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QUESTIONARIOSISTEMA DI QUALIFICAZIONE

delle imprese per l’esecuzione di lavori di opere civili nelle gallerie attivate

all’esercizio ferroviario

Rev. 5novembre

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QUESTIONARIO PER LA QUALIFICAZIONE

IMPRESE PER L’ESECUZIONE DI LAVORI DI OPERE CIVILI NELLE GALLERIE ATTIVATE ALL’ESERCIZIO FERROVIARIO

Richiesta di iscrizione Rinnovo Estensione

Soggetto: Sede:

Soggetto Singolo

Soggetto riunito con:

Classe/i d’importo richiesta:

Nominativo della persona da contattare Sig.: ……………………………………………………………………

Tel.: …………………………………………..Fax: ……………………………………………………………

Nominativo del Legale Rappresentante Sig.: …………………………………………………………………….

Istruzioni per la compilazione

· Il questionario deve essere redatto in lingua italiana;

· Sottoscritto, in ogni sua pagina e in ogni suo allegato dal legale rappresentante della società o dal soggetto riunito;

data: timbro/firma:

Questionario allegato al Sistema di Qualificazione delle Imprese per l’esecuzione di lavori di opere civili nelle gallerie attivate all’esercizio ferroviario




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· Riportare le risposte richieste o la dicitura “non applicabile”;

· Duplicare le pagine del Questionario eventualmente necessarie al completamento dei dati assegnando una numerazione progressiva (es. 2.1 - 2.2 etc.);

data: timbro/firma:





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Dati generaliNome del SoggettoData di CostituzioneForma LegaleIndirizzo Sede SocialeIndirizzo Sede OperativaIndirizzo presso il quale si desidera l’invio della corrispondenzaTelefonoTelefaxE-MailN° Iscrizione C.C.I.A.A.N° Iscrizione TribunaleP.IVA/Codice FiscaleResponsabili Aziendali

Gruppo di appartenenzaSocietà Controllate

Prospetti riepilogativi1) elenco dei principali interventi o prestazioni rientranti nel presente sistema ed

eseguite nei 60 mesi antecedenti la data di presentazione della domanda di qualificazione, con indicazione degli importi, delle date e dei destinatari pubblici o privati delle prestazioni stesse.

committente/oggetto importo data inizio/fine

data: timbro/firma:





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2) commesse in portafoglio di interventi riferiti al presente sistema con l’indicazione del valore globale e di quello residuo alla data della domanda di qualificazione.

committente/oggetto importo data inizio/fine

3) numero medio annuo delle risorse (dirigenti, impiegati, ecc) nei tre anni antecedenti la domanda di qualificazione.

risorse 20… 20… 20…Dirigenti:Impiegati:

Operai:Totale:

data: timbro/firma:





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DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R 28/12/2000, n.445 Il sottoscritto …………………………………...…..……, in qualità di..…………………...........…….………...a conoscenza delle sanzioni penali previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero, dichiara che il:

fatturato complessivo degli ultimi cinque esercizi è stato il seguente:20… 20… 20… 20… 20…

fatturatofatturato negli ultimi cinque esercizi relativamente ai lavori rientranti nel presente

Sistema è stato il seguente:20… 20… 20… 20… 20…

fatturatocosto complessivo per il personale dipendente, composto da retribuzioni, stipendi,

contributi sociali ed accantonamenti ai fondi di quiescenza, sostenuto per ciascun anno negli ultimi tre esercizi è stato il seguente:

esercizio 20… 20… 20…Costo:

% sul fatturato complessivo:

data: timbro/firma:





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* La presente dichiarazione deve essere accompagnata da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

data: timbro/firma:



Imprese per l’esecuzione di lavori di opere civili nelle gallerie attivate all’esercizio ferroviario

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DICHIARAZIONE AI SENSI DEL D.P.R 28/12/2000, n.445 INERENTE I LAVORI ESEGUITIIl sottoscritto …………………………………...…..……, in qualità di..…………………...........…….……a conoscenza delle sanzioni penali previste all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, esibizione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti al vero, dichiara che i lavori eseguiti nei 60 mesi antecedenti la data di presentazione della domanda riferiti ai contratti espletati è stato il seguente:

Rif. Certifica

ti allegati

Estremi dei contratti Committente Importo del contratto

Data inizio lavori Data fine lavori Totale importi lavori eseguiti (*)

Totale importi lavori

*Riportare l’importo dei lavori eseguiti successivamente alla data presa in riferimento e corrispondente a sessanta mesi antecedenti alla data di presentazione della domanda di qualificazione (art. 6.13.1. della Normativa).

La presente dichiarazione deve essere accompagnata da copia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.

data: timbro/firma:





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Elenco della documentazione presentata dal soggetto richiedente

Tipo documento Riferimento Documento

Consegna

Quantità

*Note

SI NOCopia distinta versamento Art. 17Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. Art. 6.11.1.a)Dichiarazione per le circostanze Art. 5.2 (allegato 2)

Art. 6.11.1.b)

Dichiarazione sostitutiva del Certificato generale del casellario giudiziale e dei carichi pendenti (allegato

Art. 6.11.1.c)

Verbale di nomina degli amministratori in carica e delDirettore Tecnico (in caso di società o di consorzio)

Art. 6.11.1.d)

Eventuali procure generali conferite Art. 6.11.1.e)Atto costitutivo (in caso di consorzi)

Art. 6.11.2.

Statuto aggiornato (in caso di consorzi)Documentazione quote di partecipazione (in caso di consorzi)Regolamento disciplinante rapporti tra soggetti riuniti (in caso di consorzi)Dichiarazione sostitutiva nella quale si dichiara di non far parte di altri consorziBilanci ultimi due esercizi/Situazioni contabili complete degli ultimi due esercizi (allegato 5)

Artt. 6.12.1.a) – 6.12.2.a)

Modello UNICO (in caso di società di persone e imprese individuali)

6.12.2.b)

Relazione della società di revisione (quando previsto)

Art. 6.12.1.a)

Verbale di assemblea straordinaria (in caso di perdite di esercizio superiori ad un terzo del capitale sociale)

Art. 6.12.1.b)

Dettaglio dei debiti e dei crediti (in caso di bilancio redatto in forma abbreviata)

Artt.6.12.1.c) – 6.12.2.a)

Referenze bancarie Artt 6.12.1.d) – 6.12.2.c)

Documenti relativi a prestazioni rese

Art. 6.13.1)

Relazione struttura organizzativa Art. 6.13.2)Curricula del Direttore Tecnico, del Capo Cantiere e degli operatori e copia delle Art.

data: timbro/firma:





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abilitazioni alla condotta dei mezzi di trazione 6.13.3)Copia dell’attestato di frequenza al corso antincendio

Art. 6.13.4)

Elenco principali attrezzature Art. 6.13.5)

Elenco mezzi d'opera circolanti su rotaia completo dei titoli di proprietà e/o disponibilità corredato di libretti di circolazione e documentazione fotografica

Art. 6.13.6)


Consegna

Quantità

*Note

SI NODichiarazione sostitutiva piena efficienza operativa dei mezzi d’opera (allegato 6)

Art. 6.13.7)

Copia certificati iscrizione ad Albi Art. 6.14.1)Relazione organizzazione cantieri Art. 6.14.2)Certificato del Sistema di Gestione per la Qualità

Art. 6.15.1)

Dichiarazione impegno a redigere P.d.Q.

Art. 6.15.2)

Certificato del Sistema di Gestione per la Sicurezza e Salute sul Lavoro

Art. 6.16.1.1.

Documentazione riferita agli indici di infortunio

Artt. 6.16.1.2. – 6.16.2.5.

Dichiarazione sostitutiva attestante i provvedimenti di nomina del personale che svolge mansioni connesse all’organizzazione della sicurezza (allegato 12)

Art. 6.16.2.1.

Dichiarazione sostitutiva attestante la redazione del documento di valutazione dei rischi

Art. 6.16.2.2.

Dichiarazione sostitutiva attestante il piano di formazioneed addestramento in riferimento alle attività effettuate per la sicurezza e salute sul lavoro (allegato 13)

Art. 6.16.2.3.

Dichiarazione sostitutiva attestante la nomina del medico competente e l’effettuazione della sorveglianza sanitaria (allegato 14)

Art. 6.16.2.4.

Dichiarazione sostitutiva attestante Art. 6.16.3.data: timbro/firma:





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quanto indicato all’art. 6.16.3.

Documentazione aggiuntiva presentata dal soggetto richiedente nel caso di avvalimento dei requisiti


Consegna

Quantità

*Note

SI NO

Dichiarazione sostitutiva attestante quanto indicato all’art. 22.2.a) i, ii, iii, iv

Art. 22.2.a) i, ii, iii, iv

Documentazione aggiuntiva presentata dal soggetto ausiliario


Consegna

Quantità

*Note

SI NO Dichiarazione sostitutiva attestante quanto indicato all’art. 22.2.b) i, ii, iii, iv

Art. 22.2.b) i, ii, iii, iv

Autorizzazione al trattamento dei dati (allegato 9)Art. 22.2.b) v Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. Artt. 6.11.1.a) –

22.2.c) Dichiarazione per le circostanze art. 5.2

(allegato 2) Artt. 6.11.1.b) – 22.2.c)


Consegna

Quantità

*Note

SI NO Dichiarazione sostitutiva del Certificato generale del casellario giudiziale e dei carichi pendenti (allegato

Artt. 6.11.1.c) – 22.2.c)

Verbale di nomina degli amministratori in carica e delDirettore Tecnico (in caso di società o di consorzio)

Artt. 6.11.1.d) – 22.2.c)

Eventuali procure generali conferite Artt. 6.11.1.e) – 22.2.c)

Bilanci ultimi due esercizi/Situazioni Contabili complete degli ultimi due esercizi (allegato 5)

Artt.6.12.1.a) – 6.12.2.a) 22.2.c)

Modello UNICO (in caso di società di persone o imprese individuali)

Artt. 6.12.2.b) – 22.2.c)

Relazione della società di revisione Artt. 6.12.1.a) – data: timbro/firma:





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(quando previsto) 22.2.c) Verbale di assemblea straordinaria (in caso di perdite di esercizio superiori ad un terzo del capitale sociale)

Artt. 6.12.1.b) – 22.2.c)

Dettaglio dei debiti e dei crediti (in caso di

bilancio redatto in forma abbreviata) Artt. 6.12.1.c) – 6.12.2.a) 22.2.c)

Referenze bancarie Artt. 6.12.1.d – 6.12.2.c) 22.2.c)

Documenti relativi a prestazioni rese Artt. 6.13.1) – 22.2.c)

Relazione struttura organizzativa Artt. 6.13.2) – 22.2.c)

Curricula del Direttore Tecnico, del Capo Cantiere e degli operatori e copia delle abilitazioni alla condotta dei mezzi di trazione

Artt. 6.13.3) – 22.2.c)

Copia dell’attestato di frequenza al corso antincendio

Artt. 6.13.4) – 22.2.c)

Elenco principali attrezzature Artt. 6.13.5) – 22.2.c)

Elenco mezzi d'opera circolanti su rotaia completo dei titoli di proprietà e/o disponibilità corredato di libretti di circolazione e documentazione fotografica

Artt. 6.13.6) – 22.2.c)

Dichiarazione sostitutiva piena efficienza operativa dei mezzi (allegato 6)

Artt. 6.13.7) – 22.2.e)

Copia certificati iscrizione ad Albi Artt. 6.14.1) – 22.2.c)

Relazione organizzazione cantieri Artt. 6.14.2) – 22.2.c)

Certificato del Sistema di Gestione per la QualitàArtt. 6.15.1) – 22.2.c)

Certificato del Sistema di Gestione per la Sicurezza e Salute sul Lavoro

Artt. 6.16.1.1. – 22.2.c)

Documentazione riferita agli indici di infortunioArtt. 6.16.1.2. – 6.16.2.5 22.2.c)

Dichiarazione sostitutiva attestante i provvedimenti di nomina del personale che svolge mansioni connesse all’organizzazione della sicurezza (allegato 12)

Artt. 6.16.2.1. – 22.2.c)

Dichiarazione sostitutiva attestante la redazione del documento di valutazione dei rischi

Artt. 6.16.2.2. – 22.2.c)

data: timbro/firma:





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Consegna

Quantità

*Note

SI NO Dichiarazione sostitutiva attestante il piano diformazione ed addestramento in riferimento alle attività effettuate per la sicurezza e salute sul lavoro (allegato 13)

Artt. 6.16.2.3. – 22.2.c)

Dichiarazione sostitutiva attestante la nomina del medico competente e l’effettuazione della sorveglianza sanitaria (allegato 14)

Artt. 6.16.2.4. – 22.2.c)

Dichiarazione sostitutiva attestante quanto indicato all’art. 6.16.3.

Artt. 6.16.3. – 22.2.c)

Documentazione congiunta presentata dal soggetto richiedente e dal soggetto ausiliario


Consegna

Quantità

*Note

SI NODichiarazione congiunta del soggetto richiedente e del soggetto ausiliario con cui si dichiarano responsabili in solido nei confronti di RFI

Art. 22.2.d)

Dichiarazione congiunta d’impegno del soggetto richiedente e del soggetto ausiliario

Art. 22.2.e)

* La colonna “Note” non va compilata dal soggetto richiedente la qualificazione.

data: timbro/firma:





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CONDIZIONI PARTICOLARI RICHIESTE ATTREZZATURE SIGLA N° LT

SCADENZA contrassegn

icircolazione

LOCATOREINIZIO

locazione

FINE locazion

e

aVentilatori con portata di almeno 100.000 mc/hVentilatori con portata di almeno 100.000 mc/hVentilatori con portata di almeno 100.000 mc/h

b Ventilatori con portata di almeno 250.000 mc/hVentilatori con portata di almeno 250.000 mc/h

c Autocarrello diesel della potenza di almeno 130 kw Autocarrello diesel della potenza di almeno 130 kw

dLocomotori diesel della potenza di almeno 160 kw Locomotori diesel della potenza di almeno 160 kwLocomotori diesel della potenza di almeno 160 kwLocomotori diesel della potenza di almeno 160 kw

eLocomotori diesel della potenza di almeno 350 kw Locomotori diesel della potenza di almeno 350 kwLocomotori diesel della potenza di almeno 350 kw

fCaricatori strada/rotaia della potenza di almeno 80 kwCaricatori strada/rotaia della potenza di almeno 80 kwCaricatori strada/rotaia della potenza di almeno 80 kwCaricatori strada/rotaia della potenza di almeno 80 kw

g

Carri pianaleCarri pianaleCarri pianaleCarri pianaleCarro pianale x betonieraCarro pianale x betonieraCarro pianale x betonieraCarro pianale x betonieraCarro pianale x sonda di perforazione Carro pianale x piattaforma a pantografoCarro pianale x piattaforma a pantografoCarro pianale x piattaforma a pantografo

h

Carro pianale attrezzato con fresa con braccio scatolato e nastro trasportatore di potenza alla fresa di almeno 50kWCarro pianale attrezzato con fresa con braccio scatolato e nastro trasportatore di potenza alla fresa di almeno 50kW

i Carro pianale attrezzato con impianto di betonaggio x iniezioni, spritz e getti di calcestruzzo

lCarro soccorso a motore idoneo per il trasporto di persone infortunate e/o colte da maloreCarro soccorso a motore idoneo per il trasporto di persone infortunate e/o colte da malore

m Sonda di perforazione n Betoniera

data: timbro/firma:





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Betoniera Betoniera Betoniera

CONDIZIONI PARTICOLARI RICHIESTE ATTREZZATURE SIGLA N° LT SCADENZA

c.c. LOCATOREINIZIO

locazione

FINE locazion

e

oPiattaforme a pantografo Piattaforme a pantografo Piattaforme a pantografo

p

Gruppi elettrogeni di almeno 70 kwGruppi elettrogeni di almeno 70 kwGruppi elettrogeni di almeno 70 kwGruppi elettrogeni di almeno 70 kwGruppi elettrogeni di almeno 70 kw Gruppi elettrogeni di almeno 70 kw

q

Compressori di portata 3.000 l/m a 8 barCompressori di portata 3.000 l/m a 8 barCompressori di portata 3.000 l/m a 8 barCompressori di portata 3.000 l/m a 8 barCompressori di portata 3.000 l/m a 8 barCompressori di portata 3.000 l/m a 8 bar

f

Apparecchiature per la misurazione dei valori di gas inquinanti (CO-NO-NO2)Apparecchiature per la misurazione dei valori di gas inquinanti (CO-NO-NO2)Apparecchiature per la misurazione dei valori di gas inquinanti (CO-NO-NO2)

data: timbro/firma:





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STRUTTURA ORGANIZZATIVA

DIRETTORE TECNICO(almeno 10 anni esperienza nei lavori inerenti il sistema)

Cognome e Nome Titolo di studio

CAPO CANTIERE (almeno 8 anni di esperienza nei lavori inerenti il sistema)

Cognome e Nome Titolo di studio

OPER. ABILITATI ALLA CONDOTTA MEZZI TRAZIONE

Cognome e Nome Titolo di studioINIZIO

ABILITAZIONE

FINE ABILITAZION

E

DIPENDENTI IN POSSESSO DI ATTESTATO DI FREQUENZA AL CORSO ANTICENDIO “LIVELLO ALTO”

Cognome e Nome INIZIO

ABILITAZIONE

FINE ABILITAZION

E

data: timbro/firma:





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