Quali attenzioni dobbiamo avere nella politerapiadel paziente anziano?

Alessandro Boccanelli

XVII Congresso RegionaleA.R.C.A. Lazio

Roma, 22 ‐ 23 Settembre 2017Centro Congressi

Holiday Inn

Terapia Farmacologica Cardiovascolarenell’ Anziano:

• Politerapia• Aderenza• Deprescizione

Cresce ancora il consumo dei medicinali. I bambini e GLI ANZIANI sono le categorie che consumano più farmaci in assoluto.Rapporto OSMED 2014

Un italiano over 75 consuma in media farmaci per un costo 13 volte maggiore di una persona compresa tra i 25 ed i 34 anni.Gli over 65 assorbono il 60% della spesa e delle dosi giornaliere dei farmaci.Osmed 2014

Farmaci più utilizzati in Italia

Farmaci  CardiovascolariFarmaci GastrointestinaliFarmaci per il Sistema Nervoso CentraleFarmaci AntineoplasticiOsmed 2014

I Farmaci Cardiovascolari più utilizzati

Ace‐InibitoriSartaniStatineCalcioantagonistiBeta‐BloccantiOsmed 2014

Tra i primi 30 farmaci più prescritti ben 19 interessano l’apparato cardiovascolare.L’ incremento di tali farmaci aumenta con l’età e nei soggetti oltre 74 anni l’ 80% sono trattati.Osmed 2014

-45000

-30000

-15000

0

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000

42,927fewer deaths

Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 %Diabetes (increase) + 2.2 %

Risk Factors better –58 %Smoking - 3.7 %Cholesterol -23.4 %Population BP fall -25.0 %Physical activity (incr.) - 5.8 %

Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 %

Secondary prevention - 6.1 %Heart failure -13.7 %Community Angina - 8.7 %CABG & PTCA - 1.1 %Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 %Hypertension therapies - 1.5 %Statins 1° prevention - 2.7 %

20001980L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009

Gli anziani: la categoria a maggior rischio

Cronicità dei trattamenti

Alterazioni farmacocinetiche

Pluripatologie Politerapie

Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie iatrogenequasi doppio rispetto ai soggetti più giovani.

1 ricovero su 10 in un reparto geriatrico è correlato a patologieiatrogene.

Cambiamenti nell’anziano che influenzano la farmacodinamica

• Sensibilità SNC

• Meccanismi

coagulativi

• Sensibilità recettori

adrenergici

• Benzodiazepine, alcool e oppioidi più attivi

• Anticoagulanti più

potenti

• Beta-bloccanti meno efficaci

Interazione tra farmaci

Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, 2007–2009

N Engl J Med 2011;365:2002-12

Politerapia nei soggetti anziani

5.726.000  pazienti di età compresa tra 65 e 74 aa.4.286.993  pazienti di età compresa tra 75 e 84 aa.1.580.788  pazienti di età maggiore di 85 aa.  L’ 11,3 % riceve una prescrizione uguale o maggiore a 10 farmaci.Banca dati Osmed

WWW.Farmacovigilanza.ORGSophie Thiry, Saffi Ettore Giustinimedici di medicina generale Regione Toscana

Anna, paziente di 76 anni, si presenta in ambulatorio, un mese prima ha presentato una reazione allergica che aveva attribuito all’assunzione di un farmaco; il problema era stato risolto dal farmacista con un antiistaminico.Anamnesi : sottoposta a numerosi interventi chirurgici ortopedici, isterectomia, quadrantectomia mammella destra, appendicectomia, reflusso gastroesofageo, gastrite Helicobacter pilori positiva, diabete tipo II, ipertensione arteriosa, ipotiroidismo, asma, osteopenia, artrosi polidistrettuale, depressione del tono dell’umore, problemi per cui la paziente ha consultato diversi specialisti (gastroenterologo, ortopedico, cardiologo, diabetologo…..)

La terapia farmacologica di Anna

Sodio alginato+ sodio bicarbonato 3 volte al giorno Esomeprazolo 20 mg 3 volte al giorno Levosulpiride 25 mg 3 volte al giorno Irbesartan/idroclorotiazide 300/25mg 1 al giorno Clonidina 5 mg 1 a settimana Pravastatina 40 mg ½ cpr al giorno Levotiroxina sodica 100 mcg 1 al giornoMetformina 500 mg 3 volte al giornoAcido acetilsalicilico 1 al giorno  Escitalopram 10 mg ½ cpr al giornoAcido alendronico 10 mg 1 al giorno amoxicillina 1 gr al giorno, claritromicina 500 mg 2 volte al giorno

Esame obiettivo di Anna : P.A. 160/100, addome dolente, edemi declivi arti inferiori, deficit di attenzione e della memoria.

Assumeva 4 farmaci ( sodio alginato+ sodio bicarbonato, esomeprazolo, (duplicazione terapeutica).Assumeva due farmaci della stessa classe ( esomeprazolo e lansoprazolo ) prescritti da due gastroenterologi diversi che ignoravano reciprocamente la terapia che la paziente stava facendo (problemi di comunicazione). Faceva confusione tra Lucen (esomeprazolo) e Levopraid (Levosulpiride) : i nomi dei farmaci simili generano confusione, soprattutto in una paziente anziana con deficit dell’attenzione (problemi di aderenza alla terapia).

Considerazioni sulla terapia di Anna   

Si possono formulare dubbi sulla pertinenza della terapia a base di acido alendronico in una paziente che soffre di reflusso gastroesofageo : il rischio supera i benefici.Vista l’ età della paziente, la clonidina non è appropriata : rischio di ipotensione ortostatica.Nella terapia ci sono diversi livelli di potenziali interazioni tra farmaci, tramite gli isoenzimi del citocromo epatico P450 (CYP) tra cui : esomeprazolo/lansoprazolo + escilatopram tramite CYP 2C19, con rischio di accumulo dell’ escilatopram,  inoltre la claritromicina è un inibitore del CYP3A4 e può provocare un accumulo dell’ esomeprazolo della pravastatina e dell’ escilatopram. 

Conoscere le interazioni

Farmaco‐FarmacoFarmaco‐MalattiaFarmaco‐CiboFarmaco‐AlcoolFarmaco‐Stato Nutrizionale

Criteri di Beers

Il rischio di interazioni tra farmaci cresce con il numero di farmaci assunti ed aumenta anche la possibilità di sviluppare reazioni avverse.Nel 1997 una consensus di esperti ha sviluppato i criteri di Beers, una lista di farmaci che possibilmente si dovrebbero evitare negli anziani, tale lista viene periodicamente aggiornata.

Raccomandazioni Cliniche 1

Effettuare una revisione dei farmaci ogni 6‐12 mesi e con ogni cambio farmaco.Fare uno stretto monitoraggio dei pazienti che assumono farmaci psicotropi e di quelli che assumono più di quattro farmaci, perché essi sono a maggior rischio di cadute.Stimare la funzionalità renale ed aggiustare in accordo il dosaggio dei farmaci.

Raccomandazioni Cliniche 2

Prendere in considerazione di passare alle combinazioni di farmaci o ai dosaggi unici giornalieri per migliorare l’aderenza, facendo attenzione a bilanciare l’ aumentata convenienza con l’ aumento dei costi.Associare aiuti cognitivi ed educazionali al paziente ed ai familiari per migliorare l’aderenza. 

Utilizzare le domande di Hamdy

L’ indicazione per la quale il farmaco è stato prescritto è ancora presente ?Vi sono duplicazioni della terapia farmacologica ( ad es. stessa classe ) ? Sono Possibili semplificazioni ?Il regime include farmaci prescritti per una reazione avversa ? Se sì, si può sospendere il farmaco che l’ ha originata ?E’ presente un dosaggio che può avere probabilità di essere sub‐terapeutico o tossico per l’ età del paziente e lo stato della funzionalità renale ?

Aderenza Terapeutica

La scarsa aderenza terapeutica è da tempo riconosciuta come un ostacolo sostanziale per raggiungere gli outcome migliori.Negli Stati Uniti è stato stimato che circa la metà dei pazienti non aderiscono al regime terapeutico prescritto. 

La scarsa aderenza al trattamento farmacologico,  soprattutto nelle malattie croniche, è una questione di alta priorità per i sistemi sanitari europei.Esistono studi che dimostrano che i pazienti più anziani hanno una aderenza limitata al trattamento, con effetti negativi di questo comportamento nei benefici attesi dalla cura.

Quanto è frequente la non-aderenza?

Bushnell CD et al. Neurology2011;77:1182

La non-aderenza haconseguenze cliniche?

Tipo studioN pazienti

Comportamento

valutato

outcome

Biondi-Zoccai, ,

2006

MA50279 CAD

STOP ASA OR=3.14 per eventi CV maggiori

OR=89.78 se PCIPREMIER,

2006REGISTRO500 IMA +

DES

STOP Tienoentro 30 gg

da dimissione

MORTALITA’ a 1 anno

7.5% vs 0.7%, p<0.001

CHARISMA, 2007

RCT15603 ATS

STOP clopidogrel

HR 3.18 di morte/IMA/strok

e

La de‐prescrition negli anziani(i sei fenotipi di non compliance alla terapia )

« Evidence 2013; 5(11) A. Cartabellotta

Pletora di linee‐guida specifiche per ciascuna patologia, spesso inapplicabili a pazienti anziani con comorbilità.Indicatori di qualità e meccanismi incentivanti derivati dalle stesse linee‐guida.Eccessive aspettative di pazienti e familiari.Limitate conoscenze di farmacologia e tossicologia geriatrica da parte dei medici.Attenzione terapeutica concentrata sulla condizione acuta trascurando la rivalutazione dei farmaci già prescritti.ADR interpretate come nuove malattie da trattare.

Guida Evidenced‐based alla deprescription( Scott e coll. )

Il medico deve accertarsi accuratamente di tutti i farmaci assunti dal paziente, incluse le medicine complementari ed i farmaci non soggetti ad obbligo di ricetta.Il brown paper bag è il modo migliore per controllare i farmaci. Il paziente, in occasione del consulto medico, deve portare in un sacchetto tutti i medicinali assunti.I pazienti a rischio maggiore di ADR sono quelli a cui viene prescritto il numero più elevato di farmaci ( 82 % di rischio per chi assume più di 7 farmaci ).

Guida Evidence‐based alla deprescription( Scott e coll. )

I pazienti che assumono antitrombotici, insulina, ipoglicemizzanti orali, farmaci cardiovascolari, farmaci per il sistema nervoso centrale sono ad alto rischio di ADR.I medici devono identificare segni di pre‐esistente tossicità farmacologica (cadute, confusione mentale, letargia ) spesso impropriamente attribuiti all’ età avanzata.Per i pazienti con aspettativa di vita limitata, a causa di fragilità, demenza in fase avanzata, neoplasie metastatiche, insufficienza d’organo allo stato finale bisognerebbe orientarsi a ridurre l’impatto farmacologico.

Guida Evidence‐based alla deprescription( Scott e coll. )

Nel caso di farmaci prescritti per curare patologie attive, occorre sempre verificare le diagnosi perché negli anziani sintomi e segni possono manifestarsi in maniera insolitaAnche in presenza di chiare indicazioni, recenti studi hanno messo in dubbio negli anziani la sicurezza della terapia farmacologica aggressiva, Treat to Target , per malattie quali diabete ed ipertensione. Il rischio assoluto legato ad una patologia deve essere confrontato con quello delle ADR, usando score validati, come ad esempio il CHADS2 e   l’ HAS‐BLED..

Linee guida STOPPScreening tool for older persons’ prescriptions

Un Trial randomizzato ha mostrato una significativa riduzione del numero di farmaci ed un trend di diminuzione delle cadute dei pazienti, utilizzando i criteri STOPP.Dopo l’ interruzione di alcuni farmaci anti‐ipertensivi l’ 85% dei pazienti erano rimasti normotesi senza incremento della mortalità.L’ interruzione di farmaci psicotropi si associava ad una riduzione delle cadute e al miglioramento delle funzioni cognitive.

Negli ultimi anni sono in costante aumento le evidenze che supportano un approccio proattivo alla deprescription dei farmaci negli anziani.Nelle consultazioni quotidiane tra medici e pazienti, bisognerebbe identificare i pazienti ad alto rischio di danno da politerapia e rivalutare la necessità di specifici farmaci.Per tali pazienti bisognerebbe  considerare aspettativa di vita, impatto delle comorbidità, obiettivi assistenziali e preferenza del paziente con i rischi ed i benefici dei trattamenti.

Come si può migliorare l’aderenza alla terapia?

OBIETTIVI DEL COUNSELING

• Informare il paziente :• sulla natura della malattia• sul rapporto tra terapia farmacologica e andamento della malattia• sul rapporto tra stile di vita e andamento della malattia• sul riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi

d’instabilizzazione• sul come e dove ottenere adeguata assistenza.

OD vs BID

• I pazienti che assumono farmaci BID hanno, più frequentemente rispetto a quelli che assumono farmaci OD, un’aderenza subottimale;

• Un’aderenza subottimale con qualsiasi NOAC èassociata ad un 50% di aumentato rischio diavere uno stroke ischemico

I risultati non supportano l’ipotesi che unNOAC in regime BID sia preferibile in presenzadi una aderenza subottimale.

Alberts MJ et al. Int J Cardiol 2016; 215:11–13.

ADERENZA ALLA TERAPIA

• L’aderenza alla terapia e’ particolarmente importante per quanto riguarda i farmaci che agiscono sul sistema neurormonale.

• Solo 80 % dei pazienti dimessi segue la terapia nei 30 giorni successivi.

• Solo il 60% la segue nell’anno successivo.

• La depressione e’ uno dei motivi principali di mancata aderenza alla terapia come anche l’alcolismo , la solitudine, l’ eta’ avanzata, la presenza di comorbilita’.

• Altri motivi sono di tipo economico , la paura degli effetti collaterali o la scarsa fiducia nell’ utilita’ della terapia prescritta.

• Nel 57% dei casi la mancata aderenza e’ dovuta a informazione scarsa da parte del personale sanitario e nel 22% dei casi da messaggi addirittura contrastanti e confondenti ricevuti al momento della dimissione.