Quaderni acpQuaderni acp novembre-dicembre 2007 vol 14 n 6 bimestrale di informazione...

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novembre -d i c embre 2 0 0 7 vo l 14 n ° 6

bimest rale di informazione polit ico-cult urale e di ausil i didat t ici de l laA s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r i

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I bambini e i giochi

L a R i v i s t a è i nd i c i z z a t a i n EMB A S EPoste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La redazione di Quaderni acp augura ai lettori, alle lorofamiglie e alle famiglie dei loro assistiti, un Felice 2008

241 Editorial2007: the year of drugs for children? Maurizio Bonati242 Research Epidemiological monitoring of diseases: a pilot study in eight Italian hospitalsBriantea Paediatric Surveillance Unit245 Current issuesICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) for children and adolescentsLuigi Gualtieri247 Public HealthAedes albopictus: how should we defende ourselvescountries Claudio Venturelli, Silvia Mascali Zeo251 A window on the worldQuiet victims: children and HIVRaffaella Ravinetto, Laura Ciaffi252 Info

254 A close up on progress Oxytocin and attachmentAnnamaria Moschetti, Maria Luisa Tortorella261 From literature to practiceKETEK, a strange story in eight seriesGiovanni Peronato262 ScenariosCoeliac disease: is a self help diagnosis possible?Giuseppe De Caro, Angela Alfarano, Elena Cama et al.266 AppraisalsDrug safety in children. All that paediatric clinical trials cannot doFrancesco Salvo, Achille Patrizio Caputi269 Moovies

270 ForasustainableworldEnvironmental pollutants and lung development“Per un mondo possibile” Group271 VaccinacipìPolio elimination? Maybe vaccination is not enough Luisella Grandori 272 FarmacipìVery heavy weather for common cold’s pharmaceutical preparationsAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra 273 TenstoriesLiberia still faces challenges in promoting human rights Stefania Manetti274 Informing parentsWeaning how and when: just ask him Lucio Piermarini278 Books

280 Born to read

282 Meeting synopses

284 Acp news

285 Letters

Quaderni acpWebsite: www.quaderniacp.itNovember-December 2007; 14(6)

Q u ade rn i a c pbimest rale di informazione polit ico-culturale e di ausili didat t ici a cura de lla

A s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r i

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argo-menti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinicieducativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisionisu problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditiarticoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra,riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione ([email protected]) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Romancorpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressiva-mente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la reda-zione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridot-te dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerenterispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolodell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavoranogli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da unriassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato.Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione,materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modifi-cata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; siconsigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, rias-sunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione,tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione vainserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al.Esempio per le riviste e per i testi(1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4.(2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998.Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (dicui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Ilpercorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agliAutori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione delmanoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori dellarivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziariutilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza noncomporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, incaso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quantocontenuto nell’articolo.

DirettoreGiancarlo Biasini

Direttore responsabileFranco Dessì

Comitato editorialeMaurizio Bonati Antonella BrunelliSergio Conti NibaliNicola D’AndreaLuciano De SetaMichele GangemiStefania ManettiLaura Reali Paolo SianiFrancesca SiracusanoFederica Zanetto

CollaboratoriFrancesco CiottiGiuseppe CirilloAntonio ClavennaLuisella GrandoriLuigi GualtieriManuela PasiniItalo SpadaAntonella Stazzoni

OrganizzazioneGiovanna Benzi

Progetto grafico

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Programmazione WebGianni Piras

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IndirizziAmministrazioneAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. 078357401; Fax 0783599149e-mail: [email protected] Biasinicorso U. Comandini 10, 47023 CesenaTel. e Fax 054729304e-mail: [email protected] soci via P. Marginesu 8, 07100 SassariCell. 3939903877, Fax 0793027471e-mail: [email protected] viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547610201 e-mail: [email protected]

QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONEISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALEDELLA STAMPA N° 8949

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LA COPERTINAL’immagine riproduce “La befana della bam-bina povera” (1922), Lorenzo Viani, olio sucartone. Collezione privata.

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Parole chiave Reazioni avverse. Farmaci off-label. Lista essenziale dei farmaci. AIFA.EMEA

Il Rapporto congiunto UNICEF-OMSEssential medicines for children dell’agosto2006 affermava: “I bambini non sono deipiccoli adulti quando assumono i farmaci.Le modalità di assunzione, l’as sorbimento,il metabolismo e l’escre zio ne dei farmacinel bambino sono diversi da quelli dell’a-dulto. Questi fattori non sono costanti, mavariano con l’e tà. Si ricordi che la maggio-ranza dei farmaci nel mondo non è statamessa in commercio per essere sommini-strati ai bambini”. L’uso dei farmaci nellapopolazione pediatrica presenta particolaried esclusive caratteristiche: la maggioranzadelle prescrizioni è fatta in ambito extrao-spedaliero; l’efficacia clinica e la sicurezzad’uso in questa popolazione di pazienti sonopoco documentate in quanto, sia per motiva-zioni etiche che per le caratteristiche (sinto-matiche e autolimitanti) della maggioranzadelle malattie, gli studi clinici controllatiche coinvolgono bambini sono scarsi; moltospesso i farmaci vengono utilizzati nei bam-bini senza che siano stati registrati a tal fine(off-label) oppure a dosaggi inappropriati o,fatto preoccupante, al di fuori delle eviden-ze documentate di efficacia e sicurezza. Ibambini risultano ancora come una popola-zione largamente sconosciuta per quantoconcerne l’uso razionale dei farmaci, perchéancora poco contaminata dalla conoscenzabasata sulla metodologia delle evidenzescientifiche. Questa situazione critica non èpeculiare della realtà italiana, ma comune alivello internazionale, come il RapportoUNICEF-OMS ribadiva, quasi ad annun -ciare l’ap pro vazione di una serie di provve-dimenti legislativi e l’attivazione di iniziati-ve, in particolare europei, volti a cancellarequel la “disattenzione” nei confronti dei far-maci per i bambini e che possono esserecosì riassunti:a. dicembre 2006: viene approvato il “Re -

golamento europeo per la sperimentazio-ne di farmaci per i bambini”;

b. gennaio 2007: entrano in vigore le “Li -nee guida per la conduzione di studi di

2007: l’anno dei farmaci per i bambini?Maurizio BonatiResponsabile Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, IRFMN, Milano

e prevenire questi episodi in tutta la popola-zione.Proprio la valutazione dell’utilizzo off-labeldei farmaci e quella delle segnalazioni dellereazioni avverse giunte all’attenzione dellaRete Nazionale di Farmacovigilanza costi-tuiscono due delle attività prioritarie delgruppo di lavoro dell’AIFA “Farmaci ebambini”. I risultati di esito dei primi mesidi lavoro sono rappresentati da 3 note infor-mative importanti per la popolazione infan-tile, stilate dall’AIFA nel corso del 2007:a. è stata introdotta una nuova controindi-

cazione relativa all’uso di specialitàmedicinali decongestionanti nasali abase di simpaticomimetici per uso topiconei bambini al di sotto di 12 anni;

b. sono state emanate nuove informazionidi sicurezza relative all’utilizzo di Pana -cef/Cefaclor e all’aggiornamento delRias sunto delle Caratteristiche del Pro -dotto;

c. sono state emesse nuove importanti in -formazioni relative all’uso della specia-lità medicinale Minirin/DDAVP (de -smopressina) nella formulazione spraynasale.

Il lavoro di valutazione dei decongestionan-ti nasali è stato oggetto di un articolo for-male pubblicato su alcune riviste nazionali(Quaderni acp 2007;14:154) e in corso dipub blicazione anche a livello internaziona-le. Inoltre, è in fase conclusiva la valutazio-ne delle segnalazioni riguardanti l’uso di an -tiemetici, in particolare la me to clopramide eil domperidone. Com ples sivamente si trattadi formare un approccio metodologico nuo -vo che caratterizza l’at ten zio ne rivolta allapopolazione pediatrica da parte dell’A gen -z ia Nazionale sul Far ma co che prevede an -che la programmazione di interventi educa-tivi e formativi, partecipati e condivisi,rivolti agli operatori sanitari, ai familiari eagli stessi pazienti (seppur piccoli), con l’o -biettivo di rendere l’assistenza prestata, ericevuta, nell’ambito del SSN più aderenteai bisogni di salute della popolazione pedia-trica, somministrando farmaci secondo cri-teri di appropriatezza, di efficacia, di sicu-rezza e di economicità. u

farmacovigilanza per i farmaci utilizzatinella popolazione pediatrica”;

c. maggio 2007: viene approvata nel corsodell’As sem blea dell’OMS la risoluzioneBetter medicines for children che descri-ve alcune strategie per migliorare l’ac -cesso ai farmaci essenziali adeguati perqualità alla popolazione pediatrica;

d. luglio 2007: viene stilata la prima lista difarmaci essenziali a uso pediatrico (200farmaci, 450 formulazioni);

e. settembre 2007: viene pubblicato il do -cu mento tecnico OMS “Promoting sa fe -ty of medicines for children”.

I bisogni (e il diritto) dei bambini di dispor-re di farmaci efficaci e sicuri e utilizzati inmodo razionale dovrebbero essere quindievasi, anche se i tempi necessari non saran-no brevi. Nel frattempo, a livello nazionale,alcuni provvedimenti sono già stati presi ealtri lo saranno in un prossimo futuro.I rapporti annuali sul monitoraggio delleprescrizioni farmaceutiche prodotti dal l’Os -servatorio Nazionale sull’Impiego dei medi-cinali (OsMed) e dal Progetto ARNO indi-cano che tre visite pediatriche ogni quattroesitano con almeno due prescrizioni di far-maci, e che la spesa di uno di questi è a cari-co della famiglia. Sarà compito dell’Agen -zia Italiana del Farmaco (AIFA), anche at -tra verso l’apposito gruppo di lavoro “Far -maci e bambini” costituito nel 2006, defini-re un programma condiviso con le Regionidi monitoraggio attento e costante dell’usorazionale dei farmaci nella popolazionepediatrica che favorisca quei prodotti didocumentata efficacia e sicurezza e minorcosto. Infatti, troppo spesso (2-10% delleprescrizioni), l’uso dei farmaci nei bambiniè associato a un rischio di reazioni avverseanche gravi che possono richiedere un ac -cesso al pronto soccorso o un ricovero o -spedaliero o il protrarsi della degenza.Alcune gravi reazioni avverse, sep pur rara-mente, risultano anche fatali. Spesso lacomparsa di reazioni avverse nella popola-zione pediatrica è associata all’uso off-labeldei farmaci. I medici hanno il dovere di pre-scrivere un farmaco nel miglior interesse deiloro pazienti e segnalare la comparsa dieventuali reazioni avverse per comprendere

Per corrispondenza:Maurizio Bonatie-mail: [email protected]

IntroduzioneLa raccolta sistematica dei dati epide-miologici è essenziale per produrre co -no scenze sulla malattia, per valutarnel’im patto nella popolazione, l’andamentotemporale, il decorso, l’efficacia degliinterventi curativi e/o preventivi [1].In Italia un monitoraggio epidemiologicosistematico è previsto per poche malat-tie: ricordiamo alcune malattie infettive(SIMI; INFLUNET), i tumori, le malfor-mazioni congenite [2-5].Per la maggior parte delle malattie èscarsa la disponibilità di dati correnti checonsentano una stima accurata della pre-valenza e incidenza delle diverse condi-zioni patologiche. Una forma frequentedi raccolta dati è rappresentata dalle in -da gini campionarie temporali o dall’ana-lisi dei ricoveri ospedalieri [6]. Bisognaconsiderare anche il fatto che i dati sonospesso raccolti e/o analizzati in modo re -trospettivo, un approccio che pone ulte-riori limiti a un uso dell’informazione

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dali lombardi operanti prevalentementenel l’area della Brianza (omogenea dalpun to di vista socio-economico-cultu ra le),a ven te come scopo il monitoraggio at tivodi alcune patologie con bassa incidenza oper le quali non esistono percorsi diagno-stico-terapeutici definiti o condivisi.

Materiali e metodiDurante la fase preliminare del progetto ipartecipanti al gruppo di lavoro hannoelaborato un elenco di quindici patologiea bassa incidenza (tabella 1) da sottopor-re a monitoraggio. Per ciascuna patologiasono stati definiti alcuni criteri diagnosti-ci minimi per la definizione dei casi.La raccolta dei dati è stata effettuata me -diante un’apposita scheda validata nelcor so di una fase pilota. Sono stati rac-colti alcuni dati anagrafici (data di nasci-ta, provincia di residenza, nazionalitàdella famiglia), la data del ricovero, lapatologia. Per alcune patologie (varicel-la, complicanze della meningite) è stata,inoltre, predisposta una scheda dedicataper la raccolta di ulteriori informazioniriguardanti la terapia, il decorso e l’esito. I dati sono stati raccolti in un database diMS Access.I dati sono stati confrontati con il tasso diricoveri ospedalieri in Regione Lom bar -dia per le patologie in esame, stimato inbase ai dati delle Schede di DimissioneOspedaliera, comprensivi di ricoveriordinari e day hospital. Le patologie so -no state identificate in base alla diagno-si principale di dimissione utilizzando il co dice pertinente dell’InternationalClas si fication of Diseases – 9th revision– Clinical Modification (ICD-9-CM).Nel caso delle iperbilirubinemie (codiceICD-9-CM 774) e delle complicanzedella varicella (052, escluso 052,9) sonostati utilizzati i dati di tutti i relativi rico-veri, non potendo discriminare la gravitàdella malattia.

Risultati e discussioneNel corso del 2005, primo anno di sorve-glianza attiva, per le quindici patologiesottoposte a monitoraggio sono stati ri -

Per corrispondenza:Coordinamento Briantea Paediatric Surveillance Unite-mail: [email protected]

AbstractEpidemiological monitoring of diseases: a pilot study in eight Italian hospitalsThe paper reports the activity of an epidemiological surveillance network in eight hos-pitals in the Lombardia Region, Italy. 235 cases of 15 monitored diseases were report-ed in two years (148 during 2005 and 87 during 2006). Schönlein-Henoch purpurawas the most commonly reported disease (81), followed by idiopathic thrombocy-topenic purpura (24), diabetes mellitus (21 first diagnosis) and cerebral ischemia (2).Despite the short duration and the few number of cases observed, the analysis of theactivity highlights the potential and the importance of an epidemiological surveillancenetwork. Quaderni acp 2007; 14(6): 242-244Key words Epidemiology. Child. Schönlein-Henoch Purpura. ThrombocytopenicIdiopathic PurpuraL’articolo riporta i risultati dell’attività di una rete di sorveglianza epidemiologicacostituita da otto ospedali lombardi. In due anni di attività, sono stati segnalati 235casi di 15 patologie a bassa incidenza sottoposte a monitoraggio (148 nel 2005 e 87nel 2006). La porpora di Schönlein-Henoch è risultata la patologia più frequente-mente osservata (81 pazienti), seguita dalla porpora trombocitopenica idiopatica (24)e dal diabete mellito (21 primi casi). Sono stati, inoltre, segnalati due casi di ischemiacerebrale. Per quanto si tratti di un’esperienza limitata per arco temporale e numerodi casi, l’analisi dell’attività evidenzia le potenzialità e l’importanza di una rete dimonitoraggio epidemiologico sistematico.Parole chiave Epidemiologia. Bambino. Porpora di Schönlein Henoch. Porpora trom-bocitopenica idiopatica

Il monitoraggio epidemiologico delle malattie:l’esperienza pilota di otto ospedali sentinellaBriantea Paediatric Surveillance Unit*

rapido ed efficiente, come richiederebbeogni intervento di contenimento o pre-venzione di epifenomeni. La scarsità di dati epidemiologici è parti-colarmente rilevante in pediatria, unambito da sempre orfano di evidenze.Per ovviare a questi limiti, nel 1986, nelRegno Unito, è stata costituita la BritishPaediatric Surveillance Unit (BPSU),una rete di 1300 operatori sanitari a cuimensilmente viene richiesto di segnalareil numero di casi delle patologie in studioosservati nel mese precedente. Per ognimalattia è prevista l’elaborazione di unprotocollo di studio e di criteri di defini-zione dei casi. Nel corso di venti anni diattività sono state monitorate 60 patolo-gie e 14 sono attualmente sottoposte amonitoraggio [7-9].Seguendo il modello inglese nel gennaio2005, si è costituita la Briantea Paedia -tric Surveillance Unit (BrianteaPSU), u -na rete “sentinella” composta dai repartidi pediatria e neonatologia di otto ospe-

la sola eccezione di un ospedale. L’etàdei pazienti variava da 2 giorni a 18 anni.Il 54% dei pazienti era di sesso maschilee nell’80% dei casi la famiglia era dinazionalità italiana. I pazienti risiedeva-no principalmente nelle province diMilano e Lecco (dove operano gli ospe-dali della BrianteaPSU). Il 52% dei rico-veri è avvenuto nel periodo gennaio-maggio.Solo per la porpora di Schönlein-Henochsono stati resi noti casi da tutti i centricoinvolti (con un numero di ricove-ri/anno per ospedale da 2 a 10).Alcune patologie sono state segnalatecon maggiore frequenza in un singolocentro ospedaliero: per esempio 13/21primi casi di diabete mellito sono statisegnalati dall’ospedale di Lecco (con untasso di 5 per 1000 ricoveri) e 13/24 casidi porpora trombocitopenica idiopaticaso no stati segnalati dall’ospedale diMon za (3 per 1000 ricoveri).Confrontando i dati raccolti con i ricove-ri pediatrici in Regione Lombardia e sti-mando in 100.000 gli abitanti minori di14 anni residenti nel bacino di utenza

degli ospedali coinvolti, si osserva in ge -nerale una corrispondenza tra il numerodi casi segnalati e quelli attesi in base al -l’incidenza in Lombardia (tabella 1). Al -cune patologie fanno, però, eccezione. Èstata osservata una differenza notevoletra il numero di iperbilirubinemie neona-tali atteso e quello osservato, che è spie-gabile con il fatto che il codice ICD-9-CM non consente di discriminare leiperbilirubinemie neonatali sulla basedella gravità. Per quanto riguarda il dia-bete mellito, la differenza è dovuta alfatto che nell’ambito della BrianteaPSUla segnalazione riguardava solo i primicasi. È interessante, però, notare comeper altre patologie la segnalazione èmag giore ri spetto a quanto atteso, come,per esempio, per la porpora di Schönlein-Henoch: la differenza potrebbe esseredovuta alla presenza di “centri di riferi-mento” nella rete. Anche il numero dicasi di tubercolosi nel 2005 era superioreagli attesi, cosa che non si è verificata nel2006. Sono stati, inoltre, osservati duecasi di ischemia cerebrale, mai osservatiin Lombardia negli anni precedenti.

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research letters Quaderni acp 2007; 14(6)

TABELLA 1: DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI PER PATOLOGIA E TASSI DI INCIDENZA NELLA REGIONE LOMBARDIA (2000-2003) E NEGLIOSPEDALI BRIANTEAPSU

Patologie Regione Lombardia BrianteaPSU

Numero casi* Incidenza* Casi Casi segnalati(per 100.000 bambini Attesi/anno**

0-14 anni) 2005 2006 Totale

Porpora di Schönlein-Henoch 338 (299-374) 28,4 (25,6-31,4) 28 50 31 81Porpora trombocitopenica idiopatica 195 (169-233) 16,4 (13,9-19,9) 16 15 9 24Diabete mellito 454 (380-542) 38,0 (31,8-44,6) 38 16 5 21Tubercolosi 35 (23-48) 2,9 (2,0-4,0) 3 15 4 19Malattia di Kawasaki 107 (90-134) 9,0 (7,5-11,5) 9 9 7 16Sindrome nefrosica 204 (169-231) 17,1 (14,5-19,3) 17 9 6 15Complicanze gravi della varicella 64 (51-82) 5,3 (4,4-6,9) 5 7 7 14Malattia reumatica 37 (29-42) 3,1 (2,4-3,6) 3 9 4 13Meningiti batteriche 91 (80-100) 7,7 (6,7-8,6) 8 5 7 12Empiema 9 (6-11) 0,8 (0,5-0,9) 1 4 4 8Malaria 37 (24-43) 3,1 (2,0-3,7) 3 2 3 5Iperbilirubinemie neonatali gravi 1814 (1630-2078) 152,1 (139,8-171,1) 152 2 - 2Ischemie cerebrali 0 – 0 2 - 2Anafilassi 20 (8-45) 1,7 (0,7-3,9) 2 2 -° 2Sindrome di Prader-Willi 49 (28-66) 4,1 (2,4-5,5) 4 1 -° 1

289 147 °° 86 °° 233

* Media (min-max); ** N. eventi segnalati (attesi); ° dati non raccolti nel 2006. °° Un paziente ricoverato presentava due patologie.

co verati 147 bambini, con un numero diricoveri per ospedale che variava da sei etrenta, mentre nel 2006 sono stati segna-lati solo 87 casi (9-17 per ciascun ospe-dale, con un ospedale che non ha effet-tuato segnalazioni). Due pazienti presen-tavano al momento del ricovero duepatologie. La patologia più frequente-mente osservata negli ospedali delle rete,sia nel 2005 che nel 2006, è stata la por-pora di Schönlein-Henoch (81 pazienti),seguita dalla porpora trombocitopenicaidiopatica (24 casi osservati) e dal diabe-te mellito (21 primi casi osservati nelbiennio in esame) (tabella 1).Nonostante non vi fossero differenzerilevanti nel numero totale di ricoveri neidue anni di monitoraggio, per la maggiorparte delle patologie il numero di casisegnalati nel 2006 era inferiore a quellodel 2005, con l’eccezione di meningitibatteriche (aumentato da 5 a 7) e malaria(da 2 a 3), mentre il numero di casi diempiemi e di complicanze gravi dellavaricella è rimasto costante.Anche il numero delle segnalazioni perospedale è diminuito in tutti i centri, con

casi di tubercolosi, che potrebbe essereindicativa di un aumento dell’incidenzadella malattia e/o dell’emergere di biso-gni assistenziali finora poco conosciuti;come, peraltro, induce alla riflessione ilfatto che l’anno successivo i casi segna-lati fossero 4, coerentemente con l’atte-so sulla base dei ricoveri in RegioneLombardia.L’osservazione di due casi di ischemiacerebrale accresce la consapevolezzadella possibile comparsa, seppur rara, diquesta patologia anche in età pediatrica epone il problema dell’adattamento albambino di protocolli diagnostico-tera-peutici pensati per l’adulto.Oltre alle potenzialità questa fase pilo-ta ha, però, evidenziato anche alcunilimiti. Innanzitutto la possibilità di unasovrastima di alcune patologie dovutaalla presenza di centri di riferimento, maanche, d’altro canto, la possibile sottose-gnalazione di altre malattie.Inoltre, la diminuzione in quasi tutti icentri ospedalieri del numero di segnala-zioni tra il 2005 e il 2006 evidenzia ladifficoltà di mantenere costanti l’atten -zione e la sensibilità degli operatori coin-volti. Una difficoltà verosimilmenteamplificata dal numero di patologie sot-toposte a monitoraggio; focalizzarsi solosulla segnalazione di un numero ristrettodi patologie potrebbe consentire unamaggiore continuità nel tempo dell’atti-vità di monitoraggio.Particolare difficoltà ha incontrato il ten-tativo di raccogliere un maggior numerodi informazioni riguardo all’esito e alpercorso diagnostico-terapeutico-assi-stenziale per alcune patologie: per solo1/3 dei casi di meningite e complicanzedella varicella è stato possibile ottenere idati. La raccolta di queste informazioniavrebbe potuto fornire dati utili per ilmonitoraggio epidemiologico, così comeper un confronto sui percorsi intrapresi inospedali che operano in un’area omoge-nea.Nonostante i limiti e la breve durata dell’esperienza, il modello della Brian -tea Paediatric Surveillance Unit, miglio-rato e implementato, potrebbe esserereplicato in altre realtà, così da estenderela rete di monitoraggio e da poter con-frontare l’epidemiologia delle malattie incontesti territoriali e assistenziali diffe-renti.

Bibliografia[1] Rothman KJ. Modern Epidemiology. 2nd edi-tion. Lippincott Williams & Wilkins, 1998.[2] Sistema Informatizzato Malattie Infettive.http://www.simi.iss.it/.[3] INFLUNET. Italian Influenza SurveillanceNetwork. http://www.influnet.it/.[4] AIRT Working Group. Italian cancer figures –report 2006: 1. Incidence, mortality and estima-tes. Epidem Prev 2006;30 (1 suppl 2): 8-10,12-28,30-101.[5] Calzolari E, Garani G, Cocchi G, et al. Con ge -nital heart defects: 15 years of experience of theEmilia-Romagna Registry (Italy). Eur J Epidemiol2003;18:773-80.[6] Galassi C, De Sario M, Biggeri A, Bisanti L, etal. Changes in prevalence of asthma and allergiesamong children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006;117:34-42.[7] British Paediatric Surveillance Unit. http://bpsu.inopsu.com/.[8] Lynn RM, Pebody R, Knowles R. Twenty yearsof active paediatric surveillance in the the UK andRepublic of Ireland. Euro Surveill. 2006;11:191-2.[9] Lynn R, Ross E. The British Paediatric Sur veil -lance Unit: the first 20 years. Arch Dis Child 2007;92:744-5.

* Briantea Paediatric Surveillance Unit: Ales san -dra Pianaroli, Andrea Sterpa, UO Pediatria, A -zienda Ospedaliera di Vimercate, Presidio di Cara -te Brianza; Renato Malberti, UO Pediatria, O spe -dale Bassini, Azienda Ospedaliera San Gerardo,Cinisello Bal samo; Luciano Beccaria, UO Pe -diatria, A zienda Ospedaliera Ospedale di Lecco,Lecco; Gianluigi Gargantini, Patrizia Rogari,U.O. Pediatria, A zien da Ospedaliera di Mele gna -no, Melegnano; Al ber to Bettinelli, UO Pediatria,Azienda O spe da lier a Ospedale di Lecco, Presidiodi Merate; Marina Col, Cesare Ghitti, Silvia Mal -guzzi, Marco Spinelli, Giuseppe Masera, ClinicaPe diatrica, A zienda Ospedaliera San Gerardo,Mon za; Pao lo Tagliabue, UO Neonatologia, A -zienda O spe daliera San Gerardo, Monza; Giu -seppe Ric ciar di, Azienda Ospedaliera Vimercate,Sesto San Gio vanni; Patrizia Calzi, Silvia Ca pan -na, Azienda Ospedaliera di Vimercate, Vimercate.

Coordinamento: Maurizio Bonati, Maria GraziaCalati, Antonio Clavenna, Laboratorio per laSalute Materno-Infantile, Istituto di Ricerche Far -ma cologiche “Mario Negri”, Milano.

Un’analisi più approfondita ha riguarda-to le segnalazioni concernenti tubercolo-si, complicanze della varicella e me -ningite. Per quanto riguarda la tubercolosi, 13bambini sono stati ricoverati in regimeordinario, 2 in day hospital. I casi sonostati ricoverati in 6 degli 8 ospedali par-tecipanti, con un numero di ricoveri 1-4per ospedale (0,5-3,6 per mille ricoveri).I bambini ricoverati provenivano preva-lentemente da famiglie straniere (10, dicui 6 di origine marocchina) o di nazio-nalità mista (2 casi); 3 bambini erano difamiglie italiane; 4 sono nati all’estero (3 in Africa).14 casi di complicanze gravi della vari-cella (7 per anno di monitoraggio) sonostati osservati in 4 degli 8 ospedali; 6 erano polmoniti, 5 meningiti/encefaliti,1 fascite e 1 porpora trombocitopenica,1 non specificata. I pazienti avevanoun’e tà media di 4 anni (range 2-13); 3 avevano un età ≥ 12 anni. I 5 casi percui è stato possibile raccogliere informa-zioni riguardo al decorso e all’esito sisono risolti con la guarigione.Per quanto riguarda i 12 casi di meningi-te, 5 erano causati dal meningocco, men-tre l’Haemophilus influentiae, lo pneu-mococco, lo streptococco emolitico digruppo B e lo Streptococcus agalactiaeerano responsabili di un caso ciascuno.Per 3 casi non è stato possibile ottenereinformazioni sull’agente causale. I bambini ricoverati avevano un’etàmedia di 4 anni (range: 1 mese-9 anni).Per soli 5 casi è stato possibile raccoglie-re informazioni più dettagliate riguardoal trattamento e all’esito (2 di questi e -rano deceduti).

Discussione e conclusioniPer quanto si tratti solo di un’analisi suun numero molto piccolo di casi, i risul-tati di due anni di attività del gruppo dilavoro Briantea Paediatric SurveillanceUnit evidenziano le potenzialità e l’im -portanza di una rete di monitoraggio epi-demiologico, sia per la tempestività nel-l’osservare un fenomeno sia per la possi-bilità di raccogliere informazioni accura-te che non si potrebbero ottenere utiliz-zando le banche dati amministrative, icui dati sono raccolti, inoltre, in modoretrospettivo. A questo riguardo, è da sottolineare lasegnalazione, nel corso del 2005, di 15

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research letters Quaderni acp 2007; 14(6)

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AbstractICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) for chil-dren and adolescentsThe first publication of ICIDH in 1980 by WHO marked a significant change in theways to define and take care of disabilities. The ICF is a further evolution in this clas-sification system which tries to use a common language in taking caring of healthproblems and disability by a multidisciplinary approach. All this will produce a sig-nificant fall-out on medical practice, research and social-health policies. Quaderni acp 2007; 14(6): 245-246Keywords Deficit. Disability. Handicap. Limitation

L’attenzione per le disabilità, per la loro definizione e per le diverse modalità di af -frontarle ha segnato un consistente cambiamento dal 1980, data della prima pubbli-cazione dell’ICIDH da parte del l’OMS. L’ICF (evoluzione del precedente sistema diclassificazione) vuole essere uno strumento innovativo per concezione e costruzione.Esso consente di utilizzare un linguaggio comune per cercare di affrontare i problemidella salute e della disabilità in maniera multidisciplinare. Avrà inoltre importantiricadute sulla pratica medica, sulla ricerca e sulle politiche sociosanitarie.Parole chiave Deficit. Disabilità. Handicap. Limitazione

spostare tutto il corpo da un postoall’altro, su qualsiasi superficie o spa-zio, utilizzando apparecchiature spe-cifiche realizzate per facilitare lo spo-stamento o creare altri modi per spo-starsi, come con i pattini, con gli sci,con l’attrezzatura per le immersioni, omuoversi per la strada usando unasedia a rotelle o un deambulatore.

3. Fattori ambientali. Come servizi,sistemi e politiche di sostegno socialee generale finalizzati a fornire soste-gno a coloro che abbisognano di aiutonel fare acquisti, nell’occuparsi deilavori di casa, nei trasporti, nella curadi sé e degli altri, in modo da poterfunzionare in maniera più piena all’in-terno della società.

In base a questa diversa logica, una per-sona può trovarsi ad avere:� una menomazione senza avere limita-

zioni dell’attività (è il caso di una per-sona sfigurata dalla lebbra che puòavere o non avere limitazioni dell’atti-vità);

� limitazioni dell’attività senza evidentimenomazioni (è il caso di una personacon carenti capacità nelle attività quo-tidiane per diversi problemi);

� problemi di partecipazione senzamenomazioni o limitazioni di attività(è il caso di una persona HIV positiva,o un ex paziente ricoverato per malat-tia mentale);

� un certo grado di influenza di un fat-tore disabilitante (è il caso di una per-sona in cui l’inattività può causaredanno muscolare o l’istituziona liz za -zione può portare a perdita di capacitàsociali).

Nella stesura dell’ICF è stato adottato unlinguaggio neutrale non tanto per evitaredi “etichettare” le persone quanto piutto-sto per “definire una condizione di salu-te” la cui alterazione o modificazione inuna persona può portare disagio, interfe-renza con le attività quotidiane, o con lanecessità di contatto con i servizi per lasalute.

L’ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) per bambini e ragazziLuigi Gualtieri UO di Neuropsichiatria Infantile, ASL Cesena

Il 22 maggio 2001 la 54ª AssembleaMondiale della Sanità ha approvato epubblicato la classificazione ICF (Inter -na tional Classification of Functioning,Di sability and Health), riconosciuta da191 Paesi come la nuova norma per clas-sificare la salute e la disabilità [1].Il modello descritto nell’ICF rappresentaun importante cambiamento di prospetti-va sulla disabilità. Esso viene enunciatonei tre principi alla base della classifica-zione stessa:� universalismo;� approccio integrato;� modello interattivo e multidimensio-

nale del funzionamento e della disabi-lità.

Per la prima volta si assiste a una sorta dirivoluzione nella definizione di salute edisabilità, che fanno parte di uno stessocontinuum multi-dimensionale.Finora, il concetto di disabilità potevainteressare un “gruppo” minoritario al -l’interno della comunità, ora il modello“universale” colloca la disabilità in unacondizione o in un’esperienza di saluteche ogni persona può sperimentare nel-l’arco della propria vita, durante la qualetutti possono trovarsi in una specifica

condizione di salute che, in un contestosfa vorevole, può trasformarsi in disabi-lità. La classificazione ICF mette in evi-denza innanzitutto il ruolo centrale deifattori ambientali, classificandoli in ma -niera sistematica, accanto ai fattori con-testuali della persona.Si giunge così a una nuova definizione didisabilità come: una “condizione di salu-te in un ambiente sfavorevole”. L’ICF adotta sostanzialmente il modellobiopsicosociale. Si supera così la dicoto-mia tra il modello puramente “medico” equello puramente “sociale”. Lo strumento coglie la natura dinamicacontinua e reciproca delle interazioni in -di viduo/ambiente e concepisce la disabi-lità come una variazione lungo tre di -mensioni definite.1. Funzioni corporee. Mentali, per e -

sem pio le funzioni dell’orientamentocome funzioni mentali relative allospa zio, al tempo, all’orientamento ri -spetto a sé e agli altri. Fisiche, per e -sempio le funzioni dei muscoli respi-ratori coinvolti nella funzione respira-toria.

2. Attività e partecipazione. Come spo-starsi usando apparecchiature/au sili:

Per corrispondenza:Luigi Gualtierie-mail: [email protected]

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L’alterazione o modificazione può essereuna malattia (acuta o cronica), un di -sordine, un trauma o un’offesa, op pu repuò riflettere altre condizioni correlatealla salute, come la gravidanza, l’an zia -nità, lo stress, le anomalie congenite o lepredisposizioni genetiche. Ciò permettedi porre tutte le condizioni di salute sullostesso piano, di abbattere quel “mu ro”che spesso si erige di fronte a colui che èdiverso e consente di analizzare, a paritàdi patologia, i contesti sociale, familiare,abitativo o lavorativo della persona, tuttecondizioni che assumono un ruolo cen-trale nella qualità della vita.L’adozione del modello ICF rappresentaun’evoluzione della classificazioneICIDH (International Classification ofImpairments, Disabilities and Handicap)dell’Organizzazione Mondiale della Sa -nità del 1980 [2]. In questa classificazio-ne veniva fatta la distinzione tra “meno-mazione” (impairment), definita come“perdita o anormalità di una struttura o diuna funzione psicologica, fisiologica oanatomica”, e altri due termini: 1. “disabilità” (disability) intesa come

“qualsiasi limitazione o perdita (con-seguente a menomazione) della capa-cità di compiere un’attività nel modoo nell’ampiezza considerati normaliper un essere umano”;

2. “handicap” come “condizione disvan taggio conseguente alla menoma-zione o a disabilità che in un soggettolimita o impedisce l’adempimento delruolo normale per tale soggetto inrelazione all’età, al sesso e ai fattorisocio-culturali”.

L’aspetto significativo di questo primodocumento (ICDH) è stato quello di as -so ciare lo stato di una persona non solo afunzioni e strutture del corpo umano piùo meno efficienti, ma anche ad attivitàindividuali o di partecipazione alla vitasociale e ai diversi fattori ambientali.

Funzioni corporee: funzioni mentali,sensoriali e legate al dolore; della voce edell’eloquio, dei sistemi cardiovascolare,ematologico, immunologico, e dell’appa-rato respiratorio, dell’apparato digerentee del sistema metabolico endo cri no, ge ni -tourinarie e riproduttive, neuro-musco lo-scheletriche e correlate al mo vi mento;della cute e delle strutture correlate.

Strutture corporee: strutture del sistemanervoso, orecchio, occhio, e strutturecor relate; strutture coinvolte nella voce enell’eloquio; strutture dei sistemi cardio-vascolare, immunologico, e dell’appara-to respiratorio; strutture correlate all’ap-parato digerente e ai sistemi metabolicoed endocrino, correlate ai sistemi geni-tourinario e riproduttivo, cute.

Attività e partecipazione: apprendimen-to e applicazione delle conoscenze; com-piti e richieste generali, comunicazione,mobilità, cura della propria persona, vitadomestica, interazioni e relazioni inter-personali, aree di vita principali, vitasociale, civile e di comunità.

Fattori ambientali: prodotti e tecnolo-gia, ambiente naturale e cambiamentiam bientali effettuati dall’uomo, relazionie sostegno sociale, atteggiamenti, servi-zi, sistemi e politiche.

Tuttavia, gli studi effettuati sull’ICIDH,pur concordando sulla sua utilità, rileva-vano sostanzialmente un limite concet-tuale contenuto nello strumento: avereuna malattia implicava necessariamentee in modo consequenziale, avere unamenomazione, una disabilità e quindi unhandicap.A seguito di ciò si è imposta una serie direvisioni, iniziate nel 1993, che hannovisto coinvolti più di 65 Paesi in Europa,America del Nord, Asia e Australia, perun lavoro durato sette anni e conclusosinel 2001 con la pubblicazione dell’ICF.Questo ulteriore strumento ha superato ilimiti del precedente, soprattutto perchéintende il processo disabilitante comeuna interazione o relazione complessafra la condizione di salute e i fattori con-testuali (ambientali e personali). In esso viene sottolineata ed enfatizzatal’interazione dinamica tra questi fattori ecome gli interventi a livello di un ele-mento possano influenzare gli altri ele-menti correlati.Inoltre, per l’ICF, le diverse dimensioniindicate si riferiscono sempre all’espe-rienza o alle circostanze della singolaper sona.Le applicazioni di questo strumento nonriguardano solamente la base scientificache esso fornisce per classificare le con-dizioni di salute, ma permette di sceglie-re gli interventi più appropriati a seconda

che il problema della persona consista inuna limitazione nelle attività, oppure unarestrizione della partecipazione a causadi qualche discriminazione. Consente,quindi, non solo di migliorare le capacitàdella persona ma anche di avere indica-zioni per modificare l’ambiente così daeliminare il maggior numero di ostacoli obarriere. L’utilizzo di un linguaggio comune e diuno strumento universale può completa-re e sostanziare il coordinamento tra va -rie aree di intervento e fornire basi peruna valutazione e una ricerca interdisci-plinare comparabile e confrontabile. Finora l’applicabilità della classificazio-ne ICF riguardava solo gli adulti.Di recente è stata pubblicata la classifi-cazione del Funzionamento della Di sa -bilità e della Salute da applicare a bam-bini e adolescenti di tutto il mondo (ICF-CY). Tale versione sarà presentata in unaConferenza mondiale che si terrà a finenovembre a Venezia.Essa fornisce un linguaggio condivisoper cogliere i molteplici aspetti della cre-scita e dello sviluppo dei bambini nellevarie età, nelle più diverse condizioni disalute e nei Paesi più diversi: un grandepasso, una riflessione complessa e com-plessiva sulla definizione dei bisogni deibambini e sulla promozione dei lorodiritti.Sono stati approntati anche strumentispecifici per l’assessment, per il tratta-mento e l’integrazione delle disabilitàsecondo i criteri forniti dall’ICF, adulti einfanzia [3]. I pediatri dovranno cimen-tarsi ben presto con questo nuovo stru-mento la cui applicazione, all’inizio,potrà suscitare qualche difficoltà.

Bibliografia[1] World Health Organization. ICF, Classi fi ca zio -ne Internazionale del Funzionamento, della Di sa -biltà e della Salute, Gardolo-Trento: Erickson,2002.[2] World Health Organization. The InternationalClassification of Impairments, Disability and Han -dicap: a Manual of Classification Relating to Con -se quences of Diseases. Geneva: WHO, 1980.[3] ASTRID “Portfolio per l’assessment” - Stru -menti per la diagnosi funzionale e il trattamentodelle disabilità: Firenze, Giunti OS OrganizzazioniSpe ciali, 2007.

attualità Quaderni acp 2007; 14(6)

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a che fare con la caratteristica biologicache le è attribuita e che la vede piuttostostanziale e pigra nel volo attivo [3]. Inrealtà non è corretto dire che Aedes albo-pictus si sia “spostata” nel senso che loabbia fatto autonomamente. La maggiorparte dei suoi viaggi li ha compiuti comeospite indesiderato su mezzi di trasporto,o aiutata dal vento. Importata attraversoil commercio di copertoni usati prove-nienti dal Sud degli Stati Uniti, dopo chequesti avevano già fatto un lungo viag-gio dal lontano oriente (il suo areale diorigine è il Sud Est asiatico), si è intro-dotta in Italia e qui ha agevolmente supe-rato gli ostacoli di tipo ambientale graziealla sua plasticità biologica. Ha modifi-cato negli anni la propria abitudine a uti-lizzare le cavità degli alberi presentinella foresta pluviale, suo habitat natura-le, sostituendoli con i numerosi piccolicontenitori presenti nelle nostre città. Lanatura ci insegna che, se offriamo oppor-tunità a un animale di insediarsi, questolo fa con facilità adottando tutte le strate-gie di sopravvivenza che la natura gli hadonato. La ZT presente in Italia ha quin-di abitudini diverse da quella importatadal Sud Est asiatico circa venti anni fa.La variabilità genetica le ha consentito diesprimere adattamenti ai nuovi ambienticolonizzati, nei quali viene sottoposta apressioni ambientali diverse da quelle diorigine, come le minime termiche, ilregime pluviometrico, il fotoperiodo, latipologia dei focolai larvali, l’ospite dapungere, la competizione ecc. Oggi ab -biamo di fronte una zanzara in grado diallontanarsi dal proprio luogo di svilup-po con un volo attivo che la porta fino aquasi un chilometro di distanza. Eppuresi tratta sempre di Aedes albopictus, chenei primi tempi veniva descritta come“pigra” in quanto non si allontanava chedi poche decine di metri dal ristagnod’acqua dove le sue larve si erano svi-luppate. Oggi è capace di volare in alto eintrodursi nelle abitazioni al 20° piano,mentre solo alcuni anni fa si scriveva chevolava ad altezza di caviglie e di bacino,

La Zanzara Tigre: come difenderciClaudio Venturelli, Silvia Mascali ZeoDipartimento Sanità pubblica, Ausl Cesena

Nel mondo esistono circa 2500 specie dizanzare diverse tra loro per abitudini ali-mentari e habitat. In Italia ne è stata clas-sificata circa una settantina di specie. Traqueste una decina rende complicata lanostra convivenza a causa dell’ abitudinedi pungerci, procurando fastidi e in alcu-ni Paesi gravi malattie. Sono presentinel le zone calde del pianeta in gran nu -mero di specie, ma alcune di queste bensi sono adattate ai climi più rigidi, addi-rittura come quelli del Polo Nord. Lezanzare compiono il loro ciclo vitale per3/4 in acqua (uovo, larva, pupa) e solonella forma adulta si diffondono nell’am-biente aereo, trovando riparo, nelle orepiù calde della giornata, tra la vegetazio-ne [1]. Il ciclo di sviluppo è in strettarelazione con la temperatura, le ore diluce e la presenza di acqua. In primaverasi completa in 15-20 giorni; in estatesono sufficienti 6-8 giorni per passaredall’uovo all’insetto adulto, la cui fem-

mina può riprodursi immediatamenteoriginando dalle 200 alle 400 uova.Alcune zanzare svernano come adulterifugiandosi negli scantinati, nei sottotet-ti, nelle stalle, altre passano l’invernocome uovo o come larva. Gli adulti diZanzara Tigre (ZT) di norma sono pre-senti solo da aprile a novembre, ma leuova di questa specie riescono a soprav-vivere anche a inverni piuttosto rigidi.Alcuni studi hanno provato che negliultimi anni questa zanzara si è acclimata-ta tanto da riuscire a deporre le proprieuova anche nei mesi invernali [2].

La Zanzara Tigre in Italia La Zanzara Tigre (Aedes albopictus) èsta ta individuata casualmente per la pri -ma volta in Italia nell’autunno del 1990,nel porto di Genova. Poco tempo dopo fuavvistata in Veneto; oggi ha colonizzatole Regioni italiane da Nord verso Sud,spostandosi con una rapidità che poco ha

Per corrispondenza:Claudio Venturellie-mail: [email protected]

AbstractAedes albopictus: how should we defende ourselvesThe tiger mosquito (Aedes albopictus) has appeared in Italy for the first time in theport of Genoa during the 1990 Autumn. In a very short period all Italian regions fromnorth to south to the islands have been colonized. Due to its biological plasticity envi-ronmental impediments have also been surmounted. A research in the Emilia-Roma -gna region has confirmed that both manhole covers and saucers for flower pots arethe preferred places for the growth of mosquito grubs. The investigation regarded Ae -des albopictus role as a vector. In the summer of 2007 in this region, the first Europeanepidemical centre of infection of Chikungunya has appeared. Since Aedes albopictusis a very efficient vector for different pathogens, keeping a great alert is mandatory. Quaderni acp 2007; 14(6): 247-250Keywords Tiger mosquito. Aedes albopictus. Dengue. Chikungunya

La Zanzara Tigre (Aedes albopictus) è stata individuata per la prima volta in Italia nel-l’autunno del 1990, nel porto di Genova. In breve tempo ha colonizzato quasi tutte leregioni italiane da Nord verso Sud, isole comprese e, grazie alla sua plasticità biolo-gica, ha facilmente superato gli ostacoli di tipo ambientale. Una ricerca svolta inEmilia-Romagna ha confermato che tombini e sottovasi sono i luoghi prediletti per losviluppo delle larve di Zanzara Tigre. L’indagine condotta sul ruolo vettore di Aedesalbopictus non aveva ancora evidenziato la presenza di Zanzare Tigre “infette”, finoalla estate del 2007 quando si è verificato in Emilia-Romagna il primo focolaio epide-mico europeo di Chikungunya. Rimane opportuno, tuttavia, mantenere l’allerta perchéAedes albopictus ha una grande efficienza nel veicolare numerosi agenti patogeni.Parole chiave Zanzara Tigre. Aedes albopictus. Dengue. Chikungunya

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e raramente poteva superare il metro emezzo dal suolo. L’insetto è riconoscibi-le per la caratteristica colorazione delcorpo (nero a bande trasversali bianchesulle zampe e sull’addome, e con unastriscia bianca che le solca il dorso e ilcapo). La femmina adulta ha bisogno disangue per maturare le uova e punge digiorno verso la tarda mattinata e preva-lentemente all’aperto, a differenza dellepiù comuni zanzare, come la Culex, chesi presentano nelle ore notturne, ricono-scibili dal caratteristico ronzio.Dopo circa 60 ore dal pasto di sangue,depone le uova poco al di sopra del puntodi bagnatura, esclusivamente in piccoleraccolte temporanee di acqua stagnante.Oltre ai tombini (caditoie stradali, pluvia-li del tetto) predilige luoghi nei quali,grazie alla pioggia o all’azione dell’uo-mo, si raccoglie accidentalmente dell’ac-qua che poi ristagna per almeno 7 giorni.Quindi bottiglie, barattoli, cavità di albe-ri, lattine, bicchieri, annaffiatoi, secchi,bacinelle, sottovasi, bidoni, vasche, telidi plastica, abbeveratoi per animali, gron-daie otturate, piante in idrocoltura, pneu-matici, anfore e rocce ornamentali, sonotra le più comuni riserve di ZT. Una ricer-ca all’interno del progetto “Per una stra-tegia integrata di lotta alla ZT” dellaRegione Emilia-Romagna ha contribuitoa chiarire quali siano i luoghi maggior-mente a rischio per il suo sviluppo: abita-zioni con cortile o giardino, parchi (giar-dini e spazi verdi di ampie dimensioni),vivai (inseriti in ambienti urbani), piazza-li con o senza verde (parcheggi pri vati auso pubblico, zone di carico-scarico al -l’interno delle aree produttive ecc.) [4]. I maggiori focolai a livello “do mestico”sono rappresentati da tombini (40,8%) esottovasi (30,8%). Questi ultimi nonsono affatto da sottovalutare: in un sotto-vaso di medie dimensioni sono state tro-vate fino a 200 larve di ZT. Le aree pri-vate contribuiscono in modo determinan-te alla colonizzazione e al suo insedia-mento. La ricerca, però, ha anche per-messo di rilevare presenze massicce diZT in zone assolate e prive di verde.

La dimensione del fenomenoMa quante sono le zanzare? Nella stagio-ne 2006 sono state sottratte nel territoriodella Romagna (Cesena, Forlì, Ravenna,Rimini con circa 1.000.000 di abitanti)853.680 uova di ZT con circa 400 ovi-

salute pubblica Quaderni acp 2007; 14(6)

FIGURA 1: PIANO DI ABITAZIONE IN RELAZIONE ALLA PERCEZIONE DEL PROBLEMA

FIGURA 2: PERCENTUALE DI ACCESSO A CURE SANITARIE IN RIFERIMENTO A PUNTURADI INSETTO

Abitazionecon giardino

Oltre secondopiano

Secondopiano

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Terra/primopiano

76%17%

7%

37%39%

24%

50%

elevato/elevatissimo

moderato

assente39%

11%

60%30%

10%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Nessuna cura Medico ProntoSoccorso

Farmacista

88,6%

5,7% 3,3% 2,4%

trappole attivate ad anidride carbonica(CO2). Il sistema sfrutta la particolaremodalità di ricerca dell’ospite da partedella zanzara femmina che è attrattaappunto dalla CO2. Le specie catturatecon maggiore frequenza sono Culexpipiens, la zanzara comune che entra incasa e ci punge soprattutto di notte, eAedes caspius che punge nelle ore deltramonto e di prima mattina in ambientiesterni.Una prospettiva futura è quella di trova-re una correlazione tra i dati raccolti conle ovitrappole e i più numerosi focolaisparsi nell’ambiente circostante: si sup-pone un rapporto di 1 a 10.000. Questo permetterebbe di avere un quadrocomplessivo vicino alla situazione reale.È ovvio che maggiore è la presenza diZT e maggiore è il fastidio percepito

dalle persone. Per analizzare questofenomeno sono state rivolte precisedomande a un gruppo di intervistati, e idati di percezione sono stati incrociaticon le variabili che descrivono l’am -biente, con l’abitudine a trascorrere oreall’aperto e con il numero di anni di resi-denza [4]. È emerso che le persone resi-denti in abitazioni a piano terra e congiardino percepiscono i maggiori disagi(figura 1). La popolazione intervistatadurante l’in da gine ha dimostrato diconoscere l’esi stenza del problema: il69% del campione la descrive corretta-mente definendola “nera con striaturebianche”. Vi è però scarsa conoscenzadella biologia dell’insetto. L’errore piùdiffuso è quello riferito a: “le zanzarenascono tra gli alberi?”, domanda allaquale il 61% risponde di sì.

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I problemi sanitariL’indagine ha messo in evidenza il pro-blema anche in termini di incidenza sani-taria, intesa come molestia per i prurigi-nosi pomfi causati dalle sue punture. Il3,3% degli intervistati dichiara di essersirivolto al Pronto Soccorso a causa dellepunture di questo insetto, il 5,7% al me -dico/pediatra di famiglia e il 2,4% al far-macista (figura 2).Alcune persone sono particolarmentesensibili, e un elevato numero di punturepuò dare luogo a reazioni allergiche cherichiedono attenzione medica; altre per-sone lo sono molto meno. La categoria dicoloro che non avvertono alcun fastidio èrappresentata da un ridotto numero dipersone, che hanno risposte poco signifi-cative al liquido anticoagulante immessodalla zanzara. La differenza di reazione“soggettiva” (legata alla sensibilità delsingolo) crea confusione sulla reale con-sistenza del numero di zanzare presentiin determinate aree. Da una indaginecondotta attraverso un questionario te le -fonico somministrato a circa 1000 perso-ne residenti nei Comuni di Cesena, Forlì,Ravenna, Rimini, è emerso che circa il37% degli intervistati negli ultimi anniha modificato il modo di utilizzare glispazi verdi a causa del problema ZT [5].In realtà territoriali dove erano presentiabitazioni con un giardino privato questapercentuale superava il 50%. In alcunearee ciò si riflette anche sulle attivitàlavorative e nei ritrovi con tavoli all’a-perto (bar, ristoranti). Il rimedio più uti-lizzato risulta essere il repellente (45%),anche se l’utilizzo del larvicida cominciaa essere piuttosto diffuso (33%). L’indagine condotta sul ruolo vettoredella zanzara non aveva evidenziato lapresenza di insetti “infetti” fino all’esta-te 2007 [10]. La ZT merita una particola-re attenzione per la sua efficienza nelveicolare numerosi agenti patogeni esoti-ci (Dengue, Chikungunya, Febbre gialla)e presenti nel bacino del Me di terraneo(West Nile e Dirofilaria) [6]. Il ruolo vet-tore, unito ai casi di importazione di al -cune malattie di cui la ZT è vettrice e chesi sono verificate in Italia, fa comprende-re l’importanza di mantenere sempreattiva ed efficace la sorveglianza versoquesto e altri insetti. Si sta infatti assi-stendo al rapido modificarsi di equilibribio-geografici consolidati e si aprononuo ve situazioni di rischio ecologico e

sanitario, che richiedono un’attenta sor-veglianza in quei luoghi definiti sensibi-li. Nel maggio 2005 l’Assemblea Mon -diale della Sanità (WHA) ha adottato ilnuovo Regolamento Internazionale diSa nità (IHR) che definisce in manieraspe cifica le misure di protezione dellasanità pubblica a livello mondiale. Inquesto ambito gli Stati membri del WHOdevono dotarsi delle idonee strutture ecapacità di sorveglianza, in particolarenei porti e aeroporti internazionali, defi-niti appunto “luoghi sensibili”.In Emilia-Romagna, nel periodo 1999-2006, sono stati notificati 878 casi di ma -laria, per lo più di importazione; nel pe -riodo 2004-2006 sono stati notificati 6casi di Dengue, riscontrata su turisti rien-trati da località dove la malattia è presen-te da tempo. Pur non preoccupando que-sto dato in sé, se lo si associa al dato allaelevata densità del potenziale vettore,diviene obbligatorio riflettere sui rischisanitari che esso rappresenta.Alcuni casi, pur singoli, sono istruttivi.� Nel 1997 in Toscana è stato descritto ilcaso più recente di malaria “autoctona”trasmessa da una zanzara italiana. Il casosi è verificato nell’agosto del 1997 in unadonna di 62 anni ricoverata presso l’unitàdi Medicina Interna dell’O spe da le diGrosseto con malaria da Plasmodiumvivax. La don na non aveva effettuatoviaggi fuori dell’Italia, come nessunodella sua famiglia. Non aveva subito tra-sfusioni di sangue o di derivati ematici enon era tossicodipendente. Viveva in unaregione ru rale scarsamente popolata,dove erano pre senti potenziali vettori dimalaria. Un’indagine porta a porta halocalizzato un portatore di gametofiti; sitrattava di una donna proveniente dal -l’India, che viveva in una fattoria a 500metri di distanza da quella della paziente.Nei lo ca li adiacenti alla casa dellapaziente sono stati rinvenuti numerosianofeli, potenziali vettori di malaria. Si èconcluso che era stata infettata tramitepuntura di Anopheles labranchiae, a suavolta infettatasi con Plasmodium vi vaxsulla donna indiana. Il caso è stato clas-sificato come malaria introdotta [7].� Nel 2005 in un ospedale del Nord Italiaè stato ricoverato un bambino con febbrealta e con esami infettivologici normali.L’andamento della temperatura (picchi difebbre) ha suggerito la diagnosi di mala-ria, confermata dall’esame di laborato-

rio. Il bambino non aveva una storia diesposizione compatibile con la diagnosi:non viaggi, non abitazione in una zona arischio, ma in collina. L’eziologia, poicon fermata, era invece compatibile conuna zanzara infetta importata con un ca -rico di frutta esotica proveniente da areemalariche e distribuita nei punti venditadella zona di residenza del bambino, chesi trovava proprio sopra a un negozioortofrutticolo.� Va ricordato che le epidemie di WestNile e Chikungunya, due virus trasmessidalle zanzare, sono in rapida espansionein diversi Paesi con migliaia di casi. Il virus Chikungunya ha fatto scattareuna sorta di allarme generale negli ultimitre anni con segnalazioni specificherivolte ai turisti che si recano nelle isoledel l’O ceano Indiano (Mayotte, La Reu -nion, Mauritius, Seychelles, Mal di ve). Ilproblema si sta espandendo verso Est inIn dia e Indonesia dove è tuttora in attoun’epidemia con migliaia di casi e doveuno dei vettori principali sembra essereproprio Aedes albopictus. Nello scorsonumero di questa rivista è stato pubblica-to un Preliminary Report sul primo foco-laio epidemico di Chikungunya in Eu -ropa, che si è verificato in Romagna nel -la estate 2007 [10]. Il totale dei casi regi-strati nel corso dell’episodio ammonta a16; fra questi un bambino.Il virus West Nile, molto attivo in A me -rica ed Europa, sfrutta come via di diffu-sione gli uccelli (migratori e stanziali) ecome vettori principali diverse specie dizanzara del genere Culex [8]. Altri pato-geni assai pericolosi per l’uomo, poten-zialmente veicolabili da Aedes albopic-tus, sono Rift Valley, Febbre gialla, Den -gue, Encefalite giapponese.

Come proteggersiCome è noto, la puntura di ZT è causa diun intenso fastidio che in alcuni casi puòperdurare anche molto tempo. Nelle per-sone molto sensibili il fastidio può addi-rittura trasformarsi in manifestazioniallergiche anche gravi. Per alleviare lasen sazione di fastidio causata dalle pun-ture di Zanzara Tigre è possibile trattarel’area colpita con applicazioni di ghiac-cio, crema a base di cortisone, aloe vera,o pomate a base di calendula, arnica ecamomilla. Si sconsiglia di fare uso dicreme antistaminiche, ammoniaca, o distrofinare i pomfi.


Per difendersi dalle punture di zanzare èconsigliabile vestirsi con pantaloni lun-ghi e maniche lunghe, con colori chiari, enon utilizzare profumi [9]. Un metodo di difesa personale che puòessere intrapreso consiste nell’utilizzo direpellenti. Per una buona efficacia taliprodotti vanno applicati prima di uscire eriapplicati poi secondo le istruzioniriportate sulla confezione. Indispensabilerisulta la scelta di un prodotto che offraprotezione per tutto il periodo in cui sisoggiorna fuori casa. Esistono in com-mercio repellenti chimici come dietilto-luamide (DEET) o picaridina (KBR3023) e fitorepellenti come oli essenzialidi citronella, basilico, lavanda, geranio,soia, andiroba (Carapa guaianensis),Neem.Il DEET risulta molto efficace, ad ampiospettro e ha una lunga durata: nel 30%protegge 6 ore, nel 15% 5 ore, nel 10% 3ore, nel 5% 2 ore. Negli USA esistonodelle limitazioni per i bambini sotto i 12anni ed è proibito ai neonati. In Canada ilDEET è proibito nei bambini sotto i 6mesi, è autorizzato nei bambini tra 6mesi e 2 anni a concentrazioni non supe-riori al 10% e non più di una volta algiorno; dai 2 ai 12 anni a con centrazioninon superiori al 10% e non più di trevolte al giorno. La picari di na KBR 3023al 20% e al 10% protegge rispettivamen-te per 8 e 4-6 ore. Ha il vantaggio di nonessere assorbita e risulta adatta a tutte leetà al di sopra dei 2 anni. Le tipologie di fitorepellenti sono varie:per esempio gli oli di citronella e lavan-da offrono una protezione da 30 minutifino a 2 ore, ma non sono da utilizzarenei bambini sotto i 2 anni. Candele al 3%e incensi al 5% possono ridurre del 40%le punture d’insetti.Per difenderci dalle zanzare e garantirenotti serene ai più piccoli la soluzione

migliore e più efficace rimane sempre lazanzariera. Per limitare la diffusione di questo inset-to in un qualsiasi territorio l’unica armapossibile è l’impegno delle istituzionisanitarie, comunali e provinciali, che do -vranno relazionarsi con i referenti nazio-nali dell’ISS. Per limitare la diffusione diquesto insetto, molto possono già comin-ciare a fare anche i cittadini, seguendosemplici consigli. I medici do vreb berosuggerire di:� evitare di abbandonare materiali in

cu muli all’aperto, che possano racco-gliere l’acqua piovana;

� eliminare l’acqua dai sottovasi, dagliannaffiatoi, dai bidoni, dai copertoni;

� innaffiare direttamente con le pompegli orti e i giardini, senza mantenereriserve di acqua a cielo aperto;

� usare, in caso di necessità, recipienticoperti e provvisti di zanzariera, benfissata e tesa;

� introdurre pesci rossi, grandi predato-ri delle larve di zanzara, nelle vaschee nelle fontane dei giardini.

Il monitoraggioLa ZT è una specie estremamente adatta-bile e per impedire che negli anni prossi-mi il livello di popolazione raggiungadensità molto elevate, come peraltro si èverificato sistematicamente in molte cittàitaliane, è molto importante mantenereun sistema di monitoraggio su ampiascala e un piano strategico di sorveglian-za e controllo. Il monitoraggio è un me -todo indiretto di sorveglianza che con -sente di ottenere informazioni al passocon lo sviluppo della popolazione diadulti, seguendone l’incremento e l’e -spansione sulla base del numero di uova“catturate” in semplici contenitori attrat-tivi nei confronti delle femmine gravide(ovitrappole).

Bibliografia[1] Hawley WA. The biology of Aedes albopictus.Journal of the American Mo squito Control Asso -ciation 1988;4:2-39.[2] Toma L, Severini F, Di Luca M, et al. Sea so nalpatterns of oviposition and egg hatching rate ofAedes albopictus in Rome. Journal of the AmericanMosquito Control Association 2003;19:19-22.[3] Romi R. Aedes albopictus in Italia: un proble-ma sanitario sottovalutato. Ann Ist Super Sanità,2001;37:241-7.[4] Venturelli C, Maggioli F. Carat te ri sti che degliambienti e presenza di Zanzara Tigre: indagine suidiversi ambiti insediativi nel territorio urbano. Attidel Convegno “Verso una strategia di lotta integrataal la Zanzara Tigre”, 23 febbraio 2005, Regione E -mi lia Romagna, Bo logna 2007;50:29-41.[5] Venturelli C, Mascali Zeo S, Vitali P, et al. De -fi nizione di una soglia di molestia: relazione tragrado di infestazione, disagio percepito e andamen-to meteoclimatico. Atti del Convegno “Verso unastrategia di lotta integrata alla Zanzara Tigre”, 23febbraio 2005. Regione Emilia-Romagna, Bologna2007;50:43-64.[6] Masetti A, Rivasi F. Screening entomologicoper la ricerca di agenti patogeni. Atti del Convegno“Verso una strategia di lotta integrata alla ZanzaraTigre”, 23 febbraio 2005, Regione Emilia-Roma -gna, Bologna 2007;50:105-13.[7] Baldari M, Tamburro A, Sabatinelli G, et al. In -tro duced malaria in Maremma, Italy, decades aftereradication. Lancet 1998;351:1246-7.[8] Cancrini G, Frangipane di Regalbono A, Ric-ci I, et al. Aedes albopictus is a natural vector ofDirofilaria immitis in Italy. Veterinary Parasitology2003;118:195-202.[9] Battistini G, Del Greco D. Problematiche socio-sanitarie legate alla presenza di Aedes albopictusnella città di Parma. Convegno nazionale sulla Zan -zara Tigre, Parma 2006.[10] Palazzi M, Venturelli C. Prima epidemia di Chi -kungunya in Europa. Quaderni acp 2007;14: 237.

Siti web utiliwww.zanzaratigreonline.itwww.epicentro.iss.itwww.caa.itwww.eurosurveillance.org/em/v11m12http://www2.ncid.cdc.gov/vector/SOPs/InsectTrain.pdfhttp://www.mosquito.org/items4nonmems.phphttp://www.tumblebooks.com/town.swf

• Gli Autori dichiarano assenza di conflitto diinteressi.

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Europa 43,81 %Nord America 8,67 %Asia, Oceania, Africa 0,31 %Accessi di provenienza non identificabile 47,21 %


QUANTO È UTILIZZATA LA VERSIONE ON-LINE DI QUADERNI ACP?

Diamo qui sopra il numero di accessi registrati nel mese di ottobre 2007. Come si vede, il numero di accessi è superiore alla tiratura della rivista, per cui si può concludere che Quaderni acp è anche una rivista on-line.

Numero accessi: 4198

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Quaderni acp 2007; 14(6): 251

Parole chiave Medici senza frontiere. HIV.Organizzazioni non governative

“Medici Senza Frontiere” (MSF) è un’or -ga niz za zione internazionale medico-uma-nitaria, che porta soccorso alle popolazionipovere e alle vittime della guerra e dellecatastrofi di origine naturale o umana,senza discriminazioni e in spirito di neutra-lità, imparzialità e indipendenza. Si occupadi AIDS dagli anni ’90 e negli ultimi annisi è impegnata in particolar modo perché laterapia antiretrovirale sia disponibile per lepopolazioni vulnerabili dei Paesi in via disviluppo (PVS). I bambini so no particolar-mente vulnerabili. Secondo UNAIDS1,l’AIDS ne uccide ogni anno circa mezzomilione: circa 1400 decessi al giorno fra iminori di quindici anni. La mortalità siaccompagna a un’in ci den za che, a più divent’anni dall’inizio della pandemia, èancora in aumento: ogni minuto, un bambi-no contrae l’infezione dell’HIV. Moltis si misono i bambini che, non contagiati, soffro-no le conseguenze dell’AIDS: gli orfanierano, nel 2003, 15 milioni, e oggi circa il9% dei bambini sub-sahariani ha persoalmeno un genitore a causa dell’AIDS. Lamalattia dei genitori determina per i bam-bini gravi difficoltà economiche, sociali epsicologiche. Nel 90% dei casi, il virus ètrasmesso dalla madre du rante la gravidan-za, il parto o l’allattamento. La trasmissio-ne verticale è prevenibile con misure checomprendono la terapia antiretrovirale perla madre e il neonato, il parto cesareo el’allattamento artificiale. Nei PVS talimisure non sono sistematicamente disponi-bili. Per esempio, non è ancora stata svi-luppata una formulazione di farmaci antire-trovirali facilmente somministrabile albam bino alla nascita e nessun produttorepare intenzionato a farlo. An che nel restan-te 10% dei casi, la trasmissione è dovutaalla povertà e alla vulnerabilità: per esem-pio, trasfusioni con sangue contaminato, eanche abusi sessuali.

Vittime silenziose: i bambini e l’HIVRaffaella Ravinetto*, Laura Ciaffi***Presidente MSF Italia; **Consigliere MSF Italia

Un problema di giustiziaI bambini sono le vittime più silenziose etrascurate della pandemia: a livello globalee locale, si investe poco per prevenire ecurare l’AIDS pediatrico e per svilupparestrumenti diagnostici e terapeutici adegua-ti. Forse perché i bambini dei Paesi poverihanno scarsa visibilità; forse persino per-ché non hanno valore “produttivo”, ed èmeno “urgente” oc cuparsi di loro. Il tuttova poi visto nel contesto generale dei Paesipoveri, dove i sistemi di salute sono fragilie l’accesso all’assistenza sanitaria limitato.La mancanza di formulazioni farmaceuti-che adeguate, in particolare, si spiega colfatto che l’AIDS pediatrico è ormai unapatologia prevalente nei Paesi poveri dirisorse, e perciò non rappresenta un campodi investimento privilegiato per l’in dustria,che concentra gli investimenti per lo svi-luppo farmaceutico su settori più redditizi.Così, la terapia antiretrovirale per i bambi-ni è più difficile, più costosa e meno diffu-sa di quella per gli adulti, per i quali siamotuttavia ben lontani dall’obiettivo, etica-mente imperativo, del trattamento univer-sale; solo il 28% di coloro che globalmen-te necessitano della terapia antiretroviralela sta ricevendo!È perciò imperativo che i Governi, i dona-tori, l’industria, i Ministeri della Salute e leONG, diano reale priorità: � allo sviluppo di programmi per la pre-

venzione della trasmissione verticale,allo sviluppo di formulazioni farmaceu-tiche adatte ai bambini nel contesto deiPaesi poveri;

� all’integrazione della prevenzione, dia-gnosi e trattamento dell’HIV-AIDS neiprogrammi di salute rivolti ai bambini.

Offrire la possibilità di non essere conta-giati, o di essere adeguatamente curati, aibambini del “Sud” come a quelli del“Nord” del mon do, è un imperativo eticonon negoziabile, che deve stare a cuore atutti gli operatori sanitari, dovunque essioperino.

1 http://www.unaids.org/en/Issues/Affected_ commu-nities/ default.asp2 http://www.accessmed-msf.org/prod/publications.asp? scntid=24720071027315&contenttype=PARA&

Complessità della diagnosi e della terapiaIn certi Paesi, l’AIDS costituisce la primacausa di morte sotto i 5 anni. La mortalitàprecoce è dovuta, in parte, a una diagnositardiva: fino a 18 mesi, infatti, non è possi-bile effettuare una diagnosi precisa usandole metodiche standard, basate sull’identifi-cazione degli anticorpi. L’ideale sarebbeutilizzare un metodo diretto di ricerca delvirus, ma le apparecchiature e i test dispo-nibili sono troppo costosi per i PVS. La dia-gnosi tardiva si traduce nel decesso, entro i2 anni di età, di circa la metà dei bimbi naticon l’HIV. MSF segue circa settemila bam-bini in terapia antiretrovirale nei PVS. Irisultati di alcuni programmi sono stati pre-sentati alla Conferenza Interna zionale diSidney nel luglio 20072. Dal punto di vistaclinico, i risultati sono spesso positivi: laprobabilità di sopravvivenza di una coortedi bambini ugandesi era del 91% dopo 6mesi e dell’86% dopo 12 mesi di terapiaantiretrovirale. Ma i risultati virologici,indicatori della sopravvivenza a lungo ter-mine, non sempre sono ottimali; questocomporta la necessità di passare a terapie diseconda linea, molto costose e particolar-mente complesse in età pediatrica. Perquanto il campione sia numericamentelimitato, il dato conferma le preoccupazionirispetto all’efficacia della terapia antiretro-virale, quando si è costretti a somministrar-la utilizzando formulazioni non adatte aibambini. In mancanza di alternative appro-priate, si devono frazionare le com pressedestinate agli adulti, o fare ricorso a scirop-pi difficili da dosare correttamente, soprat-tutto per gli orfani affidati alle cure deglianziani della famiglia. Questo può tradursinella involontaria somministrazione di dosiapprossimative e nell’induzione di resisten-ze. L’OMS raccomanda il ricorso a combi-nazioni pediatriche a dosi fisse, che sempli-ficano la corretta assunzione della terapia;ma queste preparazioni sono ancora pocodisponibili sul terreno.

internazionalePer corrispondenza:Medici senza Frontierehttp://www.msf.it

Quaderni acp si propone di offrire un panorama delle organizzazioni non gover -native che nei Paesi in via di sviluppo operano nel campo dell’assistenza all’infanzia.In questo nu mero presentiamo Medici Senza Frontiere (MSF) e la sua attività nelcampo dell’AIDS pediatrico.

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Più vaccini per tutti i bambiniPer accelerare lo sviluppo di vaccini con-tro ceppi di germi presenti anche nei Pae -si in via di sviluppo (per esempio pneu -mococchi) nella riunione del G8 delloscorso febbraio è stato deciso di stanziare1,5 miliardi di dollari attraverso un nuovostrumento di finanziamento: l’AdvanceMar ket Committments (AMCs). L’AMCsconsiste nella promessa di acquistare unvaccino nel momento in cui sarà disponi-bile, se soddisferà i criteri di efficacia, uti-lità e prezzo stabiliti da una commissioneindipendente. In questo modo si potrebbe-ro rendere disponibili vaccini anche sualcuni mercati che in genere possonoacquistarli dopo quindici o più anni dallaloro produzione, cioè solo do po che saran-no stati ripagati gli investimenti delle casefarmaceutiche. Gli ACMs sono stati salu-tati con soddisfazione, ma anche con per-plessità. Secondo alcuni l’ACMs a vreb besuccesso solo se la competizione fosse a -perta anche alle aziende dei Paesi emer-genti (Le Scienze 2007;9:27).

Equivalenti:il futuro del farmaco?Il Sole 24 ORE Sanità di settembre u.s.ha pubblicato in supplemento il fascicolo“Equivalenti: il futuro del farmaco”. Visono molti contributi, tutti finalizzati apromuovere l’uso dei generici e a ribadi-re la loro equivalenza rispetto ai farmacigriffati. La spesa pro capite lorda per i farmaci in Italia è di 228 € che sale a265 € in Sud/isole. Tale spesa viene rag-giunta grazie a una prescrizione di 857,4Ddd /1000 abitanti (Ddd = Defined dailydose) come media nazionale che sale a931,7 Ddd/1000 abitanti in Sud/isole.Quando si analizza la percentuale di Dddper farmaci equivalenti, si osserva chequella nazionale è del 25,5% e quella delSud/isole del 23,6%. Il direttore scienti-fico della FIASO (Federazione ItalianaAziende Sanitarie e Ospedaliere) sostie-ne che il segreto del successo degli equi-valenti sta nella prescrizione “informata”del principio attivo.Viene anche posta inevidenza l’importanza della collabora-zione dei farmacisti; visto che il lorogua dagno è proporzionale al costo delfarmaco dispensato, bisognerebbe preve-dere – secondo la FIASO – un sistema dibuoni o sconti che per lo meno nonscompensi gli introiti del venditore.

23,6% delle imprese iscritte come asilinido e il 70% delle fabbriche di carrozzi-ne e passeggini, e la Campania con il16,9% dei negozi per neonati e bambini eil 29,9% delle scuole materne e speciali.Il settore che è cresciuto di più? Gli asili(2117 attivi, +12,2% in un anno) el’abbigliamento per l’infanzia (6804imprese, +6,2% dallo scorso anno). Gliasili in un anno crescono in tutte le Re -gioni: Liguria (+30,3%), Lazio (+24,3%),Emilia-Romagna (+17,4%), Sicilia(+15,8%), Toscana (+14%) e Lombardia(+12,9%). Per i negozi di abbigliamentoper bambini e neonati gli affari vannobene nelle Marche (+11,7%), in Abruzzo(+11,2%) e in Lombardia (+10,3%). Trale province italiane, regina dei baby set-tori è Napoli con 1052 imprese attive;seguono Roma con 594 imprese e Mi la nocon 569 imprese. Bergamo è la provinciache primeggia per fabbriche di carrozzi-ne: sono 12, il 30% del totale italiano(Help Consumatori del 05/09/2007).

Sanità: Italia 18ª o 2ª?L’Italia è 18ª in Europa per quanto riguar-da l’assistenza sanitaria a misura di con-sumatore, perdendo sette posizioni rispet-to allo scorso anno, quando si piazzòall’11º posto. A dirlo l’“Euro health con-sumer index” nell’edizione 2007, unaclas sifica redatta da Health Con sumerPower house – azienda che fornisce infor-mazioni sui sistemi sanitari in Europa,con sede a Bruxelles che la stila dal 2005.L’edizione 2007 della classifica, che con-sidera 29 Paesi, ha visto svettare al primoposto l’Austria, seguita dai Paesi Bassi,vincitori dell’edizione 2005, e dallaFrancia che invece è arrivata prima lo scorso anno. “L’Italia dispone attualmen-te di servizi di informazione sanitariapiuttosto buoni, trasparenti e accessibili.Peccato che i cittadini non ne sono beneinformati: un po’ più di marketing nonguasterebbe!” ha detto Johan Hjertqvist,presidente di Health Consumer Power -house commentando i risultati italiani.L’“Euro health consumer index” premiao gni anno il migliore tra i sistemi sanita-ri nazionali dei Paesi europei, prendendoin considerazione cinque aspetti fonda-mentali per i consumatori: i diritti e l’in -for ma zione dei pazienti, i tempi di attesaper trattamenti comuni, i risultati delleterapie, la generosità del sistema el’accesso ai farmaci. L’In dex viene trac-ciato attraverso una combinazione di sta-tistiche pubbliche e ricerca indipendente,

Interrogazione parlamentare sui lattiLa senatrice Valpiana ha presentato unainterrogazione al Ministro della Salutenella quale, premesso che:� il Garante per la protezione dei dati per-sonali ha sancito il divieto per le case edi-trici di proseguire la “schedatura” di de ci -ne di mi gliaia di nominativi di neo- mam -me e neonati raccolti a fini di mar keting,e cio nonostante le pratiche proseguono;� premesso ancora che una casa editrice,che pubblica alcuni periodici su temati-che relative alla gravidanza e alla primainfanzia, è stata segnalata come promo-trice di prodotti avvalendosi di medici einfermieri di strutture ospedaliere cheavevano il compito di distribuire couponcon i quali veniva raccolta una serie didati (nome e cognome della mamma edel bambino, professione, data di nascita,numero di telefono ecc.);� premesso che i coupon, distribuiti anchepresso studi ginecologici, pediatrici e far-macie sono risultati, tra l’altro, privi diuna corretta informativa e formulati inmodo da non consentire di manifestarevalidamente il consenso; la senatrice chie de di sapere se il Mi ni strosia a conoscenza di tale questione e seintenda ri chiamare il personale dellestrutture ospedaliere pubbliche alla strin-gente e rigorosa attenzione dei regola-menti e delle norme di cui al Decreto legi-slativo 196/2003, nonché del Decretoministeriale 500/1994, anche al fine dievitare il reiterarsi di simili episodi illeci-ti, pro futuro.

Una protesi del 1000 a.C.Una protesi al posto di un alluce destro èstata individuata in una mummia del1000-600 a.C. Per accertare se fosse co -smetica o funzionale un gruppo di ricer-ca dell’Università di Manchester sta re -clutando volontari amputati disposti aprovare funzionalmente una copia delmanufatto (Le Scienze 2007:9:34).

Beni e servizi per l’infanziaNell’ultimo anno la produzione di beni eservizi legati alla prima infanzia è cre-sciuta in modo esponenziale: sono ben11.403 le imprese italiane che si occupa-no dei bisogni di mamme e bambini.È questo il dato diffuso dalla Camera diCommercio di Milano: secondo l’ela bo -ra zione sui dati del registro delle impreseal secondo trimestre 2007, le Regioni più“specializzate” sono la Lombardia col

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Health Consumer Powerhouse (Reuters,1 ottobre 2007). Per contro, secondo ilCo mitato indipendente di valutazionedelle buone pratiche (OMS) la Sanità ita-liana è la seconda al mondo per capacitàe qualità dell’assistenza in rapporto allerisorse investite (Il Sole 24 ORE Sanità2007;9-15 ottobre, pg 8).

Attenti a cosa diamo ai nostri lattanti!L’Agenzia spagnola per la sicurezza ali-mentare e nutrizione (Aesan) ha ordinatoil ritiro dal commercio del Blevit Digest(Laboratori Ordesia), prodotto a base dicamomilla e finocchio; l’Agenzia sospet-ta una relazione causa-effetto per duecasi di botulismo in lattanti a cui era statosomministrato il prodotto. Le indicazionidel Blevit Digest sono le coliche del lat-tante. Se fosse accertata la relazione cau-sale, avremmo un motivo in più per ri -flettere sulle terapie “mediche” delle co -siddette “coliche del lattante”!http://www.aesan.msc.es/aesa/web/AESA.jsp

I coloranti e la iperattivitàLa Commissione Europea chiede all’Au -to rità europea per la sicurezza alimentaredi Par ma (Efsa), dalla quale dipendel’ap pro vazione dell’uso di ogni tipo diadditivo alimentare, se i coloranti di bibi-te e merendine possono determinare ipe-rattività. Una volta che l’Efsa avrà emes-so il suo parere su questo studio, laCommis sione deciderà se sarà necessarioemanare nuove regole in questo settore.Il dubbio nasce dopo la segnalazione diuna ricerca britannica dell’Università diSouth ampton pubblicata su Lancet. Secondo lo studio “alcuni coloranti eadditivi per alimenti possono peggiorarele condizioni di quei bimbi, tra i 3 e i 9anni, che presentano comportamentiriconducibili a iperattività”. Dello stessoparere è l’Agenzia britannica per la sicu-rezza alimentare (Fsa). Le conclusioni sono il frutto di test con-dotti su oltre 300 bambini “che mostra-vano significativi cambiamenti di com-portamento quando bevevano succhi difrutta aromatizzati o colorati”. Lungo èl’e lenco dei coloranti e degli additivirisultati ‘colpevoli’. Si va dall’E110 allacarmoisina (E122), all tartrazina (E102),al rosso ponceau (4R) e agli additivi co -me il sodio benzoato (E211)”, hanno di -chiarato gli autori della ricerca. http://www.efsa.europa.eu/EFSA/efsa_locale-1178620753820_home.htm

Quaderni acp 2007; 14(6)info

“Frutta Snack - Melamangio con gusto”Incentivare il consumo di frutta e verduraa scuola e in famiglia quale buon sistemaper prevenire forme tumorali e patologiecardiovascolari; educare alla salute attra-verso una corretta alimentazione e uncomportamento più critico nei confrontidelle sofisticate strategie pubblicitarie. Eancora, sviluppare la capacità di scegliereconsapevolmente un alimento tra la plura-lità di comportamenti suggeriti dai mass-media. Sono questi gli obiettivi delProgetto “Frutta Snack - Mela man gio congusto”, promosso dal Min i ste ro dellaSalute e da quello della Pubblica Istruzio-ne nell’ambito del programma intermini-steriale “Guada gnare Sa lute (http://www.ministerosalute.it/imgs/ C_17_ pubblica-zioni_605_allegato.pdf). Il Progetto, peril corrente anno scolastico, si attuerà in 80scuole e coinvolgerà circa 60.000 ragazzinelle aree urbane di Bologna, Roma eBari. La sperimentazione prevede ladistribuzione di merende sane e gustosecomposte da frutta in collaborazione conle ditte operanti nel settore e i gestori deibar scolastici. Inoltre – in alternativa allesolite merendine ipercaloriche – sarannoallestiti distributori automatici erogatoridi frutta fresca, trasformata o miscelata(per e sem pio con yogurt). Verrà infineprodotto materiale divulgativo per iragazzi e le famiglie e i ragazzi divente-ranno protagonisti in quanto, attraverso leloro risposte a un questionario, sarà moni-torata la validità dell’iniziativa.

Spot “di corsa” sui medicinaliUn decreto del Ministero della Salute (18 agosto 2007) vieta che, negli spot, leavvertenze relative alle caratteristiche diprodotto e le avvertenze mediche sianolimitate ai precipitosi 3 secondi finalidello spot che li rendono incomprensibi-li. Le caratteristiche di prodotto devonoessere scandite “con parole chiare e udi-bili“. La sorveglianza è affidata ai Nasche in caso di infrazione potranno appli-care sanzioni pecuniarie (Altrocon su -mo/ salutest 2007).

Mortalità maternaBosnia, Danimarca, Irlanda, Italia, Gre -cia e Svezia sono gli Stati con i miglioriindici di mortalità materna: eguale ominore di 3/100.000 nati vivi. La GranBretagna e la Francia registrano un valo-

re di 8/100.000, gli USA di 11, l’Olandadi 6, la Finlandia di 7, la Germania di 4(Lancet 2007;370:1311).

Ossido nitricoSul numero di ottobre di Nature ReviewsNeuroscience è stato pubblicato un artico-lo dal titolo “Nitric oxide in the centralnervous system: neuroprotection versusneurotoxicity”. In questo lavoro, di cui èco-autore il dott. Cesare Mancuso, ricer-catore universitario confermato pressol’Istituto di Farmacologia dell’UniversitàCattolica di Roma, viene focalizzatal’attenzione sulle molteplici funzioni del-l’ossido nitrico nel sistema nervoso cen-trale: da neurotrasmettitore a regolatoredell’asse dello stress, da neurotossina adagente neuroprotettivo. Inoltre, è stataevidenziata l’importanza dell’ossido nitri-co nella patogenesi di malattie neurode-generative quali la demenza di Alzheimere il morbo di Parkinson, ed è stato discus-so l’uso di sostanze antiossidanti di origi-ne naturale, queste ultime in grado di con-trastare gli effetti tossici dell’ossido nitri-co nella terapia di queste patologie (SIF-Informa - News Letter 27/2007).

salute

Cari amici,vi dobbiamo dare una notizia brut-

tissima. Il 3 dicembre un incidenteau to mobilistico ci ha portato via

PASQUALE CAUSACi ha portato via la Sua inarresta-

bile voglia di sognare alto e di pro-porre all’ACP progetti e interventicapaci di trascinare chi l’ascoltava,anche se, spesso, Gli si doveva rac-comandare di calarli nella durarealtà. Egli, dal sognare alto e dagliaccigliati entusiasmi dell’aula, erapoi capace di passare al quotidiano.Lo ha di mostrato con l’approfon di -men to dei problemi dell’avvio allalettura precoce, della quale ha stu-diato e provato la praticabilità nel-l’ambulatorio. È una cosa che gli èpiaciuto molto fa re e la collezione diQuaderni acp è testimone di questoSuo lavoro, su un tema che è moltocaro a noi e ai bambini ai quali è sta -to dedicato. Cercheremo di non di -sper derlo. Tutti abbiamo avuto laSua amicizia e conosciuto la Sua in -telligenza; oggi ci sentiamo più soli.

Sit tibi terra levis

Il legame madre-bambino è cruciale perla sopravvivenza della specie, pertanto èregolato da ferree leggi biologiche emolti aspetti sono geneticamente deter-minati.Dagli 8 mesi di vita circa il legame diattaccamento madre-bambino è garantitodal sistema comportamentale innato del-l’attaccamento (descritto da Bowlby) chefino ai 36 mesi ha la sua massima espres-sione. In questo momento della vita, checoincide con l’acquisizione di una mobi-lità autonoma (i più precoci infatti inizia-no a gattonare e a camminare), la prossi-mità alla madre è garantita dall’ansia

provocata dalla separazione, soprattuttoin presenza di pericoli ambientali; i bam-bini cercano quindi di recuperare attiva-mente la prossimità limitando le attivitàdi esplorazione.Il legame di attaccamento madre-bambi-no è garantito sin dalla nascita da unaserie di comportamenti e di emozioni, lacui regia è dettata dall’azione congiuntadi ormoni e neuromediatori (prolattina,oppioidi, dopamina, GABA, serotonina).Tra tutti un ruolo rilevante lo rivestel’ossitocina (OT).L’OT è un ormone composto da noveaminoacidi; viene prodotto, come sito

pri mario, dai neuroni magnocellulari delnucleo paraventricolare e dal nucleosopraottico dell’ipotalamo. Questi neuro-ni proiettano i loro assoni terminali nellaneuroipofisi, rilasciando di lì l’ormonenel torrente sanguigno. L’OT inoltre èsintetizzata nei neuroni parvocellularidel nucleo paraventricolare dell’ipotala-mo e in altri nuclei del sistema limbicoche mostrano estese proiezioni in tutto ilsistema nervoso centrale, determinandoinfluenze sul comportamento sociale. Al -cu ni recettori cerebrali per l’OT appaio-no transitori, altri sono presenti solodurante l’infanzia o lo sviluppo, altri re -go lati dagli steroidi gonadici, altri anco-ra presenti costantemente.Perifericamente organi bersaglio di que-sto ormone sono mammella, utero,ovaio, testicolo, prostata, ma anche rene,cuore e sistema vascolare, timo, celluleadipose, pancreas, surrene [1-2].L’OT è strettamente correlata struttural-mente alla vasopressina, da cui si diffe-renzia per un solo aminoacido. Ambeduefanno parte di una famiglia di nonapepti-di che possono essere rintracciati filoge-neticamente fino agli invertebrati. L’OT e la vasopressina sono ormoni chesi ritrovano solo nei mammiferi, proba-bilmente derivati dall’arginina – vasoto-cina (antico peptide implicato nel com-portamento riproduttivo di rettili, anfibi euccelli) che se ne differenzia per un soloaminoacido [3].L’OT è un ormone prosociale e sovrin-tende a una serie di funzioni implicatecon la trasmissione dei geni e la conser-vazione della specie quali l’accop pia -mento, la nascita, l’allattamento, l’accu -di mento della prole, il legame parentale eil legame tra pari.È secreta in seguito a generici stimolicutanei non dolorosi (carezze, massaggi,applicazione di calore sulla pelle) quali siproducono per il contatto intimo con altriesseri viventi, ma anche in seguito a sti-moli cutanei specifici collegati alle fun-zioni della riproduzione e dell’alleva-mento della prole quali il rapporto ses-

Ossitocina e attaccamentoAnnamaria Moschetti, Maria Luisa Tortorella Pediatri di famiglia, ACP Puglia e Basilicata

AbstractOxytocin and attachmentMother-infant Attachment Bonding (AB) begins at birth from the combined action ofhormones and neuromediators, the most important of which is Oxytocin (OT). This isan hypothalamic hormone that supervises the preservation of the species. OT acts asantagonist of the Hypothalamus-pituitary-adrenal axis, the latter responsible of theindividual’s self preservation (attack and escape reactions). OT is implied in physio-logical and behavioural aspects induced by social relations in a general context, butit is mainly involved in the physiology of mating, child-birth and lactation. Oxytocingoverns all the correlated behaviours: couple bonding and mother-infant AB. Bymeans of OT, proximal care promote mother-infant AB. Interventions that reduce OTactions (as Epidural analgesia, delay in starting breastfeeding , forced separation ofmother and infant in hospital and at home) are inconsiderable because they don’t sup-port parenting and impair the formation of a firm Ab, extremely important for a child’spsycho-physical and social wellbeing.Quaderni acp 2007; 14(6): 254-260Key words Oxytocin. Attachment. Proximal care. Parenting

Il legame di attaccamento madre-bambino si instaura sin dalla nascita per l’azionecongiunta di ormoni e neuromediatori, fra cui il più importante è l’ossitocina (OT),ormone ipotalamico che sovrintende alla conservazione della specie. L’OT agisce inantagonismo con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene che è invece responsabile della con-servazione dell’individuo (reazioni di attacco e fuga). L’OT è implicata negli aspettifisiologici e comportamentali indotti dalle relazioni sociali in un contesto generale,ma soprattutto è implicata nella fisiologia dell’accoppiamento, del parto e dell’allat-tamento, dei quali contestualmente governa i correlati aspetti comportamentali: illegame di coppia e il legame di attaccamento madre-bambino. Le cure prossimali tra-mite l’azione dell’OT promuovono il legame madre-bambino. Interventi che ne ridu-cano l’azione (come l’analgesia epidurale al parto, il ritardo nell’inizio dell’allatta-mento al seno, la forzata separazione di madre e bambino in ospedale e a casa) sonosconsigliabili in quanto non sostengono la genitorialità e pregiudicano la formazionedi un saldo legame di attaccamento, che è alla base del benessere psico-fisico e socia-le del bambino.Parole chiave Ossitocina. Attaccamento. Cure prossimali. Genitorialità

Per corrispondenza:Annamaria Moschettie-mail: [email protected]

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suale, il parto, la suzione della mammel-la. In queste occasioni sovrintende aicosiddetti riflessi di emissione:1. durante il rapporto sessuale il picco di

OT associata all’orgasmo determinal’eiaculazione attraverso la stimola-zione di cellule muscolari lisce deltratto riproduttivo e nella donna lacontrazione della parete vaginale [4];

2. durante il parto la distensione dellavagina e della cervice uterina, deter-minata dalla testa del feto, determinaun picco di OT che provoca la contra-zione dell’utero producendo l’espul -sio ne del feto e successivamente dellaplacenta. L’OT perdura elevata nelsan gue fino a un’ora dopo il parto [5];

3. la suzione della mammella da partedel bambino stimola la secrezionepul satile di OT, che determina la con-trazione delle cellule mioepiteliali checircondano i dotti galattofori con laconseguente emissione del latte (figu-ra 1).

Ma l’OT viene secreta anche in seguito acontatti meno “ravvicinati” di quellopelle a pelle, per esempio alla semplicevisione della persona amata [6-7] o nelcorso di transazioni interumane tra paricaratterizzate dalla fiducia reciproca [8-9], quindi per stimoli esclusivamentepsichici.L’ormone, oltre che sovrintendere agliaspetti organici della riproduzione u ma -na, determina e regola la produzione de -gli stati della mente e delle emozioni chefavoriscono l’accoppiamento, il legameparentale, l’accudimento della prole; ilcompito della riproduzione non sarebbeportato a termine con successo, infatti, seil piccolo dell’uomo, assolutamente inet-to, non potesse fruire di un accudimentocostante e protratto nel tempo fino all’e-poca della sua maturità.La competenza genitoriale è, a sua volta,garantita dal “legame” emozionale chetiene uniti i partner riproduttivi tanto dafarne una coppia di genitori e dal “lega-me” emozionale che lega la madre, chedi solito è il caregiver primario, al bam-bino, tanto da indurla a scegliere ditenerlo presso di sé con perseveranza, diproteggerlo dai pericoli e di accudirlo nelmigliore dei modi. La natura dunqueprov vede a creare le condizioni per lequali il neonato e la madre, attraversouna serie di meccanismi finemente rego-

lati, si legano di un legame “amoroso”che li tiene costantemente vicini e che è,esso stesso, indotto dalla vicinanza (conun meccanismo di feedback positivo),così che la madre può fornire al bambinocure adatte alla sua sopravvivenza e allasua crescita. Le cure “prossimali” sonouno dei fondamenti della naturale attitu-dine degli esseri umani a essere efficien-ti genitori.Ma per capire le complesse azionidell’OT bisogna prima tenere presenteche sono gli indicatori ambientali relativialla sicurezza che danno il “nulla osta” alprocesso procreativo e quindi all’azioneossitocinica. In gravi situazioni di peri-colo ambientale, è preferibile sia garanti-ta la sopravvivenza dell’individuo singo-lo, che è più in grado di fuggire e diaggredire difendendo così il patrimoniogenetico di cui è portatore, piuttosto chedi una madre gravida o con figli piccoli,assai più vulnerabile e destinata a soc-combere essa stessa con la sua proledisperdendo il suo patrimonio genetico equello trasmesso ai piccoli.Ed è per questo che il sistema deputatoalla difesa dell’individuo è in stretta rela-zione con il sistema deputato alla ripro-duzione della specie, essendoci tra i dueun rapporto di reciproco controllo, inibi-zione-modulazione [10]. Gli indicatori di rischio ambientale pos-sono, tramite l’attivazione dell’amigdala

e la sua azione sull’ipotalamo, inibire leattività riproduttive inibendo il desideriosessuale e la fertilità, determinando lamorte del neonato attraverso l’ipogalattiao l’agalattia, o producendo l’abbandonodel neonato tramite il disinvestimentoaffettivo. Tali fattori, in condizioni menodrammatiche, agiscono modulando l’ac -cu dimento materno in funzione dellapericolosità ambientale, in modo da for-giare opportunamente la reattività aglistress e quindi le competenze difensivedella discendenza [11-13].Per contro, situazioni di tranquillitàambientale, innescando o “liberando” leattività riproduttive, “disarmano” gliindividui tramite la sotto-regolazionedell’asse della conservazione dell’indivi-duo e attivano così comportamenti e atti-vità “prosociali” favorevoli alla ripro -duzione: calma, “socievolezza”, fiduciareciproca, confidenza, legami di coppia eparentali e sul versante biologico mante-nendo qualità e quantità del latte, miglio-rando la funzione immune e opponendo-si al catabolismo mediato dai glicocorti-coidi. L’amigdala è il centro nervoso attraversoil quale vengono intercettati i segnali dipericolo. Il nucleo laterale dell’amigdalariceve e integra gli input sensoriali pro-venienti dalle regioni limbiche e prefron-tali e, tramite l’attivazione del nucleocentrale, evoca le risposte alla paura

FIGURA 1: ANATOMIA DELLA MAMMELLA; L’OT PROVOCA LA CONTRAZIONE DELLECELLULE MUSCOLARI CHE CIRCONDANO I DOTTI(http://www. epicentro. iss. it/argomenti/allattamento/oms. htm)

aggiornamento avanzato Quaderni acp 2007; 14(6)

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(attacco e fuga, aumento della vigilanza,evitamento).L’OT possiede una grande azione inibi-toria sull’amigdala, dimostrata in vivonegli esseri umani attraverso la risonanzamagnetica funzionale.In laboratorio l’attivazione dell’amigdalaattraverso la visione di facce e scene spaventose viene annullata o ridotta dal-la som ministrazione intranasale di OT[14-15].Questo spiega perché l’incrementodell’OT nel corso dell’allattamentoaumenta la resistenza della nutrice aglisforzi fisici; e difatti l’ACTH plasmatico,il cortisolo e la risposta della glicemiaall’esercizio fisico risultano significati-vamente attenuati, così come i livelli ba -sali di noradrenalina. Anche la reattivitàagli stress psicologici è ridotta [16-18].L’allattamento ha conseguentemente unadimostrata azione di protezione verso glistati d’ansia e depressivi (notoriamenteassociati a una iperattività dell’amigdalae dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene)con tutto quanto ne consegue in terminidi salute per il lattante e per la madre[19-20].E, per inciso, sarebbe l’azione di calmie-razione sull’asse ipotalamo-ipofisi-surre-ne dell’OT a costituire la base biologicadella promozione della salute nelle epo-che successive della vita, dovuta allerelazioni interumane supportive, con par-ticolare riferimento alla prevenzionedelle patologie cardiovascolari [21-24].Allorquando le condizioni ambientalisiano favorevoli per la riproduzione,l’or mone ne governa le funzioni agendosia sul versante organico che su quellopsicologico; infatti induce contestual-mente modifiche del comportamento u -mano funzionali alla costituzione di unlegame parentale col partner riproduttivoe un legame genitoriale con la prole,all’interno di legami sociali cooperativi.Osservazioni ed esperimenti su mammi-feri (soprattutto quelli monogami cheelargiscono cure biparentali) dimostranouna specifica azione dell’OT sul compor-tamento. L’osservazione della patologia,le tecniche neuroradiologiche e i test spe-cifici dimostrano un analogo effetto del-l’ormone nell’uomo. Tali effetti sonodiretti, ma anche mediati dall’azionedelle endorfine endogene e dalla com-plessa interazione con altri ormoni e neu-romediatori.

Azione dell’OT nella formazionedel legame di coppia e del legameparentale Ci sono numerose dimostrazioni neglianimali dell’azione dell’OT sulla forma-zione del legame di coppia e del legamemadre-figlio. Gli studi più suggestiviriguardano due tipi di topi: il Microtusochrogaster, topo di prateria, e il Mi -crotus montanus, topo di montagna.Queste due specie si differenziano note-volmente sia per la distribuzione e laden sità dei recettori per l’OT che per ildiverso comportamento sociale [3].Il topo di prateria è tipicamente mono-gamo, vive in gruppi multigenerazionalie con un singolo partner riproduttivo colquale condivide il nido e il territorio, ecol quale è in frequente contatto. I ma -schi partecipano alle cure parentali escac ciano gli intrusi dell’altro sesso. Allamorte del partner solo il 20%, sia dei ma -schi che delle femmine, si riaccoppia. Ipiccoli rimangono sessualmente repressia lungo e per le femmine la pubertà so -praggiunge solo dopo l’esposizione a unse gnale chimico proveniente dall’urinadi un maschio non accoppiato. Dopo l’e -spo sizione per 24 ore a questo segnale, lafemmina diviene recettiva e, dopo esser-si ripetutamente accoppiata col ma schio,forma con questo un rapporto stabile. Ineonati mostrano di desiderare un con -tatto so ciale e dopo una breve se par a zio -ne e mettono segnali sonori da stress (di -stress call) e secernono corticosterone.Il topo di montagna, invece, vive in taneisolate, mostra scarso interesse per il con-tatto sociale ed è chiaramente non mo -nogamo. Il maschio mostra scarse cureparentali e le femmine abbandonano i loropiccoli poco dopo la nascita. Questi sin dasubito non rispondono con il “pianto”(distress call) alla separazione.Se sottoposto al “test di preferenza delpartner” (dopo l’accoppiamento il topoviene lasciato libero di scegliere doveposizionarsi in una gabbietta con trescomparti in cui il primo scomparto con-tiene il partner, il secondo è vuoto, ilterzo un topo estraneo), il topo di prate-ria preferisce nettamente stare col com-pagno col quale precedentemente si eraaccoppiato, mentre quello di montagnapreferisce stare da solo.Le prove dell’implicazione dell’OT inquesti differenti comportamenti sonodate dalla diversa distribuzione e densità

dei recettori per questa nel cervello deidue tipi di topo, ma anche perché:1. altri tipi di topo che mostrano simili

differenze nel comportamento socialemostrano la stessa differenza nelladistribuzione dei recettori [25];

2. dopo il parto, nel periodo in cui i topidi montagna per un breve periodohanno comportamenti parentali, il pat-tern dei legami recettoriali dell’OTmuta per diventare simile a quello deitopi di prateria [25];

3. la somministrazione intracerebrale diOT provoca la formazione di un rap-porto di coppia, anche in assenza diaccoppiamento [26];

4. l’inizio del comportamento maternoin femmine nullipare è facilitato dallasomministrazione intracerebrale diOT. Mentre l’iniezione di antagonistidell’OT, o la distruzione delle celluleipotalamiche che la producono, inibi-sce significativamente il comporta-mento materno [27-28].

Nelle pecore l’anestesia epidurale, bloc-cando il picco di OT post-partum, inibi-sce il comportamento materno, mentre lastimolazione vagino-cervicale induce lamadre ad accettare un altro piccolo anchetre giorni dopo l’avvenuto attaccamentoal proprio [29].L’azione dell’OT sui comportamenti u -mani può essere osservata in quelle con-dizioni patologiche in cui l’OT aumentaa livello del sistema nervoso centrale aldi fuori delle condizioni che normalmen-te la determinano. Una elevazione pato-logica di OT è stata riscontrata nel liqui-do cefalorachidiano di soggetti che pre-sentano una forma di Disturbo OssessivoCompulsivo (DOC) [30].Il DOC è caratterizzato da pensieri ricor-renti e indesiderati (ossessioni) e da com-portamenti ricorrenti e incontrollabili(compulsioni), tra i quali quelli legati al -la pu lizia e all’evitamento di pericoli po -ten ziali, e può considerarsi una esagera-zione patologica di un istinto di protezio-ne e cura, tanto Leckmann afferma che“alcune forme di DOC sono l’estremo diun range di comportamenti normalimediati dall’OT e sistemi correlati e chealcuni comportamenti normali cognitivi,affiliativi e sessuali contengono elementisimili alle caratteristiche del DOC ” [31].Questa patologia, significativamente,esordisce più frequentemente nel periodopost-partum [32].


Appare estremamente suggestiva in que-sto senso l’osservazione della qualitàdel l’accudimento delle madri depresse,per le quali è ipotizzabile una “down-regulation” dei comportamenti riprodut-tivi e pro-sociali per un’iperattivazionedell’amigdala. Uno studio ha infatti di -mostrato che le madri con pregressa de -pressione post-partum avevano minorprobabilità, a 30-33 mesi di età del bam-bino, di utilizzare i seggiolini, abbassarela temperatura dell’acqua calda e giocarecon i bambini, mentre quelle con depres-sione in atto attuavano meno comporta-menti protettivi (quali coprire le prese dicorrente e chiudere gli armadietti) [33].Un ulteriore contributo alla comprensio-ne dell’azione psicotropa dell’OT è datodall’uso di tecniche neuroradiologiche.Nell’uomo uno studio eseguito usando laRMN funzionale ha mostrato che lavisione di fotografie del proprio bambinoo del proprio compagno attiva nel cervel-lo regioni specifiche per ciascun tipo dilegame e regioni comuni [7]. Le aree at -tivate appartengono al sistema della ri -compensa e sono aree ad alta densità direcettori dell’OT e vasopressina.Entrambe le immagini inoltre disattivanoun gruppo comune di regioni associatecon le emozioni negative (anche l’amig -dala), il giudizio sociale e la “mentaliz-zazione” (o “teoria della mente”), cioè ildiscernimento delle intenzioni e delleemozioni altrui, la valutazione dell’affi-dabilità sociale, delle espressioni del visoe del giudizio morale, in altre parole tuttiquegli stati mentali che ci “distanziano”dagli altri.L’attaccamento umano utilizza, dunque,secondo le parole degli Autori, un mec-canismo che consente di superare ledistanze sociali (promozione della “con-fidenza”) disattivando i circuiti usati peril giudizio sociale critico e le emozioninegative, mentre lega gli individui attra-verso il coinvolgimento del circuito cere-brale della ricompensa, spiegando ilpotere dell’amore a motivare e a darepiacere.Un altro studio ha confermato l’at -tivazione delle regioni correlate al circui-to cerebrale della ricompensa associatecon il gioco d’azzardo e di regioni dellacorteccia orbito-frontale laterale associa-te con la teoria della mente, con i com-portamenti ossessivo-compulsivi e con ilcontrollo della rabbia [6].

L’attività genericamente prosociale eaggregante dell’OT è dimostrata dallasua relazione col sentimento della fidu-cia. Infatti, in soggetti sottoposti a test di laboratorio, il livello di OT plasmaticarisultava significativamente più elevatoquando questi percepivano, in una proce-dura standardizzata di gioco, l’atteg gia -mento di fiducia da parte di un altro gio-catore che elargiva somme di denaroconfidando di vedersele restituire [8-9].Ma un ulteriore importante effetto sullamente è dovuto a questo ormone: essodetermina, in un’azione concertata conquella delle endorfine endogene, il piace-re di stare vicini e la conseguente ricercaattiva della prossimità da parte dei part-ner della relazione amorosa. Come già detto, la prossimità è estrema-mente vantaggiosa per la sopravvivenzaed è per questo che il contatto fisico èpremiato dal piacere e dalla riduzione deldolore, effetti mediati dalla OT e dallesue interazioni con il sistema deglioppioidi endogeni (specialmente μ e κ,recettori nella sostanza grigia periacque-duttale) [34-38].La potente interazione dell’OT con ilsistema degli oppioidi endogeni è dimo-strata dalla efficacia del contatto pelle apelle madre-neonato nella riduzione deldolore provocato dalla puntura del calca-gno del bambino per scopi diagnostici evalutata attraverso la percentuale ditempo durante la quale il neonato piangeo fa smorfie di dolore nel corso della pro-cedura [39].Durante la riunione tra madre e figlio laquota di contatto fisico tra i due sarebbe,dunque, regolata dalla reciproca attiva-zione dei rispettivi sistemi oppioidi.Questa attivazione dei sistemi oppioidipotrebbe rinforzare il bisogno di attacca-mento del bambino e di accudimento daparte della madre e costituire la basedella mutua dipendenza.Inoltre il contatto fisico determina, attra-verso l’inibizione dell’amigdala e quindidell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, cal -ma e riduzione dello stress. A questa a -zio ne concorre anche l’attivazione, do -vu ta alle stimolazioni tattili affettive, de -gli inputs serotoninergici ascendentiall’ippocampo, il quale ha un’azione ini-bitrice sull’amigdala [40].Il piacere derivante dal contatto fisico,col suo grande valore evoluzionistico,spiegherebbe gli studi pionieristici di

Harry Harlow, che dimostrò nelle scim-mie che il bisogno primario del piccolonon è l’alimentazione, ma il contatto fisi-co con la madre. Infatti piccoli di scim-mia separati dalla madre preferivano unsurrogato fatto di pelliccia, col qualerimanevano a lungo in stretto contatto auno fatto di filo di ferro, anche se la fintamadre di ferro aveva un biberon.Non diversamente nel neonato umano ilcontatto fisico è un bisogno fondamenta-le. È stato dimostrato che nei primi gior-ni dopo la nascita il neonato piange seseparato dalla madre e si tranquillizza seposto a stretto contatto col suo corpo[41]. Reciprocamente, la madre nelperiodo post-partum tende a reagire alpianto del proprio neonato con una rea-zione pronta, come evidenziato dall’in-cremento del cortisolo salivare e dellafrequenza cardiaca, reazione non presen-te in donne che non hanno partorito [42].Inoltre ci sarebbe una sensibilità specifi-ca dell’emisfero destro al pianto infanti-le e un’attivazione dell’amigdala in am -bo i genitori sottoposti all’ascolto delpianto del figlio e solo nelle donne anchese ascoltano il pianto di un bambinoestraneo [43-44]. Questi dati, nel lorocomplesso fanno capire che il pianto delneonato è una reazione geneticamentedeterminata dalla separazione e che esi-ste il vantaggio evoluzionistico di unarapida risposta allo stress infantile.Il bambino, anche in seguito, tende arispondere col pianto alla distanza fisicadalla madre. Lo dimostra uno studiocomparativo sulla qualità del sonno esulla frequenza del pianto di bambinifino a 3 mesi di vita, fatto su una popola-zione che per motivi culturali tendespontaneamente ad adottare cure prossi-mali (tenere in braccio, dormire insiemeecc.) come gli abitanti di Copenaghenrispetto a una popolazione, quali gli abi-tanti di Londra, che per diversi motiviculturali adotta uno stile meno prossima-le nell’allevamento. È stato dimostrato,come prevedibile, che i bambini londine-si piangono il 50% in più dei bambini diCopenaghen [45].Riassumendo, all’azione dell’OT è riferi-bile una serie di comportamenti ed emo-zioni che concorrono a determinare quello che viene definito comunemen-te “legame amoroso”. Questo ha un ele-vato valore dal punto di vista evoluzio -nistico.

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È l’“amore” il principale legame tramadre e bambino. L’amore è un senti-mento complesso che contiene in sé ilpiacere della vicinanza e la conseguentericerca del contatto fisico, la cura dell’al-tro e la preoccupazione per la sua incolu-mità, la fiducia e la confidenza reciprocie un certo “pregiudizio positivo” sullealtrui caratteristiche. Il legame amorosorealizza, tra i contraenti la relazioneamorosa, una mutua dipendenza, che èfunzionale rispettivamente alla cura delbambino e alla continuità della relazionedi coppia e parentale, e cioè alla trasmis-sione dei geni e alla conservazione dellaspecie.Le relazioni d’amore (parentali e genito-riali) sono favorite da un contesto dibasso rischio ambientale e di basso stresssoggettivo.L’OT, secreta all’atto dell’accoppiamen-to, nel corso del parto e dell’allattamento,agisce sulla mente dei partner della rela-zione sessuale e sulla coppia madre-neo -nato e madre-lattante, svolgendo i suoieffetti squisitamente psicotropi. La sem-plice vicinanza della persona alla qua le siè “legati” (guardarla, toccarla) in duce diper sé l’attivazione di aree cerebrali ric-che in OT, garantendo la con tinuità dellegame amoroso anche al di là del contat-to fisico specificamente correlato allefunzioni procreative e nutritive.Alla nascita il picco materno ematico diOT, che perdura per un’ora dopo il parto,sembrerebbe costituire la base fisiologi-ca di una sorta di “imprinting” degliesseri umani: la madre all’atto di riceve-re il neonato è naturalmente predispostae facilitata all’“innamoramento”.La precoce suzione del seno e lo strettocontatto fisico col neonato, mantenendoil picco ematico di OT, garantiscono la continuità nel tempo e il rinforzo dell’input emozionale iniziale. Concomi -tan temente l’azione delle endorfine

prodotte nel corso del travaglio e delparto nella madre e quelle assunte dalneonato attraverso il colostro e il latte ditransizione, che ne è ricco per un passag-gio dal torrente ematico materno, garan-tirebbero a entrambi la qualità del piace-re al primo incontro e quindi la ricerca diuna reiterazione dell’esperienza oltre chela tranquillizzazione dopo l’esperienzafaticosa del parto (il livello di endorfinenel colostro e nel latte di transizionedelle donne che partoriscono tramitecesareo è significativamente inferiore)[46-47].Il legame d’amore insieme ad altri siste-mi comportamentali garantisce al picco-lo immaturo dell’uomo un tipo particola-re di accudimento: le “cure prossimali”.Con questo termine si intende quel mododi accudire un bambino tenendolo vicinoal proprio corpo: dormire insieme, pren-derlo in braccio “a richiesta” per cocco-larlo, per consolarlo, per trasportarlo,tenerlo presso di sé in genere.Ci sono differenze tra le specie nel tipodi cure [48]. Gli esseri umani, al di là diuna variabilità dovuta a fattori culturalinell’approccio alle cure infantili o a dif-ferenze determinate da fattori am bientalio squisitamente individuali, sono tra lespecie che somministrano al piccolo cureprossimali [49-50].Essi, come tutti i primati, partorisconopic coli estremamente immaturi. A diffe-renza però delle altre specie che partori-scono piccoli immaturi – Altricial young(per esempio cane) – non li lasciano, inquanto in ca paci a seguirli nell’approvvi-gionamento del cibo, nel nido, ma li por-tano con sé. Essi si comportano in questocome le specie con neonati evoluti (peresempio pecore) che godono di cureprossimali perché possono seguire lemadri da subito (precocial young) [48].L’appartenenza degli uomini alle specieche godono di cure prossimali si evince

indirettamente anche dalla composizionedel latte che è meno denso caloricamen-te, perché è possibile attingervi spesso per la costante vicinanza alla madre(tabella 1).

Implicazioni per la pratica clinicaAlla luce di quanto detto è opportunonon interferire con la possibilità dellemadri di offrire spontaneamente cureprossimali secondo la loro naturale ten-denza modulata attraverso le caratteristi-che individuali. Tale promozione passaattraverso la riorganizzazione delle cureospedaliere: contatto pelle a pelle e roo-ming-in, precoce, contatto con la madre eallattamento al seno. Ma anche attraver-so politiche sociali di protezione delladonna lavoratrice e contrastando operati-vamente alcuni pregiudizi sulle cure delneonato e del bambino relativi alla sup-posta nocività per la salute o lo sviluppopsicologico di pratiche prossimali comeil cosleeping o il tenere in braccio [51-52]. Non è inutile ribadire che politi-che per contrastare la povertà e la guerrapromuovono la salute dei bambini ancheattraverso la tutela della formazione edella qualità del legame di attaccamentomadre-bambino operata dalla riduzionedegli agenti stressanti ambientali [53].

Organizzazione del punto nascitaPer la promozione del legame madre-bambino i neonati devono poter stare pertutto il periodo dopo la nascita accantoalla madre e non essere collocati nei“nidi”; devono potersi trovare tra le brac-cia della madre e attaccarsi al seno sin dasubito. Queste indicazioni sono peraltrocontenute nella dichiarazione congiuntaOMS e UNICEF “L’allattamento al seno:protezione, incoraggiamento e sostegno”che risale al 1989 e che contiene i cosid-detti “10 passi per la promozione dell’al-lattamento al seno” [54].La prova dell’efficacia di queste strategienel promuovere il legame madre-bambi-no è dimostrata dalla netta riduzione diabbandoni negli ospedali che hannoadottato queste pratiche virtuose in quel-le realtà del mondo dove l’abbandono delneonato era pratica frequente [55-56];inoltre si è avuta un’importante ricadutasulla promozione dell’allattamento alseno, sulla riduzione del pianto, sullamigliore regolazione termica e metaboli-ca e sul legame madre-bambino [50-57].

258


TABELLA 1: COMPOSIZIONE DEL LATTE MATERNO IN VARIE SPECIE ANIMALI E NELL’UOMO

Mammiferi: tipo di cure, intervalli tra i pasti, composizione del latte

Animale Tipo di accudimento Intervallo tra i pasti Proteine (%) Grassi (%)cervo nascondiglio 5-15 ore 10,4 19,7cane tana 2-4 ore 3,9 4,5scimpanzé trasportato continuo 1,2 3,7uomini trasportato variabile 0,9 3,8

Anestesia epiduraleL’anestesia epidurale produce un’as -senza del picco ossitocinico post-partum,determinata dal fatto che non giunge alcervello lo stimolo periferico della dila-tazione della cervice uterina e della vagi-na [58]; inoltre costituisce anche un fat-tore di rischio per il successo dell’allatta-mento al seno [59-60]. Alla luce di taliconsiderazioni l’anestesia epidurale do -vrebbe essere limitata ai casi in cui vi siauna reale necessità e non come opzionepossibile, se non preferibile, per partori-re “senza dolore” (figura 2).

Parto cesareoIl parto cesareo interferisce allo stessomo do, come è dimostrato dalla riduzionedei “pulse” di OT ematici all’atto dellapri ma suzione e inoltre, come det to, ridu-ce in maniera statisticamente significati-va il livello di endorfine nel co lostro e nellatte di transizione (figura 2) [61].

L’allattamento al senoUn posto a parte va riservato all’allatta-mento al seno che presso le nostra cultu-ra è troppo precocemente abbandonato afavore del latte in formula o vaccino.Tale pratica, che secondo le indicazioniOMS va promossa fino al secondo annodi vita, non solo ha effetti positivi sullasalute del neonato e della madre ma,attraverso lo stimolo ossitocinico costan-te nel tempo, promuove il legame madre-bambino. Pratiche prossimali, come ilcosleeping, dimostratamente si associanoal successo dell’allattamento al seno inuna relazione causale non chiarita. Non èdifficile ipotizzare però che le due prati-che prossimali, entrambe sotto il governodall’azione dell’OT, in un’a zio ne concer-tata e simultanea interagiscono poten-ziandosi vicendevolmente: vedere ilbam bino e tenerlo a contatto stretto au -menta l’OT che promuove la fuoriuscitadel latte e la suzione; la suzione determi-

nando la produzione di OT promuove illegame, la ricerca della prossimità, il pia-cere a essa connesso, inducendo la reite-razione dell’esperienza del contatto fisi-co [62-63].

Promozione delle cure prossimali per scopi terapeuticiSe non interferire con la spontanea for-mazione e il mantenimento del legamemadre-bambino è l’obiettivo delle cureordinarie, la promozione attiva di questolegame si rende necessaria nel caso dibambini adottati. Alcuni Autori suggeri-scono la proposizione attiva di cure pros-simali per i bambini adottati soprattuttoquelli post-istituzionalizzati: cosleeping,marsupio e allattamento al seno (propo-sto soprattutto per promuovere il legamemadre-bambino) [64-65].È stato dimostrato inoltre che l’uso delmarsupio in luogo della sdraietta, e quin-di una implementazione dello strettocontatto fisico, è in grado di aumentaregli attaccamenti sicuri e aumentare laresponsività materna in un campione didonne a basso reddito [66].Alla luce di tutto questo è proponibilel’implementazione delle cure prossimalianche nelle madri ansiose o depresse;difatti è stato dimostrato che promuoven-do il contatto fisico migliora la reattivitàdel bambino e la sua espressione di affet-ti postivi; sul versante materno, altresì,l’allattamento e il contatto fisico mitiga-no l’iperreattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene [67]. u

Bibliografia essenzialeNB: I numeri richiamati nel testo si riferiscono alla bibliografia completa di 67 voci che il lettorepuò trovare nella edizione online sul sitowww.quaderniacp.it

Bartels A, Zeki S. The neural correlates of maternaland romantic love. Neuroimage 2004;21:1155-66.Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of laborepidural analgesia with and without fentanyl on in -fant breast-feeding: a prospective, randomized, dou-ble-blind study. Anesthesiology 2005;103: 1211-7.Christensson K, Cabrera T, Christensson E, et al.Separation distress call in the human neonate in theabsence of maternal body contact. Acta Paediatr1995;84:468-73.Griggle KD. A model for caregiving of adoptedchildren after institutionalization. J Child AdolescPsychiatr Nurs 2007;20:14-26.Groër MW. Differences Between ExclusiveBreastfeeders, Formula-Feeders, and Controls: AStudy of Stress, Mood, and Endocrine Variables.Biological Research For Nursing 2005;7:106-17.Horsley T, Clifford T, Barrowman N, et al. Benefitsand Harms Associated With the Practice of Bed

259

FIGURA 2: LIVELLI DI OT IN SEGUITO ALL’ALLATTAMENTO AL SENO IN DONNE DOPOPARTO VAGINALE E CESAREO [4]


Vaginal Delivery

Caesarean section

Time (minutes)

Oxy

toci

n (p

mol

/l)

260

Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr A do -lesc Med 2007;161:237-45.Insel TA. Neurobiological basis of social attach-ment. Am J Psychiatry 1997;154:726-35. Leckman JF, Goodman WK, North WG, et al. Therole of central oxytocin in obsessive compulsivedisorder and related normal behavior. Psycho neu -roendocrinology 1994;19:723-49.St. James-Roberts I, Alvarez M, Csipke E, et al.Infant Crying and Sleeping in London, Copenha -gen and When Parents Adopt a Proximal Form ofCare. Pediatrics 2006;117;1146-55.Uvnas-Moberg K. Oxytocin may mediate the ben-efits of positive social interaction and emotions.Psychoneuroendocrinology 1998;23:819-35.

aggiornamento avanzato

STRUMENTI DI VALUTAZIONE E DIAGNOSINELLA UNITÀ OPERATIVA

DI NEUROPSICHIATRIA DELLA INFANZIA E DELLA ADOLESCENZA

14 e 15 dicembre, CESENA - Piazza A. Moro, 90Facoltà di Psicologia, Aula C

14 dicembre9,00 Introduzione Chairman Andrea Melella, Direttore DSM Cesena9,15 Bruna Zani, Preside della Facoltà di Psicologia9,30 Maria Basenghi, Direttore Generale AUSL Cesena9,45 Paolo Sacchetti, Ufficio formazione AUSL Cesena10-10,45 Diagnosi descrittiva e diagnosi esplicativa in psicopatologia della età

evolutivaPaolo Curci - Lezione Magistrale

10,45-11,15 Tavola rotonda sul temaSilvana Contento, Mauro Mariotti, Renato Moschen

11,15-11,30 Discussione con il pubblico

11,45-12,30 La valutazione diagnostica dell’adolescente con crisi dissociativaMauro Mariotti. Discussione. Modera: Andrea Tullini

14,30-15,15 La valutazione diagnostica della patologia ansiosa in età scolareGruppo di ricerca NPI-ASL Modena. Discussione

15,30-16,15 La valutazione diagnostica del disturbo alimentare nella prima infanziaNicoletta Modena. Discussione

16,30-17,15 La psicologia cognitiva applicata alla valutazione diagnostica: nuovistrumenti di misuraSilvana Contento. Discussione

17,30-18,15 La comunicazione della diagnosiDoriana Chiuchiù. Discussione

15 dicembre

Modera: Paolo Stagi9-9,45 Organizzazione di un laboratorio di psicometria

Rossella Paperini. Discussione

10-10,45 La valutazione diagnostica del bambino con disturbo di apprendi-mento e diagnosi differenziale del ritardo mentaleCiro Ruggerini. Discussione

11-11,45 La diagnosi differenziale tra disturbo di apprendimento e disturboipercineticoFrancesco Ciotti. Discussione

12-12,4 Percorsi diagnostici nei disturbi pervasivi dello sviluppoSerenella Grittani. Discussione

Pausa pranzoModera: Giustino Melideo

14,30-15,15 Strumenti di valutazione diagnostica in adolescenzaLuigi Gualtieri. Discussione

15,30-16,15 L’“MMPI” - Adolescent, un possibile accordo sugli aspetti psicodia-gnostici tra diverse esigenze di curaFrancesco Rizzo. Discussione

16,30-17,15 Identità di genere e indagine psicopatologicaUgo Uguzzoni. Discussione

17,30-18,15 Valutazione delle risorse genitoriali e interventi di tutela in età evolutivaFurio Lambruschi. Discussione

Segreteria e informazioni: Ufficio Formazione e Aggiornamento Azienda USL Cesenae.mail: [email protected] 0547 303948

ANCHE IN ITALIAAPPROVATO L’USODEL RISPERIDONEPER L’AUTISMO

L’Agenzia Italiana del Farmaco haapprovato l’estensione dell’indica-zione d’uso del Risperidone al tratta-mento dei disturbi del comportamen-to dirompente (compreso il disturbodella condotta) in bambini e adole-scenti nei quali prevalgano compor-tamenti aggressivi o altri comporta-menti antisociali. In base alle evidenze disponibili, laterapia con Risperidone appare effi-cace nel ridurre i sintomi comporta-mentali, anche se manca un follow-up sufficiente per documentare seque sti benefici si mantengano neltempo.Già il 6 ottobre 2006 la Food andDrug Administration lo aveva appro-vato per il trattamento dei sintomicomportamentali nell’autismo; nelgiugno u.s., la FDA ha esteso le indi-cazioni d’uso del farmaco al tratta-mento della schizofrenia negli adole-scenti (13-17 anni) e degli episodimaniacali del disturbo bipolare neibambini > 10 anni

Determinazione AIC/N/V n.1805 del 3 settembre 2007.G.U. 25 settembre 2007. Jesner OS, Aref-Adib M, Coren E.Risperidone for autism spectrum disorder. Cochrane Database of SystematicReviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005040.DOI:10.1002/14651858.CD005040pub2

http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01686.html

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Una dear doctor letter dell’AIFA/EMEAsegnala i problemi insorti nell’uso della teli-tromicina (Ketek di Sanofi-Aventis). Da quila domanda: Ketek è più efficace e più sicurodei macrolidi in commercio? Per avere unarisposta sembra utile riassumere alcune vocidi letteratura apparse di recente sulla vicendadi questo farmaco.1. Nel 2001 FDA ha respinto la richiesta diapprovazione del Ketek poiché il suo comita-to di esperti riteneva utile avere maggiori datisulla sicurezza, soprattutto per i problemiriguardanti l’acuità visiva e il danno epatico.La FDA richiedeva a Sa nofi-Aventis uno stu-dio di safety. In soli 5 mesi 1800 mediciarruolavano 24.000 pa zienti (con un rimborsodi $ 400 a pa ziente), randomizzati a telitromi-cina vs amoxi/clavulanico, non in cieco [1]. Consegnato lo studio, alle prime verificheapparvero numerose irregolarità. Una dotto-ressa aveva da sola raccolto 400 pazienti eaveva costituito di sana pianta molti dati e perquesto subiva poi una condanna penale. Unmedico aveva ar ruolato 251 casi e risultò averraccolto dati in modo del tutto scorretto. Ilmedico ammise la sua inesperienza al WallStreet Journal, giustificandosi con il fatto cheera il suo primo studio clinico [2]. In seguitoa controlli più precisi, 4 tra i 10 centri che

È bene ricordare che la possibilità di dannoepatico era alla base della prima richiesta diuno studio di safety. Nel marzo 2006 veniva-no pubblicati tre casi di insufficienza epaticaacuta, uno mortale, un secondo risolto contrapianto di fegato [5]. Però alla fine del2006, nonostante 53 segnalazioni di epatotos-sicità, la FDA non modificava la schedainformativa.5. Nel febbraio 2007 il Congresso USA ini-ziava le audizioni sulla vicenda Ketek.6. Qualche giorno dopo la FDA eliminava idati dello studio dal suo sito web.7. Dal 2004 a oggi sono stati segnalati negliUSA 23 casi di epatite severa, 4 fatali, legatial Ketek. 8. L’unico provvedimento restrittivo comparesolo nel febbraio 2007: la FDA rimuove leindicazioni della sinusite batterica acuta edella riesacerbazione di bronchite cronica perle quali il Ketek ha comunque solo studi dinon inferiorità. Concludendo la telitromicina ha un’in ci -denza di epatotossicità da 3,5 a 11 volte glialtri antibiotici approvati per le sue stesseindicazioni d’uso. I suoi report di epatotossi-cità sono in numero maggiore di quanto nonsiano stati per il troglitazone o la trovafloxa-cina, già rimossi dal mercato per questi moti-vi [4]. Non essendoci evidenze che la telitro-micina sia né clinicamente superiore agli altriantibiotici usati nelle stesse indicazioni né unfarmaco salva-vita, pazienti, medici e terzopagante dovrebbero riconsiderarne la sua uti-lità di scelta [4]. u

Bibliografia[1] Ross DB. The FDA and the Case of Ketek. N Engl JMed 2007;356:1601-4.[2] Barie PS. A Fine Pile of Paté: The Cautionary Tale ofTelithromycin, Hepatic Failure, and Study 3014. SurgicalInfections 2006;7:247-9.[3] Kaul S. Good enough: a primer on the analysis andinterpretation of noninferiority trials. Ann Intern Med2006;145:62-9. [4) Graham DJ. Telithromycin and acute liver failure. NEngl J Med 2006;355:2260-1.[5] Clay KD. Brief communication: severe hepatotoxici-ty of telithromycin: three case reports and literaturereview. Ann Intern Med 2006;144:415-20.• L’Autore dichiara assenza di conflitto di inte-ressi.

avevano arruolato il maggior numero dipazienti dovettero essere segnalati all’autoritàgiudiziaria per gravi irregolarità nella raccol-ta dati. Nonostante ciò lo studio venne ritenu-to sostanzialmente valido, ma le importantianomalie indussero la FDA a pretendere ulte-riori prove di safety. Non si pretese però unsecondo studio controllato, come si doveva,ma vennero richieste le segnalazioni sponta-nee di tossicità post-marketing di Francia eGermania. Per quanto riguarda l’efficacia delfarmaco va ricordato che tutti gli studi diapprovazione del Ketek sono del tipo detto di“non inferiorità”, un tipo di prova che unworkshop tenuto nel 2004 dalla stessa FDAdichiarava inaccettabile per patologie autori-solventesi (come faringiti e sinusiti). In que-sto ambito studi di non inferiorità non posso-no fornire dati di efficacia convincenti [3]. 2. Nel 2004, dopo queste travagliate vicende,l’approvazione del farmaco arrivò comunque.Il lancio fu coronato da successo: Sanofi-Aventis dichiarò essere il maggiore nella sto-ria degli antibiotici. 3. Nel corso del 2005 le prescrizioni furono 3,5milioni: il fatturato 193 milioni di dollari [2]. 4. Nel febbraio 2005 si registrò negli USA laprima morte associata a insufficienza epatica.

Ketek, una strana storia in otto puntateGiovanni PeronatoUO di Reumatologia, Ospedale S. Bortolo, Vicenza

AbstractKetek, a strange story in eight seriesIn the year 2001, concerned about its hepatotoxicity, FDA voted against the approval oftelithromycin (Ketek). FDA required a safety study from Sanofi-Aventis. Although serious vio-lations emerged during the trial, FDA approved Ketek for acute bacterial exacerbations ofchronic bronchitis, acute bacterial sinusitis, and community-acqui red pneumonia. Besides, theefficacy studies were only noninferiority trials. A recent post-marketing analysis showed that therate of acute liver failure was from 3.5 to 11 times higher for telithromycin in respect to otherantibiotics with similar indications. By the end of 2006, Ketek has been implicated in 53 casesof hepatotoxicity. On february 12, 2007, just a day before the USA Congress’ hearing on theKetek case, FDA relabeled the drug and restricted its use.Quaderni acp 2007; 14(6): 261Key words Ketek. Telithromycin. Hepatotoxicity. Sanofi-AventisNel 2001 la FDA non approvò l’autorizzazione al commercio della telitromicina (Ketek) per undubbio di epatotossicità e chiese alla Sanofi-Aventis uno studio di safety. Lo studio rivelò notevo-li violazioni nella sua conduzione, ma la FDA autorizzò il farmaco per alcune indicazioni: esa-cerbazioni di bronchiti croniche, sinusite acuta batterica e polmoniti comunitarie. Da segnalareche i trial di efficacia erano solo di non inferiorità. Una recente analisi post-marketing ha dimo-strato che il dato di epatotossicità era da 3.5 a 11 volte superiore a quello di farmaci analoghi.Infatti, a fine 2006, Ketek è implicato in 53 casi di epatotossicità. La FDA ha ristretto le indica-zioni nel febbraio 2007: solo un giorno prima che se ne occupasse il Congresso degli USA.Parole chiave Ketek. Telitromicina. Epatotossicità. Sanofi-Aventis

Quaderni acp 2007; 14(6): 261

Per corrispondenza:Giovanni Peronatoe-mail: [email protected]

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confermato da una ricerca dell’ospedaleBurlo Garofolo di Trieste. Dalle indaginiè emersa una sensibilità pari al 96,3%(vedi glossario). I lunghi tempi di attesa sono così supera-ti grazie alla velocità del risultato e allasemplicità di esecuzione del test. La noti-zia passata sui quotidiani conclude, pas-sando dalla diagnosi in famiglia alle stra-tegie di screening, che velocità del risul-tato, semplicità di esecuzione e alta sen-sibilità farebbero di questo test lo stru-mento ideale per lo screening di massadella celiachia. Questa notizia comporterà certamentenumerose richieste delle famiglie ai pe -dia tri. Ci siamo posti il problema di veri-ficare la correttezza dell’informazionedata al pubblico e ci siamo chiesti se iltest rapido per la celiachia, venduto di -rettamente al pubblico ed effettuato a do -mi cilio, possa sostituire il test di labora-torio classico (ELISA) nella determina-zione del titolo di anticorpi anti-transglu-taminasi, con uguale sensibilità e specifi-cità, e rappresentare un test di screeningdi massa eseguibile a domicilio.

BackgroundLa malattia celiaca (MC) è una delle pa -to logie autoimmuni più comuni nei Paesioccidentali, con una prevalenza stimatatramite screening di popolazione asinto-matica pediatrica intorno all’1% [1].Ovviamente il rischio di celiachia variain base alla popolazione considerata: èbasso nella popolazione generale infanti-le, è moderato nei familiari di primo gra -do [2] e in persone con malattie autoim-muni [3], è elevato nei soggetti con sin-tomi gastrointestinali (forma classica)[4]. I test sierologici rivestono una fon-damentale importanza nell’inquadra-mento della MC, al fine di identificare ipazienti che necessitano della biopsiaintestinale che resta comunque il goldstandard diagnostico. I test sierologicisono inoltre l’in da gine che consente dimonitorare la ri sposta alla terapia el’adesione del pa ziente alla dieta.

l’apposito pungidito compreso nel kituna goccia di sangue, metterla in unaprovetta con un particolare diluente,inserire una mini-striscia reagente e inpochi minuti la diagnosi di celiachia èfatta. Se l’esame risulta negativo, sullastriscia compare un’unica banda trasver-sale, se positivo le bande saranno due. Inquesto caso, sarà necessario sottoporrel’esaminato, per una diagnosi certa, a unabiopsia intestinale. I quotidiani spieganoche la validità dell’esame si basa sullaricerca degli anticorpi spia della celia-chia; che è stata dimostrata in uno studiodi un centro di riferimento finlandese,

Quaderni acp 2007; 14(6): 262-265

Scenario clinicoSono stati pubblicati sui quotidiani alcu-ni articoli, la cui somiglianza denuncia ladiffusione attraverso un’agenzia di stam-pa dal titolo “Celiachia: arriva in far-macia il test fai-da-te” e anche “Ce lia -chia: scopri l’intolleranza a casa”.Descri vono la possibilità di una diagnosia domicilio del paziente sostanzialmentein questi termini. La diagnosi di celiachiapuò essere fatta a casa grazie a un testrapido (TR), acquistabile in farmacia(Xeliac test, Eurospital, 39 euro). Il test èin grado di individuare l’intol le ranza alglutine. Per farlo basta estrarre con

AbstractCoeliac disease: is a self help diagnosis possible? Coeliac disease (CD) is one of the most frequent autoimmune diseases in developedcountries. The prevalence varies from 0.3% to 1% of the whole population. Serologicaltests have a fundamental importance in the diagnosis of CD in order to select patientswho need an intestinal biopsy and also to monitor patients’ compliance to therapy anddiet. Transglutaminases (tTG) has been identified as the diseases auto antigen and itsserological dosing has great sensibility and specificity. Recently a home diagnostic kitfor CD through the detection of tTg’s blood levels has been developed. The aim of thisscenario is to evaluate the diagnostic test’s validity. Data found in literature show ahigh sensibility (96.7%) compared to serological determination of tTG but a slightlylower specificity (93.5%). The diagnostic kit is available for home use while the set-tings in all the studies analysed are specialized referring centres, or in ambulatory set-ting. This could be responsible for an distort estimation of results. Its interpretationshould then be entrusted to a specialist.Quaderni acp 2007; 14(6): 262-265Key words Coeliac disease. Transglutaminases

La malattia celiaca (MC) è una delle patologie autoimmuni più comuni nei Paesi occi-dentali, con una prevalenza che varia dallo 0,3% all’1% della popolazione generale.I test sierologici rivestono una fondamentale importanza nell’inquadramento dellaMC, al fine di identificare i pazienti che necessitano di biopsia intestinale, ma ancheper monitorare la risposta alla terapia e la “compliance” dietetica dei pazienti. Latransglutaminasi (tTG) è stata identificata come l’autoantigene della malattia celiacae il suo dosaggio sierico presenta un’elevata sensibilità e specificità. È stato di recen-te messo in commercio un nuovo kit per il dosaggio domiciliare della tTG di classe IgAsu goccia di sangue. I dati presenti in letteratura mostrano una sensibilità (96,7%)comparabile con il dosaggio serico della tTG, ma una specificità lievemente inferiore(93,5%). Il test presente in commercio viene proposto per una rapida esecuzione aldomicilio, mentre in tutti gli studi esaminati il setting è rappresentato dal centro spe-cialistico di riferimento o dagli ambulatori medici. Tale discrepanza potrebbe risulta-re in una stima alterata dei risultati. L’interpretazione del suo risultato deve essere,pertanto, affidata a uno specialista o almeno al medico curante.Parole chiave Malattia celiaca. Transglutaminasi

Per corrispondenza:Maria Francesca Siracusanoe-mail: [email protected]

Celiachia: è possibile una diagnosi fai da te?Giuseppe De Caro, Angela Alfarano, Elena Cama, Maria Carmela Lia, Marina Foti, Nunziata Laganà, Andrea Chiaro, Giuseppe Ciccarello,Simona Faraci, Carmen Donatella SindoniUniversità degli studi di Messina Con la collaborazione del “Gruppo scenari” di Quaderni acp, coordinato da Maria Francesca Siracusano e Antonio Clavenna

scenari

La transglutaminasi (tTG), utilizzata neitest sierologici, è stata identificata comel’autoantigene della malattia celiaca e ilsuo dosaggio serico presenta, secondouna metanalisi del 2006 [5], una elevatasen sibilità (94%) e specificità (95-97%).Co me funziona il test rapido (TR)? È ba -sa to sull’utilizzo della tTG presente neiglobuli rossi del paziente, che viene libe-rata emolizzando la goccia di sangue pre-levata dal dito; se nel siero è presentel’an ticorpo anti tTG, si formano dei com-plessi che vengono evidenziati legandola tTG a una superficie solida rivestita daproteine catturanti la tTG. Per una più approfondita comprensionedel funzionamento del kit si rimanda allalettura [7-8].

La domandaIn pazienti con diverso rischio di ma -lattia celiaca [POPOLAZIONE], il testrapido [INTERVENTO], confrontato

con il dosaggio sierologico medianteELISA [CONFRONTO], ha una so -vrap ponibile accuratezza diagnostica?[OUTCOME]

Strategia di ricercaAbbiamo iniziato la ricerca su fonti diletteratura secondaria: Cochrane Data -ba se of Systematic Reviews (CDRS),EM BASE e DARE utilizzando il termine“Trans glu taminases”. La ricerca non haevidenziato alcun articolo pertinente. SuClinical Queries di PubMed, verifichia-mo l’esistenza dei termini MeSH “Coe -liac disease” and “Transgluta mi nases”e inserendo in Find Systematic Reviews,rintracciamo la metanalisi già citata [5]. Abbiamo quindi condotto la nostra ricer-ca sulla letteratura primaria su PubMedcon i termini “Coeliac disease” and“Trans glutaminases” inserendo la fun-zione LIMITS (Humans, English). Sonostati trovati sei articoli pertinenti.

Due articoli sono stati esclusi dalla valu-tazione perché i dosaggi erano eseguitisu siero e non su sangue, come avvieneper il TR, la cui validità vogliamo verifi-care [6-9].

RisultatiI quattro studi selezionati hanno tuttil’obiettivo di verificare sensibilità e spe-cificità del kit di TR in commercio, basa-to sulla rapida rilevazione di anticorpianti-tTG; utilizzano però un disegnoabbastanza disomogeneo. Per ché sipossa dimostrarne l’accu ra tez za diagno-stica, il TR deve avere sen si bilità e spe-cificità concordanti con la misu razionedi IgA-IgG anti-tTG misurati con ilmetodo ELISA. Poiché il TR vie ne effet-tuato su una goccia di sangue ottenutacon il pungidito, la valutazione che inte-ressa il nostro confronto è solo quellaeffettuata sulla goccia di sangue. Ab -biamo quindi esaminato solo questericerche, escludendo i risultati dei dosag-gi su siero. L’articolo di Baldas et al [9],che utilizza come confronto solo l’im -mu nofluorescenza (IF) e con solo ottocontrolli sani, è stato escluso dalla nostravalutazione (tabella 1).Questo un breve sunto dei lavori.

1. Lo studio di Nemec et al. [6] utilizzaretrospettivamente campioni di siero ecampioni di sangue su una popolazionearruolata prospetticamente; il TR è con-frontato con la misurazione di anticorpianti-tTG con metodo ELISA, calcolandosensibilità e specificità. La popolazionecontrollo non è stata sottoposta a biopsiaintestinale, che è considerata il gold stan-dard per la diagnosi di MC. Nei 51 sog-getti confermati celiaci alla biopsia inte-stinale, 46 sono risultati positivi al TR, ilche gli attribuisce una sensibilità del90,2%; da questo calcolo occorre peròescludere tre soggetti che a causa deldeficit di IgA sono risultati negativi alTR ma positivi all’ELISA con la misura-zione degli anticorpi della classe IgG;così calcolata la sensibilità del TR è del96%. Tutti i controlli sono risultati nega-tivi (specificità 100%).

2. Lo studio di Raivio et al. [7] analizzain laboratorio campioni di sangue con-servati di celiaci diagnosticati preceden-temente e di controlli, tutti sottoposti abiopsia intestinale. Confronta il TR con

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scenari Quaderni acp 2007; 14(6)

GLOSSARIO

Sensibilità: capacità del test di individuare i pazienti veramente malati; indica la per-centuale di pazienti malati positivi al test. Veri positivi al test/tutti i malati.Specificità: capacità del test di individuare i pazienti senza malattia; indica la per-centuale di persone sane negative al test. Veri negativi al test/sani.Per calcolare sensibilità e specificità si usano le colonne della tabellina 2x2.

Queste due informazioni non rispondono alle domande che interessano principal-mente il medico. Le domande sono queste: 1. Se il test risulta positivo, qual è la probabilità che il paziente abbia veramente lamalattia? Valore predittivo positivo: probabilità di malattia in un paziente con test posi-tivo. 2. Se il test risulta negativo, qual è la probabilità che il paziente non abbia la malat-tia? Valore predittivo negativo: probabilità di non avere la malattia in un paziente contest negativo. Per calcolare VPP e VPN uso le righe della tabellina 2x2.

I valori predittivi non rappresentano, però, la modalità più idonea per esprimere leprobabilità post-test di una malattia, perché sono legati e influenzati dalla prevalen-za della malattia nel campione considerato (popolazione studiata).

Al medico quindi è utile conoscere quanto il risultato di un test sia verosimile; taleinformazione viene fornita dal Rapporto di verosomiglianza (LR) che è una caratteri-stica propria del test e il cui valore non cambia con la frequenza della malattia nellapopolazione studiata.LR è un rapporto fra probabilità ed esprime quante volte il test è più o meno proba-bile in un soggetto malato.LR + : probabilità di avere una malattia in presenza di un test positivo.LR - : probabilità di avere una malattia in presenza di un test negativo.LR + = frequenza dei VERI POSITIVI/frequenza dei FALSI POSITIVI = sensibi lità/

complemento della specificità (1 - specificità).LR - = frequenza dei FALSI NEGATIVI/frequenza dei VERI POSITIVI = complemento

della sensibilità (1 - sensibilità/specificità).

EMA (immunofluorescenza) e tTG (E -LISA) e su questi calcola sensibilità, spe-cificità, Valore Predittivo Positivo (VPP)e Negativo (VPN). Una seconda parte dello studio ha comesetting l’ambulatorio di medici generici earruola prospetticamente una popolazio-ne di 150 pazienti sospetti celiaci. L’ac -cu ratezza del TR è valutata nei confrontidegli altri test sierologici, e gli Autoritrovano una concordanza del 96,7 consensibilità e specificità del 95,5% e 97%rispettivamente. Il gold standard diagno-stico (biopsia) è stato effettuato solo in44 dei 47 soggetti risultati positivi al TRe in tutti è stata confermata la diagnosi diceliachia (VPP 100%). Tre soggetti nega-tivi al TR, ma positivi alla sierologiarisultavano celiaci alla biopsia.

3. Lo studio di Korponay et al. [8], uti-lizza prelievi congelati di 164 pazientigià diagnosticati (studio retrospettivo) e165 nuovi soggetti con sospetto di malat-tia, arruolati prospetticamente di cui 46con alto rischio di malattia celiaca, 84con malattie autoimmuni (rischio medio)e 35 con basso sospetto. I soggetti conalto sospetto e quelli con basso sospettosono stati sottoposti a biopsia intestinale

a prescindere dai risultati degli anticorpi.Il confronto anche in questo studio è trail TR ed EMA e tTG, ma il calcolo del-l’accuratezza diagnostica dei tre test èstato effettuato utilizzando solo i risulta-ti dei soggetti sottoposti a biopsia intesti-nale (137 celiaci e 147 controlli); sensi-bilità e specificità sono risultate del97,1% e 97,3%.

CommentiI risultati che abbiamo esaminato rispon-dono alla domanda sull’accuratezza dia-gnostica del TR, che risulta in tutti glistu di concordante con i test di laborato-rio. Lo studio di Raivio et al. [7] ci forni-sce i dati che meglio rispondono al no -stro quesito, perché prende in esame unapopolazione di sospetti celiaci, arruolataprospetticamente e che esegue il test ne -gli ambulatori dei medici generici. Inol -tre, l’accuratezza diagnostica del test ècalcolata solo sui soggetti sottoposti abiopsia intestinale, cioè solo su soggettisicuramente affetti da MC correttamentediagnosticata, e non sui positivi ai testche potrebbero però essere negativi allabiopsia e quindi non celiaci. I risultati inducono a considerare il TRcome un test appropriato per l’area delle

cure primarie. Nessuno studio ha comesetting il domicilio del paziente e nullasta a indicare che la stessa accuratezzadiagnostica sia riproducibile quando iltest, la cui esecuzione è piuttosto com-plessa e delicata, sia effettuato dal pa -ziente stesso o dalla sua famiglia.

ConclusioniSulla base dei risultati, il TR per la deter -minazione delle IgA anti-tTG può rap-presentare una valida alternativa all’E LI -SA per il primo approccio nell’ambitodell’algoritmo diagnostico della malattiaceliaca in ambulatori medici. Questi,stando allo stato attuale della ricerca,rap presentano la sede ideale dove ese-guire il test e non il domicilio del pazien-te come recita la pubblicità del test com-mercializzato in Italia. u

Il commento del pediatra gastroenterologoLa dimostrazione dell’alta prevalenza diMC nella popolazione generale e soprat-tutto l’alto rischio di malattie autoimmu-ni dipendenti dal glutine o associate aMC, in soggetti celiaci non ancora dia-

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TABELLA 1: SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DEL TEST RAPIDO SU SANGUE INTERO (TR) VERSUS ELISA (E) O IMMUNOFLUORESCENZA (IF)

Studio Setting Popolazione Intervento Risultati %

Nemec G et al. III livello - 51 celiaci non trattati TR su sangue intero TR Sensibilità 90,22006 (età media: 7 anni; range 1-43) (Biocard Celiac disease stick, Specificità 100

- 100 controlli non celiaci Finland) versus E E Sensibilità 100(età media: 15 anni; range 3-50) Specificità 97

Raivio T et al. III livello e - 121 celiaci non trattati TR su sangue TR Sensibilità 96,72006 Ambulatorio (età media: 12 anni; range 1,6-68) (Biocard Celiac disease stick, Specificità 93,5

di medicina - 150 sospetti celiaci Finland) versus E VPP 94,4generale (78 per sintomi; 72 per familiarità) e IF (EMA) in laboratorio VPN 96,2

- 107 controlli non celiaci retrospettivo e in ambulatorio E Sensibilità 99,2(età media: 15 anni; range 0,9-72) prospettico Specificità 100

VPP 100VPN 99,1

TR (ambulatorio)Sensibilità 95,5 Specificità 97,1

Korponay-Szabo III livello 164 con sintomi gastrointestinali, TR versus E e IF (EMA) retrospettivo TR Sensibilità 97IR et al. 2005 di cui TR versus E e IF (EMA) prospettico Specificità 96,9

99 con biopsia positiva E Sensibilità 99e 65 con biopsia negativa Specificità 100165 soggetti con sospetto di MC TR Sensibilità 97,4di vario grado Specificità 97,6

E Sensibilità 97,4 Specificità 100

gnosticati, ha stimolato un gran numerodi studi di screening di popolazione asin-tomatica e di selezione dei casi (case fin-ding) nell’ambito delle cure primarie percolmare il gap diagnostico soprattutto inetà adulta. Mancano studi comparativiche definiscano la strategia più costo/ef -ficacia per la ricerca dei celiaci man-canti, anche se quella di case finding,soprattutto a livello delle cure primarie,sarebbe in teoria preferibile per incre-mentare la consapevolezza della malat-tia da parte dei medici. La disponibilitàdi un test rapido nell’ambulatorio delmedico di medicina generale o del pedia-tra di famiglia potrebbe incrementare iltasso di diagnosi laddove l’accuratezzadiagnostica del test venga definita dastudi condotti in questo setting. La com-mercializzazione del test rapido per MCe il battage pubblicitario che l’haaccompagnato sono stati indirizzatiinvece alla popolazione, con il suggeri-mento di acquistare il test in farmacia, inpresenza di sintomi, o proposto comescreening di massa. Come l’analisi dellaletteratura effettuata dallo “Sce nario”pubblicato in questo numero di Qua derniacp sottolinea, non è stata eseguita alcu-na verifica dell’accuratezza diagnosticadel test a livello “domiciliare”. La stessaaccuratezza diagnostica in termini divalore predittivo negativo varia con ilvariare della prevalenza di MC nellapopolazione generale e, ammesso chel’effettuazione del test a domicilio equi-valga in termini di accuratezza diagno-stica a quella eseguita in un III livello, laprobabilità di avere escluso la MC insoggetti con sintomi sfumati o asintoma-tici è bassa. Ben diverse sarebbero leconclusioni se l’accuratezza diagnosticadi tale test venisse verificata a livellodelle cure primarie, con case finding daparte del medico, a condizione che ilgold standard (la biopsia intestinale)venga effettuato in soggetti sintomatici oa rischio di celiachia (i familiari di sog-getti con MC), a prescindere dal risulta-to del test sierologico. Recenti studi,infatti, dimostrano che, contrariamente aquanto si era auspicato con la scopertadella tTG (un test con valore predittivonegativo molto elevato, che ci dà la pos-sibilità di reperire coloro che hanno iltest negativo e che non hanno la MC), inpresenza di un rischio di MC diverso daquello della popolazione generale (1%),

è comunque opportuno approfondire ilsospetto diagnostico con un esame isto-logico che valorizzi anche i segni minimidi reattività al glutine, costituiti dall’in-cremento dei linfociti intraepiteliali, inpresenza di un aplotipo HLA compatibi-le. Studi che comparino l’efficacia di unoscreening di massa in età pediatrica e inetà adulta verso una strategia di casefinding con l’utilizzo di un test rapidoambulatoriale saranno, pertanto, benve-nuti.

Giuseppe Magazzù[email protected]

Bibliografia[1] Tommasini A, Not T, Kiren V, et al. Massscreening for coeliac disease using antihumantransglutaminase antibody assay. Arch Dis Child,2004;89:512-5.[2] Esteve M, Rosinach M, Fernandez-Benares F,et al. Spectrum of gluten-sensitive enteropathy infirst-degree relatives of patients with coeliac dis-ease: clinical relevance of lymphocytic enteritis.Gut 2006;55:1739-45.[3] Valentino R, Savastano S, Tomaselli AP, et al.Prevalence of coeliac disease in patients with thy-roid autoimmunity. Horm Res 1999; 51:124-7.[4] Hill I, Fasano A, Schwartz R, et al. The preva-lence of coeliac disease in at-risk groups of childrenin the United States. J Pediatr 2000;136:86-90.[5] Zintzaras E, Germenis AE. Performance of anti-bodies against tissue transglutaminase for the diag-nosis of coeliac disease: meta-analysis. ClinVaccine Immunol 2006;13:187-92.[6] Nemec G, Ventura A, Stefano M, et al. Lookingfor coeliac disease: diagnostic accuracy of tworapid commercial assays. Am J Gastroenterol2006l;101: 1597-600.[7] Raivio T, Kaukinen K, Nemes E, et al. Selftransglutaminase-based rapid coeliac disease anti-body detection by a lateral flow method. AlimentPharmacol Ther 2006;24:147-54.[8] Korponay-Szabo IR, Raivio T, Laurila K, et al.Coeliac disease case finding and diet monitoring bypoint-of-care testing. Aliment Pharmacol Ther2005;15;22:729-37.[9] Baldas V, Tommasini A, Trevisiol C, et al.Development of a novel rapid non-invasive screen-ing test for coeliac disease. Gut 2000;47:628-31.

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AVVISO PER I LETTORITutti gli scenari clinici finora pubblicati su

Quaderni acppossono essere consultati

ricercandoli suwww.quaderniacp.it

in “Area didattica”Per quesiti sui temi trattati,o suggerimenti sui quesiti

da trattare scrivere a: [email protected]

TABIANO 16 bis22-23 Febbraio 2008

I NUOVI BISOGNI Programma provvisorio

Venerdì 22 febbraioore 9.00Il pediatra e il rischio ambientale(Burgio jr)L’epidemia del disturbo mentale(fatti e fantasie) (Da definire)L’Obesità e il pediatra di famiglia(Tanas, Ferrara)All’ombra del problema-che-non-c’è(Peratoner, Pordenone)Diagnosticabilità e curabilitàdei tumori infantili (Paolucci, Modena)Il vaccino anti-HPV previene il tumore? (Di Mario, Modena) I migliori asili del mondo a Reggio Emilia (Da definire)

ore 15.00Operare il varicocele? (Ricci-Petitoni, Milano)Curare (o non curare) la vitiligine (Di Lernia, Reggio E.)La patologia renale silente, o quasi(Peratoner, Pordenone)

ore 18.00 sessioni paralleleDermo quiz (Di Lernia)Chirurgia pediatrica (Ricci-Petitoni)Obesità (Tanas)Vaccini nuovi e vecchi (Grandori-Di Mario)Genitorialità (Gualtieri-Biasini)

Sabato 23 febbraioore 9.00Sostenere la genitorialitàRiflessioni sulla genitorialità (Gualtieri, Cesena)Genitori Più (Speri, Verona)Nati per la Musica (Gorini, Rimini)Ecco il mio sito (Volta, Montecchio E.)

ore 12.00Vi parlo di Google (Panizon, Trieste)

ore 12.45Chiusura dei lavori (Peratoner, Pordenone)Informazioni: [email protected]

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Il rapporto dell’Istituto Superiore diSanità sulla sicurezza dei farmaci neibambini del 2006 conclude affermandoche: “tutte le volte che un farmaco vieneprescritto in condizioni nelle qualil’efficacia non è nota o è assente, si sot-topone il paziente a un rischio, seppurelimitato, a fronte di un beneficio incertoo addirittura nullo” [1]. Tale concetto è

generalizzabile a tutta la popolazione,ma è particolarmente vero nei bambini,in cui l’uso off-label dei farmaci è moltopiù frequente che nella popolazione a -dul ta. Garantire ai bambini lo stessostan dard di sicurezza dei farmaci dellapopolazione adulta è un obiettivo da per-seguire, ma le difficoltà sono molte, al -cune delle quali difficilmente superabili.

Il problema della sperimentazione clinicasui bambini è stato posto ormai da moltotempo, proprio per cercare di ridurre ildeficit di conoscenza del “comportamen-to” del farmaco nel bambino [2]. C’è,inoltre, da sottolineare che l’industria far-maceutica è di per sé poco motivata a svi-luppare farmaci e produrre linee guidasul le dosi da somministrare ai bambini[3]. Tali studi sono infatti spesso moltocostosi e occorrono trial clinici separatiper neonati, bambini e adolescenti. Altrodato da non sottovalutare è la frequenteriluttanza dei genitori a fornire il consen-so all’industria per effettuare uno studiocontrollato sul proprio bambino. Se ag -giungiamo, inoltre, che il potenziale mer-cato per farmaci pediatrici è spesso mar-ginale con profitti che difficilmente supe-rerebbero i costi di una sperimentazioneclinica, possiamo capire come i far maci atutt’oggi siano poco studiati sul le popola-zioni di bambini/ragazzi. Co me reagire atutto questo? Certamente tanto possonofare le autorità regolatorie. Alcune modi-fiche normative e incentivi alle industrieeffettuati dall’FDA hanno indotto le indu-strie a valutare efficacia e sicurezza dialcuni nuovi e vecchi farmaci nei bambi-ni. Il risultato è stato che, dal 1998 al2004, sono stati modificati i foglietti illu-strativi di 87 principi attivi e relative spe-cialità medicinali [4]. In Eu ropa è statoinvece creato nel 1999 un network perstudiare i farmaci per i bambini e, nel2004, la Commissione Europea ha decisodi incentivare le industrie a fare ricercasui bambini sul modello a mericano [5]. Studiare i farmaci per i bambini primadella loro registrazione risolverebbe soloin parte i problemi. Si avrebbero mag-giori informazioni sulle patologie da trat-tare e si potrebbero ridurre di molto iproblemi legati al dosaggio del farmaco egli eventuali problemi legati a intossica-zioni o overdose [6]. A questo si deveaggiungere che i foglietti illustrativi dinuovi farmaci spesso non fornisconoindi cazioni ai medici non solo sul dosag-gio, ma anche su efficacia e tollerabilità

Quaderni acp 2007; 14(6): 266-268

Sicurezza dei farmaci nei bambiniQuello che i trial clinici pediatrici non possono fareFrancesco Salvo, Achille Patrizio CaputiDipartimento Clinico-Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina Relazione al Convegno Argonauti 2007

Per corrispondenza:Achille Caputie-mail: [email protected]

AbstractDrug safety in children. All that paediatric clinical trials cannot doThe lack of knowledge regarding drugs for children could be reduced by paediatricclinical experimentations. The spontaneous reports of adverse reactions could be aprecious source of information regarding risks, considering the great limitation of pae-diatric clinical studies. The number of serious or fatal events is surely underestimat-ed. In Italy the problem of under reporting is evident. A way to increase reports ofadverse drugs reactions (ADR) could be to involve Italian paediatricians in a nation-al pharmacological network surveillance system. A group of paediatricians fromMessina, Sicily, started a network called “FarmaPed”, a pilot study with the aim tomake paediatricians aware of the importance of ADR spontaneous reports and to In-form them on problems involving drug toxicity in children. All participants send areport to their pharmacology surveillance coordinator and a copy to the UniversityDepartment of Clinical and Experimental Pharmacology (Centre of coordination;CC). The CC writes an answer to the report and sends it by email to all network’s par-ticipants, thus sharing the case. The CC also analyses periodically all reports andsends a newsletter to all participants containing news on safety profiles of drugs forpaediatric use (Farm@news).Quaderni acp 2007; 14(6): 266-268Key words Pharmacovigilance. Adverse reactions. Surveillance network

La sperimentazione clinica in pediatria potrebbe ridurre il deficit di conoscenza suifarmaci per i bambini. Considerate le limitazioni nella conduzione di studi clinicipediatrici formali, la segnalazione spontanea di sospette reazioni avverse rappresen-ta una preziosa fonte di informazioni sui rischi associati all’uso di farmaci in questapopolazione. Il numero di eventi gravi o fatali è sicuramente sottostimato. Il problemadella sottosegnalazione è molto evidente in Italia. Coinvolgere i pediatri italiani in unnetwork di farmacovigilanza potrebbe essere utile per aumentare la cultura dellasegnalazione di sospette reazioni avverse. Un gruppo di pediatri di Messina ha datovita al network “FarmaPed”, un progetto pilota che ha lo scopo di sensibilizzare ipediatri alla “pratica” della segnalazione spontanea e “(in)formarli” sui problemilegati alla tossicità dei farmaci nei bambini. I partecipanti, dopo aver inviato lasegnalazione al responsabile di farmacovigilanza, ne inviano una copia al Di par ti -mento Clinico-Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università (CentroCoor dina tore: CC). Il CC, una volta ricevuta la segnalazione, elabora una rispostacommentata sulla segnalazione e la invia per e-mail a tutti i partecipanti al network,condividendo il caso con loro, effettua analisi periodiche delle segnalazioni e inviaagli aderenti una newsletter sulle principali novità di sicurezza sui farmaci in ambitopediatrico (Farm@news). Parole chiave Farmacovigilanza. Reazioni avverse. Rete di sorveglianza

dei prodotti in età pediatrica. Da ciò deri-vano numerosi errori clinici, come iper-dosaggio o esposizione accidentale. Inospedale, il 36-67% dei bambini riceveprescrizioni di farmaci “off-label”, per-centuale che aumenta in pazienti con pa -tologie complesse (neoplastiche e re na li)o nelle unità di terapia intensiva [7]. Daalcuni studi effettuati sulla popolazioneextra-ospedaliera, risulta che il 10-33%delle prescrizioni è “fuori-indicazione” eche il 22-56% di queste prescrizioniriguarda bambini [8-10]. Inoltre, è or maiaccertato che i farmaci utilizzati fuo riindicazione aumentano il rischio di svi -luppare reazioni avverse (ADR) [7-11].Ciò mette in risalto la necessità di valu-tare approfonditamente il rapporto ri -schio/beneficio di un trattamento farma-cologico, prima di somministrare un far-maco a un bambino.Le sperimentazioni pre-marketing, perquan to fondamentali, sono in grado difor nire informazioni adeguate quasi e -sclusivamente sul beneficio di un farma-co. Tuttavia, a causa di alcune loro limi-tazioni intrinseche, essi non sono ingrado di fornire tutti gli elementi neces-sari per definirne il profilo di sicurezza.Infatti le sperimentazioni cliniche vengo-no effettuate su un numero limitato di pa -zienti, solo in pochi casi superiore a10.000 unità. ADR rare o molto rare (1 caso su 100.000 o 1.000.000 di tratta-ti) non saranno quindi rilevate durante glistudi pre-marketing. Inoltre, i trial clinicihanno una durata prestabilita e non rie-scono per questo a dare informazionidefinitive su eventuali tossicità cronichedel farmaco. Sarebbe infine impossibilesperimentare un farmaco in pazientiaffetti da più patologie e in terapia conaltri farmaci. Questi concetti valgono pergli adulti e, a maggior ragione, per i bam-bini. Per esempio, il potenziale di tossi-cità di uno xenobiotico è superiore neibambini più piccoli rispetto agli adole-scenti, a causa dell’immaturità dei mec-canismi di detossificazione e della diffi-coltà nella definizione dei corretti sche-mi di dosaggio individuali. Sebbene la maggior parte dei dati dispo-nibili in letteratura sia per lo più riferitaagli adulti, è facilmente intuibile come ilproblema della sicurezza dei farmaci siadi particolare rilevanza nei bambini. Lamaggior parte degli studi pubblicatiriguarda pazienti ospedalizzati o ricoveri

in Pronto Soccorso, mentre solo una pic-cola parte riguarda la medicina territoria-le. Una metanalisi del 2001 ha stimatoche l’incidenza di ADR pediatriche è di1,46% nella medicina territoriale e cheoltre il 2% dei ricoveri ospedalieri deibambini è dovuto a patologie di origineiatrogena [12]. Secondo uno studio rea-lizzato in Italia attraverso un sistema dimonitoraggio attivo dei pediatri, l’in ci -denza di ADR risulta pari a 15,1 bambi-ni ogni 1000 trattati [13]. Una recentericerca ha stimato che il 14,1% dei bam-bini ricoverati sviluppa una ADR, mentrequasi 3 bambini su 100 sono ricoverati acausa di una malattia prodotta da un far-maco (14). Da un’analisi effettuata in unospedale norvegese il 28% dei bambinitrattati con farmaci sviluppa un’ADR: il7% al momento del ricovero, il 18% du -ran te il ricovero e il 9% dopo la dimis-sione [15]. Tra le esperienze italiane, unrecente studio multicentrico ha associatol’uso di antibiotici a piastrinopenia e ilvaccino esavalente a convulsioni febbri-li, confermando quanto suggerito dallesegnalazioni di sospette reazioni avversein età pediatrica [16]. Considerate le limitazioni nella condu-zione di studi clinici pediatrici formali,risulta evidente che la segnalazione spon -tanea organizzata di sospette reazioniavverse rappresenta una preziosa fonte diinformazioni sui rischi associati all’usodi farmaci in questa popolazione. I medi-ci dovrebbero segnalare scrupolosamentegli eventi avversi osservati nei bambini,specialmente quelli gravi, che coinvolgo-no un’interazione tra farmaci e quelli nonriportati dal foglietto illustrativo. Daun’in dagine condotta dall’FDA sullesegnalazioni di sospette reazioni av versefatali, in bambini sotto i 2 anni di età èrisultato che l’uso di farmaci era associa-to a una media di 243 decessi per anno.Nel 24% di questi casi, il farmaco erastato assunto dalla madre du rante la gra-vidanza o il parto o l’al lat tamento [17].Secondo gli Autori, il nu me ro di eventigravi o fatali è stato sicuramente sottosti-mato. Un altro rapporto dell’FDA ha rile-vato che circa il 90% delle reazioni av -verse gravi non viene segnalato [18]. Ilproblema della sottosegnalazione è anco-ra più evidente in It a lia, e non solo relati-vamente alle segnalazioni di reazioniavverse in pediatria. Al di là delle moti-vazioni della non se gnalazione fornite in

vari studi, anche i ta liani, resta il proble-ma che il no stro Paese, pur modificandoe migliorando i decreti legge sul la far ma -co vi gi lan za, non ha ancora comple ta men -te re ce pito le indicazioni OMS in tema dise gna lazione spontanea organizzata, percoinvolgere attivamente gli operatorisanitari (si veda anche a pag. 272) [19]. Queste sono: a. facilitazione della segnalazione e

riscontro di ciascuna segnalazione alsegnalatore (feedback);

b. educazione continua sulla sicurezzadei farmaci e sui benefici che il siste-ma di segnalazione spontanea puòapportare alla comunità, sia in terminidi riduzione del rischio per il pazienteche di risparmio di risorse per curarele ADR;

c. progressivo coinvolgimento del se -gna latore in una rete permanente difarmacovigilanza con rapida messa adisposizione dei risultati del sistema.

Il perseguire queste indicazioni potrebbeaccrescere la cultura sulla patologia ia -trogena e in tal modo aumentare la sensi-bilità alla pratica della segnalazione. D’al -tra parte, come affermato da Leape, “ilprincipale scopo della segnalazione di unevento avverso è quello di imparare dal-l’esperienza e condividere tale esperienzain modo che altri possano evitare che lostesso evento indesiderato si ripeta” [20]. La segnalazione spontanea non può sti-mare l’incidenza delle ADR nella popo-lazione, adulta o pediatrica che sia. Il suoruolo è infatti quello di lanciare deisegnali di allarme. In altre parole, serve afornire agli operatori del settore delleidee su cui impostare studi più adeguati,approfonditi e rigorosi. Tutto ciò in Italia pare non essere com-preso fino in fondo. Tuttavia esistonoalcune iniziative che potrebbero aiutaregli operatori sanitari del nostro Paese adiventare protagonisti di un sistema atti-vo di farmacovigilanza e avvicinarel’Italia agli standard di altri Paesi. Tra le iniziative intraprese, vi è quelladella Società Italiana di Medicina Ge ne -rale (SIMG) che, in collaborazione con ilDipartimento di Medicina e Far ma co -logia dell’Università di Messina, ha crea-to la rete di segnalatori “Pharmasearch”.Tale rete è operativa dall’1/1/2002, e halo scopo di coinvolgere i Medici di Me -dicina Generale (MMG) in un progetto di

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educazione continua in farmacovigilan-za. Ai medici, che volontariamente han -no aderito alla rete, è stato chiesto diinviare copia della scheda di segnalazio-ne di ADR da loro compilata, e già invia-ta al proprio responsabile della farmaco-vigilanza, al Centro Coordinatore diMes sina. I compiti di tale Centro, unavol ta ricevuta la segnalazione, ripercor-rono le indicazioni dell’OMS: a. invia per e-mail un commento sulla

ADR segnalata e sul possibile nessodi causalità tra reazione avversa e far-maci assunti dal paziente;

b. inserisce in un database i dati raccolti; c. elabora periodicamente i dati e li invia

(sotto forma di brevi report) a tutti icomponenti della rete.

Da un iniziale gruppo di 11 segnalatori siè giunti a oltre 300 MMG aderenti, perun totale di quasi 3000 segnalazioni rice-vute. La rete ha pubblicato su rivisteinternazionali, sul periodico della SIMGe su una sezione dedicata del sito webwww.farmacovigilanza.org, alcune anali-si della banca-dati, nonché alcuni casereport particolarmente interessanti. Su questo modello, un gruppo di pediatrimessinesi ha dato vita al network“FarmaPed”, un progetto pilota che ha loscopo di sensibilizzare i colleghi pediatrialla “pratica” della segnalazione sponta-nea e “(in)formarli” sui problemi legatialla tossicità dei farmaci nei bambini.Oltre all’analisi periodica delle segnala-zioni e alle risposte alla singola segnala-zione, la rete fornisce agli aderenti unanewsletter sulle principali novità di sicu-rezza sui farmaci in ambito pediatrico(Farm@news). Dall’ottobre 2006 sonoprevenute 18 segnalazioni, che rappre-sentano il 43,9% delle segnalazioni effet-tuate da tutti i pediatri messinesi [20]. Leiscrizioni sono tutt’ora aperte ([email protected]) e speriamo di coinvolgerepediatri che provengono da tutta l’Italia.Per partecipare servono buona volontà,un indirizzo e-mail e soprattutto lacoscienza che “un medico che non rico-nosce o non sospetta una reazione avver-sa da farmaci è un ulteriore fattore dirischio per il paziente!” [21]. u

Gli Autori dichiarano assenza di con-flitto di interessi. Fondi o strumenti perl’ela bo razione dell’articolo provengonodall’istituzione da cui dipendono.

Bibliografia[1] Menniti-Ippolito F, Traversa G, Da Cas R, et al.Si curezza dei farmaci in pediatria. Rapporti ISTI-SAN 06/16,2006.[2] Bonati M, Choonara I, Hoppu K, et al. Closingthe gap in drug therapy. Lancet 1999; 353:1625.[3] Cuzzolin L, Atzei A, Fanos V. Off-label andunlicensed prescribing for newborns and childrenin different settings: a review of the literature and aconsideration about drug safety. Exp Opin DrugSaf 2006;5:703-18.[4] http://www.fda.gov/cder/pediatric/labelchange. htm.[5] http://www.euractiv.com/en/health/medicine/s-children/article-132015.[6] Cote CJ, Karl HW, Notterman DA, et al. Ad versesedation events in pediatrics: analysis of medicationsused for sedation. Pediatrics 2000;106:633-44.[7] Horen B, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M.Adverse drug reactions and off-label drug use inpae diatric outpatients. Br J Clin Pharmacol 2002;54:665-70.[8] McIntyre J, Conroy S, Avery A, et al. Unli -censed and off label prescribing of drugs in gener-al practice. Arch Dis Child 2000;83:498-501. [9] Chalumeau M, Treluyer JM, Salanave B, et al.Off label and unlicensed drug use among Frenchoffice based paediatricians. Arch Dis Child 2000;83:502-5. [10] Wilton L, Pearce G, Mann R. The use of newlymarketed drugs in children and adolescents pre-scribed in general practice. PharmacoepidemiolDrug Saf 1999;8:S37-S45.[11] Choonara I, Conroy S. Unlicensed and off-label drug use in children: implication for safety.Drug Saf 2002;25:1-5.

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A dispetto di quanti parlano male delcinema italiano, i francesi ne tessono lelodi. Ed è così che molti spettatori sisono resi conto che l’ultimo film diDaniele Luchetti (Arriva la bufera, Dillocon parole mie, Domani accadrà, I pic-coli maestri, Il portaborse, La scuola),oltre a meritare tutti i cinque “David diDonatello” conquistati, è degno di unalettura più attenta. Solo in apparenza,infatti, Mio fratello è figlio unico è unfilm politico. Lo ha precisato lo stesso regista quandoha detto che “la lotta politica resta sullosfondo e in primo piano è il rapporto fradue fratelli che si amano e si rispettano,ma non riescono a confrontarsi”. La dif-ficoltà del confronto va oltre la sferafamiliare e diventa la causa principaledei contrasti sociali, generazionali, stori-ci. Ambientato prevalentemente a Latina,tra gli anni Sessanta e Settanta, il film siispira al romanzo autobiografico “Ilfasciocomunista” di Antonio Pennacchi enarra, con la voce fuori campo del prota-gonista, una storia che è al tempo stessodramma e commedia. Due fratelli, Accioe Manrico, hanno uno strano modo divolersi bene: si criticano, si prendono apugni, seguono due opposte ideologie, sirespingono e si cercano, si innamoranodella stessa ragazza. Apparentemente sono del tutto diversitra di loro, in realtà si completano. Duefacce di una medaglia che si chiamafamiglia, città, nazione. Accio, dodicen-ne, lascia la famiglia e la casa fatiscentein cui abita; a salutarlo, dietro il pullmanche lo porta in seminario, c’è soloManrico, il fratello maggiore. E soloManrico andrà a trovarlo “per farlo rin-savire” e per portargli una foto di attriceche gli sveglierà i primi appetiti sessualie gli farà riprendere la via di casa. Purspinti da analoghi sentimenti di giustiziasociale, i due fratelli aderiscono a dueideologie opposte: Accio si iscrive alMovimento Sociale Italiano, Manrico alPartito Comunista. E così cresceranno in

perenne conflitto, senza comprendersi,uniti solo dal solido vincolo di sangue.Ci vorranno episodi di violenza, di scon-tri in piazza e di morte per spingerli l’unonelle braccia dell’altro. Troppo tardi perManrico che da operaio in fabbrica èdiventato progressivamente organizzato-re di scioperi e manifestazioni, attentato-re, ricercato dalla polizia; appena intempo per Accio che apre gli occhi sulmondo che lo circonda, mette a frutto lasua vitalità e diventa capofamiglia, padredi suo nipote, operatore di giustizia senzadifferenze di colore politico. Il film si chiude con Accio che, dal ter-razzo della nuova casa occupata con laforza, guarda il mare e sorride. Il deside-rio di aiutare gli ultimi, che lo ha accom-pagnato fin dagli anni del seminario, si èfinalmente concretizzato.Un film che si segue con piacere, ma chelascia, a storia finita, alcune domandesenza risposte; o, se si vuole, con tante etutte valide. Chi è il figlio unico tra i duefratelli? Nella loro diversità, sia Accioche Manrico potrebbero con uguale dirit-to appropriarsi del titolo e dei versi del-l’omonima canzone di Rino Gaetano.Cosa c’è veramente dietro l’amore-odiodi due fratelli? Lo sfascio della famiglia,l’esasperazione degli ideali, le rivendica-zioni sindacali, la ricerca di una fede, cri-stiana, fascista o comunista che sia,l’Italia degli anni di piombo? E ancora: èproprio così repentino negli uomini ilpassaggio dal crocifisso alla pistola,dalle manifestazioni in piazza alla lottaarmata, dalla legalità alla clandestinità?Qual è la strada giusta per fare del bene eaiutare gli ultimi? Fino a che punto èlecito scontrarsi con le regole? Se nem-meno l’essere fratelli è sufficiente perconfrontarsi e comprendersi, a che cosabisogna fare ricorso? Luchetti, com’ègiusto che sia, non sconfina oltre il suomestiere di regista. Da sempre attento ai problemi sociali,racconta una storia ma lascia le riflessio-ni agli spettatori, i quali, a seconda del-l’età e del proprio vissuto, possono vede-re in questo film ciò che vogliono e dareragione o torto a rossi e neri, a educatoried educandi, a padri e figli. E questo per-ché dietro due ragazzi di provincia allo

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Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: [email protected]

sbando, c’è tutta la nostra incertezza esi-stenziale. Emblematica, a tal proposito, la posizio-ne degli adulti che non riescono a fornireconcrete soluzioni, vuoi perché impegna-ti a risolvere urgenti problemi di sussi-stenza, come i genitori che aspettano daanni una casa popolare, vuoi perchédediti a strumentalizzare i bollenti spiritidei giovani con ordini impartiti dall’alto,slogan, letture di parte, saluti fascisti epugni chiusi. E così Mio fratello è figlio unico escefuori dalla cornice familiare e storica chefa da sfondo alla vicenda e si personaliz-za e modernizza: negli anni Sessanta,come nel Duemila, abbiamo tutti dei fra-telli e siamo tutti figli unici. Una letturaa più facce il cui merito va, oltre che aLuchetti e alla coppia di sceneggiatoriRulli e Petraglia, al cast degli attori, daelogiare in blocco: dal piccolo VittorioEmanuele Propizio al sorprendente ElioGermano (rispettivamente Accio dodi-cenne e giovane), da Riccardo Scamarcionel ruolo di Manrico, idolo in scena efuori delle giovanissime, a Luca Zin ga -retti, Anna Bonaiuto, Angela Finocchiaroe all’esordiente Diane Fleri. u

Mio fratello è figlio unicoRegia: Daniele Luchetti Con: Elio Germano, Riccardo Scamar -cio, Angela Finocchiaro, Luca Zin garet-ti, Anna Bonaiuto, Massimo Popolizio,Vittorio Emanuele Propizio, Diane FleriItalia, 2007Durata: 100’

La difficoltà del confronto in “Mio fratello è figlio unico”Italo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi

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Parole chiave Polluzione. Funzione pol-monare. Disturbi neurovegetativi

Funzione polmonare in bambiniesposti a polluzioneIn questo articolo, in pubblicazione suAm J Respir Crit Care Med, anticipatodal le pagine on-line della rivista nell’a-prile 2007, Martinez e coll. con uno stu-dio di coorte prospettico hanno valutatogli effetti sullo sviluppo della funzionepolmonare di bambini di Città delMessico da esposizione a lungo terminea particolato (PM10), biossido di azoto(NO2) e ozono (O3).Gli Autori premettono che spesso a Cittàdel Messico le concentrazioni di O3 supe-rano i limiti consentiti di 110 ppb (mas-sima media giornaliera di un’ora) e chenei bambini asmatici sono stati dimostra-ti una riduzione delle funzioni respira to -rie e un au mento dei sintomi respiratori.L’indagine è stata effettuata in 39 scuolescelte in modo randomizzato in un raggiodi 2 km da 10 stazioni fisse di rileva-mento della qualità dell’aria. È stata se -guita una coorte dinamica di 3170 alunninon asmatici di 8 anni all’inizio dellostudio. Per tre anni sono state eseguiteogni sei mesi valutazioni spirometrichecon la consegna di questionari ai bambi-ni, agli insegnanti e alle famiglie. L’enti -tà della perdita nel follow up è definitarilevante, ma non è specificata per entitàe motivazioni; si tratta di un limite dellostudio. La stima dell’esposizione deibambini agli inquinanti era basata suidati registrati dalla stazione di rileva-mento della qualità dell’aria più vicinaalla scuola. L’esposizione a lungo termi-ne per ogni giorno del periodo in studio èstata stimata come la media dei valori diconcentrazione dei precedenti 6 mesi. Le analisi statistiche usate per correlarela concentrazione di pollutanti e il deficitdi crescita della funzione polmonare neltempo sono state effettuate con modellilineari generalizzati a effetti misti. I ri -sultati sono stati corretti per esposizioniacute e altri fattori confondenti.

Il deficit di crescita di FVC e FEV1 erasignificativamente associato all’esposi-zione a O3, PM10 e NO2. L’incrementodelle concentrazioni medie di un rangeinterquartile di O3 (IQR= 11.3 ppb) eraassociato con un deficit annuale in FEV1

di 12 ml nelle bambine e di 4 ml neimaschi, di PM10 (IQR= 36.4 µg/m3) conun deficit annuale in FEV1 di 11 ml nellebambine e di 15 ml nei maschi, di NO2

(IQR= 12.0 ppb) con un deficit annualein FEV1 di 30 ml nelle bambine e di 25ml nei maschi. Lo studio contribuisce adavvalorare le evidenze che l’esposizioneper lungo termine a inquinanti dell’ariacomporta deficit di sviluppo polmonarenei bambini. Martinez RR, et al. Lung Function Growth in Chil -dren with Long-Term Exposure to Air Pol lutants inMexico City. Am J Respir Crit Care Med 2007;published ahead of print on April 19, 2007 asdoi:10.1164/rccm.200510-1678OC.

Pollutanti organici e disturbi neuroevolutiviUn numero crescente di studi prospetticiha riportato un’associazione inversa tra ilivelli di varie sostanze neurotossicheambientali presenti nel sangue materno ecordonale e le funzioni cognitive in etàinfantile; alcuni studiosi hanno messo indubbio che questi lievi decrementi sianopermanenti o che possano portare a di -sturbi di sviluppo clinicamente significa-tivi. Lo studio di Lee e coll. è il primo adimostrare una correlazione positiva tralivelli di dibenzo-p-diossine e dibenzofu-rani e la prevalenza di disturbi dell’ap-prendimento (LD) e disturbo da deficitdell’attenzione (ADD) tra i bambini di12-15 anni. Lo studio trasversale è statocondotto su 278 bambini inclusi nellaNational Health and Nutrition Exa mi -nation Survey 1900-2000. Comparati coni bambini che avevano livelli di POPs(Persistent Organic Pollutants) non dosa-bili, gli OR di prevalenza di LD tra i bam-bini con livelli dosabili di diossine(HPCDD e OCDD) e furani (PPCDF)erano 2,08 (IC 95% 1,17-3,68), 2,72(1,24-5,99) e 2,18 (1,15-4,15) ri spet -tivamente. Per ADD, gli OR erano rispet-tivamente 3,41 (1,08-10,8), 3,33 (0,94-11,8) e 2,31 (0,62-8,63). Gli OR sonostati aggiustati per età, sesso, razza, indi-

ce di povertà, età materna in gravidanza,peso alla nascita, BMI e intake di grassisaturi. Gli altri 4 POPs studiati non eranosignificativamente associati a LD/ADD.Lo studio ha diverse limitazioni ammessedagli stessi Autori: il disegno trasversale,la diagnosi di LD o ADD riferita dai bam-bini o dai genitori e la mancata misura-zione di altri POPs come i ritardanti difiamma o il metilmercurio. Gli Autoriauspicano, quindi, che il ruolo eziologicodell’esposizione ai POPs sul rischio didisturbi neuroevolutivi possa essere chia-rito da ampi studi prospettici. Lo studiosuggerisce alcune considerazioni. Circa100.000 sostanze chimiche industrialirisultavano registrate nella UE nel 1981;di queste almeno 200 hanno effetti clinicineurotossici negli adulti e molti altrihanno effetti simili in modelli di labora-torio. Gli effetti nocivi della gran parte ditali sostanze sul cervello del feto e delbambino non sono invece conosciuti, aparte la documentazione di evidentidanni funzionali dopo esposizioni ad altedosi. Studi di buona qualità stanno peròmettendo in evidenza la presenza di effet-ti avversi anche a bassi livelli di esposi-zione. Siamo probabilmente in presenzadi un continuum di effetti tossici dose-dipendenti, una silenziosa pandemia dineurotossicità le cui dimensioni sonoancora sconosciute. La necessità di pro-teggere il bambino si è scontrata finoracon l’alto livello di prove richiesto, incontrasto con il principio di precauzione.Rappresenta, quindi, una grande opportu-nità per la UE l’entrata in vigore il 1º giu-gno 2007 del regolamento REACH, chestabilisce disposizioni che si applicanoalla fabbricazione e immissione sul mer-cato di sostanze chimiche. Perché questedisposizioni funzionino è necessariaun’al lean za tra politica, industria emondo scientifico sulla quale è d’obbligoun certo scetticismo. Così insegna l’e spe -rienza del piombo eliminato dalle benzi-ne negli anni ’90, pur essendo noti dadecenni i suoi effetti nocivi.

Lee DH, Jacobs DR, Porta M. Association of serumconcentrations of persistent organic pollutants withthe prevalence of learning disability and attentiondeficit disorder. J Epidemiol Community Health2007;61:591-6. u

Per corrispondenza:Giacomo Toffole-mail: [email protected]

Continua la collaborazione del gruppo ACP “Per un Mondo Possibile” (http://pumpacp.blogspot.com/) per segnalazione di arti-coli sui temi ambientali. Gli articoli di questo numero sono stati letti da Laura Todesco e da Giuseppe Primavera

Inquinanti ambientali e sviluppo del polmoneA cura del gruppo ACP Pediatri “Per un Mondo Possibile”

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Parole chiave Polio. Eradicazione. Vac -cino Sabin e Salk. Virus polio vaccinali

Un percorso a ostacoliNon vi è dubbio che passare dai 35.000casi di poliomielite segnalati all’OMSnel 1988 ai circa 700 registrati finora nel2007 sia stato un risultato di dimensioniragguardevoli che ha dimostrato la gran-de efficacia della vaccinazione. Ma il tra-guardo dell’eradicazione, fissato inizial-mente per il 2000, si sta spostando sem-pre più in là: oggi si parla del 2010.Mentre la malattia è calata progressiva-mente fino all’azzeramento dei casi inampi territori, certificati polio free – leAmeriche nel 1994, l’area del PacificoOccidentale nel 2000 e l’Europa nel2002 – altrove si so no osservate fortioscillazioni delle frequenze e riaccensio-ni epidemiche.

La polio: dov’è?Il Paese più colpito dalla polio è l’India,dove tuttora si conta circa la metà deicasi mondiali. Alcuni motivi di questotriste primato si possono identificarenella precaria situazione igienica, nellascarsa efficacia del vaccino per le infe-zioni intestinali d’altra origine, nellagrave malnutrizione che compromettel’immunità e soprattutto nella grandedebolezza dei servizi sanitari. Non a casooggi la polio in India è concentrata nellearee rurali più povere [1]. Inoltre ladipendenza dai finanziamenti internazio-nali o da organizzazioni umanitarie perl’esecuzione delle campagne vaccinalicrea problemi di discontinuità. Lo stessoDirettore dell’OMS, Margaret Chan, silamenta per le promesse disattese daiPaesi del G8, su questo obiettivo [2]. L’altro luogo del mondo più colpito dallapolio è l’Africa. Qui, oltre ai determinan-ti già citati per l’India, troviamo le guer-re e la fuga di intere popolazioni accam-pate in luoghi inospitali, privi delle risor-se elementari. Non a caso in questi ultimianni sono state segnalate epidemie inDarfur e in Sudan. Inoltre appare emble-matica – per diversi motivi – la vicendadella Nigeria. Secondo alcune fonti, le

autorità fecero interrompere la vaccina-zione, sostenendo che il vaccino conte-nesse estrogeni allo scopo di minare laloro fertilità. Altri ipotizzano che il rifiu-to sia nato dalla forte diffidenza dopo lamorte di diversi bambini durante la spe-rimentazione di un antibiotico, condottain modo illegale [3]. Di fatto la vac ci -nazione ven ne interrotta per alcuni anniagli inizi del 2000, con conseguenzedisastrose: grandi epidemie che si propa-garono in ben 21 Paesi limitrofi, in pre-cedenza liberi dalla polio. A complicarela situazione, dopo la ripresa faticosadel la vaccinazione e i primi buoni risul-tati, quest’anno la Nigeria è stata colpitada un’epidemia da virus derivati daSabin (Sabin-like). In Medio Oriente la polio è tuttora ende-mica in Afghanistan e in Pakistan, dopoun periodo di fiammate epidemiche.Alcuni sottolineano che, in molti di que-sti Paesi, i bambini muoiono di più peraltri motivi e che la polio non costituisceun problema prioritario: mancano infattiacqua potabile, cibo e una vita serena.

I virus polio e i vacciniDopo l’ultimo caso da virus polio 2 se -gnalato nel 1999, sono stati registrati nelmondo solo casi dovuti al tipo 1 e 3. Ciòha suggerito la produzione di vaccinimo novalenti contro il polio 1 e 3, ancheperché pare che il tipo 2 comprometta larisposta agli altri due virus contenuti neltrivalente. Un evento inatteso è stata laconstatazione che i virus Sabin sono ingrado di mutare e addirittura di provoca-re epidemie. La prima avvisaglia si ebbenel 2000, con la prima epidemia da virusSabin-like nei Carabi, poi nelle Fi lip -pine, in Madagascar, Indonesia, Cam -bogia, Niger, Myanmar e infine in Ni -geria nel 2007 [4]. Questo fenomeno si èverificato solo in presenza di bassecoperture vaccinali (< 30%), ma aggiun-ge elementi di grande complessità ai finidell’eradicazione. La sorveglianza, tut -t’al tro che semplice, assume quindi unruolo di primaria importanza nel guidarele azioni. Non va poi dimenticato che ivirus Sabin possono mutare e tornarevirulenti durante il passaggio intestinale;si stimano 2-4 ca si di paralisi flaccidaogni milione di dosi. E ciò sarà intollera-bile quando la malattia dovesse diventa-re rara ovunque, come è accaduto nei

Eradicare la polio? Forse vaccinare non bastaLuisella GrandoriResponsabile prevenzione vaccinale ACP

Paesi più ricchi. Ma il passaggio univer-sale al Salk nelle fasi finali dell’eradica-zione pone problemi non trascurabili peri costi, la via di somministrazione (i.m.)e la minore capacità di ridurre l’escre -zione intestinale dei virus polio.

Il futuroL’OMS ha predisposto un piano detta-gliato per raggiungere l’eradicazione [5],ma la dinamicità della situazione e i tantiproblemi connessi richiederanno conti-nui aggiustamenti. Si prospettano tempilunghi, e questo renderà meno propensi aoffrire finanziamenti i donatori e i politi-ci che desiderano vedere risultati veloci.Infine sicuramente anche le industrie cheproducono i vaccini cercheranno di in -fluenzare le decisioni per i loro interessi.

ConclusioniRiuscire a eradicare la polio appare unasfida più ardua del previsto. Strada fa -cendo, si sono evidenziati imprevisti col-legati al comportamento dei virus polio– selvaggi e vaccinali – e problemi colle-gati al comportamento degli uomini.Tutto ciò dimostra da un lato i limiti dellanostra conoscenza e dall’altro la strettaconnessione tra i fattori sociali, culturali,politici e la salute delle persone. I luoghidel mondo dove ancora esiste la poliosono molto eloquenti. Risulta evidente,anche in questo caso, che un approcciomirato alla singola malattia non è effica-ce e inoltre che gli strumenti della me -dicina – da soli – non bastano a produrre salute. u

Bibliografia[1] Kar A. Eradication versus control for poliomye-litis. Lancet 2007;370:131-2.[2] Reyolds T. Polio: an end in sight? BMJ 2007;335:852-4.[3] Raufu A. Nigerians in drug trial take their caseto US court. BMJ 2003;326:899.[4] WHO. Circulating Vaccine-derived poliovirus2000-2007. http://www.polioeradication.org/case -count.asp.[5] WHO. Global polio eradication initiative.Strategic Plan 2004-2008. WHO 2003.

Per corrispondenza:Luisella Grandorie-mail: [email protected]

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Parole chiave Antitosse. Paracetamolo. GERD

FDA: no agli antitosse e antiraffreddore sotto i 6 anniIl 19 ottobre u.s. il Comitato consultivo suifarmaci non soggetti a prescrizione dellaFood and Drug Administration ha votato ilritiro dal commercio dei farmaci da bancocontro tosse e raffreddore (se da tivi della tos -se, decongestionanti da soli o in associazionead antistaminici) destinati a bambini di etàinferiore a 6 anni. La decisione si basa sulriscontro che, tra il 1969 e l’au tun no 2006, laFDA ha ricevuto segnalazioni di 54 casi dimorte in bambini che avevano as sunto decon-gestionanti e di 69 in terapia con antistamini-ci. Nella maggior parte dei casi si trattava dibambini < 2 anni il cui decesso era dovuto aso vradosaggio accidentale o a errori di som-ministrazione da parte dei genitori.Considerando che le evidenze disponibili nonsembrano documentare l’efficacia di questi far -maci nel ridurre la sintomatologia e che questifarmaci sono venduti senza obbligo di prescri-zione, 13 dei 22 membri del Comitato hannovotato per vietarne la commercializzazione.La FDA deve ora decidere se adottare il pare-re del Comitato.Un provvedimento più restrittivo è stato as -sunto dall’Agenzia Italiana del Farmaco neiconfronti dei decongestionanti nasali, per iquali è stata decisa la controindicazione all’u-so al di sotto dei 12 anni di età (Quaderni acp2007;14:154-159).Gardiner Harris. FDA panel urges ban on medicine forchild colds. The New York Times, 20 ottobre 2007.http://www.fda.gov/.

Rinofaringite: basta il paracetamoloUlteriori conferme alla mancanza di beneficidei farmaci cosiddetti antiraffreddore giungo-no da uno studio pubblicato nell’agosto 2007sull’International Journal of Pediatric Oto -rhi no laryn gology.Uno studio clinico randomizzato ha, infatti,confrontato il paracetamolo in associazionecon difenidramina e pseudoefedrina versus ilsolo paracetamolo in 201 bambini dai 2 ai 12anni con rinofaringite acuta; non sono stateosservate differenze statisticamente significa-tive nello score della sintomatologia a 5 gior-ni né nell’incidenza di complicazioni.

Quindi, in caso di necessità, se si consiglia diutilizzare un farmaco come trattamento sinto-matico, la scelta do vrebbe cadere sul parace-tamolo.Unuvar E, Yildiz I, Kilic A, et al. Is acetami no phen aseffective as an antihistamine-decongestant-acetamino -phen combination in relieving symptoms of acutenasopharyngitis in children? A rando mi sed, controlledtrial. International Journal of Pe dia tric Otorhi nola -ryngology 2007;71:1277-85.

I farmaci antireflussosono over-prescritti nei lattanti?Molti lattanti con rigurgito riceverebbero far-maci antireflusso anche in assenza di malattiada reflusso gastroesofageo (GERD). Sono irisultati di uno studio condotto presso ilPediatric Spe cialty Center del West Jef fer sonMedical Center, che ha valutato il pH esofageodi 44 lattanti con rigurgito di durata > 2 setti-mane (42 dei quali in trattamento con farmaci). Solo per 8 (il 18,2%) il risultato del test eraindicativo della presenza di patologia.Nei lattanti in terapia farmacologica la so -spensione dei medicinali non ha comportatoun peggioramento della sintomatologia.Khoshoo V, Edell D, Thompson A, Rubin M. Are weoverprescribing antireflux medications for in fants withregurgitation? Pediatrics 2007;120:946-9.

OMS: promuovere la sicurezza d’usodei farmaci pediatriciL’Organizzazione Mondiale della Sanità hapubblicato il 21 settembre 2007 le linee-guidasul monitoraggio della sicurezza di impiegodei farmaci nei bambini. Le linee-guida sonorivolte a operatori sanitari, agenzie regolato-rie, centri di farmacovigilanza, università eindustria farmaceutica, e hanno lo scopo diaccrescere l’attenzione e la consapevolezzasull’importanza del monitoraggio della sicu-rezza dei farmaci in età pediatrica. La pubbli-cazione riporta una panoramica dei problemie delle possibili soluzioni su come affrontaregli effetti collaterali dei farmaci nei bambini;in particolare, attraverso l’im ple mentazionedei sistemi di segnalazione spontanea e la col-laborazione tra governi, agenzie regolatorie,i sti tuti di ricerca e industria farmaceutica. World Heath Organization. Promoting safety of medi-cines for children.http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/Promotion_safe_med_childrens.pdf.

Quaderni acp 2007; 14(6): 272

Farmaci antiraffreddoreancora nella buferaAntonio Clavenna, Filomena FortinguerraCentro di Informazione sul Farmaco e la Salute, IRFMN, Milano

Per corrispondenza:Centro di Informazione sul Farmaco e la Salutee-mail: [email protected]

Come migliorare la registrazione dei farmaci in Europa?Per quanto l’istituzione dell’Agenzia Eu ro peadei Medicinali (European Medi ci nes Agency,EMEA) abbia comportato dei vantaggi, cisono alcuni aspetti critici che non possonoessere trascurati, come quelli riguardanti latrasparenza e l’indipendenza dell’agenzia.Sil vio Garattini e Vittorio Ber te lè sul BritishMedical Journal del 23 ottobre 2007 avanza-no alcune proposte per migliorare il lavorodell’Agenzia:� incrementare il ruolo dell’EMEA ri spettoalle Agenzie regolatorie nazionali e renderepiù omogenei i criteri per la registrazione deimedicinali;� autorizzare solo farmaci con un documen-tato “valore aggiunto” (maggiore efficacia,minore tossicità, minor costo) rispetto ai trat-tamenti correnti;� sostenere la ricerca indipendente anche nelprocesso di sviluppo dei farmaci (per es. preve-dere che uno studio di fase III sia pianificato ecoordinato da un ente indipendente accreditato);� aumentare la trasparenza: rendere disponi-bili le valutazioni cliniche sull’efficacia e lasicurezza dei farmaci; far conoscere l’esitodelle votazioni in seno all’Agenzia, con il“pa rere di minoranza” (le ragioni di chi si èopposto all’autorizzazione), i conflitti di inte-resse, gli studi richiesti all’industria per lafase post-marketing e la loro attuazione;� implementare la farmacovigilanza attiva,attraverso studi finalizzati a valutare l’in ci -den za di reazioni avverse gravi (per es. san-guinamento gastrointestinale; rabdomiolisi).Dovrebbe essere istituito all’interno del -l’EMEA un comitato indipendente che sioccupi di farmacovigilanza, distinto dalCommittee for Human Medical Products;� rimuovere i bias esistenti sia nella pubbli-cazione degli studi che nella registrazione deifarmaci. Gli Autori riconoscono che le proposte avan-zate potrebbero rendere più difficile la regi-strazione dei farmaci e allungare i tempi del -la commercializzazione; un allungamentodella durata del brevetto potrebbe essere pro-posto in cambio della disponibilità di farmacipiù efficaci e sicuri.Garattini S, Bertelè V. How can we regulate medicinesbetter? BMJ 2007;335:803-5.Si veda anche la notizia a pagina 260 e 266. u

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Esperti indipendenti del l’ONU ci infor-mano che, mentre la Li be ria ha fatto note-voli progressi nella sicurezza e nello svi-luppo economico, numerose sono le sfideche deve ancora af frontare nel camminoverso la promozione dei diritti civili.Charlotte Abaka, esperta ONU del Co mi -tato sulla Eliminazione delle Di scri mi na -zioni contro le Donne (CEDAW), durantela sua visita alla nazione africana, in rico-struzione dopo quattordici anni di guerrecivili, ha incontrato rappresentanti dellasocietà civile, del governo e delle agenzieONU, condividendo con loro “il bisognopressante che la nazione deve fronteggiareoggi per la promozione dei diritti civili”.La Liberia è sopravvissuta a una guerracivile con 150.000 morti e 85.000 personefuggite attraverso i confini del Paese.Mrs. Abaka ha apprezzato molto lo sforzofatto dal governo nella attuazione di unalegge a garanzia dei diritti dei lavoratori.“Rimangono tuttavia molti problemi cheostacolano la promozione e la protezionedei diritti civili” ha detto A ba ka, espri-mendo grande preoccupazione per i ritardidelle Commissioni ONU e governativepreposte. L’implementazione di una legge contro lostupro rimane una questione seria an corada affrontare: “Sono sconvolta nell’ap-prendere dagli interlocutori che lo stuprorimane il crimine più frequente in questoPaese”. I dati dei procedimenti giudiziariin casi di stupro non sono di sponibili acausa di una carenza di servizi; inoltre lapolizia e i pubblici ministeri basanopesantemente i giudizi di questi criminisulle evidenze mediche, scoraggiando levittime a denunciare ciò che esse hannosubito. Inoltre Mrs. Abaka fa notare chenel Paese persistono e sono diffuse tradi-

zioni e pratiche dannose, come la mutila-zione dei genitali nelle bambine. Da questo Paese in ricostruzione arrivanoperò anche buone notizie sul fronte dellaeducazione e della promozione del sapere.La missione ONU in Liberia (UNMIL)deputata al mantenimento della pace haappena consegnato nella periferia urbanadi Monrovia, la capitale, una scuola per1500 bambini musulmani e cristiani. “Lascuola è il simbolo del progresso che laNazione sta facendo e dell’impegno chel’UNMIL ha preso con il governo perandare incontro al bisogno dei cittadini”ha detto Jordan Ryan (ONU) durante lacerimonia di consegna dell’edificio.Adesso subentra il Ministero della Edu -cazione nell’assumersi il compito di farlafunzionare bene. Il Ministro della Edu ca -zione, Jopseph Korto, ha assicurato cheuna delle prime priorità del Paese è pro-prio quella di mandare i bambini a scuola. “L’accesso alla istruzione è un diritto, nonun privilegio” egli ha detto, “ogni voltache UNMIL o i nostri sostenitori ci assi-stono nella costruzione di nuove aule noidel Ministero della Educazione celebria-mo un giorno di gioia”. La scuola appenaavviata nel villaggio di Sawegheb èl’unico esempio di integrazione e nasceper far fronte ai bisogni della comunitàislamica presente in Liberia. La decisione di estendere il mandatodell’UNMIL da parte dell’ONU di unanno risiede nell’ottica di consentireall’UNMIL di adattarsi alle priorità delPaese in continua evoluzione e di portare,mantenendo la stabilità, il governo dellaLiberia verso l’acquisizione graduale econsapevole delle proprie responsabilità.Difficile appare al momento stabilire itempi di questo ritiro dell’UNMIL. Da par -

Quaderni acp 2007; 14(6): 273

La Liberia nella sfida per la promozione dei diritti civiliRubrica a cura di Stefania Manetti

In un precedente numero della rivista (2007;4:183) una delle Ten Stories riguardava la Liberia nella sua difficile ripre-sa dopo anni di lotte civili. In attesa della lista delle Ten Stories del 2007 aggiorniamo i lettori sui progressi fatti daquesto Paese, sulle sfide ancora aperte, sull’impegno dell’ ONU di affiancare questa nazione e sostenerla, in partico-lare verso la promozione dei diritti civili e dello sviluppo economico.

te del Segretario Generale dell’ONU c’ètuttavia l’intenzione di fare una valutazionetecnica a metà 2010 per poter poi pro -grammare il prossimo futuro. Oc cor re ràporre atten zione alle elezioni previste per il2011 nel prendere una de ci sione relativa alritiro della Missione ONU. Il report dell’ONU tuttavia stressa glienormi sforzi fatti dal presidente EllenJohnson-Sirleaf nel consolidamento dellapace e nella promozione dello sviluppoeconomico del Paese. Le principali con-quiste riguardano soprattutto l’im ple men -tazione di tutte le misure richieste per eli-minare le sanzioni legate ai diamanti e allegname, con un incremento delle entratepubbliche del 48%. Anche sul versantedella povertà l’impegno di preparare adinterim una strategia per la riduzione dellastessa è stato portato a termine, insieme alripristino dell’acqua e della elettricità, perla prima volta dopo quindici anni, in alcu-ne zone di Monrovia. Le iscrizioni scolastiche sono ad oggiaumentate del 40%; sono migliorati inol-tre anche i rapporti con i Paesi limitrofi. IlGoverno ha inoltre focalizzato gli sforziper consolidare la propria autorevolezza,combattendo la corruzione, implementan-do il settore sicurezza, riconquistando ilcontrollo e la regolazione delle proprierisorse naturali e fortificando la capacitàdelle sue istituzioni. Tutte conquiste rag-guardevoli per un Paese che rinasce dauna situazione di totale illegalità e le cuiistituzioni e infrastrutture si erano comple-tamente sfaldate.

Per ulteriori informazioni:http://www.un.org/apps/news/story.asp?NewsID=24084&Cr=Liberia&Cr1=

Ulteriori informazioni:http://www.un.org/events/tenstories

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Quaderni acp 2007; 14(6): 274-277

Come e quando svezzare: chiedetelo a luiLucio Piermarini Pediatra, Terni

Per corrispondenza:Lucio Piermarinie-mail: [email protected]

Parole chiave Divezzamento. Alimenti.Com petenza alimentare

Un aspetto, in parte nuovo, della medici-na e della pediatria degli ultimi 20-30anni è stato la condivisione, da partedella comunità degli scienziati, di unaben definita modalità di valutazione ditutte le procedure mediche per quel cheriguarda prevenzione, diagnosi, cura,assistenza, riabilitazione, organizzazionesanitaria ecc. In concreto, ci si è messi d’accordo chenulla è lecito fare che non abbia comefondamento una ricerca scientifica chene dimostri la validità. Come in un tribu-nale ci vogliono le prove per condannareo assolvere, in medicina occorrono leprove per accettare o rifiutare una tera-pia, un vaccino, un esame di laboratorio.Questo si faceva anche prima; ricercato-ri e medici scrupolosi ci sono sempre sta -ti, ma oggi tale atteggiamento è diventa-to sistematico, accolto anche nelle leggi,e quindi non più ignorabile da parte deimedici. Negli ultimi anni si è fatta piaz-za pulita, perché inutile o dannoso dialmeno due terzi di quanto noi medicieravamo abituati a fare, convinti chefosse giusto solo perché lo facevamo datanto tempo o perché ce lo avevano inse-gnato venerandi o rinomati professori.

Fine di un mitoNel mucchio dei rifiuti è finito anche lo“svezzamento” così come tutti i genitori,da almeno un paio di generazioni, lo han -no conosciuto e con lui lo stereotipodi bambino capriccioso, furbo, pigro, vi -zia to, inappetente e comunque incompe-tente. Le mamme se lo facevano insegnare dalpediatra, pur sapendo già quello chesarebbe stato loro raccontato perché eraormai entrato nelle nostre abitudini,uguale per tutti i lattanti, come se si trat-tasse di polli in batteria, il tutto scritto suun foglietto fornito dalle ditte di alimen-ti “per l’infanzia” con i prodotti già indi-cati. È finito tra i rifiuti proprio perché le

“prove” della sua ragione d’essere non sisono trovate. Invece si sono trovati moltifatti, in gergo tecnico “evidenze”, che cihanno portato ad affrontare lo svezza-mento in maniera diversa dall’usuale. Intanto dovremmo parlare non di svezza-mento (che indica più propriamentel’abbandono definitivo del latte mater-no), ma di passaggio da una alimentazio-ne esclusivamente a base di latte a unafatta di latte e altri alimenti. Questa inte-grazione è necessaria perché il latte ma -terno, a partire dai 6-8 mesi, incominciaa perdere gradualmente la sua comple-tezza per alcune vitamine e sali minerali. Con l’introduzione, altrettanto graduale,di altri alimenti, definiti per questo“complementari”, è possibile supplire aqueste progressive carenze e garantire albambino una nutrizione adeguata. Si sono dimostrati, in tal modo, l’i nu ti li -tà, e anche la pericolosità di “svezzare”prima dei 6 mesi, basate solo sull’opinio-ne, più o meno interessata, che il latteumano diventasse precocemente inade -gua to. Og gi le più importanti organizza-zioni sanitarie mondiali, l’Organiz za zio -ne Mon diale della Sanità e il Fondo perl’Infanzia dell’ONU (UNICEF), consi-derano il latte umano l’alimento idealeper i bambini fino a 6 mesi di vita. E semanca il latte umano, va bene un “latteartificiale” (più propriamente definitoco me un alimento “sostituto del latte u -mano”, fatto a sua somiglianza). Altre ricerche hanno dimostrato che,intorno ai 6 mesi di vita, l’apparato dige-rente dei lattanti raggiunge la maturità econsente l’introduzione di alimenti com-plementari. La maturità riguarda anche tutta la suc-cessione di movimenti indispensabili perl’assunzione, la masticazione (pur senzadenti), lo spostamento laterale e all’in-dietro e infine la deglutizione dei cibisolidi. Noi, abitualmente, non conside-riamo la complessità dell’atto di assun-zione di cibo, ma labbra, lingua, guance,mandibola, faringe devono lavorare inperfetta coordinazione per ottenere il

risultato che il boccone finisca in esofa-go e non in trachea, con tragiche conse-guenze. Il bambino acquisisce questecompetenze da solo e non ha quindisenso, come ancora si vede fare, iniziareanche solo con la frutta, a 4-5 mesi, alloscopo di “allenarlo” all’uso del cucchiai-no. A tempo debito lo farà spontanea-mente e gradualmente, senza problemi,come imparerà a camminare e a parlare,senza che nessuno lo alleni attivamenteprima del tempo. Ma c’è di più: per quanto possa sembra-re strano, i bambini sono anche in gradodi svezzarsi da soli; anzi lo sono semprestati. Basterebbe pensare a quello che è ilnaturale comportamento di tutti i mam-miferi superiori, scimpanzé e simili, perconvincersene. Basterebbe anche tornareindietro nel tempo per scoprire che laconvinzione che l’integrazione del latteumano con altri alimenti debba esseredecisa da esperti, e non dall’interazionenaturale tra mamma e bambino, è relati-vamente recente. Fu negli anni Venti-Trenta del secoloscor so che, espropriando la competenzamillenaria delle donne, senza alcuna di -mo strazione scientifica, ma secondo l’au -torevole opinione del professore Tale oTal’altro, si cominciò a individuare ali-menti specifici per i lattanti, con tempidifferenziati di introduzione ma, comeabbiamo già detto, sempre più anticipati,e anche con professionali raccomanda-zioni alla cautela, quasi a dire: “state at -tenti che questa roba fa male, ma glieladiamo ugualmente”. La storia scientifica,seppure con cospicuo ritardo, ha poi fattogiustizia, riportando alla luce, nel lavorodi ripulitura dalle chiacchiere, numerosis-sime ricerche, distribuite anch’esse lungoquasi tutto il secolo scorso, e di menticate,che ci hanno fornito un complesso diinformazioni relative al comportamentodei bambini in età di “svezzamento”assolutamente sorprendenti. Informa zio -ni, e questo è ancora più sorprendente,alla portata di tutti, genitori e pediatri, maassolutamente male interpretate.

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Cosa fare, come fareTutti conoscono quella eccitazione che ibambini mostrano di solito quando assi-stono al pasto dei genitori: sgranano gliocchi, allungano tronco e braccia perarrivare al piatto e cercano di arraffare ilcibo e portarselo alla bocca, mostrandodi volerci riprovare quale che sia il sapo-re gustato. Questo avviene poiché, come avviene permolte funzioni e per tutto il periodo delsuo sviluppo, l’istinto di conservazionegli suggerisce di imitare i suoi genitoriqualunque cosa facciano. L’apprendi -men to per imitazione dei genitori, sia cheleggano sia che mangino sia che ascolti-no musica, è alla base della crescita delbambino. Nel caso del pasto della fami-glia, trattandosi di un bambino per cuimangiare fino a quel momento ha volutodire solo succhiare, senza esperienza dialtri cibi, è solo dopo aver assaggiato edeglutito quello che ha portato alla boccache egli comprende che si tratta di qual-cosa associabile a cibo. Del resto il feto,bevendo il liquido amniotico, fa esperien-za di tutti i sapori e odori del cibo assun-to dalla mamma; e lo stesso avviene conil latte materno. Questo mette i lattanti ingrado di riconoscere questi sapori sia nellatte che nei cibi solidi e, contrariamentea quanto fantasticato, an che di apprezzar-li maggiormente. In ogni caso egli prefe-risce quel che mangiano i genitori nonperché è più buono, ma proprio perché lomangiano i genitori. Tutti i pezzi di que-sto puzzle si ricompongono intorno al -l’età di 6 mesi, come se fosse una fase di

sviluppo obbligata come tante altre.Verrebbe da dire: “sembra quasi co me seci facesse capire di volere alimenti diver-si dal latte proprio quando comincia adaverne bisogno e si sente pron to a farlocon successo e senza ri schi, fidandosi diquel che facciamo noi genitori”. E di chidovrebbe altrimenti fidarsi? Ricam biamolo fidandoci di lui. D’altraparte, ci siamo fidati di lui fin da neona-to, quando abbiamo abbandonato l’al lat -ta mento a ore fisse e ci siamo dati all’al-lattamento a richiesta. A maggior ra gio -ne, ora che è più maturo, continuiamo afi darci praticando lo “svezzamento arichiesta”. Quello che prima si faceva solo per espe-rienza e tradizione, ora possiamo farlocon la sicurezza che ci deriva dalle cono-scenze e dal riconoscimento dei passatierrori. In concreto, trascorsi i 6 mesi divita, quando il bambino comincerà amandare i suoi segnali di interesse perciò che state mangiando, perché soloquello vuole, non dovrete far altro cheaccontentarlo. Potete farlo in occasionedi qualsiasi pasto. Naturalmente la vostradieta deve essere corretta sotto tutti ipunti di vista, qualitativo e quantitativo(controllatela con il vostro pediatra), etenete conto del fatto che il vostro bam-bino non ha i denti, e dovrete frantumareperciò i bocconi, così come dovremmofare noi adulti masticando. Basterà fare apezzettini la pasta e il pane, triturare piùfinemente la carne (va bene anche unpiccolo trita-prezzemolo) e ancora di piùverdure e frutta, data la loro indigeribilità

per i non erbivori, come noi siamo. Uncibo che non fa male a voi, non farà maleneanche a lui. Gli alimenti cosiddetti“speciali per bambini” sono fatti con lestesse materie prime dei vostri: sono solopreparati dall’industria. Furono inventatiquando si diceva di svezzare i lattanti di2-3 mesi. Il vostro vecchione di 6-7 mesinon ne ha più bisogno, questa età (anchequesto aspetto è stato attentamente stu-diato), mette al riparo dai tanto temutirischi allergici, rendendo inutile ritardarel’introduzione degli alimenti ritenuti piùin causa nelle allergie, quali uovo, pesce,frutta secca ecc. Altrettanto inutile è eli-minare il sale; nessuno ha infatti potutodimostrare una sua pericolosità. Senzacontare che, pur raccomandando esplici-tamente di escluderlo, lo abbiamo sem-pre aggiunto, mimetizzato nel formaggioparmigiano. Spizzicando ai vostri pasti, la sua richie-sta di latte diminuirà proporzionalmente.Ogni giorno il numero degli assaggiaumenterà, tanto da trasformarsi, in setti-mane o mesi, in un vero pasto, con ilrisultato che un bel giorno scoprirete cheil vostro bambino mangia normalmentecon voi, ai vostri orari, i vostri stessi piat-ti, sempre con appetito (il suo) e senzalasciare nulla perché è lui che chiede evoi che concedete, e non il contrario.Non mettetegli fretta! Le carenze dellatte materno e quindi l’opportunità diintegrarlo, che è l’obiettivo del bambino,insorgono gradualmente, e non di colpo,tanto da rendere necessaria l’immediatasostituzione di una intera poppata. Ilvostro bambino potrebbe arrivare a fareun pasto complementare completo, ma -gari spezzettato in tanti piccoli assaggidispersi lungo la giornata, anche a 9-10mesi, senza alcun danno. Più forzerete lamano, più rischierete di andare incontroa rifiuti, conflitti, ansie, fallimenti. Avoler cambiare a forza ciò che è naturale,si rischia solo di rovinarlo. Imparate amangiar bene, fidatevi di lui e vivretefelici.

COMMENTI1. Cosa dice il pediatra di famigliaPatrizia Rogari, pediatra di famiglia

Ho re-iniziato il mestiere di pediatra difamiglia dopo venti anni in ospedale, conl’idea di diventare risorsa di autonomia

informazioni per genitori Quaderni acp 2007; 14(6)

MESSAGGI CHIAVE

� Tenere sempre il bambino a tavola con i genitori non appena è in grado di stareseduto con minimo appoggio sul seggiolone o in braccio.

� Aspettare i sei mesi come raccomandato dall’Organizzazione Mondiale dellaSanità e dall’UNICEF.

� Aspettare le richieste di cibo del bambino; di solito tenterà di raggiungerlo con lemani o uno sguardo sostenuto ed eccitato.

� Soddisfare qualsiasi sua richiesta, sempre e ovunque, purché si tratti di cibo ido-neo a giudizio dei genitori.

� Smettere gli assaggi se il bambino smette di chiederli, o se il pasto della famigliaè finito.

� Non cambiare ritmi e durata dei pasti dei genitori. Il bambino deve, necessaria-mente, e lo farà senza alcuno sforzo, prendere il loro ritmo.

� L’allattamento prosegue a richiesta fin quando la mamma e il bambino saranno,entrambi, d’accordo a continuarlo.

per queste nuove famiglie così fragili,alla ricerca di certezze assolute, anche acosto di aspettare ore in Pronto Soccorso.Cercando di preparare il materiale pergestire la quotidianità, mi sono ritrovataa vedere le stesse ricette per lo svezza-mento che 20 anni fa, lavorando in con-sultorio, mi avevano passato i colleghipiù esperti, e che pari pari proponevo allemamme dei lattanti. Dopo avere letto econdiviso le considerazioni espresse daLucio Piermarini su questo numero diQuaderni acp e già espresse su Medico eBambino e UPPA, pur non avendo maisperimentato queste “nuove” modalità dialimentazione complementare, ho decisodi provare. Ho quindi fotocopiato lo “speciale svez-zamento” su Medico e Bambino e ho ini-ziato a proporre questa lettura prima diincontrare le mamme a piccoli gruppi perdiscuterne insieme. Mi sono così trovata a dover sfatare isoliti miti: ma come faccio a capire se èallergico a qualcosa... il sale da subito…la frutta rossa… l’uovo e il pomodorocosì presto… la porzione… Cerco allora di portare il discorso suitempi del singolo bambino, sulla gratifi-cazione reciproca che nasce dal poter sod-disfare una sua richiesta, sulla necessità diinvestire con pazienza nella prevenzionedelle abitudini alimentari selettive. La prima difficoltà che ancora incontrospesso è aspettare il 6° mese: sembra chel’introduzione della frutta dopo i 4 mesiper abituare il bambino al cucchiaino siaun appuntamento obbligato, imprescindi-bile. In realtà la gran parte dei genito -ri aderisce al progetto di procedere senzafretta, aspettando le richieste del bam -bino. Allo stesso modo è una sfida superare leresistenze a consentire e facilitarel’assaggio senza limiti rigidi; se nel col-loquio mi sembra di avere affrontato inodi critici, in particolare la mancanza dievidenze a sostegno di proposte selettive,a volte il ritorno che ho nei contatti suc-cessivi è quello di un aggiustamento per-sonale, un riportarsi verso la media…ancora la pappa, pur con un pizzico difantasia e di libertà. A 7-8 mesi riprendoil discorso a livello individuale, cercandodi sostenere i genitori che devono ancoracompiere qualche passo. In ogni caso sono sempre contenta quan-do vedo tanti “miei” bambini di 10-12

mesi che prendono ancora il latte mater-no e mangiano di tutto, con gusto. A volte mi sento ancora una principiante,penso che potrei fare meglio, se magarici fosse un osservatore esterno durante icolloqui, o potessi osservare io stessaqualche collega nel suo lavoro. Per ilfuturo un mio pensiero è quello di trova-re mamme che abbiano condiviso questopercorso e vogliano trasmetterlo, con laloro esperienza, ad altre, al mio posto,proprio a significare che il pediatra, sullosvezzamento, deve fare un passo indie-tro. Sicuramente ci vorrà tempo, malavorando insieme, cambieremo.

2. Cosa dice il counsellor Federica Za netto, Pediatra, Insegnantecounselling sistemicoÈ comunque un percorso a tappe quelloche inizia quando viene proposta l’in -troduzione di cibi complementari inun’a limentazione del bambino fino aquel momento esclusivamente a base dilatte. Questo, nell’ambito dei periodicibilanci di salute in ambulatorio, è sempreun momento significativo per i genitori,espressione di un passaggio evolutivo dicui prendere atto, e dove il pediatra siimpegna in genere in accurate spiegazio-ni dettate da una lunga consuetudine e dainsegnamenti consolidati, come sottoli-nea L. Piermarini e come conferma P. Ro gari nella sua testimonianza dipediatra di famiglia quotidianamente inprima linea rispetto a questi aspetti di“cura” (mi sono ritrovata a vedere lestes se ricette per lo svezzamento che ven -ti anni fa, lavorando in consultorio, mi a -ve vano passato i colleghi più esper-ti…”).La proposta di un modello diverso, sullabase di evidenze “che ci hanno portato adaffrontare lo svezzamento in manieradiversa dall’usuale”, ci ricorda Pier ma -rini, e che presuppone il “rispetto totaledella capacità di autoregolazione delbambino, affidando al bambino la re -sponsabilità della richiesta e ai genitori laresponsabilità della correttezza delladieta di tutta la famiglia” [1], impegna ilpediatra a una propria responsabilità, cheè quella di una informazione che tengaconto di tutti questi aspetti. Informare per far fare: ci sono alcuneconsiderazioni che il pediatra deve averein mente per poter condividere in modo

efficace con i genitori questo approcciodiverso, comunque inatteso e certo nonscontato (nemmeno nella comunità pe -diatrica) all’introduzione di altri alimenti“complementari” al latte. Esse devonotenere conto di regole, aspettative, preoc-cupazioni, abitudini spesso difficili daabbandonare (“… a volte il ritorno cheho nei contatti successivi è quello di unaggiustamento personale, un riportarsiverso la media… ancora la pap pa…”).Non è infatti sempre facile per i genitoristrutturare in modo efficace e utile alleproprie decisioni quanto sanno già o ven-gono a conoscere: � di solito, in tema di alimentazione nel

primo anno di vita, sono diversi ipunti di vista presenti in famigliarispetto a comportamenti ritenuti giu-sti o sbagliati, e sono molti i consigliche ne derivano in nome di diete equi-librate e osservanza delle norme;

� le fonti di informazione di cui attual-mente dispongono i genitori, anche in tema di alimentazione bilanciata,sono molteplici, ma il loro “consumoè oggi frammentario, incoerente, epi-sodico, eccessivo e carente al tempostesso” [2];

� non lasciare un tempo ai genitori,affrettare la decisione può renderepoco praticabile la proposta;

� di fronte alle incertezze dei genitoririspetto alla propria capacità di rispet-tare la “competenza” del bambino, latendenza spontanea del pediatra puòessere quella di spiegare, consigliare,rassicurare, parlando magari anche dicose che non vengono riferite, ma chesi immaginano, o usando informazio-ni che in realtà non emergono dal col-loquio.

Come far passare allora delle informa-zioni che, “alla portata di tutti, ma as -solutamente male interpretate”, sianoprecise, coerenti, ordinate, e possanoampliare le possibilità di scelta da partedei ge nitori e metterli nelle condizioni dipo ter individuare cosa dovranno fare ecome, per proporre i cibi solidi al bam -bino? Cruciale è l’attenzione costante agliobiettivi concreti dei messaggi che ilpediatra vuole trasferire, individuandonealcuni intermedi, a breve termine: orga-nizzare, come nell’esperienza riportata,dei momenti informativi condivisi, veri-

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informazioni per genitori Quaderni acp 2007; 14(6)

ficando quali sono i passi che il genitorepuò tollerare, può aiutare a rendere piùfacile la rinuncia a scelte e soluzionimeno appropriate (“… mi sono così tro-vata a sfatare i soliti miti… ho iniziato aproporre questa lettura prima di incon-trare le mamme a piccoli gruppi perdiscuterne insieme…”). Il pediatra nonpuò prescindere da quanto il genitore (ola famiglia) sa già o pensa di sapere,esplorando anche cosa eventualmente hagià provato a fare o cosa pensa di poterfare (“… sembra che l’introduzione dellafrutta dopo i 4 mesi per abituare il bam-bino al cucchiaino sia un appuntamentoobbligato…”).Sa anche che non c’è l’obbligo di infor-mare su tutto subito: dare le spiegazionidiluite, poco per volta, possibilmenteagganciate a quanto messo in campo daigenitori, le rende più comprensibili e uti-lizzabili: se troppo ampie, le informazio-ni in genere non vengono recepite e,come le rassicurazioni e le generalizza-zioni, servono solo al pediatra per con-fermare a se stesso che è stato detto tuttoquello che c’era da dire o che si è cerca-to di non preoccupare il genitore [3]. Va data ai genitori la possibilità di ripren-dere osservazioni e riflessioni sui mes-saggi ricevuti, proponendo, se necessa-rio, un colloquio successivo: anche nel-l’esperienza riportata la pediatra si rendedisponibile in tal senso, attenta al percor-so che sta cercando di costruire con igenitori (“… a 7-8 mesi riprendo il di -scorso a livello individuale, cercando disostenere i genitori che devono ancoracompiere qualche passo…”).Ridiscutere e riadattare le scelte e gli“aggiustamenti personali” della fami-glia, senza esprimere giudizi di valore,aiuta anche in questo ambito di interven-to a costruire la relazione, aspetto crucia-le per perseguire obiettivi condivisi epossibili, e per mobilitare le risorse e lecapacità di risposta della famiglia. u

Bibliografia[1] Piermarini L. Alimentazione complementare arichiesta: oltre lo svezzamento. Medico e Bambino2006;25(7):439-42. [2] Vineis P. Perché la società di mercato non aiutala prevenzione. Janus 2001;1:11-20.[3] Quadrino S, Gangemi M. I messaggi che otti-mizzano le cure. Area Pediatrica 2002;4:53-8.

informazioni per genitori

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ACP (Associazione Culturale Pediatri) – APeG (Associazione Pediatri in Gruppo)

IL BAMBINO CON MALATTIA CRONICAPIACENZA, 19 APRILE 2008

Park Hotel Best Western

Il Convegno nasce dalla volontà di coniugare l’esperienza maturata all’internodell’Associazione Culturale Pediatri in tema di cronicità (i “bisogni” del paziente), conquella dell’Associazione Pediatri in Gruppo in tema di organizzazione (i “bisogni”del pediatra di famiglia). L’incontro propone analisi e confronto su alcuni contributidi esperienza e di integrazione tra le diverse figure che operano nell’ambito dellamalattia cronica. La ricerca di un metodo e di un modello di intervento, in cui sianogarantiti la presa in carico, la continuità assistenziale, la multidisciplinarietà, devefare i conti con contesti organizzativi quasi sempre molto diversi. Ciò complica la rea-lizzazione di un buon progetto.

PROGRAMMA PRELIMINARE

9-9,30 Introduzione 9,30-11 PRIMA SESSIONE

Epidemiologia della cronicità infantileProgetto B.I.P.P. Survey sulla ventilazione a lungo termine in età evo-lutiva. I “bisogni speciali” del bambino e della sua famiglia, e deglioperatori

11-11,15 Discussione

11,30-13 SECONDA SESSIONEEsperienze a confronto La diagnosiLa comunicazione di diagnosi di disabilità La gestioneStrumenti per la famiglia e gli operatori per affrontare la quotidianitàe gli eventi prevedibili: il modello CF L’integrazione Gestione territoriale del bambino oncologicoCartella informatizzata condivisa tra centro specialistico e pediatra difamiglia

13-13,30 Discussione

15-17,30 TERZA SESSIONEQuando i genitori si incontrano… nasce un’Associazione Cosa abbiamo imparato: tavola rotonda, con la partecipazione deirelatori e la possibilità di domande libere dal pubblico

Segreteria scientificaF. Zanetto: Tel: 3358077629 – e-mail: [email protected]. Ulliana: Tel: 3493353652 – e-mail: [email protected]

Segreteria organizzativaAssociazione Culturale Pediatri - c/o Gianni PirasTel.: 079 3027041 - Fax: 079 3027471e-mail: [email protected]

Per informazioni e iscrizioni: www.acp.it

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Il libro fa parte di una collana dedi-cata allo sviluppo dell’attitudine mu -sicale del bambino ed è a lui direttamen-te indirizzato perché possa ascoltare ibrani del CD allegato, osservare le illu-strazioni e ascoltare i testi letti da unadulto. Le dimensioni, quelle di un CD, rendonoin effetti il libro perfettamente fruibile emanipolabile già dalle mani di un bambi-no di pochi mesi. Dopo una breve introdu zione di AndreaApostoli, musicista e formatore, presi-dente dell’AIGAM (Associazione Ita -liana Gordon per l’ApprendimentoMusicale: www.aigam.org), si entra nellaparte illustrata: ogni brano del CD èaccompagnato da vivaci disegni che rap-presentano i brani musicali e aiutano aidentificare gli strumenti musicali mag-giormente impiegati nel singolo brano. Ilrepertorio a prima vista colpisce per lasua apparente lontananza da ciò che si èsoliti proporre ai bambini: autori qualiAlbéniz, Grieg, Ravel, Debussy, Stra -vinsky, Chick Corea, per citarne soloalcuni, non sono per lo più destinati a unpubblico preparato e colto? Invece queste musiche sono state scelteproprio per fornire al bambino, comeafferma Apostoli, “un insieme di stimolimusicali molto vari e quindi utili allo svi-luppo della sua musicalità… ed è pro-prio grazie a questo ascolto precoce cheegli potrà successivamente capire eapprezzare generi musicali generalmen-te inaccessibili a molti”.I brani, selezionati da mani esperte eattente ai gusti del bambino, risultano difatto accessibili all’ascolto e particolar-mente adatti per ascoltatori “in erba”.Alla fine vi sono utili indicazioni sucome utilizzare le proposte musicali acasa, all’asilo nido o alla scuola dell’in-fanzia e a seconda dell’età del bambino(0-12 mesi, 12-36 mesi, 3-6 anni).Concludendo: un’opera ben riuscita chenon mancherà di affascinare anche geni-tori e pediatri e che sicuramente concor-rerà, come auspicato dall’Autore, “a farcrescere tanti bambini con l’amore per lamusica”. Stefano Gorini

Un libro per bambini fa crescere l’amore per la musica

Fiale di cioccolato? Antibiotici di pannamontata? Corsie d’ospedale trasformatein campo di pallone? È un sogno. Mah!Forse qualche volta no. “Quando un bambino entra in ospedaleperde i suoi punti di riferimento, la stan-za che lo accoglie è anonima, non ci sonoi suoi giocattoli, non ci sono amici: perdespesso i suoi diritti. Tutto il personale delreparto e la stessa Amministrazione de -vono tentare di alleggerire il senso di in -sicurezza e di disagio psicologico cheinevitabilmente il bambino sente”: conque ste parole il Direttore Sanitariodell’Ospedale Car da relli di Napoli pre-senta il libro Cioc colato in fiale: i dirittidei bambini in ospedale, che verrà dona-to a tutti i bambini ospiti della UOC diPediatria dell’ospedale.Nel libro vengono elencati gli articoli dicui è composta la Carta dei diritti dellebambine e dei bambini in ospedale, rea-lizzata dall’UNESCO e adottata da moltiospedali pediatrici italiani ed europei.Ma non da tutti gli ospedali.Il libro è stato realizzato dalle insegnantidella scuola in spedale, che lavoranopresso il Reparto di Pediatria del Car da -relli, con il contributo del personaleinfermieristico e medico della UO diPediatria.“Ciascun operatore sanitario è impegna-to a rispettare i vostri diritti e non solo aparole” scrive il direttore dell’UO diPediatria nella lettera ai bambini e ai lorogenitori che apre il volume. Il libro che sichiude con un foglio bianco dal titolo“Caro dottore ti scrivo” in cui ogni bam-

Cioccolato in fiale: i diritti delle bambine e dei bambini in ospedale

AnonimoCioccolato in fiale

Editore PhoebusDistribuzionegratuita

bino può esprimere impressioni, critiche,consigli sul reparto, su tutto: sul cibo, sul -le maestre, su medici e infermieri, an cheesprimendo il proprio gradi mento con unvoto. Come a scuola fanno con lui.Il libro ricorda molto il sussidiario dellescuole elementari e ha sulla pagina disinistra il testo degli articoli dei diritti deibambini in ospedale tradotti in inglese,francese, spagnolo e arabo, e su quella didestra giochi, indovinelli, spazi bianchiper disegnare il reparto così come appareagli occhi dei bambini. Un libro interattivo in cui da un latol’ospedale parla ai bambini e dall’altro ibambini parlano ai medici e a tutto il per-sonale che li assiste, fornendo indicazio-ni che potranno essere preziose se servi-ranno a migliorare la qualità dell’assi-stenza.Uno strumento per farli sentire meno tri-sti durante il tempo trascorso in ospedalee un mezzo per poter interagire con loroe con i loro genitori.È un piccolo dono realizzato grazie alcontributo della Fondazione Banco diNapoli per l’assistenza all’infanzia, se -gno dell’impegno di tutto il personaleospedaliero affinché durante l’esperienzadifficile del ricovero ogni bambino possacogliere anche l’amore e l’attenzione checi sono intorno a lui. Nel rispetto di tuttii suoi diritti.

Paolo Siani

Quaderni acp 2007; 14(6): 278-279

Andrea Apostoli (a cura di)Ma che musica!Brani di Classica e Jazz da ascoltare e da guardare per bambinida 0 a 6 anni secondo la Music Learning Theory di Edwin G. Gordon. Libro+CD di 16 braniIllustrazioni di Alexandra DufeyEdizioni Curci, 2006pagine non numerate, euro 15

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libri Quaderni acp 2007; 14(6)

Un libro che nasce dal percorso culturaledi Gaia Marsico che, attraverso il suolavoro, ha vissuto la storia dell’evoluzio-ne dei Comitati Etici in tante partid’Italia, fin dalla loro costituzione nel1998. Ciò le ha permesso di conoscere edi riflettere su una realtà complessa espesso esasperante: “la sperimentazioneumana”. Il sottotitolo Diritti violati / diritti condi-visi spiega l’approccio singolare del -l’Au trice, che ci fornisce una documen-tazione analitica sugli aspetti tecnici,regolatori e metodologici della ricerca enello stesso tempo ci accompagna in uncammino di attenzione prioritaria allapersona e ai suoi diritti, specie se si trat-ta di persone “speciali” come donne ebambini, o di aree critiche come l’infor -mazione e il coinvolgimento in pediatria,o l’emer gen za/urgenza e la terapia inten-siva, dando grande rilievo alla necessitàdella partecipazione dei cittadini e dellatrasparenza. Per arrivare a uno sguardo globale, inter-rogandosi sul significato del progresso edella ricerca nel Nord e nel Sud delmondo e sui tanti interrogativi presenti efuturi come le malattie dimenticate, iconflitti di interesse, la vendita dellemalattie (disease mongering), fino allasperimentazione nell’ambito della gene-tica, nuova frontiera in cui si incontranomolti diversi interessi, non tutti rassicu-ranti. Su tutti questi temi l’Autrice documentae informa e nello stesso tempo aiuta ariflettere sulle radici più profonde e strut-turali del rapporto tra medicina e societàe sui limiti della scienza medica, che sicondensano in queste sue parole: “L’il -

lusione, la promessa di speranze el’ostentazione di certezze, sul presente esul futuro, rischiano di offuscare il sensocritico della cittadinanza, ma talvoltaanche della comunità scientifica”. L’e -strema sintesi del contenuto di questolibro – di facile e piacevole lettura, pienodi sollecitazioni e “rivelazioni” per i nonaddetti ai lavori – la troviamo nella pre-messa della stessa Marsico: “La speri-mentazione è legittima quando è unaconcretizzazione dell’articolo 32 dellaCostituzione, poiché è uno dei modi pertradurre le incertezze della medicinanella ricerca di risposte sempre meglioadeguate ai bisogni. Questo è il senso del libro. Non parte, maarriva alla sperimentazione per parlaredei due temi che costituiscono la memo-ria e l’orizzonte: il diritto universale allasalute e la partecipazione, come normalepratica di democrazia”.

Luisella Grandori

Sperimentazione e violazione dei diritti

teso. Il sovraccarico di ferro nel fegatosembrava poco controllato, anzi il rischiodi fibrosi epatica era alto.Inoltre il farmaco produceva neutropenianel 10% dei casi. La Olivieri informòpazienti e famiglie di questi possibilieffetti sgradevoli. Apotex, appresa lanotizia, sospese la sperimentazione eminacciò di denunciare la Olivieri per lenotizie date. L’o spe dale presso cui laricercatrice lavorava (Hospital for SikChildren) rifiutò di sostenere le speselegali perché la sperimentatrice nonaveva comunicato al comitato etico i datidi tossicità; si era limitata, infatti, a pro-durre la documentazione della ditta. L’ospedale nominò una commissione peravere un giudizio su tutta la faccenda, mapoiché tale commissione era presiedutada un professore di un’università cheaveva ricevuto dalla Apotex una dona-zione di 760.000 dollari canadesi, la Oli -vieri ne rifiutò il giudizio. L’affare si imbrogliò ulteriormente quan-do la dottoressa pubblicò sul NEJM(1998;339:417) i suoi dati. L’Apotex ladenunciò perché nel protocollo sotto-scritto era contenuta la clausola della nonpubblicazione in presenza di dati negati-vi. Giuridicamente aveva ragione. Eti ca -mente era un disastro. Alla fine di tutta la storia il College ofPhysicians and Surgeons definì il com-portamento della Olivieri come esempla-re. La vicenda era stata riferita in almenotre libri di Autori molto autorevoli (Jero -me Kassirer, Marcia Angel e Shel domKrimsky). Un ultimo libro è uscito dueanni fa a grande distanza dai fatti nel ten-tativo di intorbidare le acque con aned-doti della vita privata della Olivieri e deisuoi sostenitori e molto materiale “offthe record”. Non si rinuncia insomma acercare di demolire la personalità umanadi chi si è comportato correttamente nep-pure dopo la chiusura di casi con giudizidefinitivi.

Giancarlo Biasini

P.S. Come dice Franco Panizon, nelleredazioni ogni tanto si perde qualcosa epiù di rado lo si ritrova. Questa è unarecensione perduta e solo oggi – dopodue anni – ritrovata. Ma completa quel-la sul libro di Gaia Marsico.

buonaI libri sono la password per diventare migliori di quello che siamo.

George Steiner

Nell’editoriale dell’ottobre 1999 raccon-tammo, soli fra le riviste italiane, la sto-ria di un conflitto di interesse di granderilevanza etica: il caso di Nancy Olivieriversus Apotex.Questa la storia: nel 1987 Olivieri pro-getta un trial per l’Apotex sul deferipro-ne, un chelante del ferro da sperimentaresui bambini talassemici. Il grosso vantaggio di questo farmacosulla desferrioxamina è che può esseredato per bocca e non per via parenterale.Durante la sperimentazione si cominciòa manifestare un effetto secondario inat-

Il caso di Nancy Olivieri ricercatrice onesta

Gaia MarsicoLa sperimentazioneumana.Diritti violati /diritti condivisi

Franco Angeli, 2007pp. 272, euro 23

Miriam ShuchmanThe drug trial. Nancy Olivieri andthe Science Scandalthat rockedthe Hospital for Sick Children

Random HouseCanada, 2005pp. 205, Can $ 34,95

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Quaderni acp 2007; 14(6): 280-281

AbruzzoIl 28 febbraio 2007, nella Sala delle As -semblee dell’Ospedale S. Maria di Col -lemaggio, si è svolto il Convegno: “Natiper Leggere a L’Aquila”. Accompagnato da un depliant illustrati-vo delle numerose attività che dal 2003hanno caratterizzato il cammino pro-grammatico di “Nati per Leggere a L’A -quila”, il Convegno, organizzato dal l’A -zienda Sanitaria Locale dell’Aquila,Dipartimento di prevenzione, UO Medi-cina scolastica in collaborazione conl’Associazione Culturale Pediatri, havoluto fare il punto sulle attività svolte eha lanciato nuovi messaggi per il futuro.La prima parte ha visto gli interventi del dott. Vincenzo Colorizio, direttore delDipartimento di prevenzione della ASL,il quale ha sottolineato l’im portanza delprogetto evidenziandone le diverse sfac-cettature operative che lo stesso ha as -sunto a L’Aquila nel percorso finoraseguito. Sono seguite le relazioni “Natiper Leggere, una ricetta di salute” delladott.ssa Maria Graziani, responsabiledella Medicina Scolastica della ASLdell’Aquila, e “La medicina cura?” delladott.ssa Paola Faccia, dell’AssociazioneCulturale Pediatri. Sono stati messi in evidenza alcuni im -portanti punti che le problematiche delprogetto di promozione della letturafanno emergere quotidianamente. Lerelatrici hanno sottolineato alcune carat-teristiche peculiari del rapporto bambi-no-scuola / famiglia-lettura, come l’im -por tanza dell’ascolto, il ruolo della scuo-la d’infanzia e primaria, la lettura come“atto d’amore” e nello stesso tempo

scoltatore e del lettore. Soltanto allora lalettura sprigionerà le sue potenzialità. Alcuni amministratori locali hanno riba-dito come non sia possibile demandareogni tipo di responsabilità alle strutturelocali, che pur tuttavia hanno un ruoloimportante come possibili risorse econo-miche per l’avvio del progetto. In effettile numerose attività svolte in questi annirecenti, nonostante la giovane età delProgetto a L’Aquila, hanno creato unaragnatela di interventi che fanno ben spe-rare per il futuro. Obiettivo del Conve-gno è stato anche quello di definire unpercorso futuro. Le collaborazioni con leScuole e con la Biblioteca dell’infanziaverranno potenziate. Si proporrà ai diri-genti scolastici di ampliare le ore diintervento anche al mattino così come laprogettualità riguarderà anche l’illu -strazione per l’infanzia intesa come “nar-razione e lettura parallela”. Si procederàalla stesura di un corso di formazione perlettori volontari e verso un coinvolgi-mento più diretto dei genitori, comeemerso dalle risposte ai questionari rice-vuti nel 2006.È d’obbligo fare un’importante annota-zione finale: durante il Convegno hanno“allietato la serata” gli attori della com-pagnia di animazione teatrale per ragazzi“Brucaliffo” di L’Aquila. In tal senso è difondamentale importanza sottolinearecome l’elemento ludico, gioioso e im -provvisato rappresenti l’altro indispensa-bile volto dell’intero progetto: compren-dere che soltanto la vivace serenità cir-cense dei momenti di raffronto conl’altro costituiscono il giusto humus perottenere insperati successi interpersonali.“Last but not least”: una doverosa, im -portante menzione alla dott.ssa VincenzaBontempo dell’ACP; una specie di “fan-tasma del palcoscenico”, puntuale eattento burattinaio dalla imprescindibileforza organizzativa.“Nati per Leggere” ha imboccato, aL’Aquila, la sua giusta strada soprattuttoper la presenza silenziosa e, al tempostesso, chiassosa della dott.ssa Bon -tempo, vero nume tutelare di una proget-tualità che ha fatto della promozionedella lettura un vero e significativo “attod’amore”.

Antonello Sipari

Nati “recupero dell’unica forma di vera co -mu nicazione verbale”. La proiezione delvideo curato dall’Accademia del l’Im -magine avente per argomento le attivitàdi Nati per Leggere a L’Aquila ha fatto ilpunto su parte delle progettualità realiz-zate. Nei locali di accesso alla Sala delleAssemblee è stata allestita la mostra“Leggere e ascoltare sono piaceri saluta-ri”, a cura delle insegnanti del CircoloDidattico “Comenio” di Scoppito, chegià nel corso del 2006 aveva compiutoun progetto di promozione della lettura.La seconda parte del Convegno, costitui-ta da interventi riguardanti le singoleprogettualità realizzate nell’anno prece-dente e vivacemente coordinata dallagior nalista di RAI 3, Lara Nicoli, havisto protagonisti operatori culturali,amministratori locali e dirigenti scolasti-ci che hanno esposto il contenuto degliinterventi fatti, ne hanno evidenziato lecaratteristiche e hanno, tutti, sottolineatol’importanza di alcuni aspetti comunialle problematiche della promozionedella lettura.In particolare il responsabile della Bi -blioteca dell’Infanzia, Antonello Sipari,ha messo in evidenza i progetti realizzatinel 2006 in collaborazione con l’As so -ciaz ione Culturale Pediatri dell’Aquila.La Biblioteca è una struttura che nasce eopera all’interno dell’Agenzia per la Pro -mozione Culturale della Regione A -bruzzo. Il progetto “Clap clap clap… il mio libroè più alto di me…”, ha coinvolto scuoled’infanzia e genitori del DistrettoScolastico nº 1 di L’Aquila. Tale proget-to, insieme di letture per i piccoli ascol-tatori eseguite da attori della Compagniadi teatro ragazzi L’UOVO, da lettori pro-fessionisti e volontari, e incontri esplica-tivi del progetto con i genitori degli alun-ni, ha coinvolto la maggior parte dellescuole d’infanzia e in particolare alcunicircoli didattici particolarmente attivi nelpromuovere interventi dedicati alla pro-mozione della lettura.I dirigenti scolastici di Navelli, prof.Nicola Menna, e di Pizzoli, prof. Pa squa -le Magliocco, hanno ribadito l’impor tan -za dell’ascolto e dell’attenzione, fonda-mentali nella lettura “vicariale” per unaidentificazione puntuale dei ruoli dell’a-

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nati per leggere Quaderni acp 2007; 14(6)

perLazioI progetti Nati per Leggere crescono: lerisorse periferiche traggono forza e cre-dibilità dal lavoro del coordinamentonazionale e viceversa. È successo anchea noi: Roma Nord, La Giustiniana. Ri -per corro al volo questi cinque anni. Nel2003 alcune decine di libri in sala d’at -tesa, un gruppo di mamme, un corso diformazione piccolo, ma grande allo stes-so tempo, con Alessandra Sila. Ma dique sto abbiamo già raccontato. Poi, icorsi di formazione per pediatri e per let-tori volontari alla Biblioteca centrale peri ragazzi, diretta da Letizia Tarantello.Due mesi di appuntamenti appassionanti.Prosegue la routine dolcissima dei libriin sala di attesa. Rita Frangella, la segre-taria di studio, consiglia, riordina, aggiu-sta, con dedizione intelligente. Ogni tanto un momento speciale: maggio2006, lettura ad alta voce di una mamma,Francesca Servoli, nella miriade di even-ti per “Roma Capitale Mondiale delLibro”. Lo abbiamo raccontato in “Natiper Leggere. Storie Piccine” su Quaderniacp 2006;13;203. Anna Nava, mamminafinlandese attivissima, aveva presentatonel 2004 il progetto al concorso “Idee inComune”: riceviamo un premio nel giu-gno 2006. Finalmente ricchi, ci poniamo il simpati-co problema di come investire; selezio-nare, acquistare, catalogare, schedarelibri. Daniela Bizzoni, con cui avevocondiviso venti anni fa la nascita di unasilo autogestito, si appassiona e spendele sue ore invernali tra scatole di librinuo vi, mentre in studio impazza l’in -fluen za. Cinque gruppi di etichette colo-rate: giallo, verde, rosso, blu e argentoper le diverse età, da 0 a 5 anni. Su pe ria -mo i 500 libri. Catalogo in excel surichiesta. Ultima puntata, per ora: il Co -mune di Roma ci ha consegnato la stan-za tanto attesa, presso la Casa di Riposodel Quartiere. Arrediamo una vera sala dilettura: Biblioteca “La Pagina Magica”. Gli anziani sono stupiti e contenti di questo movimento inconsueto, che licoinvolge.Le scuole materne della zona organizze-ranno visite a piccoli gruppi in orarioscolastico, forti del protocollo di intesa

con il Ministero della Pubblica Istru zio -ne. E poi… chissà? Pagina Magica!

Flavia Luchino

LombardiaÈ stata inaugurata a Milano, il 7 giu-gno, presso il “Centro Benedetta D’In ti -no”, la Biblioteca dedicata ai bambinicon difficoltà motorie e di comunicazio-ne. Il settore di Comunicazione aumen-tativa e alternativa del Centro è rivolto a bambini con bisogni comunicativicomplessi per difficoltà nel linguaggioricettivo ed espressivo, nella sfera moto-ria, cognitiva e del comportamento. Lasede è a Milano in Via Sercognani 17,tel. 0239263940, www.benedettadin -tino.itLa Biblioteca è allestita in uno spazio alpiano terra dell’accogliente strutturamilanese; è dotata di libri strutturalmen-te modificati e provvisti dei codiciaumentativi, “a misura” delle differentiesigenze dei bambini e delle loro fami-glie. Come sottolineato da Aurelia Ri va -ro la, neuropsichiatra infantile, re spon sa -bile del Settore “Comuni ca zione aumen -tativa e alternativa”, è cruciale crearecontesti motivati per favorire, attraversola lettura, l’interazione tra il bimbo disa-bile, il suo ambiente di vita e i suoi prin-cipali partner comunicativi. Anche ibambini con difficoltà motorie e di co -municazione, cui vengono di solito pro-posti i libri con l’unico obiettivo dell’ap-prendimento, devono poter scegliere illibro fatto apposta per loro, devono potertrovare scaffali e leggii a loro misura,devono poter provare gioia nello scopri-re trame e personaggi, nel rileggere piùvolte una stessa frase, nel ritrovare unpezzetto di sé girando e rigirando le pagi-ne di un libro.

Federica Zanetto

SardegnaLeggere fiabe è sempre un bel dono, unatto d’amore; significa stabilire profonderelazioni tra il grande che racconta e ilpiccolo che ascolta; è costruire un ponteche unisce il mondo del bambino conquello degli adulti. Chiunque può legge-re fiabe, ma farlo bene significa cono-

scerne le funzioni, il linguaggio e il suovalore pedagogico.Partendo da queste premesse, si è svoltoa Cagliari dal 18 aprile al 23 maggio2007 il corso “Leggere fiabe, seminariosulla lettura ad alta voce”, promosso eorganizzato dal gruppo ASPECO (Pe -diatri Consultoriali e di Comunità) e dalCentro Regionale Documentazione Bi -blioteche per Ragazzi, nell’ambito delprogetto “Nati per Leggere”, rivolto aglieducatori degli asili nido di Cagliari eMonserrato. I contenuti del corso, tenutodall’attore/formatore Andrea Meloni, so -no stati i seguenti: � approfondire le competenze sulla let-

tura dei racconti popolari e di magia;� riconoscere i significati delle fiabe;� acquisire competenze sulla costruzio-

ne di letture creative;� sperimentare tecniche sull’uso espres-

sivo della voce.Tramite la compilazione di un questiona-rio finale, al termine del corso i 18 parte-cipanti hanno espresso un livello elevatodi gradimento. Ritengono di aver acqui-sito buone conoscenze tecniche e prati-che, sentendosi tutti in condizioni diapplicare quanto appreso nel propriolavoro, orientandolo anche su tematichedi importante impatto sociale quali ilrispetto dell’ambiente, il rispetto delle“diversità”, la tolleranza razziale.A conclusione del seminario le bibliote-carie del Centro Regionale Docu men -tazione Biblioteche per Ragazzi dellaProvincia di Cagliari hanno richiamatogli aspetti più rilevanti del progetto “Natiper Leggere”, illustrando le bibliografieche sono state prodotte in ambito nazio-nale e regionale e le principali case edi-trici che pubblicano libri per questafascia di età.Gli educatori e le educatrici che hannopartecipato al Corso sono stati invitati aprendere in mano e a sfogliare una sele-zione di libri per bambini di età prescola-re, suddivisi per tipologia e tematiche.Infine, si è posto l’accento sull’importan-za che, in famiglia e nell’ambito lavora-tivo, gli adulti riescano a trasmettere aibambini l’entusiasmo e l’interesse per ilibri e la lettura.

Silvio Ardau

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Il counselling sistemico. Confronto nazionale su buone prassiA distanza di un anno da una giornatacon gressuale svoltasi a Milano nel no -vem bre 2006, aperta a professionalitàdiverse nell’ambito delle aree sociale,sanitaria ed educativa, e promossa daSICIS (Società Italiana di Counselling aIndirizzo Sistemico), restano attuali lesollecitazioni emerse nel confronto traesperienze specifiche maturate in diversiambiti lavorativi (contesto sociale e direte, contesto salute, contesto scolastico,formazione, sostegno alle famiglie e aigruppi). Le sfide del counselling sistemico, indi-viduate nella prima parte del Conve-gno con gli interventi di Michele Gan -gemi e Silvana Qua drino, devono fare iconti con alcune criticità presenti neidisegni degli studi di valutazione dell’ef-ficacia del counselling, al momento pre-senti in letteratura, e con la giusta collo-cazione di un intervento professionaleche deve essere metodologicamente cor-retto e deve saper riconoscere i confinientro cui operare. Ambiguità nella defi-nizione di counselling e problemi relativial disegno delle ricerche rendono diffici-le la selezione degli studi, accanto allimite dell’adozione di indicatori basatiesclusivamente su obiettivi di salute, alladifficoltà di considerare la preferenza delpaziente, all’impossibilità della cecità eal rischio di contaminazione tra i gruppioggetto di studio. La proposta possibile deve prevedereuna modalità di analisi della letteraturacaratterizzata da una maggiore attenzio-ne alla esplicitazione di perché e come siattua l’intervento, piuttosto che di quan-to funziona. Cruciale è anche la riflessio-ne sulla domanda specifica, ma spessonon ancora connotata, che richiede unintervento come quello del counselling enon un altro, e che va sviluppata conmodalità e obiettivi rigorosamente diver-si da quelli presenti in una consultazionecon lo psicologo. La sfida è allora quelladi un incontro professionale, dove deveessere molto chiaro che ci sono spazi edomande diverse a cui chi impara a fareil counsellor deve rispondere in modo

specifico. Ci sono domande in cui l’in -terlocutore si trova a dover operare scel-te o a dover prendere decisioni, per cuiha il diritto di trovare interventi qualitati-vamente elevati, in luoghi connotati(l’ospedale, la circoscrizione, la scuola,gli ambulatori, i centri per gli anziani),svolti da un professionista con abilità di counselling, consapevole anche deiconfini entro cui delimitare il propriooperare. Un servizio di counselling educativo-familiare nell’ambito dei servizi pubblicidell’infanzia, come quello illustrato da T. Monini e S. Benedetti sulla base dialcune esperienze in atto in Emilia-Ro -magna, deve offrire strumenti di lavorodi tipo relazionale e comunicativo nel-l’ambito di iniziative e interventi di so -stegno alla genitorialità, per cui i centriper le famiglie hanno un compito preci-puo (sono luoghi abitati da figure educa-tive cresciute più nella conoscenza dellecondizioni che possono creare benesseredelle relazioni, piuttosto che con una for-mazione sulla cultura del disturbo e dellasofferenza nelle relazioni). Attraverso ilcounselling inoltre si può avviare un dia-logo anche tra le diverse realtà coinvoltee facilitare un linguaggio comune tra glioperatori dei centri per le famiglie equelli che, a vario titolo e in altri ambiti,impattano la relazione con i genitori.Nella formazione condotta a Ferrarasono coinvolti 21 operatori che costitui-scono un gruppo omogeneo per ambitodi intervento, ma eterogeneo per ambitodi studio. Anche questa eterogeneità co -stituisce una risorsa perché può permet-tere di mettere in dialogo diverse iden-tità, con l’obiettivo di una prospettivacomune possibile.

Federica Zanetto

A Roma Sistema SaluteIl 21/09/07, a Roma, nell’ambito di unConvegno organizzato dall’AssociazioneItalianieuropei per la presentazione diSistema Salute, è stato presentato undocumento che raccoglie le analisi, i sug-gerimenti e le proposte fatte da un pooldi esperti della Sanità del Senato, coordi-nati dal senatore I. Marino, Presidentedella Commissione Sanità del Senato. Ildocumento vie ne proposto come stru -

mento di di scussione per una maggiorecondivisione delle scelte in materia disanità tra politici, tecnici e cittadini, conla ri chiesta alle società scientifiche delleprio rità di intervento. Perché esistono ildisavanzo del SSN e il divario tra pub-blico e privato, come affrontare le diffi-coltà della loro integrazione tra ospedalee me di cina del territorio sono alcuni deitemi affrontati dagli esperti con chiarez-za e obiettività, accanto alla presentazio-ne di un esempio di sistema di valutazio-ne della qualità del le performance nelleaziende sanitarie, già in uso in Toscana.Hanno chiuso il Convegno il Ministrodella Sa nità Li via Turco e l’on. GiulianoA mato, Presi dente dell’AssociazioneItaliani eu ropei.L’aspetto positivo è l’innovazione del me -todo partecipativo, almeno per il sistemapolitico italiano, con il primo ten tativo dichiedere e armonizzare pa reri diversi espesso contrastanti su un sistema com-plesso come la sanità ita liana. L’aspetto critico sta nel fatto che nel do -cumento e nella sua presentazione non viè stato alcun accenno alla salute ma ter no-infantile, quando è ben noto che un Pae seche non investa prioritariamente sul lasalute dei suoi bambini perde in par tenzala scommessa sul suo futuro. Pertantol’ACP ha inviato al senatore Ma rino lepriorità individuate dalla no stra Asso cia -zione. Altro fatto interessante e innovati-vo: il Senatore ha prontamente rispostoriconoscendone la grande utilità per ini-ziare a discutere anche di pediatria.

Laura Reali

Vaccinare per obbligo o per scelta?Molte sono state le considerazioni e lesollecitazioni emerse nell’incontro traistituzioni, medici, cittadini, giornalistiche ACP ha voluto promuovere nellaconsapevolezza che solo un confrontoretto e un cammino condiviso, pur nelrispetto delle diversità, possono fornireuna risposta ai bisogni collettivi via viaemergenti nell’ambito di un’attivitàmedica complessa e peculiare quale è laprevenzione mediante vaccinazione.Specie ora che si pone il problema dellafine dell’obbligo vaccinale.

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La libera adesione alle vaccinazioni è unobiettivo da perseguire, che deve tenereconto di alcuni aspetti di particolare criti-cità: un percorso culturale che deve rife-rirsi ai grandi diritti e doveri dell’uomo,con la consapevolezza di una complessitàin più quando si parla di libera scelta inambito vaccinale, inerente al possibilecontrasto tra diritto del singolo e dirittodella comunità (si veda a pag. 285).Accanto a una cultura europea in genera-le più propensa alla non obbligatorietà eaccanto alla possibilità, negli USA, deldissenso, inteso come obiezione medica,religiosa o filosofica (un pensiero diver-so rispetto alla salute e alla malattia), inItalia a che punto siamo? Il Piano Nazionale Vaccini, il Piano perla Prevenzione, la Legge Regionale inVeneto, la procedura della RegioneEmilia-Romagna (preferita al posto diuna legge, in attesa di un percorso defi-nito a livello nazionale), il dibattito incorso in altre realtà regionali, un docu-mento condiviso da tutta la Pediatria ita-liana caratterizzano in questo momento ilpanorama nazionale in tema di vaccina-zioni. Le criticità sono rimaste le stesse,con persistenti disuguaglianze nelle stra-tegie vaccinali, nel regime di offerta deivaccini, nelle coperture vaccinali, nelsistema informativo, nell’organizzazionedei percorsi di prevenzione delle malattieinfettive. Ci sono requisiti culturali (riflessione sudiritti e doveri, aspetti comunicativi),organizzativi (anagrafi vaccinali, sorve-glianza delle reazioni avverse e dellemalattie infettive), info-formativi (azioniomogenee, indipendenti, fondate sullemigliori evidenze) che sono alla base delsuperamento dell’obbligo vaccinale e cherichiedono ancora sforzi di miglioramen-to e coordinamento. Accanto a tutto que-sto, la formazione congiunta di tutti glioperatori coinvolti, l’informazione dellefamiglie, l’indicazione dei criteri per lagestione del dissenso, la programmazionedelle diverse tappe sono passi indispensa-bili nel percorso nazionale verso la liberaadesione alle vaccinazioni.

Obbligo o scelta?Il rischio è quello di un passaggio soloformale e non culturale. L’idea di salute

come fondamentale diritto dell’individuoe interesse della collettività implica unimpegno capillare a tutti i livelli, dall’ac-cademia al quartiere, accanto al richiamoa precise norme di riferimento: il dettatodell’articolo 32 della Costituzione Ita lia -na, l’articolo 5 della Convenzione diOviedo, la Carta dei Diritti del l’U nioneEuropea, la Dichiarazione dell’U NE -SCO. “Sceglie re” è difficile, è una prati-ca che richiede un lavoro lungo e cultu-rale, soprattutto in un contesto socialedove circolano troppe informazioni,quasi “volute”, spesso fonte di confusio-ne, e dove non viene concesso spazio aldubbio e all’incertezza, che vanno inve-ce comunicati e con divisi.

Perché ridiscutere l’obbligo oggi? Rispondono i fautori della fine dell’ob-bligo: perché è difficile la coesistenza divaccinazioni obbligatorie e non obbliga-torie; perché prevenzione significa parte-cipazione convinta, non obbligo; perché igenitori sono disponibili alla raccoman-dazione per il diritto alla prevenzione;perché medici e servizi sono pronti adaccettare, su se stessi, l’obbligatorietàdell’offerta vaccinale attiva.Ancora: le Istituzioni nazionali sottoli-neano che il federalismo vaccinale non èuna strategia perseguibile, data la gran-dissima differenza di diritto alla preven-zione che esso comporta; che di questodevono tenere conto la stesura in corsodel nuovo Piano Nazionale Vaccini e larispettiva revisione dei LEA; che il PianoNazionale Prevenzione, alla sua terzacertificazione, vede tutte le Regioni atti-ve; che sono in corso due programmi disorveglianza di laboratorio delle infezio-ni da Pneumococco, coordinati da ISS eMeyer; che il nuovo sistema informativorelativo alle malattie infettive sarà attivodalla fine del 2007; che a novembre 2007è previsto l’avvio del piano di formazio-ne per la vaccinazione HPV; che la ricer-ca è in questo momento poco attiva; cheil peso dei vaccini sulla spesa della salu-te è marginale.

Cosa dicono le Regioni? La modifica dell’articolo V ha comporta-to un modello organizzativo più adegua-to alle caratteristiche del territorio, ma

anche una Sanità più strettamente legataalla politica. Non ha cambiato gli opera-tori, la popolazione, la geografia regio-nale, né i problemi che caratterizzano iservizi vaccinali (invecchiamento delpersonale, aumentato carico di lavoro,maggiori responsabilità). Di questi ultimirestano e sono da valorizzare i punti di forza: un’attività storicamente conso-lidata, operatori più motivati dellamedia, il buon inserimento in una “rete”nazionale. Da sottolineare ancora una volta ilrischio di penalizzare le aree più fragili,in un sistema comunque ancora nonpronto alla caduta dell’obbligo, né cultu-ralmente, né strutturalmente: accanto arealtà più rodate, con investimenti e scel-te operative mirate, persistono aree in cuile disuguaglianze sono pesantementepresenti anche in ambito preventivo.

Qual è il punto di vista degli operatorivaccinali? La Sanità pubblica deve affrontare oggiil rispetto dell’obbligo vaccinale construmenti contraddittori e, come tali, inadeguati: da un lato viene raccomanda-ta la ricerca del consenso attraverso ildialogo e la corretta informazione, dal-l’altro nella maggior parte delle Regioniviene mantenuta la sanzione amministra-tiva.

Quali le azioni da mettere in campo?Informare la popolazione, instaurare unabuona relazione con i genitori, formare ilpersonale (formazione tecnico-specificain campo vaccinale, ma anche formazio-ne sulla comunicazione efficace); tra-sformare i servizi vaccinali (in Italia pre-valentemente di matrice igienistica), eli-minando attività inutili, obsolete o inap-propriate e adeguando la normativa (inquanto servizi deputati a produrre salutee non burocrazia); sospendere le sanzio-ni, pensare a un percorso informativo pergli obiettori e per il rifiuto informa-to; avviare la riforma delle procedure peril riconoscimento del danno da vaccino,con garanzia di tempi rapidi, criteri certie decisioni basate sulle evidenze scien -tifiche.

Federica Zanetto

congressi controluce Quaderni acp 2007; 14(6)

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Buone notizie per noi dell’ACP.Siamo nel Nelson!La XVIII edizione del Nelson nel capi-tolo sulle otiti, curato dal Prof. Ker sch -ner, inserisce nella bibliografia il lavoromulticentrico dell’ACP (Marchetti F,Ronfani L, Conti Nibali S, et al. Delayedprescription may reduce the use of anti-biotics for acute otitis media. Arch Pe -diatr Adolesc Med 2005;159:679-84) alquale hanno collaborato 13 gruppi localiper un totale di 169 pediatri di liberascelta dell’ACP. Questo conferma la rile-vanza scientifica del lavoro che ha avutoun coinvolgimento di tutta la segreteriaper la ricerca dell’ACP sin dalla fasedella stesura del protocollo e che rappre-senta una delle poche ricerche libere daconflitti di interesse interamente autofi-nanziato.La soddisfazione che tutti i partecipan-ti [1] allo studio avranno certamente nel-l’apprendere di avere contribuito all’a-vanzamento delle conoscenze scientifi-che sull’appropriato uso dei farmaci inuna patologia così frequente sarà certa-mente di stimolo per continuare a lavora-re insieme attorno a progetti di ricercaclinica che siano applicabili alla routineassistenziale.

[1] ACP ASOLO: Banchetti Fabiola, CallegariMiriana, Carnazza Silvia, Chiavelli Goffredo, DalLago Lorenzo, Dalla Pozza Daniela, Dell’AntoniaFabio, Montini Camilla, Orlandi Alberto,Pietrobon Ferruccio, Seminara Maria Elena,Toffol Giacomo, Zini Alessandro, Zuccolo MariaLuisa.ACP BASILICATA e PUGLIA: Cappa Vittoria,Cazzato Teresa, Cicchelli Michele, Clarizio Dino,Curcio Rocchino, Dell’Edera Laura, FrappampinaEnzo, Galante Antonio, Geronimo Gianfranco,Grosso Roberto, La Sala Clementina, LeuzziRosalba, Lisi Vito, Martoccia Michele, MattiaMarella, Moschetti Annamaria, PellegriniAnnamaria, Rella Filippo, Viziello Lucia.ACP BRINDISI: De Robertis Carmela, GianfrediFrancesco, Mattei Giuseppe, Quaranta Elisabetta,Simeone Giovanni.ACP CAMPANIA: Auciello Aurora, BarrettaMartino, Castiello Maurizio, Cioffi Luigi,D’Ambra Raffaele, Di Costanzo Anna, Di SantoGiuseppe, Falco Pietro, Izzo Annamaria,Longobardi Giuseppe, Marino Antonio, MerollaEnnio, Mottola Lorenzo, Opallo Antonio,Pellegrini Leopoldo, Romano Salvatore, RuggieroMaria.

ACP DEI DUE MARI: Bozzarello Anna Maria,Cerenzia Cesare, Chiarella Rita, Dardano Bruna,Dominijanni Vittoria, Froio Vittoria, GalloSerafina, Giampà Franco, Lentidoro Irene, MoricaDaniela, Perri Ida, Schiavone Elvira, ScoliereLaura, Squillacioti Francesca, Tiani Giancarlo,Ventrice Sabina, Xyngi Angelique.ACP DELLO STRETTO: Barone Silvana,Cammarota Maria Stella, Conti Nibali Sergio,Crupi Isodiana, Morabito Letterio, ParlagrecoGiuseppina, Ricciardi Sara, Saccà Maria Grazia,Santisi Giovanna, Scaffidi Melania, ScorzaAlessandra, Siracusano Maria Francesca, VenturaMaddalena.ACP LAZIO: Cannavò Rossella, Corbo Serenella,De Sanctis Floriana, Di Cosimo Maria Elisabetta,Ferrara Anna Maria, Marolla Luisa, MarollaFederico, Melideo Fernanda, Oliviero Lucia,Preziosi Francesca, Sarno Vittoria, ValenteMichele, Vignuda Caterina.ACP LIGURIA: Bruschettini Pierluigi, ConfortiGiorgio, Di Fuccia Giovanni, Ferrando Alberto,Lepre Giorgio, Panseri Rosa, Picollo Gian Franco,Poggi Luisa, Scalisi Salvatore, Semprini Giovanni,Zera Marcella.ACP LUCREZIA CORNER: Angonese Irmanna,Baio Antonino, Ballarin Samuela, BallianaFranco, Barachino Angela, Barbaresco MariaCristina, Boscolo Roberto, Caprioglio Camilla,Cozzani Sandra, D’Amanti Vito, Doria Mattia,Esposito Giorgio, Ferrara Enrico, Macrì Nicoletta,Marchesini Lidia, Medico Maria Gabriella,Monetti Nicola, Neidhardt Carlo, Parolini GianPaolo, Passarella Andrea, Regini Paolo, RighettiAndrea, Scalambrin Ave, Veronese Marino.ACP MILANO: Ballerini Emanuela, BattilanaMaria Pia, Biolchini Angela, Bolla Patrizia,Cajani Maria Rita, Casiraghi Ezio, CazzanigaRiccardo, Clerici Schoeller Mariangela, GarroneAnna, Lietti Giuseppe, Limonta Monica,Mantegazza Monica, Mauri Laura, MeregalliGiuseppina, Metta Gabriella, Nova Aurelio,Picciotti Michela, Rabbone Maria Letizia,Santamaria Marzia, Torrieri Maria Concetta,Zanetto FedericaACP TOSCANA: Bettucci Elisabetta, BiancalaniLuciana, Cappelli Elisabetta, Chiccoli Antonina,Inzitari Nicola, Milanesi Antonio, OrzalesiSusanna, Pasquini Anna, Pierattelli Monica,Sabatini Walter, Solito EnricoACPC VERONA: Brutti Paolo, Carraro Federica,Chiamenti Claudio, Currò Domenica, GangemiMichele, Iuliano Maria, Mazzi Marco, MerlinDonatella, Miglioranzi Paola, Monicelli Ugo,Nardi Maddalena, Niero Enrico, Previdi Mauro,Raimo Francesco, Soffiati Francesco, TommasiMara, Vallone Graziano, Zanini Silvia.PEDIATRI SINGOLI ACP: Angelini Paola, Bar -bato Maria, Bollettini Stefano, Cavallo Rosario.

Le indicizzazioni di Quaderni acpL’Institute for Scientific Information(ISI), della Thomson Scientific & Heal -

th care, specializzata nell’indicizzazionedi riviste scientifiche ha inviato una let-tera al Direttore di Quaderni acp con laquale chiede di potere visionare un’in -tera annata della rivista. È possibile, dunque, che nel prossimofuturo Quaderni acp sia indicizzata, oltreche su EMBASE, anche sul databasedell’ISI. Vi terremo aggiornati.

Patrocinio ministerialea Nati per la MusicaIl Ministero per i Beni e le Attività Cul -turali ha concesso il patrocinio per il pro-getto “Nati per la Musica”. Con la spe-ranza che questo atto formale sia l’iniziodi un percorso di diffusione di NpM.

Una corrispondenza(Da Ospedale Bambino Gesù 2007;3:180)Caro Direttore,leggo su Ospedale Pediatrico BambinoGesù (2207;1:13-19) un articolo moltobene documentato di Alberto Tozzi daltitolo “Alla ricerca delle evidenze”. Intabella 3 è contenuto un elenco di pub-blicazioni secondarie. Fra le riviste italiane non viene citata larivista che ho il piacere di dirigere e che,dal numero 1 del 2002, pubblica scenarifortemente orientati all’applicazione pra-tica. Gli scenari sono diponibili conaccesso gratuito anche online (quader-niacp.it, Area didattica). Si tratta eviden-temente di una svista. Cordiali saluti eauguri di buon lavoro.

Giancarlo Biasini

Caro Prof. Biasini,sono colpevole di un imperdonabile erro-re. Quaderni acp è una delle riviste chemeglio incarna lo spirito dell’applicazio-ne pratica delle evidenze in pediatria eche da più tempo segue questa strada inItalia. Probabilmente la mia svista derivada un eccesso di affetto che mi ha fattoconsiderare scontata la citazione diQuaderni acp.Sono certo però che questo incidente saràutile a stimolare la curiosità dei lettoridella Rivista OBG che non leggono abi-tualmente Quaderni acp, e a indurli auna visita al suo sito web”. u

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Per obbligo o per scelta: ma sono uguali coloro che scelgono?L’amico Rosario Cavallo ci manda que-sta sua lettura del Convegno ACP diRoma “Per obbligo o per scelta” di cuiriferiamo a pag. 282. La sua riflessioneci sembra molto interessante.

La discussione sull’abolizione dell’ob-bligo vaccinale sarà uno dei temi caldiche la pediatria italiana si troverà adaffrontare. L’ACP ha con molta tempesti-vità voluto porre questo tema al centronel seminario tenuto a Roma il 14 set-tembre scorso.Sono stati riconosciuti i meriti storicidell’obbligo nella diffusione di una cul-tura vaccinale ormai entrata nel sentirecomune. Tutti hanno riconosciuto il dirit-to inalienabile del cittadino di aderirealle scelte sanitarie per personale convin-zione e non per coercizione. Il criteriodella obbligatorietà appare oggigiornoculturalmente superato. A questo puntosono cominciate a emergere le differenzeinterpretative tra due modi diversi diintendere le vaccinazioni e in particolarequelle gestite dalla Sanità Pubblica.Da un lato è emersa l’interpretazionesecondo cui lo Stato (o la Regione) devegarantire l’accesso gratuito e volontariodi tutti a tutti i vaccini messi sul mercato.Tutti devono averli gratuitamente senzanessun accenno a qualsiasi tipo di prio-rità: scientifica, organizzativa o struttura-le. Seppure con una piccola gradazionedi termini questa posizione è stata difesadai rappresentanti di Stato e Regioni.L’altra interpretazione, sostenuta anchequi con una certa gradazione da operato-ri e società scientifiche (SIP e ACP; laSISMI ha mandato un messaggio, laFIMP invitata era assente), invita a con-siderare maggiormente il valore colletti-vo e di comunità delle vaccinazioni. Pri -ma di pensare ai diritti diciamo “ag giun -tivi” (peraltro riconosciuti giusti) dellaparte “forte” della popolazione, questavisione chiede di garantire i molto piùimpellenti diritti di base dei soggetti“deboli” che diversamente continueran-no a vedere crescere il loro divario diopportunità. Si chiede insomma di proce-

dere nel rispetto del principio di priorità,essendo impossibile avere tutto e subito.In questo modo è possibile che l’a bo li -zio ne dell’obbligo diventi una buona op -portunità per tutti: pensare ad assicurarenei fatti e prima di fare passi importanti,come l’abolizione dell’obbligo, l’a de -gua mento di servizi e strutture vaccinaliagli standard di eccellenza in tutti gliangoli della purtroppo varia Italia.Tutti riconoscono che è indispensabileun monitoraggio epidemiologico dellepatologie, dei tassi di copertura, dellereazioni avverse; una anagrafe aggiorna-ta e crociata; personale formato adegua-tamente e motivato; strumenti di infor-mazione al pubblico efficaci; sperimen-tati canali di comunicazione tra centro eoperatori; sistemi di sorveglianza attivaper monitorare le eventuali patologie darimpiazzo…Un servizio così strutturato probabilmen-te è capace di garantire tassi di coperturaelevati e stabili anche senza l’obbligo;capace non solo di “ammortizzare” l’e -sistenza degli obiettori ma di garantire atutti di esercitare con convinzione il pro-prio diritto a essere vaccinato, che è ilsignificato più vero e più nobile dell’a-bolizione dell’obbligo.Nella realtà non è così: ci sono aree chenon hanno questi livelli; che sono carentifinanche da un punto di vista igienico; concoperture già oggi a rischio: si vedano irecenti episodi di epidemia di morbilloche potrebbero ripetersi per difterite, teta-no, polio. I più esposti a questi ri schi sonoi soggetti deboli, quelli che per mancanzadi conoscenze dovute a ignavia, sospettoverso le proposte di una società che non èvissuta come amica, non hanno le cono-scenze e la consapevolezza che permetto-no di esercitare con convinzione i diritti. Ilrischio concreto e intollerabile è che, pervoler assicurare “tutto” ai sogget ti “forti”prima di garantire l’indi spen sabile ai sog-getti “deboli”, si può diventare una sortadi Robin Hood alla rovescia togliendo aipoveri per dare ai ricchi.Interpretazioni diverse che meritano con-fronti seri. I confronti si possono faresolo quando si legittima la parte dialetti-camente contrapposta, ma qualcuno hadimostrato di avere ancora delle diffi-coltà nel sostenere questo confronto.

Speriamo che nella discussione (già incorso) sul nuovo Piano Nazionale per laPrevenzione questa parte non sia preva-lente e si possano assumere decisionicoerenti, condivise e prese su dati real-mente validi e indipendenti da conflitti diinteresse; diversamente da quanto fattocol Piano Nazionale Vaccini precedente.È paradossale che nel corso della discus-sione di Roma sia stata annunciata come“imminente” la sorveglianza nazionalesulla patologia invasiva da Pneu mo -cocco. Imminente… anni dopo l’intro -duzione in calendario della vaccinazio-ne; una inversione del tutto incompren -sibile.

Rosario Cavallo

Leggere criticamente le politiche vaccinaliSono un medico del Dipartimento di Pre -venzione di un’Azienda sanitaria del La -zio e ho avuto il piacere di leggere l’ar -ticolo, pubblicato sulla rivista da Leidiretta, sulla vaccinazione antinfluenzaledei bambini sani (2007;3:122). Con di -vido tutte le considerazioni presenti nel-l’articolo, sia quelle di carattere epide-miologico, sia quelle sulla sicurezza vac-cinale; credo che manchi quasi del tutto(con poche eccezioni) da parte di noioperatori della sanità una lettura “critica”delle politiche vaccinali ufficiali italianee statunitensi e credo che questo atteg-giamento, anziché contrastare l’av ver -sione dell’opinione pubblica rispetto allevaccinazioni, la favorisca. Ben venganoperciò interventi come il Vostro, che nonpossono far altro che favorire un approc-cio serio e scientifico nei confronti diqualsiasi atto vaccinale.

Maura Coia

Non crediamo di peccare di immodestiase pensiamo di avere contribuito in que-sti anni a formulare proprio una letturacritica delle politiche vaccinali. E spessoin grande solitudine, per cui ci è graditaogni adesione.

Gli entusiasmi sull’anti-HPVIl vaccino anti-papillomavirus (HPV) èstato salutato inizialmente dalla classe

Un forum dei lettori sulle vaccinazioni

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lettere Quaderni acp 2007; 14(6)

medica italiana con grande entusiasmo equasi senza critiche. Il Ministro haannunciato che si sarebbe partiti con lavaccinazione di massa delle dodicennidal 2008 e sui media si è parlato dellagrande novità. Per la prima volta abbia-mo uno strumento di prevenzione prima-ria di un tumore, non legato agli stili divita o all’inquinamento, su cui incidere èdifficile. Peccato che il costo del l’an ti-HPV sia elevatissimo e che occorrano 3 dosi. Il 19 aprile ho scritto al Forum diPediatria online una lettera un po’ provo-catoria sul tema, che ha suscitato undibattito. Da un lato gli entusiasti delvaccino mi ricordano le 1500 mortiall’anno per tumore della cervice uterinae il fatto che, anche quando è stato intro-dotto l’anti-epatite B, si diceva che irisultati si sarebbero visti solo a distanza(ma i costi erano molto inferiori e i risul-tati misurabili anche nel breve e medioperiodo). Mi rimproverano di ragionarein termini economici, anzi di profitto, male case farmaceutiche i profitti li fannoeccome, soprattutto in regime di mono-polio. E non era ormai chiaro che gliinterventi di sanità pubblica devono sem-pre tener conto del rapporto costo/be -neficio? Dal l’altro lato gli scettici lamen-tano uno scarso impegno sul fronte delloscreening con Pap test e citano i datidella Merck stessa: una riduzione del12,2% di lesioni precancerose in donnetrattate con il vaccino versus placebo(solo?). C’è anche chi dubita della sicu-rezza nella fascia di età proposta cometarget. È emerso poi che anche negli USA è incorso un vivace dibattito sulla reale effi-cacia dell’anti-HPV nel prevenire il can-cro, sulla mancanza di dati di sicurezzaper la fascia di età individuata come tar-get sulla durata della protezione, sulrischio che emergano tipi non contenutinel vaccino. Da uno studio su JAMA difebbraio risulta che solo il 3,4% delledonne studiate dai 14 ai 59 anni è infet-tato da uno dei tipi contenuti nel vaccino.Diane Harper, che ha collaborato allamessa a punto dell’anti-HPV come ricer-catore indipendente, afferma che l’etàscelta come target per la vaccinazione dimassa non è quella ideale, perché nonsiamo certi dell’efficacia (potrebbe addi-rittura esserci un aumento di casi) e per-

ché sulle ragazze più giovani non visarebbero sufficienti dati di sicurezza.Tutti i trial della Harper riguardano sog-getti fra i 15 e i 25 anni. L’Autrice ame-ricana suggerisce di vaccinare le donneintorno ai 18 anni, dopo aver verificatol’assenza di infezione, che di norma gua-risce spontaneamente in qualche mese sesi interrompe il contatto.Dunque ci troviamo di fronte a una rivo-luzione copernicana: il primo vaccinoanti-cancro? Oppure si tratta solo di ungrosso affare economico? O le due coseinsieme?E se in alternativa alla vaccinazione dimassa, che oltre al grande costo vivodelle dosi, richiede un notevole sforzoorganizzativo, riflettessimo anche sualtre strategie?

Marinella Lavelli

Della anti-HPV parliamone con genitori e ragazzeSono pediatra di famiglia a Roma daven ti cinque anni. Quando ho cominciatoa lavorare, mi sono battuta nel consiglia-re la vaccinazione antimorbillo a tutti imiei assistiti, in un’epoca in cui i colle-ghi dell’ospedale di zona erano contrari.Sono riuscita a raggiungere un’elevatacopertura vaccinale. In tutti questi anniho avuto solo 3 casi di morbillo su 880assistiti.Quando è comparso il vaccino acellulareanti-pertosse, ho partecipato allo studiopilota in collaborazione con l’Istituto diPuericultura dell’Università “La Sapien -za”. Non sono quindi una pediatra con-traria alle vaccinazioni.Ma comincio ad avere dei dubbi. Allacomparsa del vaccino eptavalente anti-pneumococco non me la sono sentita disostenere le indicazioni del responsabiledella mia ASL che inseriva antipneumo-cocco e antimeningococco come vaccinida eseguire a partire dal 3° mese insiemeall’esavalente; in scrittura piccola picco-la, sotto, si indicava che si trattava divaccinazioni facoltative e a pagamento. L’assenza di dati epidemiologici suiceppi circolanti in Italia ha rinforzato unmio dubbio circa la vaccinazione dimassa. Ho comunque affrontato semprel’argomento con i genitori, spiegando

che la probabilità di ammalarsi di menin-gite da pneumococco è estremamenterara, soprattutto se non ci sono fratelli ese il bambino non frequenta l’asilo nido.L’annuncio della campagna di vaccina-zione anti-papillomavirus (HPV) mi hadavvero sconcertata e ancor di più al-cu ni articoli, comparsi su riviste italianedi alta tiratura: spicca a lettere cubitali un 350.000 casi/anno di tumore della cervice!Ho deciso quindi di approfondire l’ar -gomento anche perché lo dovrò affrontarecon le mamme e le ragazze che sono miepazienti. Ho letto tutti gli articoli che sonoriuscita a reperire, su riviste internaziona-li. Ho visto i dati epidemiologici riportatisul sito del CeVEAS e pian piano il pro-blema si ridimensiona. Rias sumo i mieimotivi di dubbio:� Non si conosce la prevalenza dei ceppiHPV 16 e 18 nella popolazione italiana(dai pochi studi effettuati nella popola-zione femminile del Nord Italia con Paptest positivo l’HPV 16 è presente nel35% dei casi, il 18 è ancora più raro. Unaricerca effettuata su prostitute immigrate,sicuramente più a rischio, ha mostratouna prevalenza dei ceppi 33, 58, 70 e 81.Il 70% delle donne sessualmente attive siinfetta con HPV, ma la maggior parte(70-90%) delle infezioni è transitoria; ilvirus viene eliminato dal sistema immu-nocompetente.� La progressione infezione › lesioneprecancerosa › tumore in situ, può ri -chiedere decenni. Il 70% delle lesioniregredisce spontaneamente in tre anni.Secondo alcuni, quasi il 100% dellelesioni precancerose individuate con ilPap test, se eseguito regolarmente alledate proposte, può essere curato. In Italiaperò la percentuale di donne che si sotto-pone al Pap test è solo del 70%, ma scen-de al 50% nelle fasce di età 25-40 anni,quando il rischio di lesioni precanceroseè più elevato. In USA si calcola che ilrischio di una donna di ammalare di car-cinoma della cervice è del 6,2/1000 e ilrischio di morire è dello 0,8/100 donnemalate.� Esistono vari fattori di rischio, oltre alnumero dei partners, che favorisconol’insorgenza del tumore come: – utilizzo prolungato di contraccettivi

orali;

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lettere Quaderni acp 2007; 14(6)

– contemporanea infezione con HSVtipo 2;

– fumo di sigaretta;– inizio precoce dell’attività sessuale.Allora mi chiedo: era necessario impe-gnare risorse economiche così elevatesenza avere organizzato servizi, registriad hoc per valutare la compliance e glieffetti collaterali? Non sarebbe statomeglio impegnarsi ad aumentare ilnumero di donne che si sottopongono alPap test? Negli USA, nonostante quanto ci voglia-no far credere le case produttrici del vac-cino, solo tre Stati hanno inserito l’obbli -gatorietà della vaccinazione ai fini dellafrequenza della scuola superiore.Anche in Europa ci sono dubbi. Al mo -mento, in Francia, il vaccino è racco-mandato alle ragazze di 14 anni e a quel-le fino a 23 anni, con scarsa attività ses-suale; in Germania alle ragazze di 12-17anni; in Austria a maschi e femmine all’i-nizio dell’attività sessuale. In tutti questiPaesi non è chiaro comunque chi nesosterrà il costo. A questo punto mi sento abbastanzapronta per l’incontro con le mamme edesprimere tutte le mie perplessità. Sonoinfatti in grado di:� informarle sulla storia naturale della

malattia;� fornire i pochi dati epidemiologici che

possediamo;� elencare gli altri fattori di rischio,

oltre all’infezione, che favoriscono losviluppo del tumore;

� ricordare la necessità di eseguire ilPap test a partire dai 25 anni di età sesessualmente attive, sia per le vacci-nate che per le non vaccinate;

� riferire tutte le incognite legate allavaccinazione: quanto dura l’immu -nità? Saranno necessari richiami equanti? E infine devo tenere d’occhiola letteratura sull’argomento per even-tuali novità.

Luisa Marolla

Marinella e Luisa hanno sollevato tutti idubbi che si è posta la comunità scienti-fica di fronte all’introduzione di questovaccino: dai vuoti conoscitivi sull’effica-cia e sulla sicurezza a lungo termine allamancanza di valutazioni nazionali di

impatto (di salute, organizzativo, co -sto/ef ficacia). Non è un caso che inEuropa (tranne in quattro Paesi) si stiaancora valutando il vantaggio presuntodi questa vaccinazione rispetto all’im-plementazione del Pap test. La scelta piùinteressante è quella della Finlandia chesta eseguendo un grande trial di popola-zione su una coorte di circa 20.000 ado-lescenti e deciderà in base ai risultatidisponibili nel 2020 [1]. Il bisogno/do -vere di conoscere e di valutare rigorosa-mente prima di decidere appare semprepiù in contrasto con una poco compren-sibile urgenza di agire. Specie in questocaso, viste le caratteristiche della malat-tia che si manifesta a distanza di decen-ni dall’infezione, e la disponibilità di unaltro strumento di prevenzione di com-provata efficacia, il Pap test. In effettistupisce che nessuno si sia mai scanda-lizzato che tante donne non possano usu-fruire dello screening, anche in molteRegioni italiane (anche nel Nord delPaese!), mentre si ritiene inaccetta-bile non offrire subito il vaccino, la cuiefficacia sul tumore ha ancora bisognodi prove. Quanto agli interessi economici cheLuisa e Marinella sollevano, non vi èdubbio che sono forti. Il Wall Street Journal, in un articolomolto critico di qualche mese fa, descri-veva le cifre da capogiro investite nelmarketing dalla Merck, che il vaccinoproduce negli USA. Ma questo potrebbesignificare solo che il mercato fa il suomestiere, diverso è sapere, come affermail CeVEAS su Medico e Bambino [2], che“la pressione generata dalle industrie,principalmente sui politici, sembra esse-re stata determinante nell’accelerarel’adozione della vaccinazione anti-HPV,limitando la possibilità di analisi ediscussione all’interno della comunitàscientifica”. Può essere utile, per render-si conto delle dinamiche in atto, rilegge-re l’articolo “Il valore intangibile dellavaccinazione” – pubblicato anni orsonosu Quaderni acp [3] e discusso a più vocisu Ricerca & Pratica [4] – che illustra lerichieste (pretese?) dell’industria agliStati, per continuare a produrre i vaccini. Non c’è da stupirsi che possano nascereperplessità sulle ultime strategie vacci-nali. I margini di incertezza sia per

l’antipneumoccica che per l’anti-HPVsono obiettivamente ampi e il divario trale riflessioni della comunità scientifica ele scelte di sanità pubblica appare avolte stridente e preoccupante: chi deci-de? Lo Stato o l’industria? Ci troviamoad agire in una realtà non facile; non cirimane che affrontarla senza nasconderele incertezze nemmeno a noi stessi e im -parare a comunicarle con trasparenza aigenitori. Per questo è fondamentale“tenere d’occhio la letteratura” impa-rando a discernere il grano dalla pula.Senza rinunciare a esprimere le nostreperplessità anche ai decisori, come hafatto l’Associazione Pediatria diComunità (APeC, affiliata all’ACP) conuna let tera aperta ai Ministri Turco ePadoa Schioppa sulla decisione, tantorepentina, di introdurre la vaccinazioneanti-HPV nel nostro Paese. Chi lo desi-dera può scaricarla dal sito web, firmar-la e spedirla [5]. Luisella Grandori

Nulla si può aggiungere alla risposta diLuisella Grandori. O forse sì: lo stuporesullo stesso comportamento di fronte allavaccinazione anti-HPV di Regioni conalto titolo di adesioni alla offerta gratui-ta del Pap test rispetto a regioni (anchedel Nord del Paese) che il Pap test né losuggeriscono né lo offrono, e che sonoquindi in condizioni di partenza del tuttodiverse.Ci si consenta di dire che questo stranocomportamento fa nascere molti dubbisulla capacità della classe politica diaffrontare problemi di programmazionesanitaria alla luce della tanta dichiaratadiversità regionale che è alla base dellaorgogliosa richiesta di autonomia.

gcb

[1] Lehtinen M, Apter D, Dubin G, et al. Enrolmentof 22.000 adolescent women to cancer registry fol-low-up for long-term human papillomavirus vac-cine efficacy: guarding against guessing. Int J STD& AIDS 2006;17:517-21.[2] Di Mario S, Basevi V, Magrini N. Vaccinazioneanti-HPV: alcuni interrogativi per il pediatra.Medico e Bambino 2007;26(5):279-80.[3] Traduzione di: Il valore “intangibile” della vac-cinazione. Quaderni acp 2003;1:38.40. [4] Editoriale “collettivo”. Come incentivarel’industria a sviluppare nuovi vaccini. Ricerca ePratica 2002;18:263-9. Visibile online http://www.acp.it/vaccinazioni/Editoriale.pdf.[5] Associazione Pediatria di Comunità http://www.associazionepediatriacomunita.it/vaccino_hpv_invia.htm.

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Quaderni acp 2007; 14(6): indice

ACP NewsNewsletter: prosegue il percorso fra i gruppi 2 93 F. ZanettoI gruppi locali alle riunioni di Quaderni acp 2 93 P. NeriLe quattro priorità dell’Associazione Culturale Pediatri 4 147 Consiglio Direttivo ACPAccordo con ISDE 4 165 RedDopo WONCA 4 165 RedBuone notizie per noi dell’ACP. Siamo nel Nelson! 6 284 RedLe indicizzazioni di Quaderni Acp 6 284 RedPatrocinio ministeriale a Nati per la Musica 6 284 RedUna corrispondenza 6 284 G. BiasiniAggiornamento avanzatoL’intervento di Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) in età evolutiva 1 34 A. Costantino et al.La spirometria in ambulatorio 2 75 C. Braggion et al.Le cure palliative rivolte ai bambini 5 213 F. Benini et al.Ossitocina e attaccamento 6 254 A. Moschetti, L. TortorellaAttualitàLancet e il commercio delle armi del suo editore 3 103 RedEmergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa 4 152 F. CiottiPrima epidemia di Chikungunya in Europa 5 237 M. Palazzi, C. VenturelliL’ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) per bambini e ragazzi 6 245 L. GualtieriCaso che insegna (il)OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Quando si inizia dalle complicanze 2 82 A. Vigo et al.Rubor, tumor, calor, dolor… e psiche? 3 111 M. Chiappedi et al.Un bambino con vomito ricorrente e chetosi 5 222 G. Primavera, A. TedeschiCongressi controluceL’integrità nella ricerca 2 90 F. ZanettoCure palliative ai bambini 2 90 P. ElliLa tratta di donne e bambini 2 91 V. SpagnoloComunicare e parlare 2 91 F. ZanettoIl counselling sistemico: una realtà in cammino 3 138 F. ZanettoTabiano: non solo parmigiano 3 138 L PiermariniChi è dislessico? 3 138 F. ZanettoAllattamento al seno a Venezia 3 139 RedObesità, la nuova epidemia 5 238 M. ValenteGli Argonauti… in viaggio 5 238 RedEducazione Continua in Medicina e Salute dei Cittadini 5 238 S. ManettiMedicina e Potere. Giornata di studio 5 239 F. ZanettoIl counselling sistemico. Confronto nazionale su buone prassi 6 282 F. ZanettoA Roma: Sistema salute 6 282 L. RealiVaccinare per obbligo o per scelta? 6 282 F. ZanettoEditorialeGiocare sulle ali… e dare respiro alle attivitta dell’Associazione 1 1 M. GangemiIl nuovo Codice di deontologia medica 2 49 M. GangemiUnità territoriali, Case della salute eccetera: come e quando? 3 97 G. BiasiniLe priorità dell’ACP per i prossimi anni 4 145 M. GangemiLancet ha vinto la battaglia: la Reed Elsevier rinuncia al mercato delle armi 4 146 G. BiasiniI consultori familiari: felice intuizione vicina a morire 5 193 G. Biasini2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiEsperienzeTrasformare il ricovero ospedaliero. Iniziamo un dibattito? 4 171 P. Siani et al.FarmacipìOtite media acuta: meglio attendere prima dell’antibiotico 1 45 IRFMDecongestionanti nasali: attenzione pericolo di morte 2 86 IRFMAntibiotici: usare con cautela! 3 125 A. Clavenna, F. FortiguerraDecongestionanti nasali nei bambini i rischisuperano i benefici 4 154 AIFADesmopressina nell’enuresi: evitare gli spray 5 226 A. Clavenna, F. FortiguerraFarmaci anti-raffreddore ancora nella bufera 6 272 A. Clavenna, F. FortiguerraFilm per ragazziIl segreto di Esma 1 15 I. SpadaMa che cos’è la felicità? 2 92 I. SpadaL’innocuo piccolo bullo de La guerra dei fiori rossi 3 140 I. SpadaLe difficoltà della crescita: L’estate di mio fratello 5 227 I. SpadaLa difficoltà del confronto in “Mio fratello è figlio unico” 6 269 I. SpadaFocusSulla efficacia della Educazione Medica Continua 5 232 Red

FormazioneAggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ 4 168 S. ManettiForumDalla voce materna al cervello del neonato 4 188 RedInfoNuovo direttore generale all’OMS 1 28 RedMortalità in Iraq 1 28 RedSoldi ai congressi: stop da Farmindustria 1 28 RedOmaggi ai medici: stop alla Stanford University 1 28 RedDichiarato in Italia un conflitto di interessi 1 28 RedEuropa (e Italia) ancora vulnerabili al morbillo 1 28 RedMatusuniversity 1 29 RedLombardia e Dicofarm 1 29 RedI nazisti Reiter e Wegener 1 29 RedI misfatti dei cesarei 1 29 RedFalso scientifico omeopatico 1 29 RedRTC o revisioni sistematiche? 1 29 RedDifensore del minore 1 29 RedLatte Coop 1 29 RedL’articolo dell’anno 2006 2 70 RedAltri due “Ospedali amici dei bambini” 2 70 RedNuovo accordo sindacale in Toscana:più reperibilità telefonica 2 70 RedOutsourcing: niente di buono 2 70 RedTossicità del paracetamolo in adulti 2 70 RedMinimeeting: pranza tassati 2 70 RedStranieri temporaneamente presenti (STP) 2 70 RedDisuguaglianze: le pandemie uccidono i poveri 2 70 RedDisuguaglianze: gli incidenti uccidono i poveri 2 70 RedAncora sui latti 2 71 Red“Mente Viva” con poco omega 3 2 71 RedUna curiosa contesa fra un Autore e una rivista 2 71 RedStudenti in medicina e salute globale 2 71 RedConflitti di interesse e pasticci editoriali in USA 3 104 RedConflitti di interesse e influenza del tipo di compenso 3 104 RedLa falsa delibera lombarda: una commedia in 5 atti 3 104 RedMamme e neonati schedati 3 104 RedMinimeeting a gogò 3 104 RedNecessità di cure palliative 3 104 RedDati ISTAT sull’anoressia 3 105 RedDisponibilità di posti in asili nido 3 105 RedBed sharing, SIDS e allattamento al seno 3 105 RedACP e Associazione Medici per l’Ambiente 3 105 RedChiarelli all’OMS per “Paediatrics and Child Health” 3 105 RedAntiche massime 3 105 RedPazienti “informati” dalle aziende farmaceutiche? 4 164 RedConferenza contro l’obesità: premio ad Albiate 4 164 RedConvenzione sui diritti delle persone con disabilità 4 164 RedCosto dei congressi sponsorizzzati in Emilia-Romagna 4 164 RedSpot della Mellin censurati 4 165 RedLo Stato di Kano contro Pfizer 4 165 RedRicerca traslazionale 4 165 RedLatte crudo 4 165 RedPiù rifiuti che acquisti 4 165 RedNimesulide: attenzione! 5 210 RedDomperidone: attenzione! 5 210 RedIl 5% dei fondi a giovani ricercatori 5 210 RedIl Ddl “Interventi per la qualità del SSN” non è più lui… 5 210 RedL’informatizzazione non incide sulla qualità 5 210 RedI Mattoni del Servizio Sanitario Nazionale 5 211 RedL’AIDS: errori degli epidemiologi? 5 211 RedFare con meno 5 211 RedIndustrie e latte formulato su Lancet 5 211 RedNo comment 5 211 RedPiù vaccini per tutti i bambini 6 252 RedEquivalenti: il futuro del farmaco 6 252 RedInterrogazione parlamentare sui latti 6 252 RedUna protesi del 1000 a.C. 6 252 RedBeni e servizi per l’infanzia 6 252 RedSanità: Italia 18ª o 2ª? 6 252 RedAttenti a cosa diamo ai nostri lattanti! 6 253 RedI coloranti e la iperattività 6 253 Red“Frutta Snack - Melamangio con gusto” 6 253 RedSpot “di corsa” sui medicinali 6 253 RedMortalità materna 6 253 RedOssido nitrico 6 253 Red

INDICE DELLE RUBRICHEVOLUME 14 GENNAIO-DICEMBRE 2007

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Informazioni per genitoriCome leggere con i bambini 1 48 CSBLo sviluppo dei bambini e la musica 2 87 RedLa conservazione degli alimenti in ambiente casalingo 3 126 D. Amadori, R. CecchettiLa spina bifida si può prevenire 4 163 A. VoltaCome e quando svezzare: chiedetelo a lui 6 274 L. PiermariniLeggere e fare (scenari)È utile valutare l’insulino-resistenza e la sindromemetabolica in adolescenti con sindrome dell’ovaio policistico? 1 39 G. MazzarellaEsiste una terapia farmacologicaper la sindrome delle apnee notturne? 2 73 Gruppo ScenariParacetamolo e/o ibuprofene nel trattamento della febbre? 3 107 E. Cama et al.Formule addensate nei lattanti con RGE:sono veramente (in)utili? 4 160 E. CamaDi quanto si riduce una malattia eliminando un fattore di rischio? 5 218 R. Buzzetti, S. Conti NibaliKetek, una strana storia in otto puntate 6 261 G. PeronatoCeliachia: è possibile una diagnosi fai da te? 6 262 G. De Caro et al.LettereSIDS, ciuccio e lettone 1 30 A. CattaneoQualcuno ci apprezza 1 31 M. BinagliUn po’ per gioco? Attenti alle premalattie 1 31 E. MarriLa diarrea dei bambini si cura con il tè? 1 31 A. GualaLa promozione della salute nei Paesi del Sud del mondo 2 95 A. AlbertiNati per la Musica a Verona 2 96 M. GangemiPneumococco: attenzione bersaglio in movimento 5 240 L. GrandoriUn forum dei lettori sulle vaccinazioni per obblico o per scelta? 6 285 R. CavalloLeggere criticamente le politiche vaccinali 6 285 M. CoiaGli entusiasmi sull’anti-HPV 6 285 M. LavelliDella anti HPV parliamone con genitori e ragazze 6 286 L. GrandoriLibriDall’altra parte 1 26 RedThe Neurosciences and Music II 1 26 G. BiasiniScrittura cuneiforme 1 26 S. ManettiElogio delle azioni spregevoli 1 27 F. ZanettoLa bambina nel bidone 2 94 G. GiulianelliPubblicazioni mediche. Guida alla scrittura 3 134 G. BiasiniScioglilingua-Indovinelli-Passerotti 3 134 M. PatellaDal bambino minaccioso al bambino minacciato 3 135 C. PanzaGeno e il sigillo nero di Madame Crikken 3 135 P. AvitabileBirth to five 4 184 S. ManettiNascere musicali. Percorsi per educatori e genitori 4 184 M. PatellaLa speranza in galera 4 185 F. MorandiLa fine della famiglia 4 185 G. BiasiniIl pediatra e la famiglia 5 228 M. GangemiConcepire la nascita 5 228 A. VoltaDisuguaglianze nella salute in Campania 5 229 G. LainoCome fare Educazione continua in Medicina 5 229 S. ManettiCioccolato in fiale 6 278 P. SianiMa che musica! 6 278 S. GoriniLa sperimentazione umana. Diritti violati/diritti condivisi 6 279 L. GrandoriThe drug trial 6 279 G. BiasiniMedicina e storiaLa salute materno-infantile nel 1878 3 131 F. LupanoMusical-menteMusica, cibo per le neuroscienze? 1 22 R. ZatorreVenezuela: fare musica per costruire il futuro 3 141 M. CaltavutturoIncontro fra Neuroscienze e Musica 4 190 L. LopezNarrative MedicineUna scelta osteggiata: il vaccino antipneumococcico 1 42 F. Zanetto, M. GangemiIl medico e le storie 5 220 G. BertNati per LeggereRegno Unito 1 20 S. ManettiSardegna 1 20 S. ArdauSicilia 1 21 RedToscana 1 21 RedFriuli-Venezia Giulia 1 21 D. DoseLombardia 1 21 F. ZanettoGermania 2 88 P. AlessandriSvizzera 2 88 A. CastelliTrentino-Alto Adige 2 88 RedLombardia 2 88 F. ZanettoVeneto 2 89 RedUna lettera dell’AIB alla Regione Veneto 2 89 F. GhersettiNati per Leggere in ospedale 3 136 A. Milani, M. VolpatoCampania 3 137 P. CausaNati per Leggere in Brasile 3 137 E. Carvalho Teles

Libri per Bambini. La grammatica del “vedere” 3 143 A. Dal GobboPiemonte 4 186 M. ClericiEmilia-Romagna 4 186 RedLettere a Nati per Leggere 4 186 RedToscana 1: Nati per Leggere 5 230 P. Neri, P. SeppiaToscana 2: Nati per la Musica 5 231 RedLazio 5 231 R. CarboneMarche 5 231 L. TubaldiE infine Croazia! 5 231 RedAbruzzo 6 280 A. SipariLazio 6 281 F. LuchinoSardegna 6 281 S. ArdauOrganizzazione sanitariaNascere in Campania nel 2004: settimo rapporto 2 67 P. SianiLa dimissione dall’ospedale. Una propostadella Rete italiana dei Baby Friendly Hospital 5 207 I. GianiOsservatorio internazionaleLe diseguaglianze tra Nazioni nella salute infantile 1 15 M. Bonati, R. CampiLa biblioteca come spazio interculturale 4 166 G. S. Pérez“Save the Children”: accanto ai bambini di tutto il mondo 5 212 G. De LoiroVittime silenziose: i bambini e l’Hiv 6 251 R. Ravinetto, L. CiaffiPerunmondopossibileEsposizione al traffico, sviluppo polmonare,tumori e comportamento 4 180 Gruppo “Per un mondo possibile”Inquinanti ambientali e sviluppo del polmone 6 270 Gruppo “Per un mondo possibile”Punto su (il)Diagnosi e trattamento con ormone della crescita 3 118 R. Lala, A. RavagliaVaccinare contro l’influenza i bambini sani:uno sguardo alle prove scientifiche 4 177 T. JeffersonSicurezza dei farmaci nei bambini 6 266 F. Salvo, A. P. CaputiResearch letterLa prescrizione per DCI in Pediatria ambulatoriale 1 46 S. Conti Nibali et al.Il monitoraggio epidemiologico delle malattie: Briantea Paediatricl’esperienza pilota di otto ospedali sentinella 6 242 Surveillance UnitRicercaPrevalenza dell’allattamento al seno in Emilia-Romagna (1999-2005) 1 3 C. CuoghiL’allattamento al seno nel Dipartimento interaziendale Materno-Infantile di Firenze 1 6 G. Rapisardi et al.Adesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.La salute materno-infantile degli stranierie l’accesso ai servizi 2 56 E. Baken et al.Studio multicentrico sulla sicurezza dei farmaciin pediatria 3 98 F. Menniti-Ippolito et al.Studio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.Rischio socialeLa crescita psicologica dei bambini stranieri 2 61 M. MazzettiSaggiLa formazione del medico in tre controversie dei giorni d’oggi 3 128 T. Greenhalgh, G. BertSalute pubblicaI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniLa sicurezza in ambiente domestico 2 64 E. CossuI farmaci: inquinanti ambientali ubiquitari 5 203 E. Zuccato et al.La Zanzara Tigre: come difenderci 6 247 C. Venturelli, S. Mascali ZeoSaper fareComunicazione della diagnosi di malformazione congenita alla nascita 3 114 L. AiteLa promozione della lettura in famiglia 4 173 P. CausaTen storiesLe situazioni dei rifugiati protratti 1 32 S. ManettiSomalia: in drastico aumento gli effetti della carestia 2 72 S. ManettiLe persone con disabilità: un patto che cercadi rompere con il passato e di assicurare equità 3 106 S. ManettiLiberia: una grande sfida verso lo sviluppo 4 183 S. ManettiLa Liberia nella sfida per la promozione dei diritti civili 6 273 S. ManettiVaccinacipìPneumococco e influenza 1 44 L. GrandoriIl vaccino contro il papillomavirus arriva a primavera;intanto laviamoci le mani 2 85 L. GrandoriVaccinare contro l’influenza i bambini sani:con quali obiettivi? 3 122 L. GrandoriVaccinare per obbligo o per scelta? 4 181 L. GrandoriPneumococco: a che punto siamo? 5 225 L. GrandoriEradicare la polio? Forse vaccinare non basta 6 271 L. Grandori

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Accesso alle cureLe diseguaglianze tra Nazioni nella salute infantile 1 15 M. Bonati, R. CampiAcido folicoStudio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.AdenotonsillectomiaEsiste una terapia farmacologicaper la sindrome delle apnee notturne? 2 73 Gruppo ScenariOSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Quando si inizia dalle complicanze 2 82 A. Vigo et al.AdolescentiÈ utile valutare l’insulino-resistenza e la sindromemetabolica in adolescenti con sindrome dell’ovaio policistico? 1 39 G. MazzarellaIl benessere dei bambini e degli adolescentinei Paesi ricchi 5 198 G. CirilloAedes albopticusLa Zanzara Tigre: come difenderci 6 247 C. Venturelli, S. Mascali ZeoAggiornamentoAggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ 4 168 S. ManettiAIFA2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiAlbi illustratiLibri per Bambini. La grammatica del “vedere” 3 143 A. Dal GobboAllattamento al senoPrevalenza dell’allattamento al seno in Emilia-Romagna (1999-2005) 1 3 C. CuoghiL’allattamento al seno nel Dipartimento interaziendaleMaterno-Infantile di Firenze 1 6 G. Rapisardi et al.Studio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.La dimissione dall’ospedale. Una propostadella Rete italiana dei Baby Friendly Hospital 5 207 I. GianiAmbienteLe priorità dell’ACP per i prossimi anni 4 145 M. GangemiI farmaci: inquinanti ambientali ubiquitari 5 203 E. Zuccato et al.Ambiente e saluteLe quattro priorità dell’ACP 4 147 Consiglio Direttivo ACPAnomalia congenitaComunicazione della diagnosi di malformazione congenita alla nascita. I genitori narrano la loro “storia” 3 114 L. AiteAntibioticiEsiste una terapia farmacologicaper la sindrome delle apnee notturne? 2 73 Gruppo ScenariAppropriatezza prescrittivaDiagnosi e trattamento con ormone della crescita 3 118 R. Lala, A. RavagliaAsmaLa spirometria in ambulatorio 2 75 C. Braggion et al.Associazione Culturale PediatriLe quattro priorità dell’ACP 4 147 Consiglio Direttivo ACPAttaccamentoLa promozione della lettura in famiglia 4 173 P. CausaOssitocina e attaccamento 6 254 A. Moschetti, L. TortorellaBambiniStudio multicentrico sulla sicurezza dei farmaciin pediatria 3 98 F. Menniti-Ippolito et al.Il benessere dei bambini e degli adolescentinei Paesi ricchi 5 198 G. CirilloIl monitoraggio epidemiologico delle malattie: Briantea Paediatricl’esperienza pilota di otto ospedali sentinella 6 242 Surveillance UnitBambini disabiliI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniBambini stranieriI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniLa crescita psicologica dei bambini stranieri 2 61 M. MazzettiBenessereIl benessere dei bambini e degli adolescentinei Paesi ricchi 5 198 G. CirilloBibliotecaLa biblioteca come spazio interculturale 4 166 G. S. PérezCeliachiaCeliachia: è possibile una diagnosi fai da te? 6 262 G. De Caro et al.Certificati di assistenza al partoNascere in Campania nel 2004: settimo rapporto 2 67 P. Siani

ChikungunyaPrima epidemia di Chikungunya in Europa 5 273 C. Venturelli, M. PazziLa Zanzara Tigre: come difenderci 6 247 C. Venturelli, S. Mascali ZeoComucazione aumentativa e alternativaL’intervento di Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) in età evolutiva 1 34 A. Costantino et al.Comunicazione della diagnosiComunicazione della diagnosi di malformazione congenita alla nascita 3 114 L. AiteConflitto di interesseSulla efficacia della Educazione Medica Continua:si può fare un bilancio? 5 232 RedConsultori familiariI consultori familiari: felice intuizione vicina a morire 5 193 G. BiasiniCounsellingUna scelta osteggiata: il vaccino antipneumococcico 1 42 F. Zanetto, M. GangemiComunicazione della diagnosi di malformazione congenita alla nascita. I genitori narrano la loro “storia” 3 114 L. AiteCure palliative pediatricheLe cure palliative rivolte ai bambini 5 213 F. Benini et al.DengueLa Zanzara Tigre: come difenderci 6 247 C. Venturelli, S. Mascali ZeoDenominazione Comune InternazionaleLa prescrizione per DCI in Pediatria ambulatoriale 1 46 S. Conti Nibali et al.DepuratoriI farmaci: inquinanti ambientali ubiquitari 5 203 E. Zuccato et al.DesmopressinaDesmopressina nel trattamento dell’enuresi:evitare gli spray 5 226 A. Clavenna, F. FortiguerraDimissione del neonatoLa dimissione dall’ospedale. Una propostadella Rete italiana dei Baby Friendly Hospital 5 207 I. GianiDisabilitàL’intervento di Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) in età evolutiva 1 34 A. Costantino et al.L’ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) per bambini e ragazzi 6 245 L. GualtieriDisuguaglianzeLe diseguaglianze tra Nazioni nella salute infantile 1 15 M. Bonati, R. CampiLe priorità dell’ACP per i prossimi anni 4 145 M. GangemiLe quattro priorità dell’ACP 4 147 Consiglio Direttivo ACPEcotossicologiaI farmaci: inquinanti ambientali ubiquitari 5 203 E. Zuccato et al.Educazione Medica ContinuaSulla efficacia della Educazione Medica Continua 5 232 RedEducazione musicaleLo sviluppo dei bambini e la musica 2 87 RedEffetti avversiVaccinare contro l’influenza i bambini sani:uno sguardo alle prove scientifiche 4 177 T. JeffersonEMEA2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiEnuresiDesmopressina nel trattamento dell’enuresi:evitare gli spray 5 226 A. Clavenna, F. FortiguerraEvidenzeAggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ 4 168 S. ManettiEpatotossicitàKetek, una strana storia in otto puntate 6 261 G. PeronatoEpidemiologiaDi quanto si riduce una malattia eliminando un fattore di rischio? 5 218 R. Buzzetti, S. Conti NibaliIl monitoraggio epidemiologico delle malattie: Briantea Paediatricl’esperienza pilota di otto ospedali sentinella 6 242 Surveillance UnitFarmaci off-label2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiFarmacovigilanzaSicurezza dei farmaci nei bambini. Quello che i trial clinici pediatrici non possono fare 6 266 F. Salvo, A. P. CaputiFattore di rischioDi quanto si riduce una malattia eliminando un fattore di rischio? 5 218 R. Buzzetti, S. Conti NibaliFebbreParacetamolo e/o ibuprofene nel trattamentodella febbre? Ricerca delle prove di efficacia 3 107 E. Cama et al.

INDICE ANALITICO


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FisioterapiaRubor, tumor, calor, dolor… e psiche? 3 111 M. Chiappedi et al.FluticasoneEsiste una terapia farmacologicaper la sindrome delle apnee notturne? 2 73 Gruppo ScenariFormazioneLa formazione del medico in tre controversiedei giorni d’oggi. Intervento a Wonca Europe 2006 3 128 T. Greenhalgh, G. BertEmergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa 4 152 F. CiottiAggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ 4 168 S. ManettiFormula addensataFormule addensate nei lattanti con RGE:sono veramente (in)utili? 4 160 E. CamaFumo passivoStudio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.Funzione polmonareInquinanti ambientali e sviluppo del polmone 6 270 Gruppo “Per un mondo possibile”GenitorialitàLe quattro priorità dell’ACP 4 147 Consiglio Direttivo ACPOssitocina e attaccamento 6 254 A. Moschetti, L. TortorellaGERDFarmaci anti-raffreddore ancora nella bufera 6 272 A. Clavenna, F. FortiguerraHandicapL’ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) per bambini e ragazzi 6 245 L. GualtieriHIVVittime silenziose: i bambini e l’Hiv 6 251 R. Ravinetto, L. CiaffiIbuprofeneParacetamolo e/o ibuprofene nel trattamentodella febbre? Ricerca delle prove di efficacia 3 107 E. Cama et al.ICFL’ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) per bambini e ragazzi 6 245 L. GualtieriImmigratiAdesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.La salute materno-infantile degli stranierie l’accesso ai servizi 2 56 E. Baken et al.La biblioteca come spazio interculturale. 4 166 G. S. PérezIncidenti domesticiLa sicurezza in ambiente domestico: epidemiologiadegli incidenti e possibilità di interventi di prevenzione 2 64 E. CossuIndice di sviluppo umanoLe diseguaglianze tra Nazioni nella salute infantile 1 15 M. Bonati, R. CampiInfanziaAdesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.InfezioniPneumococco: a che punto siamo? 5 225 L. GrandoriInfluenzaPneumococco e influenza:evidenze, raccomandazioni e bisogno di innovazione 1 44 L. GrandoriVaccinare contro l’influenza i bambini sani:con quali obiettivi? 3 122 L. GrandoriInsulino-resistenzaÈ utile valutare l’insulino-resistenza e la sindromemetabolica in adolescenti con sindrome dell’ovaio policistico? 1 39 G. MazzarellaIntegrazioneLa biblioteca come spazio interculturale 4 166 G. S. PérezIntossicazioniDesmopressina nel trattamento dell’enuresi:evitare gli spray 5 226 A. Clavenna, F. FortiguerraIstruzioneEmergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa 4 152 F. CiottiKetekKetek, una strana storia in otto puntate 6 261 G. PeronatoLaureaEmergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa 4 152 F. CiottiLibri per bambiniLibri per bambini. La grammatica del “vedere” 3 143 A. Dal GobboLa promozione della lettura in famiglia 4 173 P. CausaLista essenziale dei farmaci2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. Bonati

Madri immigrateAdesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.Malattie inguaribiliLe cure palliative rivolte ai bambini 5 213 F. Benini et al.Malattie respiratorie dell’infanziaLa spirometria in ambulatorio 2 75 C. Braggion et al.Mediatore culturaleAdesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.Medici senza frontiereVittime silenziose: i bambini e l’Hiv 6 251 R. Ravinetto, L. CiaffiMedicina narrativaIl medico e le storie 5 220 G. BertMedico condottoLa salute materno-infantile nel 1878 3 131 F. LupanoMigrantiLa crescita psicologica dei bambini stranieri 2 61 M. MazzettiMortalità infantileLe diseguaglianze tra Nazioni nella salute infantile 1 15 M. Bonati, R. CampiMusicaMusica, cibo per le neuroscienze? 1 22 R. ZatorreLo sviluppo dei bambini e la musica 2 87 RedVenezuela: fare musica per costruire il futuro 3 141 M. CaltavutturoIncontro fra Neuroscienze e Musica 4 190 L. LopezNarrazioneComunicazione della diagnosi di malformazione congenita alla nascita 3 114 L. AiteIl medico e le storie 5 220 G. BertNascitaNascere in Campania nel 2004: settimo rapporto 2 67 P. SianiNeurobiologiaMusica, cibo per le neuroscienze? 1 22 R. ZatorreNeuroscienzeMusica, cibo per le neuroscienze? 1 22 R. ZatorreIncontro fra Neuroscienze e Musica 4 190 L. LopezOff-label2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiOndansetronUn bambino con vomito ricorrente e chetosi 5 222 G. Primavera, A. TedeschiOrganizzazioni non governativeVittime silenziose: i bambini e l’Hiv 6 251 R. Ravinetto, L. CiaffiOrmone della crescitaDiagnosi e trattamento con ormone della crescita 3 118 R. Lala, A. RavagliaOSASOSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Quando si inizia dalle complicanze 2 82 A. Vigo et al.Ospedali Amici dei BambiniLa dimissione dall’ospedale. Una propostadella Rete italiana dei Baby Friendly Hospital 5 207 I. GianiOssitocinaOssitocina e attaccamento 6 254 A. Moschetti, L. TortorellaOtite mediaOtite media acuta: meglio attendere prima dell’antibiotico 1 45 IRFMNParacetamoloParacetamolo e/o ibuprofene nel trattamentodella febbre? Ricerca delle prove di efficacia 3 107 E. Cama et al.Desmopressina nel trattamento dell’enuresi:evitare gli spray 5 226 A. Clavenna, F. FortiguerraFarmaci anti-raffreddore ancora nella bufera 6 272 A. Clavenna, F. FortiguerraPartecipazioneL’intervento di Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) in età evolutiva 1 34 A. Costantino et al.Pediatra di famigliaDiagnosi e trattamento con ormone della crescita 3 118 R. Lala, A. RavagliaLa promozione della lettura in famiglia 4 173 P. CausaPiomboEsposizione al traffico, sviluppo polmonare,tumori e comportamento 4 180 Gruppo “Per un mondo possibile”PneumococccoPneumococco e influenza:evidenze, raccomandazioni e bisogno di innovazione 1 44 L. Grandori


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PoliomieliteEradicare la polio? Forse vaccinare non basta 6 271 L. GrandoriPolisonnografiaOSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Quando si inizia dalle complicanze 2 82 A. Vigo et al.POMII consultori familiari: felice intuizione vicina a morire 5 193 G. BiasiniPorpora di Schonlein HenochIl monitoraggio epidemiologico delle malattie: Briantea Paediatricl’esperienza pilota di otto ospedali sentinella 6 242 Surveillance UnitPorpora trombocitopenica idiopaticaIl monitoraggio epidemiologico delle malattie: Briantea Paediatricl’esperienza pilota di otto ospedali sentinella 6 242 Surveillance UnitPosizione del sonnoStudio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.PovertàI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniPrevenzioneAdesione a interventi preventivi per l’infanziatra gli immigrati: uno studio randomizzato 2 50 T. Burmaz et al.La sicurezza in ambiente domestico 2 64 E. CossuPrioritàLe priorità dell’ACP per i prossimi anni 4 145 M. GangemiProbioticiOtite media acuta: meglio attendere prima dell’antibiotico 1 45 IRFMNPsicoterapiaRubor, tumor, calor, dolor… e psiche? 3 111 M. Chiappedi et al.Reazioni avverseStudio multicentrico sulla sicurezza dei farmaciin pediatria 3 98 F. Menniti-Ippolito et al.2007: l’anno dei farmaci per i bambini? 6 241 M. BonatiSicurezza dei farmaci nei bambini 6 266 F. Salvo, A. P. CaputiReed ElsevierLancet ha vinto la battaglia: la Reed Elsevier rinuncia al mercato delle armi 4 146 G. BiasiniReflusso gastroesofageoFormule addensate nei lattanti con RGE:sono veramente (in)utili? 4 160 E. CamaRelazione terapeuticaIl medico e le storie 5 220 G. BertRete di sorveglianzaSicurezza dei farmaci nei bambini. Quello che i trial clinici pediatrici non possono fare 6 266 F. Salvo, A. P. CaputiRicoveri ospedalieriStudio multicentrico sulla sicurezza dei farmaciin pediatria 3 98 F. Menniti-Ippolito et al.Trasformare il ricovero ospedaliero 4 171 P. Siani et al.RischiIl benessere dei bambini e degli adolescentinei Paesi ricchi 5 198 G. CirilloRischio psicosocialeTrasformare il ricovero ospedaliero. Iniziamo un dibattito? 4 171 P. Siani et al.RisperidoneOtite media acuta: meglio attendere prima dell’antibiotico 1 45 IRFMNRoma III (criteri)Un bambino con vomito ricorrente e chetosi 5 222 G. Primavera, A. TedeschiSanità pubblicaDi quanto si riduce una malattia eliminando un fattore di rischio? 5 218 R. Buzzetti, S. Conti NibaliSanofi-AventisKetek, una strana storia in otto puntate 6 261 G. PeronatoSalute materno-infantileI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniLa salute materno-infantile degli stranierie l’accesso ai servizi 2 56 E. Baken et al.Salute mentaleLe quattro priorità dell’Associazione Culturale Pediatri 4 147 Consiglio Direttivo ACPSalute pubblicaLa salute materno-infantile degli stranierie l’accesso ai servizi 2 56 E. Baken et al.Saturimetria nel sonno (monitoraggio)OSAS: Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Quando si inizia dalle complicanze 2 82 A. Vigo et al.

Save the Children“Save the Children”: accanto ai bambini di tutto il mondo per salvaguardarne i diritti 5 212 G. De LoiroScuolaEmergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa 4 152 F. CiottiSeggiolini di sicurezzaStudio epidemilogico a Palermo su indicatori di salutee interventi di prevenzione primaria 5 194 G. Primavera et al.Servizi sanitariLa salute materno-infantile degli stranierie l’accesso ai servizi 2 56 E. Baken et al.Sindrome delle apnee notturne (OSAS)Esiste una terapia farmacologicaper la sindrome delle apnee notturne? 2 73 Gruppo ScenariSindrome del vomito ciclicoUn bambino con vomito ricorrente e chetosi 5 222 G. Primavera, A. TedeschiSindrome dell’ovaio policisticoÈ utile valutare l’insulino-resistenza e la sindromemetabolica in adolescenti con sindrome dell’ovaio policistico? 1 39 G. MazzarellaSpirometriaLa spirometria in ambulatorio 2 75 C. Braggion et al.Storia della medicinaLa salute materno-infantile nel 1878 3 131 F. LupanoSviluppoLo sviluppo dei bambini e la musica 2 87 RedIncontro fra Neuroscienze e Musica 4 190 L. LopezSviluppo polmonareEsposizione al traffico, sviluppo polmonare,tumori e comportamento 4 180 Gruppo “Per un mondo possibile”Taglio cesareoNascere in Campania nel 2004: settimo rapporto 2 67 P. SianiTelitromicinaKetek, una strana storia in otto puntate 6 261 G. PeronatoTosseFarmaci anti-raffreddore ancora nella bufera 6 272 A. Clavenna, F. FortiguerraTrafficoEsposizione al traffico, sviluppo polmonare,tumori e comportamento 4 180 Gruppo “Per un mondo possibile”TransglutaminasiCeliachia: è possibile una diagnosi fai da te? 6 262 G. De Caro et al.Trial randomizzatiVaccinare contro l’influenza i bambini sani:uno sguardo alle prove scientifiche 4 177 T. JeffersonTumoriEsposizione al traffico, sviluppo polmonare,tumori e comportamento 4 180 Gruppo “Per un mondo possibile”Turismo sessualeI diritti dell’infanzia e dell’adolescenza 1 11 L. Gualtieri, M. PiracciniUmanizzazioneTrasformare il ricovero ospedaliero 4 171 P. Siani et al.Vaccinazione anti-HPVIl vaccino contro il papillomavirus arriva a primavera;intanto laviamoci le mani 2 85 L. GrandoriVaccinazione antinfluenzalePneumococco e influenza:evidenze, raccomandazioni e bisogno di innovazione 1 44 L. GrandoriVaccinare contro l’influenza i bambini sani:con quali obiettivi? 3 122 L. GrandoriVaccinazione antipneumococcicaPneumococco e influenza 1 44 L. GrandoriPneumococco: a che punto siamo? 5 225 L. GrandoriVaccinazioniVaccinare per obbligo o per scelta? 4 181 L. GrandoriVaccino antipneumococcico coniugatoUna scelta osteggiata: il vaccino antipneumococcico 1 42 F. Zanetto, M. GangemiPneumococco: a che punto siamo? 5 225 L. GrandoriVaccino Sabin e SalkEradicare la polio? Forse vaccinare non basta 6 271 L. GrandoriValutazione MOREAggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ 4 168 S. ManettiVirus polio vaccinaliEradicare la polio? Forse vaccinare non basta 6 271 L. GrandoriZanzara tigrePrima epidemia di Chikungunya in Europa 5 273 C. Venturelli, M. PazziLa Zanzara Tigre: come difenderci 6 247 C. Venturelli, S. Mascali Zeo


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Visita il blog di Quaderni acp: http://quaderniacpmews.blogspot.com/ o http://www.quaderniacp.it. Nel blog trovinews, curiosità inattese, appuntamenti, libri e molto altro ancora. Puoi lasciare un commento su ciò che trovi scritto osul Blog stesso. Ti puoi iscrivere per ricevere gli aggiornamenti direttamente nella tua casella di posta elettronica. Altrecose le imparerai frequentandolo.

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACPLa quota d’iscrizione per l’anno 2007 è di 75 euro. Arretrati: 6 euro. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096intestato a: Associazione Culturale Pediatri – via Montiferru, 6 – Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota.L’iscrizione all’Associazione Cultu ra le Pediatri dà diritto: a ricevere Quaderni acp, a uno sconto del 50% sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, a uno sconto di 25 euro sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Per iscriversi la prima volta occorreinviare una richiesta scritta (fax 0783 599149 oppure e-mail: [email protected]) con cognome, nome, indirizzo e qualifica, e versare laquota come sopra indicato. I soci che fanno parte di un gruppo locale affiliato all’ACP devono versare la quota al loro referente locale, ilquale potrà trattenerne il 30% per l’attività del gruppo.

Q u a d e r n i a c p website: www.quaderniacp.it

novembre-dicembre 2007 vol 14 n°6

Editoriale241 2007: l’anno dei farmaci per i bambini?

Maurizio BonatiResearch letters242 Il monitoraggio epidemiologico delle malattie:

l’esperienza pilota di otto ospedali sentinellaBriantea Paediatric Surveillance

Attualità245 L’ICF (International Classification of Functioning,

Disability and Health) per bambini e ragazziLuigi Gualtieri

Salute pubblica247 La Zanzara Tigre: come difenderci

Claudio Venturelli, Silvia Mascali ZeoOsservatorio internazionale251 Vittime silenziose: i bambini e l’HIV

Raffaella Ravinetto, Laura CiaffiInfo252 Più vaccini per tutti i bambini252 Equivalenti: il futuro del farmaco?252 Interrogazione parlamentare sui latti252 Una protesi del 1000 a.C.252 Beni e servizi per l’infanzia252 Sanità: Italia 18ª o 2ª? 253 Attenti a cosa diamo ai nostri lattanti!253 I coloranti e la iperattività253 “Frutta Snack - Melamangio con gusto”253 Spot “di corsa” sui medicinali253 Mortalità materna253 Ossido Nitrico

Aggiornamento avanzato254 Ossitocina e attaccamento

Annamaria Moschetti, Maria Luisa TortorellaLeggere e fare 261 Ketek, una strana storia in otto puntate

Giovanni PeronatoScenari262 Celiachia: è possibile una diagnosi fai da te?

Giuseppe De Caro, Angela Alfarano,Elena Cama et al.

Il punto su266 Sicurezza dei farmaci nei bambini.

Quello che i trial clinici pediatrici non possono fareFrancesco Salvo, Achille Patrizio Caputi

Film269 La difficoltà del confronto

in “Mio fratello è figlio unico”Italo Spada

Perunmondopossibile270 Inquinanti ambientali e sviluppo del polmone

Gruppo “Per un mondo possibile”Vaccinacipì271 Eradicare la polio? Forse vaccinare non basta

Luisella Grandori Farmacipì226 Farmaci anti-raffreddore ancora nella bufera

Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Tenstories273 La Liberia nella sfida per la promozione

dei diritti civiliStefania Manetti

Informazioni per genitori274 Come quando svezzare: chiedetelo a lui

Lucio Piermarini, Patrizia Rogari, Federica Zanetto

Libri278 Cioccolato in fiale Anonimo278 Ma che musica! Andrea Apostoli279 La sperimentazione umana Gaia Marsico279 The drug trial Miriam ShuchmanNati per Leggere280 Abruzzo281 Lazio281 Lombardia281 Sardegna

Congressi controluce282 Il counselling sistemico. Confronto nazionale

su buone prassi282 A Roma Sistema salute282 Vaccinare per obbligo o per scelta?

Acp news284 Buone notizie per noi dell’ACP. Siamo nel Nelson!284 Le indicizzazioni di Quaderni acp284 Patrocinio ministeriale a Nati per la Musica284 Una corrispondenza

Lettere285 Un forum dei lettori sulle vaccinazioni

Per obbligo o per scelta: ma sono uguali coloroche scelgono? Rosario Cavallo

285 Leggere criticamente le politiche vaccinali Maura Coia

285 Gli entusiasmi sull’anti-HPV Marinella Lavelli286 Della anti-HPV parliamone con genitori e ragazze

Luisa Marolla287 La risposta di Luisella Grandori288 Indice delle rubriche (volume 14)290 Indice analitico (volume 14)

Quaderni acpQuaderni acp novembre-dicembre 2007 vol 14 n 6 bimestrale di informazione...

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