Questioni etiche nel trattamento dei grandi

prematuri

p. Maurizio P. Faggioni

Questioni etiche nel trattamento dei grandi

prematuri

p. Maurizio P. Faggioni

Cenni di fisiopatologia del prematuro

Durata della gravidanzaDurata della gravidanza

Parto a termine

37-40 settimane (effettive)

Parto prematuro

meno di 37 settimane

Parto post termine

dopo 40 settimane

38 settimane di gestazione dal concepimento

(= 40 settimane dall’ultima mestruazione)

38 settimane di gestazione dal concepimento

(= 40 settimane dall’ultima mestruazione)

Neonato normale(settimane dal concepimento)

Età gestazionale: 37-40 settimane (in media 38)

Peso: 2500-4600 g (media 3200 g) Lunghezza: 36-50 cm Indice di Apgar (indici vitali) 7-10

Gradi di prematuritàGradi di prematurità - Prematurità lieve

32-36 sett. <2500g

- Prematurità moderata

26-31 sett. <1500g

- Prematurità estrema (grande prematuro)

prima della 25 sett. <750g

Dati epidemiologiciDati epidemiologici

La prematurità è un fattore di rischio

Paesi sviluppati: 6-10%

Cause: 50% idiopatici, 25% medici, 25% rottura prematura membrane (RPM)

Fattori di rischio: età materna (<20,>34), gestazione multiple, affaticamento, sostanze tossiche, stress.

Principali problemi clinici

del grande prematuro

Durante la gestazione ossigeno e cibo sono forniti dalla placenta, e non è necessario respirare o digerire.

La temperatura è sempre confortevole e costante, non si sentono gli effetti della forza di gravità e il bimbo è cullato dal ritmo delle attività materne.

I suoi organi sensoriali, sebbene in parte già formati, non sono sottoposti a sollecitazioni dirette come suoni, luci o contatti.

Gli anticorpi della madre lo proteggono e passeranno a lui nelle ultime settimane di gravidanza.

L’adattamento alla vita extrauterina è la principale sfida che i neonati prematuri devono affrontare perché i loro organi sono ancora immaturi.

a. Immaturità neurologica

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Counsell, S J et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F269-F274

Figure 1 Development of sulcation and gyration with increasing GA. Transverse T2 weighted FSE images at the level of the central sulcus at: (A) 25 weeks GA; (B) 28 weeks GA; (C) 30 weeks GA;

(D) 33 weeks GA; (E) 39 weeks GA.

                                                       

FIG 3. Bands of migrating glial cells.

A, Axial T2-weighted image through foramen of Monro in an infant of 35 weeks' PMA (GA = 35 weeks). A broad band of low signal intensity (arrows) with additional narrower bands (arrowheads) can be seen in the frontal periventricular white matter. Score: GM2, B1, M2, C2; TMS = 7. B, Axial T2-weighted image from an infant of 42 weeks' PMA (GA = 42). There is no band of low signal intensity in the frontal periventricular white matter. Score: GM4, B4, M4, C5; TMS = 17.

Retinopatia del prematuro

Può essere aggravata dalla ossigenoterapia che può causare anche fibroplasia retrolenticolare

b. Immaturità dei sistemi di controllo omeostatico

Termoregolazione inefficiente

la temperatura tende ad approssimarsi a quella dell’ambiente.

Immaturità dei reni (acidosi).

Immaturità del sistema emopoietico (anemia).

Immaturità del sistema di difesa immunitaria (infezioni).

Instabilità metabolica (Ca, proteine, glicemia)

c. Immaturità dell’apparato digerente

Assorbimento dei grassi scarso

Difficoltà ad assorbire calcio

Immaturità del fegato (emorragie)

Enterocolite necrotizzante

d. Pervietà del dotto arterioso (di Botallo) e altri difetti cardiaci

Nel feto l’aorta e l’arteria polmonare sono in diretta comunicazione attraverso il dotto di Botallo. Quando si stabilisce la circolazione polmonare alla nascita, dopo 1-2 giorni il dotto si chiude. Nel prematuro il dotto può restare pervio, ma questo viene risolto di solito con l’indometacina.

Adattamenti del neonato alla vita extrauterinaAdattamenti del neonato alla vita extrauterina

e. Uno dei principali problemi dei prematuri è l’immaturità del sistema respiratorio.

apparato respiratorio sottosviluppato

capacità funzionale bassa,

secrezione del surfattante deficitaria o assente,

frequenza respiratoria irregolare

Timetable for lung development. The period of lung development continues to 1 to 2 years of age. The timing of the saccular and alveolar stages and the period of microvascular maturation overlap with indeterminate initiation and end points. (Modified from Zeltner TB, Burri PH: The postnatal development and growth of the human lung: II. Morphology. Respir Physiol 67:269, 1987, with permission from Elsevier Science.)

Come avviene l’espansione dei polmoni alla nascita

Cause dell’avvio

lieve stato di asfissia

improvviso raffreddamento

stimoli tattili.

Si stabilisce il volume polmonare

© RC (UK) NLS Phys 8

I primi atti respiratori spingono i fluidi che

occupano le vie aeree e gli alveoli polmonari

© RC (UK) NLS Phys 9

Come avviene l’espansione dei polmoni alla nascita

Condizioni per una buona risposta

muscolatura toracica valida

maturità neurologica

sostanza tensioattiva negli alveoli (surfattante).

Lung mechanics and surface tension forces in surfactant-deficient lung disease. (RDS= Respiratory Distress Syndrome)

Surfactant

Essential phospholipid protein complex.Regulates surface tensionstabilizing alveolar pressure

La Place equation

P = nT / r

where P ressurer adius of small sphereT ensionn = 2 for alveolus

Surface tension: 65% of elastic recoil pressure

Effetto di steroidi e surfattanteEffetto di steroidi e surfattante

Terapia e prognosi

Grande prematuro

(meno di 27 sett. gest. - meno di 750 g)

La viabilità era tradizionalmente di 28 settimane dal concepimento (VII mese), ma ora si è spostata alla 23° e persino alla 22° settimana.

Nei grandi prematuri è possibile praticare la terapia intensiva neonatale, ma – nonostante i progressi in questo campo –la prognosi resta severa.

Dalla 25 sett. Sopravvive il 50% dei neonati.

North 37.7%

Centre 48.7%

South 52.3%

GQCN-NICUs study.

Mortalità dei neonati prima della 28 settimanaAdjusted ORs of mortality by geographical area (sex, place of birth, gestationale age and growth status):

South vs Centre1.25 (95% CI 0.88-1.78)

North vs Centre0.63 (95% CI 0.44-0.90)

GQCN-NICUs studyGA distribution according to outcomeGQCN-NICUs studyGA distribution according to outcome

344

103 125 110 97 780

1

16

60116

188

287

0

50

100

150

200

250

300

350

400

21 22 23 24 25 26 27

GA (weeks)

N. Survived

Dead

Prevalenza di disabilità grave a 2 anniPrevalenza di disabilità grave a 2 anni

Almeno una delle seguenti disabilità:

disabilità neuromotoria grave (incapacità di star seduto, controllare il capo, usare le mani o camminare senza appoggio)

cieco o vede solo luci/movimenti grossolani

sordità non completamente compensata da ausilii

disabilità nel linguaggio (solo suoni non articolati)

Età gestaz, disabili %

22s (n. 1) 1 100.0%

23s (n. 7) 3 42.9%

24s (n. 28) 6 21.4%

25s (n. 43) 7 16.3%

26s (n. 71) 10 14.1%

27s (n. 97) 10 10.3%

28s (n. 141) 10 7.1%

29s (n. 175) 15 8.6%30s (n. 279) 18 6.5%31s (n. 311) 15 4.8%

Totale (n. 1153) 95 8.2%

Prevalenza di disabilità grave a 2 anniPrevalenza di disabilità grave a 2 anni

Età gestaz. disabili %

22s (n. 1) 1 100.0%

23s (n. 7) 3 42.9%

24s (n. 28) 6 21.4%

25s (n. 43) 7 16.3%

26s (n. 71) 10 14.1%

27s (n. 97) 10 10.3%

28s (n. 141) 10 7.1%

29s (n. 175) 15 8.6%30s (n. 279) 18 6.5%31s (n. 311) 15 4.8%

I tanti interrogativi …

Qual è la prospettiva di questi bambini, la loro “qualità di vita”, dopo aver superato il momento critico?

Quali sono i costi (psicologici, sociali ed economici) connessi con l’uso delle tecnologie di terapia intensiva?

Quali criteri devono essere seguiti per decidere quali neonati dovrebbero essere trattati e quali no e per quanto tempo prolungare gli sforzi rianimatori?

Le questionimorali

1. La questione del valore della vita neonatale

2. La questione della appropriatezza o adeguatezza etica delle procedure

3. La questione del ruolo dei genitori nel prendere le decisioni nel miglior interesse del loro bambino

Focalizziamo tre questioniFocalizziamo tre questioni

1. IL VALORE

DELLA VITA

DEL NEONATO

Dagli anni ‘50 la categoria di qualità della vita è diventata un modo usuale per riferirsi alla salute in termini di benessere, con una enfasi sulle dimensioni soggettive della salute.

Nel caso di un neonato le dimensioni soggettive della qualità della vita possono essere soltanto presunte.

Esistono vite di neonati che non raggiungeranno mai standard di prestazione adeguati e che, perciò, non sono ritenute meritevoli della stessa tutela di cui godono le vite di buona qualità.

QdV = capacità naturali x

(risorse familiari + risorse sociali)

SHAW A., Hastings Center Report, 1977, 6, 5-11

Entrano nella valutazione delle QdV anche le risorse – in senso ampio - familiari e sociali disponibili.

L’etica personalista sostiene che la vita umana ha valore in sé, indipendentemente dalle sue qualità presenti o prevedibili.

In altre parole, ogni neonato ha la stessa dignità e lo stesso diritto all’assistenza.

Avere lo stesso diritto alla assistenza non significa avere diritto allo stesso tipo di assistenza.

Per un neonato può essere adeguata la terapia intensiva, per un altro sono adeguate o possono diventare adeguate le sole cure compassionevoli, ma in nome della stessa dignità e dello stesso diritto alle cure.

Affermare il valore di ogni vita neonatale non ci obbliga a intervenire oltre il ragionevole.

Significa prendere decisioni a partire dal rispetto per la vita del neonato, indipendentemente dalla qualità che esprime o che potrà esprimere.

Fare o non fare, insistere o desistere sono scelte da compiersi sulla base di un fondamentale diritto all’esistenza e all’assistenza proporzionata.

Il caso dei neonati

con handicap.

Il caso di Baby Doe e le “Baby Doe” rules, 1982

Baby Doe è una neonata con sindrome di Down che presenta fistola tracheoesofagea.

I genitori si oppongono all’intervento sulla fistola a motivo della bassa qdv che la bimba avrebbe in quanto Down.

La Corte Suprema ritenne il non-trattamento discriminatorio.

Le “Baby Doe rules”Le “Baby Doe rules”

Si può rinunciare ad un trattamento solo

- se è inutile (futile) dal punto di vista clinico.

- se non migliora la qualità della vita, ma prolunga il morire in modo penoso.

Nondiscrimination on the basis of handicap; procedures and guidelines relating to health care for handicapped infants—HHS. Final rules, Fed Regist. 1985;50 :14879 –14892.

Principio generale di uguaglianzaPrincipio generale di uguaglianza

Gli interventi medici che sono generalmente efficaci nell’alleviare una invalidità fisica sono eticamente obbligatori quando l’unica controindicazione prevista è l’invalidità dello sviluppo nel range caratteristico di quella certa patologia (es. sindrome di Down).

Situazioni mediche complicate per comorbidità potrebbero rappresentare autentiche controindicazioni, ma per le stesse ragioni per cui sarebbe controindicato per un qualsiasi altro neonato quello stesso intervento.

2. I modelli di assistenza ai grandi prematuri

Difficoltà di approccio al grande prematuro

Difficoltà di approccio al grande prematuro

Difficoltà di fare una meta-analisi dei dati per evoluzione continua delle tecniche, per diversità di metodologia, per varietà di approcci terapeutici.

Dilemma medico ed etico irrisolto: come valutare il rapporto fra semplice sopravvivenza ed esiti in senso lato “iatrogeni” (danni neurologici, displasie bp, cecità … ).

1. La vita ad ogni costo 1. La vita ad ogni costo

iniziare trattamento intensivo in presenza di un qualsiasi segno di vita, per quanto flebile, qualunque peso abbia, qualunque età gestazionale.

continuare attivamente fino a certezza di morte o (per altri) fino alla certezza di grave handicap che impedirà qualsiasi relazione con gli altri.

uso di tutte le risorse tecnologiche disponibili

conseguenza di orientamento giuridico USA (Baby Doe rules, 1982): la disponibilità di risorse rendeva pericolosa (penalmente) la posizione di medici che si rifiutassero di intervenire intensivamente di fronte a neonati, anche gravemente handicappati, a rischio di vita

rischio di accanimento (terapie inutili e dannose)

2. Il “limite-soglia”2. Il “limite-soglia”

astensione dal trattamento intensivo quando il neonato presenta dei limiti-soglia di peso alla nascita e/o di durata della gestazione (identificato prima con 500 gr. e 24 settimane, ma oggi si discute – anche a prescindere dal peso - sulla 23^ e persino 22^ settimana)

ci si basa sul dato statistico che mostra come i risultati terapeutici siano drammaticamente ridotti al di sotto di tali limiti.

approccio problematico perché non tiene sufficiente conto delle realtà individuali.

3. Il giudizio clinico3. Il giudizio clinico

decisione di iniziare o di sospendere i trattamenti basata solamente sul giudizio clinico del neonatologo riguardo alla maturità del singolo neonato, non data per scontata in base al solo criterio cronologico e/o ponderale.

si riconosce la competenza e la responsabilità decisionale all’équipe pediatrica, con il rischio di ridurre il ruolo della famiglia in una decisione che è ritenuta di quasi esclusiva competenza clinica.

4. Approccio “combinato” al grande prematuro 4. Approccio “combinato” al grande prematuro

I limiti-soglia sono assunti come orientativi, ma non sono assoluti e sono combinati con la valutazione caso per caso della effettiva maturità gestazionale del neonato, delle sue condizioni cliniche e delle sue prospettive di vita.

Il giudizio inutilità di una terapia è di natura tecnica e spetta al medico.

Si deve tenere conto della legittima volontà dei familiari di fronte a terapie rischiose o di esito incerto.

La decisione è il risultato di dialogo fra staff medico-infermieristica e genitori sulla base del caso concreto.

I documenti del CNB, del CSS e della Carta di Roma

I documenti del CNB, del CSS e della Carta di Roma

Non distinguono il trattamento ai neonati in base alla modalità (spontanea o procurata) con cui si è interrotta la gravidanza.

Privilegiano la valutazione individuale e non statistica.

Non tematizzano il problema delle patologie o menomazioni future (per evitare possibile deriva eugenistica)

Non ritengono vincolante in senso assoluto il parere dei genitori con cui vanno - comunque - condivise le decisioni.

L’incertezza che connota la zona tra la ventiduesima e ventitreesima settimana non può far presumere in modo rigido la futilità del soccorso e perciò, dal punto di vista etico, non è sufficiente a fondare in generale l’inesigibilità del dovere di adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del neonato.

Il medico può ben accertare il venir meno di questo suo dovere, ma solo diagnosticando l’insufficiente vitalità del neonato, sia pure secondo parametri empirico-probabilistici.

CNB 2008

Il Cons. Sup. San. chiede l’impiego di mezzi terapeutici proporzionati anche al fine di “evidenziare eventuali capacità vitali, tali da far prevedere possibilità di sopravvivenza, anche a seguito di assistenza intensiva”.

Ministero della SaluteCONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÁ

SESSIONE XLVISeduta del 4 marzo 2008

Assemblea GeneraleIL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITÀ

Al neonato, dopo averne valutate le condizioni cliniche, sono assicurate le appropriate manovre rianimatorie, al fine di evidenziare eventuali capacità vitali, tali da far prevedere possibilità di sopravvivenza, anche a seguito di assistenza intensiva.Qualora l’evoluzione clinica dimostrasse che l’intervento è inefficace, si dovrà evitare che le cure intensive si trasformino in accanimento terapeutico. Al neonato saranno comunque offerte idratazione ed alimentazione compatibili con il suo quadro clinico e le altre cure compassionevoli, trattandolo sempre con atteggiamento di rispetto, amore e delicatezza.

Se ci si rendesse conto dell'inutilita' degli sforzi terapeutici, bisogna evitare ad ogni costo che le cure intensive possano trasformarsi in accanimento terapeutico.

Carta di Roma

Accanimento è l’insistenza in un intervento inutile e dannoso.

Per qualcuno è accanimento insistere in terapia intensiva quando – dopo un tempo congruo – non si hanno miglioramenti significativi in termini di vitalità.

Per altri è accanimento anche insistere con la terapia intensiva ottenendo solo sopravvivenza, ma con deficit gravi dovuti alla grande immaturità o agli effetti collaterali delle terapie stesse (la terapia è efficace, ma dannosa).

“BUONA PRASSI”

“ABBANDONO TERAPEUTICO”

(trascurare, omettere il

dovuto)

“ECCESSO TERAPEUTICO”

(superare i limiti ragionevoli)

“BUONA PRASSI”

“ABBANDONO TERAPEUTICO”

(trascurare, omettere il

dovuto)

“ECCESSO TERAPEUTICO”

(superare i limiti ragionevoli)

“BUONA PRASSI”

“ABBANDONO TERAPEUTICO”

(trascurare, omettere il

dovuto)

“ECCESSO TERAPEUTICO”

(superare i limiti ragionevoli)

“BUONA PRASSI”

“ABBANDONO TERAPEUTICO”

(trascurare, omettere il

dovuto)

“ECCESSO TERAPEUTICO”

(superare i limiti ragionevoli)

La ricerca medica si trova talora di fronte a scelte difficili quando si tratta, ad esempio, di raggiungere un giusto equilibrio tra insistenza e desistenza terapeutica per assicurare quei trattamenti adeguati ai reali bisogni dei piccoli pazienti, senza cedere alla tentazione dello sperimentalismo

S.S. Benedetto XVI

In conclusione

Il medico ha il dovere di usare mezzi proporzionati alla situazione concreta del neonato.

L’obbligo di rianimare e di praticare la terapia intensiva non c’è o viene meno quando si accerta la sua inutilità in rapporto alle capacità vitali del neonato.

Allo stato attuale delle conoscenze e dei mezzi disponibili non sembra ragionevole cercare di rianimare neonati prima della 22° settimana, ma anche in questo caso bisogna prendersi cura di loro.

RIANIMAZIONEIN SALA PARTO

Intubazione – Rianimazione cardiocircolatoria

22 settimane - Valutazione- No intubazione- Cure Palliative

23 settimane- Valutazione- Se vitale (attività cardiaca valida e

gasps respiratori), intubazione

24 settimane- Intubazione- Rianimazione cardiocircolatoria

TERAPIA INTENSIVANEONATALE

Contrastare ipotermiaVentilazione meccanica SurfactantStabilizzazione cardiocircolatoria

22 settimane Solo in rarissimi casi di risposta alla

rianimazione

23 settimane- Solo in rari casi di risposta alla

rianimazione

24 settimane- Di regola, tranne quando configura

accanimento (es. situazioni incompatibili con la sopravvivenza)

La tendenza è di non rianimare i neonati a rischio di sequele soprattutto neurologiche.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

A 22 settimane il 10% sopravvive Accanimento?= adulti dopo arresto cardiaco

22% sotto le 25 settimane sopravvive con disabilità gravi

= adulti dopo ictus

Dalle Linee-guida elaborate

dal Policlinico A. Gemelli, 2006

Neonati di età gestazionale ≤ 22 settimane compiute

Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie disponibili la sopravvivenza di neonati di età gestazionale ≤ 22 settimane (età gestazionale che corrisponde a metà del periodo canalicolare dello sviluppo del sistema respiratorio) è condizionata negativamente dall’assenza delle aree di scambio dei gas (alveoli).

Procedure indicate: * Valutazione obiettiva del neonato (conferma

dell’EG). * Astensione dall’intubazione endotracheale e dalla

ventilazione. * Permettere alla madre di vedere il neonato, se lo

richiede. * Trasferimento del neonato in ambiente riservato

(terapia intensiva o unità di osservazione neonatale) che consenta di prendersi adeguatamente cura del neonato e della famiglia, procedendo con le cure palliative.

Le cure palliative in questa situazione consistono nel: – evitare la grave ipotermia cui sono esposti i

neonati– contenere le stimolazioni d’ambiente (luci e

rumori)– evitare qualsiasi tipo di stimolazione che possa

indurre dolore– non intraprendere controlli cruenti (prelievi) – effettuare, se necessario, monitoraggi incruenti– incannulare la vena ombelicale per infusione di

farmaci analgesici (da somministrare secondo protocolli specifici)

L’assistenza ai genitori prevede che:– siano accolti i desideri in ordine ad aspetti

religiosi, culturali e tradizionali– si consenta ai genitori di vedere e stare vicino al

neonato, se richiesto– si offra disponibilità all’ascolto ed alla

informazione

Il confine fra terapia rischiosa

e sperimentazione

“La cura dei prematuri molto piccoli è un ampio e costoso incontrollato esperimento” .

Pignotti MS, Toraldo di Francia M, Donzelli G: Cure intensive nelle bassissime età gestazionale: riflessioni sulle basi etiche delle scelte assistenziali. Ped Med Chir 2007;29:84-93

Esistono procedure di comprovata efficacia e di rischiosità nota (possibilità di “risk assessment”) per neonati in determinate condizioni cliniche e maturative.

Queste sono le procedure che vengono legittimamente indicate nelle linee-guida come espressione di una medicina basata sulle evidenze.

Possono darsi procedure di efficacia non definitivamente comprovata o di rischiosità indeterminata per quella tipologia di neonati.

Si tratta di procedure di tipo sperimentale.

In generale, l’eticità di trattamenti obiettivamente sperimentali a carico di neonati estremamente prematuri si riscontra solo a due condizioni:

– che tali trattamenti siano in linea di principio pensati e posti in essere in quanto orientati in primo luogo a massimizzare il bene dei piccoli pazienti;

– che si assuma come vincolante il consenso dei genitori, proprio perché in tali casi la finalità dell’intervento trascende l’esclusivo bene del neonato per assumere come scopo, oltre a quello della cura, anche quello dell’ avanzamento delle conoscenze mediche.

Eutanasia neonatale

Eutanasia neonatale Azione o omissione finalizzata a

procurare o accelerare il decesso. Motivata da ragioni diverse rispetto alle

potenzialità biologiche del neonato (es. perché Down).

Distinguere accuratamente l’eutanasia dalla sospensione di terapie che si rivelano inutili (anche in considerazione delle potenzialità biologiche del neonato) o gravide di effetti iatrogeni negativi.

3. I soggetti decisionali

In alcuni modelli assistenziali prevale il ruolo decisionale dello staff medico.

In altri modelli assistenziali prevale l’autonomia decisionale dei genitori, informati sulla situazione dallo staff medico.

I genitori o i medici?

I genitori/tutori hanno la responsabilità morale e legale di agire nel miglior interesse del bambino.

Essi sono gli interpreti naturali della individuazione del “best interest” del bambino.

Il ruolo decisionale dei genitori

I limiti dei genitori nella individuazione del “best interest” del neonato

* Situazione emotivamente difficile:

attese deluse, possibili sensi di colpa,

attese irrealistiche,

paura per il futuro del figlio e proprio.

* Non sempre adeguata comprensione

degli aspetti medici.

* Valutazione – ovviamente - soggettiva

della Qdv e del valore della vita.

Modello della alleanza terapeutica fra sanitari e genitori.

Condivisione delle informazioni e dialogo.

Anche in questo modello, possono crearsi situazioni di conflitto fra staff medico e genitori.

Possibili situazioni conflittuali

Richiesta di insistenza terapeutica che sconfina nell’accanimento o richiesta di desistenza che sconfina nell’omissione.

In caso di conflitto di giudizio nelle scelte i medici devono rispondere al dovere di beneficenza verso il neonato.

La nostra idea è che, in caso di conflitto nelle scelte, i medici devono rispondere al dovere di beneficenza verso il neonato.

In caso di conflitto tra le richieste dei genitori e la scienza e coscienza dell’ostetrico - neonatologo, la ricerca di una soluzione condivisa andrà perseguita nel confronto esplicito ed onesto delle ragioni esibite dalle parti, tenendo in fondamentale considerazione, la tutela della vita e della salute del feto e del neonato.

CONS. SUP. SANITÀ 2008

Il medico può ben accertare il venir meno di questo suo dovere [terapeutico], ma solo diagnosticando l’insufficiente vitalità del neonato, sia pure secondo parametri empirico-probabilistici.

Il Comitato insiste nel sottolineare come, fissato tale principio etico, il giudizio sulla futilità delle cure non possa che spettare esclusivamente al medico, che deve elaborarlo in scienza e coscienza secondo le norme della perizia professionale.

CNB 2008

Nei casi rari ed estremi in cui il parere dei genitori non sia conciliabile con le valutazioni del medico favorevole alla rianimazione del neonato, è parere del CNB che sia l’opinione del medico a dover prevalere. E’ da ritenere infatti che non abbia consistenza né deontologica, né etica, né giuridica l’ipotesi secondo la quale ogni forma di trattamento e di rianimazione dei neonati prematuri debba essere attivata dai medici solo a partire da un parere positivo della madre e del padre.

CNB 2008

Talora può essere necessaria una limitazione legale della autorità parentale (questioni legali e psicologiche, anche a lungo termine).

GRAZIE

Epidemiologia Mondo/annoEpidemiologia Mondo/anno

5 milioni di morti neonatali

20% delle morti causate da asfissia e relative complicazioni

10% dei neonati ha bisogno di un qualche intervento di rianimazione

1 % di cure intensive

Le particolari condizioni in cui si prendono decisioni in

neonatologia

Le particolari condizioni in cui si prendono decisioni in

neonatologia

La prognosi è spesso incerta a causa della grande capacità di ripresa dei neonati.

I dati disponibili non sono perfettamente omogenei.

I neonati non hanno “preferenze” data la loro naturale incapacità di formularle.

I neonati hanno “interessi”, ma questi devono essere interpretati dagli adulti ( “best interest”).

Difficoltà ad accettare che un neonato possa morire.

Terapie intensive

su neonati abortiti

in forza della legge 194

Il Comitato … rileva come l’ormai accertata, anche se statisticamente limitata, possibilità di sopravvivenza di neonati giunti alla ventiduesima settimana di gestazione imponga un profondo ripensamento in ordine alle modalità comunemente usate per le pratiche di aborto tardivo, che a norma della L. 194/1978 devono sempre essere poste nel rispetto delle condizioni espressamente indicate dalla legge stessa, in modo cioè da salvaguardare in ogni caso la possibilità di vita del feto al di fuori dell’utero materno.

CNB 2008