QUALE ALIMENTAZIONE PER

L’INFANZIA?Corso di aggiornamento per farmacisti

06/10/2010.

Dottoressa Laura Menzio Pediatra di Famiglia

Ha effetti Protettivi e Preventivi a breve, medio e lungo termine, non esiste altro latte simile in natura.

L’ ALIMENTO DI ELEZIONE PER IL PRIMO ANNO DI VITA DEL BAMBINO E’ IL LATTE MATERNO:

LA NATURA L’HA SCELTO PER NOI

BENEFICI PER LA SALUTE DEL BAMBINOHeinig MJ Pediatr Clin North Am 2001 Armstrong J Lancet 2002Perez-Bravo EJ Mol Med 1996 Horwood LJ Arch Dis Child

Fetal neonatal Ed 2001

Riduce l’incidenza e la gravità di moltemalattie infettive

Effetto protettivo sullo sviluppo di obesità

Riduce l’incidenza di diabete mellito (tipo I e II)

Migliora lo sviluppo neuro-comportamentale

Riduce il rischio di sviluppare allergieOddy WH J Asthma 2004)

“L’allattamento al seno è parte integrante delprocesso riproduttivo”:

esso costituisce l’alimentazione naturale ed ideale per il neonato e apporta allo sviluppo del bambino basi biologiche ed affettive ineguagliabili;

la società ha dunque il dovere di promuoverel’allattamento al seno e di proteggere le donnegravide e quelle che allattano, contro ogni tipod’influenza esterna che potrebbecomprometterlo. Dichiarazione congiunta UNICEF – OMS Ginevra ottobre 1979

Come scegliere e perché ?

Latte vaccino e Latte Formulato:

I Latti sono tutti uguali ?

La formulazione dei latti per l’infanzia

I LATTI FORMULATI DI INIZIO E DI SEGUITO NON SONO TUTTI UGUALI DAL PUNTO DI VISTA ………..

NUTRIZIONALE, FUNZIONALE, BIOCHIMICO,ORGANOLETTICO, PRATICO

FACENDO RIFERIMENTO AL LATTE MATERNO LE COMMISSIONI EUROPEE (ESPGHAN,EFSA ECC … ) HANNO FORNITO RANGE DI COMPOSIZIONE ABBASTANZA AMPI ENTRO CUI SONO COMPRESI I LIVELLI DEI COMPONENTI ( NUTRIENTI E NON ) DELLE FORMULE ATTUALMENTE IN COMMERCIO NEI PAESI UE.

In mancanza di latte materno:

importante somministrare al lattante una formula artificiale

evitare l’introduzione di latte vaccino nel primo anno di vita.

Se manca il latte della mamma ……

Tali formule sono quindi in grado di soddisfare meglio le esigenze nutrizionali rispetto all’utilizzo del latte vaccino per:-il minor apporto di proteine-il maggior apporto di acidi grassi essenziali e ferro -il potenziale minore carico renale di soluti.

Le modificazioni della composizione del latte vaccino, fonte di partenza delle formule adattate, riguardano soprattutto:

•la quantità di proteine e sali minerali che vengono ridotti, • la qualità di grassi e zuccheri.

Gli studi sulla reale composizione del latte materno hanno in realtà meglio definito i “fabbisogni reali” del lattante, suggerendo ulteriori variazioni da apportare alle formule.

“I fattori funzionali”:

presenti nel latte materno

non importanti per lanutrizione

la loro aggiunta nelle formule artificiali è utile per riprodurre i vantaggi che il latte maternofornisce agli allattati al seno.

Composizione delle formule

Concetto di Nutrienti Funzionali

Possibilità di modulare con un intervento nutrizionale non solo la crescita, ma anche gli aspetti qualitativi della crescita:

• performance psico-intellettiva• resistenza alle infezioni • prevenzione delle allergie.

…. al concetto di formula come sostituto obbligato del latte vaccino per l’allattamento non materno si va oggi sostituendo quello dialternativa al latte materno quando questo non sia disponibile, cercando di avvicinarvisi per gli effetti funzionali positivi attraverso l’aggiunta di composti selezionati.

Dal Latte Vaccino alle Formule Adattate più recenti :

… STORIA DI UN PERCORSO SCIENTIFICO …..

Mai prima dei 12 mesi!E’ documentato scientificamente che il latte vaccino è sconsigliato nella prima infanzia (sino ai 12 mesi), ma molte madri lo somministrano già a partire dai 7-8 mesi

raccomandazione dell’American Academy of Pediatrics (AAP), del Ministero della Salute, della Società Italiana di Pediatria (SIP); dellaSocietà Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN)2 Giovannini M, Riva E, Banderali G et al. Feeding practices of infants through the first year of life in Italy. Acta Paediatr 93: 492-497,

Dai 12 ai 36 mesiMolti studi scientifici hanno ormai sottolineato i “rischi e le perplessità “ relativi a deficit ed eccessi di micronutrienti derivati …..dall’assunzione di latte animale sino ai 24-36 mesi di vita!

1 Aggett PJ, Haschke F, Heine W et al. Committee report: childhood diet and prevention of coronary heart disease. ESPGAN Committeeon Nutrition. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 19 (3): 261-9, 1994.

“In Europa la carenza di ferronell’ infanzia è considerata uno deiprincipali deficit nutrizionali” Secondo il Position Statement del 2002 ne soffre il 42% dei bambini con meno di 5 anni nei paesi in via di sviluppo, “il 17-20% di quelli dei paesiindustrializzati “

Neonati e bambini sino a 36 mesi sono particolarmente a rischio anemia per le esigenze di un organismo in rapida crescita.

Carenza di ferro

FENOMENO FEMMINE MASCHIAnemia (hb <110g/L)

7.0 11,5

Ferritina bassa nel siero (< 10ngr/L)

12,8 18

Bassa saturazione di transferrina

13,5 16,3

Alti recettori transferrina nel siero (>4.4 mg/L)

6,6 10

Deficit di ferro 4,8 9,2Anemia da carenza di ferro

1,3 3,1

Dati carenza di ferro

1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90: 492-498, 2001, Euro Growth Study

La carenza di ferro (a partire dai sei mesi di vita) può avere conseguenze sullo sviluppo cerebrale:

il ferro è presente nella materia bianca.svolge un ruolo:

nella trasmissione dei segnali nervosi nella formazione di mielina (la guaina

delle cellule cerebrali).

DATI CARENZA DI FERRO

Livelli di assunzione più bassi (rispetto a precedentiindicazioni) sufficienti per i fabbisogni del lattante

Tassi di assorbimento del ferro più elevati dallemoderne formule, e comparabili a quelli del ferrodal latte materno (15-20%)

Col livello minimo proposto si calcola unassorbimento 4-10 volte superiore comunquerispetto all’allattato al seno

Rischi potenziali associati ad assunzioni di ferro elevate: minore tasso di crescita in lunghezza,incidenza più elevata di diarrea e (marginalmente) diinfezioni respiratorie alte

Incremento di ferro nei depositi : rischio ossidativo?

Ferro: 0.3 – 1.3 mg/100 kcal

I valori …..

1 C. Male et al., Acta Pediatrica 90: 492-498, 2001, Euro Growth Study

Equivalenza tra alimenti relativa al fabbisogno di ferro nella prima infanzia

Fabbisogno giornaliero di ferro

Quantità di ferro nel latte formulato

Quantità di ferro in altri alimenti

8 litri di latte vaccino7 mg 750 ml di latte

formulato1 kg di merluzzo

230 gr. Di fagioli borlotti freschi1 kg di parmigiano1 kg di carne di pollo

240 grammi di spinaci crudi

E ANCORA NEL LATTE VACCINO TROVIAMO:

Eccesso di proteine con rischio di obesità

Carenza di LC-PUFA e di Acidi Grassi Essenziali

Carenza di Vitamine

Eccesso di Sali Minerali

Eccesso di Grassi Saturi

TABELLA CARENZE

In mancanza di latte materno quale Formula?

I latti formulati sono tutti uguali?

Come posso orientare la mamma nella scelta e perché?

Le formule non possono ricopiare lacomposizione biochimica del latte materno.

I dati sulla composizione del latte umano di donna sana:

guidano per la strutturazione di una Formula per lattanti

una similarità grossolana non rappresenta un determinante adeguato ovvero un < indicatore > di Formula adeguata

e sicura per la prima infanzia.

Il latte umano presenta rimarchevoli variazioni.

Molto spesso vi sono notevoli differenze di “ biosostenibilità “ ed effetti metabolici causati dai CONTENUTI SIMILARI DI

MOLTI NUTRIENTI SPECIFICI tra latte umano e latte formulato.

Quale “riferimento” usare?Spesso l’ ADEGUATEZZA della composizione di una formula per lattanti può essere determinata dalla comparsa dei suoi effetti

sugli < outcomes >:

fisiologici ( esempio “ patterns di crescita”) biochimici ( markers nel plasma )

funzionali ( risposta immune)

Tali riferimenti dovrebbero essere uguali a quelli trovati nella popolazione di bambini sani allattati esclusivamente al seno.

Riferimento: non la composizione biochimicadel latte materno ma la crescita ed i markers biochimici e funzionali dell’allattato al seno

Una Formula per Lattanti deriva dunque da complicati studi biochimici, molecolari e dalla lunga attenzione nonché esperienza dettata dagli “outcomes” in vivo:La prescrizione di una formula è un atto medico e la formula per lattanti deve essere considerata alla stregua di una “terapia” per coloro che non possono usufruire purtroppo del cibo che la natura ha loro riservato e che è il “latte materno”.

Scelta di una Formula per Lattanti

Formule : quali?• Formule standard

• Formule di seguito

• Formule per prematuri

• Formule di crescita

• Formule per la prevenzione (ipoallergeniche-HA)

• Idrolisati per la terapia (allergie)

• Formule per i sintomi: antirigurgito

• Formule per la rialimentazione: senza lattosio

formule speciali per i prematuri durante il ricovero … e dopo??

formule speciali per la prevenzione ..Ipoallergeniche, HA … utilità molto discussa …

Idrolisati per la terapia ( allergie ), scientificamente “corretti”…..mah ……

Formule per la rialimentazione dopo enteriti …. Lattosio … sì o no ???

Formule per i sintomi : antirigurgito … non eccedere … solo in caso di “accertata”patologia del giunto gastro esofageo.

Formule quando?

I LATTI FORMULATI VENGONO MODIFICATI IN :

PROTEINELIPIDICARBOIDRATINUCLEOTIDIPROBIOTICIPREBIOTICI

ENERGIA

“Anche la spesa energetica del lattante è ritenuta inferiore a quanto veniva indicato in precedenza”

DENSITA’ ENERGETICA DEL LATTE MATERNO : CIRCA 65 K cal./ dl

5 – 10 % IN MENO DI QUANTO INDICATO IN PRECEDENZA

I latti formulati : le Proteine

IperaminoacidemiaStress enzimatico a livello epaticoUrea plasmatica e carico renale

LM 0,9 gr./dl LV 3,3 gr./dl.

Progressiva riduzione del contenuto proteico delle formule negli anni.

ESPGHAN: 1,8 – 2,8 GRAMMI/100 Kcal. ( 1,2 – 1,9 grammi/dl )

Fomon 1991 : 2,2 grammi / 100 Kcal. < 3 mesi 1,6 gr./100 Kcal > 3 mesi

Riduzione del contenuto proteico : quali sono gli effetti qualitativi?LATTE VACCINO 18/82 siero proteine /caseinaLATTE MATERNO 70/30 ( MODIFICABILE)

1 grammo proteine LV 50% cisteina Versus 65% triptofano

1 grammo proteine LM

•Ridotta attività degli enzimi di transulfurazione (cistationinasi ) da metionina a taurina via cistina : rischio di deficit di cistina a prevalenza caseinica.•Rischio di deficit di triptofano.

Modifiche “nutrizionali “delle formule vs latte vaccino

PROTEINE

modifiche della quota proteicamodifiche del rapporto siero-proteine/caseinamigliore digeribilità,livelli di aminoacidi circolantipiù simili a quelli dell’allattato al seno

I latti formulati : i lipidi50% della quota calorica

Funzione strutturale ( fosfolipidi ) ed energetica

LM vs LV% insaturi/saturi: 57/43 35/65MCT: ca. 10% 5 -7%

ac. palmitico in posizione beta% ac. grassi essenziali: 10 2 (18:2N-6)

Lc-Pufacolesterolo

Modifiche “nutrizionali” delle formulevs latte vaccino

LIPIDIModifiche della quota lipidica

meno acidi grassi saturi

Più acidi grassi mono- e polinsaturi

sviluppo di membrane, sintesi di eicosanoidi,effetto su profilo lipoproteico.

le formule vengono addizionate di oli vegetali per l’apporto di adeguate quantità di EFA

I LATTI FORMULATIi carboidrati

LM LV7.0 - 7.5 g/dl 4.9-5.0 g/dLdi cui:lattosio: 85-90% > 99%oligosaccaridi: 10-15% inositolo (tracce) Formule adattate: 7.0 – 7.5 g/dL Lattosio 100% Oppure Lattosio + maltodestrine

Modifiche “nutrizionali “delle formulevs latte vaccino

CARBOIDRATIModifiche della quota glucidica

maggiore quota di lattosio :importante fonte di energiaacidificazione fisiologica delle feci

Modifiche “nutrizionali” delle formulevs latte vaccinoMICRONUTRIENTIModifiche della quotae dei rapporti di micronutrientiMigliore assorbimento dicalcio, fosforo, ferro e zinco

LE PRINCIPALI “MODIFICHE FUNZIONALI”APPORTATE AI LATTI FORMULATI

Carboidrati funzionali nelle formule

Oligosaccaridi : Prebiotici ( GOS e FOS )

Amidi e Farine (antirigurgito )

Componenti del latte umano “essenziali” in alcune situazioni di aumentata richiesta (rapida crescita postnatale, infezioni)

I nucleotidi hanno effetti benefici sul sistema immunitario, aumentando la resistenza alle infezioni e favorendo la microflora intestinale con minori rischi di diarrea infettiva a livelli comparabili a quelli del latte materno (72 mg/L)

Nucleotidi

FLORA BATTERICA PER LAPROTEZIONE DEL LATTANTE?E’ evidente che la flora batterica intestinaledell’allattato al seno è associata ad un insieme dimolecole di natura glicoproteica e glucidica(…prodotti dalla fermentazione proteica con ceppiselezionati)

La riproduzione di tali condizioni nelle formulesembra la via più fisiologica per avvicinarel’allattato artificialmente al “ gold standard “dell’allattato al seno

I LATTI FORMULATIi probiotici“Microflora vivente che, utilizzata come supplemento nutrizionale, può influenzare positivamente l’organismo ospitante, favorendone l’ecosistema intestinale” (Fuller,1989).

Requisiti generali

provenienza intestinale biosicurezza /assenza di patogenicità resistenza a basso pH, succo gastrico e pancreatico

L’attività biologica dei probiotici si esplica principalmenteattraverso la loro adesione agli enterociti che inibirebbe ilpossibile attaccamento da parte dei ceppi enteropatogeni.

I probiotici sono stati impiegati con successo sia nella terapia diforme gastroenteriche, sia nella loro prevenzione.

Alcuni ceppi probiotici sembrano in grado anche di modificareprocessi infiammatori di natura allergica, secondo leosservazioni di studi anche a medio termine (protraentesi cioèoltre il periodo di utilizzo).

Lactobacillus GG, Lactobacillus reuteri, Lactobacillusacidophilus, Bifidobacterium spp, e Saccaromices boulardii sono:

“i ceppi di cui possediamo documentati effetti positivisull’organismo”

Latte materno anche durante il divezzamento

Se il latte materno viene a mancare introdurre una formula adeguata dal punto di vista nutrizionale e funzionale almeno fino al dodicesimo mese di vita: “secondo le necessità e le caratteristiche di accrescimento del singolo lattante” e valutare l’opportunità di prescrivere un latte di crescita fino a 24/36 mesi”

Testare attentamente ogni nuovo nutriente

…… un solo tipo di formula senza la classica divisione tra “starting “ e “ follow- up” ?

Formule speciali solo in casi particolari dopo attenta valutazione (del bambino, delle aspettative materne, dell’ evidenza scientifica)

CONCLUSIONI