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PSICHIATRIA La psichiatria è una disciplina scientifica che si occupa delle varie e multiformi manifestazioni del disagio psichico.

Per le differenti matrici sulle quali si struttura lo psichismo:

• Biologia, matrice organica

• Relazione, matrice emotivo- affettiva

• Cultura, matrice micro e macro- sociale

la PSICHIATRIA è necessariamente interdisciplinare, non potendo prescindere dall’approccio medico- biologico, ma non potendo esaurirsi in questo.

PSICHIATRIA Orientamento biologico- organicista

“Le malattie mentali sono malattie del cervello.”

Le cause delle alterazioni psicologiche andrebbero ricercate nelle strutture micro e macroscopiche del cervello.

Nonostante la grande quantità di dati provenienti dalla ricerca:

- Neurochimica

- Genetica

- Neurofisiologica

- Neuroendocrinologica

fino ad oggi è possibile solo delineare una serie di probabili fattori di predisposizione biologica ai disturbi del comportamento e della personalità, mancando una precisa evidenza di fattori causali di natura organica che possano univocamente, ed esclusivamente essere considerati responsabili di disturbi psichiatrici.

PSICHIATRIA Orientamento psicologico- dinamico

Tende alla comprensione psicologica del disagio psichico, attraverso una serie di modelli ed ipotesi sul funzionamento mentale.

La ricerca delle componenti psicologiche, affettive e relazionali della sofferenza psichica si sviluppa anche nella utilizzazione di metodologie psicologiche messe al servizio della terapia.

Studi su:

- Le tappe e processi dello sviluppo affettivo

- La relazione madre- bambino

- I processi di attaccamento e di perdita

- Le fantasie inconsce e la conflittualità edipica

Sono alcuni esempi su cui si articola l’orientamento psicologico- dinamico clinico in psichiatria.


La storia di questa ricerche ebbe origine con Sigmund Freud (1856- 1939) che, per primo, riuscì a proporre un modello abbastanza completo del funzionamento mentale, basato sui dinamismi pulsionali e sui rapporti di forza tra le istanze consce e quelle inconsce.

Dimostrando l’esistenza di processi psichici inconsci e la sua capacità di influenzare nascostamente la psiche conscia, egli aprì la strada allo studio sistematico della mente umana.

Con la nascita della psicoanalisi si avvia una rinnovato interesse umano e scientifico per i disturbi psichiatrici. Il paziente non viene visto soltanto nelle sue stranezze, paure o limitazioni ma come un soggetto che ha qualcosa da dire, così come il soggetto sano.

Nel paziente vi sono analoghe potenzialità creative e ricostruttive, così come nella persona apparentemente normale possono essere presenti latenti modalità oscure o francamente malate ed irrisolte.


La psicoanalisi introduce una valorizzazione della biografia individuale, della storia personale, a partire dalle esperienze affettive precoci.

Da ciò ne deriva che l’approccio terapeutico conseguente è basato sul tentativo di liberare il paziente dai condizionamenti del passato aiutandolo a rivivere il senso delle sue esperienze trascorse.

I concetti di base della teoria psicoanalitica sono:

-La teoria dell’inconscio

-La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale

-La teoria del modello strutturale della mente

-La teoria dei meccanismi di difesa


-La teoria dell’inconscio

Una larga parte della vita mentale sfugge al controllo della coscienza e può dare segno di sé nei lapsus, negli atti mancati, nelle dimenticanze, può esprimersi nei sogni ed infine può rappresentare la base su cui si struttura il sintomo psicopatologico.

-La teoria della libido e dello sviluppo psicosessuale

Importanza decisiva al ruolo dell’istinto sessuale e della libido che lo sottende nello sviluppo del carattere e della personalità.

La libido, nel corso dello sviluppo, investe progressivamente diverse zone, attivando dei comportamenti specifici che caratterizzano le rispettive fasi: orale, anale, fallica, genitale. Lo sviluppo normale di queste fasi termina verso il 5°, 6° anno di età con l’elaborazione di sentimenti di amore per il genitore di sesso opposto ed il superamento del complesso di Edipo.


-La teoria del modello strutturale della mente

Le tre istanze psichiche fondamentali in reciproca articolazione sono rappresentate dall’Io, l’Es ed il Super- Io.

•L’Io è sede dell’identità personale e del rapporto di realtà.

•L’Es è la sede dell’energia istintiva ed è regolato dal principio del piacere

•Il Super-Io rappresenta l’istanza censurante che regolamenta il rapporto tra Io ed Es.

-La teoria dei meccanismi di difesa

L’Io ha la capacità di mettere in atto operazioni difensive inconsce nei confronti dell’ansia causata da conflitti derivati dalla possibile contrapposizione delle istanze psichiche tra loro e le richieste della realtà esterna.

•Rimozione (sana se di primo impiego o patologica se di secondo impiego)

•Spostamento, Negazione, Proiezione, Scissione, Introiezione, Regressione, Conversione, Annullamento retroattivo, (meccanismi di difesa patologici che stanno alla base di diversi sintomi)

•Sublimazione, trasformazione, umorismo, altruismo (meccanismi di difesa sani, cosiddetti normali od adattativi).

PSICHIATRIA Orientamento psicosociale

Studio dei fattori socio- ambientali che concorrono, con gradi differenti, al determinismo, al mantenimento, al peggioramento o al miglioramento dei disturbi psichici.

Questo tipo di rapporti tra malessere psichico e micro o macrogruppo sociale tende anche ad avere un andamento a circolo vizioso, nel quale il malessere psichico del singolo aumenta quella della comunità e ne è a sua volta potenziato.

Ambiti di studio:

•Ambiente ed organizzazione del lavoro

•Organizzazione urbanistica e logistica delle città

•Ruolo ed uso dei mass- media.

PSICHIATRIA IL COLLOQUIO CLINICO

E’ un particolare tipo di conversazione che sfrutta il canale della comunicazione interpersonale e tenta di operare delle valutazioni sullo stato mentale del paziente.

Il colloquio è, pertanto, il più diretto ed ampio strumento diagnostico attraverso il quale possiamo entrare in contatto con il mondo interno del paziente, sviluppando anche una comprensione empatica della sua situazione affettiva, dei suoi sentimenti, delle sue emozioni e della sua sofferenza.

E’ una sintesi di tre differenti aspetti:

•Ciò che il paziente dice di sé ed afferma riguardo ai suoi disagi e alle sue problematiche;

•Ciò che lo psichiatra è in grado di osservare, obiettivamente, riguardo a questa comunicazione e alle sue modalità;

•Ciò che lo psichiatra è in grado di percepire e di sentire riguardo alla persona del paziente ed ai suoi disturbi.

PSICHIATRIA IL COLLOQUIO CLINICO

Da una parte l’intervistatore ha la funzione di osservatore- rivelatore, dall’altro quella di partecipatore.

Quest’ultima funzione permette di elaborare un proprio vissuto del paziente, sviluppando dentro di sé delle emozioni particolari relative a quel particolare incontro con quella particolare persona.

Questa funzione risulta particolarmente influenzata dalla capacità empatica dell’intervistatore, cioè l’essere in grado di capire i sentimenti altrui, comprendere ciò che l’altro prova, come movimento di avvicinamento all’altro.

Questo percorso implica conoscenza, esperienza, addestramento, consentendo di favorire la ricezione delle informazioni necessarie sulle caratteristiche e sulla intensità dei segnali che il paziente ci invia.

PSICHIATRIA I neurotrasmettitori

I neuroni, collegati tra loro a rete, rappresentano il complesso sistema cellulare da cui dipende il funzionamento del Sistema nervoso centrale.

Questa rete presenta dei punti di discontinuità che sono chiamate sinapsi, le quali sono influenzate dal contributo regolatore fornito dall’apprendimento, dalle esperienze e dall’ambiente. Nello spazio intersinaptico, all’arrivo dell’impulso nervoso, vengono liberati i neurotrasmettitori prodotti nell’elemento presinaptico.

Aceticolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, acido gamma- amino- butirrico (GABA), glicina, glutammato, istamina, encefaline si legano a specifici recettori postsinaptici e l’interazione tra recettore e neurotrasmettitore mette in moto una serie di eventi a cascata che conducono alla depolarizzazione nelle sinapsi eccitatorie o all’iperpolarizzazione nelle sinapsi inibitorie della membrana postsinaptica.


Sistema noradrenergico e serotininergico

Implicazioni di questi sistemi sono state dimostrate nei Disturbi Affettivi.

Indagini postmortem in soggetti affetti da Disturbi Affettivi hanno evidenziato una diminuita concentrazione cerebrale e liquorale di noradrenalina, serotonina e dei loro metaboliti, rispetto alla popolazione sana.

Ricerche nei suicidi hanno dimostrato un diminuito tasso di serotonina cerebrale.

I farmaci antidepressivi agiscono in prevalenza su questi sistemi recettoriali, aumentandone la disponibilità cerebrale, bloccando selettivamente la ricaptazione (reuptake).


Sistema dopaminergico

L’ipotesi che la dopamina svolga un ruolo nella patogenesi di alcuni sintomi della schizofrenia è fondata sull’evidenza che i farmaci neurolettici, che antagonizzano la trasmissione dopaminergica, attenuano i sintomi positivi della schizofrenia, mentre l’anfetamina, che potenzia la trasmissione dopaminergica, può provocare un quadro simil- psicotico in soggetti sani e scatenare una sintomatologia florida in pazienti con schizofrenia latente.

Sistema Gabaergico

Il GABA ha funzione inibitoria, per cui pare che la diminuzione deilla funzionalità delle sinapsi Gabaergiche sia uno dei meccanismi neurochimici patogenetici dei Disturbi d’Ansia, comprovato dal fatto che le benzodiazepine (BZP), farmaci con funzione ansiolitica, miorilassante, ipnoinducente, sedativa ed anticonvulsivante modulano positivamente la trasmissione del GABA.

PSICHIATRIA EPIDEMIOLOGIA, CRITERI DI CLASSIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE

L’epidemiologia psichiatrica è quella branca che studia le modalità secondo le quali le malattie mentali si verificano nella popolazione, ne analizza i fattori ecologici umani di influenzamento, ne valuta l’andamento e i risultati dei mezzi messi in atto per controllarne e modificarne l’evoluzione.

Può orientarsi nei seguenti campi di studio:

•Identificazione e completamento dello spettro delle malattie;

•Determinazione degli esiti e della prognosi;

•Valutazione dei fattori di rischio;

•Valutazione dell’efficacia dei trattamenti;

•Contributo allo studio dei fondamenti concettuali della diagnosi e della classificazione


I parametri di frequenza di una condizione morbosa che si usano in epidemiologia psichiatrica sono la prevalenza e l’incidenza.

Il segmento di popolazione che presenta una data malattia in un certo momento temporale è detto coefficiente di prevalenza; esso si calcola ponendo a numeratore il numero dei malati in un determinato periodo di riferimento e a denominatore la popolazione totale

Coefficiente di prevalenza = n° di malati nel periodo considerato

popolazione totale

Quel segmento di popolazione che inizia una malattia in un dato arco di tempo (nuovi casi), rappresenta il coefficiente di incidenza ed indica il rischio di ammalarsi di una data malattia in un determinato arco di tempo.

Coefficiente di incidenza = n° di nuovi casi in un dato arco di tempo

Pololazione totale


Criteri che consentono di evitare gli errori sono:

La sensibilità, probabilità di classificare un malato come tale, individuando quel sintomo o quel corteo di sintomi che consentono di formulare una diagnosi riconoscendo tutti i soggetti affetti da quella data malattia.

La specificità è la probabilità di classificare come sano un soggetto realmente tale.

L’approccio epidemiologico ha spinto la psichiatria ufficiale ad eleborare un sistema nosografico universale, che consentisse un’uniformità di linguaggio tra psichiatri provenienti da realtà culturali diverse.

Ne sono derivati:

ICD (Classificazione Internazionale delle malattie), sezione psichiatrica, giunta alla decima edizione

DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali), oggi alla sua quarta edizione.


Il DSM ha avuto più successo e a partire dalla terza edizione si passò da un sistema di diagnosi per categoria o monoassiale ad un sistema pluriassiale (cinque assi), che prevedeva diagnosi anche dimensionali.

Nella diagnosi categoriale si identificano alcuni quadri morbosi che presentano una sintomatologia analoga e si considerano categoria quelle condizioni morbose che presentano alcuni sintomi in comune.

Nella diagnosi dimensionale si pone uno o più sintomi lungo una retta al cui estremo si situa la presenza di un detto sintomo e all’altro capo della retta l’assenza del sintomo o il suo contrario.

Gli assi diagnostici del DSM IV sono:

•Asse I = Sindromi cliniche

•Asse II = Disturbi di personalità

•Asse III = Disturbi e condizioni fisiche concomitanti

•Asse IV = Gravità degli eventi stressanti nell’anno precedente la valutazione

•Asse V = Valutazione globale del funzionamento, al momento della valutazione e durante l’ultimo anno.


In un Dipartimento di Salute Mentale, nell’inseguire gli obiettivi di promozione e di miglioramento della salute mentale della popolazione servita con costi di gestione che siano compatibili con i mezzi finanziari a disposizione, i parametri che consentono di effettuare gli studi di valutazione sono:

•Struttura (modalità organizzative, utilizzazione delle risorse, modalità di impiego delle risorse per influire sul processo e sugli esiti)

•Processo (volume e natura delle prestazioni erogate, nonché i risultati ottenuti con le stesse)

•Esiti (variazione sull’incidenza delle malattie, sul loro decorso e sul miglioramento della qualità della vita dei pazienti e dei suoi familiari)

•Accessibilità (facilità e rapidità con cui un potenziale utente può accedere alla struttura e ricevere le cure necessarie)

•Costi (efficienza operativa, ossia il rapporto tra il costo globale ed il volume delle prestazioni erogate).

PSICHIATRIA PSICOPATOLOGIA

Comprensione degli elementi di base delle sindromi psichiatriche.

COSCIENZA E SUOI DISTURBI

Aspetto dell’attività psichica che consiste nella consapevolezza che il soggetto ha di sé e dell’ambiente circostante, nella capacità di rendersi conto e di essere al corrente di ciò che accade nella dimensione interiore, nella sfera somatica e nella dimensione esterna.

Questa funzione risulta modificabile da:

•alcool,

•traumi cranici,

•Traumi psichici;

•Processi organici patologici;

•Ipnosi, tecniche di rilassamento e meditazione.


COSCIENZA E SUOI DISTURBI

Confusione mentale grave, grave e vistosa alterazione qualitativa della coscienza con compromissione della maggior parte delle funzioni psichiche.

Amenza, confusione mentale con iperpiressia, stato tossico o infettivo, squilibri idro- elettrolitici e metabolici, turbe vegetative.

Delirium, confusione mentale con contenuti deliranti (tipico il delirium tremens degli alcolisti).

Obnubilamento, compromissione minore dello stato confusionale (torpore, sopore, precoma, coma)

Stato crepuscolare, restringimento della coscienza.

Stato oniroide, prevalgono produzioni deliranti fantastiche.


ATTENZIONE E SUOI DISTURBI

E’ la risultante di un processo di intensificazione e di condensazione della coscienza su alcuni dei suoi contenuti.

Esiste un’attenzione spontanea (involontaria) ed una conativa (volontaria).

Alterazioni quantitative:

Iperprosessia (aumento)

Ipoprosessia (diminuizione)

Apoprosessia (assenza completa della capacità di mantenere l’attenzione)

Distraibilità (incapacità di mantenere l’attenzione concentrata su uno stimolo)


MEMORIA E SUOI DISTURBI.

Facoltà psichica che consente l’immagazzinamento dei dati dell’esperienza

e la loro successiva riattualizzazione per mezzo del ricordo.

La memoria opera attraverso 5 fasi successive:

1. Fissazione o registrazione;

2. Conservazione o ritenzione;

3. Rievocazione o riproduzione;

4. riconoscimento:;

5. Localizzazione temporo- spaziale.


MEMORIA E SUOI DISTURBI.

Disturbi quantitativi:

a) Ipomnesia (riduzione della capacità di fissazione o rievocazione);

b) Amnesia (assenza della capacità di rievocazione o di fissazione)

c) Ipermnesia (incremento)

Disturbi qualitativi:

a) Illusioni della memoria o falsificazioni retrospettive;

b) Pseudologia fantastica

c) Déjà-vu e Déjà-vecu (già visto e già vissuto)

d) Jamais-vu e Jamais-vecu (mai visto e mai vissuto)

e) Criptomnesia

f) Ecmnesia (ricordi vissuti come attuali)

g) Confabulazioni (contenuti psichici elaborati in modo distorto)


PERCEZIONE E SUOI DISTURBI

Il processo percettivo si svolge tramite tre momenti fondamentali:

I. Sensazione, presa di contatto con un dato sensoriale;

II. Percezione, riconoscimento attivo, identificazione, discriminazione, classificazione del dato sensoriale;

III. Rappresentazione, riproduzione mentale della percezione.

Disturbi quantitativi

Iperestesia, ipoestesia, anestesia.

Disturbi qualitativi

Illusioni, allucinazioni, allucinosi, pseudoallucinazioni, sinestesie.

ALLUCINAZIONI

Percezione senza oggetto, caratteristiche:

Assenza di stimolo esterno; Idoneità sensoriale; Proiezione spazio- temporale;

Mancanza di critica del disturbo; attivazione di comportamenti conseguenziali.


PENSIERO E SUOI DISTURBI

Permette la formazione di concetti e di giudizi tramite l’analisi, la sintesi, l’astrazione, l’induzione, la deduzione.

Le unità operative sono le idee che, tramite i legami associativi permettono di ricavare dai dati reali, altri dati possibili nel rispetto della coerenza tra premesse e conclusioni. Ne derivano scelte, decisioni, valutazioni, condizionate dalle capacità di critica, di vagliare cioè le conseguenze dei propri comportamenti e l’esito finale del processo di ragionamento, discernendo il vero dal falso, il normale dal patologico.

Disturbi formali del pensiero

Tachipsichismo, bradipsichicsmo, prolissità, perseverazione, incoerenza, blocco del pensiero, condensazione, iperinclusione.


Disturbi del contenuto del pensiero.

I. Idea fobica, idea di un evento o situazione temute;

II. Idea ossessiva, persistenza di un contenuto ideativo

III. Idea prevalente, persistenza di un contenuto ideativo vissuto come centrale

IV. Idea delirante, convincimento patologico ed erroneo che non ha alcun riscontro nella realtà.

CLASSIFICAZIONE DEI DELIRI

In relazione al contenuto:

Persecutori (di nocumento, di veneficio, di influenzamento, di riferimento, di rivendicazione o di querela),

di grandezza (magalomanico, genealogico, di potenza, inventivo, di riforma, erotomanico),

depressivi, (di rovina, ipocondriaci, di colpa, di indegnità, di autoaccusa, nichilistico o di negazione)

di gelosia, mistico- religiosi.


In relazione al decorso:

Acuti, cronici, episodici, ricorrente e residui.

In relazione alla comprensibilità:

Deliri primari e secondari.

In relazione alla stabilità:

Sistematizzato e non sistematizzato

In relazione allo stato di coscienza:

Delirio lucido, delirio confuso.


AFFETTIVITA’ E SUOI DISTURBI

L’affettività si esprime tramite emozioni, desideri, passioni.

ANSIA, sentimento di apprensione ed inquietudine.

DEPRESSIONE, stato di tristezza interna che causa una dimunuizione dell’iniziativa e del livello di partecipazione all’ambiente.

IPERTIMIA, gaiezza ed intenso sentimento di benessere.

DISFORIA, irritabilità dell’umore.

EMOZIONI SENTIMENTI PASSIONI

INTENSITA’ ++ + ++

DURATA + ++ ++


LABILITA’ AFFETTIVA, instabilità e variabilità dell’umore.

AMBIVALENZA AFFETTIVA, coesistenza di sentimenti opposti.

APATIA, completo distacco emotivo.

STUPORE EMOZIONALE, stato di indifferenza affettiva.

SENTIMENTO DELL’ASSENZA DI SENTIMENTO, sensazione di

svuotamento.

IPOCONDRIA, stato affettivo collegato al timore di ammalarsi.

INADEGUATEZZA, INCONGRUITA’, DISSOCIAZIONE AFFETTIVA,

gradi differenti di uno stesso sintomo che consiste nella discordanza tra

lo stato affettivo e gli eventi esterni.

PSICHIATRIA PSICODIAGNOSTICA

1. TEST NEUROPSICOLOGICI

2. Test attitudinali, test per lo studio delle singole funzioni psichiche,

test psicofisiologici, test neurofisiologici.

3. TEST DI INTELLIGENZA O DI LIVELLO

4. TEST DI PERSONALITA’

a) Obiettivi: MMPI, 16 PF di Cattell, EPI, Rating Scales

b) Proiettivi: Rorschach, Zullinger, TAT, CAT, Rosenzweig, Favole di Luisa

Duss.

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