o aumento do cálcio intracelular, o que leva à ativação de proteases intracelulares, disfunção mitocondrial e pro-dução de espécies reativas de oxigênio. Todos esses eventos, se mantidos, le-vam à morte celular e posterior liberação do conteúdo muscular para dentro da corrente sanguínea.

CAUSAS DE RABDOMIÓLISE

Na maioria das vezes, a causa da rabdomiólise estará evidente a partir da histó-ria e do exame físico do paciente. Porém, em alguns casos, identificar a etiolo-gia da rabdomiólise pode ser bastante desafiador para o pediatra.

Dentre as causas de rabdomiólise, temos:

COMPRESSÃO MUSCULAR OU TRAUMA MUSCULAR: Nesses casos, ocorre lesão muscular direta. Pode ocorrer nas seguintes situações:

• Acidentes de carro em que as pessoas ficam presas nos destroços ou em pessoas que sofrem trauma devido à queda de prédios;

• Vítimas de maus tratos;

• Pessoas que precisaram ficam imobilizadas numa mesma posição por muito tempo (por exemplo, imobilização após fratura de fêmur);

• Procedimentos cirúrgicos que necessitam do uso de torniquetes;

• Síndromes compartimentais (em especial, em casos de fratura de tíbia);

• Queimaduras graves e/ou causadas por agente elétrico.

ESTRESSE MUSCULAR NÃO CAUSADO POR TRAUMA EM PACIENTES COM MUSCULATURA SAUDÁVEL: Ocorre quando a demanda muscular por oxigênio e nutrientes supera a oferta desses elementos. Ocorre, por exemplo, em pacientes com esforço físico excessivo, principalmente nas seguintes situa-ções:

• Pacientes sedentários;

• Atividade física em situações extremas, como calor excessivo no ambi-ente;

• Dificuldade para a sudorese adequada (por exemplo, atividade física com roupas inapropriadas);

• Pacientes com anemia falciforme;

• Pacientes com hipocalemia durante atividade física (devido à redução do fluxo sanguíneo muscular, que é em parte regulada pelo aumento do po-tássio sérico).

Outras causas possíveis incluem:

• Estado de mal epiléptico;

• Agitação psicótica;

• Overdose (anfetamina);

• Extremos de temperatura (por exemplo: insolação);

• Distermias (incluindo síndrome maligna neuroléptica ou hipertermia ma-ligna).

ESTRESSE MUSCULAR NÃO CAUSADO POR TRAUMA EM PACIENTES COM MUSCULATURA DOENTE: Pacientes com miopatias metabólicas estão em risco aumentado de ocorrência de rabdomiólise, uma vez que o músculo apresenta dificuldades na produção da demanda necessária para o aumento da atividade muscular. São causas raras de rabdomiólise, mas em pacientes que apresentam rabdomiólise de repetição, devem ser investigadas.

LESÃO MUSCULAR NÃO CAUSADA POR ESTRESSE OU TRAUMA: As cau-sas mais comuns desse tipo de rabdomiólise incluem:

• Drogas de abuso: Álcool, Heroína, cocaína, anfetaminas, metadona e LSD;

• Medicamentos: Estatinas, colchicina (lesão muscular direta) e agentes anestésicos inalatórios;

• Intoxicações: Monóxido de carbono, picadas de cobra ou insetos, inges-tão de cogumelos tóxicos;

• Infecções: Podem ser causadas por vírus e bactérias. Nos casos de mio-site viral, os vírus mais comumente envolvidos incluem: Influenza, Cox-sackievírus, Epstein-Barr, Herpesvírus, adenovírus, citomegalovírus e HIV. O mecanismo causador da rabdomiólise nesses casos ainda não é bem documentado. Dentre as infecções bacterianas, destaca-se a pi-omiosite, que causa lesão direta da musculatura;

• Distúrbios eletrolíticos: Principalmente hipocalemia e hipofosfatemia;

• Distúrbios endocrinológicos: Principalmente cetoacidose diabética, es-tado hiperosmolar hiperglicêmico e hipotireoidismo;

• Distúrbios reumatológicos: Dermatomiosite e polimiosite.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da rabdomiólise podem cursar desde quadros assin-tomáticos até quadros potencialmente fatais. As principais manifestações clíni-cas da rabdomiólise formam a seguinte tríade: Dor muscular, fraqueza muscular e escurecimento da urina. Essas manifestações podem estar presentes em dife-rentes graus dependendo do paciente. Em pacientes mais graves, também po-dem estar presentes vômitos, mal estar, febre, taquicardia e dor abdominal. Ou-tros sintomas podem estar presentes de acordo com a causa de base da rab-domiólise, como por exemplo, paciente se apresentando comatoso nos quadros de intoxicação exógena.

No exame físico, podemos observar quadro de dor e edema na musculatura envolvida, além de fraqueza muscular. Raramente, também podem ser obser-vados sinais de isquemia tecidual na localidade acometida.

Os casos mais graves podem se manifestar com:

• Hipovolemia, devido à perda de volume para o terceiro espaço;

• Insuficiência renal aguda, causada pela toxicidade da mioglobina no rim, pela obstrução tubular pela mioglobulina e pela hipovolemia e redução do fluxo sanguíneo renal;

• Síndrome compartimental, devido ao aumento da pressão em um espaço anatômico fechado, levando a redução do fluxo sanguíneo para os mús-culos e nervos presentes nesse local, e levando a mais necrose muscular;

• Coagulação intravascular disseminada, devido a liberação de trombo-plastina e outras substâncias protrombóticas do musculo lesionado.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Devemos suspeitar de rabdomiólise, realizando a avaliação diagnóstica apro-priada, nos seguintes casos:

• Pacientes com mialgia e alterações urinárias compatíveis com mioglobi-núria;

• Pacientes com mialgia e/ou alterações urinárias compatíveis com mio-globinúria, se existe uma história compatível com alguma causa de rab-domiólise;

• Pacientes sem mialgia ou alterações urinárias compatíveis, mas com as-pectos da história clínica, exame físico ou alterações laboratoriais que sugiram o diagnóstico, mesmo em paciente que não consegue relatar adequadamente (por exemplo, em coma);

• Pacientes com fraqueza muscular aguda e aumento sérico da creatino-quinase (CK).

O diagnóstico da rabdomiólise será dado com uma doença muscular aguda e/ou escurecimento da urina associado a um aumento sérico da CK (tipicamen-te 5 vezes o limite superior de normalidade).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

A avaliação laboratorial é de extrema importância no diagnóstico da rabdomió-lise, pois é a partir desses achados que é possível fechar o diagnóstico. Deve-mos sempre solicitar os seguintes exames laboratoriais durante avaliação de rabdomiólise:

ENZIMAS MUSCULARES: É um dos exames mais importantes no diagnóstico da rabdomiólise. Os valores da CK estão elevados até 5 vezes o valor de nor-malidade, variando de 1500-100.000 UI/L. Os valores aumentam a partir de 2-12 horas do início da injúria muscular, tendo um pico em 24-72 horas e norma-lizando em 3-5 dias, nos casos em que a injúria muscular tenha cessado. Nos casos de rabdomiólise, a maior fração das enzimas musculares é da CK, porém, pode haver um pequeno aumento da fração miocárdica (CK-MB) mesmo sem lesão cardíaca associada, uma vez que essa fração também está presente no músculo esquelético, porém, em pequena quantidade. A mioglobina também está elevada, porém, por ter metabolismo mais rápido que a CK, seu nível sérico cai à normalidade após 6-8 horas da lesão. MIOGLOBINÚRIA: A mioglobina é facilmente excretada na urina e isso ocorre quando o nível sérico é maior que 1,5 mg/dL. Essa excreção produz a urina es-curecida e amarronzada vista nos casos de rabdomiólise. A mioglobinúria é vis-ta quando o nível urinário de mioglobina excede 100-300 mg/dL. Pela rápida depuração da mioglobina, muitas vezes os pacientes já não apresentam mio-globinúria quando se encaminham para atendimento médico; sendo assim, es-se achado não apresenta sensibilidade alta para o diagnóstico da rabdomiólise.

A mioglobinúria pode ser avaliada pela fita urinária, mas dessa forma não é possível distinguir entre hematúria e mioglobinúria. Portanto, na suspeita de

mioglobinúria, devemos solicitar a avaliação microscópica da urina para dife-renciar essas duas condições.

Créditos: James Heilman, MD, 2010. Disponível em <https://commons.wikimedia.org/wiki/File:RhabdoUrine.JPG>. Acesso em 21/09/2020.

ELETRÓLITOS SÉRICOS: Devem ser sempre avaliados, principalmente na bus-ca de distúrbios do potássio (principalmente hipercalemia). A hiperfosfatemia também pode estar presente. Esses distúrbios podem ser potencialmente fa-tais, levando a arritmias cardíacas e parada cardiorrespiratória, principalmente em pacientes com insuficiência renal concomitante. Nos primeiros dias da do-ença, pode ocorrer hipocalcemia, que pode ser grave, decorrente da entrada do cálcio sérico no miócito lesionado, e da deposição de sais de cálcio no músculo acometido. Na fase mais tardia da doença, pode haver aumento dos níveis séri-cos de cálcio, decorrentes da liberação de cálcio após a morte celular.

ÁCIDO ÚRICO: Ocorre aumento do ácido úrico sérico, liberado dos miócitos.

GASOMETRIA ARTERIAL: Usualmente demonstra acidose metabólica.

TRANSAMINASES: Podem estar elevadas, mesmo na ausência de lesão hepá-tica concomitante. Sempre realizar dosagem de CK em pacientes com aumento de transaminases sem justificativa.

• Função renal: Deve ser sempre avaliada a fim de identificar precoce-mente lesões renais agudas.

• Hemograma completo: Pode demostrar leucocitose, principalmente nos casos relacionados a traumas ou infecciosos;

• Marcadores inflamatórios (proteína C reativa e velocidade de hemos-sedimentação): Usualmente estão aumentados, mas podem ser normais em algumas causas de rabdomiólise (por exemplo, nos casos de miopa-tia);

• Eletrocardiograma: Avaliar sempre, principalmente nos quadros de hi-percalemia acentuada.

• Albumina sérica: Costuma estar reduzida devido à desnutrição, inflama-ção e edema, principalmente nas fases mais tardias da doença.

Outros testes podem ser necessários dependendo da etiologia suspeita da rab-domiólise.

CONDUTA TERAPÊUTICA

O tratamento é voltado principalmente para as complicações e para a causa de base da rabdomiólise. Deve-se tentar identificar qual é a causa de base e reali-zar o tratamento específico, caso haja.

Os principais aspectos do manejo terapêutico desses pacientes incluem:

EXPANSÃO VOLÊMICA

• Os pacientes podem apresentar-se com importante depleção do volume intravascular, devido à perda de líquidos para o terceiro espaço. Realizar expansão volêmica com soluções cristaloides, principalmente em pacien-tes com sinais de desidratação ou choque hipovolêmico.

• Após a correção dos distúrbios hídricos, manter infusão de volume ade-quada para a manutenção das necessidades hídricas dos pacientes. Ob-servar que muitas vezes, esses pacientes precisam aumentar a diurese, e podem necessitar de volumes de líquidos aumentados em relação ao habitual para a faixa etária.

• Cuidado com os pacientes edemaciados: eles podem apresentar edema periférico, mas com o volume intravascular depletado, e isso pode ser de difícil avaliação.

• A expansão volêmica também pode contribuir para melhorar a acidose metabólica, que por si só já aumenta a gravidade do quadro e o risco pa-ra desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

• Manter a hidratação venosa vigorosa até que os valores de CK sérica es-tejam abaixo de 5000 UI/L e continuem caindo.

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

• Realizar monitorização e tratamento dos distúrbios eletrolíticos, princi-palmente no que diz respeito à presença de hipercalemia grave, que po-de causar arritmias cardíacas e potencial parada cardiorrespiratória.

• Podemos usar infusão de gluconato de cálcio para estabilização da membrana cardíaca, na dose de 0,5 mL/kg EV em 5 minutos. Este trata-mento deve ser instituído em pacientes com níveis séricos de potássio ≥

7 mEq/L, mesmo assintomáticos; em pacientes com alterações eletro-cardiográficas sugestivas de hipercalemia; e em pacientes com níveis sé-ricos de potássio mais baixos, mas que podem apresentar aumento rápi-do da calemia devido ao mecanismo de base.

• Outros tratamentos indicados nesses casos incluem infusão de insulina e glicose; uso de agonistas beta-adrenérgicos inalatórios e uso de bicar-bonato de sódio. Esses tratamentos realizam transferência de potássio do meio extracelular para o intracelular. Não são considerados tratamen-tos definitivos, mas podem ajudar a ganhar tempo até que se resolva a hipercalemia.

• Terapias para eliminação do potássio corporal incluem: uso de diuréticos (principalmente a furosemida), resinas de troca de potássio (exemplo: sorbitol), e em alguns casos, inclusive o uso de diálise para retirada do potássio sérico.

• Devemos também ter cuidado com o tratamento da hipocalcemia, só realizando a reposição se houver sintomas. Isso porque nas fases tardias da rabdomiólise o paciente pode apresentar hipercalcemia devido à libe-ração do cálcio da célula lesionada, e pode haver precipitação de cálcio-fosfato nos tecidos.

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: A terapêutica para insuficiência renal aguda pode ser dividida em dois objetivos: a prevenção da insuficiência renal aguda em um paciente com rabdomiólise que ainda não apresenta lesão renal, e o tra-tamento da insuficiência renal aguda em um paciente que já se apresenta com lesão renal aguda instalada.

• Prevenção: A prevenção tem como objetivos a correção do volume in-travascular depletado e a prevenção de formação de cilindros renais que possam causar obstrução tubular. Para isso, devemos:

o Estabelecer uma expansão volêmica vigorosa, assim que possível, além de infusão de líquidos (solução cristaloide ou bicarbonato de sódio, se for o caso), de forma a manter um volume urinário de pelo menos 1 mL/kg/hora ou 200-300 mL/hora (em pacientes maiores).

o Outra abordagem comumente utilizada é a alcalinização urinária através da administração de bicarbonato de sódio em pacientes com rabdomiólise grave, como aqueles com níveis séricos de CK acima de 5000 UI/L. A alcalinização urinária leva a uma menor to-xicidade renal dos pigmentos heme presentes na mioglobina. Pa-ra realizar esse tipo de tratamento, o paciente não pode ter hipo-calcemia, o pH sérico deve ser < 7,5 e o bicarbonato sérico deve ser < 30 mEq/L. O tratamento é realizado inicialmente com um bólus de 1-2 mEq/kg EV de bicarbonato de sódio 8,4%, seguido de uma infusão da solução de bicarbonato de sódio (150 mL de bicarbonato de sódio + Soro glicosado 5% 1000 mL) numa taxa de 1,5 vezes as necessidades hídricas diárias, conforme o peso da criança. Monitorizar para que o pH urinário mantenha-se entre 6,5-7,5. Monitorizar também o cálcio sérico durante a infusão.

o Diuréticos: O uso de diuréticos osmolares (manitol) ou de alça (fu-rosemida) não é recomendado de rotina para prevenção de insufi-ciência renal aguda em pacientes com rabdomiólise, devido às complicações associadas a essas terapias. Podem ser utilizadas, no entanto, em casos de hipervolemia ou hipercalemia associadas.

• Tratamento:

o Hiperuricemia: Deve ser tratada com alopurinol. Devemos iniciar

essa medicação caso o nível sérico do alopurinol esteja acima de 8 mg/dL ou se há aumento de 25% dos valores basais.

o Insuficiência renal aguda: Deve ser manejada conforme outros ca-sos de insuficiência renal, com ajuste do balanço hidroeletrolítico e da perfusão tecidual. Em muitos casos, o início da dialise pode ser necessária. Nesses casos, podem ser utilizadas a hemodiálise ou a diálise peritoneal, mas geralmente a hemodiálise é preferida por-que a diálise peritoneal pode não ser suficiente para alcançar o balanço hidroeletrolítico desejado.

Devem ser tratadas também outras complicações da rabdomiólise, como a sín-drome compartimental e a coagulação intravascular disseminada, conforme protocolos específicos para cada caso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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