“Questa ipertransaminasemia

non mi rende tranquillo: vado

avanti o mi fermo e controllo il

piccolo a distanza?”

Dott.ssa Federica Ferrari

Sessione: EPATOPATIE VERE E FALSI MITI SUL FEGATO

Coordinatore: Prof. Domenico Alvaro

Francesca, 5 anni e 7/12

La madre riferisce al pediatra che la bambina è spesso stanca.

Dottore, sono un po’ preoccupata…Possiamo

fare degli esami generali???

Ma signora…capitano anche a noi questi periodi! Comunque

visto che è preoccupata, la porti allo studio così la

visito…

Definire i sintomi…

Stanchezza=

Astenia

Il pediatra• La bambina è abbattuta?• Si alimenta regolarmente?• Dorme tutto il giorno?

• Ha difficoltà a risvegliarsi?

La madre•La mattina fatica a svegliarsi per andare a scuola e la

sera è molto stanca.• La maestra riferisce che a scuola è partecipe.

• Va in piscina 3 volte a settimana e fa danza 2 volte a settimana!!!

Esame obiettivo Peso: 19.5 kg (50°)Altezza: 110 cm (25-50°)P/A: 50°-75°

Condizioni generali buone. Buona l’idratazione. Tono e trofismo muscolare

conservati. Obiettività cardio-respiratoria nella norma. Addome trattabile

non dolente alla palpazione. OI nei limiti. Faringe roseo. Stazioni linfonodali

indenni.

La storia di Francesca

Anamnesi familiare:

Madre affetta da malattia celiaca.

Anamnesi patologica prossima:

Circa 15 giorni prima episodio di faringite per cui ha effettuato

un ciclo di 7 gg con amoxicillina+acido clavulanico.

Esami di laboratorio

Emocromo, ferritina

Indici di necrosi epatica

Glicemia, protidemia, albumina

Anti-tTg IgA, AGA IgA e IgG, IgA sieriche

Sierologia per CMV ed EBV.

AST 165 (v.n. 16-47) ALT 279 (v.n. 10-35)

Nella norma

Nella norma

Sierologia già negativa l’anno precedente. Francesca è HLA DQ2/DQ8 negativa

IgM e IgG negative.

IgM negative,IgG positive.

• Ipertransaminasemia lieve: < 2 x ULN

• Ipertransaminasemia moderata: tra 2-10 x ULN

• Ipertransaminasemia severa: >10 x ULN

JPGN 2009

Francesca presentava

un’ipertransaminasemia di grado moderato.

I valori di riferimento delle

transaminasi

• INFETTIVE

• GENETICO-METABOLICHE

• AUTOIMMUNI (AIH, PSC)

• TOSSICHE, FARMACOLOGICHE

• BILIARI

• MALATTIA CELIACA

• EXTRAEPATICHE (distiroidismi, patologie muscolari)

Cause di ipertransaminasemia

in età pediatrica

Cosa cercare?

a. Altri esami infettivologici(HAV,HBV,HCV)

b. Richiedo un ecografia addome

c. Visita specialistica

d. Cerco altre cause (CPK, Ceruloplasmina, Ig)

E voi che

fareste???

IPERTRANSAMINASEMIA:

cosa cercare?

Sierologia virus epatotropi (HAV IgM, HBsAg, Anti-HBs, Ab anti-

HCV).

• Vaccinazioni obbligatorie eseguite.

• Anamnesi familiare negativa per

HCV e HBV.

•Assenza di comportamenti a rischio.

• Assenza di sintomatologia (ittero,

sintomi GI)

• La bambina mangia tutto (anche

crostacei e frutti di mare!!!)

• Ecografia addome: Fegato di dimensioni modicamente aumentate,

ad ecostruttura normale. Colecisti ipodistesa, alitisiaca. Non

dilatate le vie biliari. Pancreas, milza,reni e vescica nella norma.

• INFETTIVE

• GENETICO-METABOLICHE

• AUTOIMMUNI (AIH, PSC)

• TOSSICHE, FARMACOLOGICHE

• BILIARI

• MALATTIA CELIACA

• EXTRAEPATICHE (distiroidismi, patologie muscolari)

Cause di ipertransaminasemia

in età pediatrica

Complicanze epatiche possono manifestarsi fino a 6 settimane dopo

l’interruzione del trattamento!

A.Dhawan Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012

EBV IgM negative, IgG positive.

L’ipertransaminasemia può persistere fino a 6 mesi;

ma con valori <5xN!

Sumaya CV et al. Pediatrics. 1985

Richiedere una visita

Epatologica.

Ripetere gli esami di

laboratorio tra 15 giorni.

Signora…le analisi ci indicano un danno al fegato. Potrebbe essere

stata una mononucleosi! La bambina aveva avuto febbre un

mese fa vero? Però le transaminasi sono ancora alte, dobbiamo contattare uno specialista!

Si aveva avuto un giorno di febbre un mese fa! Ma dottore… ora Francesca la vedo meglio! Mangia e svolge tutte le

attività senza alcun problema. Poi..mio marito è fuori per lavoro questa

settimana. E la piccola ha il saggio di danza la prossima settimana… Non

potremmo rimandare?

Va bene…ma entro 15 giorni deve ripetere le

transaminasi!!!

Dopo 15 giorni…

AST 651 U/L, ALT 902 U/L ,

GGT 109 U/L (v.n. 1-22), ALP 249 (v.n. 93-315), BT e BD nella norma.

Francesca viene inviata presso un centro di 3° livello.

Esame obiettivo

Peso: 20 kg (50°)

Altezza: 110 cm (25°)

P/A: 75°

Condizioni generali buone. Vigile e reattiva. Apiretica.

Addome piano trattabile non dolente alla palpazione con

fegato palpabile a circa 2 cm dall’arco costale, milza non

palpabile. Restante esame obiettivo nella norma.

Francesca,

5 anni e 8/12

Anamnesi personale: Nata a termine (39° settimana di EG) da

gravidanza normocondotta. Parto eutocico.

• Latte materno fino all’età di 5 mesi, poi LF. Divezzamento a 6 mesi.

Anamnesi patologica: no viaggi, trasfusioni di sangue,

comportamenti a rischio, nessuna patologia correlabile.

•Anamnesi alimentare e farmacologica: Dieta libera. Non riferito

rifiuto di alcun alimento. Nega reazioni allergiche a farmaci o

alimenti.

• Circa 40 giorni prima terapia antibiotica con Augmentin.

Francesca,

5 anni e 8/12

• AST 488 U/L ; ALT 979 U/L; GGT 100 U/L; ALP 240 U/L

• Bilirubina totale e frazionata, ALP, PT, PTT, amilasi, lipasi, assetto

lipidico, CPK, LDH, glicemia, proteine totali, albumina, VES, PCR

nella norma

• Ammonio, lattato normali

• Ig sieriche: Ig G 20,5 (vn 4.2-13.3 g/L)

• Profilo tiroideo nella norma

• Ferritina, Fe, TrF, Ceruloplasmina nella norma

Approfondimento diagnostico

Francesca viene ricoverata.

a. Epatite acuta infettiva

b. Epatite da farmaci

c. Epatite autoimmune

d. Malattia di Wilson

Qual è il sospetto

diagnostico?

IPERTRANSAMINASEMIA +

IPERGAMMAGLOBULINEMIA

SOSPETTO DI EPATITE AUTOIMMUNE

Dosaggio autoanticorpi.

Ecografia addome: Fegato di dimensioni ai limiti alti, esente da

significative alterazioni dell´ecostruttura. Colecisti non ben

visualizzabile. Non dilatate le vie biliari. Milza di dimensioni nei limiti.

ad ecostruttura omogenea.AMA: negativi

ASMA: positivo ++anti-LKM1: negativo

ANA: positivo + (pattern omogeneo)BIOPSIA EPATICA

La biopsia epatica è il gold standard per la diagnosi di AIH e va

effettuata precocemente per iniziare la terapia immunosoppressiva.

“…marcato infiltrato infiammatorio comprendente linfociti B (CD20 +), linfociti T

(CD8 +) e plasmacellule (CD138 +) in sede portale, periportale ed intra-lobulare.

Figure di colangite associate ad aspetti degenerativi dell'epitelio biliare, e di

fibrosi laminare (“onion-skinning”) peri-duttale con distorsione del lume. Aspetti

di fibrosi portale, periportale e peri-sinusoidale.

BIOPSIA EPATICA

MIELI-VERGANI ET AL. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009

Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:169–76.

La diagnosi di epatite autoimmune

Francesca inizia terapia con:

Prednisone (2 mg/kg/die)

Acido ursodesossicolico (15 mg/kg/die)

Si programma Colangio-RM per

valutazione albero biliare.

Il follow up di Francesca

+ IMMUNOSOPPRESSORE

COLANGIO-RM

Non si rileva dilatazione delle vie biliari

intraepatiche, con regolari profili

parietali. La via biliare principale

presenta calibro nella norma senza

concrezioni litiasiche endoluminali. Non

dilatato il dotto pancreatico principale nè

i dotti secondari. Nella norma la milza, il

pancreas, i surreni ed i reni.

Francesca, 9 anni e 6/12

• Attualmente Francesca è in buone condizioni cliniche.

• Segue la sua terapia senza problemi.

• Effettua i controlli ogni 6 mesi.

• Frequenta la 3° elementare e continua a ballare!

AIHSC dei

piccoli

dotti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE