Elementi di psichiatria - MINERVA MEDICA

Filippo Bogetto – giuseppe Maina – uMBerto alBert

edizioni Minerva Medica

Elementi di

psichiatriaIII Edizione

Con la collaborazione dieugenio aguglia – luigi grassi

Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org

ISBN: 978-88-7711-815-8

© 2015 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 TorinoSito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]

I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

I Edizione 2000– ristampa 2001– ristampa 2003– ristampa 2004

II Edizione 2005– ristampa 2008

III Edizione 2015

Grazie alla ricerca di base e clinica sono disponibili nuove informazioni scientifiche che modificano le raccomandazioni terapeutiche e le terapie farma-cologiche. Gli Autori e l’Editore hanno fatto il possibile per rendere questo testo accurato, aggiornato e in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Gli Autori, i Redatori e l’Editore non sono responsabili di errori od omissioni o di conseguenze dell’applicazione del testo e non forniscono garanzie, esplicite o implicite, riguardo ai contenuti dello stesso. Qualsiasi pratica descritta in questo testo dovrebbe essere applicata dal lettore in accordo con linee guida professionali di cura specifiche da adattare a ogni singolo caso. Si avverte il lettore di controllare sempre le informazinoi sul prodotto (scheda tecnica o etichettatura) per identificare eventuali modifiche e nuove informazioni riguardanti dosi controindicazioni prima di sommi-nistrare qualsiasi farmaco. Particolare attenzione deve essere posta quando si utilizzano farmaci nuovi o prescritti poco frequentemente.

AutoriuMBerto alBertDipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Torino

giuseppe MainaSCDU Psichiatria A.O.U. San Luigi Gonzaga, Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Università degli Studi di Torino

Filippo BogettoDipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Torino

Collaboratorieugenio agugliaDipartimento di Biomedicina Clinica e Molecolare, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Catania

rosangela carusoDipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara

luigi grassiDipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara

Maria giulia nanni Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara

silvana saBatoDipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Clinica Psichiatrica, Università degli Studi di Ferrara

Maria salvina signorelliDipartimento di Biomedicina Clinica e Molecolare, Sezione di Psichiatria, Università degli Studi di Catania

Prefazione

arlare di psichiatria, cioè di cura della psiche, nell’ambito del modello medico presuppone una serie di opzioni. Innanzitutto applicare il concetto di malattia, che solitamente si riferisce al corpo, a un’entità come la psiche che comprende fenomeni quali idee, affetti, motivazioni, comportamenti; in altre parole credere nell’esistenza delle malattie mentali intese secondo i criteri della medicina. Questo comporta considerare la psiche una serie di funzioni delle quali si possono studiare i correlati

biologici, in particolare cerebrali, e individuarne le idonee terapie, quando necessarie.Lo studio dei correlati biologici apre il problema del rapporto corpo-mente e, in particolare, cervello-mente, pro-blema cruciale per una psichiatria medica. Le conoscenze permesse dalle moderne tecniche di indagine, in partico-lare le tecniche di brain imaging, stanno infatti portando su un terreno scientifico le speculazioni sul rapporto tra mente e cervello, rendendo d’altro canto molto più problematica la possibilità di ricorrere alle equazioni che propo-nevano che ad un certo quadro clinico corrispondesse una specifica alterazione neurotrasmettitoriale, correggibile con un farmaco selettivo per quel neurotrasmettitore. Proprio l’avanzare delle conoscenze biologiche, in particolare riguardo all’epigenetica e alla plasticità neuronale, ha ricollocato il dato biologico all’interno di più complesse rela-zioni ambientali, con ampie possibilità di influenze reciproche tra circuiti neurali e fattori psicosociali.La disillusione di potere, con una certa facilità, individuare la patofisiologia specifica caratteristica di un quadro clinico ha anche favorito la messa in discussione dei quadri clinici stessi, concepiti quali categorie ben distinte le une dalle altre. A nostro avviso, tuttavia, le categorie diagnostiche mantengono un’indispensabile utilità clinica, pur tenendo conto che si tratta di costrutti operativi e non di “entità naturali”. A questo proposito abbiamo tenuto conto dei cambiamenti conseguenti alla recente comparsa del DSM-5.Nella concezione della malattia mentale non deve configurarsi una lotta per il primato fra mente e cervello: ad ogni evento mentale, fisiologico o patologico, corrisponde un evento cerebrale; tali eventi rappresentano due fac-ce dello stesso fenomeno al quale noi applichiamo due modelli d’osservazione differenti; non possiamo in alcun modo presumere chi origini per primo, anzi, questo tipo di nessi causali è probabilmente poco applicabile a questo genere di fenomeni. Comunque, si acquisisce sempre di più che interventi psicoterapici sono in grado di agire sul funzionamento cerebrale, accanto alla nozione da tempo acquisita che i trattamenti psicofarmacologici agiscono sul vissuto e sul comportamento.Al di là delle diverse impostazioni delle scuole psichiatriche che di volta in volta hanno privilegiato il cervello, la mente, la relazione, le esperienze sociali, ecc., dobbiamo confrontarci con le evidenze cliniche. Sono esse rappre-sentate da un lato dalla profonda sofferenza e sovente dalla drammatica compromissione della vita dei pazienti psi-chiatrici e dei loro cari, dall’altro dalla possibilità di incidere positivamente su queste sofferenze individuando tipi di disturbi e specifiche terapie. Sono queste, clinico-pratiche, le conoscenze che ci siamo proposti di sintetizzare in questo libro rivolto agli studenti dei Corsi di Laurea della Scuola di Medicina e Chirurgia e a quant’altri hanno in-teressi analoghi. Abbiamo privilegiato i dati fruibili nella prassi clinica, con alcuni accenni ai dati sperimentali che non si sono ancora tradotti in strumenti clinici e che possono essere meglio studiati nella letteratura specialistica periodica, dato il continuo rinnovarsi degli stessi.È quella presentata una Psichiatria forse più umile di quella che profonde o ardite teorizzazioni ci hanno fatto intravedere; la nostra speranza è che da questo libro si possano trarre indicazioni utili per il benessere dei nostri pazienti.

F. Bogetto, G. Maina, U. Albert

PP

Indice

cap. 01 p. 01 Visita e valutazione psichiatrica

Con quali strumenti si arriva a una diagnosi psichiatrica? ........................................................................................ 2Elementi riferiti dal paziente ................................................................................................................................................................ 2Esame psichico diretto ............................................................................................................................................................................ 2Condizioni mediche generali ............................................................................................................................................................... 3Elementi riferiti da altri .......................................................................................................................................................................... 4I test e le scale psicometriche ................................................................................................................................................................ 4

Classificazione dei disturbi psichiatrici .................................................................................................................................... 5

cap. 02 p. 08 Disturbi depressivi e disturbi bipolari

Eziologia .......................................................................................................................................................................................................... 9Inquadramento clinico-diagnostico dei disturbi affettivi: due prospettive distinte ...................................................................................................................................................................... 10

prOspEttiVa trasVErsaLE: GLi EpisODi ............................................................................................................. 11

Episodio depressivo maggiore ................................................................................................................................................. 11

Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 12Specificazioni per la descrizione dell’episodio depressivo maggiore .................................................................. 14Manifestazioni associate – Complicanze dell’episodio depressivo maggiore .............................................................................................................................................................................. 17Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 17Correlati biologici ................................................................................................................................................................................... 18

Episodio depressivo minore ...................................................................................................................................................... 19

VIII — eleMenti di psichiatria

Episodio ipomaniacale .................................................................................................................................................................... 19Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 20Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 21Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 21Correlati biologici ................................................................................................................................................................................... 21

Episodio maniacale ............................................................................................................................................................................. 21

Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 22Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 22Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 22

Specificazioni per la descrizione dell’episodio ipomaniacale o maniacale .......................................................................................................................................................... 22

prOspEttiVa LOnGituDinaLE: LE DiaGnOsi ................................................................................................. 23

Disturbo bipolare I ............................................................................................................................................................................. 25Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 25Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 25Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 26Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 26

Disturbo bipolare II ............................................................................................................................................................................ 27

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 28Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 28Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 28Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 28

Disturbo ciclotimico ......................................................................................................................................................................... 29


Disturbo depressivo maggiore ............................................................................................................................................... 29


Disturbo depressivo persistente (distimia) ............................................................................................................... 30

Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 31Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 31Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 32Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 32

Altri disturbi depressivi: disturbo disforico premestruale ...................................................................... 32

tErapia DEi Disturbi DELL’umOrE ............................................................................................................................. 32

Terapia dei disturbi bipolari ...................................................................................................................................................... 33Episodio depressivo maggiore (depressione bipolare) ................................................................................................... 33Episodio ipomaniacale ....................................................................................................................................................................... 34

indice — IX

Episodio maniacale ................................................................................................................................................................................ 35Episodio (ipo)maniacale con caratteristiche miste ....................................................................................................... 36Ciclotimia e disturbi bipolari a cicli rapidi ......................................................................................................................... 36Trattamento di mantenimento dei disturbi bipolari ................................................................................................... 36

Terapia dei disturbi depressivi ................................................................................................................................................ 37

Disturbo depressivo maggiore ....................................................................................................................................................... 37Disturbi depressivi minori e disturbo distimico ............................................................................................................. 40

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ................................................................................................................................... 42

casi cLinici ................................................................................................................................................................................................. 42Paziente con disturbo depressivo maggiore ........................................................................................................................ 42Paziente con disturbo bipolare ..................................................................................................................................................... 43

cap. 03 p. 45 Disturbi d’ansia e disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Disturbo da stress acuto ............................................................................................................................................................... 47

Disturbo da stress post-traumatico ................................................................................................................................. 48Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 48Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 49Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 49Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 49Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 50

Fobia specifica ......................................................................................................................................................................................... 50

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 50Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 50Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 51Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 51Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 52

Fobia sociale o disturbo d’ansia sociale ......................................................................................................................... 52

Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 52Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 52Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 54Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 54Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 54

Agorafobia ................................................................................................................................................................................................... 54

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 54Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 54Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 55Terapia ............................................................................................................................................................................................................ 55

Disturbo d’ansia generalizzata ................................................................................................................................................ 55

Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 55

X — eleMenti di psichiatria

Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 55Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 56Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 56

Disturbo di panico ............................................................................................................................................................................... 56

Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 57Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 57Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 58Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 59Correlati biologici ................................................................................................................................................................................... 59Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 60

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ................................................................................................................................... 62

casi cLinici ................................................................................................................................................................................................. 62Paziente con disturbo di panico .................................................................................................................................................. 62

cap. 04 p. 64 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati

Disturbo ossessivo-compulsivo ............................................................................................................................................ 64

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 66Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 66Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................... 70Esordio e decorso .................................................................................................................................................................................... 70Correlati biologici .................................................................................................................................................................................. 72Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 72

Disturbo di dismorfismo corporeo (dismorfofobia) ....................................................................................... 74

Disturbo da accumulo (Hoarding Disorder) ............................................................................................................. 75

Altri disturbi correlati ..................................................................................................................................................................... 77

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE .................................................................................................................................. 77

casi cLinici ................................................................................................................................................................................................ 77

Paziente con disturbo ossessivo-compulsivo ...................................................................................................................... 77

cap. 05 p. 79 Disturbi dell’alimentazione

Anoressia nervosa .............................................................................................................................................................................. 80

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 80Manifestazioni essenziali ................................................................................................................................................................. 80Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 82Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 83Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 83

indice — XI

Bulimia nervosa ...................................................................................................................................................................................... 85Epidemiologia ............................................................................................................................................................................................ 85Manifestazioni essenziali .................................................................................................................................................................. 85Manifestazioni associate – Complicanze .............................................................................................................................. 86Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................... 86Terapia ........................................................................................................................................................................................................... 86

Disturbo da alimentazione incontrollata ................................................................................................................... 87


casi cLinici ................................................................................................................................................................................................ 88

Paziente con anoressia nervosa ..................................................................................................................................................... 88

cap. 06 p. 90 isteria: disturbi dissociativi e somatoformi

Disturbi dissociativi ............................................................................................................................................................................ 91

Disturbo dissociativo dell’identità (disturbo da personalità multipla) ............................................................ 91Amnesia dissociativa (amnesia psicogena) ........................................................................................................................... 92Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione ........................................................................................................... 92

Disturbi somatoformi ...................................................................................................................................................................... 93

Disturbo da sintomi somatici (disturbo da somatizzazione o sindrome di Briquet) ............................. 93Disturbo di conversione (Disturbo da sintomi neurologici funzionali) ......................................................... 94Ipocondria (Disturbo da ansia di malattia) ........................................................................................................................ 95


cap. 07 p. 97 schizofrenia

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................... 97Fattori di rischio ..................................................................................................................................................................................... 98Correlati neurobiologici ................................................................................................................................................................. 100Caratteristiche psicopatologiche ............................................................................................................................................... 103Sintomi positivi ..................................................................................................................................................................................... 105Sintomi negativi .................................................................................................................................................................................... 106Sintomi di tipo disorganizzato ................................................................................................................................................... 106Sintomi catatonici ................................................................................................................................................................................ 107

QuaDri cLinici Di schiZOFrEnia .............................................................................................................................. 107

Schizofrenia disorganizzata o ebefrenica ............................................................................................................... 108

Schizofrenia paranoide ................................................................................................................................................................ 110

Schizofrenia catatonica .............................................................................................................................................................. 110

Schizofrenia residua ......................................................................................................................................................................... 111

XII — eleMenti di psichiatria

tErapia DELLa schiZOFrEnia .......................................................................................................................................... 111Farmacoterapia ...................................................................................................................................................................................... 112

Antipsicotici di prima generazione (neurolettici): antagonisti della dopamina ..................................................... 112Antipsicotici di seconda generazione (atipici) ......................................................................................................................... 114Considerazioni generali sul trattamento farmacologico della schizofrenia .............................................................. 116

Fase acuta ........................................................................................................................................................................................... 116Fase di stabilizzazione e mantenimento ................................................................................................................................... 117

Trattamenti psicosociali e riabilitativi ......................................................................................................................... 118

Psicoterapia .............................................................................................................................................................................................. 119

aLtri Disturbi psicOtici ..................................................................................................................................................... 120

Disturbo schizofreniforme ...................................................................................................................................................... 120

Disturbo schizoaffettivo (psicosi mista) ................................................................................................................... 120

Disturbo delirante .............................................................................................................................................................................. 121

Disturbo psicotico breve ............................................................................................................................................................ 122

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ................................................................................................................................. 123

casi cLinici ............................................................................................................................................................................................... 123Paziente con disturbo schizofreniforme – schizofrenia .......................................................................................... 123Paziente con disturbo delirante ................................................................................................................................................ 124

cap. 08 p. 126 Disturbi correlati a sostanze

Psicopatologia ........................................................................................................................................................................................ 127

Benzodiazepine .................................................................................................................................................................................... 129

Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 129Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 129Intossicazione cronica ...................................................................................................................................................................... 130Astinenza ................................................................................................................................................................................................... 130

Cannabis ...................................................................................................................................................................................................... 130

Farmacodinamica ............................................................................................................................................................................... 130Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 131Intossicazione cronica ....................................................................................................................................................................... 131Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 131

Cocaina .......................................................................................................................................................................................................... 131

Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 132Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 132Intossicazione cronica ....................................................................................................................................................................... 132Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 132

Amfetaminici .......................................................................................................................................................................................... 132

Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 133Intossicazione acuta e cronica ..................................................................................................................................................... 133

indice — XIII

Allucinogeni .............................................................................................................................................................................................. 133Farmacodinamica ................................................................................................................................................................................ 133Intossicazione acuta ............................................................................................................................................................................ 133Intossicazione cronica ...................................................................................................................................................................... 134Astinenza ................................................................................................................................................................................................... 134

Oppiacei ...................................................................................................................................................................................................... 134

Farmacodinamica ............................................................................................................................................................................... 134Intossicazione acuta ........................................................................................................................................................................... 134Intossicazione cronica ....................................................................................................................................................................... 135Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 135Il trattamento della dipendenza da eroina ........................................................................................................................ 136

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ................................................................................................................................. 137

cap. 09 p. 138 Disturbi correlati all’alcol

Intossicazione da alcol ...................................................................................................................................................................... 140Intossicazione idiosincrasica da alcol (ubriachezza patologica) .......................................................................... 141Astinenza .................................................................................................................................................................................................... 141Delirium Tremens (Astinenza Complicata) ..................................................................................................................... 142Allucinosi alcolica ................................................................................................................................................................................ 143Paranoia alcolica (Delirio di gelosia) ..................................................................................................................................... 143Disturbo amnestico alcolico ........................................................................................................................................................ 143Demenza alcolica ................................................................................................................................................................................. 144

Terapia della dipendenza da alcol .................................................................................................................................. 144

Terapia medica e farmacologica ................................................................................................................................................ 144Trattamenti avversativi – Disulfiram. ....................................................................................................................................... 145Trattamenti anti-craving .................................................................................................................................................................. 145

Psicoterapia ............................................................................................................................................................................................... 146Trattamenti psicosociali .................................................................................................................................................................. 146

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ................................................................................................................................ 147

cap. 10 p. 148 Disturbi di personalità

Personalità, temperamento, carattere ...................................................................................................................... 148

I disturbi di personalità ............................................................................................................................................................... 149Disturbo paranoide di personalità .......................................................................................................................................... 151Disturbo schizoide di personalità ............................................................................................................................................ 152Disturbo schizotipico di personalità ...................................................................................................................................... 152Disturbo antisociale di personalità ......................................................................................................................................... 152Disturbo borderline di personalità .......................................................................................................................................... 152Disturbo istrionico di personalità ........................................................................................................................................... 153Disturbo narcisistico di personalità ....................................................................................................................................... 153Disturbo evitante di personalità ............................................................................................................................................... 153Disturbo dipendente di personalità ........................................................................................................................................ 153

XIV — eleMenti di psichiatria

Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità ................................................................................................................ 153

Terapia dei disturbi di personalità .................................................................................................................................. 154


cap. 11 p. 155 Disturbi da deficit cognitivi

Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) ................................................................................................................... 155Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) lieve ................................................................................................................. 157Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) moderata ..................................................................................................... 157Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) grave ............................................................................................................... 158Disabilità intellettiva (Ritardo mentale) gravissima .................................................................................................. 158

Delirium ....................................................................................................................................................................................................... 158

Epidemiologia ......................................................................................................................................................................................... 158Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 158Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 159Eziopatogenesi ........................................................................................................................................................................................ 159Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 160Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 160

DEmEnZE (Disturbi nEurOcOGnitiVi maGGiOri) ............................................................................. 160

Demenza di Alzheimer ................................................................................................................................................................... 161

Epidemiologia ......................................................................................................................................................................................... 161Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 162Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 163Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 163Correlati biologici ................................................................................................................................................................................ 163Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 164

Demenza vascolare (demenza multiinfartuale) ................................................................................................. 165

Epidemiologia ......................................................................................................................................................................................... 165Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 165Manifestazioni associate – Complicanze ............................................................................................................................ 166Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................. 166Terapia ......................................................................................................................................................................................................... 166

Demenza dovuta a infezione da HIV ............................................................................................................................. 166

Demenza alcolica .............................................................................................................................................................................. 166

Disturbi neurocognitivi lievi ................................................................................................................................................ 166


cap. 12 p. 168 terapie psichiatriche

Come possiamo modificare tali condizioni? ........................................................................................................................... 168

indice — XV

tErapiE psicOFarmacOLOGichE ............................................................................................................................... 169

Antidepressivi ........................................................................................................................................................................................ 169Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) ........................................................................................................................ 169Antidepressivi triciclici ..................................................................................................................................................................... 170

Meccanismo d’azione .......................................................................................................................................................................... 170Impiego clinico ...................................................................................................................................................................................... 171

Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) ............................................................................................ 172Impiego clinico ...................................................................................................................................................................................... 172

Inibitori selettivi del reuptake della noradrenalina (NaRI) .................................................................................. 173Inibitori selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI) ....................................... 173Inibitori selettivi del reuptake della dopamina e della noradrenalina (DNRI) ...................................... 174Altri antidepressivi .............................................................................................................................................................................. 174

Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA) .............................................................................. 174Benzamidi sostituite ............................................................................................................................................................................ 174Inibitori del reuptake della serotonina e antagonisti della serotonina (SARI) ....................................................... 175Agomelatina ............................................................................................................................................................................................. 175

Stabilizzatori dell’umore ............................................................................................................................................................ 175Sali di litio (carbonato di litio) ................................................................................................................................................... 175

Trattamento antimaniacale .............................................................................................................................................................. 175Trattamento antidepressivo .............................................................................................................................................................. 176Terapia di prevenzione nel disturbo bipolare .......................................................................................................................... 176Come si somministra il carbonato di litio ................................................................................................................................ 177Collateralità, intossicazione, controindicazioni ..................................................................................................................... 178

Acido valproico ...................................................................................................................................................................................... 178Carbamazepina .................................................................................................................................................................................... 179Lamotrigina ............................................................................................................................................................................................. 180Antipsicotici di seconda generazione .................................................................................................................................... 180

Ansiolitici e ipnoinducenti ........................................................................................................................................................ 181Benzodiazepine ...................................................................................................................................................................................... 181Altri farmaci ............................................................................................................................................................................................ 184

Buspirone ................................................................................................................................................................................................. 184Zopiclone ................................................................................................................................................................................................. 184Zolpidem .................................................................................................................................................................................................. 184Zaleplon ..................................................................................................................................................................................................... 185

Antipsicotici ............................................................................................................................................................................................ 185Antipsicotici classici (neurolettici) ........................................................................................................................................... 185Antipsicotici di nuova generazione ......................................................................................................................................... 1871) Antagonisti della dopamina e della serotonina (SDA) ...................................................................................... 188

Risperidone .............................................................................................................................................................................................. 188Paliperidone ............................................................................................................................................................................................. 189Ziprasidone .............................................................................................................................................................................................. 189

2) Antipsicotici ad azione recettoriale multipla (MARTA) ................................................................................. 189Clozapina .................................................................................................................................................................................................. 189Olanzapina ............................................................................................................................................................................................... 190Quetiapina ................................................................................................................................................................................................ 190Asenapina .................................................................................................................................................................................................. 190

3) Agonisti dopaminergici parziali: l’aripiprazolo ...................................................................................................... 1914) Antagonisti selettivi D2-D3: amisulpride .................................................................................................................. 191

XVI — eleMenti di psichiatria

tErapia ELEttrOcOnVuLsiVantE ELEttrOshOck - Ect .......................................................... 192Meccanismo d’azione .......................................................................................................................................................................... 192Indicazioni all’impiego ...................................................................................................................................................................... 192Controindicazioni ................................................................................................................................................................................. 192Effetti collaterali .................................................................................................................................................................................... 193Modalità d’impiego ............................................................................................................................................................................. 193

psicOtErapiE ......................................................................................................................................................................................... 193

Psicoanalisi ................................................................................................................................................................................................ 193

Psicoterapie psicodinamiche ................................................................................................................................................. 195

Psicoterapia psicodinamica breve .................................................................................................................................... 196

Terapie sistemico-relazionali ................................................................................................................................................ 196

Terapia comportamentale ....................................................................................................................................................... 197

Tecniche di decondizionamento ............................................................................................................................................... 199Tecniche di condizionamento ..................................................................................................................................................... 199

Psicoterapia cognitiva ................................................................................................................................................................. 200

Psicoterapia interpersonale ................................................................................................................................................... 201

Risultati della psicoterapia .................................................................................................................................................... 202

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ............................................................................................................................... 203

cap. 13 p. 204 Legislazione e organizzazione dell’assistenza psichiatrica

Organizzazione dell’assistenza psichiatrica ......................................................................................................... 208

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ............................................................................................................................... 208

cap. 14 p. 209 psichiatria e medicina GeneraleL. Grassi, R. Caruso, S. Sabato, M.G. Nanni

I disturbi psichici nella medicina generale ............................................................................................................... 211Morbilità psichiatrica nella medicina generale ............................................................................................................... 211Morbilità psichiatrica in pazienti con patologie mediche ....................................................................................... 211Morbilità medica in pazienti affetti da disturbi psichici ....................................................................................... 212Aree specifiche di integrazione tra psichiatria e medicina generale ................................................................ 213

I problemi del riconoscimento e del trattamento dei disturbi psichici nella medicina generale .............................................................................................................................................................. 213

Barriere e resistenze all’approccio psicosociale in medicina ................................................................................ 214

La formazione psichiatrica del medico di medicina generale ............................................................ 215

I sistemi diagnostici per i disturbi psichici in medicina generale .................................................................... 215Abilità e competenze comunicative e relazionali .......................................................................................................... 216

indice — XVII

Interventi .................................................................................................................................................................................................. 217

I modelli di integrazione tra medicina generale e la psichiatria ...................................................... 217

Conclusioni ............................................................................................................................................................................................... 219

Bibliografia ................................................................................................................................................................................................ 219

cap. 15 p. 221 psicogeriatria

E. Aguglia, M.S. Signorelli

La depressione nell’anziano .................................................................................................................................................... 221Epidemiologia ......................................................................................................................................................................................... 221Manifestazioni essenziali ............................................................................................................................................................... 221Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................ 222Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................ 222Terapia ........................................................................................................................................................................................................ 222

Il disturbo bipolare ......................................................................................................................................................................... 223

Epidemiologia ........................................................................................................................................................................................ 223Manifestazioni essenziali .............................................................................................................................................................. 223Manifestazioni associate – complicanze ............................................................................................................................ 223Esordio e decorso ................................................................................................................................................................................ 223Terapia ........................................................................................................................................................................................................ 223

Le psicosi .................................................................................................................................................................................................... 223


Il delirium .................................................................................................................................................................................................. 224


Le demenze .............................................................................................................................................................................................. 226


Caso clinico ............................................................................................................................................................................................ 228

Bibliografia ............................................................................................................................................................................................... 228

DOmanDE Di autOVaLutaZiOnE ............................................................................................................................... 229inDicE anaLiticO ........................................................................................................................................................................... 230

ome qualsiasi altro paziente, il sogget-to affetto da un disturbo psichiatrico può entrare in contatto con il medico (o altro tipo di operatore) per iniziati-va propria o per iniziativa di altri (fa-

miliari ad esempio). Esiste poi la possibilità, presente peraltro anche per altri tipi di malattie, che il paziente psichiatrico sia obbligato ad accedere alle cure contro la sua volontà (in tal caso esiste una specifica legisla-zione che regola il ricovero o trattamento sanitario obbligatorio). Una prima possibilità di contatto è quella con il pro-prio medico di base o perché il paziente avverte dei sintomi disturbanti o perché i parenti e/o gli amici osservano un suo stato di malessere o dei comporta-menti per lui non abituali (osservano cioè un’altera-zione del funzionamento). Nel primo caso i sintomi e i segni che conducono alla visita sono sovente avvertiti nel corpo: difficol-tà digestive, anomalie pressorie e del ritmo cardiaco, dolori vari, in particolare cefalee, stanchezza, disturbi del sonno e così via. Accade sovente, infatti, che uno stato di insoddisfazione o di tormento personale non venga correlato alla sintomatologia somatica presenta-ta e venga confidato ad altre figure non professionali, come parenti o amici o ancora altre professionalità, il che spesso impedisce un corretto inquadramento diagnostico medico-psichiatrico, indispensabile non solo per individuare l’eventuale disturbo ma anche per poterlo escludere. Accade così frequentemente che quadri come quelli sopra riportati (prevalente sinto-matologia somatica) vengano esaminati da un punto

CC di vista internistico, neurologico, esistenziale, ecc. ma non correttamente diagnosticati sotto il profilo psi-chiatrico, con ritardo colpevole di diagnosi e terapie mirate.Il medico (qualunque sia la sua specializzazione o il suo ambito di intervento) deve essere formato e avere gli strumenti adeguati per almeno sospettare la pre-senza di una diagnosi di disturbo psichiatrico e invia-re, se necessario, il paziente all’attenzione dello spe-cialista psichiatra. L’invio a uno psichiatra deve essere in tal caso accompagnato da una corretta spiegazione dell’ambito in cui si muove la psichiatria, soprattutto per evitare il senso di vergogna che il paziente può provare ad essere indirizzato in tal senso.Il contatto con il medico può, in un secondo caso, es-sere cercato in conseguenza di anomalie più specifica-tamente mentali e comportamentali: l’isolamento e/o la diminuzione del rendimento scolastico o lavorativo, la comparsa di aspetti depressivi o euforici dell’umore con correlati comportamentali di tipo abulico o ipe-rattivo, l’insorgenza di idee bizzarre e così via.Il medico di base deve formulare una prima diagnosi; se si sente preparato deve impostare una terapia (non aspecifica, ma mirata al disturbo che ha diagnosticato), oppure può appoggiare il caso a un collega specialista in psichiatria. Lo psichiatra deve a sua volta conoscere le condizioni mediche generali del paziente su cui deve formulare una diagnosi specialistica: l’individuazione e il corretto inquadramento dei disturbi psichiatrici non può prescindere dalla conoscenza dello stato di salute somatica del soggetto e/o delle eventuali sostan-ze che assume a scopo terapeutico o voluttuario.

Visita e valutazione psichiatrica

Capitolo 1

� — ElEmEnti di psichiatria

Con quali strumenti si arriVa a una diagnosi psiChiatriCa?

Lo strumento principe della diagnostica psichiatrica è il colloquio con il paziente. In psichiatria l’esame diretto, o con strumenti, del corpo del paziente si col-loca in un secondo piano, complementare, rispetto al racconto del paziente stesso. Come abbiamo visto, è un racconto di sintomi somatici e psichici sui qua-li dobbiamo indagare con attenzione per coglierne il tipo, la gravità, il momento della comparsa, il de-corso. È dall’insieme di questi dati che porremo dia-gnosi. Ma un aspetto caratteristico della psichiatria, e talvolta di maggiore difficoltà, è la differenziazione fra normale e patologico. Non avendo a disposizione riferimenti standard di tipo biologico, i dati raccolti dal racconto del paziente devono essere confrontati con un prototipo di funzionamento normale che de-riva essenzialmente dalle esperienze personali più che da una trattatistica scientifica. Quel che può essere definito un tono dell’umore fisiologico, una preoc-cupazione che non è sintomo d’ansia, una paura che non è fobia, un tasso di ritualità accettabile che non configura un disturbo ossessivo-compulsivo, una biz-zarria ideativa che non è un delirio, viene determinato sulla base dei propri sistemi ideativi ed emotivi, della propria cultura, dei parametri di norma accettati dal-l’ambiente e dall’epoca in cui si vive. A questo scopo, non hanno potuto fornire un grande aiuto clinico-pratico né le più profonde elaborazioni filosofico-psi-copatologiche del sapere psichiatrico, né il riferirsi a una compromissione del livello del funzionamento precedente, baldanzoso escamotage inserito tra i criteri diagnostici per ciascun disturbo dal DSM, cioè dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Men-tali dell’American Psychiatric Association, giunto nel 2013 alla sua quinta edizione.Quanto detto costituisce il motivo vero per cui è in-dispensabile ascoltare con pazienza (e tempo) il rac-conto della vita del paziente, altrimenti sarebbe assai più proficuo rilevare unicamente i suoi sintomi. Ma le idee, gli affetti, i comportamenti patologici emergo-no su un continuum di idee, affetti, comportamenti normali e con essi coesistono. Non possiamo quindi che operare sulla base di differenze relative che pre-suppongono la conoscenza delle modalità di funzio-namento globale del paziente, sia attuali che nel corso della sua vita.Va ancora ricordata l’importanza dell’atteggiamen-to del medico che deve essere di ascolto partecipe, di

identificazione nei vissuti del paziente per poterli co-gliere appieno. Vanno evitati interventi eccessivi che possono alterare il genuino racconto del paziente stes-so, incoraggiamenti banali che squalificano il medico e, sul piano emotivo, eccessiva partecipazione affettiva ed eccessiva freddezza. La prima può preoccupare il paziente sempre timoroso d’essere invaso, la seconda può far sentire il medico lontano e incurante. Va ricor-dato come questo atteggiamento di benevola neutrali-tà sia da considerarsi opportuno e utile in ogni tipo di visita medica. Ad esso ci si può preparare con adeguati training formativi (vedi gruppi di discussione centrati sugli aspetti emotivi del rapporto medico-paziente).Operativamente si possono riassumere gli elementi utili alla diagnosi psichiatrica in necessari e complementari: i primi sono quelli senza i quali non è possibile con-cludere il giudizio con buona sicurezza, tra i secondi si riassumono tutti gli elementi che possono concorrere alla diagnosi ma che non sono fondamentali per arri-vare alla diagnosi stessa. In altre parole, gli elementi complementari confermano o perfezionano la diagnosi ma su di essi la diagnosi non è del tutto fondabile. Gli elementi necessari sono quelli fondamentali per la dia-gnosi e da cui non si può prescindere per formularla.Gli elementi necessari per la diagnosi di un disturbo psichiatrico e di cui si deve sempre tenere conto sono:– gli elementi riferiti dal paziente (il racconto sog-

gettivo);– la valutazione del medico del funzionamento psi-

chico e del comportamento del paziente (esame psichico diretto);

– le condizioni mediche generali del paziente.

Elementi riferiti dal paziente

I sintomi psichici e somatici, i vissuti soggettivi, le convinzioni personali, la storia esistenziale. I sintomi sono l’espressione diretta della sofferenza individuale e costituiscono pertanto un elemento irrinunciabile per la formulazione diagnostica; allo stesso modo, ele-menti necessari sul piano clinico-psichiatrico possono emergere dai vissuti soggettivi che il paziente non ri-ferisce come sintomi perché non sono espressioni di sofferenza (ad esempio: “sto benissimo, come non sono mai stato prima”, “non ho mai dormito così poco eppure non mi sono mai sentito così in forze”).

Esame psichico diretto

L’attività psichica, per quanto possa apparire eccessi-vamente semplificativo, può essere distinta in funzio-

cap. 1 Visita E ValutazionE psichiatrica — �

• la forma, con alterazioni della strutturazione grammaticale e sintattica del pensiero e della costanza semantica;

– l’affettività: possono manifestarsi essenzialmente due forme di alterazione:

• del “tono” dell’umore, in basso (depressione) o in alto (euforia);

• del sistema di allarme, con manifestazioni d’ansia in forma continua o in forma di attac-chi di panico.

Elementi importanti e necessari possono emergere anche dalla valutazione clinica del comportamento del paziente. Per la valutazione del comportamento ci si avvale di elementi diretti (osservazione diretta, racconto del paziente) ed eventualmente anche di ele-menti indiretti: informazioni da parte di familiari e conoscenti (bizzarrie, spese eccessive, chiusura, ecc.) che difficilmente il paziente riferisce. L’osservazione da parte dei familiari o di altre figure significative e quindi il resoconto di eventuali alterazioni del com-portamento del paziente rispetto al consueto modo di relazionarsi dello stesso rappresentano in alcuni casi un elemento indispensabile per lo psichiatra per porre una corretta diagnosi.

condizioni mediche generali

Il funzionamento psichico può essere modulato o alterato da condizioni morbose endogene (malattie somatiche) o da sostanze esogene (farmaci, sostanze psicoattive). Ne consegue che per una corretta dia-gnosi psichiatrica non è possibile prescindere dalla co-noscenza di un’eventuale condizione morbosa soma-tica di cui il paziente è portatore, poiché sono molte le abnormità psichiche riferibili (riconducibili) a una malattia internistica o neurologica. Ad esempio: uno stato ansioso con l’espressione somatica dell’ansia può essere conseguenza di uno stato di tireotossicosi, uno stato confusionale (disorientamento rispetto al sé, nel-lo spazio e nel tempo) può derivare da uno scompenso metabolico, una condizione depressiva può essere una manifestazione secondaria di un carcinoma pancrea-tico o il segno iniziale di una malattia parkinsoniana. Allo stesso modo, la diagnostica psichiatrica deve te-ner conto che esistono farmaci che possono modificare lo psichismo: oltre agli psicofarmaci in senso stretto, è fondamentale conoscere le alterazioni delle funzio-ni psichiche che possono essere dovute a trattamenti di altro tipo (cortisonici, interferone, tiroxina, estro-progestinici ad esempio). Infine, è sempre opportu-

ni differenti; queste tuttavia non vanno intese come separate fra loro ma sempre strettamente integrate. Nell’ambito del normale funzionamento psichico, tali funzioni sono strettamente correlate tra loro, ma è possibile comunque descriverle separatamente ed esa-minarne possibili alterazioni. Ogni funzione psichica può presentarsi alterata e il riconoscimento di questa alterazione è un elemento necessario per la diagnosi in psichiatria. È di particolare importanza la valutazione delle seguenti funzioni psichiche:– la coscienza: si possono presentare vari gradi di al-

terazione dello stato di coscienza, da una riduzione lieve della lucidità, fino alla confusione mentale o alla perdita stessa delle attività mentali coscienti. Sul piano operativo, la valutazione dello stato di lucidità si effettua valutando l’orientamento del paziente in tre ambiti: l’orientamento personale (i riferimenti essenziali della propria condizione e della propria storia), l’orientamento spaziale e l’orientamento temporale;

– la memoria: la memoria può essere menomata sia nella capacità di acquisire nuovi ricordi (memoria di fissazione o a breve termine), sia nel conservare e riportare alla coscienza i ricordi acquisiti (memoria a lungo termine). Vi è poi la possibilità che sia di-sturbata la cosiddetta memoria “operativa” (working memory) che contiene le nozioni elementari di base su cui si fondano le nostre abilità operative;

– la percezione: fisiologicamente la funzione per-cettiva consente, attraverso gli organi di senso e la corrispondente rielaborazione sotto-corticale e corticale, il rapporto dell’individuo con il mondo esterno. Alterazioni patologiche possono produrre “false” percezioni (o dispercezioni), che vengono distinte in:

• illusioni, nelle quali l’oggetto stimolo dell’orga-no di senso è presente ma è percepito in modo distorto (attribuzione di significato abnorme a un oggetto reale percepito);

• allucinazioni, nelle quali la percezione avviene in assenza dell’oggetto-stimolo (così il paziente “sente” voci, “vede” figure inquietanti, “sente” odori e gusti particolari, “avverte” sensazioni tattili insolite);

– il pensiero: due gli aspetti che devono essere valutati: • il contenuto, per verificare se vi è produzione di

“deliri”, cioè di pensieri assurdi, evidentemen-te contraddittori con il buon senso comune, di cui il paziente è fortemente convinto e da cui non si lascia allontanare né dall’esperienza né dalla critica;


no escludere o considerare l’eventuale assunzione da parte del soggetto di sostanze con attività psicoattiva (cocaina, amfetaminici, alcol, oppiacei).Le informazioni che riguardano le condizioni medi-che generali del paziente si desumono con tutti gli strumenti possibili: dal racconto del paziente stesso e dei suoi familiari, da documenti clinici, da infor-mazioni ottenute direttamente da colleghi medici che conoscono il paziente. Lo psichiatra deve comunque farsi parte attiva in questo aspetto dell’indagine dia-gnostica effettuando la visita medica generale e la visita neurologica. Schematicamente si riassumono i motivi per cui la visita medica generale e l’esame obiettivo neurologico sono sempre consigliabili in un primo approccio al paziente psichiatrico:– per verificare direttamente eventuali condizioni

mediche generali o eventuali stati di intossicazione acuta da sostanze psicoattive che comportino nella loro espressione clinica sintomi di ordine psichiatri-co (es. ipertiroidismo in caso di disturbo d’ansia);

– per valutare tipo e gravità dei sintomi somatici che fanno parte del disturbo psichiatrico diagnosti-cato (es. alterazioni del ritmo cardiaco in un di-sturbo d’ansia, funzionalità gastrointestinale in un disturbo somatoforme);

– per valutare le conseguenze fisiche di comporta-menti abnormi (es. anoressia, bulimia, etilismo);

– per aggiornare la valutazione della malattia inter-nistica e neurologica dalla quale è affetto il pazien-te che si rivolge allo psichiatra motivato dal fatto che su quel tipo di malattia (es. angina pectoris, ulcera gastro-duodenale, stroke cerebrale) i fattori psichici possono avere una influenza significativa.

È evidente che a queste valutazioni dovranno concor-rere i medici portatori delle competenze specifiche in causa.Le indagini di laboratorio e strumentali, oltre a quan-do si presentano necessarie per le valutazioni interni-stiche e neurologiche descritte nel punto precedente, sono utili per:– valutare i correlati biologici di un disturbo psichia-

trico (esempio: positività del test al desametasone nella depressione maggiore);

– monitorare i trattamenti psichiatrici (esempio: i controlli ematologici ed ematochimici nel tratta-mento con sali di litio).

Gli elementi complementari per la diagnosi di un di-sturbo psichiatrico e di cui può essere utile avvalersi sono:

– gli elementi riferiti da altri;– i test e le scale di valutazione psicopatologica.

Elementi riferiti da altri

A prescindere dalle informazioni di carattere stretta-mente medico (che rientrano tra gli elementi fonda-mentali per una diagnostica psichiatrica), è possibile che siano disponibili informazioni sul comportamen-to del paziente, sugli atteggiamenti, sui vissuti o sulla storia esistenziale che provengono da terze persone (parenti stretti, conoscenti, terapeuti). Come sopra ri-portato, gli elementi riferiti da altri possono essere un utile contributo alla diagnosi che non deve essere però sopravvalutato: il significato di determinati compor-tamenti o il correlato emotivo delle varie situazioni esistenziali deve essere desunto fondamentalmente sempre dal paziente.

i test e le scale psicometriche

I test psicodiagnostici comprendono un’ampia gam-ma di prove standardizzate e validate su campioni di popolazione generale e di popolazione affetta da di-sturbi psichici. Esistono test di misura del quoziente intellettivo (WAIS – Scala d’Intelligenza per Adulti), test che misurano specifiche abilità (attenzione, con-centrazione, memoria verbale, memoria visiva, abilità senso-motorie, ecc.) e questionari che orientano sulla diagnosi dei disturbi psichici. Questi ultimi sono par-ticolarmente utili per definire la diagnosi secondo un preciso e determinato sistema di classificazione e dia-gnosi dei disturbi psichici: l’impiego di questi questio-nari avviene soprattutto nella ricerca sperimentale e in psichiatria forense o assicurativa più che nella prassi clinica. Si citano a tal proposito l’Intervista Clinica Strutturata per il DSM (SCID) e il Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II) per la diagnosi dei disturbi di personalità secondo il DSM.I test proiettivi consistono in valutazioni più comples-se di aspetti caratteriali e personologici che impiegano strumenti che stimolano il paziente a elaborare delle risposte sulla base delle proprie fantasie e delle proprie convinzioni. Nel reattivo di Rorschach, ad esempio, il paziente viene messo di fronte a una serie di tavole (10 in tutto) che rappresentano delle macchie. Al paziente viene chiesto che cosa vede in ogni tavola oppure che cosa gli fa venire in mente: la variabilità individua-le nelle risposte al test è molto elevata in quanto il paziente proietta su una figura neutra delle rappre-sentazioni mentali proprie e dei movimenti emotivi


ClassifiCazione dei disturbi psiChiatriCi

Prima di procedere alla trattazione sistematica dei singoli disturbi psichiatrici è necessario fare alcune altre premesse. Come già ricordato precedentemente, il processo diagnostico in psichiatria (così come più in

soggettivi. Le risposte del paziente vengono elaborate su una griglia che è tarata su base statistica, ma ven-gono anche interpretate dallo sperimentatore con una certa libertà sulla base del proprio modello teorico di riferimento. Il Rorschach fornisce indicazioni sulla struttura di personalità del paziente e, secondo una prospettiva psicodinamica, sui meccanismi di difesa prevalente-mente adottati. Dal test emergono anche elementi in-diretti indicativi del rapporto con le figure genitoriali, con la sessualità e con la propria affettività.Un altro reattivo mentale molto noto, seppure un po’ desueto negli ultimi anni, è il Test di Appercezione Te-matica (TAT) che consiste in una serie di tavole che rappresentano delle scene varie di vita. Le situazioni e le espressioni dei personaggi sono di proposito indefi-nite; al paziente viene chiesto di interpretarle, di rac-contare una storia per ogni tavola, cosa accade, come andrà a finire, i sentimenti dei personaggi, ecc. Anche in questo caso, l’interpretazione del test è in parte im-postata su di un piano statistico e in parte è determi-nata dall’interpretazione dello sperimentatore.Per quanto concerne le scale di valutazione psicopato-logica, si tratta di strumenti convenzionali e validati su ampia scala che consentono al medico di ottenere una quantificazione della sindrome clinica che pre-senta il paziente. In genere sono state costruite e va-lidate per un utilizzo terapeutico e non diagnostico: cioè non servono per formulare una diagnosi (che è sempre e innanzitutto clinica), quanto piuttosto per misurare a distanza di tempo l’effetto di uno specifico trattamento sui sintomi specifici del disturbo in que-stione. Esistono scale di autovalutazione (è il paziente che le compila) e scale di etero valutazione, compilate dal medico sulla base dell’osservazione e del colloquio con il paziente. Ogni scala è composta di una serie di voci (items) che si riferiscono a uno specifico sintomo o segno e, per ogni voce, è richiesto di esprimere un punteggio che corrisponde a un livello diverso di gra-vità del sintomo (in genere il punteggio è codificato in modo tale da permettere a più osservatori indipendenti di misurare con la massima attendibilità e riproducibi-lità lo stesso segno/sintomo). Le scale psicopatologiche sono indispensabili nella ricerca per avere dei criteri unificati e validati di misura dei sintomi psichici; nella pratica clinica, più che per la diagnosi di un disturbo, hanno soprattutto utilità per valutare l’evoluzione nel tempo di un quadro clinico in funzione del trattamen-to (farmacologico o psicoterapico) impostato. Alcune delle scale di valutazione più comunemente impiegate sono elencate nella Tabella 1.I.

tabella 1.iPrincipali scale di valutazione per i disturbi psichia-trici e relativa area di impiego clinico.

sCale di autoValutazione

area esplorata

Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI)

Ansia di stato e di tratto

Scala di autovalutazione della depressione di Zung

Depressione

Beck Depression Inventory (BDI)

Depressione

sCale di eteroValutazione

area esplorata

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

Psicopatologia globale

Scala di Hamilton per l’Ansia (HAM-A)

Ansia generalizzata, panico

Scala di Hamilton per la Depressione (HAM-D)

Depressione

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS)

Disturbo ossessivo-compulsivo

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Disturbi cognitivi, demenza

Eating Disorder Inventory (EDI)

Disturbi alimentari psicogeni

Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS)

Sintomi psicotici positivi

Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)

Sintomi psicotici negativi


generale in medicina) parte cercando di distinguere una condizione patologica dalla normalità. Le diagno-si psichiatriche, che dal punto di vista dell’approccio al paziente sono fondate su tutti gli elementi di cui ab-biamo parlato ampiamente nei paragrafi precedenti, sono, da un punto di vista diagnostico-epidemiologi-co, “costruite” seguendo due possibili approcci diversi che trovano una codificazione nei due grandi sistemi classificatori delle malattie mentali attualmente uti-lizzati non solo in Italia ma nel mondo intero. Il primo sistema è l’International Classification of Di-seases (ICD), giunto alla decima edizione (ICD-10), della Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo modello di classificazione dei disturbi mentali è detto “prototipico”, ovvero fondato su prototipi, cioè descri-zioni narrative dei disturbi. Compito del clinico è ve-rificare a quale dei diversi prototipi di disturbi mentali si avvicina maggiormente il quadro sintomatologico presentato dal singolo paziente. Questo approccio è molto vicino alla comune pratica clinica, ma porta a una variabilità nelle diagnosi psichiatriche tra operato-ri diversi e quindi non è utilizzato molto nella ricerca.Un secondo sistema diagnostico-classificatorio è quel-lo dell’American Psychiatric Association, che pubblica il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), attualmente (2013) giunto alla sua quinta edizione (DSM-5). Questo sistema si basa su criteri operativi, cioè su una serie predeterminata di criteri che devono necessariamente essere soddisfatti per po-ter giungere alla diagnosi psichiatrica. Il procedimen-to clinico richiesto allo specialista psichiatra è di ve-rificare se nel singolo paziente sono o meno presenti i criteri definiti dal manuale per ogni singolo disturbo; in particolare per ogni diagnosi psichiatrica vi sono: – criteri sintomatologici (un certo numero di segni o

sintomi che formano il quadro psicopatologico);– criteri temporali (i segni e i sintomi precedente-

mente riscontrati devono essere stati presenti per almeno un certo lasso di tempo, diverso da distur-bo a disturbo);

– criteri funzionali (questi segni e sintomi, presenti per un certo periodo di tempo, hanno compromes-so il funzionamento del paziente e creato disagio).

Questo approccio alla diagnosi è certamente molto rigido e per certi versi superficiale, ma ha il vantaggio della riproducibilità delle diagnosi ed è ampiamente utilizzato negli studi clinici e terapeutici.I singoli disturbi sono poi classificati a seconda della funzione psichica prevalentemente coinvolta (alterata): i disturbi che comportano un’alterazione del sistema

dell’allarme, ad esempio, sono classificati insieme nel capitolo dei Disturbi d’Ansia e dei Disturbi Correlati a Traumi; i disturbi in cui la funzione prevalentemente compromessa è l’affettività/tono dell’umore costituisco-no i Disturbi Depressivi e i Disturbi Bipolari; i disturbi caratterizzati da prevalenti alterazioni della percezione e del contenuto del pensiero formano il gruppo della Schizofrenia e degli altri Disturbi Psicotici, e così via.

Ci sembra utile, infine, sempre a proposito del modo di fare diagnosi in psichiatria, richiamare la necessità di seguire un approccio sequenziale. Con questo intendiamo che il clinico deve partire, nel processo diagnostico, innanzitutto dalla diagno-si attuale: riconoscere quindi quale quadro psicopa-tologico è attualmente presente (ovviamente avendo innanzitutto riconosciuto che l’insieme dei sintomi e segni presentati costituisce un quadro psicopatologico e cioè si differenzia dalla normalità). Quindi occorre verificare da quando è presente il quadro psicopato-logico presentato (da quanti giorni/mesi sono riferiti i sintomi e presenti i segni che costituiscono il quadro e de-terminano la compromissione del funzionamento?). Solo a questo punto si procede alla diagnosi longitudinale: – qual è la storia clinica di interesse psichiatrico del

paziente? – sono stati presenti nella sua vita episodi caratteriz-

zati dalla stessa sintomatologia (ad esempio episodi affettivi, e in questo caso di quale polarità – solo de-pressivi maggiori o anche maniacali)?

– sono stati presenti episodi caratterizzati da sintomi/segni diversi, riferibili ad altra diagnosi psichiatrica (ad esempio riconducibili a una diagnosi di disturbo d’ansia in un soggetto che attualmente presenta una diagnosi di disturbo dell’umore)?

Infine, ma solo dopo aver effettuato la diagnosi attua-le e longitudinale, è necessario ricostruire la storia di vita del paziente cercando di correlare la storia degli eventi di vita significativi del paziente con quella degli episodi di malattia. Riteniamo che ricostruire la storia della vita del pa-ziente dopo aver effettuato la diagnosi longitudina-le aiuti il clinico ad assegnare più correttamente un significato ai singoli eventi significativi della vita di un individuo, sempre in relazione al disturbo da cui è affetto (tenuto conto che compito dello psichiatra è diagnosticare un disturbo per poter instaurare un corretto trattamento): – l’evento di vita (ad esempio una relazione extraconiu-

gale di breve durata) è stato evento scatenante di un


Questo approccio trova un’utilità pratica clinica non solo perché permette di cogliere nel passato del paziente sfu-mate alterazioni del comportamento che magari si sono manifestate con eventi di vita e non sono state ricono-sciute come espressione di un’alterazione patologica (e che quindi adesso non vengono riferite come precedente anamnestico di interesse psichiatrico), ma consente an-che ai pazienti di rielaborare vissuti di colpa, per esempio, alla luce di un disturbo psichiatrico che ha compromesso la loro vita relazionale o familiare o ancora lavorativa.

episodio affettivo (depressivo maggiore, che ha seguito la rottura della relazione, per esempio) o piuttosto prodotto del quadro psicopatologico, ovvero equiva-lente sintomatologico/alterazione del comportamento direttamente attribuibile al quadro psicopatologico (ad esempio relazione extraconiugale durante un epi-sodio maniacale sostenuta da un aumento patologico dell’energia, del tono dell’umore, e del desiderio/inte-resse sessuale con riduzione della capacità di controllo degli impulsi)?

Elementi di psichiatria - MINERVA MEDICA

Documents

Transcript of Elementi di psichiatria - MINERVA MEDICA