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Quali sono i più frequenti?

POSSIBILI PROBLEMI TECNICO - CLINICI

DoReMiFa Study Studio Osservazionale Multicentrico sulla gestione del bilancio dei fluidi in ICU e sulla descrizione della pratica clinica inerente la CRRT.

C.Ronco, F.Garzotto for DoReMiFa Scientific Committee and DoReMiFa study group

• Dose • Response • Multicenter Investigation • Fluid Assessment

DoReMiFa Study

10 Nazioni

22 Terapia Intensive

1750 pazienti arruolati

Studio Osservazionale Multicentrico sulla gestione del bilancio dei fluidi in ICU e sulla descrizione della pratica clinica inerente la CRRT.

C.Ronco, F.Garzotto for DoReMiFa Scientific Committee and DoReMiFa study group

CRRT Downtime Reasons

2012-2014

Putting the ‘C’ Back into Continuous Renal Replacement Therapy

V. R. Roeder, H. N. Atkins, M. A. Ryan, H. J. Harms

CNE Continuing Nursing Education

Nephrology Nursing Journal November-December 2013 Vol. 40, No. 6

[email protected]

Large Academic Medical Center - 10 Intensive Care Units (Midwest)

Nephrology Nursing Journal November-December 2013 Vol. 40, No. 6

Putting the ‘C’ Back into Continuous Renal Replacement Therapy

425 pazienti arruolati hanno ricevuto l'85% della dose prescritta di emofiltrazione (media dei tempi di inattività di 3 - 4 ore)

Ronco C., Bellomo R., Homel P., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., La Greca G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000;356:26–30

Il periodo in cui la CVVH rimane inattiva (down-time) è in media di 3 ore al giorno.

Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit "down-time" on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Uchino S1, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):575-8. Epub 2003 Feb 8.

Picchi di inattività fino al 28% sul tempo totale di trattamento.

Monti G, Herrera M, Kindgen-Milles D, Marinho A, Cruz D, Mariano F, Gigliola G, Moretti E, Alessandri E, Robert R, Ronco C, The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) Contrib Nephrol. 2007;156:434–443.

Come prevenirli e come risolverli?


COAGULAZIONE

• Fattori influenti:

clinici: ematici, settici, controindicazioni all’uso di anticoagulante

terapeutici: Anticoagulante, Flussi, FF

gestionali/procedurali: controlli, tempi di risposta agli allarmi, monitoraggio parametri, correttezza delle procedure, protocolli validati

organizzativi: carico di lavoro, divisione delle competenze

COAGULAZIONE

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cause

Hemodialisys International 2012

12

Regional citrate anticoagulation in CVVH: A new protocol

combining citrate solution with a phosphate-containing

replacement fluid

Santo Morabito, Valentina Pistolesi, Luigi Tritapepe, Laura Zeppilli, Francesca Polistena, Enrico

Fiaccadori, Alessandro Pierucci.

CIRCUIT LIFETIME

RCA (n=146) Heparin (n=69) No AC (n=74)

Mean DS 50.5 35.8 hrs 29.2 22.7 hrs 24.7 20.6 hrs

Median 41 hrs 22 hrs 20 hrs

> 24 hrs 73% 43% 38%

> 48 hrs 42% 23% 12%

> 72 hrs 28% 10% 5%

CRRT STOPPING CAUSES

RCA Heparin No AC

Scheduled 20% 0% 1%

Allarm handling/technical issues 24% 13% 3%

CVC malfunction 34% 19% 16%

Medical procedures 14% 3% 4%

Clotting 0% 59% 68%

Unidentified 8% 8% 8%

Am J Kidney Dis. 2012 Jun;59(6):810-8. doi: 10.1053/j.ajkd.2011.11.030. Epub 2012 Jan 5.

13

Regional citrate versus heparin anticoagulation for

continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of

randomized controlled trials.

Wu MY1, Hsu YH, Bai CH, Lin YF, Wu CH, Tam KW.

Sono stati identificati 6 RCT (488 pazienti).

L’anticoagulazione con citrato è stata associata ad una significativa

diminuzione di sanguinamento (RR 0.34; 95% CI, 0.17-0.65). Il tempo di

sopravvivenza del circuito, l'incidenza di alcalosi metabolica e

trombocitopenia non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra i

gruppi. L’ipocalcemia era più comune nei pazienti trattati con citrato, anche

se nessun evento avverso clinico è stato segnalato negli studi. L'efficacia

della terapia anticoagulante con citrato ed eparina era simile.

Tuttavia, l’anticoagulazione con citrato ha diminuito il rischio di emorragia

senza alcun aumento significativo di incidenza di alcalosi metabolica.

Si consiglia di citrato come agente anticoagulante nei pazienti che

necessitano di CRRT ma sono ad alto rischio di sanguinamento.



terapeutici: anticoagulante, flussi, FF



COAGULAZIONE

[email protected]

cause

15

Il problema:

Maggior rischio di emoconcentrazione

Una conseguenza dell’ultrafiltrazione totale

troppo elevata*

Il flusso sangue

Un fattore limitante per un elevato volume di

sostituzione in CVVH in post-diluizione

Ematocrito

Acqua legata alle proteine

Acqua plasmatica filtrabile

Flusso sangue

Flusso UF (-> perdita peso)

Flusso sostituzione (CVVH in post-diluizione)

Allarmi pressione

e coagulazione del filtro

Aumento della viscosità

del sangue

dovuta all’ultrafiltrazione

può provocare

* Ultrafiltrazione totale = VUF (perdita peso) + Vsost (Volume sostituzione)

[email protected]

EMOCONCENTRAZIONE

16

Il problema:

Maggior rischio di emoconcentrazione

Una conseguenza dell’ultrafiltrazione totale

troppo elevata*

Il flusso sangue

Un fattore limitante per un elevato volume di

sostituzione in CVVH in post-diluizione

Ematocrito

Acqua legata alle proteine

Acqua plasmatica filtrabile

Flusso sangue

Flusso UF (-> perdita peso)

Flusso sostituzione (CVVH in post-diluizione)

Allarmi pressione

e coagulazione del filtro

Aumento della viscosità

del sangue

dovuta all’ultrafiltrazione

può provocare

* Ultrafiltrazione totale = VUF (perdita peso) + Vsost (Volume sostituzione)

[email protected]

EMOCONCENTRAZIONE

FRAZIONE DI FILTRAZIONE

17

Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto - Vicenza

QUF / QPW = < 20 - 25%

QPW

flusso di acqua plasmatica al filtro:

(1-HCT) X QB

19

EMOCONCENTRAZIONE

RICIRCOLO:

• INVERSIONE LUMI

• SEDE

• LUNGHEZZA

• QB

GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE: PREVENZIONE DELLA TROMBOSI E DELLA

BATTERIEMIA

C. Lomonte, C. Basile

GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA / ANNO 26 N. 1, 2009 / PP. 73-80

20

When the blood lines were reversed the percentage of

recirculating fluid for symmetric tip, step-tip, and split-tip

catheters was 0%, 15% to 20%, and 20% to 30%, respectively.

The Equistream®, Palindrome™, and Symetrex catheters had no

recirculation with blood lines connected in standard or reversed

configurations.

Vesely TM, Ravenscroft A. Hemodialysis catheter tip design: observations on fluid flow and

recirculation. J Vasc Access. 2016 Jan-Feb;17(1):29-39. doi: 10.5301/jva.5000463. PubMed PMID:

26349860.



terapeutici: Anticoagulante, Flussi, FF



COAGULAZIONE

[email protected]

cause

22



Malfunzionamento CVC

MALFUNZIONAMENTO ACCESSO VASCOLARE

• Il catetere è dislocato

• Il catetere è trombizzato

• Il catetere è angolato

• Il catetere aderisce alla parete dei vasi

• Il catetere si è lesionato

[email protected]


• Scelta adeguata del catetere

• Controllo frequente della sede d’inserzione

• Fissaggio adeguato del catetere al paziente

• Cambio accorto di posizione paziente

• Lavaggio / priming adeguati

• Lock con antitrombotico

• Sostituzione/riposizionamento CVC

• Adeguamento dei flussi alla funzionalità del CVC


• Restituzione e sconnessione del paziente

• Disconnessione temporanea e ricircolo


Malfunzionamento apparecchiature

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TYPES OF ALLARM

ALLARMS CAN BE OF

DIFFERENT TYPE AND

DIFFERENT PRIORITIES

• Allarmi in fase di test iniziali

• Allarmi in fase di priming circuito

• Allarmi durante il trattamento

• Allarmi bilance / bilancio / UF

• Allarmi di pressione

Allarmi e malfunzionamento apparecchiature

• Pressione accesso/aspirazione

Controllo rilevatore, linea, cvc, QB

• Pressione di rientro

Controllo rilevatore, linea, cvc

Segni di coagulazione

Flussi: QB QR QUF

• Pressione di TMP - Drop - Pre filtro

Controllo rilevatori, linee

Segni di coagulazione

Flussi QB QR UF

Possibili allarmi

[email protected]

• Presenza di aria

Controllo linea venosa e livello camera

• BLD

Controllo linea UF e il Filtro

• Bilanciamento / UF non ottenibile

Controllo flussi QB QR UF

• Peso / Bilance

Controllo sacche e linee inf/dial

Possibili allarmi

[email protected]

Allarmi e malfunzionamento apparecchiature

• Conoscenza apparecchiature, allarmi e problemi più frequenti

• Conoscenza/correttezza procedure

• Manutenzione periodica delle apparecchiature

• Segnalazione dei malfunzionamenti

prevenzione

soluzione


Procedure clinico diagnostiche

Problemi clinici

Problemi organizzativi

E’ importante:

• Coordinare il programma di interventi

• Provare a pianificare più interventi in un singolo momento

• Riprendere la CRRT appena possibile

Safety Management of a Clinical Process Using Failure Mode and Effect Analysis: Continuous Renal Replacement Therapies in Intensive Care Unit Patients

Jose Angel Sanchez Izquierdo Riera, Esteban Molano Alvarez, Ignacio Saez de la Fuente, Javier Maynar Moliner, Helena Marín Mateos , and Silvia Chacón Alves

ASAIO Journal 2016 Clinical Critical Care

«un paziente su dieci subisce un danno durante un episodio di cura,

eppure la maggior parte degli eventi avversi potrebbe essere evitato» Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche: Sicurezza dei pazienti: ecco

SLIPPS, il progetto europeo per migliorare competenze e formazione 20.03.2018

Sanchez Izquierda Riera et Al. ASAIO Journal 2016 Clinical Critical Care

Indication and

treatment regimen

Inadequate prescription

Inadequate therapy indication Inadequate medical order trascription Delayed onset Wrong patient

Aseptic failure Improper priming Incorrect assembly line Catheter flow failure Connection to the wrong patient

Early withdrawal Late withdrawal Incorrect removal procedure Incorrect Catheter removal

Inadequate Catheter Inadequate venous access Catheter insertion problem

Inadequate Treatment Equipment Failure Circuit clotting Inadequate Monitoring of patient Lack of asepsis Accidental disconnection Incorrect catheter maintenance

Venous access catheter insertion

Setup and connection

Maintenance

Treatment Withdrawal

Fig. 1 Continuous renal replacement therapies process flow diagram. Developed and verified process flow diagram. We identified the different phases of the potential problems. The flow diagram focused on specific parts of the improvement process subsidiaries. Focusid on specific problems keeps the team on track and permits timely completion of the project without overwhelming the staff.

DOI: 10.1097/MAT.0000000000000286

Patient Safety and Adverse Events Team. Using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis tool to review the process of ordering and administrating potassium chloride and potassium phosphate.

Esmail R., Cummings C., Dersch D., Duchscherer G., Glowa J., Liggett G., Hulme T.

Healthc Q. 2005;8 Spec No:73-80. PubMed PMID: 16334076.

EB71 CRRT Nursing Education Program: Impact on Filter Life and Patient Care

Alyssa Akers-Nowicki, Theresa Mottes, Tonie Owens; University of Michigan C.S. Mott Children’s Hospital, Ann Arbor, MI

Critical Care Nurse Vol 31, No. 2, APRIL 2011

Outcome:

• riduzione della sostituzione circuito non pianificata, dal 38% al 18%

• miglioramento della durata del filtro del 15%

• diminuzione del 12% degli eventi avversi

• diminuzione del 15% dei costi del trattamento

67% eventi erano potenzialmente prevedibili

40% correlati gli interventi in seguito ad allarmi

1. The role of the specialized team in the operation of continuous renal replacement therapy:

a single-center experience.

Rhee H1,2, Jang GS3, Han M1,2, Park IS1,2, Kim IY1, Song SH1,2, Seong EY1,2, Lee DW1, Lee

SB1, Kwak IS4,5,6.

BMC Nephrol. 2017 Nov 13;18(1):332. doi: 10.1186/s12882-017-0746-8

2. The benefit of specialized team approaches in patients with acute kidney injury

undergoing continuous renal replacement therapy: propensity score matched analysis.

Oh HJ, Lee MJ, Kim CH, Kim DY, Lee HS, Park JT, Na S, Han SH, Kang SW, Koh SO, Yoo TH.

Crit Care. 2014 Aug 13;18(4):454. doi: 10.1186/s13054-014-0454-8.

3. The effect of specialized continuous renal replacement therapy team in acute kidney injury

patients treatment.

Kee YK1, Kim EJ1, Park KS1, Han SG1, Han IM1, Yoon CY1, Lee E1, Joo YS1, Kim DY1, Lee

MJ1, Park JT1, Han SH1, Yoo TH1, Kim BS1, Kang SW1, Choi KH1, Oh HJ2.

Yonsei Med J. 2015 May;56(3):658-65. doi: 10.3349/ymj.2015.56.3.658.

Buon livello di competenza

Formazione continua

Codivisione delle conoscenze

Collaborazione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Mariangela Mettifogo – Dip. di Nefrologia Dialisi e Trapianto – Vicenza

[email protected]

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