PSICOLOGIA CLINICA E MALATTIA SOMATICA Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale...

PSICOLOGIA CLINICA E MALATTIA SOMATICACarlo Pruneti

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Unità di Psicologia Clinica

Università di Parma

I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...

LEGGE DI YERKES DODSON

STRESS E MALATTIA

Il ruolo dello stress come

fattore di rischio per la salute

è stato ampiamente studiato e confermato da

innumerevoli evidenze empiriche.

Le conseguenze dannose dello stress sulla

salute

sono mediate da

modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e

dall’influenza negativa che esercita sui

comportamenti rilevanti per la salute

STRESS E STILE DI VITA

STRESS

STILE di VITA

STRESS E STILE DI VITA

Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità

di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze

stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e

ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,

nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le

emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello

stile di vita adottato

La clinica…

Psicologia e Ostetricia e Ginecologia

La clinica…

Psicologia e Ostetricia e Ginecologia

NEUROMODULATORI:PRINCIPALI EFFETTI


Acetilcolina

• Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA

parasimpatico

• Effetti generalmente facilitatori

• Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno REM, apprendimento e memoria

Serotonina

• Monoamina Indolamina

• Neurotrasmettitore del SNC

• Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC

• Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni, dell’arousal, del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ), della comunicazione (capacità relazionali)

• Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo, difficoltà nella comunicazione, manifestazioni comportamentali

di tipo ossessivo

• Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta, risposta di attacco o fuga.

• Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico

(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria



Adrenalina

• Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga; potente vasocostrittore

• Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress.

• Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito

• Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania.

Noradrenalina

CA

TE

CO

LA

MIN

EC

AT

EC

OL

AM

INE

Dopamina

• Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia eccitatori che inibitori

• Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e

nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe

• Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia ( ) e nel morbo di Parkinson ( )

• Deficit depressione Livelli elevati deliri, allucinazioni, manifestazioni psicotiche

Oppioidi endogeni (endorfine, encefaline)

• Peptidi

• Neurotrasmettitori del SNC

• Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo

(gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi

Diversi ORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO SEDATIVO

GABA

Glutammato Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC

Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC



ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO

ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-OVAIO

controllo neuroendocrinocontrollo neuroendocrino

IPOTALAMO

GnRH

IPOFISI anteriore

FSH LH

OVAIO

Est

rog

en

iP

rog

este

ron

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nd

rog

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Inib

ine

Peptidi oppioidiGABA, CRF

Dopamina, OssitocinaSerotonina

Noradrenalina Adrenalina

Acetilocolina Glutammato

+ -

GnRH: gonadotropin-releasing hormone

FSH: ormone follicolo stimolante

LH: ormone luteinizzante

Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ±

da efferenze sopraipotalamiche.

È noto che nella donna stress di varia natura

(fisici ed emozionali) se prolungati o

sufficientemente intensi possono associarsi a

deficit nella sfera riproduttiva come

l’amenorrea, l’anovulazione, ecc, riconducibili

ad uno squilibrio nel controllo dell’asse

ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Stimoli endogeni ed esogeni

±

Alcuni esempi…Alcuni esempi…

SINDROME PREMESTRUALE: CENNI STORICI

SINDROME PREMESTRUALE: CENNI STORICI

L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-370 a.c).

Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla dermatologia alla neuropsichiatria.

Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi Mentali (DSM-II-R) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994) Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.

SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE

SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE

E’ un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e comportamentale con un andamento ciclico.

Nella sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)

SINDROME PREMESTRUALESINDROME PREMESTRUALE

I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia,

sindrome premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità

cliniche che possono incidere significativamente sulla qualità della

vita della donna, considerando la loro natura ciclica e cronica, così che

il medico (solitamente il ginecologo e/o il medico di medicina

generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi nell’esigenza

di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata

all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.

Durante la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta

cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune,

tuttavia, questi cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere

percepiti come fastidiosi o insopportabili ed interferire con lo

svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali.

I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura,

numero, intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un

ciclo e l’altro nella stessa donna.


SINDROME PREMESTRUALE :

• Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali• Percepiti come fastidiosi• D’intensità medio-moderata• Non riconducibili ad una causa organica specifica• Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività

del soggetto• Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio

delle mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo.

SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE E PREVALENZA

SINDROME PREMESTRUALE: DEFINIZIONE E PREVALENZA

PREVALENZA:

70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità

sopportabile.

20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata,

percepiti come fastidiosi, motivo di malessere e disagio SINDROME PREMESTRUALE

(PMS)

2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e

frequenza tali da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività

ordinarie e con i rapporti interpersonali DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE

(DDPM)


Eziopatogenesi:

Fattori socioculturali

Fattori psicologici

Fattori biologici

Eziopatogenesi:

Fattori socioculturali

Fattori psicologici

Fattori biologici

PMS E DDPM:VARIABILI INTERVENIENTI E FATTORI PREDISPONENTI

NELL’INSORGENZA E NEL MANTENIMENTO DEI SINTOMI



VARIABILI FISIOLOGICHE

Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:.valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti). rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa. pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza)

Eccesso dei livelli circolanti di prolattina

Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idrica

Deficit dei livelli circolanti di prostaglandine

Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfine

Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)

Deficit di vitamina B6 causato da iperestrogenismo

La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori

(dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi premestruali

Deficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcio

FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI• Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum,

distrurbi d’ansia, ecc.• Familiarità per i disturbi sopracitati • Status socio-economico elevato• Contesto culturale d’appartenenza• Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e

autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli altri.

• Credenze, stereotipi, pregiudizi • Stili di vita, comportamenti e abitudini• Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento

dei sintomi premestruali

Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.





CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE

tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO

PREMESTRUALE

ENTITÀ DEI SINTOMI

LIVELLO D’INTERFERENZAcon lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali

PMS DDPMPMS DDPM

PMS E DDPM: MULTIFATTORIALITÀ EZIOPATOGENETICA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

PMS E DDPM: MULTIFATTORIALITÀ EZIOPATOGENETICA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALELa complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali

richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione

mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi

specialisti coinvolti.

Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo risultano essere

• "convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";

• "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi premestruali";

• "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga durata";

• "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";

• "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";

• "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";

• "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., 1994),.

SINDROME PREMESTRUALE:SEMEIOTICA

SINDROME PREMESTRUALE:SEMEIOTICA

SINTOMI SOMATICI SINTOMI PSICOLOGICI

DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA LABILITÀ EMOTIVA

AUMENTO PONDERALE UMORE DEPRESSO

SENSAZIONE DI GONFIORE ANSIA

DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALIIRRITABILITÀ, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ

RELAZIONALI

DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI ASTENIA

DOLORE AI RENI DIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONE

CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALOREMODIFICAZIONI DELL’APPETITO (solitamente

aumento)

EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc) INSONNIA o IPERSONNIA

SINTOMI CUTANEI: ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.

CALO DELLA LIBIDO

DISTURBI GASTROINTESTINALI: NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.

IPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTE

DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM):CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO IL DSM IV-TR

DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM):CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO IL DSM IV-TR

A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita, durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della fase follicolare.

B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4:1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione2. Ansia, tensione, nervosismo3. Labilità emotiva 4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali5. Perdita d’interesse per le attività usuali6. Difficoltà di concentrazione7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici9. Insonnia o ipersonnia10. Senso di perdita di controllo11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee,

dolori muscolari o articolari

C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti interpersonali)

D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità.

E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi provvisoria)

PMS E DDPM:INDICAZIONI DIAGNOSTICHE

PMS E DDPM:INDICAZIONI DIAGNOSTICHE

Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario:• eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali

cause organiche alla base dei disturbi lamentati

• Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili ad altri disturbi psicopatologici

• i sintomi devono: - essere presenti da almeno due cicli consecutivi - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a

2-3 giorni dopo l’inizio della mestruazione - avere andamento ciclico

• utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di automonitoraggio, ecc

Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il DDPM

Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche, cognitivo-comportamentali, spesso integrate.

Interventi farmacologici: si possono suddividere in tre tipi

1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;

2. Trattamento inibente l’ovulazione;

3. Trattamento sintomatico

• Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima

generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la

Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.

• Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di

aggressività)

• Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL)

• Antinfiammatori

• Diuretici, in particolare lo Spironolattone

• Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)

• Integratori di vitamina B6, A, E, calcio, rame e zinco

• Sali di magnesio

PMS E DDPM:TRATTAMENTO PMS E DDPM:TRATTAMENTO

PMS E DDPM:INTERVENTI PSICOLOGICI

PMS E DDPM:INTERVENTI PSICOLOGICI

. Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…)

. Intervento sui believes (credenze, convinzioni)

. Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento

dello stress)

. Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento

progressivo, ecc)-

. Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari:

incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione

dello stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione

del consumo di zuccheri a rapido assorbimento, sale,

tabacco, caffè, alcol; dieta ricca di carboidrati, vitamine e

sali minerali, povera di grassi e proteine

Interventi individuali, di coppia o di gruppo

• La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per natura, numero, intensità e durata.

• Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974).

• La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socio-culturale.

• Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con ovariectomia (menopausa chirurgica).

SINDROME POST-ISTERECTOMIASINDROME POST-ISTERECTOMIA

Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia

sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:

età della donna

modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-

operatoria

possibili complicanze peri e post-operatorie

presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità

motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna

modalità e tipologia dell’intervento

livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale

e del benessere psicofisico pre-operatorio

Storia clinica

SINDROME POST-ISTERECTOMIA:FATTORI PREDISPONENTI E CONCOMITANTI


Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia

sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:

anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare

disturbi d’ansia e dell’umore

disturbi clinico psicologici attuali

Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici

sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e

alla funzione dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc…

stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati

tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali

strategie e risorse di coping

fattori socio-ambientali



L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o

a lungo termine conseguenti a uno stato temporaneo o

permanente di insufficienza o sospensione dell’attività ovarica

(sindrome acuta dell’ovaio, ridotta vascolarizzazione, asportazione

dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo stress preoperatorio e

chirurgico.

Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di

adattamento alla nuova situazione.

Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili

intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi

psicologici che possono manifestarsi nella fase post-operatoria.

ISTERECTOMIA: MODIFICAZIONI NEUROENDOCRINE E DISTURBI PSICOLOGICI


(Polvani e coll., 2000)

Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-

operatoria (tendenze generali):

● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI

(alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti)

● PICCO DEL PROGESTERONE

(iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio)

● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO

(risposta di stress)

● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA,

ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di stress)



(Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)

Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio

preoperatori al fine di prevenire e/o intervenire il più precocemente

possibile sull’insorgenza di disturbi di natura psicologico-affettiva.

Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità

della vita e sul benessere psicofisico della donna.

Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del

funzionamento individuale prima dell’intervento.

Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase

preoperatoria diagnosticati o non.

Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna

relativamente all’intervento e ai significati che essa attribuisce

all’utero e alla sua asportazione.

Valutazione del livello di motivazione all’intervento

SINDROME POST-ISTERECTOMIA:ASPETTI CLINICO-DIAGNOSTICI


La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di

vita, del sistema di credenze e di valori, del funzionamento

interpersonale e intrapersonale della donna può essere utile per

meglio comprendere la natura e i meccanismi processuali alla base

dei disturbi lamentati e per programmare interventi personalizzati.

Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-);

apprensività, insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica

(Q4+)*] sembrano essere maggiormente predisposte a sviluppare la

sindrome post-isterectomia.

Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile

per individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità

disfunzionali di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse,

da potenziare.



* Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)

L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta

un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento

del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di

disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di

disturbi psicofisiologici.

Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con

compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione

come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una

slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia,

depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri

psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello

stato di salute fisica e della qualità della vita della donna.

Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e

subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della

qualità della vita (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton,

Manyonda, 2004).



Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile,

2003) i dati presenti in letteratura sulla possibile relazione

tra isterectomia e i disturbi della sfera sessuale sono ancora

contrastanti.

Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura

multifattoriale dei disturbi sessuali che alla conseguente

estrema complessità del problema oggetto d’indagine.

C’è da dire però che gli studi effettuati realmente

interdisciplinari e su casistiche adeguate (non “single case

report”) sono relativamente pochi.



Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le

informazioni necessarie per una scelta consapevole,

valutando e ponderando non solo le indicazioni al

trattamento, ma anche i bisogni e le inclinazioni della

paziente, al fine di:

● incrementare la compliance

● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure

● contenere il distress, evitare risposte disadattive

● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici,

psicologici e psicofisiologici

SINDROME POST-ISTERECTOMIA:INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE


Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme

a interventi di consulenza e sostegno psicologico sono

risultati positivamente correlati con:

● riduzione del disagio psicologico e dello stress

pre e post operatorio

● tempi di degenza inferiori

● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo

l’intervento

● minor incidenza e gravità della sindrome post-

isterectomia e di disturbi psicologici successivi

all’intervento (Casadei e Fabbri, 1993)



VARIABILE INDIPENDENTE

VARIABILE DIPENDENTE t p

C (16 PF-C) A (SQ) - 3.014 < 0.01

L (16 PF-C) A (SQ) 2.483 < 0.05

O (16 PF-C) A (SQ) 2.582 < 0.05

Q4 (16PF-C) A (SQ) 4.061 < 0.01

I ( PSQ) A (SQ) 2.845 < 0.01

TOT (PSQ) A (SQ) 2.394 < 0.05

F (16 PF-C) D (SQ) - 2.41 < 0.05

L (16 PF-C) D (SQ) 2.272 < 0.05

Q4 (16PF-C) D (SQ) 2.861 < 0.01

I (PSQ) D (SQ) 2.387 < 0.05

C (16 PF-C) O (SQ) - 2.925 < 0.01

L (16 PF-C) O (SQ) 3.571 < 0.01

O (16 PF-C) O (SQ) 2.334 < 0.05

Q4 (16PF-C) O (SQ) 4.533 < 0.01

TOT (PSQ) O (SQ) 1.915 N.S.

O (SQ) DS (PSQ) 2.228 < 0.05

TABELLA DELLE REGRESSIONITABELLA DELLE REGRESSIONI Caratteristiche di personalità come la

tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. Uno stile di vita iperattivo e la messa in

atto di comportamenti disfunzionali

associati ad elevati livelli di stress

sembrano influenzare

significativamente la comparsa dei

disturbi psicologici caratteristici della

sindrome climaterica.

IL CASO DEL PCO(POLYCISTIC OVARY SINDROME)

N° soggetti esaminati = 8

Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2)

Prima visita clinico psicologica o psichiatrica

Dismenorrea da almeno 1 anno

Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ, STAI (CBA), PPF.

OVAIO POLICISTICO

PCO

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

BMI

peso in Kg

altezza

1 2 3 4 5 6 7 8

PCO

PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di tempo libero)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

SR V DS PP TL I

1 2 3 4 5 6 7 8

PCO

MMPI: valori espressi in punti T corretti K, Valori significativi se oltre 65-70 Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HY D HS PD MF PA PT SC PA IS

1 2 3 4 5 6 7 8

La valutazione multidimensionale in

CARDIOLOGIA

La valutazione multidimensionale in

CARDIOLOGIA

Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle

principali cause di morte in tutto il mondo.

I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia”

del secolo.

Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è

importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di

rischio siano modificabili grazie ad interventi di

modificazione comportamentale.

Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia

cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della

cura

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL PAZIENTE CARDIOVASCOLARE

LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL PAZIENTE CARDIOVASCOLARE

Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di

un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente

cardiovascolare.

L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo

stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al

rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la

necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in

cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia

nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che

della riabilitazione e della programmazione di interventi

personalizzati.

RUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA PREVENZIONE E/O CURA DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARERUOLO DELLO PSICOLOGO NELLA PREVENZIONE E/O CURA DELLA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Interventi informativi e formativi di

sensibilizzazione

Interventi di educazione alla salute

Consulenza e sostegno al paziente

cardiovascolare e ai familiari

Valutazione dei fattori di rischio e delle

risorse sul piano psicologico e socio-

ambientale.


Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di

coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla

progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati

a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire

l’aderenza al trattamento

Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici

concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi

d’ansia, ecc.)

Interventi di modificazione comportamentale orientati a:

1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi,

stress correlati

3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita

salutari


Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione

Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare

comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il

paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori

possibili, compatibili con il proprio stato di malattia.

Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un

processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine

ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la

disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo

attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di

successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della

vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”*

LA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARELA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE

*(Giannuzzi, P., 2003)

L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è

perciò il raggiungimento del miglior stato di

benessere psicofisico del paziente, mediante

interventi integrati, che presuppongono

l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la

collaborazione tra gli specialisti delle diverse

discipline coinvolte (cardiologo, internista,

terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).

L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è

perciò il raggiungimento del miglior stato di

benessere psicofisico del paziente, mediante

interventi integrati, che presuppongono

l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la

collaborazione tra gli specialisti delle diverse

discipline coinvolte (cardiologo, internista,

terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).

LA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARELA RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE

L’individuazione dei fattori di rischio, il

loro contenimento o la loro

modificazione, qualora possibile,

rappresentano un obiettivo

fondamentale dell’intervento sia di tipo

preventivo che riabilitativo

L’individuazione dei fattori di rischio, il

loro contenimento o la loro

modificazione, qualora possibile,

rappresentano un obiettivo

fondamentale dell’intervento sia di tipo

preventivo che riabilitativo

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE: MODIFICABILI E NON MODIFICABILI

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE: MODIFICABILI E NON MODIFICABILI

Fattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabili

Fumo (sia attivo che passivo) Familiarità

Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl) Età

Ipertensione arteriosa (sistolica>120; diastolica>80)

Sesso

Sovrappeso, obesità Stato post-menopausale

Diabete mellito

Ipertrigliceridemia

Iperomocistieinemia

Stress ossidativi

Ridotto tono del parasimpatico

Depressione

Stress cronico a livello psicofisico

Comportamento di tipo A (ostilità)

COMPORTAMENTO DI TIPO A COMPORTAMENTO DI TIPO A Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO

A: (Friedman e Rosenman, 1974)

configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di

tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e

difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)

Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire

eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico

dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una

patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena

funzionalità

Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento

psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi,

stress correlati; di facile e rapida somministrazione

DEPRESSIONE E ANSIADEPRESSIONE E ANSIANumerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione

nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa

debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che

influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA)

Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di

una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di

un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna

evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici.

Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia

in soggetti sani, che in quelli cardiopatici

Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto,

fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla

patologia cardiovascolare.

Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e

disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di

panico con/senza agorafobia, ecc.

SNA COME FATTORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

SNA COME FATTORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste

nelle malattie cardiovascolari.

Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial

Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico

acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del

rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella

regolazione autonomica.

Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore

sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della

frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di

aumentata mortalità per eventi cardiaci.

Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA

simpatico risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce

che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in

questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare

STRESS COME FATTORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE


Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato

ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze

empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e

psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita

sui comportamenti rilevanti per la salute

Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato

ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze

empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e

psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,

immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita

sui comportamenti rilevanti per la salute



Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi

cardiovascolari principalmente per due motivi:

1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini

caratterizzati da un incremento delle catolamine

(iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con

evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato

cardiopvascolare

2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere

in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol,

sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di

sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di

ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni

attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.

La diagnosi e l’intervento psicologico si

vengono, dunque, ad affiancare alla

diagnosi e all’intervento clinico-

farmacologico e, nel caso, cardio-

chirurgico

(Task Force e GICR, 2003).

La diagnosi e l’intervento psicologico si

vengono, dunque, ad affiancare alla

diagnosi e all’intervento clinico-

farmacologico e, nel caso, cardio-

chirurgico

(Task Force e GICR, 2003).

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CARDIOVASCOLARE

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL PAZIENTE CARDIOVASCOLARE

CONFRONTO TRATTATI-NON TRATTATI PRE E POST (BASELINE), PRUNETI E COLL., ITALIAN HEART JOURNAL, 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tratt. (Pre) 13,12 5,11 1,75 32,2 67,31

Non Tratt.(Pre) 12,23 4,57 1,96 32,15 66,84

SCR EMG RR PT HR0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47

Non Tratt. (Post) 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5

SCR EMG RR PT HR

CONFRONTO TRATTATI-NON TRATTATI PRE E POST (STRESS PRESENTATION) PRUNETI E COLL., ITALIAN HEART JOURNAL, 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tratt. (Pre) 19,33 8,99 2,58 30,7 86,15

Non Tratt.(Pre) 18,48 7,14 2,72 30,57 82,57

SCR EMG RR PT HR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tratt. (Post) 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12

Non Tratt. (Post) 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57

SCR EMG RR PT HR

• Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le aritmie, ecc (Basmajian, 1985).

• Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una generalizzazione dei risultati.

BIOFEEDBACK E DISTURBI CARDIOVASCOLARIBIOFEEDBACK E DISTURBI CARDIOVASCOLARI

• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza.

• Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti.

• Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.

BIOFEEDBACK E DISTURBI CARDIOVASCOLARIBIOFEEDBACK E DISTURBI CARDIOVASCOLARI

Un uomo trovò un uovo d’aquila e lo mise nel nido di una chioccia. Per tutta la vita l’aquila fece quel che facevano i polli del cortile…un giorno vide sopra di sé, nel cielo, uno splendido uccello che planava maestoso ed elegante...”chi è quello?”-chiese-”è un’aquila, le fu risposto”...E così l’aquila visse e morì come un pollo perché pensava di essere tale (Antony De Mello, 1995)

La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria), secondo determinate regole, a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica

Che cosa significa misurare

APPARECCHIATURE MISURE

CLINICHE

MISURAZIONE

SCALE DI VALUTAZIONE

TEST CLINICIE FUNZIONALI

QUESTIONARI

Con che cosa misurare?

Prima di poter misurare

una variabile (fisica o

psico-comportamentale)

bisogna definirla con

chiarezza e specificare /

comprendere bene la

procedura da usare

Che cosa e come misurare?

Organo (patologia)

WHO ICF Modello di MalattiaQuattro livelli

Tre contesti

Persona (Menomazione)

Persona nell’ambiente(attività)

Persona in societàPosizione Sociale (Partecipazione)

Psicologico -Personale

Fisico e Psicofisico

Psicologico e Sociale

Benessere

D. Wade

ESEMPIO DI SCALA DI VALUTAZIONE NUMERICA

Misurazione della velocità del cammino Misurazione della F.C. o della P.A. Età Peso Altezza ……

How severe has your arthritic pain been today?

0 100

No pain Pain as badas it could be

Esempi di scale ad analogo visivo

(Visual Analogue Scale - VAS)

NOMINALE

CategorieClassificazioni

Solo codice

FrequenzeModa

Chi-quadratoFisher's exact t.

........

PhiCramer

K o Kw

LIVELLO

Caratteristiche

Uso e significato dei numeri

Descrizione del gruppo

Comparazioni tra gruppi

Correlazioni

Concordanza inter-osservatore

ORDINALE

Ordine per rango

Intervalli non uniformi

Ordine (ma non

differenze)

MedianaRange

Mann-WhitneyWilcoxon

Kruskal-Wallis ..

Rho di Spearman

Tau di Kendall

K o Kw

Intervalli uniformiAssenza di zero

Ordine e differenze, non valori

assoluti

Media Varianza

t - testANOVA

r di Pearson

ICC

Intervalli uniformi

Presenza di zero

Ordine, differenze,

valori assoluti

MediaCoeff Variaz.

t- testANOVA

r di Pearson

ICC

ADINTERVALLO

ARAPPORTO

Una misura in Riabilitazione [intesa come il risultato dell’intervento

terapeutico] è essenzialmente una valutazione di cambiamento, la quale giudica come il paziente è adesso, in comparazione con una precedente occasione (salute/malattia, interventi medici …)

Strumento valutativo - studiato per misurare l’entità del cambiamentonel tempo in un gruppo o in singoli individui.

Misure in Riabilitazione

Appropriatezza

L’appropriatezza richiede che l’esaminatore prenda in considerazione il grado di corrispondenza di uno strumento con le specifiche proposte, circostanze e richieste di un particolare progetto di ricerca

Vi è necessità di analizzare in dettaglio:

- gli scopi del progetto (& gli end-points)

- la natura dell’intervento da effettuare

- le caratteristiche del campione di pazienti

- il contenuto degli strumenti candidati

Criteri per selezionareuna misura

Affidabilità

Precisione

Adattamentotrans-culturale

Validitàe responsività

Accettabilità Fattibilità

Appropriatezza

Interpretabilità

Affidabilità e validità

(e anche responsività) non sono proprietà intrinseche

ad uno strumento, ma devono essere valutate

all’interno del contesto di utilizzo e della specifica

popolazione da studiare.


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

AFFIDABILITÀ (RELIABILITY) (A)

La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in. Variabilità vera

Variabilità dovuta ad errore

La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”, pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”

Affidabilità (b)

Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera da errore.

Varianza vera Varianza vera

Affidabilità = = Varianza totale Varianza vera + Varianza dell’errore

Affidabilità (c)

1- Consistenza interna od omogeneità:corrisponde al livello con cui le voci di una scala

misurano una stessa caratteristica

(basata su una singola somministrazione della misura)

Una buona scala misura differenti aspetti dello stesso attributi; cioè, gli item sono omogenei

Alfa di Cronbach

Item-total correlation

Alfa di Cronbach

Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della unidimensionalità di una scala.

Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere parallelamente alla crescita del numero di voci…” (Hattie, 1985)

Matrice di correlazione & Item-Total Correlation (ITC)

· Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le altre.· Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala (omettendo quella voce).

Affidabilità (d)

2 – Stabilità o riproducibilità

(esamina la riproducibilità di una misura somministrata in differenti occasioni)

• Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)• Stabilità intra-osservatori• Stabilità inter-osservatori • Stabilità tra differenti forme di somministrazione

• Intervista diretta, telefonica, postale…

Intraclass Correlation Coefficients Coefficiente Kappa Metodo di Bland e Altman … ecc.

Il concetto di stabilità nella risposta è correlato all’errore di misurazione.

Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM = s Ö 1- R (R = reliability coefficient)

Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto.

Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul realepunteggio

L’errore standard della misurazione (SEM)

Bassa interpretabilità = Alta variabilitànelle risposte = Bassa affidabilità

L’item è facile da capire da parte di differenti gruppi di popolazione?

• Livello culturale (12 anni di età); Ambiguità (ad es. uso di termini come

“di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o tecnici (ad es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); Voci troppo lunghe (= bassa comprensibilità); Domande a doppia risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte contemporaneamente);

“Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche contribuire a ridurre la variabilità dell’errore” .. e aumentare l’affidabilità (Streiner DL, Norman GL)

Affidabilità (e)

Comprensibilità dei termini(e traduzione inadeguata)

Oswestry Disability Index

x I can look after myself normally without causing extra painx Posso gestirmi normalmente senza causare più dolorex Posso prendere cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il dolore

Life Satisfaction Index

x Compared to other people my age, I make a good appearancex Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon appetito (sic !)

Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale?

0 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessunadifficoltà

Estremadifficoltà

Nessunadifficoltà

Estremadifficoltà

Comprensibilità della forma di presentazione

Blocco articolare

15 Assenza di blocco e di sensazione di rigidità

10 Sensazione di rigidità senza blocco articolare

6 Blocco occasionale

2 Blocco frequente

0 Articolazione bloccata al momento dell'esame clinico

Ambiguità

Lunghezza dell’item

L’item deve essere il più corto possibile (pur rispettando la comprensibilità)In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno minor chiarezza di item di 10-20 caratteriDolorex Dolore occasionale in attività sportive non

agonistiche o in attività lavorative moderate, frequentemente provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso, sport pesanti.

x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro moderato. occasionalmente appare durante il cammino, stando in piedi, lavoro leggero.


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

Precisione

Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle reali differenze tra persone?La precisione si riferisce a tipo, numero e accuratezza delle distinzioni permesse dallo strumento

• Formato delle categorie di risposta:

Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...

• Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura ed il fenomeno sottostante

• Effetto pavimento e soffitto, ecc.

Effetto pavimento e soffitto = molti punteggi al minimo o al massimo della scala ( > 20% sono considerati significativi)

L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una limitata abilità dello strumento nel discriminare tra soggetti, cioè il range misurato dalla scala è inferiore al range rilevabile nel campione studiato.

Effetto pavimento e soffitto


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui uno strumento misura ciò che si intende misurare.Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni.

Vi sono tre principali tipi di validità: • validità di contenuto,• validità legata ad un criterio di

riferimento• validità di costrutto.

Validità

Validità di contenuto

E’ essenzialmente un processo soggettivo di valutazione. Indica il grado con cui lo strumento di misura copre tutti gli aspetti effettivamente rappresentativi dell’ambito che si vuole analizzare

Uno strumento ha validità di contenuto se:

•riesce a coprire tutte le parti di cui si compone il costrutto da misurare e riflette l’importanza relativa di ciascuna parte

•è libero dall’influenza di fattori che sono irrilevanti rispetto a quanto si intende misurare

La validità correlata ad un criterio di riferimento è dimostrata dalla correlazione della scala con altre misure del costrutto in esame (possibilmente con un “gold standard”)

1. Validità concomitante (le misure vengono prese contemporaneamente)

2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato successivamente)

Correlazione ; Regressione

Validità correlata ad un criterio di

riferimento

10-meter Walk Test (discharge) - .708Rivermead Mobility Index (discharge) .757

FIM (discharge) .622

Validità predittiva

La validità di costrutto riflette l’abilità di uno strumento di misurare un concetto astratto (costrutto), non direttamente osservabile: quale la forza, l’indipendenza funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità della vita….

Validità di costrutto

Non è quasi mai un processo concluso. Numerose ricerche sono necessarie per dimostrare la validità di uno strumento.

INDICATORE

CONCETTO PRIMARIO

VALIDITA’ DI COSTRUTTO

ALTRI INDICATORI

ALTRI CONCETTI

Responsività

Abilità di un indice nel rilevare reali cambiamenti nel tempo nel concetto da misurare (longitudinal validity)

La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante [Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve essere definita in anticipo in ognispecifico studio

Rispecchia l’abilità di uno strumento nel misurare cambiamenti in uno stato, indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionali

Sensibilità al cambiamento(Sensitivity to change / Magnitude of the

treatment effect)


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

Le misure devono fornire risultati che sianofacilmente comprensibili da tutti gli addetti• I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente

correlati con altre variabili di interesse ?

Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [PEQ]

è più comprensibile di

13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [FIM]

• Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi?

• Qual è la sensibilità al cambiamento? • Si conosce la Minimal clinically important difference?

Interpretabilità dei punteggi

Criteri per selezionareuna misura di outcome

Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

Accettabilità

L’accettabilità si riferisce a quanto accettabile da compilare sia uno strumento per la popolazione oggetto dello studio (in termini di lunghezza e contenuto)

• Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali e di risposte saltate, tempo di compilazione);

• Applicabilità culturale;

• Disponibilità di formati ridotti


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

Fattibilità

•Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento

• Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello strumento ai pazienti

• Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etc

La fattibilità si riferisce alla semplicità nella gestione complessiva dei dati (carico tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per somministrare lo strumento)


Affidabilità

Precisione




Appropriatezza

Interpretabilità

Adattamento trans-culturale

Lo strumento è stato tradotto? Se sì, verificare l’equivalenza trans-culturale tra originale e versione nella nuova lingua (sotto il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico)

1. Traduzioni2. Retro-traduzioni 3. Revisione del comitato di esperti4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi

Caratteristiche ideali di una scala di misura

clinica - 1Un test di valutazione ideale dovrebbe:• definire i (rilevanti) concetti centrali che intende

esaminare;• disporre di elevata affidabilità (intesa sia come

ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza);• dimostrare buona validità (misurare quanto intende

misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto);

• essere dotato di adeguata sensibilità a significativi cambiamenti clinici, e/o di elevata capacità diagnostica o prognostica;

• rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua - un adattamento trans-culturale ottenuto secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello internazionale.

Caratteristiche ideali di una scala di misura

clinica - 2Un test di valutazione dovrebbe:• disporre di dati normativi derivati da ampie casistiche di

popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, patologie ecc.;

• essere disponibile e testato in varie forme di somministrazione;

• riuscire a catturare i dettagli e tutta la gamma delle reali differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o “soffitto”);

• essere privo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabile in certe categorie di popolazione;

• essere di lunghezza e contenuto accettabili per tutta la popolazione alla quale si rivolge;

• essere facile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nell’interpretazione.

Conclusioni

In un periodo di crescente applicazione di misure nella pratica clinica, nel controllo di qualità e in procedure di revisione, coloro che devono rilevare dati in Riabilitazione devono acquisire le capacità necessarie per :• selezionare appropriate misure e

somministrarle in modo opportuno;• analizzare nel miglior modo possibile i

risultati.

Selezionare una misura

• Non tutti gli strumenti standard di ricerca sono adeguati e/o accettabili da parte di persone con importanti disabilità fisiche

• L’utente deve scegliere uno strumento in base a: - la sua struttura,- le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine specifico che ci si pone, - il precedente uso della misura in letteratura, in simili situazioni, - considerazioni di tipo pratico

Allo scopo di diffondere la corretta applicazione di queste misure nella pratica riabilitativa e nei processi gestionali, le future ricerche dovrebbero approfondire sia problematiche metodologiche che applicazioni cliniche (ad es. utilizzando maggiormente tecniche basate sulla item-response-theory, mirando ad una migliore calibrazione e responsività degli strumenti, analizzando la comparabilità dei risultati in differenti popolazioni, ecc...).

Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due parti:

• la variazione reale

• l'errore.

L'errore a sua volta può essere:

• casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori accidentali)

• sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali).

Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della varianza che è sensibile sia ad errori casuali che sistematici.

CHE COS’È UN OUTCOME?

“Something that follows as a result or consequence” (Oxford English Dictionary)

Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un paziente come risultato di un intervento.

ALTRE DEFINIZIONI

Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del relativo trattamento

L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente

L’OBIETTIVO PRINCIPALE DELL’OUTCOMES RESEARCH È FORNIRE NUOVE INFORMAZIONI CHE POSSANO MIGLIORARE L’EFFECTIVENESS DELLA RIABILITAZIONE

EFFECTIVENESSEFFICACY

EFFICACY:

Effetto biologico di un trattamento effettuato in condizioni controllate

EFFECTIVENESS:

Effetto biopsicosociale di un particolare trattamento per soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma di vita reale

I MODELLI DELL’OUTCOMES RESEARCH

Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità.

Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i seguenti modelli:

International Classification of Imapirment Disability, and Handicaps (ICIDH)

Nagi formulation

MESSAGGIO FONDAMENTALE

Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la limitazione della funzione e la disabilità.

Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in ambito di ricerca.

(Wade DT, 2003)

STRUMENTI DI MISURA

Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di vita (Epstein 1996)

Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici, amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)

MATRICE DEI TIPI DI RICERCA

Tempo della rilevazione dei dati

Retrospettiva Prospettica

Obiettivo della ricerca

Descrizione Non-sperimentale Non-sperimentale

Analisi dei rapporti

Non-sperimentale Non-sperimentale

Analisi delle differenze

Non-sperimentale Non-sperimentalesperimentale

Manipolazione (sperimentale o non-sperimentale)

Domholdt E. 2000, modificata

Outcomes research

TRIAL E RIABILITAZIONE

In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti rilevanti, che abbracciano diversi domini

la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal definiti

In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e per vederne l’esito

Gli interventi riabilitativi sono spesso contesto-specifici

RACCOLTA DEI DATI

vantaggi svantaggi

Dati clinici routinari Grande quantità di dati Impiego notevole di tempoInformazioni incomplete

Abstract di dati clinici routinari

efficienza Errori di codificaScarsa specificità

Database ad hoc proprio della struttura

Alta specificità, rapidità accesso, possibilità di modifica database

Notevole consumo di tempo e risorse

Database ad hoc multicentrici

Elevata numerosità dei dati, standardizzazione tra centri

Necessità di forti motivazioni individuali nel team

ANALISI DEI DATI

Adeguamenti del case-mix

Tecniche per affrontare i missing

Analisi di sopravvivenza

Confronto fra scale (effect size)

Analisi univariata e multivariata

OUTCOMES ASSESSMENT

Outcomes movement

Quality assessmen

t

Analisi di tipo economico

Effectiveness research

Best practice

Documentare outcomes nella prospettiva del

paziente

Sviluppare tecniche per misurare

differenti outcomes

OUTCOMES E BEST PRACTICE

Outcome management:

Prevede la misura sistematica degli outcomes e la revisione dei trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento ottimale.

Disease managenent:

Prevede l’individuzione di percorsi ottimali per gestire i pazienti con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli outcomes.

IPERTIROIDISMO E PSICHE 1

Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva, ansia, difficoltà di concentrazione mentale.

I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un tempo anche limitato.

Si ha spesso perdita di memoria

I test di valutazione possono evidenziare un certo deterioramento mentale.

Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressione

Significativa riduzione della capacità lavorativa o scolastica con peggioramento della vita familiare.

LA TIROIDE

E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniatanel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapportitopografici con la cartilagine della laringe che ha la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)

IPOTIROIDISMO

Sindrome clinica dovuta ad un’insufficienteazione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici

DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO: SINTOMI

Generali Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale,

Voce roca

Sistema nervoso Letargia

Compromissione della memoria,

Scarsa capacità di concentrazione

Cambiamenti di personalità

Muscolo-scheletrico Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni

DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO: SINTOMI

Apparato gastro-intestinale Nausea, costipazione

Apparato cardiorespiratorio Ridotta tolleranza allo sforzo

Sistema riproduttivo Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi

mestruali

Cute e annessi Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie

fragili

DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO: SEGNI

Generali Ipotermia, Obesità lieve

Sistema nervoso Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione

del gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale

Muscolo-scheletrico Forza normale, Articolazioni normali

DEFICIT DI ORMONE TIROIDEO: SEGNI

Apparato gastro-intestinale Macroglossia, Ascite

Apparato respiratorio Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento

pleurico

Sistema riproduttivo Caratteri sessuali secondari normali

Cute e annessi Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema periorbitario,

Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare

IPOTIROIDSMO: SINTOMI E SEGNI 1

Adinamia 99%

Cute secca e ruvida 97%

Sonnolenza 91%

Eloquio rallentato 91%

Edema palpebrale 90%

Sensazione di freddo 89%

Macroglossia 82%

Edema del volto 79%

Fragilità dei capelli 76%

Cardiomegalia 68%

Riduzione della memoria 66%

IPOTIROIDSMO: SINTOMI E SEGNI 2

Stipsi 57%

Aumento di peso 57%

Dispnea 55%

Edema periferico 55%

Voce rauca 52%

Meno-metrorragie 32%

Palpitazioni 31%

Toni cardiaci parafonici 30%

Ipoacusia 30%

Precordialgie 28%

L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a sintomi aspecifici quali disturbi del sistema cognitivo e depressione

Corssmit EP, Wiersinga WMNed Tijdschr Geneeskd 2003

Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve asintomatico protegge il sistema nervoso centrale da potenziali rischi di disfunzioni cognitive ed affettive

Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M.Acta Neurol Scand, 2004

IPERTIROIDISMO E PSICHE 2

Tremore e debolezza muscolare

Il tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più evidente a mani protese ma può interessare braccia, lingua, gambe e capo.

Spesso le prestazioni manuali che richiedono coordinazione diventano difficili se non impossibili.

La debolezza muscolare interessa principalmente i muscoli prossimali.

E’ presente aumento dei riflessi profondi.

I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo

Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2002

Il primo passo nella diagnosi in un paziente affetto da disturbi psichiatrici, è quello di escludere una malattia somatica. Una iperfunzione tiroidea non prontamente riconosciuta potrebbe essere presente in un paziente con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive.

Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar AActas Esp Psiquiatr 2004

I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo

Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2012

Ipertiroidismoil 2% dei pazienti con tireotossicosi.

PRESENTANO• Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria (assai raramente di grado tale da configurare un quadro di demenza)

• Talora manifestazioni psicotiche

I disturbi sono generalmente reversibili con trattamento specifico

Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo

86 pazienti e 18 volontari sani

Test di valutazione utilizzati:

• HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)

per la valutazione dell’ansia

• Self rating Depression scale (Zung Scale)

per la valutazione della depressione

• Social Readjustment Rating Scale (SRRS)

per la valutazione di fattori stressogeni esterni

Ipertiroidei (n 39) alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS

Rispetto agli eutiroidei (n 47)

Tiroide e bulimia nervosa

135 donne con bulimia nervosa

Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale

Follow up a 3 aa 71% ASSENZA DEL DISORDINE

FASE DI PRETRATTAMENTO:

Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza degli episodi di vomito autoindotto.

Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi del disturbo alimentare durante il follow up

PSICOLOGIA CLINICA E MALATTIA SOMATICA Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale...

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